Κατάλληλος χρόνος για εμφύτευση μόνιμου. βηματοδότου μετά από οξύ ός ΕΜΦ μυοκαρδίου

Transcript

1 Κατάλληλος χρόνος για εμφύτευση μόνιμου ΚΚκ βηματοδότου μετά από οξύ ός ΕΜΦ μυοκαρδίου απο κλει σμό Παναγιώτα Α. Κυριάκου ς Επιµελήτρια Α Καρδιολογίας δτχ Δρ ΑΠΘ, Ιπποκράτειο Νοσοκοµείο Θεσσαλονίκης Γ Πανεπιστημιακή καρδιολογική κλινική ενδο κοιλ ιακή ς αγω γής

2 Μηχανισμοί ανάπτυξης διαταραχών αγωγής Δτχ τόνου ΑΝΣ (ΠΣτονία) Ισχαιμία ή νέκρωση του συστήματος αγωγής Βλάβη επαναιμάτωσης Τοπική απελευθέρωση Κ+, - τοπική απελευθέρωση αδενοσίνης ή συνδυασμός όλων των προαναφερθέντων, σύμπραξη μηχανισμών

3 Προδιαθεσικοί παράγοντες ανάπτυξης πλήρους ΚΚ αποκλεισμού μεγάλη ηλικία> 65, γυναίκες, ΑΥ, ΣΔ, βλάβες στη δεξιά στεφανιαία αρτηρία. Σε θανόντες από βλάβες RCA: 20% είχαν ΚΚκό κατώτερο ΕΜΦ, προηγούμενο ΕΜΦ, κάπνισμα, αποκλεισμό, ενώ από βλαβες LAD 4%

4 Ο ΚΚκός κόμβος είναι ανθεκτικός στη μόνιμη βλάβη από ισχαιμία, που συνήθως είναι αναστρέψιμη: υψηλής περιεκτικότητας ενδοκυτταρίου γλυκογόνου, της πλούσιας και περίπλοκης αιμάτωσης και της ικανότητας απορρόφισης οξυγόνου και θρεπτικών ουσιών με διάχυση από τα γύρω φλεβικά κολποειδή. Η εμφραγματική ισχαιμία επαρκεί για πρόκληση παροδικής δυσλειτουργίας. Στη μειοψηφία των εκτεταμένων

5 Αιμάτωση ερεθισματαγωγού συστήματος 55-59% ΔΣΑ μέσω αρτηρίας ΦΚ ΦΚ 38% Περισπωμένη 3% Δεξιά στεφανιαία και Περισπωμένη ΚΚ ΔΣΑ: μέσω του κλάδου της ΑΚ, δίνει την αρτηρία ΚΚ κόμβου, αλλά από την περιοχή αμέσως μετά το His, στα δεμάτια και στις δεσμίδες η αιμάτωση είναι συνεισφορά από LAD, RCA

6 Μέχρι το His: αρτηρία προς ΚΚ από το κλάδο προς την ΑΚ από την RCA Αμέσως μετά το His στα σκέλη και τις δεσμίδες η αιμάτωση περιπλέκεται με συνεισφορά αίματος από RCA και LAD Fig. 1.1 A schematic diagram of the conduction system (SAN, sinus node; AVN, AV node; BH, bundle of His; LBB, left bundle branch; RBB, right bundle branch; AF, left anterior superior fascicle; PF, posterior inferior fascicle of the left bundle branch). The arterial supply is shown (RCA, right coronary artery; LAD, left anterior descending coronary artery; LCx, left circumflex coronary artery). For further description, see text. Cardiac Pacing and ICDs, 5th edition. Edited by Kenneth A. Ellenbogen and Mark A. Wood Blackwell Publishing, ISBN:

7 Μετεμφραγματικές βραδυαρρυθμίες ΦΚκομβική: Κλινικώς σημαντική βραδυκαρδία<40σφ/λεπτό καρδιακής παροχής + υπόταση κοιλιακές αρρυθμίες και απαιτεί άμεση και επιθετική αντιμετώπιση. Αν δεν απαντάει σε ατροπίνη απαιτείται προσωρινή ΒΔση διαδερμική ή διαφλέβια. Κομβική : προστατευτική, χωρίς αστάθεια, σε κατώτερο ΚΚκοί αποκλεισμοί: επιπλέκουν κυρίως

8 ΚΚκοί αποκλεισμοί 1ου βαθμού: Στο 15% των ΕΜΦ συνήθως κατώτερο (δτχ πάνω από το His), σπάνια μετεξέλιξη σε πλήρη ή κοιλιακή ασυστολία. 1ου βαθμού + βραδυκαρδία με υπόταση: ατροπίνη, και συνεχής ΗΚΓ κή παρακολούθηση (πιθανή ανάπτυξη σοβαρότερου αποκλεισμού). 2ου βαθμού Mobitz I: στο 10% των ΕΜΦ (90% ΚΚ, ο συχνότερος των

9 Κατώτερο ΕΜΦ με ΚΚκό αποκλεισμό 1ου βαθμο: στο 15% των ΕΜΦ συνήθως σε κατώτερο ΕΜΦ. Παρακολούθηση για πιθανότητα εξέλιξης

10 Πλήρης ΚΚκός αποκλεισμός 5-15% των ΕΜΦ. 90% επιπλέκει το κατώτερο ΕΜΦ που συνήθως μετεξελίσσεται σταδιακά από 1ου βαθμού ή Mobitz I. Επίπεδο αποκλεισμού: ΚΚ κόμβο, παροδικός και αποκαθίσταται μέσα σε δύο βδομάδες (ΠΣτονία) Ρυθμός διαφυγής: συνήθως σταθερός, Σε συμπτωματικούς ασθενείς που δεν απαντούν, συνιστάται στενό QRS, ΚΣ> 40 σφύξεων. Στο προσωρινή 30% ο διαθωρακική αποκλεισμός ή διαφλέβια είναι κάτω ΒΔ. από το

11 Οξύ κατώτερο με πλήρη ΚΚκό αποκλεισμό απαντάει συνήθως σε ατροπίνη

12 Πλήρης ΚΚκός αποκλεισμός σε πρόσθιο ΕΜΦ Μετεξέλιξη απότομη συνήθως ενδοκοιλιακού αποκλεισμού αγωγής ή Mobitz II. Σχετίζεται με υψηλή θνητότητα μέχρι 80% Στη μελέτη CARISMA μελετήθηκαν ασθενείς με ΕΜΦ και με χαμηλό ΚΕ, η επιπλοκή ΚΚκού αποκλεισμού αποτελεί τον ισχυρότερο προγνωστικό παράγοντα καρδιακού θανάτου.

13 Συσχέτηση θνητότητας με ΚΚκό αποκλεισμό = δυσμενής προγνωστικός παράγοντας όπως και το εμφραγματικό τοίχωμα συνολικ ά X1.5 Ανάλογα με τοίχωμα Θαν:55%βλάβη LAD Θαν:36% βλάβη RCA X4 X3 Meine T et al. Am Heart J 2005;149:670-4

14 Δτχ αγωγής ΚΚ (2:1) συνοδές προσθίου ΕΜΦ λιγότερο κακοήθης πρόγνωση συγκριτικά με πλήρη Ο Mobitz II με αποκλεισμό σκέλους και ο πλήρης ΚΚ αποκλεισμός με ευρύ QRS σε μετεμφραγματικούς ασθενείς θεωρούνται εξ ίσου πτωχής πρόγνωσης.

15 Ενδοκοιλιακοί αποκλεισμοί αγωγής: μιμούνται ή καλύπτουν ΕΜΦ, ενδεικτικοί δυσμενέστερης πρόγνωσης Διαταραχές ενδοκοιλιακής αγωγής: συχνότερες στα πρόσθιαπροσθιοδιαφραγματικά ΕΜΦ. θνητότητα Σκέλη, δεσμίδες: στο 15% των ΕΜΦτιών. Μεμονομένος LAH: 3-5% με ασυνήθη εξέλιξη σε πλήρη. Μεμονωμένος LPH: 1-2% των ΕΜΦ, αιμάτωση πλουσιότερη από του προσθίου, σχετίζεται με μεγαλύτερη νέκρωση και

16 LAH σε κατώτερο ΕΜΦ σε 65 ετών άνδρα (καλύπτει ΕΜΦ) μικρό r στις κατώτερες απαγωγές Προσθιοπλάγιο και κατώτερο ΕΜΦ που μιμείται LAH. VC G Elizari M V et al. Circulation 2007;115: Αλλαγή στον άξονα εκπόλωσης ΑΚ

17 Ο μετεμφραγματικός RBBB εμφανίζεται αιφνίδια με LAH σε πρόσθιο ΕΜΦ Μόνιµος RBBB µε διαλείπων LAH που καλύπτει τον RBBB. Α. Το πρώτο έπαρµα δείχνει LAH+RBBB και το 2ο µόνο RBBB. Μετεξέλιξη σε πλήρη Θέση V1 υψηλότερη Elizari M V et al. Circulation 2007;115:

18 LPH, RBBB σε κατώτερο ΕΜΦ μπορεί να προμηνύει πλήρη ΚΚκό αποκλεισμό Παροδικός LPH σε κατώτερο ΕΜΦ που κρύβει την εικόνα του ΕΜΦ ΕΜ Φ LP H Elizari M V et al. Circulation 2007;15:

19 Επαναιμάτωση;;; Δεν επηρεάζει δτχ ενδοκοιλιακής αγωγής (σκελικός αποκλεισμός ως παροδικός στο 18,4% και ως εμμένων στο 5,3%) ΚΚκός αποκλεισμός: με την θρομβόλυση: 5-7% (GUSTO-I, GUSTO-IIb, GUSTO-III, and ASSENT-II), Μετά τις 48 ώρες: ελάττωση κατά 20% των αποκλεισμών με θρομβόλυση (όψιμο αποκλεισμό) Με πρωτογενή PCI :στο 3,2%, 40-60% και κυρίως μετά τις 48 ώρες (όψιμος στο

20 Επί πτω ση και προ γνω στικ ή σημ ασί α ΚΚ απο λκλε ισμο ύ στη ν εποχ ή PCI Μετά τις 30 ημέρες 30 ημέρες 33% πιθανότητα θανάτου 5% Καμπύλη επιβίωσης ασθενών με ή χωρίς μετεμφραγματικό ΚΚκό αποκλεισμό (Kaplan Meier πιθανότητας θανάτου) στην εποχή της PCI επαναιμάτωσης (A).Μετά τις πρώτες 30 μέρες (B).Τις πρώτες 30 ημέρες μετά το ΕΜΦ με ή χωρίς ΚΚκό αποκλεισμό (C).Ανεξάρτητα από την εντόπιση του ΕΜΦ η εμφάνιση ΚΚκού αποκλεισμού αποτελεί δυσμενές προγνωστικό (αυξάνει την ενδονοσοκομειακή και την θνητότητα στο 1ο μήνα). Η περαιτέρω επιβίωση σχετίζεται πρωτίστως με την έκταση της μυοκαρδιακής βλάβης, το βαθμό της ΚΑ, και την υψηλότερη επίπτωση των αιμοδυναμικών επιπλοκών. U.J.O. Gang et al. Europace (2012)14, : High-degree atrioventricular block complicating ST-segment elevation myocardial infarction in the era of primary percutaneous coronary intervention

21 Mayra Guerrero et al: Am J Cardiol 2005;96: Πρόγνωση ανάλογα με σκελικό LBBB/RBBB/χωρίς αποκλεισμό στο ΗΚΓ εισαγωγής σε οξύ ΕΜΦ που επαναιματώθηκαν με πρωτογενή αγγειοπλαστική (Trials of primary PCI for acute MI) Χειρότερη πρόγνωση στον LBBB 30 μέρες Cνας χρόνος

22 Circulation May 27, 2008:Recommendations for Permanent Pacing After the Acute Phase of Myocardial Infarction* Κλινική ένδειξη κατηγορία Επίπεδο τεκμηρίωσης Εμμένων πλήρης ΚΚκός αποκλεισμός με ή χωρίς δτχ ενδοκοιλιακής αγωγής Εμμένων ΚΚκός αποκλεισμός 2ου βαθμού Mobitz II με σκελικό αποκλεισμό με ή χωρίς παράταση PR Παροδικός πλήρης ή 2ου βαθμού ΚΚκός αποκλεισμός συνοδευόμενος από νεοεμφανιζόμενο σκελικό αποκλεισμό Καμία κλινική ένδειξη Παροδικός πλήρης ή 2ου βαθμού ΚΚκός αποκλεισμός που δεν συνοδεύεται από σκελικό αποκλεισμό Ι Ι Ι ΙΙΙ Β Β Β Β Νεοεμφανιζόμενος πρόσθιος ημισκελικός αποκλεισμός Εμμένων 1ου βαθμού ΚΚκός αποκλεισμός ΙΙΙ Β ΙΙΙ Β

23 Πίνακας από κατευθυντήριες οδηγίες για µόνιµη ΒΔ σε µετεµφραγµατικές δτχ αγωγής: ESC 2013 Ενδείξεις βηµατοδότησης σε µετεµφραγµατικές βραδυαρρυθµίες 1. Στις σπάνιες περιπτώσεις που ο ΚΚκός αποκλεισµός είναι εµµένων, η καρδιακή ΒΔση ενδείκνυται όπως και στις λοιπές αιτιολογίες του (section 2.1*) *2.1 Εµµένων ΚΚκός αποκλεισµός 2ου βαθµού τύπου Mobitz II ή 3ου βαθµού ανεξαρτήτως συµπτωµάτων *2.1 Εµµένων ΚΚκός αποκλεισµός 2ου βαθµού τύπου Mobitz I συµπτωµατικός ή όταν η διαταραχή εντοπίζεται εντός ή κάτω από το His 2. Η καρδιακή βηµατοδότηση δεν ενδείκνυται µετά την αποδροµή υψηλού βαθµού ΚΚκού αποκλεισµού που επιπλέκει την οξεία φάση του ΕΜΦ= ΟΧΙ σε παροδικό Κατηγορία/επίπεδο τεκµηρίωσης IC IC IIaC IIIB Δεν ενδείκνυται ΒΔ: Σε παροδικό ΚΚκό αποκλεισµό µε αναστρέψιµο υπόστρωµα ***Απαιτείται μόνιμη μετεμφραγματική ΒΔ μόνο στο 9% και μετά την 14-16η μέρα. IIIC

24 Συμπεράσματα Ο μετεμφραγματικός ΚΚκός αποκλεισμός συνήθως αυτοανατάσσεται μέσα σε 2-7 μέρες. Σε πρόσθιο ΕΜΦ με νεοεμφανιζόμενο σκελικό αποκλεισμό ή παροδικό ΚΚκό αποκλεισμό η μόνιμη ΒΔ δεν βελτιώνει την έκβαση τόσο την βραχυπρόθεσμη όσο και την μακροπρόθεσμη, η θνητότητα παραμένει υψηλή ανεξάρτητα από ΒΔση, η οποία και δεν ενδείκνυται.

25 Συμπεράσματα Η ένδειξη για ΒΔση σχετίζεται με την συνύπαρξη ΚΚ αποκλεισμού με ελλείματα στην ενδοκοιλιακή αγωγή. Στο κατώτερο οι δτχ αγωγής συνήθως είναι παροδικές αναστρέψιμες στις πρώτες 7 ημέρες, είναι συχνά καλά ανεκτές, δεν χρειάζεται ούτε προσωρινή ούτε μόνιμη ΒΔ. Σε εμμένουσες δτχ αγωγής πέραν των ημερών 2013 ESC Guidelines ενδείκνυται on cardiac pacing and cardiacresynchronization μόνιμη therapy ΒΔ: ΧΡΟΝΟΣ Cleveland Clinic Complications of Acute Myocardial Infarction: Sorin J. Brener David Tschopp

26 ευχαριστ ώ

27 Circulation May 27, 2008 Recommendations for Permanent Pacing After the Acute Phase of Myocardial Infarction* Class I 1. Permanent ventricular pacing is indicated for persistent second-degree AV block in the His-Purkinje system with alternating bundle-branch block or third-degree AV block within or below the His-Purkinje system after ST-segment elevation MI. (Level of Evidence: B)79, , Permanent ventricular pacing is indicated for transient advanced second- or third-degree infranodal AV block and associated bundle-branch block. If the site of block is uncertain, an electrophysiological study may be necessary. (Level of Evidence: B)126, Permanent ventricular pacing is indicated for persistent and symptomatic second- or third-degree AV block. (Level of Evidence: C) Class IIb 1. Permanent ventricular pacing may be considered for persistent second- or third-degree AV block at the AV node level, even in the absence of symptoms. (Level of Evidence: B)58 Class III 1. Permanent ventricular pacing is not indicated for transient AV block in the absence of intraventricular conduction defects. (Level of Evidence: B) Permanent ventricular pacing is not indicated for transient AV block in the presence of isolated left anterior fascicular block. (Level of Evidence: B) Permanent ventricular pacing is not indicated for new bundle-branch block or fascicular block in the absence of AV block. (Level of Evidence: B)66, Permanent ventricular pacing is not indicated for persistent asymptomatic first-degree AV block in the presence of bundle-branch or fascicular block. (Level of Evidence:B)126

28 Επίδραση θρομβόλυσης στην επιβίωση Επίδραση ΚΚκού αποκλεισμού στην επιβίωση Παλιές μελέτες έδειξαν την σοβαρή κλινική επίπτωση του αποκλεισμού ως ανεξάρτητου προγνωστικού περάγοντα θνητότητας τόσο προ όσο και μετά την έναρξη της εποχής της θρομβόλυσης που βελτιώνεται η επίπτωση του.

29 Kaplan Meier analysis of survival of patients after pacemaker implantations. Kaplan Meier analysis of survival according to gender. Brunner M et al. Eur Heart J 2004;25:88-95

30 CRT Μόνο μικρό ποσοστό των ασθενών με ΚΑ (5-10%) ενδείκνυται για θεραπεία επανασυγχρονισμού, που φαίνεται να βελτιώνει σημαντικά την πρόγνωση της ΚΑ την τελευταία 20ετία Στη μελέτη V-HeFT επιβίωση κατά 3,5 χρόνια ( ) συγκριτικά με την CARE-HF ( ) που ήταν> 8ετών. Ευρύτερο QRS χειρότερη πρόγνωση (ετήσια θνητότητα 10%) σε ESC survey. Στη MADIT CRT ασθενείς με δτχ

31 !σο μεγαλύτερη η έκταση του ΕΜΦ τόσο δυσμενέστερη η πρόγνωση και μεγαλύτερη θνητότητα αν επιπλακεί με υψηλού βαθμού ΚΚκό αποκλεισμό (3ου βαθμού)