Υξόληα λεθξηθή λόζνο θαη αξηεξηαθή ιεηηνπξγηθόηεηα

Transcript

1 Οη βηνδείθηεο αξηεξηαθήο δνκήο θαη ιεηηνπξγίαο ζε εηδηθέο θαηαζηάζεηο Υξόληα λεθξηθή λόζνο θαη αξηεξηαθή ιεηηνπξγηθόηεηα Αζαλάζηνο Μπξάηζαο, Καξδηνιόγνο, FHSC, Echocardiography specialist πλεξγάηεο ηεο Μνλάδαο Μειέηεο Ανξηήο- Πεξηθεξηθώλ Αγγείσλ ηεο Ά Παλεπηζηεκηαθήο Κιηληθήο ηνπ Ιππνθξαηείνπ Ννζνθνκείνπ Αζελώλ

2 Η Υξόληα Νεθξηθή Νόζνο (ΥΝΝ) απνηειεί κηα λνζνινγηθή νληόηεηα κε ξαγδαία απμαλόκελε επίπησζε ηηο ηειεπηαίεο δεθαεηίεο Θεσξείηαη από ηνλ Παγθόζκην Οξγαληζκό Τγείαο ζαλ έλαο από ηνπο ζεκαληηθόηεξνπο κειινληηθνύο θηλδύλνπο γηα ηελ δεκόζηα πγεία Η αληηκεηώπηζε ηεο κηα από ηηο πξνηεξαηόηεηεο ηεο ηαηξηθήο θνηλόηεηαο ζε όιν ηνλ θόζκν. Zoccali C et al in J Am Soc Nephrol Dec

3 Υξόληα λεθξηθή λόζνο- Οξηζκόο θαη ζηάδηα Βαζηδόκαζηε ζε 2 παξάγνληεο Σελ παξνπζία αιβνπκηλνπξίαο Σνλ εθηηκνύκελν ξπζκό ζπεηξακαηηθήο δηήζεζεο egfr 1.Cockcroft-Gault 2. Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) 3. Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) 4. Gold standard GFR measurement using 125I-iothalamate National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification: Part 5. Evaluation of laboratory measurement for clinical assessment of kidney disease. Am J Kidney Dis 2002;39 (2 Suppl. I):S1 S266.

4 Δπίπησζε ηεο ΥΝΝ Data from the United states 10.6 %!! Sarnak MJ et al in Circulation Oct

5 ΥΝΝ θαη θαξδηαγγεηαθά Αλ θαη ε πην θαηαζηξνθηθή επηπινθή ηεο ΥΝΝ, είλαη ε ρξόληα λεθξηθή αλεπάξθεηα πνπ ρξεηάδεηαη αηκνθάζαξζε ή κεηακόζρεπζε λεθξνύ, ιίγνη είλαη νη αζζελείο πνπ θαηαιήγνπλ ζε απηή ηελ ζεξαπεία

6 ΥΝΝ θαη θαξδηαγγεηαθά νη αζζελείο κε ΥΝΝ είλαη πην πηζαλό λα πεζάλνπλ από θαξδηαγγεηαθά αίηηα παξά λα θαηαιήμνπλ ζε ηειηθά ζηάδηα ΥΝΑ. Keith DS et al. Arch Intern Med Mar 22;164(6):

7 ΥΝΝ θαη θαξδηαγγεηαθά Απηό ην γεγνλόο ηνλίδεη ηελ ζεκαζία ηνπ πξώηκνπ εληνπηζκνύ θαη ηεο πξόιεςεο ησλ θαξδηαγγεηαθώλ ζπκβακάησλ ζε απηό ηνλ κεγάιν πιεζπζκό. Sarnak MJ et al in Circulation Oct

8 ΥΝΝ θαη ζλεηόηεηα ζε γλσζηό θαξδηαγγεηαθό ηζηνξηθό Cardiovascular prognosis between patients developing chronic kidney disease and those with preserved renal function εκαληηθά ρεηξόηεξε θαξδηαγγεηαθή πξόγλσζε ζε ηαζεξή ζηεθαληαία λόζν Solomon SD, Circulation 2007;116: Καξδηαθή αλεπάξθεηα Hillege HL,. Circulation 2006;113: Ανξηνζηεθαληαία Παξάθακςε Sarafidis PA,. Circulation 2006;113: and Πεξηθεξηθή αξηεξηνπάζεηα Selvin E, Eur Heart J 2009;30: Segura J, Campo C, Gil P, Roldan C, Vigil L, Rodicio JL, Ruilope LM. Development of chronic kidney disease and cardiovascular prognosis in essential hypertensive patients. J Am Soc Nephrol 2004;15:

9 Θλεηόηεηα ζηνλ γεληθό πιεζπζκό κε βάζε ηελ λεθξηθή ιεηηνπξγία Go AS et al N Engl J Med Sep

10 Πξώηκα ζηάδηα ΥΝΝ Αλ θαη ε εκθάληζε πξώηκσλ ζηαδίσλ ηεο ΥΝΝ ζεσξνύληαη πξνγλσζηηθή ζπκβακάησλ όρη κόλν ζε ζηεθαληαίνπο αζζελείο αιιά ζε κηθξόηεξν βαζκό θαη ζηνλ γεληθό πιεζπζκό νη κεραληζκνί πίζσ από απηή ηελ ζπζρέηηζε δελ έρνπλ δηεπθξηληζηεί πιήξσο. Οη θιαζηθνί παξάγνληεο θηλδύλνπ όπσο ε ειηθία, ε παξνπζία ππέξηαζεο θαη δηαβήηε κπνξνύλ λα εμεγήζνπλ κέξνο κόλν ηεο παξαπάλσ ζπζρέηηζεο.

11 Καξδηνλεθξηθό ύλδξνκν(crs) Η παζνθπζηνινγηθή δηαηαξαρή ηεο θαξδηάο θαη λεθξώλ όπνπ ε νμεία ή ρξόληα δπζιεηηνπξγία ηνπ ελόο νξγάλνπ κπνξεί λα πξνθαιέζεη νμεία ή ρξόληα δπζιεηηνπξγία ηνπ άιινπ νξγάλνπ Type 1 CRS: νμεία θαξδηαθή δπζιεηηνπξγία ( πρ θαξδηνγελέο shock ή νμεία απνξύζκηζε θαξδηαθήο αλεπάξθεηαο ) πνπ νδεγεί ζε νμεία λεθξηθή βιάβε Type 2 CRS: ρξόληα θαξδηαθή δπζιεηηνπξγία (πρ ρξόληα ζπκθνξεηηθή θαξδηαθή αλεπάξθεηα πνπ πξνθαιεί πξννδεπηηθά επηδεηλνύκελε λεθξηθή λόζν Type 3 CRS: νμεία λεθξηθή δπζιεηηνπξγία (πρ νμεία λεθξηθή ηζραηκία ή νμεία ζπεηξακαηνλεθξίηηδα) πνπ πξνθαιεί νμεία θαξδηαθή δπζιεηηνπξγία (ΚΑ, αξξπζκία, ηζραηκία) Type 4 CRS: ρξόληα λεθξηθή λόζνο (πρ ρξόληα ζπεηξακαηνλεθξίηηδα) πνπ ζπκβάιεη ζε επεξεαζκό ηεο θαξδηαθήο ιεηηνπξγίαο, θαξδηαθή ππεξηξνθία θαη/ ή απμεκέλν θίλδπλν γηα θαξδηαγγεηαθά ζπκβάκαηα Type 5 CRS : ζπζηεκαηηθή θαηάζηαζε (πρ ζήςε) πνπ πξνθαιεί ηαπηόρξνλα θαξδηαθή θαη λεθξηθή δπζιεηηνπξγία. Ronco et al. Cardiorenal Syndrome JACC 2008:

12 CARDIORENAL SYNDROME TYPE 4 Ronco et al. Cardiorenal Syndrome JACC 2008:

13 Οη βηνδείθηεο αξηεξηαθήο δνκήο θαη ιεηηνπξγίαο

14 ANKLE-BRACHIAL INDEX Σθπξνβξαρηόληνο δείθηεο ABI = πζηνιηθή πίεζε ζηελ θλήκε Τςειόηεξε πζηνιηθή πίεζε βξαρίνλα Ο δείθηεο ΑΒΙ έρεη 95% επαηζζεζία θαη 99% εηδηθόηεηα ζηνλ εληνπηζκό ηεο Πεξηθεξηθήο Απνθξαθηηθήο Αξηεξηνπάζεηαο Δπηβεβαηώλεη ηελ δηάγλσζε ηεο ΠΑΑ Δληνπίδεη έλαλ πιεζπζκό ζε πςειό θίλδπλν γηα θαξδηαγγεηαθά ζπκβάκαηα ABI Αμηνιόγεζε Φπζηνινγηθόο Οξηαθόο Ήπηα έσο Μέηξηα λόζνο 0.40 νβαξή λόζνο 1.30 Μή ζπκπηέζηκεο αξηεξίεο

15 ΥΝΝ θαη πςειόο ΑΒΙ Ο δείθηεο δαθηύινπ- βξαρίνλα ( Toe-brachial index TBI) είλαη ρξήζηκνο ζηηο πεξηπηώζεηο αζζελώλ κε κή ζπκπηέζηκεο αξηεξίεο θάησ άθξσλ Ο Σoe-brachial index (TBI) ππνινγίδεηαη δηαηξώληαο ηελ πίεζε ζην κεγάιν δάθηπιν (δεμί ή αξηζηεξό) κε ηελ κεγαιύηεξε απν ηηο πηέζεηο ζηνπο βξαρίνλεο Οη ηηκέο ηνπ TBI παξακέλνπλ αθξηβείο όηαλ ν ΑΒΙ είλαη αλαμηόπηζηνο ιόγσ κή ζπκπηέζηκσλ αξηεξηώλ TBI 0.7 ζεσξείηαη δηαγλσζηηθόο γηα ηελ ΠΑΑ Αξθεηέο θνξέο βιέπνπκε ηηκέο ABI 1.4 σο απνηέιεζκα κε ζπκπηέζηκσλ αξηεξηώλ πνπ πξνθαιείηαη από αζβέζησζε ηνπ κέζνπ ρηηώλα (Mönckeberg medial arterial calcification). Πην ζπρλά ζε ΥΝΝ 1. Πξνρσξεκέλε λόζν 2. ε αζζελείο ζε δηάιπζε 3. ε κεηακνζρεπζέληεο (kidney transplant)

16 ΥΝΝ ΚΑΙ Πεξηθεξηθή Αξηεξηνπάζεηα Οη O Hare et al, ρξεζηκνπνηώληαο ηελ standardized Cockcroft-Gault equation δηνξζσκέλε γηα ΓΔ body surface area and creatinine clearance cutoff ηεο θάζαξζεο θξεαηηλίλεο ηα 60 ml/min/1.73 m2, έδεημαλ όηη ην 24% ησλ αζζελώλ > 40 ρξ έηραλ ABI <0.9. Παξόκνηα επίπησζε of 22% παξαηεξήζεθε από ηνλ Leskinen et al ζε θηιαλδνύο αζζελείο κε κε δηαβεηηθή ΥΝΝ κε κέζε θξεαηηλίλε ζηα 30 ml/min. Circulation. 2004;109:320-

17 ΥΝΝ ΚΑΙ ΔΠΗΡΔΑΜΔΝΟ ΑΒΙ ε Ιζπαληθό πιεζπζκό ρσξίο γλσζηή θαξδηαγγεηαθή λόζν νη Mostaza et al12 εμέηαζαλ ηελ επίδξαζε ηεο ΥΝΝ θαη ηεο κηθξναιβνπκηλνπξίαο ζηελ επίπησζε ηεο ΠΑΑ ε αζζελείο κε (egfr) <60 ml/min/1.73 m2, ε επίπησζε ρακεινύ ήηαλ 27%. ε αζζελείο κε (egfr) >60 ml/min/1.73 m2 αιια κε κηθξαιβνπκηλνπξία ε επίπησζε ρακεινύ ήηαλ 29% Όηαλ ζπλδπάδνληαλ θαη ηα δύν ε επίπησζε ηνπ ρακεινύ ΑΒΙ ήηαλ 46% J Am Soc Nephrol 17: S201 S205, 2006.

18 Πξνγλσζηηθόο ξόινο ηνπ ΑΒΙ ζηελ ΥΝΝ ε αζζελείο ζε πεξηηνλατθή θάζαξζε ην ρακειό ΑΒΙ ζρεηίδνληαλ αλεμάξηεηα κε πςειό θίλδπλν θαξδηαθώλ ζπκβακάησλ Liu JH, Lin HH, Yang YF, et al. Subclinical peripheral artery disease in patients undergoing peritoneal dialysis: risk factors and outcome. Perit Dial Int. 2009;29: Σόζν πςειέο όζν θαη ρακειεο ηηκέο ηνπ ΑΒΙ παξαηεξήζεθαλ ζε ηλδηάλνπο ηεο Ακεξηθήο ζηελ the Strong Heart Study θαη ζρεηίζηεθαλ κε πςειή ζπλνιηθή θαη θαξδηαγγεηαθή ζλεζηκόηεηα Resnick HE, Lindsay RS, McDermott MM, et al. Relationship of high and low ankle brachial index to all-cause and cardiovascular diseasemortalitythe Strong Heart Study. Circulation. 2004;109: ε κεγάιε κειέηε επαγξύπλεζεο ζε Κηλεδηθό πιεζπζκό όζνλ αθνξά ηελ ΠΑΑ νη αζζελείο κε ηελ ρεηξόηεξε επηβίσζε ήηαλ απηνί κε ΥΝΝ Yingyi L, Xiankai L, Jue L, et al. Peripheral arterial disease, chronic kidney disease, and mortality: the Chinese Ankle Brachial Index Cohort Study. Vasc Med. 2009;15:

19 Πάρνο έζσ κέζσ ρηηώλα ηεο θαξσηίδαο- CAROTID IMT

20 Πάρνο έζσ κέζσ ρηηώλα ηεο θαξσηίδαο- CAROTID IMT Circulation. 2007;115:

21 Πάρνο έζσ κέζσ ρηηώλα ηεο θαξσηίδαο- CAROTID IMT Σν απμεκέλν ΙΜΣ ζε αζζελείο ζε αηκνδηάιπζε πξνβιέπεη απμεκέλε θαξδηαγγεηαθή θαη ζπλνιηθή ζλεηόηεηα ζε αζζελείο κε απμεκέλν ΙΜΣ All-cause Cardiovascular Kato A et al. Impact of carotid atherosclerosis on long-term mortality in chronic hemodialysis patients. Kidney Int Oct;64(4):

22 Η ζπζρέηηζε ηνπ Πάρνπο έζσ κέζσ ρηηώλα ηεο θαξσηίδαο (IMT) κε ηνλ βαζκό ηεο λεθξηθήο δπζιεηηνπξγίαο δελ είλαη ζηαζεξή Am J Kidney Dis Nov;46(5): Association between carotid artery intimamedia thickness and cardiovascular risk factors in CKD. Preston E, Ellis MR, Kulinskaya E, Davies AH, Brown EA. ε αζζελείο ζε πξσηκόηεξα ζηάδηα ΥΝΝ ρσξίο θαξδηαγγεηαθό ηζηνξηθό κε κέζε egfr / ml/min/1.73 m2 ην IMT ήηαλ ζεκαληηθά απμεκέλν (0.59 +/ cm) ζε ζρέζε κε πγηείο εζεινληέο (0.44 +/ cm; P = ) ρεηίδνληαλ άκεζα κε απμεκέλε LDL, κεησκέλε HDL θαη ηελ ειηθία

23 Η αλεμάξηεηε ζπζρέηηζε ηνπ Πάρνο έζσ κέζσ ρηηώλα ηεο θαξσηίδαο (IMT) κε ηνλ βαζκό ηεο λεθξηθήο δπζιεηηνπξγίαο δελ είλαη ζηαζεξή Am J Kidney Dis Mar;53(3): Cystatin C and carotid intima-media thickness in asymptomatic adults: the Multi- Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). Bui AL, Katz R, Kestenbaum B, de Boer IH, Fried LF, Polak JF, Wasserman BA, Sarnak MJ, Siscovick D, Shlipak MG Chronic kidney disease, defined by using either creatinine level or cystatin C-based estimated glomerular filtration rate less than 60 ml/min/1.73 m(2), had no independent association with internal and common carotid IMT.

24 Η αλεμάξηεηε ζπζρέηηζε ηνπ Πάρνο έζσ κέζσ ρηηώλα ηεο θαξσηίδαο (IMT) κε ηνλ βαζκό ηεο λεθξηθήο δπζιεηηνπξγίαο δελ είλαη ζηαζεξή Αλ θαη ηππηθά ην IMT ζεσξείηαη ηππηθά ζαλ έλαο δείθηεο αζεξνζθιήξσζεο κπνξεί λα αληαλαθιά απιά ηελ ππεξηξνθία ηνπ κέζνπ ρηηώλα θαη αξθεηνί εξεπλεηέο πξνηείλνπλ ηελ ρξήζε ηεο παξνπζίαο επίζεκσλ αζεξσκαηηθώλ πιαθώλ ζαλ πξνηηκόηεξν δείθηε αζεξσζθιεξσηηθνύ αγγεηαθνύ θηλδύλνπ ζηνπο αζζελείο κε ΥΝΝ

25 Αξηεξηαθή ζθιεξία

26 ΥΝΝ θαη Ανξηηθή ζθιεξία Η ανξηηθή ζθιεξία είλαη απμεκέλε ζε αζζελείο ζε ηειηθά ζηάδηα λεθξηθήο αλεπάξθεηαο σο απνηέιεζκα ηεο δηαηαξαρήο ησλ κεηάιισλ ησλ νζηώλ (αζβεζηίνπ θσζθόξνπ) θαη ηεο αγγεηαθήο αζβέζησζεο πνπ ραξαθηεξίδνπλ ηα ηειηθά ζηάδηα ηεο ΥΝΝ Καζώο ε αξηεξηαθή ζθιεξία απμάλεη ε ηαρύηεηα ηνπ ζθπγκηθνύ θύκαηνο απμάλεη θαη ηα αλαθιώκελα θύκαηα από ηελ πεξηθέξεηα θαηαθζάλνπλ λσξίηεξα ζηελ αληνύζα ανξηή

27 The Impact of the Early Wave Reflection Η πξώτκε άθημε ηνπ αλαθιώκελνπ ζθπγκηθνύ θύκαηνο πξνθαιεί αιιαγή ηεο θπκαηνκνξθήο ηεο πίεζεο ζηελ ανξηηθή ξίδα κε 3 ζεκαληηθέο θιηληθέο επηπηώζεηο : Η πίεζε παικνύ απμάλεηαη απμάλνληαο ηνλ θίλδπλν γηα ΑΕΕ θαη επηδείλσζε λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο Σν κεηαθόξηην ηεο ΑΚ κεγαιώλεη...απμάλνληαο ηελ κάδα ηεο ΑΚ επηηαρύλνληαο ηελ ππεξηξνθία ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο θαηαιήγνληαο ζε δηαζηνιηθή θαξδηαθή αλεπάξθεηα Η πίεζε δηήζεζεο ζηα ζηεθαληαία θαηά ηελ δηαζηνιή κεηώλεηαη. απμάλνληαο ηνλ θίλδπλν γηα κπνθαξδηαθή ηζραηκία

28 Αξηεξηαθή ζθιεξία ζηελ ηειηθνύ ζηαδίνπ ΥΝΝ Blacher J et al Circulation May

29 Mourad JJ, Pannier B, Blacher J, Rudnichi A, Benetos A, London GM, Safar ME. Kidney Int May;59(5): Αξηεξηαθή ζθιεξία ζηα αξρηθά ζηαδία ΥΝΝ Θεσξείηαη γεληθά όηη απμάλεηαη ζηαδηαθά όζν ε GFR κεηώλεηαη κέζσ ηεο αύμεζεο ηνπ εύξνπο ηεο πίεζεο παικνύ, κε κειέηεο είλαη ιίγεο, θαη κε ζρεηηθά παξαπιήζηα απνηειέζκαηα

30 PWV κεηξήζεθε ζε 2564 λεθξνπαζείο κε αηκνθαζαξόκελνπο Αλεμάξηεηα ζεηηθή ζπζρέηηζε ηεο ειηθίαο, γιπθόδεο αίκαηνο, ηεο πεξίκεηξνπ κέζεο, κεζε ΑΠ, παξνπζία δηαβήηε κε ηελ aortic PWV θαη ζεκαληηθή αξλεηηθή ζπζρέηηζε κε ηελ κείσζε ηεο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο Σέζεθε ην δήηεκα ηεο κείσζεο ηεο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο σο ε αηηία γηα ηελ αύμεζε ηεο αξηεξηαθήο ζθιεξίαο Η απμεκέλε αξηεξηαθή ζθιεξία κπνξεί λα είλαη ζεκαληηθή παξάκεηξνο ζηελ αύμεζε ηνπ θαξδηαγγεηαθνύ θηλδύλνπ ησλ αζζελώλ κε λεθξηθή αλεπάξθεηα Unadjusted analysis indicated that each 10- ml/min/1.73 m2 decrease in egfr was associated crosssectionally with a 0.5-m/s increase in aortic PWV

31 J Am Coll Cardiol Mar 30;55(13): Prediction of Cardiovascular Events and All-Cause Mortality With Arterial Stiffness A Systematic Review and Meta-Analysis Charalambos Vlachopoulos, MD, Konstantinos Aznaouridis, MD, Christodoulos Stefanadis, MD Athens, Greece Αύμεζε θαηά 1 m/s ηεο aortic PWV αληηζηνηρεί ζε κηα δηνξζσκέλε γηα ηελ ειηθία, ην θύιν θαη ηνπο παξάγνληεο θηλδύλνπ αύμεζε θαηά 14%, 15% θαη 15% ζηα θαξδηαγγεηαθά ζπκβάκαηα, ηελ θαξδηαγγεηαθή ζλεηόηεηα θαη ηελ ζπλνιηθή ζλεηόηεηα αληίζηνηρα Η ανξηηθή ζθιεξία εθθξαδόκελε ζαλ aortic PWV είλαη έλαο ηζρπξόο πξνγλσζηηθόο παξάγσλ ζπκβακάησλ θαη ζλεηόηεηαο. Η πξνβιεπηηθή αμία ηεο αξηεξηαθήο ζθιεξίαο είλαη πςειόηεξε ζε άηνκα κε πςειό αξρηθό ππνινγηδόκελν θίλδπλν The predictive ability of arterial

32 ρέζε Αξηεξηαθήο ζθιεξίαο κε ηελ GFR ε ππεξηαζηθνύο αζζελείο κε θπζηνινγηθή λεθξηθή ιεηηνπξγία ππάξρεη κηα αληίζηξνθε ζρέζε κεηαμύ ηεο GFR θαη ηεο αξηεξηαθήο ζθιεξίαο ηόζν ησλ ειαζηηθνύ ηύπνπ όζν θαη ησλ κπηθνύ ηύπνπ αξηεξηώλ Η ζρέζε απηή είλαη ελ κέξεη αλεμάξηεηε από ηελ ειηθία ην θύιν θαη ηελ αξηεξηαθή πίεζε.. (Hypertension. 2006;48: )

33 ΥΝΝ θαη αλαδηακόξθσζε ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο (LV remodeling)

34 ΥΝΝ θαη αλαδηακόξθσζε ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο (LV remodeling) ζηα ηειηθά ζηάδηα Σα ηειηθά ζηάδηα ηεο ΥΝΝ απνδεδεηγκέλα ζρεηίδνληαη κε δηαηαξαρέο ηεο θαξδηαθήο δνκήο θαη ιεηηνπξγηθόηεηαο όπσο δηάηαζε θαη ππεξηξνθία ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο θαζώο θαη δηαζηνιηθή θαη ηειηθά ζπζηνιηθή δπζιεηηνπξγία. Αξρηθά ε πξνζαξκνζηηθή θαξδηαθή αλαδηακόξθσζε είλαη κηα θπζηνινγηθή απάληεζε ζηελ ππεξθόξηηζε πίεζεο θαη όγθνπ ηελ ζπλέρεηα όκσο ε ζπλερηδόκελε ππεξθόξηηζε όγθνπ ζε ζπλδπαζκό κε ζρεηηδόκελνπο κε ηελ ΥΝΝ παξάγνληεο όπσο 1 ε αλαηκία, 2 ν ππεξπαξαζπξενδηζκόο, 3 ε ελεξγνπνίεζε ηνπ απηνλόκνπ λεπξηθνύ ζπζηήκαηνο 4 ηνπ ζπζηήκαηνο ξελίλεο αγγεηνηελζίλεο 5 απμεκέλν νμεηδσηηθό stress θαηαιήγνπλ ζηελ δπζπξνζαξκνζηηθή θαξδηαθή αλαδηακόξθσζε Απηή ραξαθηεξίδεηαη από δνκηθέο δηαηαξαρέο ζην κπνθάξδην όπσο ζπζώξεπζε θνιιαγόλνπ, ίλσζε θαη κπθαξδηαθή απόπησζε

35 ΥΝΝ θαη αλαδηακόξθσζε ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο (LV remodeling) ζηα αξρηθά ζηάδηα? Δλώ απηά ηα επξήκαηα είλαη ηεθκεξησκέλα θαη έρνπλ πξνγλσζηηθό ξόιν ζηελ πξνρσξεκέλε ΥΝΝ ιίγα είλαη γλσζηά γηα ηηο αληίζηνηρεο κπνθαξδηαθέο δηαηαξαρέο ζηα πξώηκα ζηάδηα όπνπ ε πξώηκε δηάγλσζε θαη πξόιεςε ζα είραλ κεγαιύηεξε ζεκαζία. Πηζαλά απηό λα νθείιεηαη ζην γεγνλόο όηη κέρξη πξόζθαηα καο έιεηπαλ νη ηερληθέο πνπ ζα εληνπίζνπλ ηηο δηαηαξαρέο ζε αξρηθά ππνθιηληθά ζηάδηα. Foley RN et al J Am Soc Nephrol Jun Σν πξόβιεκα απηό έξρεηαη λα αληηκεησπίζεη ε κειέηε ηεο θαξδηαθήο αλαδηακόξθσζεο κε ηελ ρξήζε ηεο ππεξερνγξαθίαο παξακόξθσζεο κε ηελ ηερληθή ηεο αλίρλεπζεο θειίδσλ( deformation analysis with speckle tracking echocardiography) όπνπ κπνξνύκε λα εληνπίζνπκε λένπο ΠΙΟ ΔΤΑΙΘΗΣΟΤ δείθηεο δπζιεηηνπξγίαο όπσο ην επεξεαζκέλν strain θαη torsion ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο

36 Βαζηθή αξρή ηνπ Speckle tracking H εηθόλα θιίκαθαο ηνπ γθξη ηνπ ππεξήρνπ ( gray scale image) απνηειείηαη από πνιιά ζηίγκαηα ( speckles) H αιιειεπίδξαζε ησλ ππεξήρσλ κε ηνλ κπνθαξδηαθό ηζηό δεκηνπξγεί αλαθιώκελα θύκαηα, πνπ αθνινπζνύλ έλα αθαλόληζην ηπραίν πξόηππν ην νπνίν όκσο είλαη κνλαδηθό γηα θάζε πεξηνρή ηνπ ηζηνύ. Δπνκέλσο θάζε πεξηνρή (kernel) ηνπ κπνθαξδίνπ έρεη ην κνλαδηθό ηεο δαθηπιηθό απνηύπσκα αλαθιώκελσλ ήρσλ πνπ εκείο θαηαγξάθνπκε ζαλ νκάδα ζηηγκάησλ ζηελ grayscale 2-D εηθόλα. Σα ζηίγκαηα-speckles αθνινπζνύλ ηελ θίλεζε ηνπ κπνθαξδίνπ θαη έηζη όηαλ ην κπνθάξδην θηλείηαη από ην έλα ζηηγκηόηππν (frame) ζην άιιν, ην απνηύπσκα απηό κεηαθηλείηαη όιν καδί ζηνλ ρώξν παξακέλνληαο ζρεηηθά ζηαζεξό

37 Σκεκαηηθή ράιαζε ηεο ΑΚ= Σκεκαηηθή δηαζηνιηθή δπζιεηηνπξγία

38 Δπεξεαζκόο ηεο ζπλνιηθήο επηκήθνπο ζπζηνιηθήο παξακόξθσζεο ηεο ΑΚ= Αξρόκελε ζπζηνιηθή δπζιεηηνπξγία

39 Πεξηκεηξηθή θαη αθηηλσηή παξακόξθσζε (strain)

40 Διηθνεηδήο δηάηαμε ησλ κπνθαξδηαθώλ ηλώλ Σα κπνθαξδηαθά θύηηαξα δηαηάζζνληαη θαηά ηέηνην ηξόπν ώζηε λα δνκνύληαη επηκήθεηο κπνθαξδηθέο ίλεο πνπ δηαηάζζνληαη ειηθνεηδώο δεκηνπξγώληαο δύν έιηθεο πνπ κεηαπίπηνπλ ε κία ζηελ άιιε Μία δεμηόζηξνθε έιηθα ζην ππελδνθάξδην πνπ κεηαπίπηεη ζε κηα αξηζηεξόζηξνθε ζην ππνεπηθάξδην

41 ηξνθή- Δπαλαθνξά πζηξνθή(torsion)

42 Research proposal Global and regional left ventricular mechanics in chronic kidney disease assessed by two dimensional speckle tracking echocardiography: correlation with aortic stiffness Dr Athanasios Bratsas Cardiologist, Research clinical fellow Echocardiography department Hammersmith Hospital

43 Abnormal segmental relaxation and torsion: two useful markers for assessing diastolic dysfunction in chronic kidney disease. Bratsas A, Panoulas VF, Dawson D, Nihoyannopoulos P Results The mean age of the study population was 55±15 years There were 8 CKD stage 2, 8 CKD stage 3, 7 CKD stage 4 and 2 CKD stage 5 patients. Using conventional echocardiographic criteria 7 patients (26.9%) had nomal diastolic function, 11 (42.3%) had type 1 DD and 7 (26.9%) type 2 DD. However, egfr associated significantly with the number of segments with abnormal relaxation (rho=-0.429, p=0.032), LV torsion (r=-0.581, p=0.004), LV torsion rate (r=-0.566, p=0.005) and PWV (-0.578, p=0.002). There was no significant association with E/A ratio, E/E ratio, IVRT or DT. LV torsion (beta=-1.87, p=0.002) and LV torsion rate (beta -0.28, p=0.005) remained significantly associated with egrf after adjustment for total cholesterol, diabetes, body mass index and smoking habit. Interestingly, three (42.9%) patients with normal diastolic function (using conventional criteria) had >8 segments (median) with abnormal relaxation. Conclusions: LV segmental relaxation demonstrates progressive deterioration in CKD whereas torsion appears to increase, compensating for the impaired diastolic filling. These markers could be used in the future to depict patients with early DD that would have been missed by applying conventional echocardiographic parameters. Submited AHA 2012

44 Abnormal segmental relaxation and torsion: two useful markers for assessing diastolic dysfunction in chronic kidney disease. Bratsas A, Panoulas VF, Dawson D, Nihoyannopoulos P Απνηειέζκαηα To 30 % ησλ αζζελώλ είραλ θπζηνινγηθή δηαζηνιηθή ιεηηνπξγία, ην 40% είρε ηύπνπ Ι ΓΓ θαη ην 40% είρε ηύπνπ ΙΙ ΓΓ κε βάζε ηηο θαζηεξσκέλεο ηερληθέο (PW Doppler, TDI) Από απηνύο κε θπζηνινγηθή ΓΛ ην 43% είραλ >8 ηκήκαηα κε ηκεκαηηθή ΓΓ δειαδή κηα ζαθώο παζνινγηθή θνηιία Οζν ην egfr κεηώλνληαλ ε ηαρύηεηα ζθπγκηθνύ θύκαηνο απμάλνληαλ, ν αξηζκόο ησλ δπζιεηηνπξγόησλ ηκεκάησλ απμάλνληαλ όπσο απμαλνληαλ θαη ην torsion αξηζηεξήο θνηιία Γελ ππεξρε ζεκαληηθή ζπζρέηηζε ηνπ egfr κε ηνπο θιαζηθνύο δηαζηνιηθνύο δείθηεο Σπκπεξαζκα : Η ηκεκαηηθή ράιαζε ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο δηαηαξάζζεηαη πξννδεπηηθά κε ηελ πξόνδν ηεο λεθξηθήο λόζνπ ελώ ε ζπζηξνθή ηεο θνηιίαο απμάλεηαη πξνθεηκέλνπ λα αληηξξόπεζεη θαη λα βνεζήζεη ηελ δηαζηνιηθή πιήξσζε ηεο ΑΚ. Οη δείθηεο απηνί ζα κπνξνύζαλ λα ρξεζηκνπνηεζνύλ ζην κέιινλ γηα λα εληνπίζνπλ αζζελείο κε αξρόκελε (ππνθιηληθή εσο ηώξα) ΓΓ πνπ ζα δηέιαζε εάλ κειεηώληαλ ζε απηνύο κόλν νη θιαζηθνί δηαζηνιηθνί δείθηεο Submited AHA 2012

45 ΤΜΠΔΡΑΜΑΣΑ Οη αζζελείο κε επεξεαζκέλε ηελ λεθξηθή ιεηηνπξγία βξίζθνληαη ζε πςειό θίλδπλν γηα θαξδηαγγεηαθά ζπκβάκαηα θαη ζλεηόηεηα Ο ABI καο δίλεη κία αξρηθή εθηίκεζε ηεο παξνπζίαο απνθξαθηηθήο αξηεξηνπάζεηαο πνπ καζηίδεη ηνπο πιεζπζκνύο ησλ λεθξνπαζώλ θαη πάληα πξέπεη λα γίλεηαη ζηνπο αζζελείο απηνύο Σν ππεξερνγξάθεκα θαξσηίδσλ καο δίλεη δπλαηόηεηα λα εθηηκήζνπκε ηελ παξνπζία πιαθώλ σο δείθηε ηνπ αζεξσκαηηθνύ θνξηίνπ ελώ γηα ηελ εθηίκεζε κέζσ ηνπ IMT ηνπ θηλδύλνπ ζηα αξρηθά ζηάδηα ηεο λόζνπ πεξηζζόηεξεο κειέηεο είλαη απαξαίηεηεο Η εθηίκεζε ηεο ηαρύηεηαο ηνπ ζθπγκηθνύ θύκαηνο ηεο ανξηήο ( Aortic PWV) παξέρεη κηα αμηόπηζηε πνζνηηθή κέηξεζε ηεο έθζεζεο ησλ κεγάισλ αξηεξηώλ ζηνπο παξάγνληεο θηλδύλνπ θαζώο θαη πξνγλσζηηθέο πιεξνθνξίεο γηα ηνπο αζζελείο κε ΥΝΝ Η παξνπζία δπζπξζαξκνζηηθήο αλαδηακόξθσζεο ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο κε αύμεζε ηεο κάδαο ηεο απνηειεί έλα δείθηε ρξόληαο ππεξθόξηηζεο ζηα πιαίζηα ηνπ Καξδηνλεθξηθνύ ζπλδξόκνπ θαη ζεκαηνδνηεί θαθή πξόγλσζε γηα ηνπο αζζελείο κε πξνρσξεκέλε ΥΝΝ ελώ γηα ηνπο αζζελείο ζηα αξρηθά ζηάδηα πηζαλά ζην κέιινλ κε ηελ ρξήζε ησλ λέσλ ηερλνινγηώλ λα εληνπίδνπκε αθόκε θαη ηηο ππνθιηληθέο κνξθέο ηεο πξνζβνιήο ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο θάηη πνπ ζα ζεκαηνδνηεί ηελ επηζεηηθή αληηκεηώπηζε ησλ παξαγόλησλ θηλδύλνπ ζηνπο αζζελείο απηνύο

46 Δπραξηζηώ γηα ηελ πξνζνρή ζαο

47

48 ΑΛΒΟΤΜΙΝΟΤΡΙΑ Classification of abnormal urinary albumin excretion De Jong P, Curhan GC. Screening, monitoring, and treatment of albuminuria: public health perspectives. J Am Soc Nephrol 2006;17:

49 ΥΝΝ θαη θαξδηαγγεηαθή ζλεηόηεηα Hazard ratios and 95% confidence intervals for all-cause and cardiovascular mortality according to the estimated glomerular filtration rate and albuminuria Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium. Association of estimated glomerular filtration rate and albuminuria with all-cause and cardiovascular mortality in general population cohorts: a collaborative meta-analysis. Lancet 2010;375:

50 Risk factors for chronic kidney disease