Γιάννης Καλοµενίδης Πνευµονολόγος. ΒΠνευµνολογική Κλινική Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ

Transcript

1 ΚΑΚΟΗΘΗΣ ΥΠΕΖΩΚΟΤΙΚΗΣ ΣΥΛΛΟΓΗΣ Γιάννης Καλοµενίδης Πνευµονολόγος ΒΠνευµνολογική Κλινική Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ

2 Ορισµοί

3 Παρακακοήθεις: αίτια Ατελεκτασία Πνευµονία Πνευµονική εµβολή Σύνδροµο άνω κοίλης φλέβας Καρκινωµατώδης περικαρδίτιδα Λεµφαγγειακή διασπορά Μαζική λεµφαδενική νόσος της πύλης

4 Παθογένεση Αυξηµένη παραγωγή υγρού Είσοδος των καρκινικών κυττάρων στην υπεζ κοιλότητα (κατά συνέχεια ιστού, αιµατογενής, λεµφογενής) Αλληλεπίδραση µε τοπικάκύτταρα Μειωµένη αποχέτευση υγρού Επινέµεση στοµάτων του τοιχωµατικού υπεζωκότα λεµφαδένων ενδοπνευµονικά ήστηνπύλη Τοπική παραγωγή αγγειοδραστικών και προφλεγµονωδών µεσολαβητών από καρκινικά, µεσοθηλιακά και φλεγµονώδη κύτταρα Αγγειογένεση, αυξηµένη αγγειακή διαπερατότητα, συρροή φλεγµονωδών κυττάρων

5 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΚΟΗΘΟΥΣ ΥΠΕΖΩΚΟΤΙΚΗΣ ΣΥΛΛΟΓΗΣ Πρωτοπαθής εστία Πνεύµονας Mαστός Λέµφωµα Γαστρεντερικό Ουρογεννητικό Άλλη Άγνωστη πρωτοπαθής συχνότητα 37,5 % 16,8 % 11,5 % 6,9 % 9,4 % 7,3 % 10,7 % 5 µελέτες ( ), 2040 ασθενείς

6 ΠΡΟΓΝΩΣΗ Μέση επιβίωση πνεύµονας = 6 µήνες (στάδιο IV) µαστός = 7.3 µήνες µεσοθηλίωµα = 9 µήνες ωοθήκες = 12 µήνες Χαµηλό ph φτωχότερη πρόγνωση Επιβίωση σε 3 µήνες = 46 % όταν ph < 7.20 = 65 % όταν ph > 7.20 Heffner JE et al. Chest 2003;123: 1887

7 Το νεόπλασµα στην υπεζωκοτική κοιλότητα Υπεζωκοτικό έκπλυµα σε ασθενείς που χειρουργούνται για µη-µικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύµονα Μετα-ανάλυση σε 8763 ασθενείς από 11 κέντρα 5,8% είχαν θετική κυτταρολογική στο έκπλυµα Η θετική κυτταρολογική ήταν κακό προγνωστικό εύρηµα στην πολυπαραγοντική ανάλυση Hazard ratio: 1,465 International Pleural Lavage Cytology Collaborators. J Thor Cardiovasc Surg in press

8 Κλινική Εικόνα Προοδευτικά επιδεινούµενη δύσπνοια Αίσθηµα βάρουςστονθώρακα Καταβολή ανορεξία, απώλεια βάρους Ξηρός βήχας Αµβλύ θωρακικό άλγος

9 ιάγνωση υπεζωκοτικής κακοήθειας µε CT Ν= 74 (39 µε κακοήθεια 35 µε καλοήθεια) Εύρηµα EY (%) EI (%) Πάχυνση τοιχ. υπεζωκότα > 1 εκ Κυκλοτερής πάχυνση υπεζωκότα Ανώµαλη πάχυνση υπεζωκότα Πάχυνση µεσοθωρακικού υπεζωκότα Leung AN et al. AJR 1990;154:487-92

10 ιάγνωση υπεζωκοτικής κακοήθειας µε U/S 52 ασθενείς µε υποψία κακοήθους ΥΣ υποβλήθηκαν και στις δύο τεχνικές Κριτήρια U/S: Πάχυνση υπεζωκοτικών επιφανειών, παρουσία υπεζωκοτικών οζίων ΕΥ: 79% και ΕΙ :100% CT µε κλασσικά κριτήρια (υπεζωκότας, παρέγχυµα, λεµφαδένες) EY: 97%, ΕΙ :89% Αναγνωρίζει καλύτερα κακοήθειες µε φυσιολογικές ανατοµικά υπεζωκοτικές επιφάνειες (παρέγχυµα, Ν) Qureshi NR et al. Thorax 2009; 64:

11 ιάγνωση υπεζωκοτικής κακοήθειας µε U/S Qureshi NR et al Thorax 2009; 64:

12 Κακοήθης υπεζωκοτική συλλογή: το υγρό Περίπου 10% αιµορραγική εµφάνιση Λεµφοκυτταρικό εξίδρωµα (λεµφοκύτταρα 50-70%) 3-10 % διιδρωµατικοί χαρακτήρες Μπορεί ηωσινοφιλική πλευρίτιδα (ηωσινόφιλα υγρού > 10%) ph<7.30, γλυκόζη <60 mg/dl περίπου στο 30%

13 ιάγνωση κακοήθους φύσης της συλλογής Κυτταρολογική υπεζωκοτικού υγρού Βιοψία υπεζωκότα Ανίχνευση µονοκλωνικότητας λεµφοκυττάρων για λέµφωµα Κλινική: ασθενής µε γνωστή κακοήθεια και υπεζ συλλογή που αναπαράγεται και δεν µπορεί να αποδοθεί σε άλλο αίτιο, ενώ η φύση της συλλογής δεν επηρεάζει σηµαντικές θεραπευτικές αποφάσεις

14 Κυτταρολογική εξέταση Ευαισθησία Μαστός 80% Πνεύµονας 70% (κύριως άδενο) Μεσοθηλίωµα 56% (κυρίως επιθηλιακός τύπος) Λέµφωµα 40% Σάρκωµα 20% Rodriguez-Panadero F. Textbook of Pleural diseases. Light RW, Lee YCG edts. 2008

15 Πόσα δείγµατα; Ένα δείγµα ευαισθησία 60% Τρία δείγµατα ευαισθησία 80% 65% ευαισθησία το 1ο δείγµα 27% το 2ο δείγµα 5% το 3ο δείγµα Light RW, Ball WC. JAMA 1973;225: Garcia LW et al Mod Pathol1994;7:665-8

16 Πόσο υγρό εξετάσω; Προοπτική µελέτη. Ν=44 Υποβλήθηκαν δύο δείγµατα σε κάθε παρακέντηση α. 50 cc β. το υπόλοιπο από την εκκενωτική ( , µέσο 890±375 cc) Υπήρξε απόλυτη συµφωνία µεταξύ των δύο δειγµάτων, τόσο στα θετικά όσο και στα αρνητικά δείγµατα. Προοπτική µελέτη. Ν=102 Abouzgheib W et al. Chest 2009;135: cc - 50 cc cc -Τα 60 cc πιο αποτελεσµατικά από τα 10 και το ίδιο αποτελεσµατικά µε τα 150 όταν εξεταζόταν µόνο cytospin - Όταν εξεταζόταν και cell block τα 150 cc υπερείχαν σε σχέση µε τα άλλα δύο Swiderek J wt al. Chest 2010; 137:68-73

17 Βιοψία υπεζωκότα Τυφλή διαδερµική: ευαισθησία <50% Θωρακοσκοπική: ευαισθησία > 90% Κατευθηνόµενη: τυχαιοποιηµένες µελέτες CT κατευθηνόµενη vs τυφλή (Ν=50) ΕΥ: 87% vs 47% Maskell et al. Lancet 2003; 361: CT κατευθηνόµενη vs θωρακοσκοπική (Ν=124) ΕΥ 87,5 vs 94% Metintas M et al. Chest in press

18 Tumor markers Ανεπαρκής µαρτυρία για στήριξη διάγνωσης οι υψηλές συγκεντρώσεις καρκινικών δεικτών, η παρουσία υψηλού επιπέδου µεθυλίωσης DNA, ανευπλοειδείας κλπ? mesothelin,?psa S/F ratio EGFR mutations δηλώνουν ευαισθησία σε TKIs

19 Υποψία κακοήθους υπεζωκοτικής συλλογή Κυτταρολογική εξέταση του υγρού (-) Βιοψία Ευµεγέθης υπεζωκοτική βλάβη στην CT Ο ασθενής σε κακή κλινική κατάσταση ΝΑΙ ΟΧΙ Κατευθυνόµενη βιοψία υπεζωκοτικής βλάβης (CT ή US) θωρακοσκόπηση

20 Πότε υποπτεύοµαι νεοπλασία; 93 ασθενείς µε ΥΣ που υποβλήθηκαν σε θωρακοσκόπηση 56 είχαν κακοήθεια (95% την διέγνωσε η θωρακοσκόπηση) 3 είχαν ΤΒ Κριτήρια - ενδεικτική CT θώρακα - συµπτώµατα > 1 µήνα - απουσία πυρετού - αιµοβαφές υγρό Νο κριτηρίων Θωρακοσκόπηση = κακοήθεια Ferrer et al. Chest 2005;127:

21 Κυτταροµετρία ροής (Β-λεµφώµατα) Φυσιολογικά λόγος κ/λ αλύσεων= 1,7 κ/λ λόγος <0,8 ή > 2,7 δηλώνει µονοκλωνικό πληθυσµό Β-κυττάρων

22 Β-κύτταρα Λόγος κ/λ = 0,04

23 TCR µονοκλωνικότητα Τ-λεµφώµατα Ανασυνδυασµοί γονιδίου γ-αλύσου TCR υποδοχέα Κυτταρική σειρά Αµυγδαλή (+) λεµφώµατα (-) µάρτυρας

24 Αντιµετώπιση

25 Στόχοι θεραπευτικών χειρισµών Αντιµετώπιση του νεοπλάσµατος καθαυτού µε ΧΜΘ Απελευθέρωση της λεµφικής παροχέτευσης µε ΑΘ (λεµφώµατα) Ανακούφιση από την δύσπνοια που προκαλεί η συλλογή. Επιτυγχάνεται µε: 4 αποτροπή συσσώρευσης του πλευριτικού υγρού 4 αποµάκρυνση του πλευριτικού υγρού

26 Ανακουφιστικές Επιλογές Α αποτροπή συσσώρευσης του πλευριτικού υγρού Β 1. Πλευρόδεση - έγχυση σκληρηντικών µέσω θωρακικού σωλήνα - εµφύσηση πούδρας ταλκ στο τέλος της θωρακοσκόπησης 2. Πλευρεκτοµή αποµάκρυνση του πλευριτικού υγρού 1. ιαδοχικές παρακεντήσεις 2. Ενδο-ϋπεζωκοτικοί «µόνιµοι» καθετήρες 3. Πλευρο-περιτοναϊκή επικοινωνία

27 Χηµειοθεραπεία Μαστός Μικροκυτταρικό πνεύµονα Λέµφωµα Προστάτης, ωοθήκες, θυρεοειδής, γοναδοκυτταρικά (germ-cell)

28 Επανειληµµένες εκκενωτικές παρακεντήσεις Επανακάµπτει µε συµπτώµατα (100% σε 30 µέρες) Επιπλοκές: εµπύηµα, συµφύσεις Μόνο για όσους είναι σε βαριά κατάσταση και έχουν πολύ χαµηλό προσδόκιµο ζωής(<2 µήνες)

29 Πριν την απόφαση για πλευρόδεση 1. Ο ασθενής δυσπνοεί; Επηρεάζει η συλλογή την ποιότητα της ζωής του; 2. Βελτιώνεται η δύσπνοια µετά την αφαίρεση του υγρού; 3. Έχει προσδόκιµο ζωήςτέτοιοπουνα δικαιολογεί την πλευρόδεση;...µέχρι και 1/3 τωνασθενώνδενεπιζεί1 µήνα µετά την πλευρόδεση Heffner JE & Klein JS Mayo Clin Proc 2008;83:235-50

30 Μηχανισµοί πλευρόδεσης φλεγµονή του υπεζωκότα ενεργοποίηση της πήξης καταστολή της ινοδώλυσης παραγωγή από τα µεσοθηλιακά και τα φλεγµονώδη κύτταρα µεσολαβητών (TGFbeta, PDGF, CTGF...) ενεργοποίσηση των µεσοθηλιακών κυττάρων και των ινοβλαστών για παραγωγή κολλαγόνου ίνωση Ανεπιθύµητες ενέργειες

31 ΣΚΛΗΡΗΝΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Ταλκ Παράγωγα τετρακυκλίνης Τετρακυκλίνη, δοξυκυκλίνη, µινοκυκλίνη, ερυθροµυκίνη Αντινεοπλασµατικά Μπλειοµυκίνη, µυτοξανδρόµη, άλατα µουστάρδας, doxorubicin, πλατίνα, ετοποσίδη, φθοριοουρακίλη, µυτοµυκίνη-c Νιτρικός άργυρος Iodopovidone Kορυνοβακτηρίδιο Parvum, ΟΚ-432, λιποτοιχοϊκό οξύ

32 ΤΑΛΚ [Mg 3 (Si 2 O 5 ) 2 (OH) 2] - Οπιοδηµοφιλής παράγοντας - Κάθε ταλκ φυσικοχηµικά διαφορετικό - Το ίδιο αποτελεσµατικός (>90%) τόσο σαν πολτός, όσο και σαν πούδρα µέσω θωρακοσκόπησης - Πολύ χαµηλό κόστος - Ανεπιθύµητες ενέργειες: πόνος, πυρετός, δυνητικά θανατηφόρος αναπνευστική ανεπάρκεια κατά τα πρώτα δύο 24ωρα

33 ΜΠΛΕΙΟΜΥΚΙΝΗ - εν έχει µελετηθεί επαρκώς σε µοντέλα πειραµατοζώων Θεωρείται ότι δρα προκαλώντας φλεγµονή - Σε κουνέλια δεν παράγει πλευρόδεση - εν έχει δοκιµασθεί σε πνευµοθώρκακα - Υψηλό κόστος - Ανεπιθύµητες ενέργειες: πόνος, πυρετός, ναυτία

34 ΠΑΡΑΓΩΓΑ ΤΕΤΡΑΚΥΚΛΙΝΗΣ Αρχικά προκαλούν πλευριτική συλλογή που ακολουθείται από πλευρόδεση Αποτελεσµατικότητα Τετρακυκλίνη 11 µελέτες (359 ασθενείς) = 67 % οξυκυκλίνη 5 µελέτες (110 ασθενείς) = 83 % Προβλήµατα Ανεπιθύµητες ενέργειες: εντονότατος πόνος, πυρετός. Ένας ασθενής µε βαριά αναφυλακτική αντίδραση. Συχνά απαιτείται επανάληψη έγχυσης

35 ΝΙΤΡΙΚΟΣ ΑΡΓΥΡΟΣ Χρησιµοποιήθηκε πρώτο. Εγκαταλείφθηκε γιατί η χορήγησή του (1-10%) συνοδευόταν από εντονότατο πόνο (πιο έντονο από ότι η τετρακυκλίνη) και πυρετό RCT: 33 ασθενείς µε ΝΑ0.5% vs 27 ασθενείς µε ταλκ5 gr 1 µήνα επιτυχία: 96% - 84% (p=0,35) ίδια ποσοστά σε 4 µήνες δεν διέφερε πόνος, πυρετός Paschoalini et al. Chest 2005;128:684

36 ΙΟ ΟΠΟΒΙ ΟΝΗ Σε κουνέλια το ίδιο αποτελεσµατική µε την δοξυκυκλίνη αναστέλλεται από στεροειδή 20 ml Bedadine 10% + 80 ml N/S Ασθενείς µε καρκινωµατώδη ΥΣ, καλοήθεις ΥΣ, πενυµοθώρακα ΑπόθωρακικόΣωλήναήστηνθωρακοσκόπηση % επιτυχής πλευρόδεση Guo Y et al Respirology 2010; 15: ,8-18% επιπλοκές (παροδική υπόταση, δύσπνοια, πυρετός, θωρακικό άλγος, τύφλωση, εµπύηµα) Olivares-Torres CA. Chest 2002; 122:581 Agarwal R et al. Respirology 2006;11: Agarwal R et al. Respiratory Med 2006; 100:243-7 Wangenfled L et al NEJM2007;357: Caglayan B et al. Annals Surg Oncol 2008;15: Neto JD et al. Respirology 2010;15:115-8 Kelly-Garcia J et al 1997;

37 Μηχανική θωρακοσκοπική πλευρόδεση RCT, 87 ασθενείς µε Ca µαστού ανθεκτικού στην ΧΜΘ Μηχανική πλευρόδεση µε VATS vs πλευρόδεση µε ταλκ µέσω θωρακικού σωλήνα Η µηχανική πλευρόδεση πιο αποτελεσµατικοί όταν το υγρό είχε ph<7,3 16% vs 24% επιπλοκές (p=0.21) για µηχανική και ταλκ αντίστοιχα Κανένας vs 4 θάνατοι (p=0.034) για µηχανική και ταλκ αντίστοιχα Crnjac A et al. Eur J Cardiothorac Surg 2004:

38 Ποιος είναι ο πιο αποτελεσµατικός παράγοντας; Μετα-ανάλυση 433 ασθενών από 6 µελέτες Ταλκ, µπλειοµυκίνη, παράγωγα τετρακυκλίνης, C. Parvum εν αποδείχτηκε ότι κάποιο από τους παράγοντες ήταν πιο αποτελεσµατικός Όλοι περίπου 80% επιτυχή πλευρόδεση JE Heffner et al. Chest 2000; 117:87

39 Ποιος είναι ο πιο αποτελεσµατικός παράγοντας; ταλκ δοξυκυκλίνη τετρακυκλίνη µπλειοµυκίνη Cor. Parvum Antunes G et al Thorax 2003; 58:s29 90 % 76 % 65 % 61 % - Walker-Renard P et al Ann Intern Med 1994;120:56 93 % 72 % 67 % 54 % 76 %

40 Ποιος είναι ο πιο αποτελεσµατικός παράγοντας Ταλκ ελαφρά πιο αποτελεσµατικό από τα άλλα σε µετα-αναλύσεις Shaw P, Agarwal R. Cochrane Database Syst Rev. 2004:CD Tan C et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2006;29: ύσκολη ωστόσο η ενοποίηση των µελετών καθώς υπάρχει σηµαντική ετερογένεια στην µεθοδολογία Άµεσα συγκριτικές µελέτες: οι περισσότερες ταλκ το ίδιο αποτελεσµατικό µε µπλειοµυκίνη και παράγωγα τετρακυκλίνης µερικές ταλκ πιο αποτελεσµατικό η µπλειοµυκίνη πιο αποτελεσµατική από τα παράγωγα τετρακυκλίνης

41 Ταλκ µε VATS ή µε σωλήνα; Μετα-ανάλυση: ελαφρά υπεροχή της VATS Shaw P, Agarwal R. Cochrane Database Syst Rev. 2004:CD Πολυκεντρική RCT (ΗΠΑ): 242 ασθενείς µε θωρακοσκόπηση 240 ασθενείς µε σωλήνα? στο 30% αναφέρεται ότι δεν επιτεύχθηκε επανέκπτυξη του πνεύµονα Σε 1 µήνα επιτυχία 78% - 71% (p=0,17) Αναπνευστικές επιπλοκές (ατελεκτασία,πνευµονία, αναπνευστική ανεπάρκεια). 13,5% - 5,6% (p=0,007). Θάνατοι : 6 και 5 RCT: 28 ασθενείς θωρακοσκόπηση, 29 µε σωλήνα Καµία διαφορά σε αποτελεσµατικότητα ή επιπλοκές Dresler et al. 2005; Chest 127:909 Yim AP et al. Ann Thor Surg 1996; 62: RCT: 60 ασθενείς. Καµία διαφορά σε επιτυχία πλευρόδεσης, χρόνο νοσηλείας, ποιότητα ζωής, επιπλοκές, επιβίωση Terra RM et al. Chest 2009;166:361-8

42 Ταλκ µε VATS ή µε σωλήνα; Όταν διενεργείται θωρακοσκόπηση για διαγνωστικούς λόγους και διαγιγνώσκεται επισκοπικά κακοήθεια καλό είναι να γίνεται πλευρόδεση στο τέλος της εξέτασης εν υπάρχει λόγος να γίνεται θωρακοσκόπηση µε µόνο στόχι την πλευρόδεση

43 Ταλκ και ARDS Συχνότητα: 1,4% ανάµεσα σε ασθενείς σε ΗΠΑ, Βραζιλία, Νέα Ζηλανδία, όχι στην Ευρώπη Sahn SA 2002 Θανατηφόρος αναπνευστική ανεπάρκεια έχει αναφερθεί σε: δόση: 2-10 γραµµάρια τρόπο χορήγησης : τόσο µε πολτό όσο και µε πούδρα νόσο: τόσο σε κακοήθεις όσο και σε πνευµοθώρακα

44 Ταλκ και ARDS Ν= 231 (κακοήθης ΥΣ - θωρακοσκόπηση) Οι 17 (7,3%) πέθαναν τις πρώτες 15 µέρες από διάφορες αιτίες (διαπιστωµένη ΠΕ, πνευµονικό οίδηµα, υπονατριαιµία, καρκίνο) Κανένας θάνατος από ARDS A Montes-Worboys et al. ERJ 2010;35: Ευρωπαϊκή πολυκεντρική µελέτη 558 ασθενείς µε κακοήθη ΥΣ και θωρακοσκοπική πλευρόδεση µε 4 γρ ταλκ: κανένα επεισόδιο ARDS ;Χρήση Ο2 τα πρώτα 24ωρα Janseen JP et al. Lancet 2007; 369:1535-9

45 Αµερική Ευρώπη

46 Μηχανισµοί ARDS από ταλκ πειραµατικές µελέτες Σε κουνέλια : µετά την εδνοϋπεζωκοτική έγχυση παρατηρείται διασπορά του τάλκ και φλεγµονή στους πνεύµονες. Μικρό µέγεθος και µεγάλη δόση ταλκ µεγαλύτερη διασπορά στους πνεύµονες και το ήπαρ και υψηλότερη CRP στον ορό καθώς και υψηλότερη συγκέντρωση IL-8 στον πνεύµονα Ωστόσο και ταλκ µεγάλου µεγέθους διασπείρεται στους πνεύµονες και προκαλεί φλεγµονώδη αντίδραση

47 Μηχανισµοί ARDS από ταλκ κλινικές παρατηρήσεις Ταλκ βρέθηκε στο BAL και στον πνευµονικό ιστό ασθενών που υποβλήθηκαν σε πλευρόδεση αλλά και νεκροπτική περίπτωση ασθενούς στον οποίο δεν βρέθηκε διασπορά ταλκ Πως φτάνει στους πνεύµονες: από συστηµατική κυκλοφορία µέσω λεµφικής οδού ή από ασυνέχειες του σπλαχνικού υπεζωκότα

48 Χοντρό vs Λεπτό ταλκ 48 ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν να υποβληθούν σε πλευρόδεση µε τον ένα ή τον άλλο τύπο ταλκ Μετρήσεις πριν και 48 ώρες µετά την πλευρόδεση. - CRP αυξήθηκε µε τολεπτόαλλάόχιµε το χοντρό - PO 2 έπεσε και στα δύο, περισσότερο στο λεπτό - Πυρετός >37.5 o C πιο συχνός στο λεπτό (41% vs 24%) - Ίδια αποτελεσµατικότητα ως προς την πλευρόδεση (85% vs 79%) Maskell NA et al. AJRCCM 2004; 170:377-82

49 Ασφάλεια ταλκ Το λεπτό µπορεί να προκαλεί ARDS καιθαπρέπεινααποφεύγεται Το χοντρό δεν προκαλεί ARDS αλλά προκαλεί αναπνευστική βλάβη και θα πρέπει να χορηγείται µε προσοχή σε ασθενείς µε προϋπάρχουσα πνευµονική νόσο

50 Προοπτική, Ολλανδία Το σφαιρικό όφελος 100 ασθενείς µε κακοήθη ΥΣ από 4 νοσοκοµεία που αντιµετωπίστηκαν µε στόχο την ανακούφιση της δύσπνοιας σύµφωνα µε τις εθνικές οδηγίες Επιτυχία = ασθενής εν ζωή και χωρίς υγρό 2 µήνες µετά την πλευρόδεση 25 από αυτούς δεν κρίθηκαν κατάλληλοι για πλευρόδεση Επιτυχής πλευρόδεση σε 44 ασθενείς (64%) 48% του συνολικού πληθυσµού Επιτυχία σε 35 ασθενείς (35% µε όρους intention-to-treat) Άλλες προοπτικές µελέτες πλευρόδεσης : επιτυχία µε όρους intention-to-treat 13-79% Burgers JA et al. ERJ 2008; 32:

51 Αναδροµική Ο ιδανικός χρόνος για πλευρόδεση Ταλκ από θωρακικό σωλήνα Ηπλευρόδεσηέχειµεγαλύτερη αποτελεσµατικότητα όταν επιχειρείται µέσα στις πρώτες 30 µέρες από την διάγνωση παρά αργότερα Aydogmus U et al. Ann Surg Oncol 2009; 16:745-50

52 Τεχνικά ζητήµατα Αναλγησία: Η ενδοϋπεζωκοτική είναι ασφαλής αλλά δεν υπάρχει απόδειξη ότι είναι αποτελεσµατική. Να γίνεται συστηµατική αναλγησία Να αποφεύγονται συστηµατικά στεροειδή Λεπτοί καθετήρες (8-14 F) το ίδιο αποτελεσµατικοί και καλύτερα ανεκτοί από τους ευρείς (24-32 Fr) «Αυτόµατη» πλευρόδεση 5 µελέτες µε 126 ασθενείς Clemensten P et al. Respir Med 1998; 92:593-6 Η παρουσία θωρακικού σωλήνα για 3-12 µέρες οδήγησε σε πλευρόδεση τους 78 (62%) από αυτούς προτού γίνει η ένεση του σκληρηντικού παράγοντα

53 Τεχνικά ζητήµατα Κλασσικά επιχειρώ πλευρόδεση όταν έχω πλήρη έκπτυξη του πνεύµονα και παραγωγή υγρού < 150 ml/24ωρο. Αφαιρώ τον σωλήνα όταν η παραγωγή υγρού είναι < 150 ml/24ωρο.αν κάναµε κάτιπιογρήγορο;

54 Τυχαιοποιηµένες µελέτες Α. Συµβατική πριν/µετά (<150 ml/24ωρο πριν και µετά) vs χορήγηση άµεσα µετά την έκπτυξη του πνεύµονα και αφαίρεση του σωλήνα την επόµενη ηµέρα της έγχυσης. Tετρακυκλίνη. Ν=24. Σωλήνας 28 Fr. Villanueva AG et al. Thorax 1994;49: 23-5 Β. Συµβατική πριν/µετά (<150 ml/24ωρο πριν και µετά) vs σπαστή ανά 6 ώρες (4 φορές) χορήγηση τετρακυκλίνης µετά από άµεση, πλήρη αναρόφηση του υγρού. Ο καθετήρας αφαιρέθηκε όταν (<150 ml/24ωρο). Ν= 27. Καθετήρας 12 Fr Yildirim E et al.eur J Cardio-thoracic Surg 2005; 27: Γ. Αφαίρεση του σωλήνα στις 24 ή 72 ώρες µετά την πλευρόδεση. Έγχυση και στις δύο οµάδες όταν <150 ml/24ωρο. Ν= 41. Ταλκ. Καθετήρας 8-14 Fr Goodman A et al.; Lung Caner 2006; 54: Το ίδιο αποτελεσµατική, σηµαντικά πιο ταχεία πλευρόδεση σε πρώιµους χειρισµούς έκπτυξη του πνεύµονα η µόνο αναγκαία συνθήκη

55 Τεχνικά ζητήµατα εν χρειάζεται συνεχής αλλαγή θέσης του ασθενή Με παράγωγα τετρακυκλίνης: Μελέτη µε ραδιοϊσότοπα διαχέεται άµεσα και η κατανοµή δεν επηρεάζεται από την αλλαγή θέσης Συγκριτική µελέτη µε/χωρίς αλλαγή θέσης : ίδια αποτελεσµατικότητα Με πολτό ταλκ: 10 ασθενείς µε και10 χωρίς περιστροφή 4 γραµ ταλκ µε ραδιοϊσότοπο Dryzer SR et al. Lung Cancer 2002; 36:77-81 Kατανοµή ανοµοιογενής στο 75% των ασθενών και δεν επηρεάστηκε από την περιστροφή. 8/10 και 9/10 επιτυχής πλευρόδεση Mager HJ. Lung Cancer 2002; 36:77

56 Αντενδείξεις πλευρόδεσης - όταν η εκκενωτική παρακέντηση δεν ανακουφίζει την δύσπνοια - σε παγιδευµένο πνεύµονα (µπορεί να επιχειρηθεί VATS) - σε απόφραξη στελεχιαίου βρόγχου - σε χηµειοευαίσθητο νεόπλασµα - σε πολύ χαµηλό προσδόκιµο επιβίωση Αλλά: Η δοξυκυκλίνη επιτυχής σε 9/10 ασθενείς µε ατελήέκπτυξη Robinson LA et al. Ann Thorac Surg 1993; 55: 198

57 ΙΑ ΙΚΑΣΙΑ ΠΛΕΥΡΟ ΕΣΗΣ Τοποθέτηση σωλήνα µέχρι την πλήρη παροχέτευση. Α/α που δείχνει έκπτυξη του πνεύµονα ; Ήπια καταστολή, αναλγησία Ταλκ (2-5 g) ταλκ ή Μπλειοµυκίνη (60 U) ή οξυκυκλίνη (500 mg) σε 50 ml N/S Ξέπλυµα µε 50 ml N/S Κλείσιµο του σωλήνα για 1-2 ώρες Σωλήνας σε παροχέτευση, αρνητική πίεση Αποµάκρυνση του σωλήνα όταν παροχετεύονται < ml /24 ώρες Αν αποτύχει µπορεί να επαναληφθεί Η αποτυχία πλήρους έκπτυξης του πνεύµονα µετά την πλευρόδεση δεν σχετίζεται µε τηνσυµπτωµατική αναπαραγωγή της ΥΣ και την ανάγκη για επιπλέον ανακουφιστικές παρεµβάσεις Terra RM et al. Chest 2009;166:361-8

58 Indwelling pleural catheters (10.5 F) Σηµαντική εµπειρία σε ασθενείς µε ή χωρίς παγιδευµένο πνεύµονα % άµεση ανακούφιση και > 90% παραµένουν χωρίς συµπτώµατα στις 30 µέρες Εφαρµογή και σε εξωτερικό ασθενή Tremblay A, Michaud G. Chest 2006;129:362-8 Pollak JS et al. J Vasc Interv Radiol 2001;12: % αυτόµατη πλευρόδεση τον πρώτο µήνα Pien GW et al. Chest 2001;119:164 Warren WH et al. Ann THorac Surg 2008;85: Tremblay A et al. Eur Respir J 2007; 30: Επιπλοκές (13-21%): Απόφραξη, κυτταρίτιδα, εµπύηµα, αιµορραγία κατά την τοποθέτηση, πνευµοθώρκας, πνευµονικό οίδηµα, επέκταση του µεσοθηλιώµατος ή καρκινώµατος προς το δέρµα

59 Indwelling pleural catheters Τρέχουσες ενδείξεις: παγιδευµένος πνεύµονας και αποτυχία πλευρόδεσης Παγιδευµένος πνεύµονας: 10/11 αθενείς µε είχαν έλεγχο της συλλογής Pien GW et al. Chest 2001;119:164 Παγιδευµένος πνεύµονας: 48% ικανοποίηση από συµπτωµατική ανακούφιση 65% ευκολία κίνησης Efthymiou CA et al. Interact Cardiovasc THorac Surg 2009;9:961-4

60 Καθετήρας ή πλευρόδεση; Τυχαιοποιηµένη µελέτη/ καθετήρας vs πλευρόδεση µε δοξυκυκλίνη: ίδια αποτελεσµατικότητα στον έλεγχο της δύσπνοιας Puntam JB et al. Cancer 1999;86: Προοπτική σε 97 ασθενείς που ήταν σε θέση να αντιµετωπιστούν µε πλευρόδεση. 100% συµπτωµατική βελτίωση 70% αυτόµατη πλευρόδεση σε 2 εβδοµάδες Tremblay A et al. Eur Respir J 2007; 30:759-62

61

62

63 Επέκταση κακοήθειας στο δέρµα 6,7% ανάµεσα σε 45 ασθενείς Συµβαίνει ακόµη καισε αυτούς που είχαν λάβει προληπτική ακτινοθεραπεία Ηεξωτερική ακτινοβολία χωρίς να αλλάζει θέση ο καθετήρας είναι αποτελεσµατική Janes SM et al. Chest 2007;131;

64

65 Πλευρο-περιτοναϊκή επικοινωνία

66 Πλευρο-περιτοναϊκή επικοινωνία Επιτυγχάνει έλεγχο σε > 90% ασθενών όπου απέτυχε η πλευρόδεση ή είχαν παγιδευµένο πνεύµονα ~15% απόφραξη αντικατάσταση < 5% µόλυνση Καλή λύση για χυλοθώρακα εν υπάρχει στην Ελλάδα Θεωρείται υποδιέστερη λύση σε σχέση µε τους µόνιµους θωρακικούς καθετήρες Petrou et al. Cancer 1995;75:801-5 Genc O et al. Eur J Cardioth Surg 2000; 18:143-6

67 Συµπτωµατική Κακοήθης ΥΣ Μόνιµος καθετήρας Πλευροπεριτοναϊκή επικοινωνία ΧΜΘ; ΟΧΙ ΟΧΙ Χαµηλό προσδόκιµο ΟΧΙ Θωρακικός σωλήνας ΝΑΙ Έκπυξη του πνεύµονα; ΝΑΙ παρακεντήσεις ΠΛΕΥΡΟ ΕΣΗ Αποτυχία Υποτροπή

68 Στο µέλλον...(;) Οι τρέχουσες µέθοδοι αντιµετώπισης δεν έχουν ιδανική αποτελεσµατικότητα, είναι αιµατηρές, συνοδεύονται από νοσηρότητα και προκαλούν ενόχληση στους ασθενείς

69 Μελέτες φάσης Ι/ΙΙ Debulking + διεγχειρητική φωτοδυναµική θεραπεία σε 22 ασθενείς µε NSCLC µε καρκινωµατώδη ΥΣ: επιβίωση 21 µήνες Friedberg JS et al J Clin Oncol 2004; 22: Ενδοϋπεζωκοτική χηµειοθεραπεία Jones DR et al. J Thorac Oncol 2010; 5:75-81 Shoji T et al. Chest 2002; 121:821-24

70 Πλευροδετικός Παράγοντας στεροειδή Φλεγµονή του υπεζωκότα υτταροκίνες πήξη ινοδώλυση Ίνωση του υπεζωκότα Πόνος Πυρετός ARDS (;)

71 Πλευρόδεση χωρίς φλεγµονή Ο Transforming Growth Factor-beta (TGF-β) ο πιο ισχυρός γνωστός ινοποιός παράγοντας Προκαλεί παραγωγή κολλαγόνο και PAI-1 από τα µεσοθηλιακά κύτταρα Όχι µόνο δεν προαπαιτεί φλεγµονή αλλά έχει και αντιφλεγµονώδη δράση ΗενδοϋπεζωκοτικήέγχυσηTGF-β 2 ή TGF-β 3 σε κουνέλια και πρόβατα : - Προκαλεί πλευρόδεση που επέρχεται ταχύτερα από ότι αυτή µε ταλκήδοξυκυκλίνη - Το πλευριτικό υγρό που παράγεται είναι λιγότερο φλεγµονώδες Light RW et al. AJRCCM 2000; 162:98 Lee YC et al. Thorax 2000; 55: Kalomenidis I et al. AJRCCM 2003; 167: A903

72

73 Και δίχως πλευρόδεση; Αναστολή της παραγωγής του πλευριτικού υγρού Σε µοντέλο κακοήθους ΥΣ τα Zolendronic Acid entanercept stie2 µείωσαν την ποσότητα του υγρού και την ενδοϋπεζωκοτική διασπορά του καρκίνου µέσω αναχαίτισης των διαπερατότητας/αγγειογένεσης/φλεγµονής Stathopoulos GT et al. AJRCCM 2008; 178:50-59 Stathopoulos GT et al. Cancer Rer 2007; 67: Anti-VEGF? Moschos C et al. Neoplasia 2009;11: