Tuesday, March 10, 15

Transcript

1

2

3

4

5

6

7 1. Ypenburg C et al. J Am Coll Cardiol. 2009;53(6):

8 In a study (n=302), 43% of CRT patients could be classified as non-responders or negative-responders by LVESV after 6 months 1 1. Ypenburg C et al. J Am Coll Cardiol. 2009;53(6):

9 1. Aπαιτούµενος χρόνος παρακολούθησης ικανός 2. Κλινικά: Ήπια: NYHA, QOL, 6mw, VO 2 Σηµαντικά: Θνητότητα, Νοσηλείες 3. Υπερηχογραφικά: Μείωση LVESV κατά 10% Αύξηση LVEF κατά 15% 4. Σύνθετα: Κλινικά και Υπερηχοκαρδιογραφικά 5. PACKER S CLINICAL COMPOSITE SCORE Θνητότητα Νοσηλεία για Κ.Α. Συµπτώµατα ασθενούς 6. Σχετική µε Επιπλοκές µη Ανταπόκριση

10 ΔΙΑΚΡΙΝΟΝΤΑΙ ΣΕ 3 ΟΜΑΔΕΣ I. Προ της επέµβασης II. Κατά την επέµβαση III. Μετά την επέµβαση

11 I. ΠΡΟ ΤΗΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ " " " " " "! Αιτιολογία (Ισχαιµική, Μη ισχαιµική Μυοκαρδιοπάθεια)! Καρδιακή Ανεπάρκεια (στάδιο ΚΑ)! Μυοκαρδιακή Ουλή (εντόπιση, έκταση)! Βιοσιµότητα Μυοκαρδίου! Σηµαντική Ανεπάρκεια Μιτροειδούς Βαλβίδας! Δυσλειτουργία Δεξιάς Κοιλίας! Μηχανικός Δυσσυγχρονισµός: απουσία ηλεκτρικής καθυστέρησης παρά το ευρύ QRS! Συννοσηρότητες: Αναιµία, Νεφρική Ηπατικής Θυροειδική δυσλειτουργία! Φύλλο! Πολυµορφισµός Κυτταρικών Υποδοχέων! Αρρυθµίες (ΚΜ, ΕΚΣ)

12 IΙ. ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΕΠΕΜΒΑΣΗ! Ανεπαρκής Θέση Ηλεκτροδίου Αρ. Κοιλίας ή Ανεπαρκές Αποτέλεσµα Ανατοµικά Βέλτιστης Θέσης

13 IΙΙ. ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΕΠΕΜΒΑΣΗ! Υποβέλτιστη Φαρµακευτική Αγωγή (αδυναµία συµµόρφωσης)! Υποβέλτιστος Προγραµµατισµός Ρυθµίσεων της Συσκευής (AV, VV optimization)

14 Mullens-W et al., JACC 2009; 53(9)

15 ΜΙΚΡΗ ΜΕΤΑΚΙΝΗΣΗ ΗΛΕΚΤΡΟΔΙΟΥ (Micro-dislodgments) Προσπάθεια επαναπρογραµµατισµού µε επιλογή κατάλληλου ζεύγους ηλεκτροδίων ώστε το άνυσµα να διατηρεί την BIV βηµατοδότηση ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΜΕΤΑΚΙΝΗΣΗ ΗΛΕΚΤΡΟΔΙΟΥ Επανατοποθέτηση µε αναθεώρησης των τεχνολογικών επιλογών της αρχικής εµφύτευσης ΑΠΟΥΣΙΑ ΜΕΤΑΚΙΝΗΣΗΣ ΗΛΕΚΤΡΟΔΙΟΥ

16 Υφίσταται BI-V βηµατοδότηση Ουδός παραδεκτός Υψηλό ποσοστό BI-V βηµατοδότηση Ρύθµιση πολικότητας, Ρύθµιση διαστηµάτων Α-V και V-V Ωστόσο το αποτέλεσµα παραµένει αρνητικό και η θέση του ηλεκτροδίου είτε είναι: > Optimal (µε την ανατοµική-εµπειρική εκτίµηση) > Sub-optimal εξ αρχής λόγω ανατοµικών περιορισµών

17 Singh J P et al. Circulation 2011;123:

18

19 Presumed optimal LV - lead position (basal-/mid-lateral or posterolateral) is not associated with an improved CRT outcome Kronborg M B et al. Europace 2009;11:

20 Ποια η εξήγηση: Βέλτιστη (;) περιοχή εµφύτευσης αλλά υποβέλτιστη κλινική ανταπόκριση!!! Η πολυπλοκότητα του υποκειµένου υποστρώµατος που περιλαµβάνει: το µοντέλο της αγωγής του ερεθίσµατος στην LV το µοντέλο των µυïκών ινών την παρουσία ουλής την ηλεκτροµηχανική σύζευξη την κατά τόπους µυοκυτταρική ανταπόκριση Όλα τα ανωτέρω συνεισφέρουν στην ετερογένεια της ανταπόκρισης στην θεωρούµενη βέλτιστη ανατοµική θέση

21 Ανάγκη υιοθέτησης νέας Στρατηγικής Εξειδικευµένης Βασισµένης σε νεότερη τεχνολογία

22 ΛΕΞΗ-ΚΛΕΙΔΙ: Εξατοµίκευση Ένα µέγεθος δεν είναι κατάλληλο για όλους!

23 ΚΑΘΟΔΗΓΟΥΜΕΝΗ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ LVL ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΑΝΑΖΗΤΗΣΗ ΤΗΣ ΠΛΕΟΝ ΟΨΙΜΗΣ ΠΕΡΙΟΧΗΣ ΔΙΕΓΕΡΣΗΣ (QLV) ΠΑΡΕΛΘΟΝ " Οι µελέτες COMPANION και MADIT-CRT έδειξαν συγκρίσιµα αποτελέσµατα ανταπόκρισης µεταξύ ΠΛΑΓΙΑΣ, ΠΡΟΣΘΙΑΣ, ΟΠΙΣΘΙΑΣ περιοχής εµφύτευσης του LVL " H µελέτη REVERSE-HF έδειξε όφελος από την επιλογή ΠΛΑΓΙΑΣ περιοχής εµφύτευσης ΠΑΡΟΝ & ΜΕΛΛΟΝ Mελέτες όπως TARGET, STARTER κ.α., έδειξαν οτι η καθηγούµενη τοποθέτηση LVL σε περιοχή µέγιστου µηχανικού δυσσυγχρονισµού µπορεί να µεγιστοποιήσει το Reverse-Remodeling και το κλινικό αποτέλεσµα.

24 Ι. ΔΙΑΦΛΕΒΙΑ ΕΠΙΚΑΡΔΙΑΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΙΙ. ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΑΚΗ ΒΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗ TRANSEPTAL LEADLESS TRANSAPICAL Leadless (Χειρουργική) ΙΙΙ. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΙΚΑΡΔΙΑΚΗ ΕΜΦΥΤΕΥΣΗ Ελαχιστοποιηµένη Θωρακοτοµή Θωρακοσκοπική Επικαρδιακή Εµφύτευση Ροµποτικά Υποβοηθούµενη Επικαρδιακή Εµφύτευση

25 Η ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΑΝΤΙΛΗΨΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΕΛΤΙΣΤΗ ΘΕΣΗ ΕΜΦΥΤΕΥΣΗΣ ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΟΥ ΗΛΕΚΤΡΟΔΙΟΥ Βασική Αρχή: Αναζήτηση θέσης που εξατοµικευµένα αντιστοιχεί στην πλέον όψιµη περιοχή διέγερσης της Α.Κ (QLV) Πιθανές Επιλογές: " Συµβατική βηµατοδότηση: 1 ηλεκτρόδιο σε 1 στεφανιαία φλέβα...αλλά καθοδηγούµενη επιλογή σε θέση που αντιστοιχεί στην QLV " Πολυεστιακή βηµατοδότηση: Βηµατοδότηση µε 2 ηλεκτρόδια LV από 2 στεφανιαίες φλέβες Βηµατοδότηση µε 1 πολυπολικό ηλεκτρόδιο από 1 στεφανιαία φλέβα

26 Scar Tissue? Where and how much? Coronary Sinus Anatomy Suitable vessels? Site of Latest Activation Which technique?

27 Michael R. Gold, MD, Phd, Ulrika Birgersdotter-Green, MD, Jagmeet P. Singh, MD, Kenneth A. Ellenbogen, MD, Yinghong Yu, MS, Timothy E. Meyer, PhD, Milan Seth, MS, Patrick J. Tchou, MD

28 The QLV interval was measured in sinus rhythm and in the absence of ventricular pacing as the interval from the onset of QRS from the surface ECG to the first large positive or negative peak of the LV EGM during a cardiac cycle

29

30 In the SMART-AV QLV Substudy: When stratified by QLV duration quartiles, CRT response rates at 6 months increased: - Reverse remodeling (>15% reduction of LV end systolic volume) response increased from 39% to 68% - QOL (>10 points reduction) response increased from 50% to 72% Patients in the highest quartile of QLV had a ~ 3x fold increase in their odds of a ESV and QOL response after correcting for QRS duration, BBB type and clinical characteristics

31 Electrical dyssynchrony, as measured by QLV, was a strong and independent predictor of outcomes with CRT The best improvements in ESV, EDV, EF and QOL were abserved with a QLV >95 ms, so this cutoff should be considered when selecting LV lead position at the time of CRT implantation Further study is warranted to assess the value of using QLV rather than anatomic location to guide lead positioning to improve response rates with CRT

32 Left ventricular lead placement in the latest activated region guided by coronary venous electroanatomic mapping Masih Mafi Rad Sept 2014 ESC 25 ασθενείς υπεβλήθησαν σε διεπεµβατικό ΕΑΜ των στεφανιαίων φλεβών µε την χρήση Ensite Navx. H οψιµότερη περιοχή διέγερσης οριζόµενη ως LVLED 75 της ολικής διάρκειας QRS ευρέθηκε: προσθιοπλάγια: 18 pts basal 10 mid 8 κατωτεροπλάγια: 6 pts basal 3 mid 3 Σύµπτωση τοποθέτησης µε βέλτιστη θέση 18/25 pts

33 Measurements of left ventricular lead electrical delay= (Interval between A and B/QRS duration) x 100%. A.= onset of QRS; B=onset of sensing on left ventricular (LV) lead; C= end of QRS; EGM= eledctrogram

34

35 Pacing at the site of latest mechanical activation by echocardiographic strain analysis is associated with an improved CRT outcom (after >24 months)!!! Ypenburg-C et al. J Am Coll Cardiol 2008; 52:1402-9

36

37

38

39 # 2 Ηλεκτρόδια RV: (RVA + RVOT) 1 Hλεκτρόδιο CS Rogers EJ Heart Failure 2012 # 2 Ηλεκτρόδια σε 2 διαφορετικές στεφανιαίες φλέβες 1 Hλεκτρόδιο RVA

40 Christophe Leclercq, MD, PhD, Fredrick Gadler, MD, PhD, Wolfgang Kranig, MD, PhD, et al., for the Triple Resynchronization In Paced Heart Failure Patients (TRIP-HF) study group. J Am Coll Cardiol 2008;51; # TrustCRT Study: significant increased CRT response #" Addition of a Second LV Pacing Site in CRT Nonresponders Rationale and Design of the Multicenter Randomized V 3 Trial Pierre Bordachar, MD, Cgristine Alonso, MD, Frederic Anselme, MD, Serge Boveda, MD, et al.

41 Eitel-c et al., Eur J Heart Fail 2010;12:

42

43

44 MultiPoint pacing delivers two pulses from the Quartet LV lead per pacing cycle, resulting in a more uniform ventricular contraction Allows LV first or RV first Delays between pulses are programmable

45 LV First Delay 1 Delay ms 5-50 ms LV1 LV2 RV LVp LVd LVd LVp RV LVp LVd RV RV First RV LV1 LV2 RV RV LVd LVp RV LVp LVd

46 Muscle bundle with horizontal fiber orientation 1 single point pacing nonuniform conduction, slow activation, delay of ± 15 ms between 1-4 uniform conduction, faster activation, virtually no delay between simultaneous multipoint pacing Spach MS, et al. Circ Res. 1982;50:

47 Improved Hemodynamics MultiPoint pacing improved acute systolic function over single-site pacing in 80% of patients in a study assessing acute hemodynamics with dp/dtmax 1 MultiPoint pacing reduced mechanical dyssynchrony on echo tissue Doppler imaging in 12-segment LV contraction time in more patients than single-site pacing alone 2 Improved CRT Response After 3 months, 73% of traditional CRT patients and 89% of patients treated with MultiPoint pacing were classified as responders 3 1. Thibault B et al. Heart Rhythm 2011; 8: S Rinaldi CA et al. J Am Coll Cardiol 2012; 59: E Pappone C et al. HRS 2013 Poster Session PO02. May 9, 2013.

48 CONV Group MPP Group Response Definition: ESV reduction 15% and Alive Status Responders Non-responders

49 Αρκετές ερευνητικές οµάδες έχουν δώσει αναφορές Ενδοκαρδιακής Βηµατοδότησης Αριστεράς Κοιλίας µε εφαρµογή διαφορετικών τεχνικών Κολπική transeptal µέσω της Μιτροειδούς Leadless ενδοκαρδιακή βηµατοδότηση Αρ. Κοιλίας Υποξιφοειδική transapical είσοδος στην Αρ. Κοιλία

50 Αποτελεί επιλογή δευτέρας γραµµής, ως στρατηγική rescue, κατόπιν αποτυχίας διαφλέβιας επικαρδιακής εµφύτευσης του C.S. ηλεκτρόδιου. Απαιτείται η απουσία αντένδειξης για χορήγηση αντιπηκτικών δια βίου Βασικό πλεονέκτηµα είναι η εντόπιση της βέλτιστης περιοχής διέγερσης (µε την χρήση E.P. καθετήρα) στο οπισθο-πλάγιο τοίχωµα, οπού βιδώνεται το βηµατοδοτικό ηλεκτρόδιο Βασικοί προβληµατισµοί > Κίνδυνοι Θροµβοεµβολικών Επιπλοκών (µακροπρόθεσµα) > Δηµιουργία βλάβης στην Μιτροειδή Βαλβίδα διεγχειρητικά > Η εµπειρία αφορά σειρές µε περιορισµένο αριθµό ασθενών - Van Gelder Maastricht hospital 20 pts - Morgan J. et. al. πολυκεντρική 138 pts HRS 2014 (ALSYNC Study)

51 Right jugular vein or Left axillary vein or Subclavian vein Right femoral vein Jais P et al., PACE, 1998 VanGelder BM et al., Heart Rhythm, 2007 Morgan et al., EuroPace, 2009 Lau E, j Interv Card Electrophysiol., 2009

52 Transeptal ballon dilatation (left), Advancement of the EP catheter to the left atrium (right)

53 Active fixation lead is positioned (left), Final position of RA, RV and LV leads (right)

54

55

56 Feasibility and short-term results of leadless ultrasoundbased endocardial Left Ventricular resynchronization in Heart Failure patients Auricchio et. Al. Europace 2014:16: n =17 f/u = 6 mo pts with prior failed attempt for C.S. lead implantation nrs to a previous CRT device pts with a previous PM or ICM meeting the standard indications for CRT

57 Multiple chamber pacing more complex Wireless communication from external/internal source External communication interference Memory capacity and down-loading limitations for multi-chamber devices Implant risk Large diameter sheaths Embolization/retrieval Repositioning difficulty for high threshold Epicardial access issues (LV leads, pediatric apps) Removal / replacement Longevity limitations Abandon vs explant

58

59 Ευρείας κλίµακας πρόσφατη προοπτική µελέτη µε 6 µήνες παρακολούθηση, έδειξε οτι η επανεπέµβαση που συνοδευόταν από εισαγωγή, ενός ή περισσοτέρων πρόσθετων ηλεκτροδίων, συνοδευόταν από αυξηµένο ποσοστό επιπλοκών, µε διακύµανση σε σχέση µε το υπόστρωµα και το είδος της επέµβασης, που έφθασε έως και 18.7%.

60 Ευχαριστώ!