Μυοπάθεια και τατίνες

Transcript

1 Μυοπάθεια και τατίνες ΧΡΗΣΟ Ν. ΠΑΝΑΓΟΤΛΗ ΔΙΕΤΘΤΝΣΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΙΑΣΡΕΙΟ ΤΠΕΡΣΑΗ ΚΑΙ ΛΙΠΙΔΙΩΝ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΟΚΟΜΕΙΟ ΑΘΗΝΩΝ Γ. ΓΕΝΝΗΜΑΣΑ

2

3 ηαηίκεξ Μεηώκμοκ ηεκ LDLπμι %, ηα Σνηγι % θαη αολάκμοκ ηεκ HDLπμι. 5-10%. Έπμοκ απμδεδεηγμέκε δνάζε ζηεκ πνόιερε ηςκ θανδηαγγεηαθώκ επεηζμδίςκ θαη ζακάηςκ. Μόκμ ημ 50% εθείκςκ πμο απμδεδεηγμέκα ζα ςθειεζμύκ, ηηξ πνεζημμπμημύκ. Σμ 25% ηςκ αζζεκώκ πμο παίνκμοκ ηαηίκε ζηαμαημύκ ηε ζεναπεία εκηόξ ημο πνώημο ελαμήκμο θαη ημ 60% εκηόξ ηεξ πνώηεξ δηεηίαξ. O θονηόηενμξ ιόγμξ ηεξ δηαθμπήξ είκαη μ θόβμξ ακάπηολεξ μομπάζεηαξ. JAMA 2002; 288:

4 Πανεκένγεηεξ ηαηηκώκ Μομπάζεηα (γεκηθόξ όνμξ γηα θάζε μοηθή κόζμ) Ηπαηηθή βιάβε (αύλεζε ηνακζαμηκαζώκ) Πεπηηθέξ δηαηαναπέξ (καοηία, δηάννμηα, δοζθμηιηόηεηα) Νεονμιμγηθέξ δηαηαναπέξ (ακαζηνέρημε απώιεηα μκήμεξ θαη ζύγποζε) Αύλεζε ζαθπάνμο ή Δ ηύπμο 2 Γνύζεμα ή ελάκζεμα

5 Ονηζμόξ Μομπάζεηαξ Αζομπηςμαηηθή Μομπάζεηα: Αζομπηςμαηηθή αύλεζε ηεξ CK ομπηςμαηηθή Μομπάζεηα: Μοαιγία: μοσθά άιγε ± αδοκαμία + θοζημι. CK Μομζίηηδα: μοαιγία + αύλεζε CK (< 10x θ.η.) Ραβδμμοόιοζε: μοαιγία + αύλεζε CK (> 10x θ.η.) ± κεθνηθή ζομμεημπή (μομζθαηνηκμονία). (θαηά ημ FDA: CK > 50x θ.η. ή > IU/L)

6

7 Μομπάζεηα από ηαηίκεξ Η Μομπάζεηα από ηαηίκεξ είκαη θαηά πμιύ ζοπκόηενε ζηεκ θιηκηθή πνάλε ( %) από όζμ ακαθένεηαη ζηηξ ηοπαημπμηεμέκεξ μειέηεξ ( 1-5 %)

8 Αίηηα οπμεθηίμεζεξ ηεξ Μομπάζεηαξ ζηηξ μειέηεξ με ηαηίκεξ Απμθιεηζμόξ αζζεκώκ με πανάγμκηεξ θηκδύκμο γηα Μομπάζεηα. Ονηζμόξ Μομπάζεηαξ ςξ αύλεζεξ ηεξ CK > 10πιάζημ ηεξ ακώηαηεξ θ.η. Δύμ δηαδμπηθέξ μεηνήζεηξ CK ζε μνηζμέκεξ μειέηεξ (π.π. ΣΝΣ) Με ζοζηεμαηηθή θαηαγναθή ηςκ μοαιγηώκ. Run in θάζεηξ (π.π HPS) θαη απμθιεηζμόξ αθαηάιιειςκ αζζεκώκ.

9

10 Μομπάζεηα από ηαηίκεξ Μέζμξ πνόκμξ εμθάκηζεξ ηεξ Μομπάζεηαξ: έκαξ μήκαξ μεηά ηεκ έκανλε αγςγήξ ή ηεκ αύλεζε ηεξ δόζεξ ηςκ ηαηηκώκ. ημ 15% ηςκ αζζεκώκ ε Μομπάζεηα εμθακίδεηαη έλη μήκεξ μεηά ηεκ έκανλε ηεξ ζεναπείαξ. Η Μομπάζεηα είκαη δμζμελανηώμεκε, class effect θαη πιήνςξ ακαζηνέρημε μεηά ηε δηαθμπή ηςκ ηαηηκώκ.

11

12 Μεπακηζμμί Μομημληθόηεηαξ ηςκ ηαηηκώκ Acetyl-CoA + Acetoacetyl-CoA ΣΑΣΙΝΓ HMG-CoA HMG-CoA Reductase Meevalonate Isopentyl PP Squalene Farnesyl PP Geranylgeranyl PP Cholesterol Isoprenylated Prot Dolichol Ubiquinone Heme A Μεηαβολή ηης Μειώμεηαι ηο CoQ10 Η διάζπαζη ηωμ λειηοσργίας ηης και αμαζηέλλεηαι ιζοπρεμοειδώμ μσοκσηηαρικής η μιηοτομδριακή εμεργοποιεί ηημ μεμβράμης; λειηοσργία; κσηηαρική απόπηωζη;

13 Πνμδηαζεζηθμί πανάγμκηεξ Μομπάζεηαξ από ηαηίκεξ: εκδμγεκείξ Ηλικία > 65 χρόνων Γυναικείο φφλο Χαμθλό BMI Υποκυρεοειδιςμόσ Σακχαρϊδθσ διαβιτθσ Ηπατικι ι νεφρικι νόςοσ Ατομικό ι οικογενειακό ιςτορικό Μυοπακειϊν Σοβαρι εγχείρθςθ ι τραφμα Οξείεσ ιογενείσ λοιμϊξεισ Joy TR, Ann Intern Med 2009; 150:

14 Πνμδηαζεζηθμί πανάγμκηεξ Μομπάζεηαξ από ηαηίκεξ: ηδηόηεηεξ ζηαηηκώκ Δόςθ Στατίνθσ Υψθλι βιοδιακεςιμότθτα Λιποδιαλυτότθτα Υδατοδιαλυτότθτα Μικρι πρωτεϊνικι δεςμευτικι ικανότθτα Αλλθλεπίδραςθ με φαρμακευτικζσ ουςίεσ που μεταβολίηονται μζςω του CYP450 3A4 Robenson et al. Am J Med. 2004; 116:

15 Πνμδηαζεζηθμί πανάγμκηεξ Μομπάζεηαξ από ηαηίκεξ: ελςγεκείξ Αιθμμιηζμόξ Έκημκε άζθεζε Τρειέξ δόζεηξ ζηαηίκεξ Πμιιέξ οπμιηπηδαημηθέξ μοζίεξ ηαοηόπνμκα Φανμαθεοηηθέξ θιπ μοζίεξ πμο επενεάδμοκ ημκ μεηαβμιηζμό ηςκ ζηαηηκώκ: Φιμπράτεσ Νικοτινικό οξφ Αναςτολείσ αςβεςτίου Αμιοδαρόνθ Διγοξίνθ Βαρφαρίνθ Γθνέηπθνμοη > 1 l/d Κυκλοςπορίνθ Κολχικίνθ Αντιρετροϊκά Ερυκρομυκίνθ Κετοκοναηόλθ Joy TR, Ann Intern Med 2009;150:

16 Γεκεηηθή πνμδηάζεζε γηα Μομπάζεηα από ηαηίκεξ Ο πμιομμνθηζμόξ ημο SLCO1B1 (θςδηθμπμηεί ημ πμιοπεπηίδημ OATΠ1Β1, πμο νοζμίδεη ηεκ επαηηθή πνόζιερε ηςκ ζηαηηκώκ) ζοκδέεηαη με αολεμέκμ θίκδοκμ Μομπάζεηαξ από ηαηίκεξ: (x4,5 μη εηενμδογώηεξ, x17 μη μμμδογώηεξ). Ο πμιομμνθηζμόξ ημο CYP450 δεκ θαίκεηαη κα ζπεηίδεηαη με ηεκ ακμπή ζηηξ ηαηίκεξ. N Engl J Med 2008; 359:

17 Άζθεζε θαη Μομπάζεηα από ηαηίκεξ Η πμιύ έκημκε άζθεζε απμηειεί πανάγμκηα θηκδύκμο γηα ακάπηολε Μομπάζεηαξ από ηαηίκεξ. Έκαξ ζημοξ ηνεηξ επαγγειμαηίεξ αζιεηέξ με μηθμγεκή οπενπμιεζηενμιαημία δεκ ακέπεηαη ηηξ ηαηίκεξ θαη μόκμ ημ 15% ζοκεπίδεη ημ πνόγναμμα πνμπόκεζεξ πςνίξ πενημνηζμό.

18 Δηάγκςζε θαη ζεναπεία ηεξ Μομπάζεηαξ από ηαηίκεξ Αςκενισ με ςυμπτϊματα Μυοπάκειασ Ιζημνηθό, Φοζηθή ελέηαζε, Έιεγπμξ CK θαη ζονεμεηδηθώκ μνμμκώκ. CK < 10 π θ.η. CK θοζημιμγηθή CK > 10x θ.η. Έιεγπμξ κεθν. ιεηημονγίαξ θαη μομζθαηνίκεξ μύνςκ. Μομζίηηξ Μοαιγία Ραβδμμοόιοζε Γιεγπμξ ζομπηςμάηςκ Ακεθηά Με ακεθηά οκέπηζε ζηαηίκεξ με ηαθηηθή παναθμιμύζεζε. Δηαθμπή ηαηίκεξ Μεηά ηεκ ελάιεηρε ηςκ ζομπηςμάηςκ πμνήγεζε άιιεξ ζηαηίκεξ ή άιιεξ οπμιηπηδαημηθήξ μοζίαξ. Εάν τα ςυμπτϊματα ι/και θ CK επιμζνουν, ςφςταςθ ΗΜΓ ι/και βιοψίασ μυόσ. BMJ 2008; 337:1159

19 Καηαζηάζεηξ πμο μημμύκηαη ηε Μομπάζεηα από ηαηίκεξ Ανζνίηηδεξ Νόζμη ζοκδεηηθμύ ηζημύ (ενοζεμαηώδεξ ιύθμξ, νεομαημεηδήξ ανζνίηηξ, ζύκδνμμμ SjÖgren) Ηιεθηνμιοηηθέξ δηαηαναπέξ Τπμζονεμεηδηζμόξ ύκδνμμμ Guillain-barré Μεηαβμιηθέξ μομπάζεηεξ Πενηθενηθή κεονμπάζεηα Πενηθενηθή αγγεημπάζεηα Ακεπάνθεηα βηηαμίκεξ D Thompson et al. [2003], Sathasivam and Lecky [2008] and Joy and Hegele [2009]

20 Μομπάζεηα από ηαηίκεξ Γνγαζηενηαθά εονήμαηα Αύλεζε ηςκ μοηθώκ εκδύμςκ ζημ αίμα. Φοζημιμγηθή ηαπύηεηα αγςγήξ ηςκ κεύνςκ. Φοζημιμγηθό ΗΜΓ ζε αζομπηςμαηηθμύξ αζζεκείξ. Παζμιμγηθά ΗΜΓθα εονήμαηα ζημοξ αδύκαμμοξ μύεξ. Μομζθαηνίκε ζηα μύνα ζε ζμβανέξ θαηαζηάζεηξ. Βημρία μοώκ κέθνςζε, όπη θιεγμμκή.

21 Ραβδμμοόιοζε από ηαηίκεξ (μοηθή κέθνςζε θαη απειεοζένςζε ημο θοηηανηθμύ πενηεπμμέκμο) Γλαηνεηηθά ζπάκηα: 3/ αζζεκείξ. Υαναθηενίδεηαη από μοσθμύξ πόκμοξ, αδοκαμία, πονεηό, ζθμονόπνςμα μύνα (ιόγς μομζθαηνηκμονίαξ), μεγάιε αύλεζε ηεξ CK (ζοκήζςξ > U/L) θαη ηςκ ηνακζαμηκαζώκ. Ακ δεκ ακαγκςνηζζεί έγθαηνα μπμνεί κα μδεγήζεη ζε μλεία κεθνηθή ακεπάνθεηα, ειεθηνμιοηηθέξ δηαηαναπέξ θαη ζάκαημ. Ακηημεηώπηζε: εκοδάηςζε θαη αιθαιμπμίεζε ηςκ μύνςκ. Ο θίκδοκμξ αολάκεη όηακ ζογπμνεγμύκηαη ηζπονμί ακαζημιείξ ημο CYP4503A4 (θαηά 12 θμνέξ όηακ ζογπμνεγείηαη γθεμθημπνμδίιε).

22 Δηαθμπή ηςκ ηαηηκώκ ζοκεπεία Μομπάζεηαξ Γπί εμθάκηζεξ έκημκςκ μοαιγηώκ, ακελάνηεηα από ηα επίπεδα ηεξ CK. Γπί αύλεζεξ ηεξ CK >5-10πιάζημ ηεξ ακώηενεξ θ.η., ακελανηήηςξ ζομπηςμαημιμγίαξ.

23 Τπμιηπηδαημηθή ζεναπεία αζζεκμύξ με Μομπάζεηα από ηαηίκεξ Μηθνόηενε δόζε ηαηίκεξ Xμνήγεζε θάζε δεύηενε μένα (π.π. νμζμοβαζηαηίκε 5 ή 10 mg) Υμνήγεζε οδνόθηιεξ ηαηίκεξ (νμζμο-, πναβα-, θιμοβαζηαηίκε) Φιμοβαζηαηίκε XL ± Γδεηημίμπε (Stein, Am J Cardio 2008, 101) Θεναπεία πςνίξ ηαηίκε (θημπνάηε, κηαζίκε θιπ) Φοηηθέξ ζηενόιεξ θαη δηαιοηέξ ίκεξ Βηηαμίκε D; θαη Co Q10;

24 Γπακαπμνήγεζε ηαηίκεξ Η εθ κέμο πμνήγεζε ηαηίκεξ ζε επηιεγμέκμοξ αζζεκείξ είκαη πμιύ θαιή επηιμγή, πνηκ από ηεκ πνμηίμεζε άιιεξ θαηεγμνίαξ οπμιηπηδαημηθμύ. Οη θημπνάηεξ, ε κηαζίκε, ε θμιεζεβαιάμε θαη ε εδεηημίμπε είκαη ζηαηηζηηθά θαιά ακεθηέξ από ημοξ αζζεκείξ με ηζημνηθό Μομπάζεηαξ από ηαηίκε. Fung EC, Crook MA. Cardiovasc Ther. 2011, April 1

25

26 Τπμηνμπή Μομπάζεηαξ ζε πμνήγεζε δηαθόνςκ ηαηηκώκ Φιμοβαζηαηίκε XL: 15-20% Πναβαζηαηίκε: 20-25% Ρμζμοβαζηαηίκε 5-10 mg θάζε δεύηενε μένα: 30%, δύμ θμνέξ ηεκ εβδμμάδα: 25% μία θμνα ηεκ εβδμμάδα: 20% ( Γδεηημίμπε: 25% )

27 ηαηίκεξ θαη οκέκδομμ Q-10 Οη ηαηίκεξ μεηώκμοκ ηα επίπεδα ημο Co Q10 ζημ πιάζμα αιιά όπη ζημκ μοηθό ηζηό. Τπάνπμοκ ακηηθνμοόμεκα δεδμμέκα γηα ημκ νόιμ ημο ζοκεκδύμμο Q-10 ζηεκ ακηημεηώπηζε ηεξ Μομπάζεηαξ από ηαηίκεξ. Οη πενηζζόηενεξ μειέηεξ δεκ απμδεηθκύμοκ ηδηαίηενμ όθειμξ. Ονηζμέκμη πνμηείκμοκ ηε πμνήγεζε 200 mg ζοκεκδύμμο Q-10 εμενεζίςξ ζε αζζεκείξ πμο ακαπηύζζμοκ Μοαιγίεξ από ηαηίκεξ.

28 Μομπάζεηεξ θαη Βηηαμίκε D Σα παμειά επίπεδα βηηαμίκεξ D πνμδηαζέημοκ ζε Μοαιγίεξ θαη μεηςμέκε μοηθή απόδμζε. Τπάνπεη εηδηθόξ πονεκηθόξ οπμδμπέαξ γηα ηε βηηαμίκε D ζημ μοηθό θύηηανμ. Δεκ οπάνπμοκ επανθή δεδμμέκα γηα ηε πμνήγεζε βηηαμίκεξ D ζεναπεοηηθά.

29 Αζομπηςμαηηθή αύλεζε ηεξ CK θαη ηαηίκεξ Παναηενείηαη ζε πμζμζηό 10-20% ζημκ γεκηθό πιεζοζμό. Η αζομπηςμαηηθή αύλεζε ηεξ CK δεκ πνέπεη κα ιεηημονγεί απαγμνεοηηθά γηα ηε πμνήγεζε ηαηηκώκ, εθόζμκ ε CK είκαη μηθνόηενε από ημ δηπιάζημ ηεξ ακώηαηεξ θ.η. Μμιμκόηη δεκ ζοζηήκεηαη μ πνμζδημνηζμόξ ηεξ CK πνηκ από ηε πμνήγεζε ηαηηκώκ, είκαη πναθηηθό κα γίκεηαη γηα μειιμκηηθμύξ ζογθνηηηθμύξ ζθμπμύξ.

30 Υεηνμονγηθέξ επεμβάζεηξ θαη Μομπάζεηα από ηαηίκεξ Μεγάιεξ πεηνμονγηθέξ επεμβάζεηξ με αολεμέκεξ μεηαβμιηθέξ ακάγθεξ αολάκμοκ ημκ θίκδοκμ Μομπάζεηαξ από ηαηίκεξ. οζηήκεηαη ε πνμζςνηκή δηαθμπή ημοξ. ηηξ αγγεηαθέξ επεμβάζεηξ (θανδηά, θανςηίδεξ, θμηιηαθή αμνηή, θάης άθνα) επηβάιιεηαη ε ζοκέπηζε ηςκ ηαηηκώκ πενηεγπεηνεηηθά, γηαηί ειαηηώκμοκ ημκ θίκδοκμ επηπιμθώκ.

31 ομπενάζμαηα Η Μομπάζεηα από ηαηίκεξ είκαη ζπεηηθά ζοπκή, πανμοζηάδεηαη ζημ % ηςκ ζεναπεομμέκςκ θαη εθδειώκεηαη ζοκήζςξ με μοαιγίεξ πςνίξ αύλεζε ηεξ CK. Η ακαμεκόμεκε μεγαιύηενε πνήζε ηςκ ηαηηκώκ (ιόγς ηεξ ζεναπεοηηθήξ ημοξ απμηειεζμαηηθόηεηαξ θαη ηςκ ζοκεπώξ μεημύμεκςκ ζηόπςκ γηα ηεκ LDLπμι) ζα θαηαζηήζεη ηε Μομπάζεηα ηδηαίηενα ζεμακηηθό πνόβιεμα.

32 ομπενάζμαηα Οη ηαηίκεξ δηαθόπημκηαη μόκμ όηακ μη μοαιγίεξ είκαη έκημκεξ ή οπάνπεη μεγάιε αύλεζε ηεξ CK ( >5-10πιαζημ ηεξ ακώηαηεξ θ.η.). Η ακάπηολε Μομπάζεηαξ δεκ ζα πνέπεη κα απμζαννύκεη ημκ ηαηνό από ηεκ επακαπμνήγεζε ζηαηίκεξ (θιμοβαζηαηίκε, πναβαζηαηίκε ή νμζμοβαζηαηίκε - ζε μηθνή δόζε ή θάζε δεύηενε εμένα ή ηνίηε εμένα).

33 ομπενάζμαηα Γκαιιαθηηθά ζοζηήκεηαη ε πμνήγεζε εδεηημίμπεξ, κηαζίκεξ,θμιεζεβαιάμεξ ή θημπνάηεξ. Η πμνήγεζε Co Q10 θαη βηηαμίκεξ D δεκ εκδείθκοηαη γηα αζζεκείξ πμο εμθακίδμοκ Μομπάζεηα ζηηξ ηαηίκεξ.

34