Affiliations: Σ. ΓΙΑΝΝΟΠΟΥΛΟΣ 1, Ν. ΧΑΡΙΣΗΣ 2, Α. ΤΖΟΥΜΑΣ 3, Π. ΤΕΞΑΚΑΛΙΔΗΣ 4, Θ. ΜΑΧΙΝΗΣ 5, Ν. ΧΑΪΤΙΔΗΣ 6, Α. ΤΑΣΣΙΟΠΟΥΛΟΣ 2, Γ.

Transcript

1

2 Σ. ΓΙΑΝΝΟΠΟΥΛΟΣ 1, Ν. ΧΑΡΙΣΗΣ 2, Α. ΤΖΟΥΜΑΣ 3, Π. ΤΕΞΑΚΑΛΙΔΗΣ 4, Θ. ΜΑΧΙΝΗΣ 5, Ν. ΧΑΪΤΙΔΗΣ 6, Α. ΤΑΣΣΙΟΠΟΥΛΟΣ 2, Γ. ΚΟΥΛΛΙΑΣ 2 Affiliations: Γ.Ν. Αεροπορίας,Αθήνα 2. Stony Brook Medicine, Stony Brook, NY, USA 3. Γ.Ν. «Γ. Παπανικολάου», Θεσσαλονίκη 4. Emory University School of Medicine, Atalanta, USA 5. Virginia Commonwealth University, Richmond, USA Γ.Σ.Ν. Αθηνών, Αθήνα

3 Εξαιτίας της συστηματικής φύσης της αθηροσκλήρυνσης είναι συχνό πολλαπλά αγγεία σε διαφορετικά όργανα του σώματος να έχουν προσβληθεί από τη νόσο. Συνεπώς η σοβαρή στεφανιαία νόσος συχνά συνυπάρχει με καρωτιδική στένωση σημαντικού βαθμού που χρήζει χειρουργικής αντιμετώπισης. Εύλογα προκύπτει το ερώτημα της βέλτιστης θεραπευτικής αντιμετώπισης των ασθενών που χρήζουν αρτοστεφανιαίας παράκαμψης(cabg) κι έχουν σημαντικού βαθμού καρωτιδική στένωση (> 70 %, ή συμτωματική στένωση)

4 Δεδομένου ότι η καρωτιδική στένωση ευθύνεται για το % των εγκεφαλικών επεισοδίων μετά από CABG, η ταυτόχρονη αντιμετώπιση καρωτίδας και στεφανιαίων αγγείων σε επιλεγμένους ασθενείς και ο χρόνος της καρωτιδεκτομής σε σχέση με την CABG μπορούν να επηρεάσουν σημαντικά την πρόγνωση των ασθενών αυτών. Το πρόβλημα που καλείται η διεπιστημονική ομάδα των διαφόρων ειδικοτήτων (καρδιολόγοι, νευρολόγοι, καρδιοχειρουργοί, αγγειοχειρουργοί) να αντιμετωπίσουν είναι ότι μια προηγηθείσα καρωτιδεκτομκή σε έδαφος ανεχγείρητης στεφανιαίας νόσου αυξάνει το κίνδυνο εμφράγματος του μυοκαρδίου, το προηγηθέν CABG χωρίς καρωτιδεκτομή αυξάνει τα ποσοστά εγκεφαλικού επεισοδίου ενώ μια ταυτόχρονη προσπέλαση είναι εξαιρετικά επιβαρυντική.

5 Συγκριτική ανάλυση των μετεγχειρητικών δεδομένων εντός 30 ημερών έπειτα από ταυτόχρονη καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή και αορτοστεφανιαία παράκαμψη (σύγχρονη προσπέλαση) συγκριτικά με προηγηθείσα καρωτιδεκτομή ακολουθούμενη από αορτοστεφανιαία παράκαμψη.(σταδιακή προσπέλαση) Στο πλαίσιο της απουσίας διπλής τυφλής μελέτης, τα αποτελέσματα της μετα-ανάλυσης μας μπορεί να συμβάλλουν στην καλύτερη θεραπευτική αντιμετώπιση και πρόγνωση των υποψήφιων ασθενών για CABG και καρωτιδεκτομή.

6 Η παρούσα μετα-ανάλυση διεξήχθη σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες του PRISMA. Η παρούσα μετα-ανάλυση εισήχθη στο PROSPERO (International Prospective Register of systematic reviews) Για την αξιολόγηση των δεδομένων χρησιμοποιήθηκε ο λόγος RR (Relative Risk) και το διάστημα εμπιστοσύνης (CI=95 %) με p <0.05 να αναδυκνύει στατιστικά σημαντικά αποτελέσματα. Χρησιμοποιήθηκε το μοντέλο των τυχαίων αποτελεσμάτων (Random effects model) και για την αξιολόγηση της ετερογένειας το τετράγωνο I του Higgins (με Ι 2 > 50 % να υποδηλώνει σημαντική ετερογένεια) Χρησιμοποιήθηκαν forest plots για την αποτελεσματική γραφική απεικόνιση της συνεισφοράς κάθε μελέτης στην ανάλυση των αποτελεσμάτων. Το εργαλείο του Ρόμπινς I (Robins I tool) χρησιμοποιήθηκε για την εκτίμηση του κίνδυνου συστηματικού σφάλματος για μη τυχαιοποιημένες μελέτες.

7 Included ΔΙΑΓΡΑΜΜΑ ΡΟΗΣ Eligibility Screening Identification Figure 1: PRISMA search flow diagram (last search: April 2019) Studies retrieved through Scopus (n = 1234) Studies retrieved through PubMed (n = 584) Studies retrieved through Cochrane (n = 54) Records after duplicates removed (n =1328) Records excluded from title and abstract screening as irrelevant (n = 1174) Records after irrelevant articles removed (n = 154) Full-text articles evaluated for eligibility (n = 120) Studies meeting the eligibility criteria (n = 22) Studies excluded based on abstracts (n = 34)(Not English: n = 34) Total paper excluded after fulltext screening (n = 98) Case-reports(n = 34) Secondary review papers(n = 48) Letter to the Editor, commentaries etc. (n =15) Studies not reporting on clinical outcomes (n = 1) Overlapping population (n = 1) Studies included inthe systematic review (n = 11) Did not meet the predefined definition criteria for synchronous CEA/CABG and staged CAS/CABG groups (n = 9) Included non-cabg Open Heart Surgery procedures (n = 1)

8 ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ Συνολικά 943 (4.4 %) θάνατοι σημειώθηκαν στην ομάδα ταυτόχρονης εγχείρησης και 775 (3.35 %) στην ομάδα με την κατά στάδια προσπέλαση. (OR :1.36;95%CI: ;I 2 =55%) ανέδειξε ένα οριακά μη στατιστικά σημαντικό αποτέλεσμα μεταξύ των δύο θεραπευτικών προσεγγίσεων. Ωστόσο, υπήρξε ισχυρή τάση για αυξημένη θνητότητα με την ταυτόχρονη εγχείρηση.

9 STROKE Συνολικά 704(3.26%) και 605 (2.63%) υπέστησαν εγκεφαλικό επεισόδιο στην ομάδα σύγχρονης αντιμετώπισης και στην κατά στάδια εγχειρητική τακτική, αντίστοιχα. Η ανάλυση αποκάλυψε (OR:1.51;95%CI: ;I 2 =0%) ένα στατιστικά σημαντικό αποτέλεσμα υπέρ της κατά στάδια προσπέλασης.

10 MI Η ανάλυση αποκάλυψε στατιστικά σημαντικό χαμηλότερο κίνδυνου εμφράγματος του μυοκαρδίου στην ταυτόχρονη προσπέλαση. (OR:0.15; 95%CI: ; I 2 =0%) Διαπιστώθηκε ότι το 40 % των εμφραγμάτων στην κατά στάδια εγχείρηση σημειώθηκαν στο μεσοδιάστημα μετά την καρωτιδεκτομή και αναμένοντας την CABG. Η καρωτιδεκτομή σε έδαφος ανεγχείρητης στεφανιαίας νόσου που απαιτεί χειρουργική αντιμετώπιση πιθανώς αυξάνει τον κίνδυνο για MI.

11 TIA POSTOP BLEEDING

12 PULM. COMPLICATIONS Τα αποτελέσματα για τα επεισόδια ΤΙΑ, μετεγχειρητικής αιμορραγίας και πνευμονικών επιπλοκών ήταν συγκρίσιμα για τις 2 εγχειρητικές τακτικές χωρίς την ανάδειξη υπεροχής κάποιας εκ των δύο.

13 Διενεργήσαμε και μία περαιτέρω ανάλυση σχετικά με τα αποτελέσματα θανάτων και εγκεφαλικών επεισοδίων εστιάζοντας στις 2 μεγαλύτερες μελέτες μας (Feldman et al. και Prasad et al.) οι οποίες συνεισέφεραν το μεγαλύτερο αριθμό ασθενών στην ανάλυση μας. Με ενδιαφέρον διαπιστώσαμε ότι τα αποτελέσματα ήταν στατιστικά σημαντικά και για τη θνητότητα και για τη συχνότητα των εγκεφαλικών επεισοδίων καταγράφοντας μια στατιστικά σημαντική υπεροχή της κατά στάδια προσπέλασης. DEATH subgroup STROKE subgroup

14 death stroke Οι εναπομείναντες μελέτες μετά τον αποκλεισμό των δύο μεγάλων μελετών μας που συνεισέφεραν και το μεγαλύτερο βάρος στην ανάλυση μας δεν είχαν την απαιτούμενη στατιστική δύναμη για να αποκαλύψουν σημαντικές διαφορές μεταξύ των δύο θεραπευτικών προσεγγίσεων.

15 Study Design Number of patients Age mean years Females, % Combined procedure (CEA/CABG) Feldman 2017 Sx patients prior to procedure, % HTN,% Diabetes,% Dyslipidemia % OBS NR NR OBS NR NR Smoking % Oz 2016 Kovacevic 2012 ** Illuminati, 2011** Prasad 2010 Iyem 2009 Peric 1997 Chiappini 2005 Landesberg 1998 Hines,1997 Sahlman, 1994 ** OBS NR NR OBS NR OBS NR OBS NR OBS 48 NR NR NR NR NR NR NR OBS NR OBS 10 NR NR NR NR NR NR NR OBS 7 NR NR NR NR NR NR NR OBS NR NR

16 Study Design Number of patients Staged procedure( CEA before CABG) Age mean years Females, % Sx patients prior to procedure, % HTN,% Diabetes,% Dyslipidemia % Smoking % Feldman 2017 Oz 2016 Kovacevic 2012 ** Illuminati,** 2011 Prasad 2010 Iyem 2009 Peric 1997 Chiappini 2005 Landesberg 1998 Hines,1997 Sahlman, 1994** OBS 6, NR NR OBS NR NR OBS NR NR OBS NR OBS NR OBS NR OBS 103 NR NR NR NR NR NR NR OBS 22 NR NR NR NR NR NR NR OBS 8 NR NR NR NR NR NR NR OBS 5 NR NR NR NR NR NR NR OBS NR NR CEA: CAROTID ENDARTERECTOMY;CABG:CORONARY ARTERY BYPASS GRAFT;NR:NOT REPORTED; ** : Data refer to baseline characteristics of one group that consists of two subgroups of Combined and Staged procedure respectively.

17

18

19 Δύο είναι οι κύριοι λόγοι που μπορούν να εξηγήσουν αυτή την απόκλιση στα αποτελέσματα. 1. Χρησιμοποιήσαμε ως αυστηρό κριτήριο ένταξης στη μελέτης μας ασθενείς που υπέστησαν καρωτιδεκτομή και μετά CABG (staged procedure) και αποκλείστηκαν οι ασθενείς που έλαβαν πρώτα CABG και μετά CEA ( reverse staged). Αυτό έχει σημασία δεδομένου ότι οι reverse staged επεμβάσεις συνδέονται με το μεγαλύτερο περιεγχειρητικό κίνδυνο για εγκεφαλικό επεισόδιο και τον μικρότερο για MI, μεταξύ των τριών επεμβάσεων. Συνεπώς ισχυροποιούνται τα αποτελέσματα μας λόγω της πιο στοχευμένης ανάλυσής μας. 2. Η παρούσα μετα-ανάλυση εξέτασε τα αποτελέσματα 44,895 ασθενών που είναι το μεγαλύτερο δείγμα ασθενών που έχει μελετηθεί μέχρι σήμερα πάνω στο θέμα της συνδυασμένης εγχείρησης cabg και καρωτιδεκτομή.

20 Σφάλμα γλώσσας δημοσίευσης. Κατά τη διάρκεια της αναζήτησης μας αποκλείστηκαν οι μελέτες που δεν ήταν δημοσιευμένες στην αγγλική γλώσσα. Οι μελέτες που εξετάσαμε ήταν μη τυχαιοποιημένες και η ανάλυση μας υποβιβάζεται από τον χαρακτήρα τους ως μελέτες παρατήρησης.(observational design) Λόγω περιορισμένων δεδομένων από τις αρχικές μελέτες η ανάλυση μας περιορίστηκε σε αποτελέσματα μόνο των 30 πρώτων μετεγχειρητικών ημερών.

21 Οι ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν με ταυτόχρονη εγχείρηση (CEA και CABG) εμφάνισαν στατιστικά σημαντικό μεγαλύτερο αριθμό εγκεφαλικών επεισοδίων και μικρότερο αριθμό MI σε σχέση με τους ασθενείς που εγχειρήσθηκαν σταδιακά. Ο αριθμός των θανάτων ήταν αυξημένος στην ομάδα της ταυτόχρονης εγχειρησης, αν και το αποτέλεσμα οριακά δεν ήταν στατιστικά σημαντικό. Επισυνάπτεται η ανάγκη πραγματοποίησης τυχαιοποιημένης κλινικής δοκιμής που θα παγιοποιήσει τα ευρήματα μας.

22 Καμία.

23 Iyem H, Buket S. Early Results of Combined and Staged Coronary Bypass and Carotid Endarterectomy in Advanced Age Patients in Single Centre. Open Cardiovasc Med J. 2009;3(1):8-14. doi: / Perić M, Huskić R, Nežić D, et al. Cardiac events after combined surgery for coronary and carotid artery disease. Eur J Cardio-thoracic Surg. 1997;11(6): doi: /s (97) Sahlman A. Simultaneous coronary artery bypass and carotid operations. Int J Angiol. 1994;3(1): doi: /bf Scott WC, Schubach SL, Hines GL, Wehbe U, Tyd D. Hemodynamically Significant Carotid Disease and Prophylactic Carotid Endarterectomy in CABG Patients Impact on Perioperative Neurologic Events. Vasc Surg. 2007;31(2): doi: / Frati G, Miraldi F, Macrina F, et al. Short-term results of a randomized trial examining timing of carotid endarterectomy in patients with severe asymptomatic unilateral carotid stenosis undergoing coronary artery bypass grafting. J Vasc Surg. 2011;54(4): doi: /j.jvs Chiappini B, Dell Amore A, Di Marco L, Di Bartolomeo R, Marinelli G. Simultaneous carotid and coronary arteries disease: Staged or combined surgical approach? J Card Surg. 2005;20(3): doi: /j x Öz K, Aydin Ü, Kyaruzi M, et al. Staged or combined approach for carotid endarterectomy in patients undergoing coronary artery bypass grafting: A 5-year-long experience. Heart Surg Forum. 2016;19(6):E276-E281. doi: /hsf.1551 Prasad SM, Li S, Rankin JS, et al. Current outcomes of simultaneous carotid endarterectomy and coronary artery bypass graft surgery in North America. World J Surg. 2010;34(10): doi: /s Landesberg G, Wolf Y, Schechter D, et al. Revascularization, and Long-Term Survival After Carotid Endarterectomy Feldman DN, Swaminathan R V., Geleris JD, et al. Comparison of Trends and In-Hospital Outcomes of Concurrent Carotid Artery Revascularization and Coronary Artery Bypass Graft Surgery: The United States Experience 2004 to JACC Cardiovasc Interv. Kovacevic P, Redzek A, Kovacevic-Ivanovic S, Velicki L, Ivanovic V, Kieffer E. Coronary and carotid artery occlusive disease: single center experience. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2012;16(4):

24