: :. 2010

Transcript

1 : :. 2010

2 2,,,.,,,,, /,,.. «,». (5343/32, /82,.50 8)

3 3.

4 4

5 5

6 6

7 7 11 () () B

8 () Anacoda (Vascutek) 207. Excluder (W/L Gore) 218. Endofit (Le Maitre Vascular) 226. Talent (Medtronic) 234. Zenith (Cook) 244. VI Extender Cuff (Vascular Innovation) 256. ENDURANT (Medtronic) 262 H. Powerlink (Endologix) 274

9 PTFE 356. PTFE (columnar strength), Balloon Expandable VI Extender cuff ABSTRACT

10 10

11 11 ().,.,.,,. 16 Andrea Vesalius Rudolph Matas., Charles DuBost 1951., Creech Bahnson ( ),

12 12 5% / Juan C. Parodi,..,.,. (depressurization),.,,, 10-20%,,. 80 %.,.,.., 30,,,, o.,,. 1,5 %..

13 13.,... 1) (sealing) ( endoleak) 2) (fixation) (-migration),,.,..,..,,.,. 10 mm,. 0 % - 56,5 % (2% 8,5% ). (

14 14, ).. ( «custom-made», ). :,,, stent,.., (repressurization)...,,,,,, ( stent,,,,, ), (oversizing), - (unfavorable neck),,,..,,.,. (self expanding balloon expandable, stent,,

15 15,,,,, ). (Displacement force - DF). stent,..,. 4 ( 2 5 cm )..,, ( )., stent, stent, stent, (SE, BE) (Z-stent, fish mouth stent) stent.., stent, (SE,

16 16 BE), stent,, «uni-body»,.., (,,, ),.. (self expanding balloon expandable stent, stent,,,,,, ).,.. ( 1, 2, 3 ). (Dicplacement Force DF) Mecmesin BFG 200,. 20. ( ),,. 8,. 1)Anaconda Vascutek (Vascutek Terrumo, Inchinnan, Scotland), 2)Excluder Gore (W/L Gore, Flagstaff, Arizona, USA), 3)Talent

17 17 Medtronic (Medtronic, Santa Rosa, CA, USA), 4) Endofit AUI LeMaitre (Le Maitre Vascular, Germany), 5) Zenith Cook (Cook, Bloomington, IN, USA), 6) Endurant Medtronic (Medtronic, Santa Rosa, CA, USA), 7) Powerlink Endologix (LeMaitre Vascular, Germany), 8)VI Extender Cuff (Vascular Innovation, Inc. Toledo, USA), 9) (hand sewn) (PTFE) 20 mm Goretex stent 10-20%,,. (oversizing). ( ), ( ). (, ) (flow divider).. (displacement force DF ) 20 mm.,.. 8., (median).,,,,.,,,,

18 18.,.,..,.,,.,.,,,,,.,.,....

19 19,.. /.,,...

20 20

21 21 ()

22 22

23 23...,. 1,2,3 ( 1.1.1).,, 5 cm, 3 cm. 4.,,,,. (, ).

24 24 4 ( 1.1.1) :. (Sobotta )..

25 25,,,., 3 mm. 2,8 cm. 4, 12,., -,. ().,,, (),., ( 1.1.2), 12, 4,.,.,, ,5 cm, 2 cm 1.75 cm. 4,5 2 mm..,,,,,.

26 26.,,.. ( 1.1.2).,, :. (Sobotta ). : ) :,,,,, /

27 27 ( ). ) :,,. ) :., ( 1.1.2). Adamkiewicz (arteria radicularis magna), 80% ,7 Adamkiewicz.,..,. (). 8 : 1), (tunica intima),,, 2), (tunica media),, 3), (tunica adventitia),. (vasa vasorum). (internal elastic lamina). (external elastic lamina) ( 1.1.3).

28 :. (), (tunica intima), (tunica media), (tunica adventitia).,,,,,, ( 1.1.4). 9 (60-80 ), (28-32 ).. 9,10, Halloran. 9 58%.. 9,. 11

29 29 ( )., : (smoothe muscle cells), (elastic fibers) (collagen fibers)..,.., 2,3 3

30 ,.,..,., ( 1.1.3).,,. 13,..,,,,.,. 5 m/sec. 13,..,,. ().

31 31,.,.,., , ,. 17,,.. 18 vasa vasorum. 19

32 32

33 33 (). 16 Andrea Vesalius. 20 Fabrica, Epitome 1543 ( 1.2.1).. (),.,. (Ebers Papyrus), 2000,. 21 O Galen ( ) «,». 22 Antyllius 2

34 ,. 7 De Vasorum Dilatatione (),, : Andreas Vesalius (Fabrica, published in 1543).,. Ambroise Paré ( ),,

35 35.,. 24 Andreas Versalius (1543) () Peter Lowe ( ), James VI,. Lowe,,,. 25, Richard Wiseman ( ),,. 25. Wiseman., Wiseman,,. John Hunter ( ). 25 Hunter,,,, St. George,.,,., Percival Pott ( ). 26 Hunter,,., Hunter, Hunter,

36 36.,. Astley Paston Cooper ( ) John Hunter., , 40. Cooper, , Anel, Brasdor Wardrop Antonio Scarpa ( )., Giovanni Monteggia ( ), Charles Hewitt Moore ( ) Middlesex , -, 1888 Rudolph Matas (Tulane University of Louisiana, ) 1903 ( 1.2.2). 28, 20 José Goyanes,,. 29

37 37 Alexis Carrel ( ),. Carrel Nobel : Rudolph Matas Rudolph Matas. 30,. 31.,. To 1948 Rea Nissen Albert Einstein ( 1.2.3), 6. 33, Charles DuBost

38 38...,. ( ) (3 ),, Ormand Julian 35 Russel Brock. 36, Schaffer Hardin Dubost. 37 O DeBakey Cooley, Houston, : Albert Einstein, ( 1.2.4), Creech DeBakey,.

39 39 17, Bahnson Johns Hopkins : Creech 1966 ( Rutherford RB. «Vascular Surgery». 6 th ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 2005)., DuBost 34 Creech, % 5 %.,,. 90, ( ), / stress., /,,.

40 40,,,, ;,,.,,,. /., Moniz E. () Dos Santos R.,,. 42,. 23 Sven-Ivar Seldinger, 1952 (remote angiography) (Counard) /. 43,,. Seldinger ( ) ,,

41 41.,. 44,. (),,., Dotter, Gruntzig, Palmaz Parodi. 44 Thomas Fogarty.,,,. 45 Fogarty 15 Good Samaritan Ohio. Jack Cranley,...,, (Foley), Foley... in vitro / Jack Cranley,., in vivo, FDA.. / J. Cranley R. Krause,

42 42,, X 3 Edwards Lifesciences hand-made, Foley,., / Cincinnati /, Fogarty, : «Only one so inexperienced and uneducated as a medical student would think of this». 45,. Dotter Gruntzing,. Charlie Dotter Oregon Fogarty. Dotter Fogarty,, /,.,,,. 45 Fogarty, Dotter. 45 Dotter, (coilspring). 47 Dotter / Andreas Gruntzig, Dotter Fogarty,. 45

43 43., 1974,. 48,,. Julio Palmaz 1986 (balloon expandable stent). 49 Dotter 1969 «nonexpanding coilspring stent» RSNA : Dierk Maas (self-expanding spiral stents), Dotter Amplatz self-expanding thermal memory stents, Cesare Gianturco zigzag selfexpanding Z-stent, Palmaz balloon expandable stents ( ) O Palmaz Gruentzig,. 1978,, SCVIR, Gruntzig (, ). Palmaz. California San Antonio Texas ,,. LASER 1980,.

44 ,, Phillip Romano, Johnson & Johnson balloon expandable Palmaz (US Iliac Stent Trial), FDA balloon expandable Palmaz stent FDA. 50,51, 30, (stent),, / Juan C. Parodi 52 Buenos Aires. / Volodos, , 53 Parodi Dotter coilspring ( stent). 47 O Becker GJ, (covered stent)., Palmaz balloon expandable stent Parodi 1976 Cleveland Clinic. 2 cage (),

45 45 Dacron Palmaz TCT meeting., Palmaz stent. Buenos Aires.. Palmaz stent /. Parodi 43, Parodi Palmaz. DACRON Palmaz stent.. 9. ( ) () (tube)., (AUI) - by-pass Parodi. 52 May J, White G, Waugh R. 56

46 : Ohki T. (A) Montefiore Endovascular Grafting System, (B) Vanguard, (C) Ancure, (D) Corvita, (E) Cordis Percutaneous Endograft, (F) AneuRx, (G) Excluder, (H) Zenith, (I) PowerLink, (J) Talent, (K) Fortran, and (L) Appolo (bifurcated endoprosthesis) / Tim. Chuter 1993, (White, Yu, May) (White-Yu), Edwards Lifepath ,.. EVT (Endovascular Technologies, Menlo Park, California), Harrison Lazarus Stentor C. Mialhe Vanguard (Boston Sientific Co)

47 : ( Parodi). 61 ( : clinical trial, : FDA, : FDA, * : - ) 18,,.. 40 /.,. (5%), (fit),.., 50%.

48 48 stress., (unfit), 62., 1990, (image guided surgery).,,.,.. : Juan Charles Parodi, J. May, Geofrey White, Michael Lawrence- Brown, David Hartley, BR Hopkinson, Timothy Chuter, Frank Veith, Wolf Stelter, C Ivavchev, Martin Malina, Eric Verhoven, Roy Greenberg, Frank Criado, Peter Haris, Frank Arko, Christofer Zarins (EUROSTAR) /.,,,. J Collin JA Murie, 2001 «Endovascular treatment of abdominal aortic aneurysm: a failed experiment» 63.. BR Hopkinson, PW Wenham RJ Hinchliffe Nottingham-UK : EVAR is no more a failed experiment than the Wright brothers first airplane flight. Both

49 49 are stories of successful technological advances over time. Frank Veith «Endovascular treatment of AAA: An innovation in evolution and under evaluation». 64,..., 50% ,8 cm. 4 2,5 cm, 2 cm 1.75 cm, 0.9 cm. 4,5 2 mm. 50% (2 cm), 3cm. Lederle.,,,,, BMI,, 2 cm ( 1.2.7). 5 3 cm, 1.8 cm. 65,66. Sterpetti. 50%. 67 Collin. 4 cm 50%. 68

50 :.,. in vivo. 69,. 70,71,72.,... 50, ,74,75,76 ( )

51 51 «Huntingdon, United Kingdom, screening program», «screening study of U.S. male veterans», Lederle ( 1.2.8). 80,81, : 84. ( =, = ) ,81,82,, ,77, ,4 %. 77

52 ( 1.2.8). 4,83, / / 11/ /, cm, 4,5 % 5 cm,. 78 % ¾. 85.,,, ( ). ( > 3 cm) 3-10% Veterans Administration (VA) screening study > 3 cm 4,6 % > 4 cm 1,4 % ,. 81,,. 87, (epidemiological necropsy),,

53 53 (n) (%) - Manigila ,5 Fomon ,0 Burch ,6 0,9 0,3 Halpert ,6 Carlsson ,8 2,1 0,9 2,3 Turk ,4 3,8 1,1 3,6 Müller ,4 2,0 0,7 3,0 Darling ,0 2,4 1,1 2,6 Kunz ,7 2,2 1,0 2,2 Rantakokko ,8 Young ,5 McFarlane ,5 1,9 0,9 2,1 Sterpetti ,6 1,1 0,3 4,0 Bengtsson ,2 4,3 2,1 2,0. / 1.2.1:. (: 50%. : ). 50.,. Malmö ( 1.2.9) , 5,9% , 70, 4,5% 90.

54 : (%) screening. (n) (%) >29 mm >39 mm >49 mm Bengtsson ,5 3,3 2,2 Collin ,2 2,2 0,4 Holdsworth ,4-1,6 Kullman ,3 1,8 0,5 Lucarotti ,5 0,6 Morris > ,3 8,8 11,9 O Kelly ,9 - Rosenthal Scott Simoni , Smith ,2 3,0-1,1-5,1 0,4 7,9 1,4 8,8 0, ,4 1,6 0,1 2,5 0,3 4,3 0, ,7 0 1,3 0, :.

55 55, 20,,, screening ,3%-8,9%, 1%-2,2% , 116, ,11 (,,,,,,, ). 118.,. 119 VA ( 1.2.3). 120, > 4 cm, (5-fold risk), (5,6- fold risk), (1,7-fold risk) 7, (2-fold risk), (0,5-fold risk). 3-4 cm ,. 120,122,128,129., (15-25%) , ,

56 56 >= 4 cm ODDS RATIO 95% CI ( 7 ) ( 7-cm ) Lederle FA, Johnson GR, Wilson SE, et al: The aneurysm detection and management study screening program: Validation cohort and final results. Aneurysm Detection and Management Veterans Affairs Cooperative Study Investigators. Arch Intern Med 160:1425, : >= 4 cm.,.,.,.

57 % (buldge). 138,139,,,.,, 75%. 140,.... ( , 1.2.4). 141,142, V (unfavorable infrarenal neck):,, (Juxtarenal) (Pararenal) (Suprarenal) V : Crawford V : Safi et al ( mm ) IV V V 1.2.4

58 58 I II a II b III IV :. (Alan SS, Rutherford RB, Johnston ICW, et al. Reporting standards for infrarenal endovascular abdominal aortic aneurysm repair. JVS 25: , 1997 ) V : Crawford V : Safi et al : Crawford Safi.

59 59 (degenerative or non specific) 90 %,, (Marfan, Ehles-Danlos),,,,,....,.,..,,,,. 9 (60-80 ), (28-62 ).. 10 Halloran. 9 58%,. 9,

60 60. 11,. 12,. 124,,, Defawe. ( TIMP-2 PAI- 1),,. 147,,,. 148, , ,,,,.,.,

61 61 4 : (1), (2), (3), (4). 1).,.., ( MMP-2, B MMP-9, MMP-7 MMP-12), (-1 MMP-1, -2 MMP-8-3 MMP-13).,,,,. mrna MMP-9, MMP ,154,, MMP-9. MMP-9,. 155,, - -, MMP

62 62 ( ).,,,,. -1 (MMP-1), -3 (MMP- 13),. 157, stress, 158, ) ,,. 163,164 (-, /, - ), - (HLA)-DR, HLA IgG. -, (antigen-driven -cell response).

63 63,, HLA-DR -.,, LDL, -40 (CMV) kd (aneurysm-associated antigenic protein-40 kd).,, IgG ) stress,.,.,,,,, ,. 167 Vollmar.,,,, )

64 64. : i). ii). iii) 18. iv). v) / 6:1, 2:1. vi).,.,., Majumder. Verloes.. 170, % 25%. 172 Tilson., DRB DRB %,., 4G/5G 1 (PAI-1), 174,175 19q

65 65., 5%, %, 177 (1%). 178,. 12%,, ,5% %.,,.. (,,,,,,, ), 105 ( 1.2.3). / (, ).

66 66..,. (,,,,,,, ). 10%. 181,,.,.,..,, ( De Bakey ),.,..,,. 181,. ( ),,

67 67, 30 % 3-4 cm, 50 % 4-5 cm 75% >5 cm. 183,. 182.,, , %, 62%., 23 % 66%..,. : 1), (blue toe syndrome), 185 2) (), ( 2-5 % ), 127 3) (,,,,,,,, ) 4). 181,..

68 68., , 30% 50%. 160, 30% 40%, % 50%, % 90%. 83,188, 20,, 5%.,,. 189,190,191,,.,,,,, , 2,9 14, ,.

69 69. Armour ,9 Bengtsson et al ,6 Bickerstaff et al ,4 Budd 194 Dent et al 180 Drott et al Ingoldby et al 196 Johansson et al 197,198 Mealy et al , , ,1 6, , ,9 7, ,8 Rantakokko et al ,8 Thomas et al , :

70 70., 20%. 95., 80%, 95, :. 1: 2:. 3:. 4: (.,. 1317, 1. : University Studio Press, 1991).

71 71,.,,.,., 26%. 201, 50%, 17%. 83,..,,., CT. CT 90%. 202, CT 30%, 50% 20%. 202,,. 203

72 72,. Laplace,.. Laplace,., ( ),, , Szilagyi. (>6 cm ) (<6 cm). 204, 43%, 20%,. 5 6%, 48%. 51% 5 6 cm. 205,, 6 cm 5 cm.,., , 5% 5 cm, 39% 5 7 cm 65% 7 cm. 99,

73 73,.,.,,,.,.,. 5 6 cm, % 6,5 cm 30% 7,5 cm.,,. 207, 6 cm 10%,,., 4 6 cm,. (.,. )..,,,.

74 74,., ( ). (F+P) :. ( ).

75 75, (B-mode triplex- CDS) ( ).,,.,. 208 < 5 mm 84 % ),, 2), 210 3), 211 4) :., ( ).

76 76, ( ),. 1), 2) (, ), 3), 4) ( :. ( ). : 1). < 5 mm 91 %. 209, ) ( /

77 77 ). 3). 4). 5). 6),.., 2-4 mm. 209,212,213,214, (multislice, spiral or helical CT angiography). 1. scanning ( ) : () ().

78 78 (continuous volume).. : 1), 2), 3) ( < 1mm slices), ( ). 4) (continuous volume). : ) multiplanar reformatting or multiplanar reconstruction (MPR),, (continuous volume). artifact ( ). ) MPR (CTA). H CTA. 215,216 ) 3D reconstruction ( ). ( ). ( ) SSD (shaded surface display).,, ( ). (), MIP (maximum intensity projects)

79 79 ( ). (MPR) CTA : MPR,, (continuous volume). (CTA) ( 251 ).

80 : CTA with 3D reconstruction ( ), ( 251 ). A B : SSD (shaded surface display).,,.

81 81 (), MIP (). (). ( 251 )., ml 60% ionic 300 mg/ml non-ionic,,.,,, (N-acetyl cysteine),,. 217 (0.22% ionic 0.04% non-ionic). 218,219,220 (MRI) ( ).... (MRA),.. 221,222,223

82 : (MRI) (MRA) ( )..,.,.

83 83. (Decision making for elective abdominal aortic aneurysm repair) 4-6 cm : 1), 2) /, 3) 4). 1) (Rupture Risk)..,., ,

84 ,225.,. 1a). Laplace.. Laplace ( ).., Szilagyi < 6 cm > 6 cm. 43% 20%. 6% 5-48%. Foster % > 6cm, 16% < 6 cm. 205,. 6 cm,... Darling. < 4 cm 10%, 4-7 cm 25%, 7-10 cm 46%

85 85 >10cm 61%. 95 Sterpetti 297 5% 5 cm, 39% 5-7 cm 65% 7 cm.. Lederle 198 > 5,5 cm, 9% 5-6cm, 10% 6-7cm 33% 7cm cm. 206 «Society for Vascular Surgery» 6,5 cm 20% 7,5cm 30% cm 4-5,5 cm. 1) (Small AAA rupture risk) : 1), 2) /, 3) 4) «UK Small Aneurysm Trial», ,5 cm < 5 cm 3 5-5,5 cm. 5,5 cm,, 1 cm, /,. 4,6,

86 86 ( 1.3.1). ( / ), 3. 60%, 2, % ( 1.3.1)., 1%. / (30 ) 5,8% 7,2% ( ), : UK Small Aneurysm Trial.,,,. ( «Mortality results for randomised controlled trial of early elective surgery or ultrasonographic surveillance for small abdominal aortic aneurysms. The UK Small Aneurysm Trial Participants. Lancet 352:1649, »). «Aneurysm Detection And Management (ADAM) study», , 50-79, 99%, 4-5,4 cm,, 6. 5,5 cm,, 1 cm 0,7 cm,.

87 87 «UK Small Aneurysm Trial», 4,9 ( 1.3.2). 60%, follow-up ( 1.3.2). 5-5,4 cm, 81%. 2,7 % 2,1., 0,6 % UK Small Aneurysm Trial 8, (7,2%, 0.03) % 5,5 cm. 5 % 14 % : «Aneurysm Detection And Management (ADAM) study», 153.,,. (4-5,5cm) (0,6-1 % ), 1 cm 0,6 cm., < 3,9 cm AKA

88 88 0,3%, 4-4,9cm 1,5% 5-5,9cm 6,5%. 117 Minnesota (0% < 4cm, 1% 4-4,9 11% 5-5,9cm). 206,207, 5,5 cm.,.,,,. Scott, < 6cm.,. 2,1% 3-4,4cm 10,2 4,5-5,9cm. Nicholls 161, 10% 5cm. 232, /,. screening : screening. screening, : 3 cm,. 3 4cm,.

89 89 4 4,5 cm, 6. 4,5 cm,. 1),.,,.. Cronenwett.,, (). 234 Sterpetti.,. 99 (8 5,1 cm), (54% 28%) (67% 42%) (29% 15%). 75, 72%, 30% %, 23%. 235,.,, Laplace.,,. 236

90 90.,. 4, ,,,.,. : 15%, 29%, 36%. 130, (30% 17% ). Verloes. 32%, 9%. 10 ( ). 132,.,,.,,,.,., 4 cm - 1,5 cm

91 91 2,5 cm.., ,..,.,.. 238,.,, , (blisters), 5 30 mm,. 138, 139.,,.,. 241, ,234,,

92 92.,,. 243, ,, 245 ( ) , MMP ,. 249,,. <4cm 0%, 4-5cm 0,5-5%, 5-6cm 3-15%, 6-7cm 10-20%, 7-8cm 20-40% > 8cm 30-50%.,,,,.,. 1) (Expansion Rate),.,. 83,246,250,251. Limet. e 0,106t, t =. 241

93 93 11%. 10% 4 6 cm. 251,252 Hallin 3-3,9 cm 0,33 cm /, 4-5 cm 0,41 cm / 5 cm 0,51 cm / % 4 cm. 250,,.. 67, Chang.,,,. 215,. 246,242,. 245,255 -,,., 8% - ( ) 53%. 256, Gadowski. 19% - 60%. 257,, ,. (TPA, tissue plasminogen activator)

94 94,,. 259,. 260,, ,. 262,. 263 (.. ). 264,265,. 266,267,268. MMPs. 269,270,271 2) (Elective Operative Risk) (30 ) Blankensteijn 8% «population-based» 7,4% «population-based». (3,8%). 272 Hallin 30 5%. 253 «UK Small Aneurysm Trial» (5.6%), 273 «1996 U.S. Medicare data» (5.5%) (5,6%). 274 «Canadian Aneurysm Study», 4.8% ,273, ,277,278,279,280,281,.,

95 95 ( < 5%). 282,283, Steyerberg ( 1.3.1). 285 ODDS RATIO 95% CI >1.8 mg/dl ( ) CI, confidence interval. From Steyerberg EW, Kievit J, Alexander de Mol Van Otterloo JC, et al: Perioperative mortality of elective abdominal aortic aneurysm surgery: A clinical prediction rule based on literature and individual patient data. Arch Intern Med 155:1998, :. Steyerberg,, ( 1.3.2) L Italien, 286. Steyerberg,

96 96 Hallin, , (, ) 2,6-5,3. «Canadian Aneurysm Study» «UK Small Aneurysm Trial», ,285,287 - (%): : (): : : : +4 0 : : : >1.8 mg/dl : +12 :, : +7, : (%): =, =, =, =. From Steyerberg EW, Kievit J, Alexander de Mol Van Otterloo JC, et al: Perioperative mortality of elective abdominal aortic aneurysm surgery: A clinical prediction rule based on literature and individual patient data. Arch Intern Med 155:1998, :,.

97 97,. (,, ),, < 3 %. 179,281, ) (Life Expectancy).,,,.. 77,111,114,127,228,291,292 Norman 32 70% 5-80% , :,. (yr)

98 98 4) AA (Patient preference and surgical decision making).,, 5,5 cm. 4,5. «UK Small Aneurysm Trial» and «ADAM» trial 60-75%,. 81% 5-5,4 cm. 5,5 cm, > 5, 5,5 cm... B. (Preoperative assessment) 1) (Patient evaluation),,,

99 99. (). 273,275.,. 294 (). 295,. Hertzer, 6%, 29%, 29%, 31% 5%. 296,, Q,,,,,. 297,298,, stress echo ,,, : 1), 2), 3) monitoring 4).. AHA. 298.,..

100 100 stress. 307,309,310 () ) (Aneurysm evaluation) AKA. DSA, MRA.,., -,,,,..,... (surgical treatment),, Creech DeBakey,.,, by pass

101 Kline.,. Parodi 1991, %,... (Perioperative Management),,. 317,,. Swan ganz. 318,319.,., % ,327

102 (,, ).,, ,,. -, <100, <55,,, 3.,.. 335,336,337,338, stress... (Choice of Incision) (transperitoneal) (retroperitoneal)., (

103 103 ),. /.,,,..,, ,,.,,,.,. 339,340, ) ( ), 2), 3), 4), 5). 1), 2), 3), 4) 5).

104 104 (transperitoneal approach) ( 1.2.4),.,,, Levin.. Treitz...,..,,... ( )..,..,.,

105 105,. -., ,., % , % - (),.,,.. PTFE Dacron (knitted impregnated in collagen woven).. 344,345,346 Dacron (silver).

106 iu/kg ACT. 347 ( ) ,, 50 %,. ( ).. (fields, pledgets)..,, (jump graft)... Carrel patch..

107 107 (Retroperitoneal approach) , ( ).. ( 1.3.3) : Williams Ricotta et al. Surgery 1980; 88: 846. ( Rutherford RB. «Vascular Surgery». Philadelphia: W.B. Saunders, 2005) ,, ( 1.3.3)...

108 108. fogarty...,. 57% ,282,275, (%) < < <1 <5 <1 < : 30-.

109 :,,,, (), Hct < 28%. 351,352 :, (,,, ), ( over-dilution coagulopathy,, ).,. double J...,.,,,..,,

110 110 clambing declambing,, ( ) «supraceliac clambing». 275,353,354..,. (). ( 1.3.4).,,,,. Riolan (meandering mesenteric artery) ( 1.3.4). (marginal artery Drumond) Riolan. 355.,. 356, : 1), 2), 3), 4). 1 % 3 %

111 111 0,6 % % ,359,360,361,362 (4,5-11,4% 17,6 % 363,364,365 ). 2,9 % :,,,,. Riolan (meandering mesenteric artery) ( Rutherford RB. «Vascular Surgery». Philadelphia: W.B. Saunders, 2005) 1/3 (,,, ). 358, ,.,

112 %. 360.,.,... (Blue toe syndrome)... Adamkievitz,, ,. 40 %.

113 113 25% ,,. 5 7% (0,2% 3 ), (1,2% 3 ) (3% 3 ) % 8 20 % % ,. 3-4 (0,5%),. 382,383, ,9 % %

114 114, 30 5 %, 54 %. 253, % 5-40 % ,283,386,379, ( ) 44%, 15%, 11%, 9% 6%. 379,386,391. 2/3, (84% 5-). 379

115 115.,,.,, 50, 30-5% ( 3,8 8,2% ) ( 1.3.4), 7% 5-., 24-,,, ,. 1991

116 116 Juan C. Parodi Buenos Aires. 52 (endovascular aortic repair - EVAR). :,,,, 30- (1,5%). 393,394,395, ,397,398 /,,,.,,,,?,,.,,,.. 20,,.. / Charles Dubost

117 Creech (1966) Dubost ( ) 39. De Bakey /.,. (>5%), (fit),. 20., 50%. stress., (unfit),., 1990, (image guided surgery)., Parodi, White, Yu, May, Hartley,,.,.. : Juan Charles Parodi, Jim May, Geofrey White, Michael Lawrence-Brown, David Hartley, BR Hopkinson, Timothy Chuter, Frank

118 118 Veith, Wolf Stelter, C Ivavchev, Martin Malina, Eric Verhoven, Roy Greenberg, Frank Criado, John Haris, Frank Arko, Christofer Zarins (EUROSTAR) /.,,,. J Collin JA Murie, 2001 «Endovascular treatment of abdominal aortic aneurysm: a failed experiment» BR Hopkinson, PW Wenham RJ Hinchliffe Nottingham-UK : EVAR is no more a failed experiment than the Wright brothers first airplane flight. Both are stories of successful technological advances over time. Frank Veith «Endovascular treatment of AAA: An innovation in evolution and under evaluation» 64. EVAR EVAR ; EVAR : 1) (, ). 2). 3) ( ). 4) (). 5). 6). 7). 8) evidence-based medicine..

119 119.. UK small aneurysm trial ADAM trial. 228,401 (5%) (1,5%),. 5,5 cm., (custom made) ,404 Volodos Juan C. Parodi Buenos Aires. 52 (endovascular aortic repair - EVAR). Parodi - Palmaz stent..

120 120, - by pass ,407,408,409,410,,,,.,.,. -. (stockholding). ( - ) (, ).,. 1), 2), 3), 4)

121 121 (fixation), 5) (sealing, sack de-presurization)..,..,. 8.. K : 1).,. Endurant (Medtronic), 36 mm 20 Fr. ( 1.4.1)

122 122 (OD) : Zenith, E-vita, Talent, Endofit : Anaconda, Powerlink : Excluder, Endurant Zenith E-vita Talent Endofit Anaconda Powerlink Excluder Endurant 28 mm graft 23 Fr 22 Fr 22 Fr 22 Fr 22.5 Fr 21 Fr 20.4 Fr 20 Fr 36 mm graft 25 Fr 24 Fr (34) 24 Fr 24 Fr 22.5 Fr (34) 22 Fr (34) 22 Fr (31) 20 Fr 1.4.1: (ODouter diameter).,. Endurant (Medtronic), 36 mm 20 Fr ( ). 2) (flexibility, trackability).. 3) (rigidity pushability).,,,. 4) (hydrophilic coating)..

123 123. 5) (user friendly).,, (repositionable). ( 1.4.2): (1) - (tube).. (oversizing) (overlapping), «Double tube trombone technique». 411, 412 (20 mm) (5-10%). 411 (2) occluder -.,, (<15mm) 413, 414, 415 (5-10%). (3),, ( Endologix Powerlink Ancure Guidant) (Bi - Fab Endurant, Talent, Excluder, Aorfix), (Tri - Fab Anaconda, Zenith).. ( ),,, (unibody). 416,417

124 124 (1) (2) (3) (3) (3) (4) 1.4.2:. (1) -, (2) -, (3) (3), (3) (3). (4). (4).

125 125 (5) (Fenestrated and Branched endografts).,,,. (, ), ( ) : (Fenestrated).,,,. (, ), ( D Hartley, Perth, Australia).

126 : (Branched endografts). ( D Hartley, Perth, Australia). stent ()., : (1), endoskeleton (Powerlink Endologix, Lifepath Edwards), exoskeleton (Endurant, Talent, Anaconda, Aorfix, AneuRx, Excluder) encapsulated, (Endofit Le Maitre).

127 127 Zenith, exoskeleton, ( stent). (2), (-stent) Gianturco Z stent (Endurant, Talent, Zenith, Excluder), (Fish mouth stent) (Anaconda, Aorfix) (kink resistant), (braided stent) (AneuRx, Powerlink Endologix), (rigid),. Aorfix (helical) (flexibility). (3), (steinless steel), (nitinol) elgiloy.. : (1) (self expanding),,,. (steinless steel), (nitinol) elgiloy.. - ( ). (2) (balloon expandable),,

128 128. ( ). Lifepath Edwards ( ), VI extender cuff. PTFE () (DACRON).. / ( ),, (). : (1) ,,,, (SE, BE), (Z-stent, fish mouth stent).. (2) ,, (SE, BE),,,, (3).,

129 129 (,,, ),.. - (sealing) ( ) ( ) %..,..,, (multislice, spiral or helical CT angiography). 426 : 1), 2), 3) ( < 1mm slices),

130 130 ( ). 4) (continuous volume)., ( ),. : 1),,,, (, ). 2),,. 3),, (, buldge ), (, ). 4),,.. 5)..,, (center line). / EVAR 1), 2) 3). (1) : > 15mm, < 30 mm, < 60, 1/ ,,,,

131 ,. ( ), < 18 mm 2 cm.. 433,434,435 by pass. 436 ( bell bottom or flared leg) mm. 437 CooK (Zenith iliac side branch) (2) ( ). 12 Fr ( Excluder 25 Fr = 8,5 mm ( Zenith).,,... (paving and cracking)., «iliac conduit», by pass. 445

132 132 (3),.,, ( ). : ) ( Riolan meandering artery). ). ) (Adamkievitz). ) -..,.,. 20 %. 446, %. 431,445,448, , 449. EVAR : 1) 18...,

133 133. 4,5 2).,. 3) )... 5).. 6).. 7).. 8)., EVAR. 1.7 gr/dl. 9). 10)..,,. : 1) EVAR;

134 134 2) EVAR ; 3) (, --, ) ; 4),, ; 5) ( ) ; 6) ; 7) (, conduit, crossover ); 1.4.5:.

135 135. ( 1.4.5) EVAR 3 mm. buldge Riolan. kissing balloon.. / mm

136 136 / 1.4.1: EVAR ( Rutherford RB. «Vascular Surgery». Philadelphia: W.B. Saunders, 2005)..,.. Talent Medtronic. 8., iu iv, /. Seldinger (. ) Terumo guidewire (Terumo Corporation, Brussels, Belgium). Arrow 7 fr 45 cm (Arrow International, Inc., Reading, PA, USA).

137 137, 7 fr Terumo. 5 fr 180 cm Amplantz, (Medi-tech, Boston Scientific Corporation, Watertown, USA). Arrow,. -, ( contralateral radiopaque marker - ). -. ( ).. Arrow Terumo guidewire (Terumo Corporation, Brussels, Belgium). 5fr, Terumo. Arrow Terumo,. Arrow, Terumo. 5 fr Terumo 180 cm Amplantz. Arrow, Terumo,.. Arrow

138 Arrow.. cuff. (molding balloon), Reliant,, /.. (Device oversizing) 10-20% %, 454, 455.

139 139 - () : 3-4 cm,.,,.. 456,457. () : 25 Fr (OD),. (Perclose system - Abbott Vascular Prostar XL Abbott Vascular, 10 Fr),. Fr, ( Endurant Medtronic 36 mm graft 20 Fr ). 458,459,460,461,462 () conduit :,,, (DACRON). DACRON by-pass. conduit..

140 140,, (, )., test: 1. Pigtail test Arrow crossover (Unibody Powerlink Endologix). (Anaconda Vascutek). test. crossover,... ( 30 ) ( 30 ).,,,.,, ,.

141 141. () / 464,465,466 () 467,468,, , 471, 472 / 471, ,480,481./ () 488 () 489,490,491 /

142 , follow up,. () / () / 496, ,498,499, ,493,495,501, , , (),,, 507,508,509, ()

143 143.,. 512,513,514,515,516., ,., (balloon expandable covered stent). 515, ( ) ( ) 2

144 144, V (<2mm) (>2mm) :. EVAR (OPEN)., (Trials) /.

145 145 Anderson PL,, New York State (NYS) discharge database Statewide Planning And Research Cooperative System (SPARCS) , 30 %., 2 FDA ICD-9 (39.71), ct % % % ,., ,. / EVAR, EVAR (30 ) /,. /., (OPEN), 30 5%. UK Evar trial OPEN 4.7%.

146 OPEN 543 EVAR. DREAM (Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management), OPEN EVAR. 30 OPEN 4.6%. 519 «UK small aneurysm trial»,, %. 228 (CANADA), % (New York State (NYS) discharge database Statewide Planning And Research Cooperative System (SPARCS)) 30 OPEN 4.2% Medicare database 1995, 30 OPEN 5.2% %. 520 US national hospital discharge survey % Arko FR Zarins CK Stanford university, % OPEN 522, Greenberg RK Chuter CK Cleveland Clinic (Ohio) Zenith-trial 2.5%. 523 centers of excellence. 30 EVAR 1.5% ( %). UK Evar trial % OPEN. 518 DREAM 30 EVAR 1.2 % risk ratio 3.9 (CI 95%). 519 EUROSTAR 2% 3.2%

147 (New York State (NYS) discharge database Statewide Planning And Research Cooperative System (SPARCS)) 30 EVAR 0.8%, OPEN (P<0.0001) (National Inpatient Sample 2001). 30 EVAR 1.3 %, OPEN, 3.8% (P ). 524 Arko FR Zarins CK Stanford university, % EVAR (P<0.05) 522, Greenberg RK Chuter CK Cleveland Clinic (Ohio) Zenith-trial 0.5% (P<0.05). 523 EVAR Talenttrial Criado FJ (Baltimore), 0.8%, ( ), DREAM EVAR 4.7 % OPEN 9.8 %, risk ratio 2.1 (CI 95%) (National Inpatient Sample 2001), 30 EVAR 18%, OPEN 29% (P ) (New York State (NYS) discharge database Statewide Planning And Research Cooperative System (SPARCS)) 30

148 148 EVAR OPEN. 517, 3.2% EVAR, 12.3% OPEN (p <0.0001). 1.4% EVAR 9.3% OPEN (p <0.0001). 3.3% EVAR 7.8 OPEN (p <0.0001). EVAR Elkouri S. Gloviczki P. Mayo clinic (Rochester, Minnesota), , 30-11% EVAR 22% OPEN. 489, 3% EVAR 16% OPEN (p 0.001), 9% EVAR 18% OPEN (p 0.006), 26.6% EVAR 51.3% OPEN (p ) : 13% EVAR 4% OPEN (p 0.005). Zarins CK, Diethrich EB Fogarty TJ (Stanford University, California, AneuRx Trial) , 30 12% EVAR 23% OPEN (p <0.05). 526 O Bosch JL (Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School), 30 6% EVAR 9.1% OPEN (P 0.23). 527 Arko FR (Stanford University, California) % EVAR 12.1% OPEN. 528, 30 (6-18%) (9-29%).,,..

149 149 (EVAR ), (OPEN ) (National Inpatient Sample 2001), 2 EVAR, 7 OPEN (P ) (New York State (NYS) discharge database Statewide Planning And Research Cooperative System (SPARCS)) 3.6 EVAR, OPEN (P < ). Carpenter JP (Philadelphia) 337 (163) (174) (Talent, Ancure, Zenith, AneuRx, Cordis) 26, 5 EVAR, 8 OPEN (P < 0.009). 398 Elkouri S. Gloviczki P. Mayo clinic (Rochester, Minnesota), , 3 EVAR, 8 OPEN (P < ). 489 Talent-trial Criado FJ (Baltimore), 4.6 EVAR 8.7. OPEN (p <0.0001). 525 Zarins CK, Diethrich EB Fogarty TJ (Stanford University, California, AneuRx Trial) , 3.4 EVAR 9.4. OPEN. 526 Clair DG (Cleveland Clinic, Ohio), 139, 3.2 EVAR 9.7. OPEN (p <0.001). 529 Arko FR Zarins CK Stanford university, 2.8 EVAR 8.3. OPEN (p < 0.001) 1, (p < 0.001). 522, EVAR,,. Lottman PE, (Netherlands) 5 EVAR 11.

150 150 OPEN (p <0.05). 521 Sternbergh WC (New Orleans), 3.9 EVAR 8. OPEN (p 0.001). 530 Berman SS (St Mary s Hospital) 1.9. EVAR 8.4. OPEN (p 0.001). 531 UCLA, Harvard, Malmo Stanford. 532,527, , / (EVAR OPEN ): EVAR OPEN Elkouri et al 489 Rochester, 1 2 < Minnesota Zarins et al 526 Stanford <0.05 Clair et al 529 Cleveland Clinic, <0.001 Ohio Sternbergh et al 530 New Orleans Baldrich et al 532 UCLA <0.001 Malina et al 533 Malmo < Criado et al 525 Memorial, Baltimore < :

151 151.,. EVAR, ( ml), OPEN ( ml), stress : EVAR OPEN (ml) (ml) Criado et al 525 Memorial, < Baltimore Zarins et al 526 Stanford <0.001 Sternbergh et al 530 New Orleans Baldrich et al 532 UCLA Malina et al 533 Malmo < Matsumura et al 534 Harvard May et al 536 Sydney < :,. EVAR min, OPEN min. EVAR, OPEN. Criado et al,(memorial, Baltimore):172 EVAR/221 min OPEN (p <0.0001) 525 Zarins et al, (Stanford): 3.1 EVAR / 3.6 OPEN (p NS) 526 Clair et al (Cleveland Clinic, Ohio):166 EVAR / 285 min OPEN (p <0.001) 529

152 152 (. ), ( ). Evar trial 1, 30 EVAR 9.8% OPEN 5.8% (P NS) (,,, ). 518,.,, ( ) : 518 EVAR 531 OPEN (9.8%) 30 (5.8%) 1.4.5: EVAR ( ) OPEN. EVAR.

153 153,. 537,512,538,539.., ( ),.,, EVAR., (5.5-10% ) ( 1.4.6). Zarins et al 526 JVS 1999 Stanford (AneuRX clinical trial) 1 9%, 6%. Matsumura et al 534 JVS 2003 Harvard (EXCLUDER trial) 20% 2 Walschot et al 540 JEVT Eindhoven, 5.4% 2002 Netherlands Carpenter et al 541 JVS 2004 Lifepath trial 5.9 % 6 Makaroun et al 542 JVS 2002 Pittsburgh Zarins et al 543 JVS 2003 Stanford, (AneuRX 6 year clin. Trial) 13.7%. Greenberg et al 544 JVS 2001 ZENITH midterm 5.5% 12. Greenberg et al 523 JVS 2004 ZENITH trial 5.4 % 24,. Criado et al 525 JVS 2003 TALENT trial 10% 12

154 :,,,, %, % %. 377,545,546,380,547,. ( ),, % OPEN. 385,548, %. 385,548, 71%, by-pass, 15-33% in situ by-pass 12-22% (staged operations). 553,554 ( ),., % % 12., : Matsumura et al 534 JVS 2003., 19 1% 1%

155 155, EXCLUDER 2 Carpenter et al 541 JVS 2004 Lifepath trial 2.2 % Makaroun et al 542 JVS 2002 Pittsburgh 0.4 % 3 Greenberg 523 JVS 2004 ZENITH trial 0 % 12 Greenberg 544 JVS 2001 ZENITH mid-term 1.5% 18 Criado et al 525 JVS 2003 TALENT trial 1.25 % :,. : ( ). 0% 1% , 544 Zarins (Stanford), 250 EVAR OPEN 6 97% EVAR 98% OPEN (p NS). 526 EVAR, ( 1% ),., : EUROSTAR 506 JVS % / 24% Sampram et al 556 JVS Cleveland Clinic, 18%

156 Ohio Matsumura et al 534 JVS 2003 EXCLUDER,. 1.27% 2. Arko et al 528 JEVT 2002 Stanford 1% (14 ) Walschot et al 540 JEVT 2002 Eindhoven, Netherlands 1.4% Carpenter et al 541 JVS 2004 Lifepath trial 2.2% (12 ) Makaroun et al 542 JVS 2002 Pittsburgh 2 % 3 Greenberg et al JVS ZENITH mid-term 0.75% Greenberg et al JVS ZENITH trial 1.5 % Criado et al 525 JVS 2003 Talent trial 2.5 % (12 ) Schermerhorn et JVS 1% al : EUROSTAR (2.1% / ),,..,.., 0 % 3 1 %, ( 1.4.8). EUROSTAR (1% / ),.

157 157., (,,, V). 2 ( ),. EUROSTAR 506 JVS % / Sampram et al 556 JVS 2003 Cleveland Clinic, 0.7% / Ohio Matsumura et al 534 JVS 2003 EXCLUDER, 0% 2... Carpenter et al 541 JVS 2004 Lifepath trial 0% 1 Makaroun et al 542 JVS 2002 Pittsburgh 0 % 3 Greenberg et al 544 JVS 2001 ZENITH mid-term Criado et al 525 JVS 2003 Talent trial 0 % Schermerhorn et al 520 JVS % 1.4.9: EVAR,,.,. 1.3 % 14 % Matsumura et al 534 JVS 2003 EXCLUDER,.. 14 % 2 Carpenter et al 541 JVS 2004 Lifepath trial 84% 12 Makaroun et al 542 JVS 2002 Pittsburgh 73% 3

158 158 Greenberg et al 544 JVS 2001 ZENITH midterm 10% 24. Greenberg et al 523 JVS 2004 ZENITH trial 1.3 % : (stein-less steel) - (nitinol) (elgiloy).,.,,., %,., Matsumura et al 534 JVS 2003 EXCLUDER, 0.6 % 2.. Carpenter et al 541 JVS 2004 Lifepath trial 4% Criado et al 525 JVS 2003 TALENT trial 4.5 % Greenberg et al 523 JVS 2004 ZENITH trial 0 % :

159 159 7% - 35% 3 ( ) OPEN ( ). 528 EUROSTAR 506 JVS 13% Sampram et al 556 JVS 2003 Cleveland Clinic, Ohio 12 % 1, 35% 3 Matsumura et al 534 Arko et al 528 Hill et al 535 Carpenter et al 541 Makaroun et al 542 Greenberg et al 523 Criado et al 525 Schermerhorn et al 520 JVS 2003 JEVT 2002 JEVT 2002 JVS 2004 JVS 2002 JVS 2004 JVS 2003 JVS EXCLUDER,. 7% Stanford 15% (EVAR)/ 10.8 (OPEN) (P NS) Stanford Lifepath trial 24% % Pittsburgh 20% 3 (>80% ) ZENITH trial Talent trial 11 % 11 % 12 9% : Arko FR 497 EVAR (200 AneuRx) OPEN (297), , 15% EVAR 11% OPEN (P NS).

160 % OPEN 1.5% EVAR, 3.8% OPEN 13.5% EVAR., 21.9% OPEN 0% EVAR!!! (<0.01). 528 Follow-up Follow-up EVAR %, OPEN %. ( ). OPEN EVAR Zarins et al 557 JVS Stanford 4.1% 0.6% (P <0.05) 2003 Zarins et al 543 JVS Stanford, AneuRX 6 1.6% year clinical trial Greenberg et al 544 JVS 2001 ZENITH mid-term 0.37 % 18 Greenberg et al 523 JVS 2004 ZENITH trial 3.8% 0.5 % : Follow-up VAR/OPEN ( ) Yann Gouëffic Jean-Pierre Becquemin ( 2005), 498 (289 OPEN, 209 EVAR) , follow-up 40,., OPEN 22% 40, EVAR 10 %.. 558

161 161 VAR OPEN EUROSTAR 506 JVS : 92% 75% Sampram et al 556 JVS Cleveland Matsumura et al 534 Hill et al 535 May et al 536 Schermerhorn et al JVS 2003 JEVT 2002 JVS 1998 JVS 2002 Clinic, Ohio 90% 70% EXCLUDER 87% 2 93% 2 (P: NS) Stanford 19% 25 Sydney 25% (Eurostar) 3222.) : VAR/OPEN 7.03 ( ) (EVAR %) ( ) Matsumura et al %. JVS 2003 EXCLUDER,.. Carpenter et al 541 JVS Lifepath trial 98,7% 2004 Criado et al 525 JVS TALENT trial 98,7 % 2003 Greenberg et al 523 JVS 2004 ZENITH trial 99,5% :

162 162 (EVAR) / (OPEN),, 10-20% EVAR ( ) $,. 529,530 (), EVAR costeffective. 559 EVAR OPEN Clair et al 529 JVS 2000 Cleveland 3000$ Clinic Sternbergh et al 530 JVS 2000 New Orleans 19900$ 12500$ Berman et al JEVT St Mary s 20000$ 17500$ Hospital Bosch et al Radiol. Harvard 20700$ 18700$ Seiwert et al AmJSurg Toledo, Ohio 12900$ 12700$ Patel et al 559 JVS 1999 Presbyterian hospital New York 20000$ cost-effective (, ) 16000$ : (EVAR) / (OPEN) (QOL),,.

163 163 (1-99 ), : Arko, et al (JEVT 2003) 5% EVAR 23% OPEN (p <0.01) 32 EVAR 99 OPEN (p <0.01). 522 Lottman et al (JEVT 2004, Eindhoven, Netherlands) 1o EuroQOL (p < 0.05), SF 36 (p < 0.05), EVAR (,, ). 521 Bosch et al (Radiology 2001 Harvard) EVAR 10.4% OPEN 23.4% (P<0.01). 560 quino et al (JEVT 2001 Pittsburgh) 4. EVAR 8. OPEN (P<0.01). 562 EUROSTAR 506 EUROSTAR , ( 48). 97.6% %, ( 30-) , 2% % 75%,. 2.1% /, 24%,.. 1% /,.

164 %. 50%. ; Torella F (JVS 2004, on behalf of the EUROSTAR collaborators, Liverpool). 563 EUROSTAR, ( ). May et al. 564 (.) < % 11.6% < % 0.8 % % 2.7 % % : EUROSTAR,, (micro electronic sensors),, ( 1.4.6) : Cardio MEMS (Micro Electrical Mechanical Systems) Remon AAA (Remon Medical Technologies of Israel) 565

165 165 CTA,,,., ( clip endostaplers). 566,567,568, : (micro electronic sensors),,. ( Ellozy et al. First experience in human beings with a permanently

166 166 implanted intrasac pressure transducer for monitoring EVAR. JVS 2004; 40 : ) (Fenestrated) (Branched).. T JEVT 2001,, J.L Anderson M-L Brown,. 570,571. COOK (Bloomington-USA) Zenith (Zenith, COOK).. Fenestrated COOK CE Mark.. (Aorfix, Endurant, Anacoda),.., VAR, : 1. EVAR OPEN ( -, -, -,, 30. ). 2. OPEN ( ) EVAR.

167 , , 24- (stock holding).,. 574 o % (20-46%), %. ( ). 574, ( ), mmhg (controlled hypotension).

168 168 ( ). (%) (%) (%) Ohki, Hinchliffe, Lachat, Orend, Resch, Scharrer-Pamler, 2003 Peppelenbosch, Reichart, Totals :

169 169 ()

170 170

171 171. () 1991 A o Parodi, 52,,.,,, 10-20%, 447,583, % %. 431,449,.,.. 517,518,519, 30,,,

172 172, o 228,274,375,398, ,.,. (-depressurization),. 52,57,58.. ( 2.1.1).,. ( ) (fixation).,. (sealing).,,..

173 : (attachment sealing zones). (fixation zones). 1) (sealing) ( endoleak) 2) (fixation) (-migration),,. 52,57,58,.

174 174,. 584,, ( 7.5%). 500.,., (re-pressurization).,,. 512,585,586,587., ( ). 537,., ( «custom-made», ). : 1) (barbs,pins), (anchors, anchoring pins), (hooks), 2), 3), 4) 5). 396,585,

175 ,455,525,526, 544,586, ,. 506,537, ,493, «Lifeline Registry for Endovascular Aneurysm Repair Steering Committee», 5 mm. 600 «Society for Vascular Surgery» (SVS/AAVS) 10 mm Greenberg. 10 mm,. (5, 10, 20mm),. (, re pressurization, ). 596,603 (immediate) (late). 603, 30. ( unfavorable neck). 603,. 603

176 , ,605,606 0 % - 56,5 % ,450,455,523,525,526,534,544, , ,, ( ) ( 2.1.1). Ebaugh et al % 2. (10) 3 mm. Alric et al, 56,5% 30, ,5%. 455,493,534,541,542,593,612, ,450,455,523,525,526,534,544, , / F-up () / % Zarins, 1999 AneuRx /33 (6%) Beebe, 2001 Vanguard Greenberg, 2001 Zenith /109 (7%) Cao, 2002 Zenith (15%) Conners, 2002 AneuRx (21%) Mohan, 2002 Eurostar years 99/2862(3.5%) Stembergh, AneuRx (8.6%) Criado, 2003 Talent /159 (2%) Matsumura, 2003 Excluder % Moore, 2003 Ancure % Sternbergh, 2004 Zenith /261 (0%) Sampaio, 2005 AneuRx (1-30.6) 9/109 (8.3%)

177 177 Malas, 2005 BES 41 Mean, 31 0% Saratzis, 2005 EndoFit % Tonnessen 2005 AneuRx (a) Zenith (b) 130 (a77; a: 39 b: 30.8 a: 14/77(18.2%) b: 1/53(1.9%) b53) Carpenter 2004 Lifepath trial 2.2 % Makaroun 2002 Pittsburgh % Greenberg 2004 ZENITH trial 12 0 % 2.1.1:,, 30. ( unfavorable neck).,, (fixation failure) ( ).. 1). Mohan ).,,. Cao mm, Conners ). 25 mm

178 178 Cao. 595 Mohan, 597 Stanley ). Mohan 597. Liffman 584, 3, ).. Zarins 493,504,.. mm 5,8% mm 2,5%. 6).. 450,455,525,526, 544,586,594,-598,. 593., 455,589, , 589,614,615, 589, 423, ,493,594

179 179 ( 57%) ,493,534, 541, 542,593,612,613 8,5%. 7) (oversizing): Sternbergh (14%) (0.9%). 455 Matsumura, %. ( ). 3-6 mm.. (endoleak pathways) ) - (unfavorable neck):. 430,493,504,595, ,617 flared or reversed tapered or conical (), parallel, irregular, cone (tapered), barrel and hourglass (), (angulated) ( 2.1.2). (flared). Albertini,. 618 Sternbergh Stanley,. 430,. 430,616,617,618

180 180 (Flared or conical or reversed tapered) (Parallel) (Barrel) (Tapered or cone) (Irregular) (Hourglass) 2.1.2: A A-F McDonnell 616 -VI May White 617 (=, =, =, V=, V=, VI=). 9) :,, ,620 Kalman cm, 5,3% 8 AKA. O Illig 620 1/3 6 4,3 mm.

181 181,... 0,5 0,7 mm / EVAR ( 2.1.2). 495,502,608,609,619,620,621,622,623,624,625 (OPEN) (EVAR) 495,502,608,609, F-up () Illig, , mm 33% >30 mm Lipski, , 42 >5 mm in 8% Matsumura, ± 2.1 mm ; 0.9 ± 1.9 mm 2 Sonesson, 19, mm/ 1998 Kalman, 94/ % >3 cm 1999 Resch, mm (0-3) 18 mon > 3 mm Makaroun, %, 21%, 19% at 1, 2, and 3 Prinssen, % 23% Dillavou, mm in 17% 2005 Malas, , 31 (12-0% Tonnessen, ) 130 AneuRx, 39± 2.3 Zenith, : mm, mm, mm and mm 1, 2, 3 4 > 3 mm 21.6% : (OPEN) (EVAR) Malas 608,. «device specific». Saratzis 413

182 ,627 10) : (TUBES). 52,405, ,629,630,631,632, ,634.,. 423,424, ) clips : clips staplers., (.?),. endostaplers Br. Hopkinson (Lombard Medical, Oxford, UK), Trout, 566 Bolduc, 567 APTUS (The Aptus Endovascular AAA Repair System (Aptus Endosystems, Inc., Sunnyvale, CA). 568,569 follow-up. (,, ).

183 ,635,636, ,468, 506,534,544,594,595,598,599,607,609,611,612 ( 2.1.3). - Graft n F-up () Matsumura, EVT 59, Harris, 2000 Beebe, 2001 EUROSTA R VANGUA RD 455,534,544,594,595,598,599, 607,609,611,612 9, , 12,2 41, , , 3 2 Greenberg, 2001 ZENITH 528, Zarins,2001 AneuRx Cao, 2002 AneuRx 113, 28 17, 2 6 Alric, 2003 Moore, 2003 Sternbergh, 2004 Sampaio, 2005 Tonnessen, 2005 Chuter Ancure ZENITH AneuRx AneuRx (a = 77) Zenith (b = 53) 130 AneuRx, 39± 2.3 Zenith, :

184 , ,.. ( cuff). 455,544,594, ,506, ,639,,, ). 603 ( 15mm ), ( 28 mm), ( 45 ),,., %..

185 185. ).. ). : 1) 5-10mm 596 2),. : 1) (proximal cuff). 2) T. 3) T stent graft (VI Extender Cuff Vascular Innovation, Inc. Toledo, USA),, barbs hooks, 26,5-28 mm. 4). 5) Cook inc. Zenith Renu ) (laparoscopic banding) ) ) clip endostaplers ( ) ( 2.1.3). 566,567,568,

186 : «Aptus» ( «The Aptus Endovascular AAA Repair System -Endosystems, Inc., Sunnyvale, CA»).

187 187., (repressurization)..,.,,,,,, (,,,,, ), (oversizing), - (unfavorable neck),

188 188,,..,,.,. (,,,,,,,, ). (Displacement force - DF) 20 mm.,..,. 4 ( 2 5 cm ) ,,. 2-3

189 189.. ( ) ,,,, (Z-, ) ,, (SE, BE),, ,,, (,,, ),.. (,,,,,,, ).,

190 190.. ( 2, 3 ).

191 (Dicplacement Force DF)., Mecmesin BFG 200 (Mecmesin Limited, Newton House, Spring Copse Business Park, Sllfold, West Sussex RX13 OSZ, England, ( 2.3.1) : BFG Mecmesin ( Mecmesin Limited, Newton House, Spring Copse Business Park, Sllfold, West Sussex RX13 OSZ, England,

192 192 ( 648 ( 0,05 ). BFG. stand ( 2.3.2),. BFG. ( 2.3.2) : To.

193 193 BFG (10, 50, 200, 500, 1000, 2500). BFG 200, 0, ,05 ( 2.3.3) ,25 % LCD, : 0, ,05 ( Mecmesin Limited, Newton House, Spring Copse Business Park, Sllfold, West Sussex RX13 OSZ, England, , ( ),,, ( ) ( 2.3.4).

194 194 Εικόνα 2.3.4: Το άσπρο βέλος δείχνει την εκσεσημασμένη ε επασβέστωση της υπονεφρικής αορτής (πορσελανοειδής αορτή)). Τέτοιες αορτές απορρίφθηκαν. Η μέση ηλικία των θανόντων ήτανν 57 ετών (διακύμανση 51-84). Από αυτούς 14 ήταν άνδρες και 6 γυναίίκες. Στεφανιαία νόσο είχαν 6, αρτηριακή υπέρταση 8, υπερλιπιδαιμία 9 κα αι ιστορικό καπνίσματος 12. Όλα τα πτώματα παρασκευάστηκαν εντός 24 ωρών ω από την εκτιμώμενη ώρα θανάτου, μέχρι τη χρήση της πτωματική ής αορτής. Πτώματα που δεν τηρούσαν αυτή την προϋπόθεση δεν χρησιμοποιήθηκαν, ώστε να αποφύγουμε προχωρημένη αποσύνθεση τωνν ιστών. Η διαδικασία της παρασκευής της αορτής ήταν η ακόλουθη: μετά από μέση υπερυπομφάλιο λαπαροτομία κκαι μέση στερνοτομή (Εικόνα 2.3.5), ανασπάστηκε το λεπτό και παχύ ένντερο ώστε να διατηρούνται στη θέση τους η ΑΜΑ και ΚΜΑ και έγινε αννάσπαση του στομάχου προς το διάφραγμα για πλήρη έκθεση του οπισθοπερ ριτοναίου.

195 195 Εικόνα 2.3.5: Μετά από μέση υπερ-υπομφάλιο λαπαροτομία και μέση στερνοτομή, ανασπάστηκε το λεπτό και παχύ έντερο ώστε να διατηρούνται στη θέση τους η ΑΜΑ και ΚΜΑ και έγινε ανάσπαση του στομάχου προς το διάφραγμα για πλήρη έκθεση του οπισθοπεριτονέου. Παρασκευάστηκε η κοιλιακή αορτή, μετά από διάνοιξη του οπισθίου περιτοναίου, από την ΑΜΑ μέχρι τις έσω λαγόνιες αρτηρίες Παρασκευάστηκε η κοιλιακή αορτή, μετά από διάνοιξη του οπισθίου περιτοναίου, από την ΑΜΑ μέχρι τις έσω λαγόνιες αρτηρίες (Εικόνα 2.3.6). Η ΚΚΦ, οι νεφρικές και οι λαγόνιες φλέβες παρέμειναν στη θέση τους. Η κάτω μεσεντέριος φλέβα απολινώθηκε για να διευκολύνει την έκθεση του κεντρικού τμήματος της κοιλιακής αορτής. Μετά την πλήρη έκθεση της υπό μελέτης αορτής, ακολούθησε εγκάρσια διατομή της υπονεφρικής αορτής 20 mm περιφερικότερα της χαμηλότερης νεφρικής αρτηρίας. Δεύτερη εγκάρσια διατομή ακολούθησε στο ύψος του αορτικού διχασμού προς τις λαγόνιες αρτηρίες (τελική αορτή). Το τμήμα αυτό της αορτής μεταξύ των δύο εγκάρσιων διατομών αφαιρέθηκε. Έτσι, το κενό τμήμα προσομοιάζει τον ανευρυσματικό σάκο, ως επί ΑΚΑ (Εικόνα 2.3.6). Μικρή ποσότητα αίματος που πιθανώς διέφυγε στο πεδίο, εκπλύθηκε

196 196 ανάλογα. Μάλιστα η θερμοκρασ σία του νερού ήταν 45 βαθμούς Κελσίου, και αυτή η έκπλυση διατηρήθηκε κα αι κατά τη διάρκεια των πειραμάτων, ώστε το τοίχωμα της αορτής να βρίσ σκεται σε θερμοκρασία περίπου 37 βαθμών Κελσίου, 422 όπως δηλαδή επί ζώντος οργανισμού, κάτι που προάγει την ορθή έκπτυξη των αυτοεκπτυσ σσόμενων ενδομοσχευμάτων από νιτινόλη. Ακολούθως παρασκευάστηκαν και κ οι δύο κοινές μηριαίες αρτηρίες αμφω. Εικόνα 2.3.6: Προετοοιμασία της υπονεφρικής αορτής. Η είσοδος και προώθη ηση των ενδομοσχευμάτων έγινε από τις μηριαίες αρτηρίες επί οδηγών συυρμάτων, ακολουθώντας τη διαδικασία που προβλέπει ο εκάστοτε κατασκεευαστής για το ενδομόσχευμά του, ως επί ζώντος οργανισμού (Εικόνα 2.3.7). Ο έλεγχος της σωστής τοποθέτησης σε σχέση με τον κεντρικό αυχένα αλλλά και η διαδικασία έκπτυξης σώματος και σκελών, έγινε επισκοπικά δια του κύτους της κοιλίας, καθώς η χρήση ακτινοσκοπικού μηχανήματος σττο νεκροτομείο ήταν απαγορευτική. Μετά την προετοιμασία του κεντρικού αυχένα (κεντρικό κολόβωμα αορτής), αλλά και των κοινών λαγονίων περιφερικά, έγινε μέτρηση των διαμέτρων (όπως επί επιλογής κλασσικής πρόθεσης σε ανοικτή ος της ποιότητας των αγγείων για να κριθεί αποκατάσταση ΑΚΑ) και έλεγχο αν αυτά είναι κατάλληλα ως προς π τη διάμετρο και την ποιότητα για να υποδεχτούν τα προς μελέτη ενδομοσχεύματα. Καθώς τα επιλεγμένα

197 197 ενδομοσχεύματα είχαν σκόπιμα «μικρές» κεντρικές διαμέτρους mm και περιφερικά σκέλη διαμέτρου υ mm, αορτές με κεντρική διάμετρο < 19 mm ή > 22 mm αποκλείσ στηκαν. Το ίδιο και για τις κοινές λαγόνιες αρτηρίες, αποκλείστηκαν περιπττώσεις με διάμετρο κ. λαγονίων < 9 mm και > 12 mm. Επιπλέον αποκλείστηκ καν περιπτώσεις με πορσελανοειδή αορτή ή εκσεσημασμένη επασβέστωση κοινών λαγονίων αρτηριών για να αποφύγουμε εντελώς διαφορεττικές μετρήσεις. Άλλωστε η κυκλοτερής εκσεσημσμένη επασβέστωση αποτελεί αντένδειξη για ενδαγγειακή αποκατάσταση. Συνολικά αποκ κλείστηκαν για τους παραπάνω λόγους 4 πτωματικές αορτές. Σε καμία πτω ωματική αορτή δεν αναγνωρίστηκε θρόμβος στα σημεία στήριξης των ενδομο οσχευμάτων. Εικόνα 2.3.7: Αφού παρασκευάσστηκαν και οι δύο κοινές μηριαίες αρτηρίες αμφω, η είσοδος και προώθηση των ενδομοσχευμάτων έγινε από αυτές ακολουθώντας τη διαδικασία πουυ προβλέπει ο εκάστοτε κατασκευαστής για το ενδομόσχευμά του, ως επί ζώντοςς οργανισμού. Η μέση διάμετρος τωνν υπό εξέταση αορτών ήταν 20, 5 mm (διακύμανση 19,2 21,9). Οι αορτές ταξινομήθηκαν μακροσκοπικά σε τρεις μενη επασβέστωση: 1) χωρίς επασβέστωση, κατηγορίες ανάλογα την ενδεχόμ 2) ήπια πάχυνση του έσω χιτώννα (απουσία σκλήρυνσης αλλά αναγνώριση κιτρινωπών εναποθέσεων στον έσω έ χιτώνα, 3) επασβεστωμένες πλάκες που καταλαμβάνουν μέχρι το 1/3 τηςς περιμέτρου. Από τις 20 υπό μελέτη αορτές 6 ήταν στην πρώτη κατηγορία, 7 στη δεύτερη και 7 στην τρίτη. Με αυτό τον

198 198 τρόπο κατορθώσαμε να αποφύγουμε την τοποθέτηση του ίδιου ενδομοσχεύματος πάντα σε κάποια «ευνοϊκή» αορτή, αλλά όλα τα μοσχεύματα δοκιμάστηκαν σε όλους τους τύπους αορτής και για κάθε τους μέτρηση. Όταν μια αορτή υποδεχόταν άνω του ενός ενδομοσχεύματος, τα ενδομοσχεύματα χωρίς γάντζους ή ακίδες δοκιμάζονταν πρώτα. Γ. Ενδομοσχεύματα Χρησιμοποιήσαμε 8 είδη ενδομοσχευμάτων (Εικόνα 2.3.8) που διαθέτει το εμπόριο παγκοσμίως, και χρησιμοποιούν διαφορετικό τρόπο στήριξης. Επειδή αναμέναμε σχετικά «μικρές» πτωματικές αορτές σε σχέση με αυτές που συνήθως αντιμετωπίζουμε σε ΑΚΑ, επιλέξαμε 3 τεμάχια από κάθε ενδομόσχευμα στις ακόλουθες διαστάσεις. Εικόνα 2.3.8: Τα ενδομοσχεύματα που χρησιμοποιήθηκαν. Από αριστερά Endofit, Talent, Zenith, Endurant, VI Extender cuff, Anaconda, Excluder, Powerlink και η κλασσική PTFE tube πρόθεση. 1) Anaconda Vascutek, αρθρωτό τριών τμημάτων, body B 23, limbs L 12 X 100 (Vascutek Terrumo, Inchinnan, Scotland) με υπονεφρική στήριξη από μεταλλικό σκελετό nitinol (κράμα νικελίου-τιτανίου με θερμική μνήμη) από ανεξάρτητους νάρθηκες δίκην δακτυλίου (ring stents), με 4 ζεύγη ακίδες και ύφασμα από Dacron (woven polyester). 2) Excluder Gore, αρθρωτό δύο τμημάτων, body PXT , contralateral limb PXC (W/L Gore, Flagstaff, Arizona, USA) με