Διάγνωση και προσυµπτωµατική διαλογή

Transcript

1 Διάγνωση και προσυµπτωµατική διαλογή Στρατής Κολυµπιανάκης MD MSc PhD Επίκουρος Καθηγητής Μαιευτικής Γυναικολογίας και Υποβοηθούµενης Αναπαραγωγής Μονάδα Ανθρώπινης Αναπαραγωγής Α Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική ΑΠΘ

2 Στο τέλος του µαθήµατος θα πρέπει να είστε σε θέση να απαντήσετε στα παρακάτω ερωτήµατα Είναι έγκυρα τα στοιχεία για την ακρίβεια µιας διαγνωστικής εξέτασης? Αποδεικνύουν τα (έγκυρα) αυτά στοιχεία ότι η εξέταση µπορεί µε ακρίβεια να διακρίνει τους ασθενείς που έχουν µια συγκεκριµένη διαταραχή από αυτούς που δεν την έχουν?

3

4 Τι είναι διαγνωστικό τεστ? Μια διαδικασία που δίνει μια γρήγορη, εύκολη, ή/και οικονομική ένδειξη εάν ο ασθενής έχει κάποια συγκεκριμένη νόσο.

5 Ανάλυση σπέρµατος

6 Τι είναι φυσιολογικό Τι είναι παθολογικό

7 Έξι ορισµοί του φυσιολογικού Gaussian Ποσοστιαίος mean ± 2SD όλες οι µη φυσιολογικές τιµές συµβαίνουν µε την ίδια συχνότητα εντός ενός εύρους π.χ. 5-95% Πολιτισµικά επιθυµητός Η κοινωνία και όχι η ιατρική αποφασίζει τι είναι φυσιολογικό Παράγοντας κινδύνου Διαγνωστικός Φυσιολογικό είναι το αποτέλεσµα που δεν επιφέρει επιπρόσθετο κίνδυνο για µια νόσο. Η µεταβολή ενός παράγοντα κινδύνου τροποποιεί τον κίνδυνο? Εύρος αποτελεσµάτων πέρα από το οποίο η υπό διερεύνηση διαταραχή είναι πολύ πιθανή Θεραπευτικός Εύρος τιµών πέρα από το οποίο η θεραπεία κάνει περισσότερο καλό παρά κακό.

8 Ορισµοί του φυσιολογικού Gaussian Ο ορισµός του φυσιολογικού βασίζεται σε στατιστικές ιδιότητες. Όλες οι παθολογικές τιµές εµφανίζονται µε την ίδια συχνότητα

9 Ορισµοί του φυσιολογικού Gaussian Ο ορισµός του φυσιολογικού βασίζεται σε στατιστικές ιδιότητες. Όλες οι παθολογικές τιµές εµφανίζονται µε την ίδια συχνότητα

10 Ορισµοί του φυσιολογικού Ποσοστιαίος " " Ο ορισµός του φυσιολογικού βασίζεται σε στατιστικές ιδιότητες. Όλες οι παθολογικές τιµές εµφανίζονται µε την ίδια συχνότητα 1.000" 100" 10" 1"!!!!!!!3W4D!!!4W!!!4W4D!!5W!!5W4D!!6W!!6W4D!!7W!!7W4D!!8W!!!!8W4D!!!!9W!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!10W4D!!!!!!!!11W4D!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

11 Ορισµοί του φυσιολογικού Πολιτισµικά επιθυµητός Αξιολογικές κρίσεις

12 Ορισµοί του φυσιολογικού Vaughns-1-Pagers.com Blood Pressure Chart Medical Summaries Παράγοντας κινδύνου Very Severe Stage 4 Systolic mm Hg What is your adult Blood Pressure? Draw a line from your Systolic number to your Diastolic number. Sweat is the best cardiovascular agent known to man. - Stanford Cardiologist ταξινοµεί τους ασθενείς ανεξάρτητα από το εάν µπορούµε να παρεµβούµε για να ελαττώσουµε τον κίνδυνο Severe Stage 3 Moderate Stage 2 Mild Stage 1 My personal Daily Range Ave. BP = 140/90 (Too high) No Foods High-salt foods Medium-salt foods Saturated fat Hydrogenated oils Partially Hydrogenated Vegetable Oils Yes Foods (High K, Ca) Apples Avocado Bananas (K) Broccoli (K) Fish Grapes Oats Orange Juice (K) WATER Stressed, red, bloated, sedentary, Increased risk of cardio-vascular disease, heart attack, kidney disease, stroke, death. 130 Requires Treatment Morning BP, or AFTER salty, fatty food Hypertension High Blood Pressure High Normal Evening BP, or Before salty, fatty food Borderline Suggested Optimal Normal Blood Pressure BP after Strenuous Exercise Low Normal Athletes, Children = Normal Hypotension Low Blood Pressure weak, tired dizzy, fainting coma Death Diastolic mm Hg mm 20 mm 10 mm New Classification Very Severe Stage 4 Severe Stage 3 Moderate Stage 2 Mild Stage 1 Old Classification Severe Moderate Mild Blood Pressure Lowering Tactics Stop smoking Reduce weight Exercise Low salt foods Low protein No caffeine Mild sedation Sufficient rest Don t oversleep Vitamins Vitamin C mg Vitamin D IU Vitamin E mg B complex - xxx mg Folic Acid µg Niacin mg Amino Acids Foods Herbs Minerals

13 Ορισµοί του φυσιολογικού Vaughns-1-Pagers.com Blood Pressure Chart Medical Summaries Θεραπευτικός ορισµός Very Severe Stage 4 Systolic mm Hg What is your adult Blood Pressure? Draw a line from your Systolic number to your Diastolic number. Sweat is the best cardiovascular agent known to man. - Stanford Cardiologist Μεταβάλλεται µαζί µε τις γνώσεις µας για την αποτελεσµατικότητα Severe Stage 3 Moderate Stage 2 Mild Stage 1 My personal Daily Range Ave. BP = 140/90 (Too high) No Foods High-salt foods Medium-salt foods Saturated fat Hydrogenated oils Partially Hydrogenated Vegetable Oils Yes Foods (High K, Ca) Apples Avocado Bananas (K) Broccoli (K) Fish Grapes Oats Orange Juice (K) WATER Stressed, red, bloated, sedentary, Increased risk of cardio-vascular disease, heart attack, kidney disease, stroke, death. 130 Requires Treatment Morning BP, or AFTER salty, fatty food Hypertension High Blood Pressure High Normal Evening BP, or Before salty, fatty food Borderline Suggested Optimal Normal Blood Pressure BP after Strenuous Exercise Low Normal Athletes, Children = Normal Hypotension Low Blood Pressure weak, tired dizzy, fainting coma Death Diastolic mm Hg mm 20 mm 10 mm New Classification Very Severe Stage 4 Severe Stage 3 Moderate Stage 2 Mild Stage 1 Old Classification Severe Moderate Mild Blood Pressure Lowering Tactics Stop smoking Reduce weight Exercise Low salt foods Low protein No caffeine Mild sedation Sufficient rest Don t oversleep Vitamins Vitamin C mg Vitamin D IU Vitamin E mg B complex - xxx mg Folic Acid µg Niacin mg Amino Acids Foods Herbs Minerals

14 Ορισµοί του φυσιολογικού Διαγνωστικός ορισµός

15 Είναι έγκυρα τα στοιχεία για την ακρίβεια µιας διαγνωστικής εξέτασης? Μέτρηση ήταν ανεξάρτητη η µέτρηση της εξέτασης αναφοράς (τυφλή ως προς την διερεύνηση εξέταση)? Αντιπροσωπευτικότητα αξιολογήθηκε η διαγνωστική εξέταση στο κατάλληλο φάσµα ασθενών (σαν αυτούς στους οποίους θα την χρησιµοποιήσουµε)? Επιβεβαίωση επιβεβαιώθηκε η εξέταση αναφοράς, ανεξάρτητα από το αποτέλεσµα της διαγνωστικής εξέτασης?

16 Είναι έγκυρα τα στοιχεία για την ακρίβεια µιας διαγνωστικής εξέτασης? Μέτρηση ήταν ανεξάρτητη η µέτρηση της εξέτασης αναφοράς (τυφλή ως προς την διερεύνηση εξέταση)? Οι ασθενείς της µελέτης πρέπει να έχουν υποβληθεί τόσο στη υπό µελέτη διαγνωστική εξέταση όσο και στην εξέταση αναφοράς.

17 Είναι έγκυρα τα στοιχεία για την ακρίβεια µιας διαγνωστικής εξέτασης? Αντιπροσωπευτικότητα αξιολογήθηκε η διαγνωστική εξέταση στο κατάλληλο φάσµα ασθενών (σαν αυτούς στους οποίους θα την χρησιµοποιήσουµε)? Περιλαµβάνει η µελέτη ασθενείς µε άλλες διαγνώσεις οι οποίες µοιάζουν µε την υπό εξέταση διαταραχή ή ασθενείς µε συµπτώµατα που να καλύπτουν όλο το εύρος των συµπτωµάτων που παρατηρούνται στην υπό εξέταση διαταραχή? Τα πραγµατικά χρήσιµα άρθρα είναι αυτά που αφορούν στα διαγνωστικά διλήµµατα που αντιµετωπίζουµε και περιλαµβάνουν ασθενείς µε ήπια αλλά και σοβαρά συµπτώµατα, πρώιµα αλλά και τελικού σταδίου της υπό µελέτη διαταραχής, ασθενείς που λαµβάνουν θεραπεία αλλά και ασθενείς χωρίς θεραπεία.

18 Είναι έγκυρα τα στοιχεία για την ακρίβεια µιας διαγνωστικής εξέτασης? Επιβεβαίωση επιβεβαιώθηκε η εξέταση αναφοράς, ανεξάρτητα από το αποτέλεσµα της διαγνωστικής εξέτασης? Όταν το αποτέλεσµα της εξέτασης είναι αρνητικό, οι ερευνητές µπαίνουν στο πειρασµό να αποφύγουν την εξέταση αναφοράς, ενώ όταν η τελευταία είναι επεµβατική ή επικίνδυνη (π.χ. αγγειογραφία) ίσως είναι λάθος να γίνει σε ασθενείς µε αρνητικό αποτέλεσµα στην υπό µελέτη εξέταση.

19 Τα στοιχεία είναι έγκυρα Δείχνουν όµως σηµαντική ικανότητα της εξέτασης να διακρίνει µε ακρίβεια τους ασθενείς που έχουν τη συγκεκριµένη διαταραχή από αυτούς που δεν την έχουν? pre-test probability post-test probability Μεταβάλλει η εξέταση τη γνώµη µας (post test probability) για το τι πιστεύαµε πριν την εξέταση (pre-test probability) Οι διαγνωστικές εξετάσεις που προκαλούν σηµαντικές µεταβολές των πιθανοτήτων πριν και µετά την εξέταση είναι σηµαντικές και χρήσιµες και στην κλινική πράξη

20 Αξιολόγηση διαγνωστικού τεστ Για να εκτιµήσουµε την ποιότητα ενός διαγνωστικού τεστ πρέπει να το συγκρίνουµε µε την εδραιωµένη διαγνωστική εξέταση (gold standard). Συνήθως η εδραιωµένη εξέταση είναι πιο αργή, λιγότερο φιλική, ή πιο ακριβή από το νέο διαγνωστικό τεστ αλλά δίνει την απόλυτη ένδειξη ότι ο ασθενής έχει την νόσο. Η εδραιωµένη εξέταση µπορεί να συνεπάγεται επεµβατικές διαδικασίες ή αναµονή αρκετών ετών έως ότου η νόσος γίνει προφανής.

21 Αξιολόγηση διαγνωστικού τεστ Πρώτα γίνεται ταξινόμηση των ασθενών με βάση την εδραιωμένη εξέταση. Στην συνέχεια μετράμε τον αριθμό των περιπτώσεων που το διαγνωστικό τεστ συμφωνεί ή διαφωνεί με την εδραιωμένη εξέταση. Αυτό οδηγεί σε 4 πιθανές κατηγορίες. TP (true positive) = # θετικό τεστ και ύπαρξη νόσου FN (false negative) = # αρνητικό τεστ και ύπαρξη νόσου FP (false positive) = # θετικό τεστ και απουσία νόσου TN (true negative) = # αρνητικό τεστ και απουσία νόσου

22 Sn Η ευαισθησία ενός τεστ είναι η πιθανότητα ότι το τεστ είναι θετικό όταν εφαρμοστεί σε ασθενείς που νοσούν Sn = TP / (TP + FN) Sp Η ειδικότητα ενός τεστ είναι η πιθανότητα ότι το τεστ θα είναι αρνητικό όταν εφαρμοστεί σε ασθενείς που δεν νοσούν Sp = TN / (TN + FP)

23 SpPin -SnNout SpPin όταν ένα διαγνωστικό τεστ έχει εξαιρετικά υψηλή ειδικότητα (> 95%), ένα θετικό αποτέλεσµα επιβεβαιώνει την διάγνωση. SpPIn Mnemonic to indicate that a positive test result (P) of a highly specific test (Sp) rules in the diagnosis (In) SnNout όταν ένα διαγνωστικό τεστ έχει εξαιρετικά υψηλή ευαισθησία, ένα αρνητικό αποτέλεσµα αποκλείει τη διάγνωση. SnNOut Mnemonic to indicate that a negative test result (N) of a highly sensitive test (Sn) rules out the diagnosis (Out) Για παράδειγµα, η ευαισθησία της απώλειας σφύξεων στην φλέβα του αµφιβληστροειδούς στην διάγνωση αυξηµένης ενδοκρανιακής πίεσης είναι 100%. Εποµένως, αν ένας ασθενής έχει σφύξεις στην φλέβα αυτή, αποκλείεται να υπάρχει σηµαντική αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης.

24 Θετική προγνωστική αξία (PPV) Η θετική προγνωστική αξία ενός τεστ είναι η πιθανότητα ο ασθενής να έχει τη νόσο όταν το τεστ είναι θετικό. PPV = TP / (TP + FP) Αρνητική προγνωστική αξία (NPV) Η αρνητική προγνωστική αξία ενός τεστ είναι η πιθανότητα ο ασθενής να μην έχει τη νόσο όταν το τεστ είναι αρνητικό. NPV = TN / (TN + FN) Η θετική η προγνωστική αξία δεν πρέπει να υπολογίζονται όταν ο επιπολασμός μια νόσου είναι ελεγχόμενος τεχνητά. Παράδειγμα: ασθενείς /υγιείς=1/1

25 ΈΈνα καλό διαγνωστικό τεστ θα ελαχιστοποιήσει τον αριθμό των ψευδώς αρνητικών και των ψευδώς θετικών Condition as determined by Gold Standard Condition Positive Condition Negative Test Outcome Positive True Positive False Positive Positive Predictive Value True Positive/Test Outcome Positive Test Outcome Test Outcome Negative False Negative True Negative Negative Predictive Value True Negative/Test Outcome Negative Sensitivity True Positive/ Condition Positive Specificity True Negative/ Condition Negative

26 Patients with bowel cancer as determined by endoscopy Condition Positive Condition Negative Fetal Occult Blood Screen Test Outcome Test Outcome Positive Test Outcome Negative True positive TP=20 False Negative FN=10 False Positive FP=180 True Negative TN=1820 Positive predictive value True positive/test outcome positive 20/(20+180)=10% Negative predictive value True negative/test outcome negative 1820/( )=99.5% Sensitivity True positive/ Condition positive 20/20+10=67% Specificity True negative/ Condition negative 1820/ =91% Λόγος πιθανοφάνειας για θετικό αποτέλεσµα της διαγνωστικής εξέτασης πιθανότητα θετικής εξέτασης παρουσία της υπό διερεύνηση διαταραχής/ πιθανότητα θετικής εξέτασης απουσία της υπό διερεύνηση διαταραχής

27 Λόγοι πιθανοφάνειας Είναι ένας τρόπος σύνοψης της πληροφορίας που αφορά σε ένα διαγνωστικό τεστ. Ο λόγος πιθανοφάνειας συνδυάζει τις πληροφορίες τόσο για την ευαισθησία όσο και για την ειδικότητα Παρέχει μια άμεση εκτίμηση πόσο ένα αποτέλεσμα αλλάζει την πιθανότητα (odds) για μια συγκεκριμένη νόσο. Ο λόγος πιθανοφάνειας για ένα θετικό τεστ προσδιορίζει πόσο αυξάνει η πιθανότητα (odds) της νόσου όταν το τεστ είναι θετικό Ο λόγος πιθανοφάνειας για ένα αρνητικό τεστ προσδιορίζει πόσο μειώνεται η πιθανότητα (odds) της νόσου όταν το τεστ είναι αρνητικό

28 Λόγοι πιθανοφάνειας Θετικός λόγος πιθανοφάνειας LR+ = Sn / (1 - Sp) Ο λόγος πιθανοφάνειας για ένα θετικό τεστ θα πρέπει να είναι όσο το δυνατόν μεγαλύτερος SpPIn Αρνητικός λόγος πιθανοφάνειας LR- = (1 - Sn) / Sp Ο λόγος πιθανοφάνειας για ένα αρνητικό τεστ θα πρέπει να είναι όσο το δυνατόν μικρότερος SnNOut

29 Ποιες τιμές είναι καλές για ένα λόγο πιθανοφάνειας? Θετικό τεστ <2 ασήμαντος >10 καλός >50 εξαίρετο διαγνωστικό τεστ Αρνητικό τεστ >0.5 ασήμαντος <0.1 καλός <0.02 εξαίρετο διαγνωστικό τεστ

30 Ποιες τιμές είναι καλές για ένα λόγο πιθανοφάνειας? Ορισμένα διαγνωστικά τεστ θα έχουν καλό λόγο πιθανοφάνειας για θετικό τεστ και κακό για αρνητικό τεστ Αυτό μπορεί να είναι απολύτως αποδεκτό εάν το κόστος για ένα ψευδώς θετικό τεστ είναι πολύ μεγαλύτερο από αυτό για ένα ψευδώς αρνητικό τεστ Σε μια διαφορετική περίπτωση, εάν ένα ψευδώς αρνητικό τεστ είναι μεγαλύτερης σημασίας, τότε ένα μέτριος λόγος πιθανοφάνειας για θετικό τεστ μπορεί να είναι αποδεκτός αν συνδυάζεται με ένα πολύ αξιόπιστο λόγο πιθανοφάνειας για αρνητικό τεστ.

31 Επιπολασμός και απόδοση ενός διαγνωστικού τεστ Επιπολασμός είναι ο αριθμός των ατόμων που έχουν την νόσο στον πληθυσμό που μας ενδιαφέρει. Σε πραγματικές συνθήκες, ο επιπολασμός μπορεί να διαφέρει αρκετά (τριτοβάθμιο νοσοκομείο/ ιατρείο, εποχική διακύμανση, φύλο) ΌΌταν ο επιπολασμός είναι σπάνιος είναι πολύ πιο δύσκολο να διαγνωστεί η νόσος.

32 Επιπολασμός και απόδοση ενός διαγνωστικού τεστ Μαστογραφία Δεν υπάρχει διχογνωμία για τις ηλικιωμένες γυναίκες, για αυτές που έχουν υψηλότερο κίνδυνο (γενετικοί δείκτες, ή ιστορικό) Η διχογνωμία υπάρχει για τις νεαρότερες γυναίκες χωρίς παράγοντα κινδύνου Κόστος μαστογραφίας Τι σημαίνει ένα ψευδώς αρνητικό τεστ? Τι σημαίνει ένα ψευδώς θετικό τεστ? Πόσα είναι τα ψευδώς θετικά και τα ψευδώς αρνητικά τεστ? Ποιό είναι το κόστος μη εφαρμογής της μαστογραφίας? Ποιό είναι το κόστος όταν τα αληθώς θετικά μετατρέπονται σε ψευδώς θετικά όταν δεν γίνεται προληπτικός έλεγχος? Ποιό είναι το κόστος όταν τα ψευδώς θετικά μετατρέπονται σε αληθώς αρνητικά όταν δεν γίνεται προληπτικός έλεγχος?

33 Υψηλός επιπολασµός ΈΈνα θετικό τεστ είναι συνήθως επιβεβαιωτικό της νόσου, γιατί ο αριθμός των αληθώς θετικών είναι πολύ μεγαλύτερος από τον αριθμό των ψευδώς θετικών.

34 Χαµηλός επιπολασµός Επειδή υπάρχουν πιο πολλοί υγιείς ασθενείς, τα ψευδώς θετικά παίρνουν την θέση των αληθώς θετικών.