Μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα (ΜΑΗ) την επιδημιολογία στην κλινική πράξη

Transcript

1 Πανελλήνιο Συνέδριο Γαστρεντερολογίας 29 Νοεμβρίου-1 Δεκεμβρίου 2012, Αθήνα Μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα (ΜΑΗ) Aπο την επιδημιολογία στην κλινική πράξη Ηλίας Ξηρουχάκης Γαστρεντερολόγος Ιατρικό Π.Φαλήρου

2 Δεν έχω σύγκρουση συμφερόντων με καμία απο τις χορηγούς εταιρείες του παρόντος συνεδρίου

3 Μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος ΟΡΙΜΟ Ο όρος αυτός περιγράφει μια νοσολογική οντότητα που χαρακτηρίζεται με απεικονιστικά ή ιστολογικά κριτήρια απο: 1) την παρουσία λιπώδους διήθησης στο ήπαρ (>5%) 2) την έλλειψη δευτεροπαθούς αιτίου όπως αλκοόλ, φάρμακα, υποσιτισμό, επέμβαση παράκαμψης, ηπατίτιδα, ή άλλο μεταβολικό νόσημα

4 Υάσμα της νόσου Με ιστολογικά κριτήρια η ΜΑΛΝΗ περιλαμβάνει: 1) απλή στεάτωση (ΜΑ), 2) τεάτωση με φλεγμονή (ΜΑΗ) 3) ΜΑΗ και νέκρωσηκενοτοπιώδη εκφύλιση/mallory 4) ΜΑΗ και ίνωση Matteoni CA, Gastroenterology 1999

5 Επιδημιολογία ΜΑ Απλή στεάτωση Επίπτωση: Ιαπωνία 31/1000/έτος Suzuki A, Hepatology 2005 Βρετανία 29/100000/έτος Whalley S, Clin Med 2007 Επιπολασμός: 10-30% Ηπ Ενζ ή Τ/Γ 20%-51% (βιοψίες απο υποψ. δότες) Lee JY, J Hep 2007, Marcos A Transpl % των παιδιών Vernon G, APT 2011 Η απλή στεάτωση δεν επειρεάζει τους δείκτες επιβίωσης και εξελίσεται σπάνια σε κίρρωση (0,7-1,2%). Teli MR, Hep 1995, Dam Larse S, Scan J Gastr 2009

6 Επιδημιολογία ΜΑΗ τεατοηπατίτιδα 3%-5% 31%!!! (αυτοψίες) Ίνωση 7% 40%!!! (αυτοψίες) Wanless IR, Hep 1990, Zois CD WJG 2010 Η στεατοηπατίτιδα και ιδιαίτερα η ίνωση σχετίζονται με περίπου 70% υψηλότερο κίνδυνο θανάτου Adams, Gastro 2005 Soderberg C, Hepatology 2010 Ekstedt M, Hepatology 2006

7 Υυσική ιστορία ΜΑΛΝΗ 3-5% τεατοηπατίτιδα 10-20% 2,6%/έτος Ηπατοκυτταρικός καρκίνος Κίρρωση 30-40% 0,7-1,2% Θάνατος απο ηπατοπάθεια Μεταμόσχευση ήπατος (1η αιτία το 2020) 20-30% τεάτωση 8 πλάσια RR Καρδιοπάθεια Αγγειοπάθεια Targer G, Diabetes Care 2007 Hamaguchi M, WJG 2007 Adams LA, Gastro 2005

8 Προδιαθεσικοί παράγοντες (1) Δημογραφικοί Μεγάλη ηλικία (επίπτωση 46%) Άρρεν φύλλο Frith J, Gerontology 2009 Sorrentino P, J Hep 2004 Papathedoridis GV, Eur J G Hep 2007 Εθνότητα Λατινοαμερικάνοι>Λευκοί>Μαύροι Williams CD, Gastro 2011

9 Κλινικοί Προδιαθεσικοί παράγοντες (2) Παχυσαρκία 90% λίπωση (57% παιδιά) 37% ΜΑΗ Machado M, Hepatol 2006, Franzese A, Dig Dis Sci 1997 Δυσλιπιδαιμία 50% ΜΑΛΝΗ Assy N, Dig Dis Sci 2000 Διαβήτης τύπου-2 70% λίπωση Targher G, Diabetes Care 2007, Rotman Y Hepatology 2010

10 Προδιαθεσικοί παράγοντες (3) Γενετικοί (SNPs) PNPLA3 (Ι148Μ-adiponutrin) (Φρω/μα 22) Oμοζυγοτές 2πλάσιο λίπος / 28% ALT / λοβιακής φλεγμονής (ΟR 3,488). Λατινοαμερικανοί 0,49, καυκάσιοι 0,23, αφροαμερικανοί 0,17 Romeo S, Nat Gen 2008, Yuan X, Am J Hum Gen 2008, Rotman Y, Hepatology 2010 Speliotes EK, PLoS Genet 2011, Schwimmer JB, Gastro 2009, Sookoian S, J Lip Res 2009 CPN1-ERL1N1-CHUK. (Φρω/μα 10) Αυξημένη ίνωση (p=0,0001) Rotman Y, Hepatology 2010 APO C3 (T-455C και C-482T) 38% ασθενών τεάτωση Σριγλυκεριδίων Petersen KF, NEJM 2010 FDFT1 farnesyl diphosphate-παραγωγή squalene-σύνθεση χοληστερόλης (Φρω/μα 8) COL13A1 (Φρω/μα 10) Δείκτες ενεργότητας νόσου ΜΑΗ (p=0,0008) Chalasani N, Hepatolgy 2011 LTBP3 Latent transforming growth factor B protein 3 συνέκφραση με TGF-b υσχέτιση με λοβιακή φλεγμονή και ίνωση Chalasani N, Hepatolgy 2011 inos (rs ) αυξημένος κίνδυνος για στεάτωση και ίνωση, p = , OR 0.49 Yoneda M, Hep Res 2009

11 12 Γενετικοί Πολυμορφισμοί SNPs σε Έλληνες με ΜΑΛΝΗ 40 ΜΑΛΝΗ (11% ΜΑ - 89%ΜΑΗ +/- Ινωση) 35,5% Διαβητικοί ΜΑΛΝΗ (ν=40) Ομ. Ελέγχου (ν=10) P value Ηλικία (ετη) 53,5 (29-72) 60 (24-82) ΒΜΙ (kg/m2) 30,1 (25-41) 25,2 (21-27) AST (U/L) 45 U/L (13 124) 20 U/L (13 42) p< ALT (U/L) 57.5 (9 233) 23 (11 56) p< άκχαρο (mg/dl 104 (84 399) rs (LTBP3) 50% 18% p< rs (APO-C3) 56% 46% p=ns rs (PNPLA3) 26% 19% p=ns Xirouchakis E, EASL 2013

12 ΑΙΣΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΗ Ελεύθερα λιπαρά οξέα Εντερική διαπερατότητα Οξειδωτικό στρές Day CP, Gastrοenterology 2006

13 Κλινικές εκδηλώσεις υχνότερα: ασυμπτωματικοί πανιότερα: καταβολή δυνάμεων αίσθημα βάρους στο δεξιό υποχόνδριο Ηπατομεγαλία (75%) πληνομεγαλία ανεξάρτητα απο πυλαία υπέρταση Λιπουπερτροφία αυχενικής μοίρας (αυχενικός ήβος) σχετίζεται με ΜΑΗ Acanthosis nigricans (κυρίως παιδιά) Cheug O, Hepatology 2007

14 Εργαστηριακά ευρήματα 1. Βιοχημικά AST / ALT: ΥΣ έως 2-3. ΠΡΟΟΦΗ!!! (AUROC ΜΑΗ 0,68) 1) ΥΣ = 2/3 των μετρήσεων σε ΜΑΛΝΗ 2) AST/ALT >1 προχωρημένη νόσος γgt (AUROC ΙΝΨΗ 0,74) ALP μπορεί να είναι αυξημένη αλλά οχι μόνη Φολερυθρίνη - αλβουμίνη =προχωρημένη νόσος Υερριτίνης 50% τρανσφερρίνης 10% ΑΝΑ, ΑSΜΑ 10-20% Matteoni CA, Gastrο 1999 Mofrad P, Hepatology 2003

15 Εργαστηριακά ευρήματα 2. Δείκτες μεταβολισμού άκχαρο >=110 /Ινσουλίνη ΗΟΜΑ-IR = Γλυκόζη Φ ινσουλίνη /405 Λιπιδαιμικό προφίλ Τπερτριγλυκεριδαιμία >150 mg/dl Τπερχοληστερολαιμία HDL - Α <40 mg/dl Γ< 50 mg/dl

16 Απεικονιστικές μέθοδοι U/S (υπερηχογένεια στο ηπατικό παρέγχυμα) ευαισθησία 64% ειδικότητα 93%. Οταν η λίπωση είναι άνω του 30% η ευαισθησία αυξάνεται στο 90%. Palmentieri B, Dig Liv Dis 2006 Περιορισμοί: 1) Μεγάλη παχυσαρκία, 2) εκτίμηση απο έναν εκτελεστή 3) αδυναμία εκτίμησης ίνωσης CT Liver/Spleen Ratio διαφορά σήματος σε εξέταση χωρίς σκιαγραφικό. Ενας λόγος 0,8 πετυχαίνουμε 100% ειδικότητα και 82% ευαισθησία γαι την διάγνωση στεάτωσης άνω του 30%. Park SΗ Radiology 2006 Περιορισμοί: ακτινοβολία για νέους ασθενείς, ηπατική σιδήρωση. MRI spectroscopy Τψηλή ευαισθησία στην αναγνώριση έως και εστιακής στεάτωσης Περιορισμοί: Τψηλό κόστος, κριτήρια αξιολόγησης

17 Διαφορική διάγνωση Επίμονη ALT > 30 Α, > 19 Γ 1) Ιστορικό αλκοόλ-φάρμακα 2) Τπερηχογράφημα κοιλίας 3) Ορολογικό έλεγχος ηπατίτιδας Β-C 4) Αντισώματα ΑΜΑ, ΑΝΑ, ASMA 5) Υερριτίνη-κορεσμός Σρανσφερίνης 6) Α1 αντιθρυψίνη, σερουλοπλασμίνη Ηπατικός έλεγχος αρνητικός Τπερηχογράφημα αρνητικό Ήπια ΜΑ ή άλλο αίτιο Επανέλεγχος σε 6-12 μήνες Ηπατικός έλεγχος αρνητικός Τπερηχογράφημα (λίπωση) ΜΑ ή ΜΑΗ???

18 Εκτίμηση βαρύτητας της νόσου ταδιοποίηση Διαφορετική πρόγνωση ΜΑ - ΜΑΗ +/- Ίνωση Διαφορετική θεραπεία??? Παρακολούθηση (Follow up)??? Για την σταδιοποίηση πρέπει να υπολογίζεται: 1) Σο στάδιο της ίνωσης 2) Σο βαθμό φλεγμονής Μέθοδος εκλογής : ΒΙΟΧΙΑ ΗΠΑΣΟ... (περιορισμοί: επιπλοκές 1/1000, interobserver variability, μέγεθος δείγματος (1/50000), διαφορετική κατανομή των αλλοιώσεων 30%)

19 ταδιοποίηση Μη επεμβατικοί δείκτες Λιγότερο επεμβατική Περισσότερο επεμβατική Ίνωση Fibroscan ELF score Fibrometer NAFLD Fibrosis score Fibrotest FIB-4 APRI AST/ALT BARD Βιοψία ΜΑΗ CK18 NASH Test Contrast USS Βιοψία

20 Σι είναι οι βιολογικοί δείκτες ; Wiechowska Hep 2007

21 ΜΑΗ με μη επεμβατικές μεθόδους Contrast USS AUROC 100% ΜΑΗ 64 Κλινικές Δοκιμές NASH test + Steato test = Fibromax Age, sex, height, weight, and serum levels of TGs, chol, a2-mac, apoa1, hapt, GGT, ALT, AST, and TBIL, Glu. Ss 94% Sp 33% PPV 66% NPV 81% Ειδικά κέντρα CK-18 AUROC 0,83 ΜΑΗ AUROC 0,82 Ss 78% Sp 87% 139 Meta Κλινικές δοκιμές Dowman JK, APT 2011

22 Ίνωση με μη επεμβατικές μεθόδους ELF test = HA, TIMP, PNP3 AUROC 0,84 Μη ίνωση 0,93 μέτρια 0,98 σοβαρή 196 ασθενείς Fibrometer = Glu, AST Age Ferritin ALT PLT AUROC 0,94 σημαντική ίνωση 0,93 σοβαρή 0,90 κίρρωση 235 Fibroscan NAFLD fibrosis score = Age BMI DM PLT ALB AST/ALT Fibrotest = a2, Hapt, aa1, γgt BIL ALT AUROC 0,84 F2 0,93 F3 0,95 F4 AUROC 0,94 Ss 0,94 Sp 0,95 PPV 90% NPV 93% σοβ ίνωση AUROC 0,84 PPV 90% NPV 88% AUROC 0,76 / 0,81 /0,93 AUROC 0, Meta / 145/ 235 Meta FIB-4=AGE AST ALT PLT AUROC 0,80 PPV 80% NPV 90% σοβαρή ίνωση 541 APRI AST/ PLT x100 AST/ALT 0,8 BARD score ΒΜΙ DM AST/ALT AUROC 0,86 σημ/κή ίνωση 0,86 σοβαρή 0,84 κίρρωση AUROC 0,73/0,67 AUROC 0,83 Ss 74% Sp 78% NPV 93% προχ ίνωση AUROC 0,74 NPV 96% προχ ίνωση AUROC 0,70 AUROC 0,77 Ss 89% Sp 44% NPV 95% PPV 25% / Dowman JK, APT 2011

23 Πότε πρέπει να γίνεται βιοψία ήπατος ; Οταν μη επεμβατικοί δείκτες υποδεικνύουν προχωρημένη ίνωση και σε αδιευκρίνηστες περιπτώσεις που η υποψία είναι υψηλή. Ratziu V, J Hepatol 2010

24 Διαγνωστικός αλγόριθμος Ss 90% Sp 60% Ss 67% Sp 97% Downman JK, APT 2011

25 Πότε πρέπει να γίνεται βιοψία ήπατος ; AASLD / Noureddin M, Cl Liv Dis 2012

26 Θεραπεία 1) Ποιοί ασθενείς για θεραπεία; 2) Ποιοί οι θεραπευτικοί στόχοι; 3) Πως παρακολουθούμε τους ασθενείς; 4) Για πόσο διάστημα η θεραπεία; 5) Σι μελέτες υπάρχουν;

27 Κριτήρια επιλογής για θεραπεία Παρατεταμένη διαταραχή ηπατικής βιοχημείας (ALT >2πλάσιο ή/και ALP, γgt) και επιβαρυντικούς παράγοντες (διαβήτης, παχυσαρκία, υπέρταση, υπερλιπιδαιμία) χωρίς βιοψία Νεκροφλεγμονώδεις βλάβες ή/και ίνωση από την βιοψία ήπατος (στάδιο 3 και 4)

28 Θεραπευτικοί στόχοι 1. Προδιαθεσικοί παράγοντες Παχυσαρκία Τπερλιπιδαιμία ακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 2. Αντίσταση στην ινσουλίνη 3. Οξειδωτικό στρες 4. Κυτταροπροστασία/Aπόπτωση 5. Δράση έναντι φλεγμονωδών κυτταροκινών (TNF-a) 6. Άλλες θεραπείες Μεταβολικό σύνδρομο

29 Σρόποι παρακολούθησης ασθενών Βιοψία ήπατος (σημαντικότερη αλλά επεμβατική) (Λίπωση/φλεγμονή/εκφύλιση/ίνωση ή NAS σκορ/ίνωση) Απεικονιστικές μέθοδοι U/S, CT, MRI (απεικονίζουν μόνο την λίπωση) Βιοχημικοί δείκτες Σρανσαμινάσες, γgt (δεν αντανακλούν την ιστολογική κατάσταση) Αλλες μέθοδοι Fibrotest (Μία μελέτη-φρειάζονται και άλλες) Fibroscan (Δέν υπάρχουν μελέτες) ELF panel (Δέν υπάρχουν μελέτες)

30 Διάρκεια Θεραπείας Εάν επιτευχθεί βελτίωση των δεικτών μεταβολισμού με αλλάγη τρόπου ζωής (δίαιτα ή/και άσκηση) είναι σημαντική η συντήρηση τις μελέτες όπου χρησιμοποιούνται φαρμακευτικές ουσίες αναδεικνύεται η ανάγκη για μακροχρόνια αγωγή διότι το αποτέλεσμα τους υποχωρεί μετα την διακοπή της θεραπείας

31 Παχυσαρκία Δίαιτα με ή χωρίς άσκηση Υάρμακα (orlistat) Φειρουργική θεραπεία (γαστρικό by pass, ειλεονηστιδική αναστόμωση, γαστρικός δακτύλιος) με ή χωρίς ενδοσκοπική θεραπεία (μπαλόνι)

32 Μετανάλυση Musso Hepatology 2010 Δίαιτα-Άσκηση

33 Διαιτα και άσκηση Προτείνεται απώλεια βάρους περίπου 8%/έτος Η απώλεια να μην υπερβαίνει το 1,5 Kg την εβδομάδα Δίαιτα cal (<91Kg) cal (>91Kg) περιεκτικότητας 25% σε λίπη (ακόρεστα) και 50% σε υδατάνθρακες Μέτριας έντασης αερόβια άσκηση ( λεπτά ανα εβδομάδα)

34 Φειρουργικές επεμβάσεις 36 Ασθενείς - Σοποθέτηση δακτυλίου στο στόμαχο 160 M.O. ΑΠΨΛΕΙΑ ΒΑΡΟΤ 34 Kgr ΚΑΙ ΒΜΙ 13 ALT ΒΙΟΧΙΑ 82% εξάλειψη ΜΑ P< P< Έναρξη 25μήνες 0 Έναρξη 25μήνες Dixon JB et al Hepatology 2004

35 Φειρουργικές επεμβάσεις 19 ασθενείς με γαστρικό by pass Μ.Ο. απώλειας βάρους 50kg 89% πλήρης εξάλειψη της ΜΑ Φωρίς σημαντική αλλαγή AST/ALT P<0.001 P= P= Barker KB, AJG 2006

36 Αντίσταση στην ινσουλίνη Διγουανίδια - Μετφορμίνη Θειαζολιδινεδίονες Πιογλιταζόνη, ροσιγλιταζόνη

37 Μετανάλυση Μετφορμίνη Musso Hepatology 2010

38 Μετανάλυση Θειαζολιδινεδιόνες Musso Hepatology 2010 Αύξηση σωματικού βάρους (2-4Kg) Αντένδειξη σε καρδιακή ανεπάρκεια (2,3 vs 1,8% p=0,002) Οστεοπόρωση κατάγματα Lincoff A, JAMA 2007

39 Αντιοξειδωτικοί παράγοντες Βιταμίνη Ε ( οξειδωτικό στρες, γλουταθειόνης, αδιπονεκτίνης) Landrier JF, Endocrinology 2009 Βεταΐνη (Δότης μεθυλ-ομάδων, γλουταθειόνης) ΝAC ( οξειδωτικό στρες, γλουταθειόνης)

40 Μετανάλυση Musso Hepatology 2010 Αντιοξειδωτικοί παράγοντες

41 Μελέτη PIVENS Μή διαβητικοί ασθενείς NAS σκορ 4-5 με κενοτοπιώδη εκφύλιση με ή χωρίς ίνωση 84 BITAMINH E 800IU Φ 1 Ν= ΠΙΟΓΛΙΣΑΖΟΝΗ 30mg X 1 80 F-UP PLACEBO υμβουλές για δίαιτα και άσκηση σε όλους Εβδομάδες Sanyal AJ, NEJM 2010

42 Βελτίωση (%) Ιστολογική εικόνα * p<0, * 42 * * * * * 69 * * * 60 * * * * * * * * * p=ns 44 0 ITT NAS ζκορ <=2 NAS με εκθύλιζη Σηεάηωζη Φλεγμονή Εκθύλιζη Ινωζη Σημαντικά ποσοστά εξάλειψης της ΜΑΣ NNT 4,4 (Vit E 36%*, Πιογλιταζόνη 47%*, Placebo 21%) Sanyal AJ, NEJM 2010

43 Θεραπευτικές οδηγίες-διλήμματα Η Βιταμίνη Ε στην δόση των 800mg θεωρείται πρώτης γραμμής θεραπεία στην ιστολογικά επιβεβαιωμένη ΜΑΗ σε μη διαβητικούς ασθενείς (AASLD 2012) Αύξηση της θνητότητας εχει αναφερθεί σε ορισμένες μελέτες με υψηλές δόσεις βιτ Ε (Miller ER Ann Int Med 2005, Bjelakovic G JAMA 2007) αλλά όχι σε άλλες (Berry D, Cl Trials 2008, Gerss J Cell Mol Biol 2009, Dietrich M Atherosclerosis 2009). Πρόσφατη RCT έδειξε αύξηση του Ca προστάτου στα 400IU σε 1,6/1000 ατομα / έτος χρήσης (Klein EA JAMA 2011)

44 Αρκτοδεοξυχολικό οξύ Η θέση του στην νόσο σχετίζεται: 1) με την αντι-αποπτωτική του δράση Amaral JD, J Lipid Res ) την πιθανή αντι-tnfa και αντι TGF-a δράση του Neuman M, J Gastroenterol Hepatol ) η ενδοκυττάρια σύνδεση του με ταυρίνη (TUDCA) μειώνει το στρές του ενδοπλασματικού δικτύου και αυξάνει την περιφερική και ηπατοκυτταρική ευαισθησία στην ινσουλίνη Ozcan U, Science 2006

45 Μετανάλυση Musso Hepatology 2010 Αρκτοδεοξυχολικό οξύ

46 Βελτίωση (%) Τψηλή δόση Αρκτοδεοξυχολικού οξέος 185 ασθενείς 23-28mg/Kg vs placebo για 18 μήνες 1,4 1,2 1-1,22-1,03 Ολα τα p=ns εκτός φλεγμονή p=0,01 0,8 0,6 0,4 0,2 0-0,52-0,48-0,38-0,21-0,15-0,12 0-0,08 ITT NAS ζκορ Σηεάηωζη Φλεγμονή Εκθύλιζη Ινωζη Αιμαηολογικά μόνον η γ-gt είτε ζημανηική διαθορά ζηο ηέλος ηης θεραπείας Leuschner U, Hepatology 2010

47 Πεντοξυφιλλίνη Αυξημένη παραγωγή TNF-a απο τα λιποκύτταρα και τα κύτταρα Kupffer=μείωση των επιπέδων αδιπονεκτίνης και αύξηση αντοχής στην ινσουλίνη Xirouchakis E, Annals of Gastro 2009 Η πεντοξυφιλλίνη έχει: 1) Αντι-TNFa δράση Neuman M, J Gastroenterol Hepatol ) Πιθανή αντι ινωτική δράση Amaral JD, J Lipid Res 2009

48 Μετανάλυση Musso Hepatology 2010 Πεντοξυφιλλίνη

49 Πεντοξυφιλλίνη 30 ασθενείς 1200mg/day vs placebo για 12 μήνες Σημανηική βεληίωζη ηης ζηεάηωζης και ηης εκθύλιζης αλλά ότι ζε ζτέζη με ηο PLACEBO (underpowered) Βεληίωζη ηοσ NAS ζκορ ζηο 44% με PTX και 28% με PLACEBO (p=ns) Van Wagner L, Ann Hep 2011

50 Βελτίωση (%) Πεντοξυφιλλίνη 55 ασθενείς 1200mg/day vs placebo για 12 μήνες p=0,03 p=0,01 p=0,001 p=0,02 p=0,6 p=0,1 ITT NAS ζκορ <=2 15 PP NAS ζκορ <= Σηεάηωζη Φλεγμονή Εκθύλιζη Ινωζη Βεληίωζη αλλά ότι ζηα επίπεδα TNF-a και αδιπονεκηίνης Περιοριζμένες παρενέργειες (νασηία-έμεηοι) Μικρό ποζοζηό διαβηηικών 5/55 15 Zein CO, Hepatology 2011

51 Νεότερες θεραπείες?

52 Τπάρχει ανάγκη για νεότερες θεραπείες ; Η παχυσαρκία αντιμετωπίζεται ικανοποιητικά στο 40% των ασθενών Οι φαρμακευτικές θεραπείες που δείχνουν σημαντικά αποτελέσματα βελτιώνουν τη στεάτωση και την φλεγμονή σε ποσοστό που δέν ξεπερνά το 50% ενώ δεν επειρεάζουν σε σημαντικό βαθμό την ίνωση Ποιές μπορεί να είναι οι πιθανές εναλλακτικές λύσεις ;

53 Νέες θεραπευτικές στρατηγικές 1) υνδυασμοί γνωστών φαρμάκων (Δέν έχουν αποδώσει) Torres DM, Hep 2011, Omer Z EJGH ) Νέες δοκιμές γνωστών παραγόντων αντίσταση στήν ινσουλίνη(αγωνιστές GLP-1, αναστολείς DPP-4) το οξειδωτικό στρές (π.χ. S-αδενοσύλμεθειονίνη, L-Carnitine) την ενεργοποίηση των αστεροειδών κυττάρων λοσαρτάνητελμισαρτάνη 3) Ανεύρεση νέων στόχων προβιοτικά Aller R, Eur. Rev. Med Pharmacol. Sci απόπτωση (GS 9450), μεταβολισμός Farnesoid X R, TGR5 (πχ obeticholic acid), LXRa Wang Y, J Biol Chem 2008, Zhang Y, FEBS Lett 2008 Thomas C, Nat Rev Drug Discov 2008

54 Οδηγίες για διαχείριση του πληθυσμού με ΜΑΛΝΗ EASL 2009 AASLD 2012 Αναγνώριση γεν. πληθυσμός (screening) Αναγνώριση ομάδες κινδύνου Επιτήρηση Δέν προτείνεται Προτείνεται Ηπ. Ενζ + U/S Ηπ. Ενζ + Μη επεμβατικοί δείκτες Δεν προτείνεται Δεν προτείνεται Μόνο σε ασθενείς υπο θεραπεία

55 Οδηγίες παρακολούθησης για HCC ή κίρρωση? Ασθενείς με ΜΑΗ-κίρρωση πρέπει να ελέγχονται για κιρσούς και εμφάνιση ΗΚΚ σύμφωνα με τις υπάρχουσες οδηγίες (AASLD 2012) Επαναληπτικές βιοψίες σε ασθενείς για την παρακολούθηση της εξέλιξης της ΜΑΗ δεν συνιστώνται (AASLD 2012) Οι βιολογικοί δείκτες δεν έχουν δοκιμασθεί ως προγνωστικοί δείκτες εξέλιξης της ΜΑΛΝΗ (εκτός του ELF score Parkes J, Gut 2010), αποτελέσματος ή ανταποκρισης σε θεραπεία.

56 ΤΜΠΕΡΑΜΑΣΑ Η στεατοηπατίτιδα και η ίνωση επειρεάζουν την πρόγνωση των ασθενών με μη αλκοολική νόσο του ήπατος και απαιτούν έγκαιρη διάγνωση, παρακολούθηση και θεραπεία Προδιαθεσικοί παράγοντες της νόσου πρέπει να ελέγχονται και να διορθώνονται Πρέπει να ενθαρύνεται η ιστολογική εξέταση για την έναρξη ειδικής θεραπείας και παρακολούθηση αποτελεσματικότητας της θεραπείας σε απόσταση 1-2 ετών Η στενή αντιμετώπιση της παχυσαρκίας με άσκηση είναι η πρώτη θεραπευτική επιλογή Η βιταμίνη Ε βελτιώνει την ιστολογική εικόνα και μπορεί να χορηγείται συμπληρωματικά σε μη διαβητικούς ασθενείς

57 ΤΜΠΕΡΑΜΑΣΑ Η μετφορμίνη και το αρκτοδεοξυχολικό οξύ ως μονοθεραπείες δεν έχουν θέση στη νόσο Οι θειαζολιδινεδιόνες βελτιώνουν την ιστολογική εικόνα αλλά έχουν παρενέργειες Η πεντοξυφιλλίνη βελτιώνει την ιστολογική εικόνα αλλά χρειάζονται περισσότερες μελέτες το μέλλον πρέπει να βρεθούν μη επεμβατικοί τρόποι διάγνωσης και παρακολούθησης και φαρμακευτικοί παράγοντες απο καλά σχεδιασμένες πολυκεντρικές μελέτες με μακρά παρακολούθηση

58