Εξέταση ύπνου : περιεχόμενο

Transcript

1 Β Τσάρα

2 Εξέταση ύπνου : περιεχόμενο Υποκειμενική εκτίμηση Αντικειμενική εκτίμηση διαταραχών στον ύπνο Ανάλυση-αξιολόγηση δεδομένων καταγραφής Κατάταξη βαρύτητας Συμβολή στη θεραπεία

3 Υποκειμενική εκτίμηση Στηρίζεται στην εκτίμηση του ασθενούς και των οικείων του Είναι η βάση για τον σχεδιασμό της διαγνωστικής διαδικασίας και της θεραπείας Ποιότητα ύπνου: ιστορικό, ερωτηματολόγια Ιστορικό: εκτίμηση βαρύτητας συχνότητας εμφάνισης των συμπτωμάτων

4 Ιστορικό ασθενούς Ερωτήσεις που αφορούν στον ύπνο: διάρκεια, 24ωρος κύκλος, ποιότητα, αφυπνίσεις, κατάσταση μετά την αφύπνιση κτλ Ερωτήσεις που αφορούν στην αναπνοή μαρτυρία συντρόφου (ροχαλητό, άπνοιες κτλ) Υπνηλία (κλίμακες ESS, Karolinska, Standford) Ψυχιατρικά νοσήματα (κατάθλιψη) Φάρμακα ή άλλες ουσίες Συνυπάρχοντα νοσήματα

5 Ερωτηματολόγια Ειδικά ερωτηματολόγια για την ποσοτική αποτίμηση της βαρύτητας των συμπτωμάτων πχ υπνηλίας Επιβεβαίωση-αποκλεισμός προβλήματος Γρήγορη εκτίμηση - διάγνωση Αξιολόγηση βαρύτητας προβλήματος Παρακολούθηση θεραπείας Επιλογή κατάλληλου εργαλείου ανάλογα Ηλικία (παιδιά-ηλικιωμένοι) Γλώσσα (ειδική διαδικασία μετάφρασης,απόδοσης ερωτήσεων )

6 Questio nnaire Items used in different OSA questionnaires AGE BMI MALE BP NECK SNOR LOUD SNOR APNEA BERLIN SOMN OLENCE /TIRDN ESS ANATO MICAL OTHER STOP STOP BANG ASA WISCO NSIN SA-SDB ΙΔΡΩΤΑ Σ/ΚΑΠΝ ΙΣΜΑ HARALL DSSON APNEA SCORE Screening questionnaires for obstructive sleep apnea Can J Anesth/J Can Anesth (2010) 57: ΑΔΕΝΟ ΕΙΔΕΙΣ ΕΚΤΟΜ Η

7 Αντικειμενική εκτίμηση Πολυ υπνογραφία (Polysmonography-PSG) Καρδιοαναπνευστικές καταγραφές Ειδικές καταγραφές :MSLT-MWT Κινησιογραφία Περιορισμοί-ενδείξεις PSG : Μέθοδος για τη σύγχρονη καταγραφή ηλεκτροφυσιολογικών σημάτων που ανταποκρίνονται στην εγκεφαλική δραστηριότητα στον ύπνο και στην αντίστοιχη μεταβολή της καρδιοαναπνευστικής λειτουργίας

8 Μέθοδοι εξέτασης ύπνου 1. Πολυυπνογραφία 2. Καρδιοαναπνευστική καταγραφή (ΙΙ,IV) Συνθήκη 1. Επιτηρούμενες 2. Μη επιτηρούμενες Τόπος : 1. Εργαστήριο ύπνου-ειδικός εξοπλισμός 2. Εκτός εργαστηρίου: κλινική, ΜΕΘ, σπίτι Διάρκεια 1. Ολονύχτια 2. Μισής νύχτας 3. Περιορισμένης διάρκειας (πχ επαναλαμβανόμενες στη διάρκεια της ημέρας-mslt)

9 Επιλογή της εξέτασης 1. Ενδείξεις 2. Ευαισθησία και ειδικότητα της μεθόδου στη διάγνωση της διαταραχής 3. Κόστος-αποτέλεσμα 1. Διαγνωστική εξέταση 2. Παρεμβατική : εφαρμογή και ρύθμιση θεραπείας, παρακολούθησηαποτελεσματικότητας 3. Παρακολούθηση πορείας ασθενούς

10 Παθήσεις Αναπνευστική διαταραχή στον ύπνο Διαταραχές κίνησης συμπεριφοράς Μη αναπνευστικές διαταραχές με υπνηλία Αϋπνία-ανεπαρκής ύπνος (ηλικιωμένοι, έφηβοι) Παιδιά (ροχαλητό, νευρολογικές παθήσεις, διαταραχές συμπεριφοράς, ενούρηση κτλ)

11 Μη αναπνευστικές διαταραχές ύπνου PSG δεν χρησιμοποιείται για τη διάγνωση της αϋπνίας, των παραϋπνιών ή του συνδρόμου ανήσυχων άκρων Η ανάλυση του ιστορικού και η εξέταση συνήθως επαρκούν για τη διάγνωση Η εξέταση θα βοηθήσει σε περίπτωση συνύπαρξης άλλων νοσημάτων (ΣΑΥΥ) ή σε αποτυχία της θεραπείας

12 ΗΜΕΡΟΛΟΓΙΟ ΥΠΝΟΥ Ερωτήσεις συνηθειών ύπνου, φαρμακευτικής αγωγής, κτλ AIS Athens Insomnia Scale

13 Κινησιογραφία (actigraphy) καταγραφή 1 εβδομάδας Δυνατότητα ανίχνευσης διαταραχών ύπνου/εγρήγορσης (διαταραχή κιρκάδιου ρυθμού, αϋπνία, παραϋπνία)

14 PSG άλλες εφαρμογές Περισσότερες απαγωγές ΗΕΓ και Video καταγραφή είναι ενδεδειγμένες τροποποιήσεις για την διάγνωση των κινητικών διαταραχών που μπορεί να ειναι βίαια ή Ε ή RBD Ενδείκνυται σε κάθε υποψία διαταραχής τύπου υπερυπνίας ή ναρκοληψίας Συνοδεύεται από τις αντίστοιχες εξετάσεις για διερεύνηση υπνηλίας

15 PSG 90% των PSG : ΣΑΥΥ κύρια ένδειξη Υψηλής πιθανότητας: έντονη συμπτωματολογία (ροχαλητό-μαρτυρία απνοιών-υπνηλία) Μέση πιθανότητα: ήπια-περιοδική συμπτωματολογία (προτεραιότητα : επαγγελματίες οδηγοί, ιστορικό ατυχημάτων, ή συνυπάρχουσα καριαγγειακή νόσος) Χαμηλής πιθανότητας: περιοδικά συμπτώματα ειδική θεραπεία πχ χειρουργείο

16

17 Συστήματα περιορισμένων καταγραφών Κατασκευάστηκαν για μη επιτηρούμενες καταγραφές. Εκτίμηση της αναπνευστικής διαταραχής με βάση το χρόνο στο κρεβάτι (RDI) Οδηγία: στους ασθενείς με υψηλή πιθανότητα ΣΑΥΥ Υπερεκτίμηση απνοιών Υποτίμηση ιδιαίτερα των υποπνοιών. Μεγάλη διαφορά στους υποδοχείς Ανάγκη επανεκτίμησης αποτελεσμάτων Αυτόματη ανάλυση (επιβεβαίωση) ή από ειδικευμένο εξεταστή Περιορισμός όταν συνυπάρχουν άλλες παθολογικές καταστάσεις

18 Περιορισμένες καταγραφές : περιορισμοί 1. Η διαγνωστική ακρίβεια κυμαίνεται ανάλογα με τους υποδοχείς που χρησιμοποιούνται 2. Η διακύμανση της αναπνευστικής διαταραχής μπορεί να επηρεάζει τη σύγκριση των διαφορετικών συστημάτων 3. Οι διαφορετικοί υποδοχείς που χρησιμοποιούνται ανάλογα με την κατασκευάστρια εταιρεία, μπορεί να επηρεάζουν τα αποτελέσματα 4. Δεν υπάρχουν συγκριτικές μελέτες με τη PSG για όλα τα συστήματα περιορισμένων καταγραφών 5. Δεν υπάρχει δυνατότητα βαθμονόμησης (standardization) 6. Ο τόπος που χρησιμοποιούνται (εργαστήριο-σπίτι κτλ) μπορεί να επηρεάζει την ορθότητα των αποτελεσμάτων πχ τα αποτελέσματα από τη χρήση τους στο εργαστήριο ειναι ανάλογα με της PSG παρά όταν χρησιμοποιούνται στο σπίτι

19 Standards for Accreditation of Sleep Disorders Centers Updated 2014 European guidelines for the accreditation of Sleep Medicine Centres J. Sleep Res. (2006) 15, Ελληνική Εταιρεία Ερευνας Υπνου ΕΠΕ, Ελληνική Εταιρεία Διαταραχών Υπνου

20 Εργαστήριο ύπνου: Υποδομή 1. Αδεια λειτουργίας 2. Προδιαγραφές χώρου-πρόσβαση αναπήρων 3. Κεντρικό δωμάτιο παρακολούθησης 4. Δωμάτια ασθενών 5. Ηχομόνωση 6. Ηλεκτρικές εγκαταστάσεις 7. Μπάνιο WC πρόσβαση σε αναπήρους 8. Πρόγραμμα αντιμετώπισης επείγοντος 9. Τεχνολογικός εξοπλισμός -PSG

21 Εξέταση ύπνου: γιατί είναι σημαντική; Είναι απαραίτητο να διαφοροποίειται ο τύπος της αναπνευστικής διαταραχής γιατί απαιτεί διαφορετική θεραπεία Εξέταση αναφοράς: PSG Χρόνος αναμονής για τη διάγνωση-θεραπεία Ενδείξεις+περιορισμοί τών μεθόδων +παθολογία αναπνευστικής διαταραχής: δυνατότητα επιλογής

22 Όλοι παρουσιάζουν υποαερισμό στον ύπνο Βουλητικό : μεταβολές ανάλογα με ερεθίσματα από τον φλοιό Αυτόματο σύστημα: προσαρμοστικές μεταβολές ανάλογα με τις μεταβολές των αερίων αίματος

23 Ύπνος και ΧΑΠ Αϋπνία Άγχος, δύσπνοια, βήχας, Φόβος, Πανικός, Φάρμακα, τουαλέτα, Μοναξιά Am I Going to see next morning? A qualitative study of patients perpective Of sleep in COPD Primary Resp Care 2007

24 Douglas Lancet 1979;1:1-4

25 ΧΑΠ- ΣΑΥΥ Υπνηλία, ροχαλητό ΔΚΑ, υπερκαπνία, πολυερυθραιμία που δεν αντιστοιχούν στην ημερήσια αναπνευστική λειτουργία Ποιά εξέταση ύπνου; Οξυμετρία χρησιμοποιείται στην καθημερινή ρουτίναεκτίμηση ασθενών με ΧΑΠ Ρύθμιση της ροής νυχτερινής οξυγονοθεραπείας Φθηνή, εύκολη μέθοδος Περιορισμοί λειτουργίας οξυμέτρων-ανάγνωσης τιμών

26 ΧΑΠ+ΣΑΥΥ Η συχνότητα ΣΑΥΥ σε ασθενείς με ΧΑΠ είναι ανάλογη αυτής του γενικού πληθυσμού 5-10% σε ασθενείς με αποφρακτική νόσο 0,5-1% γενικού πληθυσμού>40ετών Η υποξυγοναιμία είναι αιτία αυξημένου καρδιαγγειακού κινδύνου και εμφάνισης ΠΥ Πρόσθετοι παράγοντες αρνητικής πρόγνωσης για τους ασθενείς με ΧΑΠ Οξυμετρία στη διάγνωση ΣΑΥΥ Ευαισθησία: 31-91% Ειδικότητα : %

27 Σύνδρομο επικάλυψης (Overlap Syndrome) FEV1 55% FEV1 42%

28 Figure 1) An example of an excluded oximetry tracing with time frame of 1 h Figure 2) An example of a desaturation event from an oxygen saturation oximetry tracing with a time frame of 1 h Figure 3) An example of an oxygen saturation pattern from an oximetry tracing with a time frame of 15 min Examination of pulse oximetry tracings to detect obstructive sleep apnea in patients with advanced chronic obstructive pulmonary disease Can Respir J Vol 21 No 3 May/June 2014

29 ΧΑΠ+ΣΑΥΥ-διάγνωση: Οξυμετρία Σύνδρομο επικάλυψης : Η οξυμετρία δεν είναι ακριβής στη διάγνωση του συνδρόμου σε ασθενείς με ΧΑΠ. Θα πρέπει να χρησιμοποιείται μαθηματική μοντέλο στην αξιολόγηση της κυματομορφής SpO2 παρά η οπτική ανάλυση του κύματος (Scott A Can Respir J 2014(3):171) Detection of nocturnal breathing disorders 1. Sleep laboratory Use oximeter in sleep mode or with alarms disabled Set averaging time to 3 s or less Set data sampling and storage rate to a minimum of 10 Hz Ability to output data in real time to capture on polysomnograph system Detection of nocturnal breathing disorders in the home setting 2. Overnight domiciliary monitoring Use oximeter in sleep mode or with alarms disabled Set averaging time to 3 s or less Set data sampling and storage rate to a minimum of 1 Hz Adequate data storage capacity (minimum of 8 h) Download/analysis software required for report generation Guidelines for pulse oximetry : Respirology (2014) 19, 38 46

30 Diagnostic and therapeutic approach to coexistent chronic obstructive pulmonary disease and obstructive sleep apnea International Journal of COPD 2008:3(2) Τρέχουσα οδηγία : PSG Συμπτωματαλογία ΣΑΥΥ, παχυσαρκία, υπερκαπνία+μικρή μείωση FEV1, ΧΟΘ+πρωϊνός πονοκέφαλος Προτεινόμενη : FEV1/FVC <65%, μέτρια υποξυγοναιμία Νυχτερινή οξυμετρία Φυσιολογική Παθολογική PSG Θεραπεία ΧΑΠ Σύνδρομο επικάλυψης:μηεμα

31 Περιοριστικού τύπου Δυσμορφία θωρακικού κλωβού, Π-Υ, παθήσεις αναπνευστικών μυών Συμπτωματολογία συμβατή με διαταραχή ύπνου Ενδείξεις νυχτερινού υποαερισμού ΔΚΑ, πολυερυθραιμία, υπερκαπνία με σχετική αναντιστοιχία ως προς την ημερήσια αναπνευστική λειτουργία

32 Nocturnal hypoventilation (15%) OSA with hypercapnia (85%)

33

34 Νευρομυϊκές παθήσεις 1 η εκδήλωση REM υποαερισμός ΑΕΕ Κακοήθειες Στέλεχος, Αιμορραγία, Φάρμακα, Εγκεφαλίτιδες Gulain Barre Πρωτοπαθής υποαερισμός Ατροφία πολλαπλών Συστημάτων Πολυομυελίτιδα Parkinson ΣΣ Περιφερικές νευροπάθειες DMD, Μυοτονική δυστροφία SMA, Μυοπάθειες ΝΚΝ Νευρομυϊκή σύναψη

35 Νευρομυϊκές παθήσεις ΑΕΕ: 50-60% των ασθενών ΣΑΥΥ, CSB, CSB+ΣΑΥΥ:προϋπάρχει ή ακολουθεί Ηλικιωμένοι, ΣΔ, νυχτερινή εμφάνιση επεισοδίου Επιληψία : συνυπάρχει με παχυσαρκία+υπνηλία Alzheimer, Parkinson, ατροφία πολλαπλών συστημάτων Περιορισμός, δυσλειτουργία διαφράγματος DMD,Μυϊκές Δυστροφίες,Νευροπάθειες-ΝΚΝ,Κάκωση ΑΜΣΣ Συνύπαρξη ΣΑΥΥ-υποαερισμός: υποβάθμιση συμπτωμάτων

36

37 Μη αναπνευστικές παθήσεις Καρδιομυοπάθεια, ΚΝΣ, υποθυροειδισμός, ακρομεγαλία Ημερήσια συμπτωματολογία ή επιδείνωση καρδιακής και αναπνευστικής λειτουργίας Καρδιακή ανεπάρκεια 50% ασθενών, παρά τη θεραπεία EF<40% Cheyne-Stokes, κεντρικές άπνοιες, αποφρακτικές άπνοιες Επιδείνωση καρδιακής λειτουργίας, αύξηση νοσηρότητας και θνητότητας

38 Αποφρακτιές άπνοιες, υποξυγοναιμία, arousal CSB, υποξυγοναιμία, arousal

39 Table 1. Prevalence of sleep apnea (AHI 15/h), central (CSA) and obstructive (OSA) sleep apnea in recent prospective studies in patients with heart failure with reduced ejection fraction; ΧΩΡΑ, ΕΤΟΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΑΣ Ν ΑΗΙ>15 CSA % ΟSΑ % B-Blockers HΠΑ 2005 JAVAHERI ΗΠΑ 2008 MacDONALD ΚΑΝΑΔΑΣ 2007 WANG ΜΒ 2007 VAZIR ΓΕΡΜΑΝΙΑ 2007 ΓΕΡΜΑΝΙΑ 2009 ΓΕΡΜΑΝΙΑ 2010 ΠΟΡΤΟΓΑΛΙΑ 2010 OLDEENBURG HAGENAH JILEK FERREIRA ΣΥΝΟΛΟ Sleep disordered breathing in patients with heart failure.cardiol J 2013; 20, 4:

40 PSG ή τύπου ΙΙΙ ; Κατασκευάστηκαν για μη επιτηρούμενες καταγραφές. Εκτίμηση της αναπνευστικής διαταραχής με βάση το χρόνο στο κρεβάτι (RDI)- Υποτίμηση βαρύτητας Υπερεκτίμηση απνοιών Υποτίμηση ιδιαίτερα των υποπνοιών Μεγάλη διαφορά στους υποδοχείς Επιλογή αναπνευστικής συσκευής Ανάγκη επανεκτίμησης αποτελεσμάτων Αυτόματη ανάλυση ή από ειδικευμένο εξεταστή 1. Η διαγνωστική ακρίβεια κυμμαίνεται ανάλογα με τους υποδοχείς που χρησιμοποιούνται 2. Ο τόπος (εργαστήριο-σπίτι κτλ) μπορεί να επηρεάζει την ορθότητα των αποτελεσμάτων πχ τα αποτελέσματα από τη χρήση τους στο εργαστήριο είναι ανάλογα με της PSG παρά όταν χρησιμοποιούνται στο σπίτι 3. Η διακύμανση της αναπνευστικής διαταραχής μπορεί να επηρεάζει τη σύγκριση των διαφορετικών συστημάτων 4. Οι διαφορετικοί υποδοχείς που χρησιμοποιούνται ανάλογα με την κατασκευάστρια εταιρεία, μπορεί να επηρεάζουν τα αποτελέσματα 5. Δεν υπάρχουν συγκριτικές μελέτες με τη PSG για όλα τα συστήματα περιορισμένων καταγραφών που χρησιμοποιούνται από τις κατασκευάστριες εταιρείες 6. Δεν υπάρχει δυνατότητα βαθμονόμησης (standardization)

41 Τύπου Ι με επιτήρηση εντός εργαστηρίου είναι η μέθοδος εκλογής (PSG) Τύπου ΙΙΙ (ΙV) σε ασθενείς με μέτρια ή υψηλή πιθανότητα ΣΑΥΥ ή με συνυπάρχουσες παθήσεις Ως μέρος στη συνολική διαχείρηση του ασθενούς Εξαρτάται από το επίπεδο φροντίδας, το προσωπικό (γιατροί, υπόλοιπο προσωπικό) Συνδεδεμένη με δυνατότητα PSG

42 NIGHTS OF PTABLE SLEEP MONITORING Management of Sleep Apnea without High Pretest Probability or with Comorbidities by Three Nights of Portable Sleep Monitoring Our study, as mentioned previously, deals with a different and specific question, the management of patients with mild or moderate OSA suspicion or with comorbidities We believe that this is an important point because currently this population is probably more prevalent than severe patients, because of the various factors mentioned We consider that our proposal represents a new step: a PM undertaken several times over a few days Our data show that, in this population, performing three consecutive studies combined with management by a sleep physician achieves results similar to those described by other studies considering only high suspicion of OSA Although there were no differences between each of the 3 nights in the PM obtained from a single night, we believe that 3 nights offer greater confidence and reliability, which is essential, especially in therapeutic decision-making SLEEP 2014;37(8):

43 Εξέταση ύπνου Οι διαταραχές του ύπνου ή των άλλων συστημάτων που εμφανίζονται στον ύπνο, είναι κοινές στον πληθυσμό Αφορούν σε πολλές ειδικότητες σε διαφορετικό βαθμό και επίπεδο Γενικοί γιατροί, παθολόγοι, καρδιολόγοι,παιδίατροι, ψυχίατροι, νευρολόγοι, πνευμονολόγοι, εντατικολόγοι, χειρουργοί (ΩΡΛ) Επομένως ένας βαθμός εξειδίκευσης και ο καθορισμός ρόλων/αρμοδιοτήτων είναι απαραίτητος Πλεονέκτημα κοινής γλώσσας, σφαιρικής αντιμετώπισης ασθενούς

44 Εξειδίκευση ΗΠΑ Αυστραλία : Ξεχωριστή ειδικότητα (εκπαίδευση, εξετάσεις) Γερμανία :Υπο-ειδικότητα Σαουδική Αραβία Στις περισσότερες ευρωπαϊκές χώρες επιστημονικές εταιρείες και ακαδημαϊκοί οργανισμοί αναγνωρίζουν και βεβαιώνουν «εξειδίκευση» με θεωρητική και πρακτική εκπαίδευση

45 Εξειδίκευση- Πιστοποίηση 1. European guidelines for the certification of professionals in sleep medicine: report of the task force of the European Sleep Research Society J. Sleep Res. (2009) 18, Catalogue of knowledge and skills for sleep medicine. J Sleep Res. (2014) 23, Sleep medicine certification for physicians in Spain In our opinion, the process of certification should be the same for all the specialties inside sleep medicine in order to be able to ensure accurate clinical evaluation and to diagnose and treat the most common sleep entities, such as insomnia, snoring, sleep apnoea, ENT problems, restless leg syndrome, and other less frequent sleep diseases such as narcolepsy, rapid eye movement behaviour disorder, or other diseases that require mechanical ventilation. Certification would also improve the processes of referring rare diseases or the most complex cases of common diseases to the pertinent specialist

46 Εξέταση ύπνου Ερωτήσεις που αφορούν στις συνήθειες και στην υποκειμενική εκτίμηση της ποιότητας ύπνου Διάγνωση de novo διαταραχών της αναπνοής άλλες χρόνιες αναπνευστικές ή μη αναπνευστικές παθήσεις Σχεδιασμός θεραπείας Προϋποθέσεις για την επιλογή-συνθήκες (εργαστήριο ή όχι) πραγματοποίησης Αξιολόγηση+Αξιοποίηση των αποτελεσμάτων Ειδική θεωρητική και πρακτική εκπαίδευση προσωπικού