Παναγιώτησ Χ. Σταφυλάσ Καρδιολόγοσ ESH Hypertension Specialist Εργαςτόριο Τπϋρταςησ, Α Παθ/κό Κλινικό Α.Π.Θ. Π.Γ.Ν.Θ. ΑΦΕΠΑ

Transcript

1 13 ο Μετεκπαιδευτικό Σεμινάριο - Έδεςςα, Σάββατο 11/2/2012 Αρτηριακή Υπέρταςη Σχέςη με τον καρδιαγγειακό κίνδυνο Αντιμετώπιςη ςτην κλινική πράξη Παναγιώτησ Χ. Σταφυλάσ Καρδιολόγοσ ESH Hypertension Specialist Εργαςτόριο Τπϋρταςησ, Α Παθ/κό Κλινικό Α.Π.Θ. Π.Γ.Ν.Θ. ΑΦΕΠΑ

2 Δευτεροπαθόσ εύναι η ΑΤ που προκαλεύται από ϋνα ςυγκεκριμϋνο και αναγνωρύςιμο, δυνητικϊ διορθώςιμο αύτιο. Πολλϊ αύτια - πολλού παρϊγοντεσ εμπλϋκονται ςτην παθογϋνεςη τησ ΑΤ. Η αιτιολογύα ποικύλει ανϊλογα με την ηλικύα Σο ποςοςτό τησ δευτεροπαθούσ ΑΤ αυξϊνεται Κλινικό υποψύα, καλύτερη ενημϋρωςη των ιατρών Αναγνωρύζονται όλο και περιςςότερα αύτια Βελτύωςη διαγνωςτικών τεχνικών Επιλεγμϋνοι πληθυςμού >90% αιτιολογύα ϊγνωςτη.

3 Kaplan s Clinical Hypertension. 9 th Edition

4 ΝΕΦΡΙΚΑ Νεφρική παρεγχυματική νόςοσ Όξεία ςπειραματονεφρίτιδα Χρόνια νεφρίτιδα Αγγειακι νόςοσ κολλαγόνου Διαβθτικι νεφροπάκεια Τδρονζφρωςθ Πολυκυςτικι νόςοσ Νεφρική αγγειακή νόςοσ τζνωςθ νεφρικισ αρτθρίασ Αγγειίτιδα νεφροφ Μεταμόςχευςη νεφροφ Όγκοι που εκκρίνουν ρενίνη Πρωτοπαθήσ κατακράτηςη νατρίου φνδρομο Liddle, Gordon ΝΕΤΡΟΛΟΓΙΚΑ Ενδοκράνια υπζρταςη Σετραπληγία Οικογενήσ Δυςαυτονομία φνδρομο Guillain-Barre Μετεγχειρητική υπζρταςη ΕΝΔΟΚΡΙΝΙΚΑ Επινεφρίδια Πρωτοπακισ υπεραλδοςτερονιςμόσ Τπερπαραγωγι αλατοκορτικοειδϊν υγγενισ υπερπλαςία επινεφριδίων φνδρομο Cushing Φαιοχρωμοκφττωμα Εξωεπινεφριδιακοί χρωμαφινικοί όγκοι Τπερπαραθυρεοειδιςμόσ Τπερ-/Τποθυρεοειδιςμόσ Ακρομεγαλία Καρκινοειδζσ ΚΑΡΔΙΑΚΑ Αυξημζνη καρδιακή παροχή Θυρεοτοξίκωςθ, Αναιμία Ανεπάρκεια αορτικισ βαλβίδασ Ανοικτόσ βοτάλειοσ πόροσ Ελαττωμζνη περιφερική αντίςταςη Αρτθριοφλεβικζσ επικοινωνίεσ, Νόςοσ Paget, Beri-beri τζνωςη ιςθμοφ αορτήσ Δυςκαμψία αορτήσ λόγω γήρανςησ Source: Kaplan, 2010 ΦΑΡΜΑΚΑ ΚΑΙ ΧΗΜΙΚΑ ΜΑΦ Γλυκο-/Αλατοκορτικοειδή Αλκοόλ Αντιςυλληπτικά, οιςτρογόνα Κυκλοςπορίνη, Tacrolimus Ερυθροποιητίνη Αντικαταθλιπτικά (τρικυκλικά, λίθιο) Ρινικά αποςυμφορητικά Αμφεταμίνεσ Ανορεξιογόνα Εργοταμίνη Αναςτολείσ μονοαμινοξειδάςησ +Συραμίνη Δηλητηρίαςη με αρςενικό/μόλυβδο υμπαθομιμητικά κοκαΐνθ καφεΐνθ νικοτίνθ ψευδοεφεδρίνθ ΛΟΙΠΑ Τπζρταςη ςε κφηςη Άπνοια ςτον φπνο

5 Αιτία υχνότητα (%) Νεφρικι παρεγχυματικι νόςοσ 2,4-5,6 Νεφραγγειακι νόςοσ 0,2 4,0 Πρωτοπακισ αλδοςτερονιςμόσ 0,1-0,5 τζνωςθ ιςκμοφ αορτισ <0,2 Φαιοχρωμοκφττωμα <0,2 φνδρομο Cushing <0,2 Φάρμακα 0,1-1,0 Kaplan NM. Kaplan s Clinical Hypertension, 9 th Edition. 2006

6 1. Αιφνύδια εμφϊνιςη ό επιδεύνωςη ΑΤ πριν την ηλικύα των 20 ό μετϊ την ηλικύα των οβαρϊ αυξημϋνη ΑΠ με ςοβαρϋσ βλϊβεσ οργϊνων ςτόχων. 3. Ανθεκτικό υπϋρταςη. 4. Συμπτώματα, 5. ευρόματα από την κλινική εξέταςη, ό 6. ευρόματα από τον εργαςτηριακό έλεγχο που υποδηλώνουν την ύπαρξη δευτεροπαθούσ ΑΤ 2007 ESH/ESC Guidelines 2011 NICE Guidelines

7 Αιμοςφαιρίνθ, αιματοκρίτθσ άκχαρο Λιπιδαιμικό προφίλ (TC/HDL/LDL/TRI) Ουρικό οξφ Γενικι οφρων (λεφκωμα, κλπ) Κρεατινίνθ CrCl (Cockroft-Gault) ι GFR (MDRD) Κάλιο Νάτριο ΗΚΓ 2007 ESH/ESC Guidelines 2011 NICE Guidelines

8 Signs/symptoms Arm to leg ΔSBP > 20 mm Hg Delayed or absent femoral pulses Murmur Increase in Cr mg/dl after starting ACEi or ARBs Renal bruit Possible secondary hypertension cause Coarctation of the aorta Renal artery stenosis Diagnostic test options MRI (adults) TTE (children) CT-angiography Doppler US of renal arteries MRI with gadolinium Bradycardia/tachycardia Thyroid disorders Thyroid-stimulating hormone Cold/heat intolerance Constipation/diarrhea Irregular or absent menstrual cycle Hypokalemia Aldosteronism Aldosterone/renin ratio Apneic events during sleep Daytime sleepiness Snoring Flushing, Headaches, Labile BP, Orthostatic hypotension, Palpitations, Sweating, Syncope Buffalo hump, Central obesity Moon facies, Striae Obstructive sleep apnea Pheochromocytoma Cushing syndrome Sleep study Sleep Apnea Clinical Score with nighttime pulse oximetry 24-hour urinary metanephrines Plasma free metanephrines 24-hour urinary cortisol Late-night salivary cortisol Low-dose dexamethasone suppres.

9 Ηλικιακές ομάδες % of HTN with an underlying cause Πιο ζστνά αίηια Παηδηά (κέρξη 12 εηώλ) 70 to 85 Νεθξηθή παξεγρπκαηηθή λόζνο ηέλσζε ηζζκνύ ανξηήο Έθεβνη (12 σο 18 εηώλ) 10 to 15 Νεθξηθή παξεγρπκαηηθή λόζνο ηέλσζε ηζζκνύ ανξηήο Νένη (19 σο 39 years) 5 Θπξενεηδνπάζεηεο Ιλνκπηθή δπζπιαζία Νεθξηθή παξεγρπκαηηθή λόζνο Μεζήιηθεο (40 σο 64 εηώλ) 8 to 12 Αιδνζηεξνληζκόο Θπξενεηδνπάζεηεο Απνθξαθηηθή ππληθή άπλνηα ύλδξνκν Cushing Φαηνρξσκνθύησκα Ηιηθησκέλνη (> 65 εηώλ) 17 Αζεξνζθιεξσηηθή ζηέλσζε λεθξηθήο αξηεξίαο Νεθξηθή αλεπάξθεηα Τπνζπξενεηδηζκόο Viera et al. Am Fam Phys 2010

10 1. Επιβεβαύωςη ακρύβειασ μετρόςεων (θϋςη αςθενούσ, μϋγεθοσ περιχειρύδασ) 2. 24ωρη περιπατητικό καταγραφό τησ ΑΠ 3. Ϊλεγχοσ διατροφόσ (αλϊτι, αλκοόλ κλπ) 4. Ϊλεγχοσ φαρμακευτικόσ αγωγόσ (ΜΑΥ, αντιςυλληπτικϊ κλπ) 5. Αιτιολογικό προςϋγγιςη με βϊςη την ηλικύα και τη ςυχνότητα των επιμϋρουσ αιτύων 2007 ESH/ESC Guidelines 2011 NICE Guidelines

11 ΜΑΦ Γλυκο-/Αλατοκορτικοειδι Αλκοόλ Αντιςυλλθπτικά, οιςτρογόνα Κυκλοςπορίνθ, Tacrolimus Ερυκροποιθτίνθ Αντικατακλιπτικά (τρικυκλικά, λίκιο) Ρινικά αποςυμφορθτικά Αμφεταμίνεσ Ανορεξιογόνα Εργοταμίνθ Αναςτολείσ ΜΑΟ +Συραμίνθ Δθλθτθρίαςθ με αρςενικό/μόλυβδο υμπακομιμθτικά κοκαΐνθ καφεΐνθ νικοτίνθ ψευδοεφεδρίνθ 2007 ESH/ESC Guidelines

12 ΜΑΦ Αναςτολι αγγειοδιαςταλτικϊν προςταγλανδινϊν ςτουσ νεφροφσ Διαταραχι τθσ Νατριοφρθςθσ Κατακράτθςθ και αφξθςθ του όγκου ΑΠ Κορτικοςτεροειδι Αφξθςθ κατακράτθςθσ υγρϊν ΑΠ υμπακομιμθτικά ΑΠ Αντιςυλλθπτικά από του ςτόματοσ Μεταβολζσ τθσ ενδοκθλιακισ λειτουργίασ, μεταβολζσ ςτο ςφςτθμα ΡΑΑ και μεταβολζσ ςτθν ευαιςκθςία ςτθν ινςουλίνθ ΑΠ Κοκκαΐνθ (χρόνια χριςθ) Χρόνια νεφρικι βλάβθ ΑΠ Σακρόλιμουσ, κυκλοςπορίνθ Δραςτθριοποίθςθ των απαγωγϊν ςυμπακθτικϊν νεφρων των νεφρϊν ΑΠ Γλυκόρριηα υπερζκκριςθ μινεραλκορτικοειδϊν ΑΠ

13 Η ςυχνότερθ αιτία δευτεροπακοφσ ΑΤ (2,4% - 5,6%) Νεφρόσ: κφτθσ και κφμα Γνωςτι προχπάρχουςα νεφρικι βλάβθ, ετερόπλευρθ ι αμφοτερόπλευρθ Χρόνια νεφρικι ανεπάρκεια Γνωςτι χριςθ ΜΑΦ Οικογενζσ ιςτορικό ι πολυκυςτικοί νεφροί Ψθλαφθτι κοιλιακι μάηα Γενικι οφρων λεφκωμα, ερυκρά, λευκά, κφλινδροι Κρεατινίνθ οροφ Κάλιο, νάτριο US νεφρϊν

14 egfr (ml/min/1.73 m 2 )

15 Ενεργοπούηςη του ΡΑΑ Κυρύωσ μεταςτρεπτοκοκκικό: κατακράτηςη νατρίου και άλατοσ Αύξηςη ΑΠ για τουλϊχιςτον 6 μόνεσ ςτο 1/3 των αςθενών Οι μιςού από τουσ μεταμοςχευμϋνουσ εμφανύζουν ΑΤ ςτο πρώτο ϋτοσ

16

17 Marker of kidney damage Clue to the diagnosis of CKD Risk factor for progression (causal in animal models) Modifier for efficacy of ACE inhibitor therapy in nondiabetic kidney disease Hypothesized marker of vascular permeability ( generalized endothelial dysfunction ) Risk factor for CVD at lower levels than defined as CKD Hypothesized surrogate outcome for kidney disease progression and CVD risk reduction

18 Cockroft-Gault formula MDRD formula

19 Stage Description At increased risk Kidney damage with normal orgfr Kidney damage with mildgfr GFR (ml/min/1.73m 2 ) 90 (with CKD risk factors) 90 Action* Screening CKD risk reduction Diagnosis and treatment Treatment of comorbid conditions, slowing progression, CVD risk reduction Estimating progression 3. ModerateGFR Evaluating and treating complications 4. SevereGFR Kidney Failure <15 (or dialysis) Preparation for kidney replacement therapy Replacement (if uremia present)

20 Τπερμεγϋθεισ ό ρικνού νεφρού Πολυκυςτικού νεφρού Παρουςύα μαζών εκ. μόκοσ (ΥΣ) < 9 εκ. παθολογικό Διαφορϊ ςτο μόκοσ των δύο νεφρών >1,5 εκ. Ϊγχρωμο doppler: ςτϋνωςη, resistance index

21

22 Οριςμόσ: Η υψηλό ΑΠ που προκαλεύται από αποφρακτικό νόςο μύασ ό και των δύο νεφρικών αρτηριών ό των κλϊδων τουσ (και ςυνοδό νεφρικό ιςχαιμύα) που εύναι δυνητικϊ ιϊςιμη μετϊ από αποκατϊςταςη τησ βατότητασ του αγγεύου. Δεύτερο ςυχνότερο αύτιο 0,2 4,0% των υπερταςικών 1 ςτενϊςεισ ςτισ εξωνεφρικζσ αρτθρίεσ Ηλικιωμζνουσ: ακθροςκλθρυντικι Νζουσ (γυναίκεσ): ινομυϊκι δυςπλαςία (25%)

23 Αζεξνζθιήξσζε ΕΝΔΟΑΥΛΙΚΑ Ιλώδεο θαη ηλνκπσκαηώδεο ζηέλσζε Αλεύξπζκα λεθξηθήο αξηεξίαο Θξόκβσζε ή εκβνιή λεθξηθήο αξηεξίαο ή θιάδσλ ηεο (ζπρλά έκβνια ρνιεζηεξίλεο) Απόξξηςε λεθξηθνύ κνζρεύκαηνο Μεηά λεθξηθή κεηακόζρεπζε Αξηεξηίηηδεο (νδώδεο πνιπαξηεξηίηηδα, Takayasu, ζξνκβαγγεηίηηδα Burger) Σξαπκαηηθή απόθξαμε Μεηαθηηληθή ζηέλσζε ΕΞΩΑΥΛΙΚΑ Αζεξνζθιεξσηηθό ή δηαρσξηζηηθό αλεύξπζκα ανξηήο Φαηνρξσκνθύησκα Όγθνη, δηνγθσκέλνη ιεκθαδέλεο πύιεο λεθξνύ Τπνθάςην ή πεξηλεθξηθό αηκάησκα Κάκςε ή ζηξνθή λεθξηθήο αξηεξίαο Νεθξόπησζε > 7,5 cm Οπηζζνπεξηηνλατθή ίλσζε Όγθνη θνηιίαο Κύζηε λεθξνύ

24 οβαρό ό ανθεκτικό υπϋρταςη ό αιφνύδια απορρύθμιςη ςταθερόσ υπϋρταςησ οβαρό ΑΤ ςτο πλαύςιο γενικευμϋνησ αθηροςκλόρωςησ Πρώιμη ϋναρξη ςοβαρόσ ΑΤ με απώλεια τησ φυςιολογικόσ νυχθημερινόσ διακύμανςησ τησ πύεςησ Πρωτεώνουρύα, νεφρωςικό ςύνδρομο, προοδευτικό ό ανεξόγητη ϊλλωσ νεφρικό ανεπϊρκεια Αςύμμετρο μϋγεθοσ νεφρών ςτο υπερηχογρϊφημα νεφρών υςτολο-διαςτολικό φύςημα παραομφαλικϊ Τποτροπιϊζον και ανεξόγητο ταχεύασ ϋναρξησ ΟΠΟ Νεφρικό δυςλειτουργύα επαγόμενη από αμεα ό ARB

25 ΠΑΘΟΦΤΙΟΛΟΓΙΑ ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗ ΤΠΕΡΣΑΗ Αγγειοηενζινογόνο Ρενίνη ηένυζη Αγγειοηενζίνη Ι ΜΕΑ Αγγειοηενζίνη ΙΙ αγγειοζύζπαζη νεθπική καηακπάηηζη ναηπίος έκκπιζη αλδοζηεπόνηρ ενεπγοποίηζη Ν αγγειακέρ δπάζειρ ςπεπηποθία ανακαηαζκεςή έκλςζη ενδοθηλίνηρ πποζηαγλανδίνερ μςοκαπδιακέρ δπάζειρ ςπεπηποθία LV ανακαηαζκεςή LV ανάπηςξη μςοκςηηάπυν μεηάβαζη ζε εναλλακηικούρ αγγειακούρ μησανιζμούρ - οξειδυηικό stress-ελάηηυζη ΝΟ - ενδοθηλίνη - αγγειοζςζπαζηικέρ πποζηαγλανδίνερ Textor, 2003 Σαπαφίδηρ Π. 2010

26 Κλινικό υπόνοια επύ ενδεύξεων αθηροςκλόρυνςησ πχ Ν, ΑΕΕ,PAD > 50 ετϊν: 90% των περιπτϊςεων νεφραγγειακισ ΑΤ RF: θλικία, άρρενεσ, κάπνιςμα, ιςτορικό ΑΤ, Δ, υπερλιπιδαιμία Μθχανιςμόσ: επαγόμενθ από ιςχαιμία διζγερςθ του ΡΑΑ, αφξθςθ ςτθν παραγωγι ενδοκθλίνθσ, αναδιαμόρφωςθ ςτο τοίχωμα των αρτ., οξειδωτικό ςτρεσ, ακθροεμβολικά επειςόδια

27 Η δεύτερη ςυχνότερη αιτύα νεφραγγειακόσ ΑΤ (10%) ΜΗ ακθροςκλθρυντικι, ΜΗ φλεγμονϊδθσ νόςοσ των νεφρ. Αρτ. Προςβάλλει νεότερουσ, ετϊν, ιδίωσ γυναίκεσ υνικωσ προςβάλλει μζςω και άπω τμιμα νεφρ. Αρτ. Και κλάδουσ Μπορεί να προςβάλλει και άλλεσ αρτθρίεσ πχ καρωτίδεσ Κάπνιςμα Η νεφρικι μικροκυκλοφορία φυςιολογικι Η προοδευτικι ατροφία των νεφρϊν εμφανίηεται ςε αιμοδυναμικά ςθμαντικι αρτ. ςτζνωςθ >75 80%

28 Επεμβατικζσ / μθ επεμβατικζσ Λειτουργικζσ / ανατομικζσ Εργαστηριακά ευρήματα PRA Κϊλιο (Τποκαλιαιμύα ςε 15-20%) Μϋτρια πρωτεώνουρύα >1.5 cm διαφορϊ ςτο μϋγεθοσ των νεφρών με Echo Υλοιικό ατροφύα με CT-αγγειογραφύα Kaplan NM. Kaplan s Clinical Hypertension, 9 th Edition. 2006

29 Πριν τθν ζναρξθ των διαγνωςτικϊν δοκιμαςιϊν ο γιατρόσ κα πρζπει να αξιολογεί το πικανό κόςτοσ-όφελοσ τθσ επαναγγείωςθσ. Ζτςι: Α) Αςκενείσ με ςτακερι νεφρικι λειτουργία και ςτακερι ΑΠ, που ελζγχεται εφκολα με καλά ανεκτά φάρμακα, μάλλον δε κα ωφελθκοφν από τθν επαναγγείωςθ και δεν πρζπει να υποβλθκοφν ςε περαιτζρω ζλεγχο. Β) Αςκενείσ με ενδείξεισ RVHT πρζπει να ελεγχκοφν για να διαπιςτωκεί α) θ ανατομικι ζκταςθ και β) θ λειτουργικι ςθμαςία τθσ RAS. Kaplan NM. Kaplan s Clinical Hypertension, 9 th Edition. 2006

30 ΔΕΙΚΣΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΤΠΟΦΙΑ (INDEX OF CLINICAL SUSPICION) ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗ Α.Τ Mann & Pickering, Ann Intern Med 1992 Υαμηλόρ Μέζορ Ττηλόρ Οπιακή, Ήπια ππορ Μέηπια Α.Τ συπίρ άλλερ κλινικοεπγαζηηπιακέρ ενδείξειρ Όσι έλεγσορ οβαπή ΑΤ (ΔΑΠ >120) Ανθεκηική ΑΤ (Εξαίπ. αμεα) Αιθνίδια έναπξη μέηπιαρ ή ζοβαπήρ ΑΤ ( < 20 > 50 εηών ) Μέηπια (ΔΑΠ > 105) + κάπνιζμα ή άλλοι ΠΚ + αθηποζκλήπυζη από άλλα όπγανα + ανεξήγηηη SCr Έλεγσορ με αμεα ζε μέηπιαζοβαπή ΑΤ Φςζήμαηα Μη-επεμβαηικόρ έλεγσορ οβαπή ΑΤ (ΔΑΠ >120) ανθεκηική ή με GFR Επιηασςνόμενη-Κακοήθηρ ΑΤ ΑΤ με SCr ππόζθαηη, εξελιζζόμενη, πποκληηή με αμεα ή ΑΣ 1 Μέηπια ππορ ζοβαπή Α.Τ + νεθπική αζςμμεηπία (> 1cm) ζε ηςσαίο έλεγσο Πιθανώρ απεςθείαρ αγγειογπαθία

31 ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗ ΤΠΕΡΣΑΗ: ΔΙΑΓΝΩΗ Εκηίμηζη άξονα πενίνηραγγειοηενζίνηρ-αλδοζηεπόνηρ PRA + αιδνζηεξόλε Δνθηκαζία θαπηνπξίιεο Μέηξεζε δξαζηηθόηεηαο ξελίλεο λεθξηθώλ θιεβώλ Λειηοςπγικέρ δοκιμαζίερ νεθπικήρ λειηοςπγίαρ Εκηίμηζη αιμάηωζηρ νεθπών Απεικόνιζη νεθπικών απηηπιών Κξεαηηλίλε νξνύ Γεληθή νύξσλ Τπνινγηζκόο CrCl Ραδηελεξγό λεθξόγξακκα 99m Tc MAG3 πξηλ θαη κεηά ρνξήγεζε θαπηνπξίιεο Duplex ππεξερνγξάθεκα MRA CT αγγεηνγξαθία Κιαζζηθή αγγεηνγξαθία

32 Εκτιμά το επίπεδο ενεργοποίθςθσ του ΡΑΑ Τψθλι τιμι είναι παροφςα ςε 75% των αςκενϊν Χαμθλι ειδικότθτα ΦΣ: όρκια κζςθ 2,5±2,2, φπτια 1±0,3 ng/ml/h <1 και >10 ng/ml/h περαιτζρω διερεφνθςθ Η ειδικότθτα αυξάνεται με τθ μζτρθςθ τθσ αφξθςθσ τθσ PRA μια ϊρα μετά τθ χοριγθςθ mg καπτοπρίλθσ Ευαιςκθςία %, ειδικότθτα 60 95% Απαίτθςθ να διακοποφν τα αντιυπερταςικά

33 Δοκιμαζία καπηοππίληρ ΜΕΘΟΔΟ 1. PRA ςτο περιφερικό αίμα 2. Χοριγθςθ 25 mg καπτοπρίλθσ per os 3. PRA ςτο περιφερικό αίμα μετά από 60 min ΘΕΣΙΚΗ ΔΟΚΙΜΑΙΑ ΚΑΠΣΟΠΡΙΛΗ 1. PRA ςτο περιφερικό αίμα 12 ngai/ml/h 2. Απόλυτθ αφξθςθ τθσ PRA 10 ngai/ml/h 3. Αφξθςθ τθσ PRA 100% ι 400% όταν τα βαςικά επίπεδα είναι <3 ngai/ml/h

34 Νεθπόγπαμμα με και συπίρ σοπήγηζη καπηοππίληρ με τωρίς

35 Εςαιζθηζία και εξειδίκεςζη διαθόπων μεθόδων για ηη διάγνωζη ηηρ RVH Εςαιζθηζία (%) Εξειδίκεςζη (%) PRA RVRR PRA after ACEI Renal scan Renal scan after ACEI

36 Αορτονεφρικι αγγειογραφία Ψθφιακι αφαιρετικι αγγειογραφία CT και MRI αγγειογραφία Spiral CT Τπερθχογράφθμα ζγχρωμο doppler Πλέον αξιόπιςτθ μζκοδοσ για ανατομικι απεικόνιςθ ςτζνωςθσ, με δυνατότθτα κεραπευτικισ παρζμβαςθσ. (> 30 mmhg κλίςθ πίεςθσ ςε 60% ςτζνωςθ = ΗΜΑΝΣΙΚΗ) 10-20% μθ απεικόνιςθ νεφρικϊν αρτθριϊν Μζκοδοι ανατομικιρ απεικόνιςθρ ςτζνωςθσ, χωρίσ κίνδυνο νεφρικισ βλάβθσ από χοριγθςθ μεγάλθσ ποςότθτασ ςκιαςτικοφ. ΠΡΟΟΥΗ: Δελ δηαθξίλνπλ ζηελώζεηο θιάδσλ λεθξηθήο αξηεξίαο! >100 ml ςκιαςτικοφ. Δίλεη 3D εηθόλεο εηθόλεο θιάδσλ. Μζτρθςθ αιμοδυναμικϊν αλλαγϊν ςτον κφριο κλάδο τθρ νεφρικιρ αρτθρίαρ, με δυνατότθτα ανατομικισ και -ςε επαρκι βακμό- λειτουργικισ εκτίμθςθσ τθσ νεφραγγειακισ ΑΥ. Επιτάχυνςθ ροισ > 200 cm/sec = ζνδειξθ ςθμαντικισ ςτζνωςθσ

37 Resistive index: Σο κλειδί ζηην απόθαζη; Dupplex Υπερητογράθημα Resistive index = [1 (ηεινδηαζηνιηθή ηαρύηεηα ξνήο / κέγηζηε ζπζηνιηθή ηαρύηεηα ξνήο)] x 100 (κέηξεζε ζε θιάδν κεηά ηε ζηέλσζε) Είλαη δείθηεο ησλ αληηζηάζεσλ ηνπ λεθξηθνύ αγγεηαθνύ δέληξνπ κεηά ηε ζηέλσζε Resistive index >80 (πςειέο αληηζηάζεηο): κηθξή πηζαλόηεηα βειηίσζεο ΑΠ θαη λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο κεηά ηελ επαλαγγείσζε Resistive index <80 (ρακειέο αληηζηάζεηο): κεγάιε πηζαλόηεηα βειηίσζεο ΑΠ θαη λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο κεηά ηελ επαλαγγείσζε Radermacher et al. N Engl J Med 2001

38 Therapy IRD Who will respond to therapy? * indicates p < 0.05 Radermacher et al. N Engl J Med 2001

39 Αυτόνομη παραγωγό αλδοςτερόνησ από το φλοιό των επινεφριδύων Επιπολαςμόσ (0,1 11%) Αύτια: 30% αδενώματα, 70% υπερπλαςύα επινεφριδύων (ςπϊνια καρκύνωμα, εξωεπινεφριδιακού όγκοι) υςχϋτιςη με: φαιο-, υπερπαραθυρεοειδιςμό και ακρομεγαλύα. Ανθεκτική υπέρταςη + Υποκαλιαμία (αυξημένη αποβολή Κ ςτα ούρα >30 mmol/day) Τποκαλιαιμύα (λύγοι αςθενεύσ ςτα αρχικϊ ςτϊδια)

40 Άυξημένοσ λόγοσ αλδοςτερόνησ προσ PRA > 30 Αλδοςτερόνη > 15 ng/dl Χαμηλή PRΑ Πρωινό αιμοληψύα 2 ώρεσ μετϊ την αφύπνιςη 5-15 λεπτϊ ςε καθιςτό θϋςη Αναπλόρωςη καλύου πριν Διακοπό όλων των RAAS blockers Επιβεβαιωτικό η φόρτιςη με νατριο για 3 μϋρεσ: ςυλλογό ούρων 24ώρου με αλδοςτερόνη ούρων >14 Pg kai Na >200 meq Εναλλακτικϊ ϋχγυςη 2 L φυςιολογικού ορού εντόσ 4 ωρών: αλοςτερόνη πλϊςματοσ> 10 ng/dl Μετϊ την επιβεβαύωςη CT πεινεφριδύων (MRI, καθετηριαμόσ)

41 Καλλύςτρατοσ & ςυν. HJC 2010

42 Νευροενδοκρινικού όγκοι που αναπτύςςονται από το μυελό των επινεφριδύων και τουσ ςυμπαθητικούσ γαγγλιονικούσ νευρώνεσ και παρϊγουν κατεχολαμύνεσ Πολύ ςπϊνιο αύτιο (0,2 0,4 %) Ετόςια επύπτωςη 2 8 / εκατομμύρια πληθυςμού Κληρονομούμενο (ΜΕΝ 2, νευροινωμϊτωςη τύπου 1, κ.α. μεταλλϊξεισ ςε 5 γονύδια) ό επύκτητο 10% κακοόθη ΑΤ ςε 70% των περιπτώςεων: ταθερό ό παροξυςμικό (50-50%) υμπτώματα: κεφαλαλγία, εφίδρωςη, αίςθημα παλμών Ωλλα: ωχρότητα, ορθοςτατικό υπόταςη, υπεργλυκαιμύα, DCM, ΧΦ, ερυθροκυττϊρωςη Kaplan, 9 th Ed

43 Αύξηςη κατεχολαμινών ό μεταβολιτών τουσ (πλϊςμα/ ούρα) Εξϋταςη εκλογόσ: μετανεφρύνεσ και κατεχολαμύνεσ ούρων Βανυλμανδελικό οξύ (VMA) υλλογό ούρων 24ώρου Φ2 (μετανεφρύνεσ >3,7 nmol/d) Πολύ υψηλϋσ τιμϋσ διαγνωςτικϋσ Οριακϋσ τιμϋσ + κλ. υποψύα δοκιμαςύα διϋγερςησ με γλουκαγόνο (να προηγηθεύ θεραπεύα με α-blocker) ό καταςτολόσ με κλονιδύνη (αρνητικό αν μειωθούν ςημαντικϊ οι κατεχολαμύνεσ <500 pg/ml) Kaplan, 9 th Ed

44 Μετϊ τη διϊγνωςη ΤΠΟΦΡΕΨΣΙΚΗ ΕΝΣΟΠΙΗ ΣΟΤ ΟΓΚΟΤ 95% ςτα επινεφρύδια ό κοντϊ ςε αυτϊ Ωλλεσ εντοπύςεισ: παρααορτικϊ, ουροδόχοσ κύςτη, θώρακασ, κεφαλό, τρϊχηλοσ CT (98-100% sensitivity), MRI, US MIBG scan: εντόπιςη εξωεπινεφριδιακών φαιοχρωμοκυτωμϊτων και μεταςτϊςεων, λειτουργικό επιβεβαύωςη των όδη εντοπιςμϋνων Γενετικϊ tests ςτουσ αςθενεύσ και τουσ ςυγγενεύσ αν ςυνδϋονται με κληρονομούμενα ςύνδρομα 2007 ESH/ESC Guidelines

45 Kallistratos et al. HJC 2010

46 <0,1% AY ςτο 80% των αςθενών υμπτώματα/ημεύα: Κοιλιακό παχυςαρκύα, πανςεληνοειδϋσ προςωπεύο, μυώκό αδυναμύα, γραμμώςεισ δϋρματοσ και εκχυμώςεισ, δαςυτριχιςμόσ. Διϊγνωςη: κορτιζόλη ούρων 24ώρου >40 μg Επιβεβαύωςη: Δοκιμαςύα καταςτολόσ με δεξαμεθαζόνη 0,5 mg κϊθε 6 ώρεσ για 2 ημϋρεσ: κορτιζόλη ούρων 24ώρου τη δεύτερη μϋρα > 10μg Ολονύχτια καταςτολό με δεξαμεθαζόνη (1 mg ςτισ 23.00, αιμοληψύα ςτισ 8.00 πμ): κορτιζόλη πλϊςματοσ > 5 μg/dl Ωλλα τεςτ και απεικονιςτικϋσ τεχνικϋσ για τη ΔΔ των διαφόρων μορφών του ςυνδρόμου Kaplan, 9 th ed

47 Επαναλαμβανόμενα επειςόδια διακοπόσ τησ αναπνοόσ λόγω απόφραξησ των ανωτϋρων αεροφόρων οδών κατϊ τη διϊρκεια του ύπνου υποξυγοναιμύα, ςυμπαθητικό διϋγερςη, οξειδωτικό stress, φλεγμονό, ενδοθηλιακό δυςλειτουργύα. Παχύςαρκοι με ανθεκτικό ΑΤ Non-dippers Ημερόςια υπνηλύα, μειωμϋνη ςυγκϋντρωςη, κακό ποιότητα ύπνου, ροχαλητό, ϊπνοιεσ ςτον ύπνο, νυχτουρύα, επιθετικότητα, επηρεαςμϋνη libido, αυξημϋνη επύπτωςη τροχαύων ατυχημϊτων. Epworth Sleepiness Scale, Berlin Questionnaire Πολυςωματοκαταγραφικό μελϋτη ύπνου (gold standard): δεύκτησ ϊπνοιασυπόπνοιασ (επειςόδια ανϊ ώρα): 5-15 όπια, μϋτρια, >30 ςοβαρό ϊπνοια 2007 ESH/ESC Guidelines

48 πϊνιο αύτιο, ςε παιδιϊ και νϋουσ Κλινικό εξϋταςη: μεςοςυςτολικό (ςυνεχϋσ) φύςημα, μη ψηλαφητϋσ ό ελϊχιςτα ψηλαφητϋσ μηριαύεσ με καθυςτϋρηςη ςτο ςφυγμό. ΑΤ ςτα ϊνω ϊκρα με χαμηλό ό μη μετρόςιμη ΑΠ ςτα κϊτω ϊκρα 2007 ESH/ESC Guidelines

49 Από τα ςυχνότερα αύτια δευτεροπαθούσ ΑΤ ςε νϋουσ, αλλϊ αυξϊνεται η επύπτωςη με την ηλικύα (μϋχρι τα 60) Ελαττωμϋνη παραγωγό θυροξύνησ Επηρεϊζει επύπεδα ρενύνησ, αγγειοτενςύνησ, αλδοςτερόνησ Αύξηςη τησ διαςτολικόσ ΑΠ Αποκατϊςταςη μετϊ τη φαρμακευτικό υποκατϊςταςη υμπτώματα: λόθαργοσ, εύκολη κόπωςη, μυώκό αδυναμύα, βραδυκαρδύα, τριχόπτωςη, ςύγχυςη, ναυτύα, οςτικϊ ϊλγη, ευαιςθηςύα ςτο ψύχοσ TSH

50 υχνότεροσ από τα ϋτη Τπερϋκκριςη θυροξύνησ Αυξημϋνη ΑΠ Αυξημϋνοσ μεταβολιςμόσ Βρογχοκόλη, ταχυκαρδύα, εξόφθαλμοσ Διϊγνωςη: χαμηλό TSH

51 Κλινικι υποψία: ιςτορικό, κλινικι εξζταςθ, εργαςτθριακά ρουτίνασ τοχευμζνοσ ζλεγχοσ Κατάλλθλθ επιλογι διαγνωςτικϊν εξετάςεων Αποφυγι άςκοπθσ ζκκεςθσ ςε ακτινοβολία Ελαχιςτοποίθςθ κόςτουσ διερεφνθςθσ