Η κλινική πορεία των ηπατιτίδων B & C στην HIV λοίμωξη

Transcript

1 Η κλινική πορεία των ηπατιτίδων B & C στην HIV λοίμωξη Ε. Κάκαλου, Παθολόγος-Λοιμωξιολόγος Επιστημονικός συνεργάτης Τμήμα Λοιμώξεων, Γ.Ν.Α. «Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ» 28 ΝΟΕΜΒΡΙΟΥ 2015

2 Παγκόσμια επιδημιολογία Πηγή: WHO guidelines

3 Ερμηνεία εξετάσεων Πηγή: WHO guidelines

4 Φυσική πορεία Ι Πηγή: WHO guidelines

5 Φυσική πορεία ΙΙ Η λοίμωξη με HBVοδηγεί σε χρονιότητα σε ποσοστό 2-5% Παρότι τα CTL λεμφοκύτταρα προκαλούν κάθαρση του ιού, πρέπει να υποθέτουμε ότι σε ασθενείς με χρόνια HBV, η λοίμωξη θα επιμένει εφ όρου ζωής και μπορεί να συμβεί αναζωπύρωση Πηγή: WHO guidelines

6 HBV/HIV I Η HBV είναι από τους λίγους μη ρετροϊούςπου χρησιμοποιεί αντίστροφη μεταγραφή, άρα τα αντιρετροϊκάnrtis μπορούν να χρησιμοποιηθούν θεραπευτικά με μεγάλη ευκολία στην συνλοίμωξη Η πορεία της HBV επηρεάζεται αρνητικά από την HIV λοίμωξη, καθώς η θνητότητα από ηπατικά αίτια είναι 15 φορές μεγαλύτερη και έχει αυξηθεί με την χρήση της αντιρετροϊκής αγωγής Η συν-λοίμωξη επιταχύνει την πορεία της HBVκαι αυξάνει τον κίνδυνο κίρρωσης Κατά παράδοξο τρόπο η κλινική πορεία είναι πιο ήπια παρά τα υψηλότερα επίπεδα ιαιμίας Γιαυτό το λόγο οι τρανσαμινάσεςείναι ηπίως αυξημένες σε ασθενείς με συν-λοίμωξη World J Hepatol 2015 February 27; 7(2):

7 HBV infection and mortality risk Overall mortality Scharschmidt (1992, N=105, United States) Di Franco (1994, N=68, Romania) Ockenga (1997, N=232, Germany) Sinicco (1997, N=332, Italy) Thio (2002 abstract, N=500, United States) Bonacini (2004, N=472, United States) Sheng (2004, N=498, Taiwan) Konopnicki (2005, N=5,728, Europe/Israel/Argentina) Zhou (2007, N=1,372, Asia-Pacific) Osborn (2007, N=1,346, United States) Current study (2007, N=1,729, Greece) Total (I-squared = 19.70%, p=0.16) AIDS Gilson (1997, N=233, United Kingdom) Ockenga(1997, N=126, Germany) Sinicco (1997, N=347, Italy) Thio (2002 abstract, N=500, United States) Sheng (2004, N=221, Taiwan) Konopnicki (2005, N=1,227, Europe/Israel/Argentina) Current study (2007, N=1,367, Greece) Total (I-squared = 0.00%, p=0.54) Effect estimate (95% confluence interval) 1.36 (1.12, 1.64) 0.93 (0.75, 1.15) Multicentre cohort + meta-analysis of 12,382 patients, either HIV+ or HIV/HBV 36% excess risk of dying (all causes) if HBs-positive compared with HBs-negative Higher mortality risk in HIV/HBV compared with HIV patients between 1992 and Nikolopoulos G. Clin Infect Dis 2009;48:

8 HBV/HIV II Λόγω ανοσοκαταστολήςόπως πχ σε μεταμοσχευμένους ασθενείς ο βαθμός φλεγμονής είναι μικρότερος αλλά ο βαθμός ίνωσης μεγαλύτερος Ο βαθμός ανοσοκαταστολήςέχει άμεση σχέση με την δραστηριότητα της νόσου Γιαυτό και μπορεί να αναζωπυρωθεί ακόμη και σε ασθενείς με κάθαρση του ιού (antihbe +, HBV DNA-), σε περίπτωση HIV ανοσοκαστολής Επίσης αναζωπύρωση μπορεί να συμβεί στα πλαίσια ανασύστασης του ανοσοποιητικού με χρήση ART Η συν-λοίμωξη δεν επηρεάζει σημαντικά την πορεία της HIV λοίμωξης Ο κίνδυνος ηπατοτοξικότητας σχετιζόμενος με την ART είναι τριπλάσιος Δεν είναι σαφές αν η πρόγνωση της συν-λοίμωξης τροποιείταισημαντικά από την χρήση αποτελεσματικών θεραπειών Κάποιες μελέτες υποδεικνύουν ότι η αποτελεσματική θεραπεία, μειώνει την θνητότητα World J Hepatol 2015 February 27; 7(2):

9 CD4 ανασύσταση: HIV/HBV co-infection vsmono-infection 1 Πορεία CD4 μετά 3 έτη ART συγκριτικά σε διπλή λοίμωξη και μονολοίμωξη (Swiss HIV Cohort Study) 1 7,671 τέθηκαν σε ART, 4,773 είχαν τουλάχιστον 12 μήνες CD4 follow up cell count Wandeler G et al. J Infect Dis 2013;208:

10 Αποτελέσματα μεταμόσχευσης σε HIV/HBV υποψήφιοι ασθενείς (from February 2000 to April 2012) MELD score and HCC were positive predictors of listing in HIV-infected patients referred for liver transplantation Έγκαιρη παραπομπή πολύ σημαντική σε αυτούς τους ασθενείς * Baseline liver disease of transplanted patients (a patient can have >1 condition):50% HCC, 0% hepatitis B, 95% anti-hcv positive, 90% HCV RNA positive, 55% with history of alcohol, 5% with acute hepatitis; ** Causes of death: transplanted patients: recurrent, metastatichcc (1 patient), spontaneous bacterial peritonitis (1 patient), multi-organ failure (1 patient), SIRS/sepsis (2 patients), cardiac arrest (1 patient), cerebrovascular accident (1 patient), acute renal failure (1 patient), motor vehicle accident (1 patient) and unknown (1 patient) Martel-Laferrière V et al. Transplant Infect Dis 2015[in press]

11 HBV ανοσοποίηση σε HIV Ανεπαρκής κάλυψη & απόκριση: Αναδρομική, cross-sectional ανάλυση σε HIV Outpatient Study sites(hops) 198/612 (32%) των επιλέξιμων ασθενών είχαν εμβολιαστεί Ολοκλήρωσαν τον εμβολιασμό σε ποσοστό μόλις 57% Προστατευτικός τίτλος μόνον σε ποσοστά 37% Tedaldi EM et al. Clin Infect Dis 2004;38:

12 Open-label, multicentre, 1:1:1 parallel group, RCT, , 33 centres in France, 437 patients enrolled in French National Agency for Research on AIDS and Viral Hepatitis trials in adults HIV+/HBV-, CD4 cell count >200 cells/μl Επιλογές για ανοσοποίηση1: Αύξηση δόσης (40 µg vs20 µg) Αύξηση αριθμού δόσεων (4 vs 3) Percentages of Responders and High-Level Responders by Vaccination Regimen Confirmed by systematic review of the literature and meta-analysis of 5 clinical trials (883 patients): 2 Odds ratio (OR) = 1.82 ( ) of higher HBsAb titre in 4-dose vs 3-dose schedule 2 1. Launay O et al. JAMA 2011;305: ; 2. Ni JD et al. IntJ STD AIDS 2013;24:

13 Μεμονωμένο HBcAb 1 Should we treat? <1% Europe 2,3, 5% Africa 4 Στην Ευρώπη οι περισσότεροι ασθενείς υπό TDF: υπό έλεγχο occult HBV? Υψηλός κίνδυνος αναζωπύρωσης σε διακοπή TDF 5 Should we immunise? 40ασθενείς, 3 to 6 δόσεις: 6 Αναμνηστική απάντηση: 32% Απάντηση σε εμβολιασμό: 74% Διάρκεια: 74% median titre = 61UI σε 1 έτος 37 ασθενείς, 3 δόσεις: 7 Αναμνηστική απάντηση : 22% Απάντηση σε εμβολιασμό : 60% Διάρκεια: 52% σε 2 έτη Anti-HBV θεραπεία, όχι εμβολιασμός 1. Lacombe K. 6 th Annual BHIVA conference for the management of HIV/hepatitis co-infection 2013; 2. Di Lello FA et al. Enferm Infecc Microbiol Clin 2012;30(6):312 41; 3. N Dri-Yoman T et al. Antivir Ther 2010;15: ; 4. Romano et al. Blood Transfus 2013;11:281 8; 5. Bloquel B et al. J Med Virol 2010;82: ; 6. Chakvetadze C et al. Clin Infect Dis 2010;50: ; 7. Kaech C et al. J Infect 2012;65:

14

15 Παρακολούθηση νόσου Οι ασθενείς πρέπει να ελέγχονται κάθε 6-12 μήνες για την ανάπτυξη HCC με AFP και υπερηχογραφικά Η παρουσία μεμονωμένου anti-hbcχωρίς anti-hbs και HBsAgείναι αρκετά συχνή σε ασθενείς με συν-λοίμωξη, ενώ στην μονολοίμωξηδεν υπερβαίνει το 2% Πρέπει να γίνεται έλεγχος με ιϊκό φορτίο HBV για την διάκριση χρόνιας λοίμωξης, αλλά η κλινική επίδραση δεν είναι αρκετά μελετημένη

16 HBV in HIV patients: The continuum of care Isolated HBcAb? Efficacy of immunisation? Prevention Treatment as prevention? Treatment Hepatitis Delta Natural/cART history Diagnosis Lacombe K. 6 th Annual BHIVA conference for the management of HIV/hepatitis co-infection 2013

17 EACS HBV recommendations Treatment of chronic HBV in patients with HBV/HIV co-infection HIV/HBV Co-infection CD4 > 500 cells/μl AND No indication for ART CD4 < 500 cells/μlor Symptomatic HIV or Cirrhosis HBV Rx indicated No HBV Rx indicated 3TC experienced 3TC naive a) Early ART including TDF + FTC/3TC b) PEG-IFN if GT A, high ALT, low HBV-DNA Monitor closely Add or substitute one NRTI with TDF as part of ART ART including TDF + 3TC or FTC EACS treatment guidelines, Version 7.1, Nov Available at: Accessed July 2015.

18 Treatment algorithm for HIV/HBV patients patients were evaluated for liver transplantation (from February 2000 to April 2012) 5,688 total patients referred for LT evaluation 5,322 HIV-uninfected patients evaluated 366 HIV-infected patients evaluated 2,235 HIV-uninfected patients listed (42.0% listing rate) 66 HIV-infected patients listed (18.0% listing rate) 300 HIV-infected patients not listed -Too early: 23.2% -Death: 13.9%* -Declined: 44.8% Reasons for being declined -Psychosocial: 15.8% -HIV: 10.4% -Loss to follow up: 9.6% -Surgical/medical: 6.0% -Liver: 4.4% -Patient choice: 3.4% -Financial: 1.6% Martel-Laferrière V et al. Transplant Infect Dis 2015[in press]

19 Clinical outcomes with cart 92 HIV/HBV co-infection pts, 82% υπό FTC/TDF median follow-up = 35 months Liver fibrosis stability in 75% of patients Mortality rates similar to those recorded for the general HIV population with access to HAART 6 (death): 2.2/100 patient years 8 (liver dec.) 2.9/100 patient years Μείωση μετάδοσης υπό αγωγή? Martin-Carbonero et al. AIDS 2011;25(1):73 9 Gatanaga H et al. Clin Infect Dis 2013;56:

20 2% παγκόσμιου πληθυσμού πάσχει από χρόνια HCV 1, 2 Επιπολασμός HCV στον κόσμο Αίγυπτος, Πακιστάν και Κίνα έχουν τα υψηλότερα ποσοστά λόγω έλλειψης εφαρμογής καθολικών προφυλάξεων UP 1 Στις ΗΠΑ, εκ πάσχουν από χρόνια ενεργό HCVκαι περίπου πεθαίνουν κάθε χρόνο 3 EU M US 3.2M Egypt ~12M 4 China 43 45M Pakistan >8M 1. Averhoff FM et al. Clin Infect Dis 2012;55(suppl 1):S10 S15; 2. Chak E et al. Liver Int 2011;31(8): ; 3. Accessed July 2015; 4. Mohamoud et al. BMC Infect Dis. 2013;13: 288

21 Επιπολασμός& επίπτωση HCV σε HIV+ ασθενείς HIV: 33 εκατομμύρια άνθρωποι 1 Λοίμωξη HCV στο 2% του παγκόσμιου πληθυσμού 2 Κοινοί τρόποι μετάδοσης 3 Το 25% των οροθετικών είναι μολυσμένοι και με HCV με υψηλότερα ποσοστά σε ΧΕΝ και όσους μολύνθηκαν από μεταγγίσεις ή προϊόντα αίματος (75%) 4 Οι διπλές λοιμώξεις παγκοσμίως υπολογίζονται σε 7 εκατομμύρια 5 Η κύρια επίδραση της HIV/HCV λοίμωξης είναι η ταχύτερη εξέλιξη της φυσικής ιστορίας της HCV λοίμωξης 3 Η HIV/HCV λοίμωξη παρουσιάζει υψηλότερη θνητότητα από τις 2 μονο-λοιμώξεις 3 1. UNAIDS Report on the global AIDS epidemic. UNAIDS, Geneva, Switzerland; 2. AverhoffFM et al. Club Infect Dis 2012;55(suppl 1):S10 S15; 3. RotmanY and Liang TJ. J Virol2009;83: ; 4. Soriano V et al. Ant Res 2010;85: ; 5. Taylor LE et al.clin Infect Dis 2012;55:33 42

22 HCV & HIV συν-λοίμωξη παγκοσμίως US: ~300,000 1 United States 1 ~25% Spain 50% 2 Western Europe 33% 2 Thailand ~50% 3 Prevalence HCV/HIV co-infection 4 74% (overall ) % (IDUs) 9,10 2 7% (MSM) 9, Accessed July 2015; 2. Soriano V et al. AIDS 2002;16: ; 3. Chanbancherd P et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2003;34(3): ; 4. Speers S et al. Public Health Rep 2011; 126(3): ; 5. Hennessey KA et al. J Urban Health 2009; 86(1):93 105; 6. Turner J et al. J Viral Hepat2010; 17(8): ; 7. Fischer MJ et al. J Acquir Immune DeficSyndr2010; 53(2): ; 8. Perez CS et al. Clin Infect Dis 2009; 48(10): ; 9. Turner J et al. J Viral Hepat2010; 17(8): ; 10. Treviño A et al. AIDS Res Hum Retroviruses 2011; 27(6):

23 HCV/HIV: Eurocida EuroSIDA: προοπτική μελέτη 89 κέντρων σε Ευρώπη, Αργεντινή & Ισραήλ 18,786 HIV-positive σε EuroSIDA, 16,371 εξετάστηκαν για HCV abs και 5,298βρέθηκαν θετικοί Peters L et al. BMC Infect Dis2014;14:s13

24 HCV co-infection in EuroSIDA Prevalence of HCV seropositivityin EuroSIDAis 33% 1 Of 1,940 HCV Ab+ patients, 77% were serum HCV RNA-positive (95% CI: 75 79%) 2 Incidence rate ratios (IRRs), by hepatitis C virus (HCV) serostatus 1 1. Rockstroh J et al. J Infect Dis 2005;192: ; 2. Soriano V et al. JID 2008;198:

25 Natural History of HCV Liver Disease Liver failure (2 5% / yr) ~55-85% yrs 2-4% / yr

26 Hazard function Progression to cirrhosis 4682 patients HIV-HCV Alcohol HBV Haemochromatosis HCV Steatosis BMI>25 2PBC Age in years Poynard, T. et al., (2003) A comparison of fibrosis progression in chronic liver disease. Journal of Hepatology 38:

27 Factors That May Influence the Progression of HCV Infection Virus Viral load? HCV genotype? Environment Alcohol or drugs HBV co-infection HIV co-infection Steatosis Iron NASH Host Sex Age Race Genetics Immune response Duration of infection Alberti A, et al. J Hepatol.1999;31(suppl 1):17-24.

28 Φυσική πορεία της HCV Η λοίμωξη με HCV οδηγεί σε χρόνια λοίμωξη στο 70-80% ασθενών με μονολοίμωξη Η λοίμωξη είναι συνήθως ασυμπτωματικήή με ελάχιστα υποκλινικά συμπτώματα Σπανίως προκαλεί σοβαρή οξεία ηπατίτιδα Όσοι παρουσιάσουν συμπτώματα, τείνουν να έχουν περισσότερες πιθανότητες να καθαρίσουν τον ιό και να αποφύγουν την χρονιότητα Ο τρόπος μετάδοσης, η ανοσολογική απάντηση, γενετικοί παράγοντες (IL28b DQB1*0301 MCH II2), το φύλο, η κλινική νόσος στην οξεία φάση σχετίζονται με την δυνατότητα κάθαρσης της λοίμωξης Για την πλειονότητα των ασθενών η αυτόματη κάθαρση συμβαίνει εντός εξαμήνου Η κάθαρση στην οξεία φάση δεν συνδέεται με σημαντική νόσο, αλλά ήσσονος βαρύτητας ιστοπαθολογικέςαλλοιώσεις έχουν παρατηρηθεί Journal of Hepatology 2014 vol. 61; S58-S68

29 Φυσική πορεία της HCV 20-30% πρόοδος σε ΚΙ σε 30 χρόνια Ο κίνδυνος μετάπτωσης από προχωρημένη ίνωσησε κίρρωση έχει υπολογιστεί σε 10% κατ έτος Άτομα με αντιρροπούμενη κίρρωση διατρέχουν: -3-6% κίνδυνο μετάπτωσης σε μη αντιρροπούμενη κίρρωση -1-5% ετήσιο κίνδυνο ανάπτυξης HCC 50% όσων εμφανίζουν επεισόδιο απώλειας της αντιρρόπησης θα πεθάνουν στα επόμενα 5 έτη Journal of Hepatology 2014 vol. 61; S58-S68

30 Εξωηπατικέςεκδηλώσεις Κρυοσφαιριναιμία στο 15-35% με παρουσία φαινόμενου Raynaud, αγγειΐτιδας, περιφερικής νευροπάθειας, σπειραματονεφρίτιδας Σύνδρομο sicca Σακχαρώδης Διαβήτης Λέμφωμα (NHL) Journal of Hepatology 2014 vol. 61; S58-S68

31 SVR σε προχωρημένη νόσο Ασθενείς με SVR, αλλά σε προχωρημένη ίνωσηή κίρρωση, διατρέχουν κάποιον κίνδυνο HCCέως και 8-10 έτη μετά Σε ασθενείς με SVRδεν παρουσιάζεται επαναλοίμωξητου μοσχεύματος κατά την μεταμόσχευση Σε περίπτωση επαναλοίμωξηςτου μοσχεύματος, το 1/3 θα εμφανίσει κίρρωση σε 5 έτη, πολύ ταχύτερα δηλαδή από μη μεταμοσχευμένους ασθενείς Journal of Hepatology 2014 vol. 61; S58-S68

32 Staging of fibrosis in chronic viral hepatitis Definition No Fibrosis Fibrous Portal Expansion Few Bridges or Septa Numerous Bridges or Septa Cirrhosis IASL No Fibrosis Mild Fibrosis Moderate Fibrosis Severe Fibrosis Cirrhosis Metavir F0 F1 F2 F3 F4 Goodman Z et al. J Hepatol 2007;47:

33 Βιοψία και μη επεμβατικά τεστ Χρησιμότητα της βιοψίας 1.Πληροφορία σχετικά με την παρούσα κατάσταση βλάβης 2.Λεπτομέρειες χρήσιμες για την λήψη θεραπευτικών αποφάσεων 3.Ανάδειξη προχωρημένης ίνωσηςή ΚΙ και επιβολή τακτικού ελέγχου για έγκαιρη διάγνωση HCCή και ανάγκη επιτήρησης για ύπαρξη κιρσών οισοφάγου/στομάχου

34 Μη επεμβατικές εξετάσεις Ανώδυνες Συχνή παρακολούθηση Μείωση νοσηρότητας-επιπλοκών Υψηλή ακρίβεια στην διάκριση ήπιας ίνωσης από ΚΙ Επαρκής διαγνωστική ακρίβεια για να αναδείξει βραδεία εξέλιξη της ίνωσης Η τακτική παρακολούθηση της εξέλιξης της ίνωσηςείναι πιο σημαντική από το είδος της εξέτασης

35 FIBROSCAN

36 HIV/HCV συν-λοίμωξη HIV/HCV: υψηλότερα επίπεδα HCV ιαιμίας Χ3 κίνδυνος κάθετης μετάδοσης (από 2-5%) Ιαιμία HCV αντιστρόφως ανάλογη των CD4 κυττάρων Η HIV λοίμωξη δρα ως επιταχυντής των επιδράσεων της HCV στον οργανισμό Άλλοι παράγοντες ταχύτερης εξέλιξης ίνωσης: ηλικία, αλκοόλ, παχυσαρκία, αντίσταση στην ινσουλίνη, ηπατική στεάτωση (πιο συχνή σε γονότυπο 3)

37 Αίτια θανάτων σε HIV (D:A:D study) Data collection on Adverse events of anti-hiv Drugs (D:A:D), ,909 από 49,731 D:A:D συμμετέχοντες πέθαναν σε 308,719 ανθρωπο-έτη (αδρή επίπτωση θνητότητας, 12.7 σε 1,000 ανθρωπο-έτη[95% CI ]) 1 Ηπατική νόσος βασική αιτία θανάτου σε HIV+ στην μελέτη Τα πιο κοινά αίτια θανάτου σε HIV+ Smith CJ et al. Lancet 2014;384:

38 Προχωρημένη ίνωση& ΚΙ Η πρόγνωση σε μη αντιρροπούμενη κίρρωση είναι πτωχότερη Μέση επιβίωση να είναι περίπου 13 μήνες (vs50%στην πενταετία) σε μία μελέτη Οι ασθενείς με συv-λοίμωξη διατρέχουν επίσης αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης HCC Πλέον οι θάνατοι από ηπατική νόσο έχουν αυξηθεί σε σχετική συχνότητα (μείωση θνητότητας από σχετιζόμενα με το AIDS αίτια) Η τάση αύξησης από ηπατικά αίτια φαίνεται να αναστρέφεται μερικώς, αλλά η σχετική αναλογία παραμένει υψηλή Η θνησιμότητα από ηπατικά αίτια είναι υψηλότερη σε ασθενείς με χαμηλό αριθμό CD4 κυττάρων

39 Standardised cumulative incidence of hepatic decompensation 1 Cohort study, 4,280 cart-treated HIV/HCV co-infected and 6,079 HCV mono-infected patients in the Veterans Aging Cohort Study Virtual Cohort ( ) 1 Cumulative Incidence of Decompensation Cumulative Incidence Lo Re V et al. Ann Intern Med 2014;160: ahr = adjusted hazard ratio HIV/HCV co-infected HCV mono-infected Years to Hepatic to Hepatic Decompensation Decompensation 83% υψηλότερος κίνδυνος απώλειας αντιρρόπησης σε HIV+ (ahr1.83, 95% confidence interval [CI] ) 1 p<0.001

40 Συνολική θνητότητα Επηρεάζεται αρνητικά η συνολική θνητότητα και το ποσοστό νοσηλείας Κάποιες συν-νοσηρότητες είναι συχνότερες σε συνλοίμωξη: -καρδιαγγειακά, -νευρογνωσιακές δ/χες, -XNA, -οστεοπόρωση & κατάγματα -ΣΔ Η αντιρετροϊκήαγωγή καθυστερεί την εξέλιξη της νόσου αλλά μετά την επίτευξη SVRοι ασθενείς με συν-λοίμωξη παρουσιάζουν τα ίδια οφέλη με τους ασθενείς χωρίς HIV λοίμωξη

41

42

43 Εμφάνιση HCV λοίμωξης σε θεραπευμένους ασθενείς Ασθενείς με αυτόματη κάθαρση HCV RNA παραμένουν σε υψηλό κίνδυνο αν δεν μεταβληθούν οι παράγοντες κινδύνου Peters L et al. 2014: 1 στους 5 HIV+ με προηγούμενη αυτόματη κάθαρση, σε παρακολούθηση εμφάνισαν εκ νέου HCV RNA Απαραίτητη η πρόληψη και τροποποίηση συμπεριφοράς & μείωση κινδύνου σε XEN και MSM (NSP, OST, condoms,harm reduction, ChemSex) Peters L et al. HIV Medicine 2014;15:

44 Επαναλοίμωξησε MSM 75% (Ν=302 patients) θεραπεύτηκαν επιτυχώς και 48 παρουσίασαν τουλάχιστον 1 νέο επεισόδιο λοίμωξης (Ingiliz P et al. 2014) Σε 12-ετηπαρακολούθησης, ποσοστό επαναλοίμωξης16% 1 48 HIV-positive MSM with acute HCV infection Episode 1 5 SC 43 SVR Episode 2 3 SC 2 SVR 6 SC 28 SVR 8 C Episode 3 1 SC 1 SVR 1 SVR 6 C Episode 4 1 SC C, chronification; MSM, men who have sex with men; SC, spontaneous clearance; SVR, sustained virological response. Ingiliz P et al. HIV Medicine 2014;15:

45 Κίνδυνος υποτροπής/επαναλοίμωξηςμετά SVR 1 Meta-analysis of 66 studies in 11,071 patients, the 5-year rate of HCV recurrence (late relapse/reinfection) post-svr In this analysis, the 5-year rate of HCV recurrence (late relapse /re-infection) post-svr was: 1.14% in HCV mono-infected low risk patients, 13.22% in HCV mono-infected IDUs/prisoners, and 21.72% in HIV/HCV co-infected patients The large differences in event rates by risk group suggest that re-infection is significantly more common than late relapse Hill A et al. CROI Seattle, WA. #654

46 HCV cascade of care HIV/HCV co-infection UCSD Owen Clinic study conducted from to investigate the HCV cascade of care for HIV patients with known HCV diagnosis and to identify reasons for not starting HCV therapy after completion of HCV treatment staging The cohort included 748 HCV/HIV+ infected patients, of whom 562 (75%) had chronic HCV infection Most HIV-infected patients with known HCV infection are not referred for HCV therapy Presence of barriers to care is the most frequent reason for not initiating HCV therapy Total number of patients followed at UCSD Owen clinic from January 2008-December 2012 (n=4725) Total number of patients who were screened for hepatitis C (HCV) infection (n=4534) Total number of patients who had a reactive HCV serum antibody (n=748) Active HCV infection by detectable HCV RNA 100% (n=562) Referred for HCV treatment 54% (n=303) Attended at least 1 clinic visit for HCV treatment evaluation 50% (n=283) Final decision made regarding HCV therapy initiation 44% (n=250) Initiate HCV treatment 16% (n=88) HCV cure 7% (n=41) Cachay ER et al. Plos One 2014;9(7)1 7

47 Πρόσβαση σε θεραπεία σε Ευρώπη In the EuroSIDA study there has been a general trend of increased incidence of HCV treatment uptake between , despite a drop to 3.78 [95% CI ] in Temporal change in the incidence of uptake of hepatitis C virus (HCV) treatment HCV treatment uptake in patients without spontaneous clearance of HCV has increased from only 33% before 2006, to 77% after Impact of treatment uptake on cumulative probability of having a detectable hepatitis C virus (HCV) viral load asd 1. Grint D et al. HIV Medicine 2013;14: ; 2. Wandeler G et al. Open Forum Infect Dis. 2015;2(1):ofv026

48 Online EASL: HCV patients Recommendations: indications for treatment Treatment priority Patient group All treatment-naïve and treatment-experienced patients with Treatment is indicated compensated and decompensated liver disease Treatment should be Patients with significant fibrosis (F3) or cirrhosis (F4), prioritised including decompensated cirrhosis Patients with HIV co-infection Patients with HBV co-infection Patients with an indication for liver transplantation Patients with HCV recurrence after liver transplantation Patients with clinically significant extrahepatic manifestations Patients with debilitating fatigue Individuals at risk of transmitting HCV (active injection drug users, men who have sex with men with high-risk sexual practices, women of child-bearing age who wish to get pregnant, haemodialysis patients, incarcerated individuals) Treatment is justified Patients with moderate fibrosis (F2) Patients with no or mild disease (F0 F1) and none of the Treatment can be deferred above-mentioned extrahepatic manifestations Treatment is not Patients with limited life expectancy due to non-liver related recommended comorbidities EASL recommendations April Accessed July 2015

49 Online EASL: HIV/HCV co-infected patients Recommendations Indications for HCV treatment in HIV/HCV co-infected persons are identical to those in patients with HCV mono-infection (A1) Notwithstanding the respective costs of these options, IFN-free regimens are the best options when available in HCV mono-infected and in HIVcoinfected patients without cirrhosis or with compensated (Child-Pugh A) or decompensated (Child-Pugh B or C) cirrhosis, because of their virological efficacy, ease of use and tolerability (A1) The same IFN-free treatment regimens can be used in HIVco-infected patients as in patients without HIV infection, as the virological results of therapy are identical (A1) EASL recommendations April Accessed July 2015

50 Διαχείριση: HIV/HCV GT1,3,4 Newly diagnosed chronic HCV GT1 6 Perform Fibroscan and/or serum marker and/or liver biopsy F0F1 a Initiation and timing of therapy can be individualised F2 a HCV treatment is justified F3F4 a HCV treatment should be prioritised a Metavir fibrosis score: F0 = no fibrosis; F1 = portal fibrosis, no septae; F2 = portal fibrosis, few septae; F3 = bridging fibrosis; F4 = cirrhosis 1. Adapted from Ingiliz et al. J. Liver International 2012;32:1194 9; 2. EACS treatment guidelines, EASL. Accessed July 2015; 3. Sovaldi Summary of Product Characteristics July 2015

51 Improved SVR12/24 rates over time in HCV GT1 patients co-infected with HIV 1 10 SVR rate (%) IN THE DAA ERA, HIV+ PATIENTS WILL ACHIEVE SIMILAR SVR RATES IFN+RBV PEG PEG+RBV BOC+ 6 mo 1 12 mo 1 12 mo 1 PEG+RBV 6-12 mo 2 TVR+ PEG+RBV 6-12 mo 3 SMV+ PEG+RBV 6-12 mo 4 SOF+RBV 6 mo PHOTON-1 5 SOF+ PEG+RBV 3 mo Study IFN, interferon; RBV, ribavirin; PEG, pegylated interferon; BOC, boceprevir; TVR, telaprevir; SMV, simeprevir; OMV, ombitasvir; DSV, dasabuvir; PTV, paritaprevir 2015 AASLD/IDSA Guidance: HIV/HCV co-infection should receive the same treatment as recommended for HCV mono-infection 10 This slide depicts data from multiple studies: not all regimens have been compared head-to-head in a clinical trial 1. Torriani FJ et al. N Engl J Med 2004;351: ; 2. Sulkowski M et al. Lancet Infect Dis 2013;13: ; 3. Sulkowski M et al. Ann Intern Med 2013;159:86 96; 4. Dieterich D et al. CROI P#24; 5. Sulkowski M et al. AASLD 2013; 6. Rodriguez-Torres M et al. IDWeek P#714; 7. Sulkowski M IAC 2014, Melbourne, Australia; 8. Naggie S et al. CROI Seattle, WA. #LB-152; 9. Osinusi A et al. JAMA 2015;313: ; 10. AASLD/IDSA/IAS USA. Recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C. Accessed July 2015 OMV/PTV/RTV+ DSV+RBV 3-6 mo TURQUOISE-1 7 LDV/SOF 3 mo ION-4 8, ERADICATE 9

52 Ευχαριστώ