Ακηηπεθηηθή ζηε ζρομβοεμβοιηθή κόζο Πόηε μπορεί κα δηαθοπεί με αζθάιεηα

Transcript

1 Ακηηπεθηηθή ζηε ζρομβοεμβοιηθή κόζο Πόηε μπορεί κα δηαθοπεί με αζθάιεηα Μανηάκκα Πμιίημο Αημαημιόγμξ Γπ.Καζεγήηνηα Ιαηνηθήξ πμιήξ ΓΚΠΑ Δηεοζύκηνηα Ν.Τ. Αημμδμζίαξ Αημαημιμγηθμύ Γνγαζηενίμο ΑΡΓΣΑΙΓΙΟ Νμζμθμμείμ

2 Θρομβοεμβολική νόςοσ Θεραπεία και δευτερογενήσ προφφλαξη Σημαντική αιτία θνητότητασκαι θνηςιμότητασ με ετήςια επίπτωςη / 1000άηομα PE DVT Deep vein insufficiency Pulmonary hypertension Death Post-thrombotic syndrome Chronic PE Ulcus cruris

3 Θεξαπεία θαη δεπηεξνγελήο πξνθύιαμε ΘΕΒ Γηα πόζν ρξνληθό δηάζηεκα Οξεια Ηπαξίλε ή LMWH κε θνπκαξηληθά κέρξη ην INR

4

5 Rivaroxaban Xarelto ζεξαπεία DVT ε ΠΔ αιιά θαη ηελ ειάηησζε ηνπ θηλδύλνπ ππνηξνπήο Apixaban(Eliquis) Πξνθύιαμε γηα αζζελείο πνπ έρνπλ ππνβιεζεί ζε αξζξνπιαζηηθή ηζρίνπ, γόλαηνο Πξόιεςε ΑΔΔ ζε θνιπηθή καξκαξπγή ζεξαπεία DVT ε ΠΔ Dabigatran (Pradaxa) Πξόιεςε ΑΔΔ ζε θνιπηθή καξκαξπγή Έγθξηζε γηα ηε ζεξαπεία DVT ε ΠΔ αιιά θαη ηελ ειάηησζε ηνπ θηλδύλνπ ππνηξνπήο, αθνύ έρνπλ ιάβεη γηα 5-10 εκέξεο παξεληεξηθή αγσγή Edoxaban (Savaysa) was approved by the FDA in January 2015 for treatment of DVT and PE in patients who have been initially treated with a parenteral anticoagulant for 5 to 10 days.

6 Κάης άθνμο απμμαθνοζμέκε DVT 3 μήκες ακελάνηεηα ακ ζπεηίδεηαη με πανμδηθό πανάγμκηα θηκδύκμο ( πεηνμονγείμ, θαηάθιηζε, μηζηνμγόκα) ή ήηακ εκ αηζνία, ηδημπαζήξ

7 Γγγύξ θάης άθνμο DVT 3 μήκες DVT μεηά από πεηνμονγείμ DVT ήπημ πανάγμκηα θηκδύκμο ( μηζηνμγόκα, οπεναηιακηηθό ηαλείδη, παζμιμγηθή Ιδημπαζήξ DVT: επ αόνηζημκ ακ μ θίκδοκμξ γηα αημμνναγία δεκ είκαη ορειόξ

8 Πκεομμκηθή εμβμιή 3 μήκες ακηη 6 ή 12 μήκες, ΠΓ μεηά από πεηνμονγείμ ΠΓ ήπημ πανάγμκηα θηκδύκμο ( μηζηνμγόκα, οπεναηιακηηθό ηαλίδη, παζμιμγηθή κμζειεία) Ιδημπαζήξ ΠΓ: επ αόνηζημκ ακ μ θίκδοκμξ γηα αημμνναγία δεκ είκαη ορειόξ.

9 DVT ή ΠE ζπεηηδόμεκε με θανθίκμ Σμοιάπηζημκ 3 μήκεξ, θαηά πνμηίμεζε γηα μεγάιμ πνμκηθό δηάζηεμα εθηόξ θαη μ θίκδοκμξ αημμνναγίαξ είκαη ρειόξ ΥΜΒΗ ακηί θμομανηκηθά.

10 Άκς άθνμο DVT Πμο δεκ ζπεηίδεηαη με θαζεηήνα 3 μήκεξ Ακ ζπεηίδεηαη με θαζεηήνα Δεκ απμμαθνύκμομε ημκ θαζεηήνα ακ οπάνπεη ακάγθε γηα ακηηπεθηηθή αγςγή πμνεγείηαη γηα όιμ ημ πνμκηθό δηάζηεμα πμο οπάνπεη μ θαζεηήναξ θαζώξ θαη 3 μήκεξ μεηά

11 Γπηπμιήξ ζνμμβμθιεβηηηδα θάης άθνμο ημοιάπηζημκ 5 cm πνμθοιαθηηθά fondaparinux ακηη LMWH γηα 45 εμένεξ

12 ΘΕΒ ΑΠΟΦΑΗ 3 μήκες STOP Επ αόρηζηοκ

13 Σέζζενηξ- 6 εβδμμαδεξ vs 3 μήκεξ ή θαη πενηζζόηενμ 5 ηοπαημπμηεμέκεξ μειέηεξ Η μηθνόηενε δηάνθεηα ζεναπείαξ ζπεηηδόηακ με δηπιάζημ θίκδοκμ εμθάκηζεξ ηεξ ζνόμβςζεξ ζημοξ 9-24 μήκεξ παναθμιμύζεζεξ θίκδοκμ μ μεγαιύηενμξ θίκδοκμξ ημοξ πνώημοξ 6 μήκεξ ηεκ ίδηα ζέζε 4-6 εβδμμάδεξ δεκ επανθμύκ γηα εκενγή θαηαπίεζε ηεξ πήλεξ ζηε ζέζε ημο ανπηθμύ ζνόμβμο Pinede L, Ninet J,Duhaut P, et al;. Circulation 2001;103(20): Schulman S,Rhedin A-S, Lindmarker P, et a. N Engl J Med 1995;332(25): Kearon C, Ginsberg JS, Anderson DR, et al;. J Thromb Haemost 2004;2(5):

14 Υπάρτοσκ σποθαηεγορίες όποσ <3 μήκες είκαη αρθεηός τρόκος γηα εκεργή ζεραπεία? Ναη γηα μηθνμύξ ζνόμβμοξ μεηά από έκακ πανμδηθό εθιοηηθό πανάγμκηα ( π.π. πεηνμονγείμ) Ακηηπεθηηθή μόκμ γηα 4-6 εβδμμάδεξ δε ζπεηηδόηακ με μεγαιύηενμ θίκδοκμ ζε ζπέζε με ηηξ 4-6 εβδμμάδεξ (hazard ratio, 0.36; 95% CI, ). απαναίηεηε πνμϋπόζεζε θαη ηα 2 θαη μηθνόξ θαη πανμδηθόξ πανάγμκηαξ θηκδύκμο 3 μήκεξ ιόγς αμθηβμιηώκ 1. Boutitie F,. Influence of preceding length of anticoagulant treatment and initial presentation of venous thromboembolism on risk of recurrence after stopping treatment: analysis of individual participants data from seven trials. BMJ 2011;342:d3036.

15 7 th ACCP recommendations - Long-term treatment for DVT or PE First episode with a transient risk factor 3 months after distal or proximal DVT [Grade 1A] At least 3 months after PE [Grade 1A] First episode of idiopathic DVT/PE VKA for at least 6 12 months [Grade 1A] but consider indefinite duration [Grade 2A] Two or more episodes of DVT/PE Suggest indefinite treatment [Grade 2A] Target INR 2.5 (range ) [Grade 1A] Büller H et al. Chest 2004;126:401S 428S

16 Μικπόηεπη πιθανόηηηα ςποηποπήρ μεηά ηη διακοπή ανηιπηκηικών 6-12 μήνερ Για ιδιοπαθή DVT Event rate (%) 15 3 months treatment 6 months treatment 1 year treatment Months

17 . 3 μήκεξ με 6-12 μήκεξ ακηηπεθηηθήξ Πενηζζόηενα επεηζόδηα μείδμκαξ αημμνναγίαξ (relative risk, 2.49; 95% CI, )

18 3 μήκεξ vs 6 μήκεξ ή πενηζζόηενμ 4 ηοπαημπμηεμέκεξ 3 μήκεξ vs 6 ή 12 μήκεξ Ίδημξ θίκδοκμξ οπμηνμπήξ (relative risk, 1.12; 95% CI, ). ηα επόμεκα 1-3 πνόκηα παναθμιμύζεζεξ 3 μήκεξ επανθήξ πνόκμξ εκενγμύ ζεναπείαξ ακ μη αζζεκείξ με ΦΘΓ ε ΠΓ δεκ ζεναπεοημύκ επ αόνηζημκ είκαη θαιύηενμ κα ζηαμαηήζμομε ηα ακηηπεθηηθά ζημοξ 3 μήκεξ ακηί γηα ημοξ 6ή 12 μήκεξ. Kearon C et al. Chest Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. 141(suppl 2):e419Se494S.

19 ΤΠΟΣΡΟΠΗ Δλ αηζξία,d-dimers Eπ αόρηζηοκ Δλαιιαθηηθεο Πξνηίκεζε αζζελνύο ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ Υαξαθηεξηζηηθά αζζελνύο ηαζεξόηεηα ζηελ αληηπεθηηθή

20 Ειιάηωζε ηες σποηροπής με επ αορηζηοκ ακηηπεθηηθή Αποηειεζμαηηθόηεηα Θεραπεία με θοσμαρηκηθά ειιαηώκεη ηεκ σποηροπή 90% 0.12; 95% CI, ),.Γλίζμο απμηειεζμαηηθά θαη ηα άιια ακηηπεθηηθά dabigatran (150 mg twice-daily), rivaroxaban (20 mg daily), or apixaban (2.5 mg or 5 mg twice-daily). ΥΜΒΗ ζε ζπέζε με ηα θμομανηκηθά ζε αζζεκείξ με θανθίκμ

21 Αολεμέκε πηζακόηεηα μείδμκαξ αημμνναγίαξ με ακηηπεθηηθή επ αόνηζημκ ΑΦΑΛΓΙΑ Κμομανηκηθά 2.6 θμνέξ αύλεζε γηα μείδμκα αημμνναγία RR 2.63; 95% CI, ). Νέα ακηηπεθηηθά ζπεηίδμκηαη με ημ μηζό θίκδοκμ γηα εγθεθαιηθή αημμνναγία, αιιά μάιιμκ αύλεζε ημο θηκδύκμο γηα γαζηνεκηενηθή αημμνναγία ( 50% μεγαιύηενε με dabigatran θαη rivaroxaban).

22 Κίκδσκος αημορραγίας ακ ζσκετηζηούκ ηα ακηηπεθηηθά Ηιηθία (>65έηε θαη ηδηαίηενα >75 έηε), Πνμεγμύμεκε αημμνναγία Κανθίκμξ κεθνηθή ακεπάνθεηα επαηηθή ακεπάνθεηα δηαβήηεξ πνμεγμύμεκμ εγθεθαιηθό ζνμμβμπεκία, ακαημία, ακηηπεθηηθή πνόζθαημ πεηνμονγείμ δύζθμιε νύζμηζε με θμομανηκηθά Νέμη<65 εηώκ ογηείξ με θαιό έιεγπμ VKA έπμοκ παμειό θίκδοκμ γηα μείδμκα αημμνναγία ( 1% per patient-year Καη ειηθηςμέκμη με πμιιμύξ πανάγμκηεξ (>4% per patient-year).

23 ζκεηόηεηα 1 εκ αηζνία Τπμηνμπή ημκ 1 μ πνόκμ πςνίξ ζεναπεία 8%, ζκεηόηεηα από ΠΓ 0.3-1% Μείδμκα αημμνναγία 2-6% με ζκεηόηεηα %

24 Σε ποηοσς αζζεκείς πρέπεη κα ζηαμαηάμε ηεκ ακηηπεθηηθή ζηοσς 3 μήκες θαη ποηοη πρέπεη κα παίρκοσκ επ αόρηζηοκ Η απόθαζε ιαμβάκεηαη βάζεη ηοσ θηκδύκοσ σποηροπής VTE. Κίκδοκμξ αημμνναγίαξ (1) παμειό θίκδοκμ οπμηνμπήξ VTE ζηαμαηάμε ηα ακηηπεθηηθά ζημοξ 3 μήκεξ αθόμα θη ακ μ θίκδοκμξ αημμνναγίαξ είκαη μηθνόξ (2) ορειό θίκδοκμ οπμηνμπήξ VTE (θανθίκμξ ζοκεπίδμομε ηα ακηηπεθηηθά αθόμα θη ακ μ θίκδοκμξ αημμνναγίαξ είκαη ορειόξ ; (3) μ θίκδοκμξ αημμνναγίαξ είκαη δύζθμιμξ κα πνμβιεθζεί

25 Κίκδοκμξ οπμηνμπήξ ηεξ VTE όηακ ζηαμαηήζμοκ ηα ακηηπεθηηθά Κύνημξ εθηημεηήξ Γθιοηηθόξ πανάγςκ VTE. 1πνόκμξ 5 πνόκηα μείδμκα ακηηζηνεπηό πανάγμκηα 1% 3% Με πεηνμονγηθά αίηηα ( μηζηνμγόκα, θύεζε, ηναομαηηζμόξ πμδημύ, οπενακηιακηηθή πηήζε 5% 15% Γκ αηζνία -Ιδημπαζήξ 10% 30% Από επίμμκμ θαη πνμμδεοηηθό θίκδοκμ 20%

26 Ιδηοπαζες DVT? ε έκα μεγάιμ πμζμζηό ζα ακηπζεοζεί επίθηεημξ ή θιενμκμμηθόξ πανάγμκηαξ θηκδύκμο 10% ιακζάκςκ θανθίκμξ >50 έηε 10-20% ζνμμβμθηιία

27

28 Παράγοκηες ποσ επερεάδοσκ ηεκ σποηροπή ΘΓΗ Απμμαθνοζμέκε DVT ζπεδόκ ημ μηζό θίκδοκμ από ηεκ εγγύξ Δεύηενμ επεηζόδημ 50% ορειόηενμ θίκδοκμ 6 μήκεξ vs 4 πνόκηα Τπμηνμπή 20.7% vs 2.6% Αημμνναγία 2.7% vs 8.6% ζε αζζεκείξ με δεύηενμ επεηζόδημ ηδημπαζμύξ VTE, ζοζηήκμομε ακηηπεθηηθή επ αόνηζημκ (Grade 1A).

29 Φύιο Άκηνεξ μεγαιύηενε πηζακόηεηα οπμηνμπήξ από γοκαηθεξ θμνέξ. d-dimer Άκδνεξ θαη γοκαίθεξ με ζεηηθά d-dimer 1 μήκα μεηά ηε δηαθμπή ακηηπεθηηθώκ (1.5- to 2.5 θμνέξ ) Μηθνόηενεξ ζεμαζίαξ Τπενεπμγναθηθή απόδεηλε οπμιεηπόμεκεξ ζνόμβςζεξ (relative risk, 1.5). Μεηαζνμμβςηηθό ζύκδνμμμ

30 Ιδηοπαζής ΦΘΕ θαη θιεροκομηθή ζρομβοθηιία FVLeiden FIIG20210A πηζακόηεηα οπμηνμπήξ 1.1% - 5.8%, παξόκνηνο κε ηελ ηδηνπαζή Aολεμέκμξ θίκδοκμξ αιιά όπη ηόζμ ζεμακηηθόξ Protein C (6.0%) Protein S (8.4%), ATIII 10% Πημ ζεμακηηθόξ θίκδοκμξ αιιά πημ ζπάκηεξ μκηόηεηεξ

31 Ιδηοπαζής ΦΘΕ θαη θιεροκομηθή ζρομβοθηιία Δεκ οπάνπμοκ θαηεοζοκηήνηεξ εηδηθέξ γηα ημοξ αζζεκείξ με ζνμμβμθηιία, ημοξ ακηημεηςπίδμομε όπςξ αοημύξ με ηεκ ηδημπαζή Αολεμέκμξ θίκδοκμξ μόκμ ζημ ακηηθςζθμιηπηδηθό μάιιμκ επ αόνηζημκ

32 Μνληέιν πξόγλσζεο ππνηξνπήο

33 , Marcucci M, et al. Predicting disease recurrence in patients with previous unprovoked venous thromboembolism: a proposed prediction score (DASH). J Thromb Haemost 2012;10(6):

34 Dynamic Vienna Prediction Model for Recurrent VTE This web calculator facilitates application of the dynamic prediction model presented in the manuscript Eichinger S, Heinze G, Kyrle P, "D-Dimer levels over time and the risk of recurrent venous thromboembolism: An update of the Vienna Prediction Model", J Am Heart Assoc 2014;3:e000467; doi: /JAHA Users are urged to read the disclaimer carefully. Our prediction model estimates the probability of a recurrent VTE based on sex, location of primary VTE and D-Dimer level, where the prediction may be performed at arbitrary time points up to 24 months after discontinuation of anticoagulation. The most recent D-Dimer level should be used for prediction. The prediction tool does not calculate whether a patient will have recurrence or not, because this is influenced by a large variety of genetic, acquired and environmental factors, most of which are still unknown. Version: 1.2, Sex male female Location distal DVT proximal DVT/pulmonary embolism Most recent D-Dimer level (ug/l) ( ) Time point of assessment of D-Dimer level (in months since discontinuation of anticoagulation) (0-24)

35 A negative D-d result was associated with a 3.5% (95% CI: 2.7%-4.3%) annual risk for recurrent disease, whereas a positive D-d result was associated with an 8.9% (95% CI: 5.8%-11.9%) annual risk for recurrence.

36 3 κήλεο θαη επαλεθηίκεζε Απνκαθξπζκέλε DVT STOP 3 κήλεο Αλαζηξέςηκνο εθιπηηθόο παξάγσλ STOP 3 κήλεο Ιδηνπαζήο εγγύο DVT PE Καξθίλνο επ αόξηζtνλ Τςειόο αηκνξξαγηθόο θίλδπλνο STOP 3 κήλεο STOP θαη κεηξεζε D- Dimers ζε έλα κήλα Υακεινύ αηκνξξαγηθνύ θηλδύλνπ Δπ αόξηζηνλ 2 ν επεηζόδην επ αόξηζηνλ Αξλεηηθά D- Dimers STOP Θεηηθά D- Dimers Δπ αόξηζηνλ

37 Μπορεί ε δηάρθεηα κα επερεάδεηαη από ηοκ ησπο ηοσ ακηηπεθηηθού? Υαμειή δόζε θμομανηκηθώκ με INR1.5-2 ειαηηώκεη ηεκ πηζακόηεηα οπμηνμπήξ θαηά 64% αιιά δηαηενείηαη μ θίκδοκμξ αημμνναγίαξ Η πμνήγεζε αζπηνίκεξ ειαηηώκεη ημκ θίκδοκμ θαηά 30% Νέα ακηηπεθηηθά

38 Οη αζζεκείξ ζα πνέπεη κα επακελεηάδμκηαη γηα ημ ακ έπμοκ ακαπηύλεη ακεπηζύμεηεξ εκένγεηεξ από ηεκ ακηηπεθηηθή Δεκ έπμοκ αιιάλεη μη πνμηημήζεηξ ημοξ Μπμνεί κα πνεζημμπμηήζμοκ ή κα αλημπμηήζμοκ θαηκμύνγηα μμκηέια πνόβιερεξ ημο θηκδύκμο οπμηνμπήξ. Όηη ζεναπεύμκηαη με ηεκ πημ θαηάιιειε ακηηπεθηηθή

39

40 Patients with VTE who should be treated for 3 months and who should be treated indefinitely. Clive Kearon, and Elie A. Akl Blood 2014;123: by American Society of Hematology

41 Aποδείξειρ Δεκ οπάνπμοκ μειέηεξ πμο κα έπμοκ παναθμιμοζήζεη ημοξ αζζεκείξ >10 πνόκηα (1-4 πνόκηα) Γθηημήζμομε ηεκ απόιοηε ειάηηςζε θηκδύκμο γηα οπμηνμπή Σεκ αύλεζε ζε μείδμκα αημμνναγία θαη ζηε ζοκδοαζμέκε ημοξ δνάζε ζηε ζκεηόηεηα

42

43 king factor? removal r ulmonary hypertension s being an unprovoked VTE) and a nonsurgical trigger (or minor rever arbitrary. We suggest that VTE can be considered provoked if there risk factor within 3 mo, or a minor reversible risk factor within 6 wk (e anesthesia; soft tissue injury that causes a limp; flight of >8 h; illness bed-bound for a day or chair-bound for 3 d). These patients should be treated for at least 3 mo. As the acute DVT symptoms may have become chromic (ie, PTS), anticoagulation for and patients may be more likely to opt for indefinite anticoagulation i by a minor reversible risk factor. Placement of an iliac vein stent doe that patients should be treated indefinitely, but residual thrombus or encourages that option. Vena cava filters appear to reduce PE and increase recurrent DVT. 6 permanent filter should not influence the duration of anticoagulant th These patients are generally treated with indefinite anticoagulation, undergo endarterectomy or if known previous episodes of VTE were risk factor. Hereditary thrombophilias are weak risk factors for recurrent VTE, al for antithrombin deficiency. Testing for hereditary thrombophilias in o about treatment duration does not appear to be justified. It is unclear if, independent of other clinical factors, an antiphospholi indefinite anticoagulant therapy. For this reason, we do not routinely antibodies in patients with VTE, including those with an unprovoked

44 Deep vein thrombosis Common femoral vein Thrombus Knee Proximal Distal

45 Διάπκεια θεπαπείαρ ζηη ΦΘΕ και καπκίνο Duration of anticoagulation in patients with VTE and cancer Patients with VTE and cancer have a high risk of recurrence and are expected to derive substantial benefit from extended anticoagulant therapy (strong recommendation, reduced to weak if bleeding risk is high).1 Anticoagulation is usually with LMWH, particularly if there is rapid cancer progression, metastatic disease, or patients are receiving chemotherapy.1,22,63-66 Anticoagulants can be stopped if patients have been treated for at least 3 months and the cancer is thought to have been cured (eg, successful resection). If there is uncertainty, our practice is to continue treatment until 6 months have passed without recurrent disease. If the cancer is in remission but not cured, and there is indirect evidence for a lower risk of recurrence (such as 2 of: VTE was associated with a risk factor that has resolved [eg, surgery or chemotherapy]; absence of metastases; not receiving chemotherapy; calf DVT), it is reasonable to stop anticoagulants (at least temporarily) or to treat with an oral agent, particularly if that is the patient s preference. In addition to considering the usual contraindications, we avoid using the new oral anticoagulants in patients who are receiving chemotherapy.

46 Consequences of a recurrent VTE or a major bleed The most important consequence of a recurrent VTE or a major bleed is that it may be fatal. In prospective studies, case fatality has been estimated as 3.6% for a recurrent VTE and 11.3% for a major bleed on a VKA.26 There is uncertainty about these estimates. Fatal PE may occur more often outside of prospective studies because early detection and treatment of recurrent DVT and PE is less likely, and the 11.3% estimate for the case fatality of major bleeding is based on data from initial rather than extended therapy. Also, because a recurrence is 3 times as likely to be a PE if the initial event was a PE rather than a DVT, case fatality for recurrent VTE may be substantially higher (perhaps double) when the initial VTE was a PE.27,28 Nonfatal events are also important: (1) PE, DVT, and bleeding are distressing for patients29,30 and costly31; (2) recurrent DVT, especially in the same leg, increases risk and severity of the postthrombotic syndrome (PTS)31,32; and (3) recurrent PE may cause chronic cardiopulmonary impairment.1

47 Κέξδνο ζηελ ζλεηόηεηα δελ ερεη απνδεηρζεί από ηελ επ ανξηζηνλ ρνξεγεζε ηεο αληηπεθηηθήο αγσγήο 1 ελ αηζξία Τπνηξνπή ηνλ 1 ν ρξόλν ρσξίο ζεξαπεία 8%, ζλεηόηεηα από ΠΔ 0.3-1% Μείδνλα αηκνξξαγία 2-6% κε ζλεηόηεηα %

48 Optimal duration of anticoagulation after VTE Reference No. of patients Long OAC Short OAC Follow up Recurrent VTE Major bleeding months months months Long OAC Short OAC Long OAC Short OAC DURAC I % 18.1% 1.1% 0.2% LAFIT % 27.4% 3.8% 0.0% WODIT-DVT % 8.3% 3.0% 0.8% WODIT-PE % 9.1% 1.8% 0.0% DOTAVK % 8.1% 2.6% 1.9% DURAC II 227 Indefinite % 20.7% 8.6% 2.7% OAC, oral anticoagulation

49 Indefinite anticoagulation Αξρηθά νη πξσηνη 3 κήλεο ελεξγήο ζεξαπεία κε ζθνπό ηελ θαηαπίεζε ηνπ νμένσο επεηζνδίνπ ηε ζπλέρεηα δεπεηξνγελήο πξνθύιαμε πλερηδόκελε ζεξαπεία ρσξίο λα ππάξρεη πξνγξακκαηηζκόο γηα δηαθνπή.

50 Three months completes active treatment and should usually be the duration of time-limited treatment If anticoagulants are stopped before active treatment is completed, the risk of recurrent VTE is higher than if treatment was stopped after its completion.2,3 The excess episodes are due to reactivation of the initial thrombus. Extending anticoagulation beyond active treatment prevents recurrence while patients are treated, but does not further reduce the risk of recurrence after treatment is stopped. Randomization of patients to different time-limited durations of anticoagulation, with subsequent follow-up to determine the rate of recurrence in each group after anticoagulants are stopped, provides the best evidence on the duration required to complete active treatment. These trials are summarized in the following sections.

51 1. Κάηω άκροσ Distal leg DVT a) 3 κήλεο ( αλεμαξηεηα αλ ζρεηίδεηαη κε παξνδηθν παξάγνληα θηλδύλνπ ( ρεηξνπξγεην,θαηαθιηζε, νηζηνγνλα ή ηαλ ελ αηζξία ηδηνπαζήο Risk factors for extension: positive D-dimer, DVT that is extensive or close to the proximal veins, no reversible provoking factor for DVT present, active cancer, previous history of blood clots, and inpatient status.

52 5. Cancer associated DVT or PE ζτεηιζόμενη με καρκινο Σνπιάρηζηνλ 3 κήλεο, θαηά πξνηηκεζε γηα κεγάιν ρξνληθό δηαζηεκα εθηνο θαη ν θηλδπλνο αηκνξξαγηαο είλαη ςειόο ΥΜΒΗ αληη θνπκααξηληθα. 6. Ανω άκροσ DVT Πνπ δελ ζρεηίδεηαη κε θαζεηήξα 3 κήλεο Αλ ζρεηίδεηαη κε θαζεηήξα Γελ απνκαθξύλνπκε ηνλ θαζεηήξα αλ ππάξρεη αλάγθε, αληηπεθηηθή αγσγή ρνεγεηηαη γηα όιν ην ρξνληθν δηάζζηεκα πνπ ππάξρεη ν θαζεηήξαο θαζώο θαη 3 κήλεο κεηάά 7. Επιπολής θρομβοθλεβιηιδα κάηω άκροσ ηοσλάτιζηον 5 cm ζε κήθνο πξνθζιαθηηθά fondaparinux (preferred) o αληη LMWH γηα 45 εκέξεοdays, rather than no anticoagulation.

53 Table 1 Risks of recurrent VTE after stopping anticoagulant therapy which justify strong or weak recommendations to either stop anticoagulants at 3 months or to treat indefinitely Effect of 5 y of anticoagulation on mortality * Any increase 0%-0.5% decrease 0.5%-1% decrease >1% decrease Recommend ation Strong for 3 mo Weak for 3 mo Weak for indefinite Strong for indefinite Risk of recurrent VTE without anticoagulation (%) Low bleeding risk Intermediate bleeding risk 5 y First y 5 y First y <9 <3 <18 < >39 >13 >48 >16

54 Γηάξθεηα ζεξαπείαο MINIMUM 3 κήλεο ΙΓΙΟΟΠΑΘΗ Γηα βίνπ Κίλδπλνο αηκνξξαγίαο Κίλδπλνο ππνηξνπήο ηεο ζξόκβσζεο. Αληηθσζθνιηπηδηθν θαη ελ αηζξία DVT or PE. 2 ή πεξηζζόηεξα επεηζόδηα δηα βίνπ Patients should either stop anticoagulants when the acute episode of VTE has been adequately treated or remain on treatment indefinitely

55 Long-term treatment of deep vein thrombosis (DVT) and pulmonary embolism (PE)* Patient categories First episode of DVT or PE secondary to a transient (reversible) risk factor First episode of idiopathic DVT or PE First episode of DVT or PE and cancer First episode of DVT or PE with a documented thrombophilic abnormality First episode of DVT or PE with documented antiphospholipid antibodies or two or more thrombophilic abnormalities Dr ug VK A VK A LM W H VK A VK A Duration (months) Comments 3 Recommendation applies to both proximal and calf vein thrombosis 6 12 Continuation of anticoagulant therapy after 6 12 months may be considered 3 6 Continuation of LMWH is recommended indefinitely or until the cancer is resolved 6 12 Continuation of anticoagulant therapy after 6 12 months may be considered 12 Continuation of anticoagulant therapy after 12 months may be considered VKA, vitamin K antagonist; LMWH, low molecular weight heparin. *Based on the Seventh ACCP Conference document (13).

56 Duration of Thromboprophylaxis Indefinite anticoagulation recommended : Two or more spontaneous thromboses One spontaneous thrombosis in case of AT deficiency or the APS One life- threatening thrombosis One spontaneous thrombosis at an unusual site One spontaneous thrombosis in the presence of multiple genetic thrombophilia defects

57 Γηάξθεηα ζεξαπείαο MINIMUM 3 κήλεο ΙΓΙΟΟΠΑΘΗ Γηα βίνπ Κίλδπλνο αηκνξξαγίαο Κίλδπλνο ππνηξνπήο ηεο ζξόκβσζεο. Αληηθσζθνιηπηδηθν θαη ελ αηζξία DVT or PE. 2 ή πεξηζζόηεξα επεηζόδηα δηα βίνπ

58 Indefinite anticoagulation Αξρηθά νη πξσηνη 3 κήλεο ελεξγήο ζεξαπεία κε ζθνπό ηελ θαηαπίεζε ηνπ νμένσο επεηζνδίνπ ηε ζπλέρεηα δεπεηξνγελήο πξνθύιαμε πλερηδόκελε ζεξαπεία ρσξίο λα ππάξρεη πξνγξακκαηηζκόο γηα δηαθνπή.

59 Three months completes active treatment and should usually be the duration of time-limited treatment If anticoagulants are stopped before active treatment is completed, the risk of recurrent VTE is higher than if treatment was stopped after its completion.2,3 The excess episodes are due to reactivation of the initial thrombus. Extending anticoagulation beyond active treatment prevents recurrence while patients are treated, but does not further reduce the risk of recurrence after treatment is stopped. Randomization of patients to different time-limited durations of anticoagulation, with subsequent follow-up to determine the rate of recurrence in each group after anticoagulants are stopped, provides the best evidence on the duration required to complete active treatment. These trials are summarized in the following sections.

60 Σεζζεξηοή 6 εβδνκαδεο vs 3 κήλεο ή θαη πεξηζζόηεξν Four or 6 weeks vs 3 months or longer 5 ηπρραηνπνεκέλεο κειέηεο Η κηθξόηεξε δηάξθεηα ζεξαπείαο ζρεηηδόηαλ κε δηπιάζην θίλδπλν εκθάληζεο ηεο ζξόκβσζεο ζηνπο 9-24 κήλεο παξαθνινύζεζεο θίλδπλν (relative risk, 1.83; 95% confidence interval [CI], ; ε απηνύο πνπ έπαηξλαλ γηα κηθξόηεξν ρξνληθό δηάζηεκα νκεαγύηεξνο θίλδπλνο ηνπο πξώηνπο 6 κήλεο ηελ ίδηα ζέζε 4-6 εβδνκάδεο δελ επαξθνύλ γηαα ελεξγή ζεξαπεία αλεπαξθή θαηαπίεζε ηεο πήμεο ζηε ζέζε ηνπ αξρηθνύ ζξόκβνπ Pinede L, Ninet J,Duhaut P, et al;. Circulation 2001;103(20): Schulman S,Rhedin A-S, Lindmarker P, et a. N Engl J Med 1995;332(25): Kearon C, Ginsberg JS, Anderson DR, et al;. J Thromb Haemost 2004;2(5):

61 3 κήλεο vs 6 κήλεο ή πεξηζζόηεξν 4 ηπρααηνπνηεκέλεο 3κελεο σζ 6 ε 12 κελεο Ιδηνο θίλδπλνο ππνηξνπήο (relative risk, 1.12; 95% CI, ). ηα επόκελα 1-3 ρξόληα παξαθνινύζεζεο 3 κήλεο επαξθήο ρξόλνο ελεξγνπ ζεξαπεηαο 1. Kearon C et al. Chest Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. 141(suppl 2):e419S-e494S.

62 Υπάπσοςν ςποκαηηγοπίερ όπος <3 μήνερ είναι απκεηόρ σπόνορ για ενεπγή θεπαπεία? Ναη γηα κηθξνπο ζξνκβνπο κεηά από έλαα παξνδηθό εθιπηηθό παξάγνληα ( π.ρ. ρεηξνπξγείν) Αληηπεθηηθε κνλν γηα 4-6 εβδνκαδεο δε ζρεηηδνηαλ κε κεγαθπηεξν θηλδπλν ζε ζρεζε κε ηηο 4-6 εβδνκαδεοat 4 or 6 weeks compared with at 3 months or longer (hazard ratio, 0.36; 95% CI, ). 1. Boutitie F,. Influence of preceding length of anticoagulant treatment and initial presentation of venous thromboembolism on risk of recurrence after stopping treatment: analysis of individual participants data from seven trials. BMJ 2011;342:d3036. (απαξα ηηεηε πξνππνζεζε θαη ηα 2 θαη κηθξνο θαη παξνδηθνοπαξαγνληαο θηλδπλνπ 3 κελεο ινγσ ακηθνιησλ

63 7 th ACCP recommendations - Initial treatment for acute DVT or PE Confirmed DVT or non-massive PE Initial treatment with sc LMWH or iv UFH (or sc if DVT) [Grade 1A] for at least 5 days [Grade 1C] Start VKA with LMWH or UFH on day 1 [Grade 1A] Stop LMWH or UFH when INR stable >2.0 [Grade 1A] High clinical suspicion of VTE Anticoagulation until outcome of diagnostic tests [Grade 1C+] Büller H et al. Chest 2004;126:401S 428S

64 Long-term treatment of DVT Recurrence rate of VTE in patients with DVT dependent on Underlying risk factors for DVT Duration of treatment Decision regarding duration of treatment dependent on Underlying risk factors for DVT Risk of haemorrhage from oral anticoagulation Patient preference Numerous regimens studied to improve benefit of long-term treatment while reducing the dose

65 Intensity of anticoagulant therapy Recurrent VTE Cumulative event rate (%) Placebo - PREVENT Low INR PREVENT 0.05 Low INR ELATE Conventional INR - ELATE Years of follow-up Ridker PM et al. N Engl J Med 2003; 348: Kearon C et al. N Engl J Med 2003;349:631-9