ДИЈАБЕТЕС И КАРДИОВАСКУЛАРНА БОЛЕСТ

Transcript

1 ДИЈАЕТЕС И КАРДИОВАСКУЛАРНА ОЛЕСТ

2

3 САДРЖАЈ УВОД...4 ПРЕДИЈАЕТЕС - ОПШТИ ПОДАИ...4 ПРЕДИЈАЕТЕС - ДИЈАГНОЗА...5 ОТКРИВАЊЕ ПОВИШЕНОГ РИЗИКА ЗА ОСОЕ СА ДИЈАЕТЕСОМ ТИП ПОРЕМЕЋАЈИ МЕТАОЛИЗМА ГЛУКОЗЕ И КАРДИОВАСКУЛАРНА ОЛЕСТ...8 КАРДИОВАСКУЛАРНА ООЉЕЊА КОД ОСОА СА ДИЈАЕТЕСОМ...16 СКРИНИНГ И ДИЈАГНОЗА...16 ДИСЛИПИДЕМИЈА...18 ПУШЕЊЕ...19 АНТИТРОМОИТНА ТЕРАПИЈА...20 ИСХЕМИЈСКА ОЛЕСТ СРА...21 ПЕРИФЕРНА АРТЕРИЈСКА И ЕРЕРОВАСКУЛАРНА ОЛЕСТ...24 ПЕРИФЕРНА АРТЕРИЈСКА ОЛЕСТ/ПЕРИФЕРНА ВАСКУЛАРНА...24 ОЛЕСТ АРТЕРИЈА ДОЊИХ ЕКСТРЕМИТЕТА...26 ОЛЕСТ КРОТИДНИХ АРТЕРИЈА...29 ЛИТЕРАТУРА...32 ДОДАТАК...34 ДИЈАЕТЕС И КАРДИОВАСКУЛАРНА ОЛЕСТ 3

4 Увод Предијабетес општи подаци Предијабетес је метаболичко стање које се карактерише инсулинском резистенцијом и примарном или секундарном дисфункцијом бета ћелија гуштераче, који повећава ризик за развој дијабетес мелитуса типа 2 (ДМТ2). У пракси предијабетес представља заједнички термин који обухвата особе са FG (енгл. impaired fasting glucose оштећена гликемија наташте) и/или GT (енгл. impaired glucose tolerance ин толеранција на глукозу). FG је чешћа у млађој популацији, благо расте са старењем и код мушкараца и код жена. За GT је значајно да преваленција расте са старењем популације линеарно, што је изражено посебно код жена код којих преваленција расте након 50- те, а посебно након 70 -те године живота. Особе са предијабетесом представљају ризичну популацију, не само за развој дијабетеса типа 2 већ и за развој кардиоваскуларних болести (КВ). Према DECODE студији у коју је било укључено особа GT је идентификован као значајан предиктор морталитета од КВ, као и од коронарне болести. Предијабетес је веома распрострањен и сматра се да га у Европи има 40% особа узрасне доби од 40 до 74 година. Узрок овако високе преваленце у Европи правда се чињеницом већег броја старијих особа. С тим у вези, највећу преваленцу предијабетеса (52%) налазимо у доби од 60 до 79 година, у поређењу са преваленцијом од 31% у доби 40 до 45 година или 15,7 % у доби од 20 до 39 година. Особе са предијабетесом су под високим ризиком за развој дијабетеса и КВ, и представљају идеалну циљну групу за програме превенције. Терапија предијабетеса представља најисплативији начин за избјегавање посљедица појаве дијабетеса и КВ са којимa је ово обољење удружено. Ако код особа са предијабетесом изостане одговарајућа интервенција, већина ових особа у оквиру 10 година развије ДМТ2, а висок постотак ће имати развијене микро и макроваскуларне компликације. 4 КЛИНИЧКИ ВОДИЧ

5 Предијабетес дијагноза Дијагноза предијабетеса се поставља на основу сљедећих критеријума : Оштећена гликемија наташте (FG) вриједност двије неузастопне гликемије наташте: 6.1 до 6.9 mmol/l и вриједност плазма глукозе у 120 минуту OGTT а (орални глукоза толеранс тест) < 7,8 mmol/l или Интолеранција на глукозу (GT) гликемија наташте < 7,0 mmol/l и вриједност плазма глукозе у 120. минуту OGTT а: 7.8 и < 11.1mmol/L Скрининг поремећаја метаболизма глукозе Фински дијабетесни бодовни систем са 85% тачношћу предвиђа десетогодишњи ризик за ДМТ2, укључујући асимптоматски дијабетес и GT. Према овоме систему препоручују се сљедеће три кохорте гдје је скрининг неопходан : општа популација (почети са бодовним системом за процјену ризика и испитати особе са високим Hb1c и /или FPG), особе са гојазношћу, хипертензијом, породичном историјом дијабетеса, код особа са КВ индиковано је урадити OGTT тест, aко су претходни налази гликемије неконзистентни тј. не могу се сврстати у једну од категорија поремећаја толеранције глукозе, особе са развијеном КВ (није потребан бодовни систем; индикован је OGTT ако су Hb1c и/или FPG неконзистентни/ нормални) ДИЈАЕТЕС И КАРДИОВАСКУЛАРНА ОЛЕСТ 5

6 Откривање повишеног ризика за особе са дијабетесом типa 2 Тестирање ризика за особе с а дијабетесом типа 2 се обавља помоћу Упитника процјене ризика за ДТМ2 бодовни систем. Упитник процјене ризика за ДТМ2 омогућава процјену ризика на основу: старости, индекса тјелесне масе, обима струка, физичке активности, начина исхране, хипертензије, претходно повишене гликемије и породичне анамнезе дијабетеса. Стање сваког од параметара носи одговарајући број бодова. У систематском приступу повишени ризик за развој дијабетеса типа 2 се дефинише на основу тестирања. Особа код које се упитником утврди да има 12 и више бодова у умјереном је (12-14 бодова) и/или високом ризику (15-20 бодова) у зависности од оствареног броја бодова. У табели 1 налази се препоручени упитник за процјену ризика: Табела 1. Упитник за процјену ризика (преузето из: Национални водич Србије - Превенција дијабетеса типa 2) 1. Старост 6. Да ли сте икад узимали ан т и хиперте нзи вне лијекове? одови Одговор одови Одговор Не 2 45 до 54 2 Да 3 55 до Да ли Вам је икада измјерена повишена вриједност шећере у крви (у рутинском прегледу, током болести или у трудноћи)? 4 65 одови 2. Индекс тјелесне масе 0 Не одови Одговор 5 Да Да ли је неко у Вашој породици имао или сад има дијабетес? 1 25 до 30 одови Одговор Не 3. Обим струка 3 Да (деда, баба, тетка, ујак, стриц) одови Одговор 5 Да (родитељи, браћа, сестре или дијете) Жене Мушкарци 3 80 до до КЛИНИЧКИ ВОДИЧ

7 4. Да ли уобичајено током дана упражњавате најмање 30 минута физичке активности на послу и/или током одмора (укључујући уобичајену дневну активност) одови Одговор 0 Да Збир бодова РИЗИК ОД РАЗВОЈА ДИЈАЕТЕСА У НА- РЕДНИХ 10 ГОДИНА ЈЕ: Степен ризика 2 Не 7 Низак (1 од 100 особа ће добити дијабетес) 5. Колико често једете поврће или воће? 7 до 11 Лако повишен (1 од 25 особа ће добити дијабетес) одови Одговор 12 до 14 Умјерен (1 од 6 особа ће добити дијабетес) 0 Сваки дан 15 до 20 Висок (1 од 3 особа ће д о б и - ти дијабетес) 1 Не сваки дан 20 Врло висок (1 од 2 особа ће добити дијабетес) Поремећаји метаболизма глукозе и кардиоваскуларна болест Најувјерљивији доказ да је поремећај метаболизма глукозе фактор ризика за кардиоваскуларну болест (КВ) је осигурала европска DECODE студија. Повећан морталитет је уочен код особа које су имале развијен дијабетес мелитус и GT, али не и у поре мећају глукозе наште (FPG). Повишена 2 сатна глукоза у плазми (постпрандијална глукоза у плазми PPG) предвиђа свеопшти мор талитет и морталитет од кардиоваскуларних болести, након по дешавања за остале значајне кардиоваскуларне фактори ризика, а висока FPG сама по себи није предиктивна када се PPG узме у обзир. Највећа смртности од КВ код становништву је уочена код особа са GT, посебно оних с нормалним FPG. Однос између PPG и морталитета је линеаран. У циљу процјена користи смањења постпрандијалне глике мије код асимптоматских особа са ДМТ2 и повишеним нивоом PPG, идентификовано је да са промјеном стила живота, код особа са PPG>7.8 mmol/l, 21% смртних случајева може бити превенирано, односно да код особа са PPG>11.1 mmol/l, 29% смртних случајева може бити превенирано. ДИЈАЕТЕС И КАРДИОВАСКУЛАРНА ОЛЕСТ 7

8 Табела 2. за дијагнозу поремећаја метаболизма глукозе Дијагноза дијабетеса базирана на Hb1c и FPG комбинована са или на OGТТ је још увијек под знаком питања. Препоручено је користити OGTT за постављање дијагнозе GT. Скрининг постојања потенцијалног ДМТ2 код особа са КВ почети са мјерењем Hb1c и FPG, а OGTT се изводи ако су наведени налази неодређени. Посебну пажњу обратити на примјену превентивних мјера код жена са поремећајем метаболизма глукозе. Особе са високим ризиком од ДМТ2 треба савјетовати о промјенама животног стила, како би се смањио ризик за оболијевање од ДМТ2. а А Табела 3. за процјену КВ ризика код обољелих од дијабетеса Особе са дијабетесом се класификују као веома високо ризичне или висо ко a ризичне за настанак КВ, у завис ности од присутности конкомитант них ризикофактора или оштећења циљних органа. Није препоручено процјењивати ризик од КВ код особа са дијабетесом на основу таблица процјене ризика развијених за општу популацију. 8 КЛИНИЧКИ ВОДИЧ

9 Индиковано је одредити екскрецију албумина урином када се врши процјена ризика за настанак КВ код особа са дијабетесом. Скрининг на тиху миокардну исхемију се може узети у обзир код одабраних високо ризичних особа са дијабетесом. b ДИЈАЕТЕС И КАРДИОВАСКУЛАРНА ОЛЕСТ 9

10 Табела 4. за промјену начина живота код особа са дијабетесом Престанак пушења вођен структурисаним савјетима је препоручен код свих особа са дијабетесом и GT. У превенцији дијабетеса тип 2 и контроли дијабетеса уопште, укупан унос масти треба ограничити на мање од 35% у односу на укупне дневне енергетске потребе, од чега засићене масти чине <10% и мононезасићене масне киселина >10% укупних енергетских потреба. Дијетска влакна треба уносити >40g дневно (или 20g/1000kcal дневно) у превенцији и контроли дијабетеса. Код особа обољелих од дијабетеса које имају повећану тјелесну масу или су гојазне препоручује се редукциона дијета у циљу смањења тјелесне масе. Код особа обољелих од дијабетеса типа 2 са развијеном КВ или код особа које су у ризику за развој дијабетеса типа 2 није препоручена примјена витаминских нити комбинованих мултиминералних и мултивитаминских препарата у циљу редукције ризика. Препоручена је умјерена до интензивнија физичка активност више од 150 мину та седмично за превенцију и контролу ДМТ2, те превенцију развоја КВ код особа са дијабетесом. Препоручује се аеробно вјежбање, те тренинг издржљивости у превенцији и контроли дијабетеса. Најбоље је практиковати обје врсте физичке активности. 10 КЛИНИЧКИ ВОДИЧ

11 Табела 5. за контролу гликемије код особа са дијабетесом Снижавање гликемије треба вршити индивидуално, узимајући у обзир трајање дијабетеса, коморбидитете и узраст особе. Препоручује се примјена строге контроле гликемије са циљањем скоро нормалног Hb1c (7,0% или 53mmol/L)1 како би се смањиле микроваскуларне компликације код особа са дијабетесом. У циљу превенције развоја КВ код особа са дијабетесом потребно је размотрити могућност достизања циљних вриједности Hb1c од 7,0% (53mmol/ L). азал болусни режим, комбинован са учесталим мониторингом гликемије је препоручен за оптимизацију контроле гли кемије код особа са ДМТ1. Након евалуације реналне функције особе са ДМТ2, метформин треба размотрити као прву линију терапије. a a 1 53 mmol/l вриједност изражена у mmol/l је еквивалентна вриједности израженој у постотцима % ДИЈАЕТЕС И КАРДИОВАСКУЛАРНА ОЛЕСТ 11

12 Табела 6. за контролу крвног притиска код особа са дијабетесом Контрола крвног притиска је препоручена код пацијената са дијабетесом и хипертензијом како би се снизили ризици кардиова - скуларних догађаја. Пацијенте са хипертензијом и дијабете сом, треба третирати индивидуално, ци љајући крвни притисак 140/85 mmhg. Препоручено је комбиновање антихипертензивних лијекова. RS (renin angiotenzin aldosteron) блокатори (CE инхибитори ангиотен зин конвертирајућег ензима или RB ан тагонисти рецептора ангиотензина )) су препоручени у лијечењу хипертензије код особа са дијабетесом, посебно у присуству протеинурије и микроалбуминурије. Истовремену примјену два RS блокато ра треба избјегавати код особа са дија бетесом. 12 КЛИНИЧКИ ВОДИЧ

13 Табела 7. за менаџмент дислипидемије код особа са дијабетесом Терапија статинима је препоручена код особа са ДМТ1 и ДМТ2, са веома високим ризиком (у комбинацији са ном КВ, тешком КВ или са једним или више КВ ризико факто ра и/или оштећења циљних органа) са LDL циљем <1.8mmol/L(<70mg/dL) или бар снижењем од >50% од вриједности тренут ног LDL, ако се циљ <1.8mmol/L (<70mg/dL) не може постићи. Терапија статинима је препоручена код особа са ДМТ2 са високим ризиком (без других КВ ризика и без оштећења циљних органа) са циљним LDL холестеролом >2.5mmol/L (100mg/dL). Статини се као терапија могу узети у обзир код особа са ДМТ1 са високим ризиком за на станак КВ догађаја, независно од вриједно сти базалноg LDL холестерола. Код особа са дијабетесом са веома високим ризиком за КВ, као секундарни циљ за non HDL холестерол може се узети вриједност од 2.6mmol/L(100mg/dL), а код особа са дија бетесом са високим ризиком вриједност од 3.3mmol/L(130mg/dL). Интензивирање статинске терапије треба узети у обзир прије увођења комбиноване терапије са додатком езетимиба. Коришћење лијекова за повећање HDL холестерола, ради превенције КВ код особа са ДМТ2 није препоручено. b b a ДИЈАЕТЕС И КАРДИОВАСКУЛАРНА ОЛЕСТ 13

14 Табела 8. за антиагрегациону терапију код особа са дијабетесом Антиагрегациона терапија са аспирином код пацијената са дијабетесом, са малим ризиком од КВ, се не препоручује. Антиагрегациона терапија за примарну превенцију се може размотрити на индивидуалној бази, код особа са дијабетесом са високим ризиком од КВ. Аспирин у дози од mg/дан се препоручује као секундарна превенција код особа са дијабетесом. локатор P2Y12 рецептора је препоручен код пацијената са дијабетесом и акутним коронарним синдромом током прве године, као и код оних пацијената подвргнутих перкутаној коронарној интервенцији због акутног коро - нарног синдрома. Пожељно би било дати прасугрел тикагрелор. b Табела 9. за мултифакторијални менаџмент фактора ризика Потребно је размотрити стратификацију ризика као дио евалуације пацијента са дијабетесом и GT. Кардиоваскуларна процјена ризика се препоручује код особа са дијабетесом и GT као база за мултифакторијални менаџмент обољења. иљеви терапије, како су приказани у Додатку 1, требали би се размотрити код па цијената са дијабетесом или оних са GT, као и код особа са КВ без дијабетеса. a a 14 КЛИНИЧКИ ВОДИЧ

15 D/ESD за циљне вриједности HB1c : HB1c код одраслих < 7.0% Наведени циљ треба примијенити индивидуално. Достизање ових циљних вриједности HB1c но редукује микроваскуларне компликације, ако се исти достигне убрзо након постављене дијагнозе дијабетеса. Строжији циљеви HB1c % Наведени циљ се препоручује за млађе особа са дијабетесом и особе са дијабетесом без компликација и са краћим трајањем обољења, без значајније КВ, на начин да достизање наведеног циља не подразумијева постојање значајних хипогликемија. Мањe строжији циљеви HB1c 7.5-8% Наведени циљ се препоручује код старијих пацијената са дуготрајним дијабетесом, те са историјом тешких и непрепознатих хипогликемија, који имају лимитиран животни вијек, са узнапре довалим микро и макроваскуларним компликацијама и другим ко морбидитетима, уз које је практично немогуће остварити стриктну контролу гликемије. 2 Америчка дијабетесна асоцијација/европска асоцијација за проучавање дијабетеса ДИЈАЕТЕС И КАРДИОВАСКУЛАРНА ОЛЕСТ 15

16 Кардиоваскуларна обољења код особа са дијабетесом Скрининг и дијагноза Кардиоваскуларне болести (КВ) су код обољелих од дија бетеса, без обзира на тип дијабетеса честа појава и процјењује се да је морбидитет и морталитет од ове групе обољења два до пет пута већи него код особа које немају дијабетеса сличних су година старости. Са превентивног аспекта, данас се чак сматра да је ДМТ2 еквивалент коронарне болести, те се препоручује интензивна кон трола свих фактора ризика за развој КВ у дијабетесу. Хипертензија и дислипидемија, као ризико фактори врло често присутни код обољелих од дијабетеса и представљају јасне фак торе ризика за КВ, док је дијабетес сам по себи независни фактор ризика. ројне студије су показале да ефикасна контрола индивидуалних КВ фактора ризика може превенирати или успорити развој КВ код особа са дијабетесом. Посебна корист се може очекивати од истовремене контроле вишеструких фактора ризика с обзиром на њихово синергистичко дјеловање. Табела 10. за скрининг и дијагнозу Мјерење крвног притиска се препоручује на свакој рутинској контроли, код свих пацијената са дијабетесом. Повишене вриједности артеријског притиска (АП) треба потврдити у још једном мјерењу, другог дана. Дијагноза хипертензије код пацијената са дијабетесом се поставља када у два одвоје - на мјерења вриједности систолног притиска буду 130 mmhg или дијастолног притиска 80 mmhg. Дијагноза хипертензије се поставља ако у два одвојена мјерења (у два различита дана) болесник има артеријски притисак изнад горе поменутих граница. 16 КЛИНИЧКИ ВОДИЧ

17 Епидемиолошке студије су показале да је ризик за КВ код пацијената са дијабетесом повишен када је ниво крвног притиска > 115/75 mmhg, док су рандомизоване клиничке студије показа ле редукцију коронарних исхемијских догађаја, можданог удара и нефропатије код снижења систолног притиска на вриједности <140 mmhg и дијастолног притиска на вриједности <80 mmhg. иљна вриједност систолног притиска већа или мања од 130 mmhg може бити одговарајућа за одређеног пацијента у зависно сти од његових карактеристика, коморбидитета или одговора на терапију. При томе треба имати у виду да су студије показале да вриједности систолног притиска > 140 mmhg повећавају ризик за КВ догађаје. Табела 11. за терапију хипертензије Код особа са дијабетесом код којих је вриједност б систолног притиска mmHg и дијастол - ног притиска 80-89mmHg могу се примјењива - ти само нефармаколошке мјере (дијета, смањен унос соли и алкохола, повећање физичке активности) и то најдуже три мјесеца. Уколико нису постигнуте циљне вриједности артеријског притиска у том периоду, неопходно је примјенити и фармаколошке мјере. Код особа са дијабетесом неопходно је започети примјену фармаколошких мјера одмах по постављању дијагнозе хипертензије (или током праћења), истовремено са нефармаколошким мјерама, уколико су вриједности систолног притиска 140 mmhg или дијастолног притиска 90 mmhg. Примјена CE инхибитора или RB (блокатора ангиотензин рецептора) код обољелих од дијабетеса су лијекови избора у лијечењу хипертен - зије, било као монотерапија или у комбинацији са другим лијековима. Примјена више врста антихипертензива (два или више лијекова у максималним дозама) је често неопходна код пацијената са дијабетесом ради постизања циљних вриједности артеријског притиска. а а А А А ДИЈАЕТЕС И КАРДИОВАСКУЛАРНА ОЛЕСТ 17

18 Уколико се примјеном CE инхибитора/rb не постижу циљне вриједности аретеријског притиска, лијекови избора у другој линији су диу - ретици и блокатори калцијумских канала. Код пацијената са дијабетесом и микро албимунуријом саветује се примјена CE ин хибитора/rb и када је артеријски притисак у опсегу високо нормалних вриједности због изра женог кардио и ренопротективног ефекта ових лијекова. Код трудница са дијабетесом циљна вриједност артеријског притиска је /65-79mmHg. CE инхибитори и RB су контраиндиковани у трудноћи. ета блокатори се могу користити у лијечењу хипертензије, посебно код особа са дијабетесом које су прележале инфаркт миокарда или имају нестабилну ангину пекторис. Неопходан је опрез код болесника са вегетативном неуро - патијом и оних који не препознају симптоме хипогликемије, када се препоручује да се користе селективни бета блокатори. А Дислипидемија Најчешћи поремећај метаболизма липопротеина у дијабетесу манифестује се повишењем нивоа триглицерида, снижењем HDL холестерола уз ниво LDL холестерола који не мора бити значајно повишен у поређењу са особама које немају дијабетес. Међутим, у дијабетесу постоје значајне квалитативне промене LDL партикула (мали густи LDL богат триглицеридима) које га чине осетљивим на оксидацију, чиме је и ризик за појаву атеросклерозе повишен. Имајући у виду ова сазнања, према најновијим ставовима NCEP TP 3, дијабетес (и тип 1 и тип 2) представља еквивалент коронарне болести због чега је и циљна вриједност LDL холестерола у ових пацијената изузетно ниска. 18 КЛИНИЧКИ ВОДИЧ

19 Табела 12. за скрининг дислипидемије У одраслих пацијената са дијабетесом пре поручује се одређивање нивоа липида нај мање једном годишње. У особа са вриједно стима липида у оквиру ниског ризика (LDL < 2,6 mmol/l; HDL > 1,29 mmol/l и триглице риди < 1,70 mmol/l) контрола нивоа липида може се спроводити једном у двије године. Према најновијим препорукама D и NCEP примарни тера пијски циљ код пацијената са дијабетесом је нормализација ни воа LDL холестерола. Међутим, избор секундарног и терцијарног циља се разликују према препорукама D и NCEP. Уколико је, пре ма NCEP, постигнут примарни циљ (достигнута циљна вриједност LDL), а постоји повишен ниво триглицерида ( 2,26 mmol/l), секун дарни терапијски циљ је нормализација нивоа non HDL холестеро ла (0,78 mmol/l више од циљне вриједности за LDL, односно циљ на вриједност за нон HDL треба да буде 3,37 mmol/l). Међутим, D препоручује као секундарни терапијски циљ повишење нивоа HDL холестерола. Оба удружења, и D и NCEP, слажу се у избору терцијарног циља - нормализације нивоа триглицерида. Такође, и најновије Европских удружења кардиолога и Удружења за атеросклерозу (ESC/ES) издвајају ниво LDL као примарни тера пијски циљ, док су нон HDL и апо секундарни терапијски циљ код особа са дијабетесом. Пушење Пушење није само додатни, него је и независан фактор ризика за КВ, посебно код особа са дијабетесом. Није познато колики постотак обољелих особа од дијабетеса пуши, али је показано, чак и у различитим срединама, да је међу њима већи постотак пушача, него међу особама које немају дијабетес. 3 Национални холестерол едукативни програм ДИЈАЕТЕС И КАРДИОВАСКУЛАРНА ОЛЕСТ 19

20 Табела 13. за третман пушења као фактора ризика Неопходно је савјетовати све особе са дијабетесом о неопходности престанка пушења. Савјетовања и едукације о престанку пу - шења треба да буду дио рутинске контроле код пацијената са дијабетесом. А Антитромбоцитна терапија Табела 14. за антитромбоцитну терапију Размотрити примјену аспирина ( mg/ дан) као примарну превенцију КВ у пацијената са ДМТ1 и ДМТ2 и повишеним КВ ризи - ком за: мушкарце старије од 50 година и жене старије од 60 година, који имају бар један КВ фактор ризика (позитивна породична анамнеза за КВ, хипертензија, пушење, дислипидемија, албуминурија). Аспирин ( mg /дан) се препоручује у секундарној превенцији код особа са дијабетесом и дијагнозом КВ. Уколико постоји алергија на аспирин препоручује се примјена клопидогрела у дози 75 mg /дан. Препоручује се комбинована примјена аспирина ( mg /дан) и клопидогрела (75 mg /дан) у трајању од годину дана након акутног коронарног синдрома код особа са дијабетесом. А А А 20 КЛИНИЧКИ ВОДИЧ

21 Исхемијска болест срца Основне карактеристике исхемијске болести срца (ИС) код особа обољелих од дијабетеса су да се јавља у нешто млађим годи нама него код особа које немају дијабетес. Ово стање се најчешће убрзано погоршава, а промјене на крвним судовима су дифузне и врло често распрострањене. Клинички, често изостају класични ан гинозни болови због вегетативне неуропатије. Зато се овај тип бо лести назива нијема ангина пекторис. То не значи да је блажа, већ је обично сама по себи тежа. Као еквиваленти ангинозних болова код особа обољелих од дијабетеса се јављају гушење или малакса лост и презнојавање. Како код особа обољелих од дијабетеса често постоји и аутономна вегетативна неуропатија кардиоваскуларног система, ризик за настанак бројних компликација је висок. Табела 15. Препорука за скрининг Код асимптоматских особа са дијабетесом ру тински скрининг за ИС се не препоручује све док су КВ фактори ризика под контролом. А Резултати најновијих рандомизованих, опсервационих и проспективних студија нису показали значајну предност примјене рутинског скрининга за ИС у асимптоматских болесника са нормалним EKG налазом. У циљу идентификовања присуства ИС у асимптоматских осо ба са дијабетесом и даље се препоручује приступ заснован на пр оцјени КВ ризика кроз детаљно евалуирање фактора ризика једном годишње. Дијагноза ИС у обољелих од дијабетеса се поставља на исти начин као и код особа које немају дијабетес, и по истим крите ријумима, а на основу субјективних сметњи и типичних промјена на СТ сегменту на стандардном EKG запису. С обзиром на карактеристике клиничке слике ИС код особа обољелих од дијабетеса, потребно је контролисати EKG чак и када болесник нема уобичајене тегобе и то бар једном годишње. Уколико се на EKG запису не утврде типичне промјене за ИС, а болесник има позитивне и друге факторе ризика и/или поменуте неспецифичне симптоме потребно је консул товати и кардиолога да би се урадио тест оптерећења. Стандардни тест оптерећења и поред високе специфичности има сензитивност да открије само 50 до 60 % случајева ИС. ДИЈАЕТЕС И КАРДИОВАСКУЛАРНА ОЛЕСТ 21

22 Табела 16. за постављање дијагнозе У циљу постављања дијагнозе ИС код особа са дијабетесом, тест оптерећења се спроводи када: Постоје типични или атипични кардијални симптоми. Постоје промјене на EKG-у у миру (на пример Q зубац). Постоји периферна артеријска болест. Постоји каротидна болест, транзиторни исхемијски атак или мождани удар. Примарна превенција ИС обухвата утврђивање и кориговање свих фактора ризика за развој КВ. Примјењује се код свих особа обољелих од дијабетеса, без обзира на тип болести, али и код особа са GT и FG. Неке од ових мјера се могу примјењивати код особа обољелих од дијабетеса, док се друге примјењују само код особа који имају одређене факторе ризика. Препоручује се промјена животног стила (тип исхране, физичка активност и одржавање тјелесне тежине у пожељним границама), престанак пушења, контрола гликорегулације, контрола липида у крви, контрола артеријског притиска и примјена аспирина. У принципу, лијечење већ дијагностиковане ИС или инфаркта миокарда је као и код особа код којих су се јавила ова обољења, а које немају дијабетес. Фатални исход инфаркта миокарда, код особа са дијабетесом је два пута чешћи него код особа које немају дијабетес. Дјелимично се ово може објаснити ситуацијом да инфаркт миокарда често протиче као нијем, па је вријеме од почетка инфаркта до доласка у болницу дуже, што утиче на исход болести, јер се касни са терапијом. Са друге стране, аутономна вегетативна неуропатија кардиоваскуларног система такође има нежељене ефекте на исход. На исход могу утицати и неки терапијски поступци, о чему би требало водити рачуна. 22 КЛИНИЧКИ ВОДИЧ

23 Табела 17. Специфичности терапије код особа са дијабетесом и ИС Код особа са дијабетесом и потврђеном дијагнозом ИС размотрити примену CE инхибитора. Употреба аспирина и статина (уколико нема контраиндикација) препоручује се у циљу превенције нових коронарних догађаја. Код особа са дијабетесом и прележаним инфарктом миокарда препоручује се употреба бета блокатора најмање двије године послије коронарног догађаја. Метформин се може примењивати код особа са дијабетесом и срчаном инсуфицијенцијом у условима нормалне бубрежне функције. А Табела 18. Специфичности реваскуларизације миокарда код болесника са дијабетесом Код болесника са дијабетесом и STEM4, при - марна перкутана ангиопластика је метода из бора уколико може бити изведена у препору ченом временском оквиру. Употреба стентова обложених лијековима је индикована како би се смањила учесталост рестенозе и поновне реваскуларизације. Код болесника са дијабетесом хируршка реваскуларизација има предност у односу на ангиопластику, уколико тежина коронарне болести оправдава хируршки приступ, а очекивана добит и дужина живота превази лазе ризик хируршког приступа. Систематска употреба ГИК5а у току реваскуларизационе терапије код особа са дијабетесом се не препоручује. а А А 4 SТ elevation mycardial infarction инфаркт миокарда са СТ елевацијом 5 Гликоуза - инсулин калијум ДИЈАЕТЕС И КАРДИОВАСКУЛАРНА ОЛЕСТ 23

24 Табела 19. за терапију хипергликемије у акутном коронарном синдрому (KS) код особа са дијабетесом Одређивање нивоа гликемије мора бити дио иницијалне лабораторијске евалуације код свих особа са сумњом на или потврђеним акутним коронарним синдромом. Неопходно је одржавати ниво гликемије < 11 mmol/l, уз избјегавање хипогликемија. (оптимално гликемија не би требало да буде < 5 mmol/l). За терапију хипергликемије у акутном коронарном синдрому користити интравенску примјену инсулина уз подешавање дозе према скали и одређивање нивоа гликемија на један час. Рутинска примјена ГИК у особа са акутним коронарним синдромом се не препоручује. А Периферна артеријаска и цереброваскуларна болест Периферна артеријска болест/периферна васкуларна болест Дијабетес мелитус је фактор ризика за развој атеросклерозе на било којем крвном суду, али је посебно фактор ризика за раз вој болести артерија доњих екстремитета (Lower extremity artary disease LED), а повећава ризик за два до четири пута, и за болест каротидних артерија. Пушење, дијабетес, и хипертензија су битни фактори ризика за LED. Иако је повезаност LED и дијабетеса и конзистентна у мултиваријантној анализи, чини се да трајање и те жина дијабетеса посебно утичу на ризик од гангрене и улцерација. Укратко, код свих пацијената са дијабетесом, клинички скри нинг, како би се открила периферна артеријска болест (ПА) би се требао урадити једном годишње, при чему би се особа и треба ла охрабрити за промјену животног стила. Сви пацијенти са ПА би требали добити адекватну терапију за снижавање липида, антихипертензивну терапију и антиагрегациону терапију, уз обавезну оптималну контролу гликемије. 24 КЛИНИЧКИ ВОДИЧ

25 Табела 20. за превенцију и третман ПА Уклањање фактора ризика за ПА може да пре венира појаву улцерација, тешких инфекција, гангрена и ампутација. Зато се провјера фак тора ризика врши најмање једном годишње и неопходна је стална едукација болесника о истом. Дијагноза ПА се поставља на примарном нивоу здравствене заштите палпацијом пулса и Doppler прегледом. (Ако се нога особе елевира под углом од 45 степени у трајању од 15 секунди, и особа по том има тегобе типа claudicatio intermittens, осjећај хладноће, бљедило коже, или ако се код особе идентификују промjене у изгледу коже, спорије зарастање рана и понављана појава улцерација, дијагноза ПА је вjероватна и потребно је извршити провjеру мjеста оклузије палпацијом пулсева и/или Dopler прегледом.) Превенција ПА подразумијева примjену свих мjера које смањују постојање свих фактора ризика и у основи је иста као и за ИС. Конзервативна, медикаментозна терапија је релативно ефикасна само у почетним стадијумима болести, а хирушка реконструкција циркулације је могућа, и то само на не колико мjеста, само ако су оклузије јасно локализоване. Скрининг за ПА се врши на нивоу примарне здраствене заштите тако што се најмање два до три пута годишње палпирају пулсеви свих доступних артерија. А ДИЈАЕТЕС И КАРДИОВАСКУЛАРНА ОЛЕСТ 25

26 олест артерија доњих екстремитета Васкуларне опструкције су често лоциране дистално код па цијената са дијабетесом, а типиче лезије се појављују у поплитеал ним артеријама или у крвним судовима поткољеница. Симптоми који сугеришу клаудикације су означени као проблеми при ходу (нпр. замор, бол, грчеви, или бол са локализацијом у задњици, бу тини, листовима, стопалу), посебно онда када се исти брзо повлаче након одмора. Објективна мјера LED је зглобно брахијални индекс (енгл. anclebrachial index B) израчунат дијељењем систолног крвног притиска на нивоу задње тибијалне и задње педалне артерије са систолним брахијалним крвним притиском. Индекс <0.9 сугерише LED, посебно у присуству симптома или клиничких налаза као што су шумови или одсутност пулсева. B < 0.8 указује на ПА без обзира на симптоме. Сензитивност B мјерења може се повећати након физичког оптерећења. B након физичког оптерећења појединца може указати на значајну LED, чак и код појединаца са нормалним B у миру. B>1.40 указује на слабо компресибилне крвне судове као резултат укрућеног зида артерија (медијална калцификација), што може отежати процјену артеријског притиска. Примарна и секундарна превенција LED, код особа са дијабе тесом састоји се од промјена стила живота (укључујући корекцију гојазности, престанак пушења и бављење физичком активности) и контролу фактора ризика обољења, укључујући хипергликемију, хиперлипидемију и хипертензију. У систематском прегледу програма вјежби код симптоматских клаудикација, надгледана терапија физичког оптерећења је била ефикаснија за побољшање дужине хода, у поређењу са стандардном његом. Иако цилостазол, нафтидрофурил и пентоксифилин побољшавају дужину ходања код интермитентних клаудикација, њихова улога остаје несигурна. Додатно, за статинску терапију је пријавље - но да побољшава дужину хода код пацијената са ПА. Ако је конзервативна терапија неуспјешна, реваскуларизација би се требала размотрити. У случају онеспособљавајућих клаудикација са culprit лезијама лоцираним на аорти или или јачној артерији, реваскула 26 КЛИНИЧКИ ВОДИЧ

27 ризација би требала да буде први избор третмана, заједно са менаџментом фактора ризика. Критична исхемија екстремитета (енгл. critical limb ishaemia - CL) дефинише се присуством бола у миру и исхемијских лезија или гангреном због оклузивне болести артерија која је хронична и разликује се од акутне исхемије екстремитета. Важно је нагласити да, β блокатори нису контраиндиковани код пацијената са развије ном LED и дијабетесом. Према одређеним мета аналитичким студијама, идентификовано је да β блокатори не дјелују неповољно на дужину хода или на симптоме интермитентних клаудикација код пацијената са благом, до умјереном ПА. Избор реваскуларизаци оне стратегије зависи примарно од анатомије артеријске лезије. Исход ендоваскуларне реконструкције илијачне артерије код особа са дијабетесом пријављен је као сличан или гори од оног код особа који немају дијабетес, а дуговјечност такве реконструкције је нижа. Стопа дуговјечности интравскуларних интервенција у тибиоперонеалној регији је нижа код особа са дијабетесом, него код особа без дијабетеса, али може бити довољна у кратком року који би омогућио зацјељивање улкуса стопала. Дијабетесно стопало је специфичан клинички ентитет који може да укључује неуропатију, трауму, артеријску болест, инфекцију и инфламацију, често у комбинацији. Озбиљне посљедице су настанак улцерација и гангрене стопала, коју прати висока стопа ампутација Код особа са дијабетесом, LED је типично дифузна и посебно озбиљна у дисталним крвним судовима. Када је B нејасан, притисак у ножном прсту, анализа криве дисталног Доплера или транскутани кисеоник могу процијенити статус артерије. Када је присутна исхемија, требале би се користити дијагностичке имиџинг методе, како би се планирала реваскуларизација, користећи исте критерије као код CL. Праћење укључује едукацију пацијента, те реконструктивну хиругију стопала, ако је иста потребна. Менаџмент фактора ризика и праћење стања, ради реваскуларизације, су обавезни. ДИЈАЕТЕС И КАРДИОВАСКУЛАРНА ОЛЕСТ 27

28 Табела 21. за превенцију и третман дијабетесног стопала Рано откривање особа са ризиком за развој дијабетесног стопала је услов за адекватно лијечење и смањење ризика од ампутација. (Фактори ризика за развој дијабетесног стопала су: трајање дијабетеса преко 10 година, мушки пол, хронично лоша гликорегулација, присуство кардиоваскуларних, очних и бубрежних компликација дијабетеса, пушење, лоша едукација за његу стопала, ношење неадекватне обуће и друго.) Присуство више фактора ризика за развој дијабетесног стопала повећава вјероватноћу да ће се јавити клиничке промјене. Скрининг за откривање особа са ризиком да развију дијабетесно стопало врши се на примарном нивоу здравствене заштите обавезним прегледом стопала, најмање једном годишње. Дијагноза дијабетесног стопала се поставља на примарном нивоу здравствене заштите, на основу субјективних тегоба болесника и стандардног прегледа стопала. Превенција развоја дијабетесног стопала се врши код свих особа са дијабетесом, а посебно оних са повећаним ризиком за развој ове болести, примјеном свих мјера едукације око његе стопала, заштите стопала од повређивања, раног и правилног лијечења свих озљеда и лијечењем ПА. Лијечење дијабетесног стопала је тимско и захтјева консултације доктора медицине специјалисте ендокринолога/дијабетолога, васкуларног и ортопедског хирурга и неуролога, и може се у складу са организацијом здравственог система, вршити и на примарном нивоу у специјализованим амбулантама за дијабетесно стопало. А А 28 КЛИНИЧКИ ВОДИЧ

29 олест каротидних артерија Дијабетес мелитус је независан фактор ризика за исхемични мождани удар са инциденцом која је 2,5 до 3,5 пута виша него код пацијената који немају дијабетес. Дискусија о превенцији можданог удара (cerebrovaskularni inzult CV) и транзиторног исхе мијског атака (T) биће ограничена на аспекте везане за болест каротидних артерија, која је каузално повезана са 20% свих исхе мичних можданих удара. Иако постојање дијабетеса повећава вје роватноћу болести каротидних артерија, исти не мијења генерални дијагностички и терапијски приступ. Каротидни шум представља чест налаз, и код особа које немају симптоме болести каротидних артерија, без обзира на озбиљност лезије. Иако је спектар симптома широк, само они који су боловали од можданог удара или T у задњих шест мјесеци сматрају се симптоматским. У овој групи особа, вјероватноћа рекурентног можданог удара или T је висока. Зато је хитни снимак (компјутеризована томографија/нуклеарна магнетна резонанца) мозга и су прааортних крвних судова обавезан код особа које се јављају са T или можданим ударом. Допллер сонографија, компјутерска томографија, ангиографија и магнетна резонанаца су индиковани како би се евалуирала озбиљност стенозе каротидне артерије. Иако се чини да каротидна ендартеректомија нуди јасну пред ност у односу на конзервативни третман од пацијаната са симпто матском болешћу каротидних артерија, улога реваскуларизације код асимптоматских пацијената остаје нешто мање јасна. Треба нагласити да је већина података, код особа које немају симптома, прикупљена прије него што су антиагрегациони лијекови и статини постали стандард терапије. ДИЈАЕТЕС И КАРДИОВАСКУЛАРНА ОЛЕСТ 29

30 Табела 22. за превенцију и третмам CV Превенција CV код особа обољелих од дија бетеса, подразумјева корекцију свих фактора ризика за развој макроваскуларних компликација. (У досадашњим студијама нема чврстих да добра гликорегулација смањује и ризик од CV. Међутим, у неким студијама је указано да агресивнија редукција артеријског притиска примјеном CE инхибитора или RB смањује ризик од CV. Примјена статина у особа са дијабетесом може да смањи ризик од првог акутног исхемијског можданог удара.) Терапија која доводи до промјена у цереброваскуларном протоку код особа са дијабетесом подразумијева примјену мјера које стабилизују плак и смањују ризик од његове руптуре. (Примјена вазодилататора нема већи значај, а може напротив и да погорша стање уколико је болесник нормотензиван или хипотензиван. Примјена пентоксифилина теоријски има смисла, али проспективни резултати нису потврђени.) Ако је проток кроз каротидне артерије на појединим локализованим мјестима смањен за 60 до 70%, а не постоје контраиндикације, болесника треба упутити на оперативно лијечење. А Неопходност муктифакторијалне процјене ризика и промјене животног стила, укључујући одговарајућу дијету и физичку активност у превенцији и лијечењу дијабетеса и КВ је наглашена у претходном тексту. Међутим, подршка особама које болују од појединачне или удружене КВ и дијабетеса, како би се постигла и одржала препоручена промјена стила живота на индивидуалној бази, користећи дефинисане терапијске циљеве и стратегије, и даље 30 КЛИНИЧКИ ВОДИЧ

31 остаје значајан изазов. При претрази литературе кориштене су електронске базе по датака и штампани материјали релевантни за специфичну област којом се водич бави. Степен и ниво дати у кли ничким водичима заснивају се на следећим критеријумима: Степен : a: Мета анализе, систематски прегледи рандомизираних студија. b: Рандомизоване контролисане студије (најмање једна). a: Систематски прегледи кохортних студија. b: Добро конципирана / постављена кохортна студија и лошије конципирана рандомизирана студија. a: Систематски прегледи case control студија. b: Добро дизајнирана case control студија, correlation студија. V: Студије случаја ( case series ) и лоше конципиране опсервацио не студије. V: Експертска мишљења. препорука: На основу степена Образложење: a i b Захтијева бар једну рандомизованеконтролисану студију као дио литературе која обрађује одређено под ручје. а, б и Захтијева добро дизајнирану, не нужно и рандомизовану студију из одређеног подручја. V и V Препорука упркос недостатку директно примјенљивих клиничких студија доброг квалитета. ДИЈАЕТЕС И КАРДИОВАСКУЛАРНА ОЛЕСТ 31

32 ЛИТЕРАТУРА 1. Buse JB, Ginsberg HN, Bakris GL, et al.; merican Heart ssociation; merican Diabetes ssociation. Primary prevention of cardiovascular diseases in people with diabetes mellitus: a scientific statement from the merican Heart ssociation and the merican Diabetes ssociation. Diabetes Care 2007;30: Gaede P, Lund-ndersen H, Parving HH, Pedersen O. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358: Ford ES. Trends in the risk for coronary heart disease among adults with diagnosed diabetes in the U.S.: findings from the National Health and Nutrition Examination Survey, Diabetes Care 2011;34: Rydén L, Standl E, Bartnik M, et al; Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC); European ssociation for the Study of Diabetes (ESD). Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary. Eur Heart J Jan;28(1): Chobanian V, Bakris GL, Black HR, et al.; National Heart, Lung, and Blood nstitute Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JM 2003; 289: Lewington S, Clarke R,Qizilbash N, Peto R, Collins R; Prospective Studies Collaboration. ge-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360: UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998;317: CushmanWC, Evans GW, Byington RP, et al.; CCORD Study Group. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010; 362: Patel, MacMahon S, Chalmers J, et al.; DVNCE Collaborative Group. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the DVNCE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2007;370: Baigent C, Keech, Kearney PM, et al.; Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective metaanalysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet 2005;366: Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in dults. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, nd Treatment of High Blood Cholesterol n dults (dult Treatment Panel ). JM 2001; 285: Grundy SM, Cleeman J,Merz CN, et al.; National Heart, Lung, and Blood nstitute; merican College of Cardiology Foundation; merican Heart ssociation. mplications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program dult Treatment Panel guidelines. Circulation 2004;110: КЛИНИЧКИ ВОДИЧ

33 13. Catapano, Reiner Z, Backer G, et al. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European therosclerosis Society (ES). ESC/ES Guidelines for the management of dyslipidaemias. therosclerosis 2011; 217: Brunzell JD, Davidson M, Furberg CD, et al.; merican Diabetes ssociation; merican College of Cardiology Foundation. Lipoprotein management in patients with cardiometabolic risk: consensus statement from the merican Diabetes ssociation and the merican College of Cardiology Foundation. Diabetes Care, 2008;31: Ginsberg HN, Elam MB, Lovato LC, et al.; CCORD Study Group. Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362: Baigent C, Blackwell L, Collins R, et al.; ntithrombotic Trialists (TT) Collaboration. spirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet 2009;373: PignoneM, lbertsmj, Colwell J, et al.; merican Diabetes ssociation; merican Heart ssociation; merican College of Cardiology Foundation. spirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes: a position statement of the merican Diabetes ssociation, a scientific statement of the merican Heart ssociation, and an expert consensus document of the merican College of Cardiology Foundation. Diabetes Care 2010;33: Ranney L, Melvin C, Lux L, McClain E, Lohr KN. Systematic review: smoking cessation intervention strategies for adults and adults in special populations. nn ntern Med 2006;145: Scognamiglio R, Negut C, Ramondo, Tiengo, vogaro. Detection of coronary artery disease in asymptomatic patients with type 2 diabetes mellitus. J m Coll Cardiol 2006;47: Young LH, Wackers FJ, Chyun D, et al.; DD nvestigators. Cardiac outcomes after screening for asymptomatic coronary artery disease in patients with type 2 diabetes: the DD study: a randomized controlled trial. JM 2009;301: NCE clinical guideline 130. Hyperglycaemia in acute coronary, october 2011, available from: Boulton J, Vinik, rezzo JC, et al.; merican Diabetes ssociation. Diabetic neuropathies: a statement by the merican Diabetes ssociation. Diabetes Care 2005;28: Spallone V, Bellavere F, Scionti L, et al.; Diabetic Neuropathy Study Group of the talian Society of Diabetology. Recommendations for the use of cardiovascular tests in diagnosing diabetic autonomic neuropathy. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2011;21: Johnson C.L.W.: nfection and diabetes mellitus. n: Pickup J.C., Williams G.: Textbook of diabetes. Sec. Ed., Oxford, Blackwell Science, 1997:70, Rydén L,Grant PJ, nker SD et al.esc Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the ESD, Eur Heart J 2013;34: ДИЈАЕТЕС И КАРДИОВАСКУЛАРНА ОЛЕСТ 33

34 Додатак Додатак 1. Терапијски циљеви код особа обољелих од дијабетеса или поремећеном толеранцијом глукозе и коронарном болешћу Крвни притисак (mmhg) / у случају нефропатије Гликемијска контрола Hb1c (%) Липидни профил mmol/l (mg/dl) LDL. холестерол Стабилизација тромбоцита Пушење Физичка активност Тежина Навике у исхрани - Унос масти (% проценат уноса) Укупно Сатурисане Моносатурисане масне киселине Унос влакана 140/85; систолни 130 Генерално 7.0 % (53 mmol/mol) На индивидуланој бази % (48-52 mmol/l) Пацијенти са веома високим ризиком 1.8mmol/l (70mg/dl) или смањен за најмање 50%. Високо ризични пацијенти 2.5 mmol/l (100 mg/dl) Пацијенти са КВ и DM АСА mg/дан Престанак пушења обавезан; избјегавати пасивно пушење Умјерена до изражене 150 мин/седмично иљати стабилизацију тежине код прекомјеро тешких и гојазних пацијената са дијабетесом на основу баланса калорија, и редукцију тјелесне тежине код појединаца са GT како би се превенирао развој Т2DM <35% <10% >10% >40g/дан (или 20g/1000 Kcal/дан) 34 КЛИНИЧКИ ВОДИЧ

35

36 Овај клинички водич за примарну здравствену заштиту представља прво издање (2015. године) припремљено у сарадњи Министарства здравља и социјалне заштите Републике Српске и пројекта Свјетске здравствене организације и Швајцарске агенције за развој и сарадњу, под називом Јачање и унапређивање модерних и одрживих јавноздравствених стратегија, капацитета и услуга за побољшање здравља становништва у осни и Херцеговини (Developing and advancing modern and sustainable public Health strategies, capacities and servicies to improve population health in ВШ )(у даљем тексту: Пројекат) 1. У изради овог водича учествовали су: Прим. др Амела Лолић, специјалиста социјалне медицине са организацијом и економиком здравствене заштите, помоћник министра здравља и социјалне заштите у Влади Републике Српске, координатор Пројекта у Министарству здравља и социјалне заштите у Влади Републике Српске, Проф. dr sci. med. Гордана Тешановић,. специјалиста педијатар, шеф Катедре породичне медицине Медицинског факултета Универзитета у ањој Луци, директорица Дома здравља ања Лука, Проф. dr sci. med. Душко Вулић,. специјалиста интерне медицине-кардиолог, координатор за превенцију кардиоваскуларних болести у Републици Српској, Медицински факултет Универзитета у ањој Луци, Dr sci. med. Драгана Стојисављевић,. специјалиста хигијене са здравственом екологијом, координатор за исхрану и безбједност храна у Републици Српској, Институт за јавно здравство Републике Српске, Др Дијана Штркић, специјалиста социјалне медицине са организацијом и економиком здравствене заштите, Институт за јавно здравство Републике Српске, Мр sc. др Савка Штрбац, руководилац сектора за акредитацију и унапређење квалитета, Агенција за сертификацију, акредитацију и унапређење здравствене заштите Републике Српске, Mr sci Андреја Суботић Поповић, доктор медицине, виши стручни сарадник, Министарство здравља и социјалне заштите у Влади Републике Српске, Ресор за здравствену заштиту, Др Ален Шеранић, виши стручни сарадник, Министарство здравља и социјалне заштите у Влади Републике Српске, Ресор за јавно здравство, међународне односе и европске интеграције. У изради овог водича консултовани су: Удружење доктора породичне медицине Републике Српске, Удружење педијатара, Удружење кардиолога Републике Српске, Удружење ендокринолога и дијабетолога Републике Српске и Mr sci med. Љиљана Станивук, специјалиста хигијене са здравственом екологијом, субспецијалиста исхране, Институт за јавно здравство Републике Српске. 1 Мишљења и интереси организације која је финансирала ажурирање клиничког водича нису имали утицаја на коначне.