Ενδαγγειακή αντιμετώπιση ανευρυσμάτων κοιλιακής αορτής Εχθρική ανατομία: Στενωμένες και ελικοειδείς λαγόνιες αρτηρίες

Transcript

1 Ενδαγγειακή αντιμετώπιση ανευρυσμάτων κοιλιακής αορτής Εχθρική ανατομία: Στενωμένες και ελικοειδείς λαγόνιες αρτηρίες 7 Οκτωβρίου 2016 ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΓΕΩΡΓΙΑΔΗΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΗΣ ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ Δ.Π.Θ.

2 α ενότητα ΓΕΝΙΚΗ ΘΕΩΡΗΣΗ ΤΟΥ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΟΣ

3 Άνατομικές προϋποθέσεις για ασφαλή EVAR O βασικός παράγοντας που καθορίζει την έκβαση της EVAR είναι η ανατομία του αορτολαγόνιου αρτηριακού άξονα και όχι τα συνοδά προβλήματα του ασθενούς Η προώθηση-έκπτυξη μιας ενδαγγειακής συσκευής βρίσκεται σε ισορροπία μεταξύ της ανατομίας του ασθενούς και της διαθέσιμης τεχνολογίας των ενδομοσχευμάτων

4 Ιδανικές συνθήκες για EVAR Long proximal neck Straight and long iliac arteries

5 AAA - Hostile Neck Short neck Aortic angle > 60 Short neck + Aortic angle > 60

6 x

7 Εχθρικές συνθήκες για EVAR (Iliofemoral anatomy = Second most common excluding factor for EVAR) στένωση ελίκωση IMAGE FROM Scheinert D., et al. J Vasc Surg 2013; 57: ΑΠΟΦΡΑΞΗ-ΕΚΤΑΣΙΑ-ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ-ΕΛΙΚΩΣΗ-ΓΩΝΙΩΣΗ-ΣΤΕΝΩΣΗ-ΕΠΑΣΒΕΣΤΩΣΗ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΙ-ΜΙΚΡΟΣ ΣΩΜΑΤΟΤΥΠΟΣ-ΓΥΝΑΙΚΕΙΟ ΦΥΛΟ- ΑΣΙΑΤΙΚΗ ΦΥΛΗ-ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΧΝΑ

8 Not only infrarenal aneurysms (up to 22Fr delivery systems) Thoracic stent-grafts Large diameter delivery systems Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) Large diameter delivery systems

9 FENESTRATED STENT-GRAFTS Large diameter sheaths and delivery systems Rotational movement required

10 Br J Surg 2005; 92: ΑΡΑ Η ΑΣΦΑΛΕΙΑ ΤΗΣ EVAR ΣΧΕΤΙΖΕΤΑΙ ΑΜΕΣΑ ΚΑΙ ΜΕ ΤΑ ΛΑΓΟΝΙΑ ΑΓΓΕΙΑ

11 Ανατομικοί περιορισμοί για EVAR Carpenter JP, Fairman RM. Impact on exclusion criteria on patient selection for EVAR. J Vasc Surg 2001; 34: EVAR REJECTION RATE FOR WOMEN = nearly doubles that of men Narrowest EIA diameter: WOMEN>>7.3 ±2.4mm vs MEN>> 8.6 ±2mm Velasquez OC., et al. Gender-related differences in infrarenal aortic aneurysm morphologic features: issues relevant to Ancure and Talent endografts. J Vasc Surg 2001; 33:

12 From: Moise MA, et al. Barriers to endovascular aortic aneurysm repair: past experience and implications for future device development Vasc Endovasc Surg; 2006; 40: Why? Συσκευές προώθησης μοσχευμάτων με χαμηλό profil Πιο εύκαμπτα μοσχεύματα με αντίσταση στη γωνίωση Αρκετές διαθέσιμες τεχνικές για την αντιμετώπιση των ειδικών ανατομικών συνθηκών Συσσώρευση εμπειρίας Δογματική υπακοή στις IFU?

13 Conversion to open repair after endovascular aneurysm repair: causes and results. A French Multicentric Study : 1588 patients treated by endograft for AAA Open conversion: 34 patients (2.1%) - primary conversion (< 30 days) 14 (41%) Millon A, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009; 38: Causes of open conversion iliac calcification and tortuosity 6 (42.9%) renal artery occlusion 4 (28.7%) technical problem during deployment 2 (14.2%) type 3 endoleak 1 (7.1%) graft thrombosis 1 (7.1%) - secondary conversion (> 30 days) 20 (59%) HOSTILE ILEOFEMORAL ANATOMY: RISK of rupturedissection-thrombosis-distal ischemia (3 ruptures with mortality rate 21%)!

14 EVAR: ΠΡΟΛΗΨΗ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ Επιλογή των καταλληλότερων ασθενών για EVAR Σωστή και λεπτομερής προεγχειρητική εκτίμηση της ανατομίας (planning) Σωστή θεώρηση ειδικών ανατομικών συνθηκών (π.χ. στένωση-ελίκωση-γωνίωση λαγονίων αρτηριών) Επιλογή του ιδανικότερου μοσχεύματος Ακριβής τοποθέτηση του μοσχεύματος Γνώση εξειδικευμένων τεχνικών Εμπειρία στην αντιμετώπιση διεγχειρητικών προβλημάτων ( troubleshooting )

15 EJVES Jan 2011 Supplement But....If not

16 From: Moulakakis KG, et al. Conversion to open repair after endografting for abdominal aortic aneurysm: a review of causes incidence, results, and surgical techniques of reconstruction. J Endovasc Ther 2010;17: ΧΡΟΝΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΩΝ ΕΝΔΟΜΟΣΧΕΥΜΑΤΩΝ 27Fr to 14Fr OD

17 AAA with challenging iliac arteries: devices with low profile, improved taper tips, high flexibility, trackability and pushability 10-15%: τροποποίηση της παραδοσιακής τεχνικής ή αλλαγή του αγγείου πρόσβασης λόγω εχθρικής ανατομίας των λαγονίων

18 Most common From: Kristmundsson T, et al. Anatomic suitability for endovascular repair of abdominal aortic aneurysms and possible benefits of low profile delivery systems Vascular 2014; 22: Έχουν όμως όλες οι παράμετροι την ίδια δυναμική? ENDOGRAFT DESIGN MATTERS!!!

19 From: Kristmundsson T, et al. Anatomic suitability for endovascular repair of abdominal aortic aneurysms and possible benefits of low profile delivery systems Vascular 2014; 22: % % + 9.2% + 9.8% Anatomic suitability: WITH LOW PROFILE SYSTEMS Important: also flexibility, hydrophilic coating

20 Προεγχειρητική εκτίμηση της ανατομίας των λαγονίων αρτηριών CTA = modality of choice (iliac system including vessel caliber and tortuosity) Computer packages (quantify both dimensions and tortuosity)

21 From: Bischoff MS., et al. Challenging access in endovascular repair of infrarenal aortic aneurysms J Cardiovasc Surg (Torino) 2014; 55(Suppl 1 to 2):75-83 CLL CTA 1mm slice acquisition native and arterial phases (two phase protocol) access vessels evaluation including precise diameter measurements (inner wall to inner wall) of CIA-EIA-CFA # vessel tortuosity (influences wire direction) - focal or diffuse stenotic lesions (not evident in axial images) - calcification απεικόνιση σε πολλαπλά επίπεδα τρισδιάστατη ανασύνθεση (3D reconstruction) # ΣΗΜΕΙΟ ΔΙΠΛΗΣ ΛΑΓΟΝΙΟΥ ΑΡΤΗΡΙΑΣ ΣΕ AXIAL IMAGES OD: 11mm ID: 9mm IMAGE FROM: Taudorf M., et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2014; I48:

22 α: angle between the flow axis of the suprarenal aorta and the infrarenal neck β: angle between the flow axis of the infrarenal neck and the body of the aneurysm Lowest renal Aortic tortuosity index (T): L1/L2 BIF φ: the most acute angle in the pathway between the BIF-CFA BIF CFA Iliac tortuosity index (τ): L1/L2

23 Measuring iliac tortuosity index

24 Dissection and rupture risk increases (1-15% in unmodified challenging iliac anatomy) Hostile anatomy Identify high-risk EVAR patients Open procedure? Specific graft more dedicated to hostile anatomy Post-EVAR surveillance scheme more stricter?

25 From: Ahanchi SS, et al. Anatomic severity grading score predicts technical difficulty, early outcomes, and hospital resource utilization of endovascular aortic aneurysm repair J Vasc Surg 2011; 54: Έχει νόημα το scoring των λαγονίων? * * *

26 Ahanchi SS., et al. J Vasc Surg 2011; 54: >14?? 3

27 β ενότητα ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΔΥΣΚΟΛΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΣΕ ΣΤΕΝΩΜΕΝΕΣ ΛΑΓΟΝΙΕΣ ΑΡΤΗΡΙΕΣ (ακατάλληλες λαγόνιες) Open-endovascular-hybrid

28 From: Yano OJ., et al. Ancillary techniques to facilitate endovascular repair of aortic aneurysms J Vasc Surg 2001; 34: ΑΠΛΗ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΜΕ ΜΠΑΛΟΝΙ Χρήση λιγότερο ευένδοτων μπαλονιών (less compliant balloons) Είναι επιτυχής στις περισσότερες περιπτώσεις εστιακών στενώσεων Σε ασθενείς με διάχυτες στενώσεις ± επασβέστωση δεν έχει συνήθως το επιδιωκόμενο αποτέλεσμα (εναλλακτικά αλλαγή σχεδιασμού και είσοδος του ομόπλευρου σκέλους ή του κορμού του SG από την πλευρά με τη λιγότερη νόσο) No data για χρήση DEB s Τεχνική kissing balloons σε στένωση αορτικού διχασμού (tight aortic stenosis) Δευτερογενές stenting (10-12mm) μετά την τοποθέτηση του ενδομοσχεύματος, για αποφυγή ελαστικής επαναφοράς (final angio in several projections) Στην έξω λαγόνιο αρτηρία το stenting μπορεί να προηγείται της EVAR (έτσι ώστε να ενσωματωθεί) CIA stenosis BE stent Nellix Bischoff MS., et al. J Cardiovasc Surg (Torino) 2014; 55(Suppl 1 to 2):75-83

29 ΜΟΣΧΕΥΜΑ From: Minion DJ, Davenport DL. Access techniques for EVAR: percutaneous techniques and working with small arteries Sem Vasc Surg 2012; 25: Χρήση ultra non-compliant balloons (up to 24 Atm, example: Dorado BARD) Προώθηση ενδομοσχευμάτων χωρίς θηκάρι? (Excluder C3 Gore) Επάλειψη της συσκευής προώθησης με xylocaine gel ή fucidin gel ΔΙΑΣΤΟΛΕΑΣ ΔΙΑΣΤΟΛΕΑΣ + ΘΗΚΑΡΙ

30 ΜΟΣΧΕΥΜΑ ΙΔΑΝΙΚΑ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΑ ΓΙΑ ΧΡΗΣΗ ΣΕ ΣΤΕΝΩΣΕΙΣ ΛΑΓΟΝΙΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ ΜΕΤΑ ΑΠΟ PTA ΕΝΔΟΜΟΣΧΕΥΜΑΤΑ Στενώσεις λαγονίων: μοσχεύματα με ισχυρά stent αλλά προσοχή στις γωνιώσεις Γυναίκες: έτοιμα stent/μοσχεύματα σε περίπτωση απόφραξης διεγχειρητικά ΔΙΑΣΤΟΛΕΑΣ ΔΙΑΣΤΟΛΕΑΣ + ΘΗΚΑΡΙ

31 From: Minion DJ, Davenport DL. Access techniques for EVAR: percutaneous techniques and working with small arteries Semin Vasc Surg 2012; 25: Ανάδρομη είσοδος του σύρματος από την ομόπλευρη μηριαία αρτηρία Προ-διαστολή του αποφραγμένου τμήματος για την είσοδο του ενδομοσχεύματος (rupture risk of subintimal angioplasty = 1.4%) Μέτα-διαστολή του ενδομοσχεύματος για την μορφοποίηση του αλλά και την επαναιμάτωση του σκέλους

32 From: Scurr J., et al. EVAR in iliac occlusion J Endovasc Ther 2007; 14:59-61 Ομόδρομη είσοδος του συρμάτινου οδηγού μέσω της ετερόπλευρης μηριαίας αρτηρίας ή βραχιονίου αρτηρίας Σε απόφραξη έξω λαγονίου αρτηρίας: έξοδος του σύρματος μέσω ανοικτής παρασκευής της μηριαίας αρτηρίας (±ημίκλειστη ενδαρτηρεκτομή της έξω λαγονίου αρτηρίας) Στις περισσότερες περιπτώσεις: έκπτυξη του ενδομοσχεύματος και μετά αποκατάσταση υπολειμματικής νόσου των λαγονίων αρτηριών

33 From: von Segesser LK., et al. In situ introducer sheath dilatation for complex aortic access Eur J Cardiothoracic Surg 2002; 22: IN SITU ΔΙΑΣΤΟΛΗ ΘΗΚΑΡΙΩΝ Προοδευτικές διαστολές θηκαριού σε in-situ συνθήκες ( * μικρότερο σε διάμετρο από το θηκάρι που θα φιλοξενούσε κανονικά το ενδομόσχευμα) Προσοχή σε μεγάλο mismatch μεταξύ φυσικής αρτηρίας και θηκαριού Προδιαστολές με μικρότερα θηκάρια ή υδρόφιλους διαστολείς (i.e. Coons dilators, Cook) Αύξηση μέχρι και 50% της αρχικής διαμέτρου!!!

34 From: Queral LA., et al. Retrograde iliofemoral endarterectomy facilitated by balloon angioplasty J Vasc Surg 1995; 22: ΕΝΔΑΡΤΗΡΕΚΤΟΜΗ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗ ΜΕ ΜΠΑΛΟΝΙ (παραλλαγή της ημίκλειστης ΤΕΑ) Ιδανική τεχνική για διάχυτη στένωση ή απόφραξη των έξω λαγονίων αρτηριών Πολλαπλές τμηματικές PTA σε όλο το μήκος του νοσούντος αγγείου χρήση stripper Δευτερογενής χρήση stent ή stent-graft για αποφυγή επαναστένωσης

35 From: Yano OJ., et al. Ancillary techniques to facilitate endovascular repair of aortic aneurysms J Vasc Surg 2001; 34: α. ΕΝΔΟΑΓΩΓΟΙ (endoluminal conduits) IMAGES FROM: Wain RA., et al. J Vasc Surg 2000; 32: Όταν η ενδαρτηρεκτομή έχει μεγάλο χειρουργικό κίνδυνο ρήξης του αγγείου Ένδειξη σε συνδυασμό σοβαρών στενοαποφρακτικών βλαβών του λαγονίου αρτηριακού άξονα και σημαντικής ελίκωσης των λαγονίων αρτηριών

36 From: Hinchliffe RJ., et al. Paving and Cracking : an endovascular technique to facilitate the introduction of aortic stent-grafts through stenosed iliac arteries J Endovasc Ther 2007; 14: Επιστρώνω και σπάω (αθηρωματικές πλάκες) Paving and Cracking BESG: Advanta V12, Atrium BeGraft, InnoMed SESG: Fluency, Bard = Ενίσχυση των λαγονίων αρτηριών

37 ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ Παρακέντηση της μηριαίας αρτηρίας και εισαγωγή υδρόφιλου σύρματος στη κατιούσα θωρακική αορτή Αλλαγή σε πολύ σκληρό σύρμα (extra-stiff wire) ΕΙΣΟΔΟΣ ΚΑΙ ΕΚΠΤΥΞΗ ΤΟΥ ΕΝΔΟΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ Άπω πρόσφυση: το ομόπλευρο σκέλος εισάγεται μέσα στο SG Διαδοχική χρήση θηκαριών (± διαστολέων) ξεκινώντας από <16Fr, σε περίπτωση που η διέλευση του ενδομοσχεύματος αποτυγχάνει Paving and Cracking (Advanta V12, BeGraft, Fluency) Cover IIA PTA of cover stent (CIA 10-12mm, EIA 9-10mm) CIA PTA (8-10mm) + EIA PTA (6-8mm) σε περίπτωση νέας αποτυχίας Νέα αποτυχία κίνδυνος διαχωρισμού ή ρήξης

38 From: Peterson BG, Matsumura JS. Internal endoconduit: An innovative technique to address unfavorable iliac artery anatomy J Vasc Surg 2008; 47: β. ΕΣΩΤΕΡΙΚΟΙ ΕΝΔΟΑΓΩΓΟΙ (internal endoconduits) Excluder endoprostheses Πιο συχνά σε TEVAR παρά σε EVAR Διάταση του ενδοαγωγού 2mm > OD endoprosthesis Σε γυναίκες η ουδός για την χρήση εσωτερικού ενδοαγωγού πρέπει να είναι χαμηλότερη

39 From: Kopdonu J., et al. Cracking and paving : a novel technique to deliver a thoracic endograft despite iliofemoral occlusive disease J Card Surg 2009; 24: Επιστρώνω και σπάω (αθηρωματικές πλάκες) Viabhan W.L. Gore But lower radial force than other SG s

40 From: Wu T., al. Use of internal endoconduits as an adjunct to endovascular aneurysm repair in the setting of challenging aortoiliac anatomy Ann Vasc Surg 2010; 24:114.e7-114.e11 controlled rupture *

41 From: Abu-Ghaida AM., et al. Broadening the applicability of endovascular aneurysm repair: The use of iliac conduits J Vasc Surg 2002; 36: ΑΓΩΓΟΙ Οπισθοπεριτοναική προσπέλαση, κοινή λαγόνιος, 4/0 prolene, τελικοπλάγια, 10mm Dacron ή PTFE Δύσκολη σε παχύσαρκους ασθενείς και σε redo-επεμβάσεις Πάντα σύρμα εντός του αγωγού Δυνατότητα λαγονομηριαίας παράκαμψης μετά το πέρας της EVAR σε περιπτώσεις σοβαρής νόσου της έξω λαγονίου Ζώνη άπω πρόσφυσης του ετερόπλευρου σκέλους του ενδομοσχεύματος περιφερικά της αναστομωσης Η EVAR μπορεί να γίνει και σε δεύτερο χρόνο!!!

42 From: Lee WA., et al. Morbidity with retroperitoneal procedures during endovascular abdominal aortic aneurysm repair J Vasc Surg 2003; 38: ΑΓΩΓΟΙ ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ * * ΑΛΛΑ. ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ: 3% vs 2% * Murphy EH, Arko FR. Semin Vasc Surg 2008; 21:25-30

43 From: Criado FJ. Iliac arterial conduits for endovascular access: technical considerations J Endovasc Ther 2007; 14: TEVAR * EVAR

44 From: Macdonald S., et al. Common iliac artery access during endovascular thoracic aortic repair facilitated by a transabdominal wall tunnel J Endovasc Ther 2001; 8: Σε ελίκωση ή/και αποφρακτική νόσο των λαγονίων αρτηριών Αποφεύγεται η χρήση αγωγού μείωση χειρουργικού χρόνου

45 6. ΑΟΡΤΟΜΟΝΟΛΑΓΟΝΙΑ ΕΝΔΟΠΡΟΘΕΣΗ 60%!! η φιλοσοφία και τα πλεονεκτήματα αλλά και τα μειονεκτήματα Προσοχή στο διχασμό της αορτής (D επαρκούς διχασμού D/2 μοσχεύματος για αορτομονολαγόνιο) # Η διάμετρος του διχασμού = 2 Χ [(επιφάνεια σκέλους) 2 Χ 2] για διχαλωτό και φιλούμενα μπαλόνια στο διχασμό Chuter TA, et al. Radiology 1999; 210:

46 ΑΟΡΤΟΜΟΝΟΛΑΓΟΝΙΑ ΕΝΔΟΠΡΟΘΕΣΗ Σχετικά απλή συσκευή και τεχνικά απλή διαδικασία Γρήγορη τοποθέτηση του ενδομοσχεύματος χωρίς δύσκολους ενδοαγγειακούς χειρισμούς Δεν απαιτεί συγκεκριμένη θέση-στροφή του μοσχεύματος στο χώρο Δεν περιλαμβάνει συνένωση διαμορφωμένων τμημάτων ενδομοσχεύματος Απαιτεί μόνο ένα υγιή λαγόνιο άξονα για την εισαγωγή και έκπτυξη του Δεν απαιτεί καθετηριασμό σκέλους Οι λιγότερο αναγκαίες ανατομικές προϋποθέσεις για την επιτυχή τοποθέτηση-έκβαση της, την καθιστούν πρώτη επιλογή σε επείγουσες καταστάσεις (π.χ. ρήξη ΑΚΑ) Εφικτή μέθοδος για μεγάλο ποσοστό ασθενών Είναι εφικτή σε ασθενείς υψηλού κινδύνου όπου λόγω ανατομικών συνθηκών δεν εφαρμόζεται η διχαλωτή ενδοπρόθεση

47 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Μικρού εύρους τελική κοιλιακή αορτή (<18 mm) Ετερόπλευρη κοινή λαγόνιος αρτηρία με γωνίωση >90 από τον επιμήκη άξονα του ανευρύσματος Έντονα επασβεστωμένη ετερόπλευρος κοινή λαγόνια αρτηρία, που δυνητικά μπορεί να δυσχεράνει την είσοδο και έκπτυξη του ετερόπλευρου σκέλους Απόφραξη ή στένωση του ετερόπλευρου λαγόνιου άξονα (<6mm) Συνυπάρχουσα εκτασία ή σοβαρή ανευρυσματική νόσος λαγονίων Συνδυασμός των πιο πάνω ενδείξεων Μετατροπή διχαλωτής ενδοπρόθεσης σε αορτομονή, λόγω αδύνατου καθετηριασμού του βραχέως σκέλους Για εκπαιδευτικούς σκοπούς? (καμπύλη εκμάθησης) Συμμετοχή σε randomized trial

48 Aortouniiliac device * * FROM: Clouse WD, et al. J Vasc Surg 2003; 37:1142-9

49 Η τεχνική

50 Amplatzer vascular plug Occluder

51 * Cook Zenith Converter OR Medtronic Talent Converter AUI + Fem-Fem bypass

52 30-day outcomes 1-year outcomes

53 γ ενότητα ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΔΥΣΚΟΛΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΣΕ ΕΛΙΚΟΕΙΔΕΙΣ ΛΑΓΟΝΙΕΣ ΑΡΤΗΡΙΕΣ

54 ΧΡΗΣΗ ΣΚΛΗΡΩΝ ΣΥΡΜΑΤΩΝ ΓΙΑ ΕΥΘΕΙΑΣΜΟ ΤΩΝ ΛΑΓΟΝΙΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ Ευθειασμός ( τέντωμα ) του λαγονίου αρτηριακού άξονα με χρήση σκληρού σύρματος (2 σύρματα?) Το σκληρό σύρμα προσδίδει δεύτερο σημείο σταθερής στήριξης επιπρόσθετα της έσω λαγονίου αρτηρίας # # Προσοχή στην είσοδο του μαλακού υδρόφιλου σύρματος σε ελικοειδή αγγεία Κίνδυνος διαχωρισμού!!!

55 Buddy wire technique x Εφαρμογή σε έκδηλη ( extreme ) ελίκωση των λαγονίων και αδύνατη διέλευση του πολύ σκληρού σύρματος

56 ΣΚΛΗΡΑ Η ΠΟΛΥ ΣΚΛΗΡΑ ΣΥΡΜΑΤΑ Landerquist Extra Stiff (OD: 0,035 in; Cook), Lokum Landerquist (OD: 0,035 in; AndraTec) Backup Meier (OD: 0,035 in; Boston Scientific) Amplatz Super Stiff (OD: 0,038 in; Boston Scientific) σκληρότητα

57 From: Quin SF, et al. Accordion deformity of a tortuous external iliac artery after stent-graft placement J Endovasc Ther 2001; 8:93-98 ACCORDION DEFORMITY Συμβαίνει μετά από μηχανική γραμμοποίηση του αγγείου Τελική αγγειογραφία χωρίς σκληρό σύρμα

58 ΧΡΗΣΗ ΣΚΛΗΡΩΝ ΣΥΡΜΑΤΩΝ ΓΙΑ ΕΥΘΕΙΑΣΜΟ ΤΩΝ ΛΑΓΟΝΙΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ Έκπτυξη λαγονίων σκελών με μαλακό οδηγό σύρμα Ή τελική αγγειογραφία χωρίς σκληρό σύρμα ή διατηρώντας μόνο το μαλακό άκρο του σκληρού σύρματος στην ενδοπρόθεση

59 From: Culverwell AD., et al. Iliac artery occlusion with oxbow lake formation following stent deployment in a tortuous external iliac artery during EVAR: a case report Vasc Endovasc Surg 2011; 45: ΜΕΤΑΤΡΟΠΗ ΕΛΙΚΩΣΗΣ ΣΕ ΓΩΝΙΩΣΗ ΜΕΤΑ ΤΗΝ EVAR fix point Καλή προεγχειρητική απεικόνιση Αποφυγή άπω έκπτυξης του ενδομοσχεύματος στην αρχή μεγάλου βαθμού ελίκωσης

60 IMAGE FROM: van Zeggeren L, et al. J Vasc Surg 2013; 57:

61 ΟΧΙ ΣΕ ΕΚΔΗΛΗ ΕΠΑΣΒΕΣΤΩΣΗ ΤΩΝ ΛΑΓΟΝΙΩΝ Κίνδυνος διαχωρισμού ή ρήξης της αορτο-υποκλείδιας συμβολής Πρόληψη με χρήση προστατευτικού μαλακού οδηγού καθετήρα ή θηκαριού 6/7Fr (π.χ. Arrow ή Destination sheath) Κίνδυνος ΑΕΕ με τους χειρισμούς των συρμάτων ειδικά σε νοσούν αορτικό τόξο

62 From: Henretta JP, et al. Special iliac artery considerations during aneurysm endografting Am J Surg 1999; 178: Through and through technique (clothes-line effect)

63 PULL-DOWN TECHNIQUE Σε ήπια επασβέστωση με σημαντική ελίκωση Elevate or divide inguinal ligament Ligation of inferior epigastric artery-deep circumflex arteries Digital dissection and straightening of iliacs Resection of redundant arterial segment Παραλλαγή της μεθόδου: πίεση εκ των έξω στο κοιλιακό τοίχωμα κατά την είσοδο του ενδομοσχεύματος >> σπρώξιμο-τέντωμα του διχασμού της αορτής-σύστοιχου λαγονίου άξονα προς την κατεύθυνση του ετερόπλευρου ώμου

64 ΜΟΣΧΕΥΜΑ ΙΔΑΝΙΚΑ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΑ ΓΙΑ ΧΡΗΣΗ ΣΕ ΕΛΙΚΟΕΙΔΕΙΣ Η ΓΩΝΙΩΔΕΙΣ ΛΑΓΟΝΙΕΣ ΑΡΤΗΡΙΕΣ ΜΕΤΑ ΤΟΝ ΕΥΘΕΙΑΣΜΟ ΤΟΥΣ ΕΝΔΟΜΟΣΧΕΥΜΑΤΑ ΕΛΙΚΩΣΗ ΛΑΓΟΝΙΩΝ: Σκέλη εύκαμπτα με δακτυλίους/σπιράλ ΓΩΝΙΩΣΗ ΛΑΓΟΝΙΩΝ: Σκέλη ισχυρά και εύκαμπτα με σπιράλ ΔΙΑΣΤΟΛΕΑΣ Ή συνδυασμός υπερνεφρικής στήριξης-σπιράλ σκελών

65 Περιστατικό 251 ΓΝΑ Συνδυασμός ομόπλευρου σκέλους ενδομοσχεύματος υπερνεφρικής στήριξης (Zenith) και ετερόπλευρου σκέλους με σπιράλ άλλης εταιρείας (Aorfix)

66 Couchet G., et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2013; 46:29-33 Technical success = 100% (14% of iliac access vessels had d 6mm) Συνδυασμός σώματος ενδομοσχεύματος χαμηλού profil (LP) με υπερνεφρική στήριξη (Zenith) και σκελών με συνεχόμενο σπειροειδή σκελετό stent (Spiral-Z iliac limb)

67 Υβριδικοί συνδυασμοί ενδομοσχευμάτων BUT off label use!

68 Femoral Iliac-femoral? # #

69 δ ενότητα ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΕΧΘΡΙΚΗ ΛΑΓΟΝΙΟ ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΠΟΦΥΓΗ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ Υψηλός δείκτης υποψίας Ενδελεχής έλεγχος στο τέλος της EVAR Τελική αγγειογραφία σε διάφορα επίπεδα (multiplanar, at least 2 projections) Χρήση ενδαγγειακού υπερηχογραφήματος (ivus) Μετρήσεις κλίσεων αιματικής αρτηριακής πίεσης κατά την απόσυρση του θηκαριού (pullback pressure measurement) Ευρεία χρήση αγγειοπλαστικής ± stenting

70 ΓΩΝΙΩΣΗ ΣΚΕΛΟΥΣ ΕΝΔΟΠΡΟΘΕΣΗΣ Kinking *

71 From: Sivamurthy N., et al. Adjunctive primary stenting of Zenith endograft limbs during endovascular abdominal aortic aneurysm repair: Implications for limb patency J Vasc Surg 2006; 43: Σε επιλεγμένες περιπτώσεις με υψηλό κίνδυνο θρόμβωσης του σκέλους η προφυλακτική τοποθέτηση stent αποδίδει καλά αποτελέσματα

72 From: Oshin OA., et al. Adjunctive iliac stents reduce the risk of stent-graft limb occlusion following endovascular aneurysm repair with the Zenith stent-graft J Endovasc Ther 2010; 17: Το συμπληρωματικό selective stenting μειώνει στατιστικώς σημαντικά τον κίνδυνο μετεγχειρητικής θρόμβωσης του σκέλους χωρίς να επηρεάζει την έκβαση της EVAR

73 From: Massoni CB., et al. Adjunctive stenting of endograft limbs during endovascular treatment of infrarenal aortic and iliac aneurysms according to 3-projection completion angiography J Endovasc Ther 2011; 18: ΤΕΛΙΚΟ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΗΜΑ 3-ΠΡΟΒΟΛΩΝ AP RAO 45 O LAO 45 O BES AP <50% stenosis RAO 45 O > 50% stenosis Πολλοί από τους προδιαθεσικούς παράγοντες κινδύνου θρόμβωσης του σκέλους συνδέονται με στένωση της λαγονίου αρτηρίας στο τελικό αγγειογράφημα Τα σκέλη συμπιέζονται συνήθως σε επασβεστωμένες-ελικοειδείς-γωνιώδεις λαγόνιες αρτηρίες Το ίδιο συμβαίνει αν το μη επενδυμένο με stent τμήμα του ενδομοσχεύματος εκπτυχθεί και σφραγίσει σε στενωμένη λαγόνιο BES όπου απαιτείται υψηλή ακτινική δύναμη λόγω συγκεντρικής επασβέστωσης (otherwise SES)

74 ε ενότητα ΔΙΑΘΕΣΙΜΑ ΕΝΔΟΜΟΣΧΕΥΜΑΤΑ ΦΙΛΙΚΑ ΣΕ ΕΧΘΡΙΚΗ ΛΑΓΟΝΙΟ ΑΝΑΤΟΜΙΑ

75 Superior performance to that of other endografts for adverse iliac anatomy Infrarenal fixation Low profile? Easy deployment Anchors for active fixation at proximal part of main body Extremely flexible-kink resistance Low permeability/comformability in tortuous anatomies Expanded PTFE graft technology on luminal and abluminal surfaces

76 Excluder C3 (GORE) Modified Low permeability

77

78 Endurant stent-graft (Medtronic) In patients with straightforward and challenging anatomy BIF modular 2-piece polyester graft supported with stent outer skeleton M-shape short stents in graft body > flexibility and comformability Enhanced fixation by suprarenal stent with anchoring pins Flexible limbs that accommodate tortuous anatomy Low profile system with hydrophilic coating that negotiates diseased and small iliac arteries

79 From: Stokmans RA., et al. Early results from the ENGAGE registry: real-world performance of the Endurant stent graft for endovascular AAA repair in 1262 patients Eur J Vasc Endovasc Surg 2012; 44:

80 Reported rates of limb occlusion in the literature

81 Anaconda (Vascutek) Infrarenal fixation, three-piece modular system Woven polyester sustained by a multi-strand nitinol ring stents Proximal fish-mouth configuration. Re-positional capabilities Dual proximal ring stent. Fixation achieved through radial strength-complemented by 4 pairs of hooks Short main body completely unsupported-limbs have multiple independed cork screw-type stents made of only one strand of nitinol (maximum flexibility and kink resistance) Magnet-aided catheterization of contra-lateral limb Superhydrophilic introducer sheath

82 Aorfix (Lombard Medical) Aorfix for routine and complex cases; the only stent graft licensed* for use in aortic neck angulations from 0-90 o.

83 Flexible design Other device Aorfix

84 Υδρόφιλο κεντρικό θηκάρι, αιμοστατική βαλβίδα κεντρικού θηκαριού, υπερνερφικής στήριξης και με άγκιστρα, πιο εύκαμπτα μακρύτερα σκέλη πολλοί σταθεροποιητικοί μηχανισμοί, εξελικτική τεχνολογία (πλάγιοι κλάδοι, fenestrated branched) νέο μόσχευμα από Nitinol (LP) κύριο σώμα έως 32mm (16Fr)! Βελτίωση τεχνολογίας από ατσάλινο σκελετό (MRI) καλύτερη απεικόνιση

85

86

87 From: Mehta M., et al, One-year outcomes from an international study of the Ovation Abdominal Stent Graft System for endovascular aneurysm repair J Vasc Surg 2014; 59:65-73 Ιδανικό για στενωμένες λαγόνιες? Τα απώτερα αποτελέσματα δεν είναι ακόμη γνωστά

88

89 From: Scheinert D., et al, First-in-human study of the INCRAFT endograft in patients with infrarenal abdominal aortic aneurysms in the INNOVATION trial J Vasc Surg 2013; 57: Limb occlusion Endurant: 1.2% at 30 days and 2.7% at 12 months Zenith Low Profile: 7.7% at 12 months INCRAFT: 0% at 30 days

90

91

92 What is gained in one property results in a loss of another and the optimal material depends on the balance of these factors

93 στ ενότητα ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ ΟΧΙ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΟ ΠΑΝΤΑ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΛΥΣΕΙΣ!!!! ΕΓΚΑΙΡΗ ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΤΟΥ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΟΥ ΤΟΥΛΑΧΙΣΤΟΝ ΤΟ ΣΥΡΜΑ ΝΑ ΠΑΡΑΜΕΝΕΙ ΣΤΗ ΘΕΣΗ ΤΟΥ

94 From: Woody JD, Makaroun MS. Endovascular graft limb occlusion Semin Vasc Surg 2004; 17: Αθηρωμάτωση-επασβέστωση/στένωση αορτικού διχασμού Στένωση ή γωνίωση της εγγύς κοινής λαγονίου αρτηρίας Ελικοειδείς λαγόνιες αρτηρίες Γυναικείο φύλλο/μικρές λαγόνιες αρτηρίες Γωνίωση ή στένωση του σκέλους του ενδομοσχεύματος Συστροφή του σκέλους του ενδομοσχεύματος Σκέλος <14mm (διπλάσιος κίνδυνος) Περίσσεια/αναδίπλωση (folding) του υφάσματος του μοσχεύματος (> oversizing?) Αρτηριακός διαχωρισμός Επέκταση του σκέλους στην έξω λαγόνιο Κακή απορροή (outflow)

95 Προσοχή στη προεγχειρητική εκτίμηση IMAGE FROM: Makaroun MS., et al. J Vasc Surg 2011; 54: Preoperative At 20 days post At 20 days post AFTER F-F bypass

96 From: Cochennec F., et al, Limb graft occlusion following EVAR: clinical pattern, outcomes and predictive factors of occurrence Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 34:59-65 ~ 70% τους πρώτους 6 μήνες # Διχαλωτή ενδοπρόθεση > Αορτομονολαγόνια Ενδομόσχευμα παλαιότερης γενιάς > Νεότερα ενδομοσχεύματα Νεαρότερα άτομα > Ηλικιωμένα Γωνίωση ενδομοσχεύματος > Ενδομόσχευμα χωρίς γωνίωση

97 From: Wyss TR, et al. The influence of thrombus, calcification, angulation, and tortuosity of attachemnt sites on the time to the fist graft-related complication after endovascular aneurysm repair J Vasc 2011; 54: ? #? #

98 Taudorf M., et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2014; 48: # # # Η ελίκωση των λαγονίων είναι αυτή που πολλαπλασιάζει τον κίνδυνο θρόμβωσης του σκέλους και όχι από μόνη της η επέκταση του μοσχεύματος στη έξω λαγόνιο αρτηρία

99 ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ενδαγγειακή (1/3) Θρομβόλυση Ρεολυτική θρομβεκτομή Αγγειοπλαστική και stent Χειρουργική (2/3) Θρομβεκτομή (θέτει σε κίνδυνο την ακεραιότητα της σύνδεσης του σκέλους) Εξωανατομική παράκαμψη (F-F or Axill-F bypass) Fill with contrast to be visible

100 From: Fernandez JD., et al. Endovascular management of iliac rupture during endovascular aneurysm repair J Vasc Surg 2009; 50: ΙΙ. ΡΗΞΗ ΛΑΓΟΝΙΟΥ ΑΡΤΗΡΙΑΣ-ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ # All ruptures when >20Fr sheaths were used!!! Συνδυασμός συγκεντρικής επασβέστωσης, ελίκωσης και μικρής διαμέτρου των λαγονίων αρτηριών αυξάνουν τον κίνδυνο ρήξης

101 ΡΗΞΗ ΛΑΓΟΝΙΟΥ ΑΡΤΗΡΙΑΣ-ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Προσωρινή διάταση μπαλονιού (~10min) μέχρι να ετοιμαστεί το stent-graft Ή επανείσοδος του θηκαριού Εκτενής κάλυψη με το SG (10cm?)-η βλάβη > από αυτό που φαίνεται στην αγγειογραφία Προσοχή σε επιμένουσα αιμορραγία από τη ομόπλευρη έσω λαγόνιο αρτηρία ή άλλη διαφυγή τύπου ΙΙ Να εξετάζεται και η περίπτωση ενδοδιαφυγής τύπου ΙΙ που να τροφοδοτεί την ρήξη

102 From: Minion DJ, Davenport DL. Access techniques for EVAR: percutaneous techniques and working with small arteries Sem Vasc Surg 2012; 25: ΡΗΞΗ ΛΑΓΟΝΙΟΥ ΑΡΤΗΡΙΑΣ- ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ proximal clamp IIA back bleeding distal clamp 2 ΤΥΠΟΙ: απλή ρήξη (perforation) ρήξη με εξελκυσμό της αρτηρίας (avulsion)-iliac ON A STICK!!

103 ΧΡΥΣΟΙ ΚΑΝΟΝΕΣ Το σύρμα είναι το τελευταίο που θα αφαιρέσετε Επιβεβαιώστε πρώτα όμως την καλή αιμόσταση (hemostasis) αλλά και την αιμάτωση (perfusion) των σκελών Σε περίπτωση αμφιβολιών, αφήστε ένα μπαλόνι αποκλεισμού κεντρικότερα κατά την απόσυρση του θηκαριού (προστασία σε περίπτωση avulsion της λαγονίου αρτηρίας Μην ξεχνάτε την ανοικτή χειρουργική ιδιαίτερα αν δεν έχετε επαρκές stock υλικών

104 ΠΡΟΛΗΨΗ Χρήση ενδοαγωγών Χρήση μικρής διαμέτρου θηκαριών Συνεχές monitoring της αρτηριακής πίεσης Απαραίτητη η παρουσία σκληρού σύρματος για να διευκολύνει την πρόσβαση SG σε ελικοειδείς λαγόνιες αρτηρίες Διαθέσιμα μπαλόνια αποκλεισμού και λαγόνιες προεκτάσεις ή cover stents Αγγειογραφία κατά την απόσυρση των θηκαρίών

105 From: Τillich M., et al. Iliac arterial injuries after endovascular repair of abdomial aortic aneurysms: correlation with iliac curvature and diameter Radiology 2001; 219: ΙΙΙ. ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΣ Αυξάνει όσο αυξάνει η ελίκωση των λαγονίων ~1.5% (but subclinical ~38%) Multiple plane completion views

106 From: Stone PA., et al. Kissing iliac artery stent technique for salvage of yypogastric artery occlusion secondary to iliac artery dissection during endovascular aneurysm repair Vasc Endovasc Surg 2011; 45: ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΛΑΓΟΝΙΟΥ ΑΡΤΗΡΙΑΣ-ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

107 #

108 From: Henretta JP, et al. Special iliac artery considerations during aneurysm endografting Am J Surg 1999; 178: Μεγάλη γωνία μεταξύ ανευρύσματος και κοινών λαγονίων αρτηριών Μεγάλη απόσταση μεταξύ των κοινών λαγονίων αρτηριών ( splayed )

109 Delivery system blockage due to iliac tortuosity At the ipsilateral limb At the external iliac artery

110 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 1 Η εχθρική λαγόνιος ανατομία εξακολουθεί να αποτελεί φραγμό για την εφαρμογή της EVAR για ένα σχετικά μικρό ποσοστό ασθενών Η σωστή και λεπτομερής προεγχειρητική μελέτη της ανατομικής πρόσβασης στο ανεύρυσμα αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο για μια επιτυχή EVAR. Η επιλογή του καταλληλότερου μοσχεύματος είναι σημαντική παράμετρος Η είσοδος ενδομοσχευμάτων με χαμηλό profil θα μειώσει ακόμη περισσότερο το ποσοστό των ασθενών που αποκλείονται από την EVAR λόγω ανεπάρκειας της ανατομίας πρόσβασης στο ανεύρυσμα Υπάρχουν αρκετές διαθέσιμες εγχειρητικές, ενδοαυλικές ή υβριδικές τεχνικές για την αντιμετώπιση των προβλημάτων πρόσβασης στο ανεύρυσμα. Πιο επιθετική χρήση ενδοαγωγών? Οι ειδικοί στην αντιμετώπιση των ΑΚΑ θα πρέπει να γνωρίζουν αυτές τις τεχνικές αλλά και να είναι σε θέση να αντιμετωπίζουν τυχόν επιπλοκές. Ιδιαίτερη προσοχή στην ρήξη της λαγονίου αρτηρίας που απαιτεί έγκαιρη ενημέρωση του Αναισθησιολόγου Πάντα το σύρμα να παραμένει στη θέση του ενδοαυλικά!! Η ανοικτή αντιμετώπιση των ΑΚΑ δεν θα πρέπει να εκλείψει από το φάσμα των επεμβάσεων για κάθε Αγγειοχειρουργό ειδικά στην περίπτωση που η EVAR δεν είναι εφικτή για λόγους πρόσβασης στο ανεύρυσμα

111 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 2 Η τεχνική που θα ακολουθήσει κανείς σε ασθενή με ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής, πρέπει να εξατομικεύεται σύμφωνα με την ανατομία όχι μόνο του κεντρικού και περιφερικού αυχένα αλλά και των λαγονίων αρτηριών. Η εχθρική ανατομία χρήζει ιδιαίτερης προσοχής χωρίς να ξεχνάμε και την ανοικτή χειρουργική

112 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ!