Κριτήρια τεκμηρίωσης και αποδοχής μιας αιτιολογικής υπόθεσης

Transcript

1 Κριτήρια τεκμηρίωσης και αποδοχής μιας αιτιολογικής υπόθεσης Νέο Πρόγραμμα Μεταπτυχιακών Σπουδών Ιατρικής Επιδημιολογία και μεθοδολογία έρευνας Στάθης Γιαννακόπουλος, Phd

2 Αιτία: ορισμός Γεγονός, κατάσταση ή χαρακτηριστικό που είναι απαραίτητο για ένα συγκεκριμένο αποτέλεσμα μια δεδομένη στιγμή.

3

4 Η συσχέτιση είναι απαραίτητη, αλλά από μόνη της ανεπαρκής να θεμελιώσει αιτιολογική σχέση.

5 Ικανή συνθήκη (παθογένεση) Το σύνολο όλων των πραγμάτων που είναι απαραίτητα ώστε ένα φαινόμενο (Νόσημα) να εμφανιστεί. Τα περισσότερα, αν όχι όλα, από αυτά τα βήματα μπορεί να μην είναι ακόμη γνωστά ή δοκιμασμένα.

6 Αναγκαία συνθήκη Η Neisseriameningitidisσαν αιτία της μηνιγγοκοκκικής νόσου: Είναι αναγκαία; (δηλαδή πάντοτε παρούσα;) Είναι ικανή; (δηλαδή χρειάζονται και άλλοι παράγοντες ή όχι;)

7 Αιτίες της μηνιγγοκοκκικήςνόσου N.meningitidis Low immunity Passive smoking

8 Αιτίες της μηνιγγοκοκκικήςνόσου N.meningitidis Low immunity Complement deficiency

9 Αιτίες της μηνιγγοκοκκικήςνόσου N.meningitidis Low immunity Low absolute humidity

10 Αιτιολογικός μηχανισμός της ασθένειας συχνά Αρκετοί παράγοντες απαιτούνται ώστε να παραχθεί ένα συγκεκριμένο αποτέλεσμα Κάθε παράγοντας δεν είναι ικανός (επαρκής) από μόνος του Διάφοροι συνδυασμοί παραγόντων μπορούν να προκαλέσουν το ίδιο αποτέλεσμα

11 Τα κριτήρια του Bradford-Hill (1968) 1. Δύναμη συσχέτισης 2. Επαναληψιμότητα 3. Ειδικότητα 4. Χρονικότητα 5. Βιολογική διαβάθμιση (δοσοεξαρτώμενη σχέση) 6. Πιθανοφάνεια 7. Συνοχή 8. Πειραματικές ενδείξεις 9. Αναλογία

12 Δύναμη συσχέτισης Ισχυρές συσχετίσεις είναι πιθανότερο να είναι αιτιολογικές από τις ασθενείς Σωστό: επιδημίες κοινής πηγής: π.χ. Salmonella agona σε snack φυστικιών(or=87) Αλλά δεν είναι όλες οι ισχυρές συσχετίσεις αιτιολογικές Π.χ. πολλαπλές γεννήσειςκαισύνδρομο Down οι ασθενείς συσχετίσεις δεν αποκλείουν την αιτιότητα και μπορεί να έχουν μεγάλη σημασία για την Δημόσια Υγεία Π.χ παθητικό κάπνισμα και καρκίνος του πνεύμονα (RR 1.4)

13 Επαναληψιμότητα Επανειλημμένες παρατηρήσεις συσχέτισης σε διαφορετικούς πληθυσμούς κάτω από διαφορετικές συνθήκες Ναι κάπνισμα και καρκίνος του πνεύμονα 100 μελέτες τα τελευταία 30 χρόνια δείχνουν αυξημένο κίνδυνο αλλά η επαναληψιμότητατων αποτελεσμάτων σε μελέτες παρατήρησης μπορεί απλά να οφείλεται στους ίδιους συγχυτικούς παράγοντες η έλλειψη επαναλειψιμότητας δεν αποκλείει την αιτιότητα

14 Antibiotics to households after case of meningococcal disease: risk reduction Risk ratio [95% CI] CDC 1976 Samuelsson 2000 Scholten 1993 Overall Risk Ratio 0.11 [0.02, 0.58]

15 Pre-admission antibiotics and mortality from meningococcal disease Study Risk ratio (95% CI) Number Risk Ratio Proportion of First author of cases 95% C.I.* Risk Ratio 95% C.I. * cases treated Halstensen (0.60,8.67) % Sorensen (4.28,16.40) % Palmer (0.13,7.30) % Wood (0.25,22.54) % Woodward (0.03,10.43) % Cartwright (0.23,1.54) % Jolly (0.08,1.37) % Strang (0.01,2.63) % Jefferies (0.08,8.93) % Anonymous (0.16,0.80) % Gunnell (0.19,5.72) % *C.I.= Confidence interval Risk ratio

16 Ειδικότητα Μία αιτία οδηγεί σε ένα αποτέλεσμα, όχι σε πολλαπλά. Όχι πολύ χρήσιμο στην αιτιότητα το κύριο επιχείρημα όσων δε θέλουν να δουν τη σχέση καπνίσματος και καρκίνου του πνεύμονα

17 Χρονικότητα(χρονική συσχέτιση) Η έκθεση πρέπει να προηγείται του αποτελέσματος. Ναι Το μόνο κριτήριο που είναι θεμελιώδες για τη συσχέτιση αιτίας και αποτελέσματος

18 Βιολογική διαβάθμιση (δοσοεξαρτώμενησχέση) Ο κίνδυνος της έκβασης αυξάνεται όσο αυξάνεται η έκθεση στον υπό μελέτη παράγοντα κινδύνου. ναι οι γραμμικές συσχετίσεις υποστηρίζουν την αιτιότητα: π.χ. όσο πιο πολλά τσιγάρα καπνίζει ο ασθενής, τόσο μεγαλύτερος ο κίνδυνος για καρκίνο του πνεύμονα αλλά όχι πάντα αιτιολογική σχέση: e.g. Σύνδρομο Down και ηλικία αλλά όχι σειρά γέννησης

19 Φορεία μηνιγγιτιδόκοκκουσε έφηβους % unadjusted 0 15yrs 16yrs 17yrs 18yrs

20 Φορεία μηνιγγιτιδόκοκκουσε έφηβους % unadjusted adjusted 0 15yrs 16yrs 17yrs 18yrs

21 Πιθανοφάνεια Συμφωνία με τη σύγχρονηβιολογική γνώση σχετικά με τη νόσο Πολύ υποκειμενική! βασισμένη σε παλαιότερες γνώσεις ή πεποιθήσεις: John Snow και η επιδημία χολέρας στο Λονδίνο (το Vibrio choleraeδεν είχε ανακαλυφθεί ακόμη)

22 Ψιττάκωση (Psittacosis) και κούρεμα του γρασιδιού Επιδημία ψιττάκωσης (Lancet 2001) 16 περιστατικά Χρόνος που πέρασαν στον κήπο περιστατικά 17.5 ώρες, controls 5.2 ώρες Κούρεμα γρασιδιού OR %CI Προφανώς αιτιολογική

23 Συνοχή Η επεξήγηση της σχέσης αιτίου αποτελέσματος δε συγκρούεται με την τρέχουσα γνώση της φυσικής ιστορίας και της βιολογίας της νόσου. Παρόμοιο με την πιθανοφάνεια Η απουσία συνοχής δε πρέπει να εκλαμβάνεται ως τεκμηρίωση εναντίον της αιτιότητας

24 Πειραματική τεκμηρίωση Πολύ σημαντική αν είναι εφικτή Αξιώματα του Koch Τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες Η αφαίρεση της έκθεσης ή της παρέμβασης αντιστρέφει τη φορά του αποτελέσματος; (π.χ. εμβολιασμός για τον κοκκύτη)

25 Αξιώματα του Koch(1883) Ο μικροοργανισμός πρέπει να είναι σταθερά παρών Πρέπει να μπορούμε να απομονώσουμε και να καλλιεργήσουμε το μικροοργανισμό Η καθαρή καλλιέργεια πρέπει να επάγει την ασθένεια

26 Outbreak of meningococcal disease in Philippines 30 Num mber of Cases Suspect Probable Confirmed Operations Center was established Panagbenga Flower Festival Meningococcal Dse Guidelines workshop Vaccination started 5 0 Sep Oct Nov Dec Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Week Integrity and Excellence in Field Epidemiology: Our Decision, Our Commitment, Our Action

27 Αναλογία Η ύπαρξη άλλων συσχετίσεων αιτίου αιτιατού ανάλογων με την υπό μελέτη υποστηρίζει μια αιτιολογική εξήγηση Ασθενές κριτήριο αιτιότητας. Χρήσιμο για να πιθανολογούμε πώς ένας παράγοντας κινδύνου μπορεί να συμπεριφέρεται σε διαφορετικό περιβάλλον

28 Περίληψη των κριτηρίων του Bradford-Hill Καμιά από τις εννέα απόψεις μου δε μπορεί από μόνη της να παράσχει αδιαμφισβήτητη απόδειξη υπέρ ή κατά της αιτιολογικής υπόθεσης.

29 Μερικά ενδιαφέροντα σημεία οι checklists μπορεί να σε κάνουν να πάψεις να σκέφτεσαι προσοχή στην πιθανοφάνεια πάντοτε να αναζητάτε καλύτερη τεκμηρίωση να διατηρείτε το μυαλό σας ανοικτό να παραμένετε κριτικοί (ειδικά στις δικές σας μελέτες ) εικασία και ανασκευή

30 Karl Popper: Η λογική της επιστημονικής ανακάλυψης 1935 Ο επιστήμονας διαμορφώνει υποθέσεις και τις ελέγχει έναντι της ήδη υπάρχουσας εμπειρίας με την παρατήρηση και το πείραμα Υπάρχει σαφής διάκριση μεταξύ της διαδικασίας διαμόρφωσης μιας νέας ιδέας και των μεθόδων και αποτελεσμάτων του λογικού ελέγχου της.

31 Karl Popper: Η λογική της επιστημονικής ανακάλυψης 1935 Δε μπορεί να παρουσιαστεί μια τελική απόρριψη μιας θεωρίας Αν επιμένετε σε αυστηρές αποδείξεις (ή αυστηρή απόρριψη) στις εμπειρικές επιστήμες, ποτέ δε θα ωφεληθείτε από την εμπειρία και ποτέ δε θα μάθετε από αυτή πόσο έξω πέφτατε

32 Karl Popper: Η λογική της επιστημονικής ανακάλυψης 1935 Δεν υπάρχει λογική μέθοδος για να έχεις νέες ιδέες Κάθε ανακάλυψη περιέχει μια παράλογη ή δημιουργική διαίσθηση

33 Albert Einstein: ομιλία στα γενέθλια του Max Planck το 1918 Αναζητούμε αυτούς τους παγκόσμιους νόμους από τους οποίους μπορούμε να συλλάβουμε μια εικόνα του κόσμου μόνο με την επαγωγική μέθοδο. Δεν υπάρχει λογικό μονοπάτι που να οδηγεί σε αυτούς τους νόμους. Μπορούμε να φτάσουμε εκεί μόνο με τη διαίσθηση, βασισμένοι πάνω σε κάτι σαν διανοητικό έρωτα