Θεραπεία επανασυγχρονισμού με ή χωρίς λειτουργία απινίδωσης σε ασθενείς με ένδειξη για θεραπεία επανασυγχρονισμού: παρουσίαση περιστατικών

Transcript

1 Θεραπεία επανασυγχρονισμού με ή χωρίς λειτουργία απινίδωσης σε ασθενείς με ένδειξη για θεραπεία επανασυγχρονισμού: παρουσίαση περιστατικών Εμμανουήλ Μ. Κανουπάκης MD, PhD, FESC Καρδιολογική Κλινική ΠΑΓΝΗ

2 CRT-D ή CRT-P;

3 Strong evidence that CRT reduces mortality and hospitalization, improves cardiac function and structure in symptomatic chronic HF patients with optimal medical treatment, severely depressed LVEF (i.e. 35%) and complete LBBB

4 Προσθήκη ICD για πρόληψη ΑΚΘ;

5 CRT-D ή CRT-P; Το όφελος στην επιβίωση από ένα CRT-D έναντι ενός CRT-P αποτελεί ακόμα αντικείμενο συζήτησης: δεν έχει σχεδιαστεί καμία RCT για την άμεση σύγκριση των δύο θεραπειών Έμμεσα συμπεράσματα από τις υπάρχουσες μελέτες;

6 COMPANION CARE-HF COMPANION CARE-HF Sudden death in COMPANION vs. CARE-HF σημαντική μείωση ΑΚΘ κατά 55% στους 16 μήνες, με CRT-D Ellenbogen et al, JACC 2005;46:

7 CARE-HF extended follow-up σημαντική μείωση ΑΚΘ κατά 46% στους 37 μήνες Cleland JG et a, European J of Heart Failure 2012;14:

8 Αν και η μείωση της θνητότητας από καρδιακή ανεπάρκεια είναι άμεση με CRT, η μείωση από τον ΑΚΘ εμφανίζεται με αργότερο ρυθμό Είναι προφανές ότι η μείωση του κινδύνου για ΑΚΘ σχετίζεται με τον βαθμό του reverse remodelling

9 Είναι ο συνδυασμός η καλύτερη θεραπεία; RCTs are insufficient to show the superiority of combined CRT and ICD over CRT alone. Nevertheless the Bayesian analysis, based on an extrapolated analysis, suggests that combined therapy is probably the best option Lam S et al, BMJ 2007;335:925

10 Εμφυτεύσεις CRT-D vs. CRT-P

11 Evidence-based medicine Randomized controlled trials Consensus guidelines Clinical practice

12 Περιστατικό 1 Άνδρας 44 ετών με καρδιακή ανεπάρκεια ΝΥΗΑ ΙΙΙ ΣΤΓ: χωρίς αιμοδυναμικά σημαντικές βλάβες ΗΚΓ: SR 88bpm, LBBB ECHO: LV 62, IVS 10, LA 38, διάχυτη υποκινησία, EF~20% σημεία αποσυγχρονισμού: SPWMD 230 ms, Intra-VMD 90 ms, Inter-VMD 73 ms

13 Περιστατικό 1

14 Φαρμακευτική αγωγή Περιστατικό 1 ramipril 5 mg carvedilol 2x6,25 -> 2x25 mg spironolactone 25 mg furosemide 80 mg Εμφύτευση CRT-D

15 Ήταν σωστή η επιλογή μας;

16 2008 ACC/AHA/HRS Device Based Therapy Guidelines ICDs are first-line therapy: VT/VF survivors with irreversible etiology sustained VT with structural heart disease syncope + VT/VF at EPS NYHA II-III, LV EF<35% NYHA I, post-mi, LV EF<30% NSVT, post-mi, LV EF<40%, VT/VF at EPS Class I, level of evidence A

17 2007 ESC Guidelines for Cardiac Pacing and Resynchronization Therapy Use of a CRT-D in HF patients with an indication for an ICD: symptoms in NYHA classes III IV despite OPT LVEF <35 % LV dilatation QRS complex >120 ms sinus rhythm Class I, level of evidence B

18 Interrogation συσκευής κοιλιακές αρρυθμίες όχι ERI ΕCHO: Περιστατικό 1 6 χρόνια μετά LV 57, IVS 11, LA 40, ήπια διάχυτη υποκινησία, EF~47%

19 Περιστατικό 1

20 Περιστατικό 1 Τι προτείνετε; Α. Αντικατάσταση με CRT-D; Β. Αντικατάσταση με CRT-P; Γ. Απενεργοποίηση της συσκευής; Δ. Αφαίρεση όλου του συστήματος;

21 Απόκριση στην θεραπεία reverse remodeling της αρ. κοιλίας βελτίωση των συμπτωμάτων μείωση νοσηλειών για ΚΑ/θνητότητας συνδυασμός των παραπάνω Non-response to CRT occurs in 30% - 45% of patients

22 Μελέτες που αφορούν super-responders μετά CRT Αφορά το 10-30% των ασθενών, με ποικίλα κριτήρια που αφορούν μεταβολές: κλάσμα εξώθησης τελοσυστολική διάμετρος αρ κοιλίας τελοδιαστολική διάμετρος αρ κοιλίας ΝΥΗΑ ταξινόμηση

23 Υπερ-απόκριση & κοιλιακές αρρυθμίες In MADIT-CRT, reverse remodeling was associated with a significant reduction in the risk of subsequent life-threatening VTAs Barsheshet A et al, J Am Coll Cardiol 2011;57:

24

25 MADIT-CRT data Patients who achieve LVEF normalization (>50%) have very low absolute and relative risk of VTAs and a favorable clinical course within 2.2 years of f-up. Risk of inappropriate ICD therapy is still present (up to 15%) Ruwald M et al, Circulation. published online October 9, 2014

26 Ερωτήματα προς διερεύνηση Μπορούμε δυνητικά να ανιχνεύσουμε ασθενείς για CRT που θα ομαλοποιήσουν το ΚΕ (LVEF recovery) καθιστώντας περιττή την εμφύτευση ICD? Μπορούμε να υποβαθμίσουμε μια CRT-D συσκευή κατά την αντικατάσταση της, από εξάντληση γεννήτριας, σε ασθενείς που αποκατέστησαν το ΚΕ? ειδικά όσοι δεν είχαν κοιλιακές αρρυθμίες ή/και είχαν απρόσφορες εκφορτίσεις Ruwald M et al, Circulation. published online October 9, 2014

27 Prediction of LVEF normalization The addition of six risk-stratification criteria, might be helpful for predicting which patients have a low risk of VTAs: Being female, LBBB, no prior MI Baseline LVEF >30%, baseline LV end-systolic volume <170 ml, baseline left-atrial-volume index <45 ml/m 2 None of the patients in the study with all six of the identified risk criteria at baseline had VTAs during the follow-up Patients with sub-normalized LVEF (36% - 50%) still encounter a substantial number of VTAs, and although the risk is reduced, an ICD would still be appropriate Ruwald M et al, Circulation. published online October 9, 2014

28 Ερωτήματα προς διερεύνηση Μπορούμε δυνητικά να ανιχνεύσουμε ασθενείς για CRT που θα ομαλοποιήσουν το ΚΕ (LVEF recovery) καθιστώντας περιττή την εμφύτευση ICD? Μπορούμε να υποβαθμίσουμε μια CRT-D συσκευή κατά την αντικατάσταση της, από εξάντληση γεννήτριας, σε ασθενείς που αποκατέστησαν το ΚΕ? ειδικά όσοι δεν είχαν κοιλιακές αρρυθμίες ή/και είχαν απρόσφορες εκφορτίσεις Ruwald M et al, Circulation. published online October 9, 2014

29 Τι λένε οι κατευθυντήριες οδηγίες;

30 EHRA/HRS expert consensus document of CRT follow up 2012 For patients with CRT-D devices who experience complete reverse remodelling with CRT and do not receive a shock, downgrading to a CRT-P device could be considered at the time of device replacement due to battery depletion. However, in the absence of clinical data it seems advisable to continue CRT-D therapy in these situations.

31 Appropriate Use Criteria for ICD and CRT 2013 Russo et al., JACC 2013;12:

32

33 CRT-D or CRT-P?

34 Risk score από απλούς κλινικούς δείκτες ηλικία (>70) παρουσία κολπικής μαρμαρυγής βαθμός καρδιακής ανεπάρκειας (>II NYHA) διάρκεια QRS (>120ms) βαθμός νεφρικής δυσλειτουργίας (BUN >26 mg/dl) Only patients with an intermediate score (1-2) benefited from ICD implantation. Goldenberg et al, JACC 2008;51:288 96

35 Mortality & clinical risk score Long term results (8 yrs) Low risk Intermediate risk High risk Survival benefit even in low-risk pts NNT: 6 at 8 yrs f-up vs. 17 at 2 yrs Barsheshet et al. J Am Coll Cardiol 2012 :59:2075 9

36 Περιστατικό 1 Life expectancy > 1 yr Stable Heart failure Low MADIT II score Lack of co-morbidities MADIT II score (0-5) NYHA > II 0 Age > 70 yrs 0 Urea > 26 mg/dl 0 QRS > 129 ms 1 Atrial fibrillation 0 Sum 1 Although EHRA guidelines do not specifically address follow up, our patient s condition favours to continue CRT-D

37 Περιστατικό 1 Τι προτείνετε; Α. Αντικατάσταση με CRT-D; Β. Αντικατάσταση με CRT-P; Γ. Απενεργοποίηση της συσκευής; Δ. Αφαίρεση όλου του συστήματος;

38 Περιστατικό 2 Γυναίκα 75 ετών παχύσαρκη με ιστορικό υπέρτασης, μειωμένη ανοχή στην άσκηση και προσυγκοπτικά επεισόδια. ΗΚΓ: SR, παροδικός ΙΙ βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός ECHO: LV 58, IVS 10, RV 28, PW 10, LA 40, Ao 32, ήπια μειωμένη λειτουργικότητα αριστερής κοιλίας (LVEF ~45 %)

39 Φαρμακευτική αγωγή Περιστατικό 2 Perindopril/hydrochlorothiazide 10/12,5 mg Amlodipine 10 mg Εμφύτευση DDD βηματοδότη

40 Περιστατικό 2 6 μήνες μετά Συμπτωματική καρδιακή ανεπάρκεια ΝΥΗΑ ΙΙΙ Ηχωκαρδιογράφημα: LV 65, IVS 10, LA 48, μέτρια ανεπάρκεια μιτροειδούς, διάχυτη υποκινησία, σημαντικός αποσυγχρονισμός, EF~33% Interrogation βηματοδότη Vp 78%, Ap 10%

41 Προσθήκη στην αγωγή: furosemide 80 mg spironolacrone 50 mg carvedilol 2x12,5 mg Περιστατικό 2 3 μήνες μετά Χωρίς ουσιαστική βελτίωση ECHO: LV 66, IVS 9, RV 31, PW 10, LA 47, Ao 32, marked dysynchrony, LVEF~31 %

42 ΗΚΓ

43 Περιστατικό 2 Τι προτείνετε? Αναβάθμιση σε CRT-D με κατάργηση του ηλεκτροδίου της ΔΚ; Αναβάθμιση σε CRT-D με εξαίρεση του ηλεκτροδίου της ΔΚ; Αναβάθμιση σε CRT-P; Τροποποίηση της φαρμακευτικής αγωγής; Καμία πρόσθετη θεραπεία;

44 Όταν ένας ασθενής με καρδιακή ανεπάρκεια αναβαθμίζεται σε CRT τι να επιλέξουμε? CRT-D ή CRT-P?

45 Περιστατικό 2 Life expectancy > 1 yr Stable Heart failure Low MADIT II score Lack of co-morbidities MADIT II score (0-5) NYHA > II 1 Age > 70 yrs 1 Urea > 26 mg/dl 0 QRS > 129 ms 1 Atrial fibrillation 0 Sum 3 Although EHRA guidelines do not specifically adress follow up, our patient s condition favours to impant CRT-P

46 Περιστατικό 2 Τι προτείνετε? Αναβάθμιση σε CRT-D με κατάργηση του ηλεκτροδίου της ΔΚ; Αναβάθμιση σε CRT-D με εξαίρεση του ηλεκτροδίου της ΔΚ; Αναβάθμιση σε CRT-P; Τροποποίηση της φαρμακευτικής αγωγής; Καμία πρόσθετη θεραπεία;

47 Περιστατικό 2 Heart failure NYHA I (σημαντική βελτίωση) HR 70/min ECHO: LV 59, IVS 10, RV 29, PW 10, LA 40, Ao 32, LVEF ~ 40 %

48 Risk & predictors of any complication Nationwide cohort in Denmark: Kirkfeldt R E et al. Eur Heart J 2014;35:

49 Κόστος: CRT-D >>> CRT-P CRT-D CRT-P Device Electrodes Total CRT-D has a reduced longevity compared to CRT-P! 25% less? (1 or 2 years) More replacements and more infections

50 CRT-D ή CRT-P; Μηνύματα Δεν υπάρχει απευθείας σύγκριση. Εκτιμήστε την κλινική κατάσταση του ασθενούς σας. Λάβετε υπόψη τις πιθανές επιπλοκές και το κόστος.

51 CRT-D ή CRT-P; Μηνύματα Παραλείψτε το D αν κατά την αντικατάσταση το κλάσμα εξώθησης έχει φυσιολογικοποιηθεί?

52