ΠΛΗΡΗΣ ΕΠΑΝΑΓΓΕΙΩΣΗ ΜΕΤΑ ΑΠO STEMI. Σοφία Βαϊνά MD, FESC, MEAPCI Α Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική, Ιπποκράτειο Αθηνών

Transcript

1 ΠΛΗΡΗΣ ΕΠΑΝΑΓΓΕΙΩΣΗ ΜΕΤΑ ΑΠO STEMI Σοφία Βαϊνά MD, FESC, MEAPCI Α Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική, Ιπποκράτειο Αθηνών

2 Η Επαναγγείωση στο STEMI είναι ένας Αγώνας Δρόμου για να Σωθεί το Μυοκάρδιο και ο Ασθενής!!!

3 Πρωτογενής PCI: Πολυαγγειακή ΣΝ 40-60% Jaski BE et al. Am Heart J 1992;124: Kahn JK et al. J Am Coll Cardiol 1990;16: Muller DW et al. Am Heart J 1991;121:

4 Event Rate(%) at 1-year Corpus RA et al. Am Heart J 2004 Sep;148(3): Πρωτογενής PCI: Πολυαγγειακή ΣΝ 820 pts treated with ppci for STEMI P<0.001 P<0.001 P<0.001 P=0.003

5 Επαναιμάτωση Μετά από STEMI σε Πολυαγγειακή ΣΝ Συντηρητική Προσέγγιση: Πρωτογενή PCI μόνο στην ένοχη βλάβη (ακολουθούμενη από βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή) Επιθετική Προσέγγιση: Πολυαγγειακή PCI κατά την διάρκεια του STEMI Ενδιάμεση Προσέγγιση: Πρωτογενή PCI μόνο στην ένοχη βλάβη και σε δεύτερο χρόνο PCI των υπόλοιπων στενώσεων

6 Πρωτογενής PCI: Πολυαγγειακή ΣΝ Bax J et al. Eur Heart J 2012;33: O Gara P et al. JACC 2013;61:e78 140

7 Πρωτογενής PCI: Πολυαγγειακή ΣΝ Roberto A. Corpus et al. Am Heart J 2004;148:

8

9 HELP AMI Randomized Study Di Mario C et al. Int J of Cardiovasc Interv. 2004:

10 HELP AMI Randomized Study Di Mario C et al. Int J of Cardiovasc Interv. 2004:

11 Event Rate(%) during hospitalization Culprit only versus complete coronary revascularization during primary PCI 120 pts STEMI and MVD, 95 πλήρης επαναιμάτωση (CR), 25 επαιμάτωση μόνο ένοχης βλάβης (COR) P= P=0.002 P=0.001 P=0.01 Transient renal dysfunction was more common in CR patients (8.4% versus 4% P=0.01) P=0.01 In-hospital and one year mortality were similar between the two groups Qarawani D et al. Int J Cardiol Jan 24;123(3):288-92

12 APEX AMI Trial Assessment of Pexelizumab in Acute Myocardial Infarction 5373 pts, 2201 (41%) had MVD, 217 (9.9%,) pts underwent Multi-Vessel PCI Toma M et al. European Heart Journal 2010;31:

13 APEX AMI Trial Toma M et al. European Heart Journal 2010;31:

14 A randomized trial of target-vessel vs. MV revascularization in STEMI: MACE during long-term FU Politi L et al. Heart 2010;96:

15 A randomized trial of target-vessel vs. MV revascularization in STEMI: MACE during long-term FU 214 pts STEMI and MVD, randomly assigned to culprit vessel angioplasty-only (84 pts, COR group); staged revascularisation (65 pts, SR group) and simultaneous treatment of non-ira (65 pts, CR group) Politi L et al. Heart 2010;96:

16 A randomized trial of target-vessel vs. MV revascularization in STEMI: MACE during long-term FU 214 pts STEMI and MVD, randomly assigned to culprit vessel angioplasty-only (84 pts, COR group); staged revascularisation (65 pts, SR group) and simultaneous treatment of non-ira (65 pts, CR group) Mean follow-up of years Politi L et al. Heart 2010;96:

17 ppci in pts With AMI, Resuscitated Cardiac Arrest and Cardiogenic Shock: The Role of Primary MV Revascularization Multicenter prospective observational study of consecutive 266 STEMI pts. 97 pts had single-vessel (SVD), 169 pts had multivessel (MVD) coronary disease, 103 pts underwent culprit-only and 66 MV primary PCI Mylotte D et al J Am Coll Cardiol Intv 2013;6:115 25

18 ppci in pts With AMI, Resuscitated Cardiac Arrest and Cardiogenic Shock: The Role of Primary MV Revascularization Multicenter prospective observational study of consecutive 266 STEMI pts. 97 pts had single-vessel (SVD), 169 pts had multivessel (MVD) coronary disease, 103 pts underwent culprit-only and 66 MV primary PCI STEMI ps with CS, resuscitated cardiac arrest, and MVD, had significantly greater survival following MV primary PCI compared with culprit-only primary PCI Mylotte D et al J Am Coll Cardiol Intv 2013;6:115 25

19 Non infarct-related artery revascularization during ppci for STEMI: A systematic review and meta-analysis The primary end point was a composite of all-cause death, MI, and revascularization during short and long-term follow-up. Secondary end points included mortality, MI, revascularization, stroke, and major bleeding. Bagai A et al. Am Heart J 2013;166:

20 Non infarct-related artery revascularization during ppci for STEMI: A systematic review and meta-analysis Composite of all-cause death, MI, and revascularization at long term follow-up was similar for SS-PCI and IRA-PCI in the overall population as well for cohort studies excluding shock pts. The primary end point was significantly lower for SS-PCI in analysis limited to RCTs Bagai A et al. Am Heart J 2013;166:

21 Non infarct-related artery revascularization during ppci for STEMI: A systematic review and meta-analysis Mortality was higher in the SS-PCI group and remained marginally higher despite exclusion of shock patients. Mortality was similar for the two groups in the analysis limited to RCTs Bagai A et al. Am Heart J 2013;166:

22 Randomized Trial of Preventive Angioplasty in MI David S. Wald et al. N Engl J Med 2013;369:

23 Randomized Trial of Preventive Angioplasty in MI 465 pts STEMI and MVD, 234 multivessel PCI, 231 culprit vessel PCI, mean fu of 23 months David S. Wald et al. N Engl J Med 2013;369:

24 Randomized Trial of Preventive Angioplasty in MI The Kaplan Meier analysis showed that the risk reduction in the preventive-pci group was evident within 6 months after the procedure and was maintained thereafter David S. Wald et al. N Engl J Med 2013;369:

25 Randomized Trial of Preventive Angioplasty in MI Περιορισμοί της PRAMI Η μελέτη σταμάτησε πρόωρα από την Επιτροπή Παρακολούθησης των Δεδομένων και της Ασφάλειας (Data and Safety Monitoring Board) Δεν έγινε τυχαιοποίηση για την εντόπιση της στένωσης Συμπεριέλαβε ενδεχομένως και μη σημαντικές στενώσεις (>50%) Η τυχαιοποίηση έγινε μετά την πρωτογενή αγγειοπλαστική (σφάλμα επιλογής) Η ομάδα της ένοχης μόνο στένωσης είχε περισσότερους ασθενείς με ΣΔ και πρόσθια ΟΕΜ

26 Acute MV revascularization improves 1-year outcome in STEMI: AMIS Plus registry 1909 STEMI pts with MVD, 1467 pts underwent culprit-only and 442 MV primary PCI Jeger R et al International Journal of Cardiology 2014;172:76 81

27 Complete Versus Lesion-Only Primary PCI Trial (CVLPRIT) Gershlick A. ESC 2014 Congress, Barcelona, Spain

28 Complete Versus Lesion-Only Primary PCI Trial (CVLPRIT) Gershlick A. ESC 2014 Congress, Barcelona, Spain

29 Complete Versus Lesion-Only Primary PCI Trial (CVLPRIT) Gershlick A. ESC 2014 Congress, Barcelona, Spain

30 Complete Versus Lesion-Only Primary PCI Trial (CVLPRIT) Περιορισμοί της CvLPRIT Σχετικά μικρή μελέτη (σύνολο 298 ασθενείς) Δεν έγινε IVUS ή FFR της μη ενόχων στενώσεων

31 ΕΠΑΝΑΓΓΕΙΩΣΗ ΜΕΤΑ ΑΠO STEMI

32 Meta-analysis of19 studies patients with STEMI and MVD 30 Day Mortality Bangalore S et al. Am J Cardiol May 1;107(9):

33 Meta-analysis of19 studies patients with STEMI and MVD 30 Day MACE Bangalore S et al. Am J Cardiol May 1;107(9):

34 Meta-analysis of19 studies patients with STEMI and MVD Long term Mortality Bangalore S et al. Am J Cardiol May 1;107(9):

35 Complete vs. culprit-only revascularization for pts with MVD undergoing ppci for STEMI: A systematic review and meta-analysis Bainey K et al. Am Heart J 2014;167:1-14.e2

36 Complete vs. culprit-only revascularization for pts with MVD undergoing ppci for STEMI: A systematic review and meta-analysis Bainey K et al. Am Heart J 2014;167:1-14.e2

37 Long-Term Outcome in Pts with STEMI and MVD Treated with Culprit- Only, Immediate, or Staged MV PCI: Insights from the REAL Registry Manari A et al. Catheterization and Cardiovascular Interventions 2014

38 Long-Term Outcome in Pts with STEMI and MVD Treated with Culprit- Only, Immediate, or Staged MV PCI: Insights from the REAL Registry Mortality Reinfarction TVR MACE Manari A et al. Catheterization and Cardiovascular Interventions 2014

39 Long-Term Outcome in Pts with STEMI and MVD Treated with Culprit- Only, Immediate, or Staged MV PCI: Insights from the REAL Registry Manari A et al. Catheterization and Cardiovascular Interventions 2014

40 Non-culprit Lesion Exaggeration in AMI Hanratty et al. JACC 2002;40:

41 Optimizing Complete Revascularization COURAGE STUDY FAME STUDY Shaw LJ et al. Circulation 2008;117(10): Tonino PA et al. N Engl J Med. 2009;360:213-24

42 ΠΛΗΡΗΣ ΕΠΑΝΑΓΓΕΙΩΣΗ ΜΕΤΑ ΑΠO STEMI Πολυαγγειακή αγγειοπλαστική κατά το STEMI Πλεονεκτήματα Πλήρης επαναιμάτωση Αντιμετώπιση όλων των ασταθών αθηρωματικών πλακών Ο ασθενείς δεν χρειάζεται να υποβληθεί σε νέα επέμβαση

43 ΠΛΗΡΗΣ ΕΠΑΝΑΓΓΕΙΩΣΗ ΜΕΤΑ ΑΠO STEMI Μειονεκτήματα Πολυαγγειακή αγγειοπλαστική κατά το STEMI Αυξάνεται το χορηγούμενο σκιαγραφικό και ο κίνδυνος νεφροπάθειας από σκιαγραφικό Αυξάνεται η έκθεση στην ακτινοβολία Μια επιπλοκή στην μη ένοχη στένωση μπορεί να είναι θανατηφόρος Αυξημένος κίνδυνος θρόμβωσης των stent σε ασθενείς με αντίσταση στην κλοπιδογρέλη Σπασμός των στεφανιαίαων αγγείων μπορεί να προκαλέσει υπερεκτίμηση των στενώσεων

44 ΠΛΗΡΗΣ ΕΠΑΝΑΓΓΕΙΩΣΗ ΜΕΤΑ ΑΠO STEMI Μόνο την ένοχη στένωση κατά το STEMI, και σε δεύτερο χρόνο τις υπόλοιπες στενώσεις Πλεονεκτήματα Αποφεύγονται επιπλοκές που σχετίζονται με τις μη ένοχες στενώσεις Η επαναιμάτωση μπορεί να γίνει μετά από απόδειξη ισχαιμίας, οπότε αντιμετωπίζονται όσες στενώσεις προκαλούν ισχαιμία Δεν παρτείνεται ο χρόνος της πρωτογενούς αγγειοπλαστικής

45 ΠΛΗΡΗΣ ΕΠΑΝΑΓΓΕΙΩΣΗ ΜΕΤΑ ΑΠO STEMI Μόνο την ένοχη στένωση κατά το STEMI, και σε δεύτερο χρόνο τις υπόλοιπες στενώσεις Μειονεκτήματα Ο ασθενής πρέπει να υποβληθεί σε νέα επέμβαση Οικονομικό κόστος Ποιος είναι ο βέλτιστος χρόνος παρέμβασης;

46 COMPLETE Trial Complete vs. Culprit only Revascularization to Treat Multi-vessel Disease After Primary PCI for STEMI Estimated Enrollment:3900 pts

47