ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΣΕ ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟΥΣ ΤΗΣ ΘΩΡΑΚΙΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ

Transcript

1 ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΣΕ ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟΥΣ ΤΗΣ ΘΩΡΑΚΙΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ Ιωάννης Δ. Κακίσης Αν. Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής Αγγειοχειρουργική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών

2 ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΑΓΓΕΙΩΝ ΘΩΡΑΚΑ ΑΝΟΙΚΤΕΣ Πυροβόλα όπλα Μαχαίρια ΚΛΕΙΣΤΕΣ Τροχαία ατυχήματα Πτώσεις από ύψος

3 ΔΙΑΤΙΤΡΑΙΝΟΝΤΑ ΤΡΑΥΜΑΤΑ ΑΓΓΕΙΩΝ ΤΟΥ ΘΩΡΑΚΑ 4% των διατιτραίνοντων τραυμάτων του θώρακα: Θωρακική αορτή και κλάδοι Πνευμονικές αρτηρίες και φλέβες Άνω κοίλη φλέβα, ανώνυμες, άζυγος 5% μετά τραύμα από πυροβόλο όπλο 2% μετά τραύμα από μαχαίρι

4 ΚΛΕΙΣΤΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΑΓΓΕΙΩΝ ΘΩΡΑΚΑ 20% των θανάτων από τροχαία 85% θνητότητα στο σημείο του ατυχήματος 25-50% θνητότητα στο νοσοκομείο

5 ΚΛΕΙΣΤΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΑΓΓΕΙΩΝ ΘΩΡΑΚΑ Ισθμός αορτής (1 cm περιφερικά της ΑΡ υποκλειδίου) Λοιπά αγγεία θώρακα <5% Μερική ή πλήρης διατομή Διφασική κατανομή θνητότητας <4 h: αιμορραγία Αργότερα: συνοδές κακώσεις και πολυοργανική ανεπάρκεια

6

7 14,9 mm 5,8 mm Borsa et al. J Endovasc Ther 2002;9:II-84 II-91

8

9 ΔΙΑΓΝΩΣΗ Ακτινογραφία θώρακα (7% ψευδώς αρνητική) Αορτογραφία Ψηφιακή (DSA) Αξονική (CTA)

10 ΣΗΜΕΙΑ ΣΤΗΝ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΘΩΡΑΚΑ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΑ ΡΗΞΗΣ ΑΟΡΤΗΣ Διεύρυνση μεσοθωρακίου >8 cm Πλάτος μεσοθωρακίου/θώρακα >0,25 Ανωμαλία περιγράμματος αορτής Απώλεια αορτοπνευμονικού παραθύρου Μετακίνηση τραχείας/οισοφάγου προς τα δεξιά

11 ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ ΨΗΦΙΑΚΗ (DSA) Ψευδώς αρνητικά από -επιπωματισμό - επιπροβολή ΑΞΟΝΙΚΗ (CTA) Πιο γρήγορη Πιο φθηνή Ελάχιστα επεμβατική

12

13

14

15 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΝΟΙΚΤΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Clamp-and-sew ή shunt Interposition graft ή πρωτογενής συρραφή ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ

16 ΑΝΟΙΚΤΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Θνητότητα: 18-28% Παραπληγία: 2,3-14%

17 ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Αποφυγή θωρακοτομής αερισμού ενός μόνο πνεύμονα αορτικού αποκλεισμού εξωσωματικής κυκλοφορίας Ταχύτερη Μικρότερη απώλεια αίματος

18 ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Συστήματα εισαγωγής μεγάλης διαμέτρου Κάλυψη αριστερής υποκλείδιας αρτηρίας

19 Borsa et al. J Endovasc Ther 2002;9:II-84 II-91

20 Borsa et al. J Endovasc Ther 2002;9:II-84 II-91

21 Borsa et al. J Endovasc Ther 2002;9:II-84 II-91

22 Neschis et al. Ann Surg 2009;250:

23

24

25

26

27

28 1

29

30

31 ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΗ ΜΕ ΤΗΝ ΕΠΕΜΒΑΣΗ

32 ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ 30 ΗΜΕΡΩΝ

33 ΠΑΡΑΠΛΗΓΙΑ

34 2 ΣΥΝΟΛΟ ΑΣΘΕΝΩΝ Takagi et al. Ann Thorac Surg 2009;87:

35 ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΠΑΡΟΜΟΙΑ ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Takagi et al. Ann Thorac Surg 2009;87:

36 3 Akowuah et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2009;138:768-69

37 4

38 ΑΝΟΙΚΤΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ 15% 5,5% 4,6%

39 ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ 7,6% 0,8%

40 5

41 MORTALITY

42 SPINAL CORD ISCHEMIA

43

44

45

46

47

48 Estrera et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2013;145:S154-8

49 Azizzadeh et al. J Vasc Surg 2013;57:108-15

50

51

52

53

54

55

56

57 Jonker et al. J Vasc Surg 2010;52:39-44

58 ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟ ΜΟΝΤΕΛΟ ; Αντιυπερτασικά φάρμακα Ορμόνες Συνοδός παθολογία - αθηροσκλήρωση - ΣΔ ECG-gated CT

59 ΣΥΜΠΤΩΣΗ ΤΟΥ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ

60 Lazar et al. Ann Thorac Surg 2009;87:1582 3

61 Lazar et al. Ann Thorac Surg 2009;87:1582 3

62 Costanza et al. J Vasc Surg 2009;49:771-3

63 Costanza et al. J Vasc Surg 2009;49:771-3

64 Bandorski et al. Cardiovasc Intervent Radiol (2010) 33:

65 Bandorski et al. Cardiovasc Intervent Radiol (2010) 33:

66 65-year-old 17-year-old Lin et al. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2008;16:337 45

67 Lin et al. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2008;16:337 45

68 Lin et al. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2008;16:337 45

69 38 months later Shukla et al. J Vasc Surg 2011;53:

70

71 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΣΥΜΠΤΩΣΗΣ ΤΟΥ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ Περιφερική ισχαιμία Ισχαιμία νεφρών Αρτηριακή υπέρταση Θωρακικό άλγος Απουσία συμπτωμάτων

72 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΥΜΠΤΩΣΗΣ ΤΟΥ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ Νέο ενδομόσχευμα Μπαλόνι (;) Palmaz stent Ανοικτή αποκατάσταση

73 ΚΑΛΥΨΗ ΑΡΙΣΤΕΡΗΣ ΥΠΟΚΛΕΙΔΙΑΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ Dunning et al. Interact CardioVasc Thorac Surg 2008;7:

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83 ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΩΝ ΘΩΡΑΚΙΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ Μικρότερη διάμετρος αγγείων προσπέλασης Μικρότερη ακτίνα αορτικού τόξου Μικρότερη διάμετρος αορτής Επίδραση stent στην ανάπτυξη της αορτής Επίδραση αορτής στο stent (collapse, migration) Αντοχή στο χρόνο κόπωση υλικού

84 Brenner and Hall. N Engl J Med 2007;357:

85 ΙΔΑΝΙΚΟ ΕΝΔΟΜΟΣΧΕΥΜΑ Μικρή διάμετρος ενδομοσχεύματος Μικρή διάμετρος συστήματος εισαγωγής Εύκαμπτο Ακριβής έκπτυξη Μεγάλη ακτινική δύναμη

86 Gore TAG

87

88 ΣΥΜΠΤΩΣΗ ΤΟΥ ΕΝΔΟΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ Gore TAG 136 συμπτώσεις 105 επανεπεμβάσεις 15 καμία ενέργεια 10 θάνατοι 2 παραπληγίες 4 άγνωστο

89

90

91 Cook Zenith TX2

92 Order Number Diameter mm Length mm Introducer Sheath Fr ZTEG-2P PF-US ZTEG-2P PF-US ZTEG-2P PF-US ZTEG-2P PF-US ZTEG-2P PF-US ZTEG-2P PF-US ZTEG-2P PF-US ZTEG-2P PF-US ZTEG-2P PF-US ZTEG-2P PF-US ZTEG-2P PF-US ZTEG-2P PF-US ZTEG-2P PF-US ZTEG-2P PF-US ZTEG-2P PF-US ZTEG-2P PF-US ZTEG-2P PF-US ZTEG-2P PF-US ZTEG-2P PF-US ZTEG-2P PF-US ZTEG-2P PF-US ZTEG-2P PF-US ZTEG-2P PF-US ZTEG-2P PF-US

93 MR Safe An item that poses no known hazards in all MRI environments. MR Safe items include nonconducting, nonmetallic, nonmagnetic items such as plastic, silicone and glass. An item may be determined to be MR Safe on the basis of scientific rationale rather than test data. MR Conditional An item that has been demonstrated to pose no known hazards in a specified MRI environment with specified conditions of use. Field conditions should be enumerated on the product, its packaging or in the enclosed literature. Additional conditions, including specific configurations of the item (e.g., the routing of leads used for a neurostimulation system) may be required. MR Unsafe An item that is known to pose hazards in all MRI environments. MR Unsafe items include magnetic items such as a pair of ferromagnetic scissors.

94 Medtronic Talent/Valiant

95

96

97

98

99

100

101 JOTEC E-vita Thoracic

102

103

104

105 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ (Ι) Η ενδαγγειακή αποκατάσταση των τραυματισμών της θωρακικής αορτής συνδέεται με χαμηλότερα ποσοστά - Θνητότητας - Παραπληγίας - Απώλειας αίματος Μέθοδος εκλογής

106 Hong et al. J Vasc Surg 2011;53:36-43

107 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ (ΙΙ) Βελτίωση μοσχευμάτων Μεγαλύτερο follow-up

108 ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ Ανιούσα αορτή Off-label use Τυχαιοποιημένες μελέτες Μακροχρόνια αποτελέσματα Επιπλοκές Ακτινοβολία Κόστος