Οξύ Έμφραγμα Μυοκαρδίου Από τη συντηρητική στην επεμβατική αντιμετώπιση. Εμπειρία του Γ Ν Βέροιας

Transcript

1 Οξύ Έμφραγμα Μυοκαρδίου Από τη συντηρητική στην επεμβατική αντιμετώπιση. Εμπειρία του Γ Ν Βέροιας Βογιατζής Ιωάννης Διευθυντής Καρδιολογικής Κλινικής Νοσοκομείο Βέροιας

2 STEMI στην Ελλάδα ~ STEMI στο Λεκανοπέδιο Αττικής ανά 1000 κατοίκους) (1 STEMI Λιγότεροι από 30% εντός 3 ωρών Τα NSTE-ACS είναι πιο συχνά από τα STE-ACS Η N. Θ. (7% έναντι 3-5%), (12% και 13%)

3 ΟΞΥ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ Άμεση μεταφορά στο νοσοκομείο

4 ΟΞΥ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ (ασθενοφόρο με καρδιογράφο) ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΗΚΓ 90% Εκπαίδευση προσωπικού :10% Αιμοδυναμικό εργαστήριο

5 ΟΞΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ Μηχανισμός Ρήξη / Διάβρωση / Απόσχιση Πλάκας Αιμοπεταλιακός Θρόμβος Απόφραξη

6 Eναρξη πόνου ΕΚΑΒβ Προνοσοκαμειακό καρδιογράφημα Άφιξη στο νοσοκομείο Επαναιμάτωση

7 ΟΞΥ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ Αντιμετώπιση Όσο νωρίτερα τόσο καλύτερα

8 Μάχη με το χρόνο muscle ) (γιατί time is ΕΝΑΡΞΗ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ ΜΕΧΡΙ ΕΠΑΝΑΙΜΑΤΩΣΗ = ΣΥΝΟΛΙΚΟΣ ΙΣΧΑΙΜΙΚΟΣ ΧΡΟΝΟΣ (TOTAL ISCHEMIC TIME)

9 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Ο ταχύτερος δρόµος STEMI ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal (2012)

10 ΥΠΑΡΧΟΥΣΑ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Η Eλλάδα ιδιαίτερα γεωµορφολογικά χαρακτηριστικά Η αεροδιακοµιδή χρειάζεται τουλάχιστον 3 ώρες Το έτος 2013 πραγµατοποιήθηκαν συνολικά αποστολές- πτήσεις, ώρες πτήσης και µεταφορά συνολικά ασθενών Το κόστος ανά ώρα πτήσης είναι 5.602,6 για ένα Super Puma και 9.693,8 για ένα C-130

11 % του πληθυσμού εντός 2 ωρών από το πλησιέστερο Αιμοδυναμικό 2

12 Σχόλια. Τηλέφωνο για συνεννόηση ΕΚΑΒ Συνδικαλισμός.!!!!!!!!!!

13

14 Παράγοντες Χρόνος από την έναρξη των συμπτωμάτων Κλινικά χαρακτηριστικά STEMI Κίνδυνος αιμορραγίας Χρόνος που απαιτείται για τη μεταφορά ΤΙΜΙ score για τα ΝSTEMI

15 OEM STEMI NSTEMI Θρομβόλυση (78,9) (73,4) (74,3) (76,1) (82,6) (87,2) (95,5) (92,6)

16 Θεραπεία Θρομβόλυση (αν υπάρχουν οι προϋποθέσεις) 6 ώρες πρόσθια εμφράγματα Αποστάσεις πεδινή Ημαθία Δύο νοσοκομεία Ευαισθητοποίηση προσωπικού ΤΕΠ Διακομιδή εφόσον υπάρχει αποτυχία στη θρομβόλυση Συμβάματα Νοσηλεία 5-6 ημερών Mod-Bruce Επιλογή για άμεσο καθετηριασμό

17 Όµως, στους 100 ασθενείς µε θροµβόλυση πρόθεση για Αντένδειξη: 20 ασθενείς Crit Pathw Cardiol 2002;1:44 Αποτυχία επαναιµάτωσης: 20 ασθενείς Am J Cardiol 1996;78:1 Νέα ισχαιµία (ενδονοσοκ.): 20 ασθενείςj Am Coll Cardiol 2003;42:7-16 Σύνολο: 60% αποτυχία επαναιµάτωσης

18 Θάνατος ΚΜ - ΚΤ Καρδιογενές shock Μηχανικές Άλλα αίτια (5,59) (4,19) (4,89) (4,54) (4,56) (4,26) (3,96) (3,65)

19 Ενδονοσοκομειακή Θνητότητα Μονοπαραγοντική ανάλυση OR - CI P Ηλικία 1,34 (1,02 2,76) 0,0003 Φύλο (Άνδρες) 1,75 (1,03 2,13) 0,03 Σ Διαβήτης 2,65 (1,95 3,12) 0,04 Κλάση Killip 3,98 (2,97 4,1) 0,001 STEMI 1,87 (1,94 3,2) 0,06 Θρομβόλυση 1,99 (2,03 3,45) 0,09 Χρόνος προσέλευσης 1,06 (1,01 2,32) 0,034 Διακομιδή 1,96 (1,32 2,56) 0,002

20 Ενδονοσοκομειακή Θνητότητα Πολυπαραγοντική ανάλυση OR - CI P Ηλικία 1,54 (1,08 2,76) 0,0003 Φύλο (Άνδρες) 2,75 (1,03 3,13) 0,03 Κλάση Killip 2,82 (1,97 3,1) 0,001 STEMI 1,87 (1,94 3,2) 0,06

21 Στεφανιογραφία Μετά την 6 η ημέρα Δημόσιο Νοσοκομείο ραντεβού Ιδιωτικό - πληρωμή

22 Καλή και συνεχή ενηµέρωση του κοινού Σωστή διάγνωση- Ανάπτυξη τηλεϊατρικής Πιθανή αναδιάρθρωση του χάρτη Διαθεσιµότητα σε 24ωρη βάση κινητών µονάδων Δηµιουργία ειδικής οµάδας άµεσης υποδοχής και διακίνησης του εµφραγµατία εντός της νοσοκοµειακής µονάδος Δηµιουργία κινητών µονάδων παροχής προν. θροµβόλυσης

23 Καρδιογενή καταπληξία Στεφανιαία νόσο 3 αγγείων Στεφανιαία νόσο στελέχους Μεγάλο φορτίο θρόµβου στην ένοχη αρτηρία Φαινόµενο µη επαναρροής (No Reflow)

24 Η περιπέτεια ενός στεφανιογράφου

25 ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΒΕΡΟΙΑΣ 20 Απριλίου 2015 σήμερα. 479 διαγνωστικές στεφανιογραφίες % κερκιδική προσπέλαση. 17 Αυγούστου 2015 σήμερα. 91 Διαδερμικές Στεφανιαίες Παρεμβάσεις (PCIs) 56 ΟΕΜ Ένδειξη για διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση STEMI θρομβολυθέν 21 (23.1%) STEMI επαπειλούμενο 9 (9.9%) STEMI πρωτογενής 1 (1.1%) STEMI καθυστερημένη προσέλευση 2 (2.2%) NSTEMI 23 (25.3%) Ασταθής στηθάγχη 22 (24.2%) Σταθερή στηθάγχη 8 (8.8%) Σιωπηλή ισχαιμία 4 (4.4%)

26 PCIs Κλινικά Χαρακτηρηστικά Άρρενες 69 (76.1%) Ηλικία 61.5 έτη (εύρος: έτη) Διαβήτης 16 (18.2%) Υπέρταση 50 (55.6%) ΧΝΑ σε Αιμοκάθαρση 3 (3.3%) Προηγούμενη PCI 11 (12.1%) Προηγούμενο CABG 3 (3.3%) Προηγούμενο ΑΕΕ 2 (2.8%) ΧΑΠ 6 (6.6%) Δυσλιπιδαιμία 13 (14.8%)

27 ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΒΕΡΟΙΑΣ PCIs in Hospital Μείζονα Καρδιαγγειακά Συμβάματα Θάνατος 0% Έμφραγμα Μυοκαρδίου 0% Stent Thrombosis 0% Μείζονες Αιμορραγίες 0% ΑΕΕ 0% 1 vessel closure 1 VF 1 no-reflow

28 Νάουσα 3 Κοζάνη 5 Πτολεμαΐδα 3 Φλώρινα 2 Καστοριά 3 Κατερίνη 3 Έδεσσα 3 Γιαννιτσά 1

29 Πορεία Νοσηλεία 2-3 ημερών Προώθηση σε συνεννόηση με ΚΡΧ Επανεξέταση Δοκιμασίες φόρτισης

30 Ίδια ποσοστά θνητότητας εντός των 30 ηµερών για τους ασθενείς που µεταφέρθηκαν για πρωτογενή αγγειοπλαστική µε αυτούς που έλαβαν θροµβόλυση προνοσοκοµειακά και στην συνέχεια µεταφέρθηκαν για αγγειοπλαστική

31 Μελέτη Stream 2 ώρες 6 24 ώρες Ενδοκράνιες αιμορραγίες

32 Πρωτογενής PCI Πρωινό ωράριο 2 προσπάθειες 1 απόλυτα επιτυχής Πρόσθιο εκτεταμένο ΟΕΜ Προσέλευση σε 30 Ρυθμοί επαναιμάτωσης Επάνδρωση αιμοδυναμικού

33 63 άρρεν. Πρόσθιο STEMI Primary PCI Δεξιά κερκιδική αρτηρία. 6Fr Proximal LAD occlusion. Xience Pro 3x28 & 3x23mm

34 73 άρρεν. Πρόσθιο NSTEMI PCI σε φλεβικό μόσχευμα προς τον πρόσθιο κατιόντα κλάδο (embolic protection device Spider FX 4mm) Xience Pro 4x18mm

35 76 άρρεν. Πρόσθιο NSTEMI (Νοσηλεία Νοσοκομείο Νάουσας) Δεξιά Κερκιδική Αρτηρία 6F. Fielder XT. Resolute Integrity 3x34mm

36 54 θήλυ. Επαπειλούμενο κατώτερο STEMI. Νοσηλεία Νοσοκομείο Κατερίνης Δεξιά Κερκιδική Αρτηρία 6F RCA Xience Pro 3x18mm Cx XiencePro 3x12 & 3x15mm

37

38 Ζητούµενα από το Σύστηµα Υγείας Ι Κεντρικό όργανο λήψης αποφάσεων για τη διαχείριση του κάθε ασθενούς Καρδιολόγος on-call Έλεγχος των επιµέρους χρονικών παραµέτρων (κυκλοφορικός φόρτος, απόσταση/ ετοιµότητα PCI-κέντρου) Επικοινωνία µε ΕΚΑΒ, PCI-κέντρο, Νοσοκοµείο υποδοχής (αν διαφορετικό)

39 Ζητούµενα από το Σύστηµα Υγείας ΙΙ Να έχουν σαφώς οριστεί για κάθε ΤΕΠ Νοσοκοµείου: Αιµοδυναµικό Εργαστήριο αναφοράς και εκτιµώµενος για µεταφορά και διάνοιξη χρόνος Προνοσοκοµειακό ΗΚΓ Άµεση απόφαση αν κατεύθυνση προς PCI-κέντρο ή κοντινό Νοσοκοµείο χωρίς PCI Ενεργοποιείται η οµάδα PCI (Αιµοδυναµικό έτοιµο εντός 30 min)

40 ΟΞΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ Αντιμετώπιση 1. Προνοσοκομειακή διάγνωση 2. Εκπαίδευση προσωπικού (παραϊατρικού) 3. Δίκτυα στη χώρα 4. Οικονομική στήριξη

41 Επαναιµάτωση µε οποιονδήποτε τρόπο καλύτερη από τη µη-επαναιµάτωση

42 Η βελτίωση στη θνητότητα θεαματική είναι Improvement in Mortality 30 - D ay M or tal ity (% ) % Bed rest 13%-15% Defibri lation Hemodyna mic monitoring -Blockade 5.0%- 6.5% Aspiri n, PTCA, Lysis Pre-CCU Era C CU Era Reperfusion Era PTCA, percutaneo us transluminal co ronary angiopl asty.

43 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ Γι αυτό απαιτείται καλύτερη ενημέρωση τόσο του κοινού όσο και των ιατρών προκειμένου να βελτιωθεί σημαντικά ο χρόνος προσέλευσης των ασθενών στα Νοσοκομεία

44 Ευαισθητοποίηση! Επί υποψίας άμεση αναζήτηση εξειδικευμένης ιατρικής φροντίδας αλλά προτιμότερη η ΠΡΟΛΗΨΗ