Υπολιπιδαιµική # αγωγή σε ασθενείς µε Χρόνια Νεφρική Νόσο;

Transcript

1 Υπολιπιδαιµική # αγωγή σε ασθενείς µε Χρόνια Νεφρική Νόσο; Νικόλαος Παπάνας Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας Εξωτερικό Διαβητολογικό Ιατρείο Εξωτερικό Ιατρείο Διαβητικού Ποδιού Β Παθολογική Κλινική ΔΠΘ * 0

2 * 0

3 Υπολιπιδαιµική αγωγή σε ασθενείς µε ΧΝΝ; 1) Εισαγωγή 2) Στένωση νεφρικής αρτηρίας 3) ΧΝΑ 4) Λοιπές προοπτικές 5) Συµπεράσµατα

4 1) Εισαγωγή

5 Hyre AD, Fox CS, Astor BC et al. The impact of reclassifying moderate CKD as a coronary heart disease risk equivalent on the number of US adults recommended lipid-lowering treatment. Am J Kidney Dis 2007;49: ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΧΝΝ: 1) ιστορικό ΣΝ: 53.0% 2) ιστορικό ΟΕΜ ή ΑΕΕ: 24.7% 3) ΣΔ: 17.7% 4) Στηθάγχη: 9.6% 5) Ενδείξεις υπολιπιδαιµικής αγωγής: 61.4%

6 Zimmerli LU, Mark PB, Steedman T et al. Vascular function in patients with end-stage renal disease and/or coronary artery disease: a cardiac magnetic resonance imaging study. Kidney Int 2007 ;71: Doyle A, Mark PB, Johnston N et al. Aortic stiffness and diastolic flow abnormalities in end-stage renal disease assessed by magnetic resonance imaging. Nephron Clin Pract 2008;109:c1-8. McCullough PA. Evaluation and treatment of coronary artery disease in patients with end-stage renal disease. Kidney Int Suppl 2005;95:S51-8

7 2) Στένωση νεφρικής αρτηρίας

8 Cheung CM, Patel A, Shaheen N et al. The effects of statins on the progression of atherosclerotic renovascular disease. Nephron Clin Pract 2007;107:c Θεραπεία µε στατίνες: 28% µείωση σχετικού κινδύνου επιδείνωσης νεφραγγειακής στένωσης (RR: 0.28, 95% CI: ).

9

10

11

12

13 Meier P. Atherosclerotic renal artery stenosis: update on management strategies. Curr Opin Cardiol 2011;26: ü Υψηλός καρδιαγγειακός κίνδυνος: επιθετική αντιµετώπιση παραγόντων κινδύνου γενικευµένης αγγειακής νόσου ü Θεµέλιο: αντιυπερτασικά, ασπιρίνη, στατίνη

14 3) ΧΝΝ (ΧΝΑ)

15 Η δυσλιπιδαιµία στη ΧΝΑ 1) Αύξηση τριγλυκεριδίων 2) Μείωση HDL-C 3) Αύξηση non-hdl-c 4) Αύξηση ολικής χοληστερόλης 5) Αύξηση ApoB 6) Αύξηση Lp(a) 7) Μικρές πυκνές LDL

16 * 0

17

18

19 SHARP: Αρχικά χαρακτηριστικά Χαρακτηριστικό Μέσο (SD) or % Ηλικία 62 (12) Άνδρες 63% Συστολική BP (mm Hg) 139 (22) Διαστολική BP (mm Hg) 79 (13) Δείκτης µάζας σώµατος 27 (6) Καπνιστές 13% Αγγειακή νόσος 15% Σακχαρώδης διαβήτης 23% Ασθενείς χωρίς αιµοκάθαρση (n=6247) egfr (ml/min/1.73m2) 27 (13) Αλβουµινουρία 80%

20 Αποτέλεσµα της Simv/Eze στα λιπίδια (mmol/l) και απολιποπρωτείνες (mg/dl) Βιοχηµική παράµετρος Simv/Eze Placebo Απόλυτη διαφορά Ποσοστιαία διαφορά p Ολική χοληστερόλη % < LDL χοληστερόλη % < HDL χοληστερόλη % 0.03 Non-HDL χοληστερόλη % < Τριγλυκερίδια % < Απολιποπρωτείνη B % < Απολιποπρωτείνη A % 0.003

21 25 SHARP: Κύρια Αθηροσκληρωτικά Επεισόδια Α σ θ ε ν ε ί ς µ ε σ ύ µ β α Risk ratio 0.83 ( ) Logrank p= % Έτη Placebo Eze/simv

22 SHARP: Εγκεφαλικά Επεισόδιο Eze/Sim v(n=4650 ) Placeb (n=4620 o ) Risk ratio & 95% CI Ισχαιµικό 114 (2.5%) 157 (3.4%) εγκεφαλικό Αιµορραγικό 45 (1.0%) 37 (0.8%) εγκεφαλικό Άγνωστο 18 (0.4%) 19 (0.4%) εγκεφαλικό Εγκεφαλικό (κάθε τύπου) 171 (3.7%) 210 (4.5%) 19.2% µείωση (p=0.04) Eze/Simv καλύτερο Placebo καλύτερο

23 SHARP: Δεδοµένα νεφρικής λειτουργίας Επεισόδιο Κύρια νεφρικά δεδοµένα Τελικού σταδίου νεφρική νόσος Eze/Sim v(n=3117 ) Placeb (n=3130 o ) Risk ratio & 95% CI 1057 (33.9%)1084 (34.6%) 0.97 ( ) Επιµέρους νεφρικά δεδοµένα ESRD ή θάνατος 1477 (47.4%)1513 (48.3%) 0.97 ( ) ESRD ή 2 x κρεατινίνης 1190 (38.2%)1257 (40.2%) 0.93 ( ) Eze/Simv καλύτερο Placebo καλύτερο

24 SHARP: Προφίλ Ασφάλειας Eze/simv (n=4650) Placebo (n=4620) Μυοπάθεια CK >10 x- 40 x ULN 17 (0.4%) 16 (0.3%) CK >40 x ULN 4 (0.1%) 5 (0.1%) Ηπατίτιδα 21 (0.5%) 18 (0.4%) Εµµένουσες αυξήσεις ALT/AST >3x ULN 30 (0.6%) 26 (0.6%) Επιπλοκές από χολολιθίαση 85 (1.8%) 76 (1.6%) Άλλη νοσηλεία για χολολιθίαση 21 (0.5%) 30 (0.6%) Παγκρεατίτιδα χωρίς χολολιθίαση 12 (0.3%) 17 (0.4%)

25 Suzuki H, Inoue T, Watanabe Y et al. Efficacy and safety of ezetimibe and low-dose simvastatin as primary treatment for dyslipidemia in peritoneal dialysis patients. Adv Perit Dial 2010;26:53-7. ü Αποτελεσµατικότητα: µείωση χοληστερόλης 27%, τριγλυκεριδίων 9%, LDL 33% µε αύξηση HDL 15% ü Ασφάλεια: χωρίς µυαλγίες ή επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας

26 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Atherosclerosis 2011;217 Suppl 1:S1-44.

27

28

29

30

31 Τι γίνεται στη ΧΝΑ;

32

33 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Atherosclerosis 2011;217 Suppl 1:S1-44.

34 * 0

35 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Atherosclerosis 2011;217 Suppl 1:S ) Στατίνες: καλά ανεκτές σε CKD 1-2 2) Στατίνες: προσοχή στη δόση σε προχωρηµένη CKD 3) Προτίµηση φαρµάκων ηπατικής κάθαρσης: φλουβα-στατίνη, ατορβαστατίνη, εζετιµίβη 4) Φενοφιβράτη: αποφυγή σε GFR<50 ml/min 5) Γεµφιβροζίλη: 600 mg σε GFR<50 ml/min, αποφυγή σε GFR<15 ml/min

36

37 Ελληνικές οδηγίες

38 ΕΟΦ: πρωτόκολλο για υπερλιπιδαιµία

39 ΕΟΦ : πρωτ όκολ λο για υπερλ ιπιδαι µία

40 ΕΟΦ : πρωτ όκολ λο για υπερλ ιπιδαι µία

41 4) Λοιπές προοπτικές

42 Φιβράτες και διαβητική νεφροπάθεια Kouroumichakis Ι, Papanas Ν, Zarogoulidis P et al. Fibrates: therapeutic potential for diabetic nephropathy? Eur J Intern Med, published online 16th January 2012

43 Φενοφιβράτη και διαβητική νεφροπάθεια ü Φενοφιβράτη: µείωση της συχνότητας επιδείνωσης λευκωµατουρίας, καθυστέρηση της εκδήλωσης µικρολευκωµατινουρίας, συχνότερη ύφεση λευκωµατουρίας, καλύτερη διατήρηση egfr (DAIS, FIELD substudy) ü Συνδυασµός φενοφιβράτης-σιµβαστατίνης: µείωση της συχνότητας εκδήλωσης µικρο- και µακρολευκωµατινουρίας, χωρίς διαφορά στην ανάπτυξη ESRD (ACCORD Lipid)

44 Λοιπές προοπτικές; ü Βελτίωση φυσικής ιστορίας IgA νεφροπάθειας; ü Βελτίωση πορείας σπειραµατονεφρίτιδας του SLE; ü Βελτίωση πορείας FSGS; Fried LF et al. Kidney Int 2001;59: Chong YB et al. Nephrology (Carlton) 2011;16: Rosselli JL et al. Ann Pharmacother 2011;45:

45 5) Συµπεράσµατα

46 Συµπεράσµατα 1) Στένωση νεφρικής αρτηρίας: µια επιπλέον ένδειξη χορήγησης στατινών 2) ΧΝΝ µε GFR < 60 ml/min: νέα ένδειξη υπολιπιδαιµικής αγωγής 3) Λοιπές προοπτικές: ελκυστικές, χρειάζεται εµπειρία

47 Hyre AD, Fox CS, Astor BC et al. The impact of reclassifying moderate CKD as a coronary heart disease risk equivalent on the number of US adults recommended lipid-lowering treatment. Am J Kidney Dis 2007;49: Αν η ΧΝΝ επαναταξινοµηθεί ως ισοδύναµο Στεφανιαίας Νόσου: αύξηση υπολιπιδαιµικής αγωγής από 4.5 εκατοµµύρια σε 6.5 εκατοµµύρια ασθενείς!!

48