ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ-ΥΠΟΑΕΡΙΣΜΟΥ ΠΕΡΑ ΑΠΟ ΤΙΣ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΕΣ ΑΠΝΟΙΕΣ. Σιώπη Δήμητρα Πνευμονολόγος Επιμελήτρια ΕΣΥ,ΓΝΓΠαπανικολάου

Transcript

1 ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ-ΥΠΟΑΕΡΙΣΜΟΥ ΠΕΡΑ ΑΠΟ ΤΙΣ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΕΣ ΑΠΝΟΙΕΣ Σιώπη Δήμητρα Πνευμονολόγος Επιμελήτρια ΕΣΥ,ΓΝΓΠαπανικολάου

2 Π.Ο.Υ : Παχυσαρκία - η νόσος του 21ου αιώνα «Αντιμετωπίζουμε μια μεγάλη επιδημία με καταστροφικές συνέπειες. Το ποσοστό της παχυσαρκίας διπλασιάζεται καθε 5 χρόνια στα περισσότερα κράτη του κόσμου λαμβάνοντας διαστάσεις παλιρροιακού κύματος για όλα τα συστήματα υγείας.» James Chairman of the WHO International Obesity Task Force

3 Ταξινόμηση παχυσαρκίας Μέτρια-τάξης Ι, με BMI 30-34,9kg/m2 Σοβαρή-τάξης ΙΙ, με BMI 35-39,9 kg/m2 Πολύ σοβαρή-τάξης ΙΙΙ, με BMI 40 kg/m2 Τελευταία, αναγνωρίζεται και η κατηγορία των υπερπαχύσαρκων με BMI 50 kg/m2 Quetelet 1994, World Health Organ Tech Rep 2000, National Institutes of Health 1998

4 Σύμφωνα με τη διεθνή ταξινόμηση αναπηρίαςυγείας το σύνδρομο παχυσαρκίας-υποαερισμού έχει αναγνωριστεί ως μια «χρόνια κατάσταση που σχετίζεται με αναπνευστικές, μεταβολικές, ορμονικές και καρδιαγγειακές επιπλοκές, που οδηγούν σε μείωση της καθημερινής δραστηριότητας, ελλιπή κοινωνική συμμετοχή και υψηλό κίνδυνο νοσηλειών και θανάτου» (Borel et al, 2012)

5

6 1956 Burwell : σύνδρομο Pickwick

7 ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ ΥΠΟΑΕΡΙΣΜΟΥ BMI 30 kg/m2 Υπερκαπνία στην εγρήγορση: PaCO2> 45 mm Hg Η υπερκαπνία δεν αποδίδεται σε άλλο αίτιο Συνοδές διαταραχές της αναπνοής στον ύπνο

8

9

10

11 Definition, discrimination, diagnosis, and treatment of central breathing disturbances during sleep: An ERS task force statement Randerath W Eur Respir J 2017; In press

12 ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ ΥΠΟΑΕΡΙΣΜΟΥ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ 5% of US population has BMI 40 kg/m2 50% of population with BMI 40 has OSA 15% of obese population with OSA has hypercapnia (OHS) 5% x 50% x 15%= 0.37% Mokhlesi B et al.cleve Clin J Med 2010;77:60-1 Γενικός πληθυσμός παγκοσμίως : 0,15-0,3% (1/300 έως 1/600) Littleton SW et al. Clin Chest Med 2009; 30(3):467-78

13 ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ ΥΠΟΑΕΡΙΣΜΟΥ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ-ΝΟΣΗΛΕΥΟΜΕΝΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ Μελέτη σε 4332 νοσηλευόμενους ασθενείς 277 (=6%) με σοβαρή παχυσαρκία (BMI > 35 kg/m2) Σύνδρομο υποαερισμού στο 31% Στην υποομάδα με BMI > 50 kg/m2, το ποσοστό έφτασε το 48% Nowbar et al, Am J Med, 2004

14 ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ ΥΠΟΑΕΡΙΣΜΟΥ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ-ΙΑΤΡΕΙΑ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΥΠΝΟΥ

15 ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ ΥΠΟΑΕΡΙΣΜΟΥ : ΕΠΙΒΙΩΣΗ Θνητότητα 9% vs 23% Nowbar S et al, Am J Med 2004

16 Comorbidities and Mortality in Hypercapnic Obese under Domiciliary Noninvasive Ventilation

17 ΚΟΙΝΩΝΙΚΕΣ ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ ΠΑΡΟΧΕΣ ΥΓΕΙΑΣ Jennum 2011 Thorax

18 ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ ΥΠΟΑΕΡΙΣΜΟΥ ΚΟΣΤΟΣ ΠΑΡΟΧΩΝ ΥΓΕΙΑΣ The Use of Health Care Resources in Obesity Hypoventilation Syndrome Greg Berg et al, CHEST 2001

19 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ-ΥΠΟΑΕΡΙΣΜΟΥ : ΠΟΛΥΠΛΟΚΟΣ ΠΟΛΥΠΑΡΑΓΟΝΤΙΚΟΣ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ

20

21

22 Big breathing : the complex interaction of obesity, hypoventilation, weight loss and respiratory function

23

24

25 ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ ΚΑΙ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ Μείωση πνευμονικών όγκων σε γραμμική συσχέτιση με ΒΜΙ, ειδικά μείωση ERV Αυξημένη αντίσταση αεραγωγών Διαταραχή στη λειτουργία-αντοχή αναπνευστικών μυών Μειωμένη διατασιμότητα (μειωμένη κατά 20% σε ευκαπνικούς παχύσαρκους και κατά 60% σε σύνδρομο παχυσαρκίας-υποαερισμού) Αυξημένο έργο αναπνοής (αυξημένο κατά 30% σε ευκαπνικούς παχύσαρκους, τριπλάσιο σε σύνδρομο παχυσαρκίας-υποαερισμού) Διαταραχή αερισμού-αιμάτωσης Διαχυτική ικανότητα; Powers et al 2008, Lin CC, et al 2004, Becker HF, et al 1999 Rubinstein I, et al 1990 Sharp JTet al 1964

26 CO2 homeostasis during periodic breathing in obstructive sleep αpnea. Berger et alj Appl Physiol 2002

27 Awake ventilatory response to CO2, expressed as a percentage of the value obtained at a HCO3 concentration of 24 meq/l, is plotted as a function of increased blood HCO3 levels. Norman R G et al. J Appl Physiol 2006

28 Κλινική εικόνα συνδρόμου παχυσαρκίας υποαερισμού Τα συμπτώματα δε διαφέρουν από αυτά που αναφέρουν ασθενείς με ΣΑΥ-(έντονο ροχαλητό,άπνοιες, ημερήσια υπνηλία,πρωινή κεφαλαγία) Συχνά αναφέρουν δύσπνοια Διαπιστώνονται σημεία ΔΕ καρδιακής ανεπάρκειας Η διάγνωση μπαίνει μετά την 5η δεκαετία, αφού έχει προηγηθεί πληθώρα νοσηλειών, (ακόμα και σε ΜΕΘ) και μεγάλη χρήση υπηρεσιών υγείας Η διάγνωση συνήθως τίθεται είτε μετά από εισαγωγή λόγω οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας, είτε μετά από προγραμματισμένη επίσκεψη σε πνευμονολογικό ιατρείο/ιατρείο διαταραχών ύπνου

29

30 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ Βελτίωση ανταλλαγής αερίων στην εγρήγορση Διόρθωση αναπνευστικών διαταραχών ύπνου Κλινική βελτίωση Επιβίωση

31 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΘΕΤΙΚΩΝ ΠΙΕΣΕΩΝ ± ΣΥΓΧΟΡΗΓΗΣΗ ΟΞΥΓΟΝΟΥ ΒΑΡΙΑΤΡΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΑ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ-ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΥΝΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑΣ Προγεστερόνη Ακεταζολαμίδη Αλμιτρίνη

32 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ CPAP Διόρθωση των αποφρακτικών επεισοδίων της αναπνοής κατά τη διάρκεια του ύπνου Βελτίωση αερισμού (μείωση PEEPi στην ύπτια θέση, βελτίωση FRC) Μείωση έργου αναπνοής Βελτίωση των διαταραχών αερισμού αιμάτωσης Διόρθωση της ημερήσιας υπερκαπνίας Kawata et al, Chest 2007;132: Piper et al, Thorax 2008;62: Han et al Chest 2001;119:1814-9

33 Obesity and the lung: 2 Obesity and sleep disordered breathing F Crummy, A J Piper, M T Naughton Thorax 2008;63:

34 Obesity and the lung: 2 Obesity and sleepdisordered breathing F Crummy, A J Piper, M T Naughton Thorax 2008;63:

35

36 ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ CPAP ΚΑΙ ΜΕΜΑ ΜΕΤΑ ΑΠΟ 3 ΜΗΝΕΣ 36 ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΠΛΗΡΗ Η ΜΕΡΙΚΗ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ CPAP ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΘΗΚΑΝ EITE ΣΕ CPAP (18)Η ΜΕΜΑ(18) Outcome Change in CPAP group Mean (SD) Change in BVS group Mean (SD) Mean difference between treatments(95% CI) Paco2 (mm Hg) 5.8 (8.4)* 6.9 (6.7)* 1.04 ( 4.5 to 6.6) 0.7 Awake Spo2 (%) 6 (3)* 8 (5)* 1.9 ( 5. 2 to 1.3) 0.24 Bicarbonate (mmol/l) 2.3 (8.5)* 2.5 (2.5)* 0.2 ( 4.2 to 4.6) 0.93 Weight loss (kg) 4.9 (7.8)* 5.6 (9.4)* 0.7 ( 5.2 to 6.5) 0.82 Mean nightly therapy use (h) 5.8 (2.4) 6.1 (2.1) 0.33 ( 1.8 to 1.2) 0.66 ESS 6 (8)* 9 (5)** 2.89 ( 1.78 to 7.56) 0.21 PSQI 1.93 (3.5) 5.6 (3.9)** 3.67 (0.82 to 6.5) p Value AJ Piper et al, Thorax 2008

37 ΜΕΤΑΒΑΣΗ ΑΠΟ BiPAP ΣΕ CPAP? Clinical Heterogeneity among Patients with Obesity Hypoventilation Syndrome: Therapeutic Implications Pérez de Llano et al Respiration 2008;75:34 39

38 AΠOTYXIA C-PAP-ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΜΕΜΑ 20-50% αποτυχία εφαρμογής CPAP Τιτλοποίηση : AASM κριτήρια Όχι auto C-PAP στο σύνδρομο παχυσαρκίας-υποαερισμού!

39 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΗΝ ΑΠΟΤΥΧΙΑ Χρόνος νυχτερινής υποξυγοναιμίας στη αρχική μελέτη Banerjee et al, Chest 2007 Υποαπνοïκός δείκτης Λειτουργικές δοκιμασίες πνεύμονα Παρουσία ημερήσιας υποξυγοναιμίας Βαθμός νυχτερινής υποξυγοναιμίας Kawata et al, Chest 2007

40 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ BI-PAP ΠΟΤΕ ; Νυχτερινή υποξυγοναιμία παρά την άρση των αποφρακτικών επεισοδίων Δυσανεξία των υψηλών πιέσεων που απαιτούνται από τον ασθενή Εμμένουσα ημερήσια υπερκαπνία Ιδανικό μοντέλο?

41 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ BI-PAP ΠΩΣ; «NPPV titration with PSG is the recommended method to determine an effective level of nocturnal ventilatory support in patients with CAH. In circumstances in which NPPV treatment is initiated and adjusted empirically in the outpatient setting based on clinical judgment, a PSG should be utilized if possible to confirm that the final NPPV settings are effective or to make adjustments as necessary.»

42 Recommendations for Limits of IPAP, EPAP, and PS Settings: 1. The recommended minimum starting IPAP and EPAP should be 8 cm H2O and 4 cm H2O, respectively. 2. The recommended maximum IPAP should be 30 cm H2O for patients 12 years and 20 cm H2O for patients < 12 years. 3. The recommended minimum and maximum levels of PS are 4 cm H2O and 20 cm H2O, respectively 4. The minimum and maximum incremental changes in PS should be 1 and 2 cm H2O, respectively.

43 Recommendations for Adjustment of IPAP, EPAP, and PS: 1. IPAP and/or EPAP should be increased as described in AASM Clinical Guidelines for the Manual Titration of Positive Airway Pressure in Patients with Obstructive Sleep Apnea until the following obstructive respiratory events are eliminated (no specific order): apneas, hypopneas, respiratory effort-related arousals, and snoring. 2. The pressure support (PS) should be increased every 5 minutes if the tidal volume is low (< 6 to 8 ml/kg) 3. The PS should be increased if the arterial PCO2 remains 10 mm Hg or more above the PCO2 goal at the current settings for 10 minutes or more. An acceptable goal for PCO2 is a value less than or equal to the awake PCO2. 4. The PS may be increased if respiratory muscle rest has not been achieved by NPPV treatment at the current settings for 10 minutes of more. 5. The PS may be increased if the SpO2 remains below 90% for 5 minutes or more and tidal volume is low (< 6 to 8 ml/kg).

44 Recommendations for Use and Adjustment of the Backup Rate/ Respiratory Rate: 1. A backup rate (i.e., ST mode) should be used in all patients with central hypoventilation, those with a significant number of central apneas or an inappropriately low respiratory rate, and those who unreliably trigger IPAP/EPAP cycles due to muscle weakness. 2. The ST mode may be used if adequate ventilation or adequate respiratory muscle rest is not achieved with the maximum (or maximum tolerated) PS in the spontaneous mode. 3. The starting backup rate should be equal to or slightly less than the spontaneous sleeping respiratory rate (minimum of 10 bpm). 4. The backup rate should be increased in 1 to 2 bpm increments every 10 minutes if the desired goal of the backup rate has not been attained. 5. The IPAP time (inspiratory time) should be set based on the respiratory rate to provide an inspiratory time (IPAP time) between 30% and 40% of the cycle time (60/respiratory rate in breaths per minute). 6. If the spontaneous timed mode is not successful at meeting titration goals then the timed mode can be tried.

45 Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol. 6, No. 5, 2010

46 Janssens et al, Thorax 2011

47 «Target volume settings for home mechanical ventilation: great progress or just a gadget?» Wolfram Windisch, Jan Hendrik Storre 2012 Thorax Storre et al week cross-over RCT(n10) 7 ml/kg IBW (n 5) 10 ml/kg IBW (n5) Μεγαλύτερη μείωση στο νυχτερινό PtcCO2 Συγκρίσιμα PSG αποτελέσματα Συγκρίσιμα αποτελέσματα στην ποιότητα ζωής Janssens et al day cross-over RCT (n12) 7.56 ±0.8 ml/kg body weight Μεγαλύτερη μείωση στο νυχτερινό PtcCO2 Χειρότερο PSG Ambrogio et al day cross-over RCT (n28) 8 ml/kg IBW ή 110% του baseline VT Συγκρίσιμα αποτελέσματα στο PSG Μεγαλύτερος κατά λεπτό όγκος Murphy et al month RCT (n 46) Εξατομικευμένες ρυθμίσεις με στόχο τον έλεγχο του νυχτερινού αερισμού με διόρθωση των αποφρακτικών επεισοδίων Συγκρίσιμα αποτελέσματα σε: Βελτίωση της ημερήσιας PaCO2 Ποιότητα ζωής Απώλεια βάρους Βελτίωση στην ESS ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ ΜΕ ΜΟΝΤΕΛΑ ΠΙΕΣΗΣ ΔΙΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΟΓΚΟΥ

48 ΟΞΥΓΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Όχι ως μονοθεραπεία!! ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ Όταν σε εγρήγορση και σε ύπτια θέση SpO2<88% Όταν μετά από τη βέλτιστη τιτλοποίηση ΜΕΜΑ το SpO 2 παραμένει <90% για >5 min Έναρξη με 1L/min Αύξηση κατά 1 L/min κάθε 5min μέχρι τη σταθεροποίηση με SpO2>90%

49

50 Assessment and management of patients with obesity hypoventilation syndrome. Mokhlesi et al Proc Am Thorac Soc 2008

51 ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΜΕΜΑ ΚΑΙ ΕΠΙΒΙΩΣΗ Nowbar et al, Am J Med, 2004 Budweiser et al, J Intern Med, 2007

52 Ο ΜΕΜΑ ΒΕΛΤΙΩΣΕ ΤΗΝ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΣΕ 35 ΑΣΘΕΝΕΙΣ Non-invasive positive pressure ventilation improves lung volumes in the obesity hypoventilation syndrome F Heinemann et al, Respir Med Respiratory Medicine 2007

53

54

55 ΕΥΝΟΙΚΗ ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΟΥ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ ΣΤΗ ΦΥΣΙΚΗ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ

56 ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗ : ΣΗΜΑΝΤΙΚΟΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ ΕΠΙΤΥΧΙΑΣ ΜΕΜΑ Impact of adherence with positive airway pressure therapy on hypercapnia in obstructive sleep apnea Mokhlesi B et al, J Clin Sleep Med 2006

57 Παρουσίαση περιστατικού Ασθενής 62 ετών ΒΜΙ : 48 kg/m2 Διακομιδή στο ΤΕΠ με αναπνευστική δυσχέρεια ABGs εισόδου: PO2 :59 mmhg, Pco2 :109 mmhg ph :7,15, HCO3,Sat 87% (V50%) Δυσχερής διασωλήνωση, επεισόδιο ασυστολίας, ανάταξη, μεταφορά στη ΜΕΘ με λαρυγγική μάσκα, διασωλήνωση με τη βοήθεια ενδοσκοπίου SPAP :65 mmhg

58

59 ΠΡΟΗΓΗΘΕΙΣΑ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ ΤΥΠΟΥ ΙΙΙ AHI : 57/h Mean Oxygen Saturation :77,8 % Lowest Oxygen Saturation : 52% Time <90% :99,7 % Τιτλοποίηση με BiPAP S :IPAP 12 cmh2o, EPAP 5 cmh2o

60 ΕΚΒΑΣΗ Νοσηλεία στη ΜΕΘ-τραχειοστομία Μεταφορά στην πνευμονολογική κλινική, σύγκλειση τραχειοστομίας, επανατιτλοποίση ΜΕΜΑ Συνολική νοσηλεία 2 μηνών Επανέλεγχος 1 μήνα μετά την έξοδό του ABGs PO2 70 mmhg, PCO2 38,2 mmhg, HCO3: 25mmol/L, sat 95%

61 FVC :2,49 (69,4%) FEV1 : 1,99 (70,4%) FEV1/FVC% :81,1

62 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Ασθενείς με σ. παχυσαρκίας-υποαερισμού :όχι απλά παχύσαρκοι με ΣΑΥ Αυξημένος καρδιαγγειακός κίνδυνος, αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα απαιτούν έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία Η χρήση του ΜΕΜΑ βελτιώνει την ανταλλαγή των αερίων, την ποιότητα ύπνου, την επιβίωση Η σωστή ρύθμιση του μηχανικού αερισμού και η συμμόρφωση παίζουν το σημαντικότερο ρόλο και όχι η επιλογή του μοντέλου αερισμού Περαιτέρω έρευνα με τυχαιοποιημένες μελέτες απαιτείται για την καλύτερη κατανόηση της παθοφυσιολογίας και των αποτελεσμάτων της μακροχρόνιας θεραπείας αυτών των ασθενών Η απώλεια βάρους, ο οριστικός στόχος

63