Το Είδοσ τησ Χειρουργικήσ Επζμβαςησ

Transcript

1 Νόςοσ Crohn - Πριν και Μετά το Χειρουργείο Το Είδοσ τησ Χειρουργικήσ Επζμβαςησ Ι. Γ. Παπακωνςταντίνου Λζκτορασ Χειρουργικήσ Β Χειρουργική Κλινική, Αρεταίειο Νοςοκομείο

2 ΝΟΣΟΣ CROHN Crohn s disease is a chronic, unremitting, incurable, inflammatory disorder that can affect the entire intestinal tract

3 Κλινικι πορεία 50% εκτομι ςτθν πρϊτθ 5ετία από τθν διάγνωςθ 80% κα υποβλθκεί ςε κάποια χειρουργικι επζμβαςθ

4

5

6 Timing? Είδοσ επζμβαςησ

7

8

9 Φιλοςοφία τησ χειρουργικήσ επζμβαςησ Φφςθ τθσ νόςου (δεν ιάται) Νοςθρότθτα-υποτροπι Respect the gut Αποφφγετε, ει δυνατόν, τα χειρουργεία

10 Νόςοσ λεπτοφ εντζρουειλεοτυφλικήσ Οι θζςεισ που ςυχνότερα διενεργοφνται επεμβάςεισ Ενδείξεισ Απόφραξθ-ςτενϊςεισ Διατριςεισ (αποςτιματα, ςυρίγγια, ελεφκερθ διάτρθςθ) Αιμορραγία Κακυςτζρθςθ ςτθν ανάπτυξθ Καρκίνοσ Αποφρακτικι ουροπάκεια Εξωεντερικζσ εκδθλϊςεισ

11 Ileocecal and small intestinal disease Ileocecal resection

12 Τποτροπιάηουςα νόςοσ Ενδοςκοπικι υποτροπι: 60-80% Κλινικι υποτροπι: 10-20% Χειρουργικι υποτροπι 5% επενεπζμβαςθ τον 1 ο χρόνο 40% - 70% ςτα 5 και 15 χρόνια

13 Διατιρθςθ εντζρου Προςπάκεια για Διατιρθςθ τουλάχιςτον cm λ. εντζρου Διατιρθςθ ειλεοτυφλικισ βαλβίδασ Διατιρθςθ ειλεοφ (μεγαλφτερθ απορροφθτικι ικανότθτα )

14 Προεγχειρθτικι εκτίμθςθ Ιςτορικό, φυςικι εξζταςθ Θρζψθ αςκενοφσ Φαρμακευτικι κεραπεία Στομίεσ, χειρουργικζσ τομζσ, περιεδρικι νόςοσ Εκτίμθςθ ςφιγκτιρα

15 Προεγχειρθτικι εκτίμθςθ Πρακτικά χειρουργείων Βιοψίεσ Χαρτογράφθςθ πεπτικοφ ςωλινα (SBFT or CT enterography/ MR enterography, colonoscopy) CT κοιλίασ/ πυζλου Διαδερμικι παροχζτευςθ αποςτθμάτων

16 Λαπαροςκοπικι ι κλαςςικι χειρουργικι? Even difficult cases are increasingly being performed laparoscopically but remember, the laparoscope is just a tool A fool with a tool is still a fool Brendan Moran, Basingstoke, England

17 Ζκταςθ εκτομισ Ορογονικζσ βλάβεσ, fat wrapping Πάχυνςη μεςεντερίου Κακοριςμόσ του εναπομείναντοσ,μετά τθν εκτομι, μικουσ εντζρου Διατιρθςθ ειλεοτυφλικισ βαλβίδασ αν > 5-7 cm υγιοφσ τελικοφ ειλεοφ Διεγχειρθτικι εκτίμθςθ ορίων εκτομισ 2 cm μακροςκοπικά υγιοφσ βλεννογόνου

18 Είδοσ αναςτόμωςησ

19 Stricturoplasty Indications Multiple strictures, large length of bowel Prior significant SB resection Pt with short bowel syndrome Stricture without phlegmon or fistula Contraindications Malnutrition (alb <2.0) Perforated bowel Multiple strictures over short length bowel Stricture close to resection Bleeding from planned site Neoplasia

20 Heineke - Mikulicz Stricturoplasty S Gorfine Reoperative Surgery for IBD, in Reoperative Pelvic Surgery, ed RP Billingham 2008

21 Finney Strictureplasty

22 Side to Side Isoperistaltic

23 Strictureplasty for Crohn s Disease Systematic Review and Meta-Analysis , 23 studies 1112 pts, 3259 stricturoplasties Heineke-Mikulicz 81%, Finney 10% Side-side isoperistaltic 5% Septic complications 4% Overall recurrence 23% 90% occurred at non-stricturoplasty site 3% site specific recurrence Two pts developed CA at site Yammamoto et al. Dis Colon Rectum 2007;50:

24 Νόςοσ π. εντζρου 25% νόςοσ παχζοσ εντζρου 30% πανκολίτιδα 40% τμθματικι νόςοσ 30% αριςτερι κολίτιδα Συχνότερθ ζνδειξθ χειρουργικισ επζμβαςθσ αποτυχία φαρμακευτικισ κεραπείασ

25 Χειρουργικι ςτρατθγικι Είδοσ εκτομισ Ζκταςθ και διάρκεια νόςου Κακοικεια Λειτουργικι κατάςταςθ ορκοφ Σφιγκτθριακόσ μθχανιςμόσ Προθγοφμενεσ εκτομζσ

26 Χειρουργικι ςτρατθγικι Localised colonic disease

27 Χειρουργικι ςτρατθγικι Πανκολίτιδα Pancolitis Ολικι πρωκτοκολεκτομι και τελικι ειλεοςτομία ι Ολικι κοιλιακι κολεκτομι και ειλεο-ορκικι αναςτόμωςθ

28 Χειρουργικι ςτρατθγικι Ειλεο-ορθική αναςτόμωςη Υγιζσ ορκό ςε 25% των αςκ. με Crohn s κολίτιδα που χρειάηεται χειρουργικι επζμβαςθ Κλινικι υποτροπι : 43-60% ςτθν 10ετία 60% διατιρθςθ του ορκοφ ςτθν 10ετία Αλλά Αναςτομωτικι διαφυγι ζωσ 20% Προφυλακτικι ειλεοςτομία?

29 Περιεδρική νόςοσ

30 Επιδημιολογία Κακόσ προγνωςτικόσ παράγοντασ 14-38% αςκ. περιεδρικι νόςο 5% μόνο περιεδρικι νόςο Συχνζσ οι υποτροπζσ (35-59% ςε 2 ζτθ) > 80% κα υποβλθκοφν ςε χειρουργικι επζμβαςθ 20% πρωκτεκτομι

31 Τφποι περιεδρικήσ νόςου

32 Απόςτημα/ςυρίγγιο Οι πιο ςυχνι εκδιλωςθ τθσ περιεδρικισ νόςου 36% εμφανίηουν απόςτθμα 29% εμφανίηουν ςυρίγγιο

33 Επιπλεγμζνα ςυρίγγια Ζςω ςτόμιο άνωκεν οδοντωτισ γραμμισ Διαςφιγκτθριακά Ζνδοςφιγκτθριακά Ζξωςφιγκτθριακά Υπζρςφιγκτθριακά Ορκίτιδα Πολλαπλά ζξω ςτόμια Με ςυνοδό απόςτθμα τζνωςθ Ορκοκολπικό ςυρίγγιο Sandborn WJ, Fazio VW, Feagan BG, et al. AGA technical review on perianal Crohn s disease. Gastroenterology 2003;125(5):

34

35

36

37

38 Διαγνωςτική προςπζλαςη Δακτυλική εξζταςη Μπορεί να αποτελζςει και την μοναδική εξζταςη, ειδικά ςε απλά ςυρίγγια..αλλά όχι ςε επιπλεγμζνα

39 Διαγνωςτική προςπζλαςη MRI EUS ΟΡΘΟΚΟΠΗΗ

40 Διαγνωςτική προςπζλαςη Εξζταςθ υπό αναιςκθςία -EUA Σθμαντικό ςτοιχείο θ εμπειρία.

41 Εξζταςθ υπό αναιςκθςία -EUA

42 Διαγνωςτική προςπζλαςη EUA + (MRI ή EUS) 100% ακρίβεια Schwartz Da et al. A comparison of endoscopic ultrasound, magnetic resonance imaging, and exam under anesthesia for evaluation of Crohn's perianal fistulas. Gastroenterology 2001; 121:

43 Αντιμετώπιςη

44 Στόχοι θεραπείασ Ανταπόκριςθ-φφεςθ Περιοριςμόσ ι απουςία εκροισ κατά τθν ιπια δακτυλικι πίεςθ ςε 2 διαδοχικζσ επιςκζψεισ (μεςοδιάςτθμα 4 εβδ) Αποφυγι υποτροπισ Βελτίωςθ ποιότθτασ ηωισ

45 Χειρουργική θεραπεία

46 Χειρουργική αντιμετώπιςη 1 ο βήμα: Χαρακτηριςμόσ( απλό/ επιπλεγμζνο ςυρίγγιο) ςυνφπαρξη πρωκτίτιδασ ή όχι 2o βήμα: παροχζτευςη αποςτηματικών ςυλλογών τθν ςυνζχεια. Συριγγοτομή? Χαλαρά setons? Advancement flaps? Glue? Plugs? Biolift? Stemcells? Στομία? Πρωκτεκτομή?

47 Χειρουργική αντιμετώπιςη Επιπλεγμζνα ςυρίγγια Χαλαρά setons + φαρμακευτική θεραπεία Σαχφτερθ εποφλωςθ Μικρότερα ποςοςτά υποτροπισ Μεγαλφτερα μεςοδιαςτιματα ελεφκερα νόςου

48

49 Παρακολοφθηςη ανταπόκριςησ ςτην θεραπεία Πότε αφαιροφμε τον Seton??? Για πόςο χρονικό διάςτθμα μπορεί να παραμείνει???

50 Advancement flaps

51

52 fibrin glue

53 fibrin glue

54 Anal fistula plug internal opening external opening

55

56

57 Στομία εκτροπήσ Μόνιμθ ζωσ και ςτο 65% αςκ. Η αποκατάςταςθ τθσ ςυνζχειασ του πεπτικοφ ςυνοδεφεται από υποτροπι

58 Πρωκτεκτομή 10-20% των αςκενϊν Επί αποτυχίασ φαρμακευτικισ και χειρουργικισ κεραπείασ Επί πολφ επικετικισ και καταςτροφικισ νόςου ςτο ορκό Sandborn WJ, Fazio VW, Feagan BG, et al. AGA technical review on perianal Crohn s disease. Gastroenterology 2003;125(5):