ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΑΝΑΡΤΥΞΗΣ ΗΚΚ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ HBV ΛΟΙΜΩΞΗ

Transcript

1 ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΑΝΑΡΤΥΞΗΣ ΗΚΚ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ HBV ΛΟΙΜΩΞΗ Αιεμάλδξα Αιεμνπνύινπ Επίκουρη Καθηγήτρια Β Παθολογική Κλινική Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ, Ιπποκράτειο ΓΝΑ

2 ΗΜΑΙΑ ΣΧΝ ΔΠΙΠΔΓΧΝ ΣΟΤ HBV DNA ΣΗΝ ΑΝΑΠΣΤΞΗ ΗΚΚ Αυξάνεται θ επίπτωςθ του ΗΚΚ ανάλογα με τθν αφξθςθ του ιικοφ φορτίου Chen et al JAMA 2006

3 ΔΗΜΟΓΑΦΙΚΟΙ, ΚΟΙΝΩΝΙΚΟΙ ΚΑΙ ΡΕΙΒΑΛΛΟΝΤΙΚΟΙ ΡΑΑΓΟΝΤΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΑΡΤΥΞΗ HΚΚ ΣΕ HBV ΛΟΙΜΩΞΗ Δθμογραφικά Αυξθμζνοσ κίνδυνοσ για ΗΚΚ Άνδρεσ +++ Ηλικία > Οικογενειακό ιςτορικό ΗΚΚ +++ Αλκοόλ + Αφλατοξίνθ +++ Κάπνιςμα + Στεάτωςθ, μεταβολικό ςφνδρομο, ΣΔ + Αφρικανοί/Αςιάτεσ/Καυκάςιοι ++ Κίρρωςθ ++++ Μεταλλαγζσ ςτον πυρθνικό υποκινθτθ, Pre-S ++ Γονότυποσ C ++ Ιικό φορτίο ++++ McMahon et al, Hepatology 2000, Hainaut et al, Lancet 2008, Kirk et al, Carcinogenesis 2006

4 ΕΩΤΗΜΑΤΑ Τπάξρεη κέζνδνο λα πξνβιέςνπκε ηελ αλάπηπμε ηνπ ΗΚΚ? Να πξνζαξκόζνπκε ηνλ βαζκό επηηήξεζήο καο αλάινγα κε ην κέγεζνο ηνπ θηλδύλνπ? Τψηλός κίνδσνος - Απζηεξή επηηήξεζε Υαμηλός κίνδσνος Υαιαξή επηηήξεζε

5 CU-HCC score 1005 ζηελ εμεηαδόκελε νκάδα 424 αζζελείο ζηελ νκάδα αμηνιόγεζεο Κίλα 10 εηε παξαθνινύζεζε 10,4% ζηελ εμεηαδόκελε θαη 10,6% ζηε νκάδα αμηνιόγεζεο εκθάληζαλ ΗΚΚ Wong et al J Clin Oncol 2010

6 ΣΥΣΤΑΤΙΚΑ ΤΟΥ CU-HCC SCORE ΚΑΙ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ χαμθλόσ κίνδυνοσ, 5-19 μζςοσ κίνδυνοσ, > 20 υψθλόσ κίνδυνοσ 44,5 Wong et al J Clin Oncol 2010

7 ΑΞΙΟΡΙΣΤΙΑ ΤΟΥ CU-HCC SCORE ΣΤΑ 5 ΚΑΙ 10 ΕΤΗ Μεγάλθ αρνθτικι προγνωςτικι αξία Πταν δθλαδι κίνδυνοσ < 5 θ πικανότθτα είναι πραγματικά πολφ μικρι Wong et al J Clin Oncol 2010

8 ΚΑΜΡΥΛΕΣ ΕΡΙΒΙΩΣΗΣ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΟ ΜΕΓΕΘΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Wong et al J Clin Oncol 2010

9 GAG-HCC (GUIDE WITH AGE, GENDER, HBV DNA, CORE PROMOTER MUTATIONS AND CIRRHOSIS) 820 άηνκα κε επαηίηηδα Β Γηάκεζε παξαθνινύζεζε 77 κήλεο Hong Kong - Ιαπσλία πρλόηεηα αλάπηπμεο ΗΚΚ 4,4% θαη 6,3% ζηα 5 θαη 10 έηε αληίζηνηρα Yuen et al J Hepatol 2009;80

10 ΡΑΑΜΕΤΟΙ GAG-HCC SCORE ΦΥΛΟ+ΗΛΙΚΙΑ ΜΕΤΑΛΛΑΓΗ ΣΤΟΝ ΡΥΗΝΙΚΟ ΥΡΟΚΙΝΗΤΗ ΕΡΙΡΕΔΑ HBV DNA ΚΙΩΣΗ Yuen et al J Hepatol 2009;80

11 GAG-HCC (GUIDE WITH AGE, GENDER, HBV DNA,CORE PROMOTER MUTATIONS AND CIRRHOSIS) 14 x θύιν (άξξελ=1, ζήιπ=0) + ειηθία (ζε έηε) + 3 x HBV DNA (log copies/ml) + 33 x θίξξσζε (παξνπζία =1, απνπζία=0) Διαθξά κεηαηξνπή ησλ αλσηέξσ ζπληειεζηώλ όηαλ ρξεζηκνπνηνύληαη θαη νη κεηαιιαγέο ζηνλ ππξεληθό ππνθηλεηή Yuen et al J Hepatol 2009;80

12 ΜΕ ΤΙΣ ΜΕΤΑΛΛΑΓΕΣ ΣΤΟΝ ΡΥΗΝΙΚΟ ΥΡΟΚΙΝΗΤΗ Yuen et al J Hepatol 2009;80

13 ΧΩΙΣ ΤΙΣ ΜΕΤΑΛΛΑΓΕΣ ΣΤΟΝ ΡΥΗΝΙΚΟ ΥΡΟΚΙΝΗΤΗ Yuen et al J Hepatol 2009;80

14 ΡΙΘΑΝΟΤΗΤΑ ΑΝΑΡΤΥΞΗΣ ΗΚΚ ΣΤΗΝ 5- ΚΑΙ 10-ΕΤΙΑ Yuen et al J Hepatol 2009;80

15 ΜΕΛΕΤΗ REACH-B Μειέηε 3584 αζζελώλ από ηελ κεγάιε κειέηε REVEAL- HBV από ηελ Σαηβαλ ρσξίο θίξξσζε Οκάδα αμηνιόγεζεο 1505 αζζελείο από Hong Kong θαη Ν. Κνξέα 131 από ηνπο πξώηνπο θαη 111 από ηνπο δεύηεξνπο αλέπηπμαλ ΗΚΚ 10 έηε παξαθνινύζεζεο Yang et al Lancet Oncology 2011; 568

16 ΡΑΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΚΑΙ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΑΡΤΥΞΗ ΗΚΚ REACH-B 0 ΚΑΤΩΤΕΟ 17 ΑΝΩΤΕΟ Yang et al Lancet Oncology 2011; 568

17 ΑΘΟΙΣΤΙΚΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΑΝΑΡΤΥΞΗΣ ΗΚΚ ΣΤΑ 3, 5 ΚΑΙ 10 ΕΤΗ Yang et al Lancet Oncology 2011; 568

18 ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΑΝΑΡΤΥΞΗΣ ΗΚΚ - ΔΙΑΡΙΣΤΩΜΕΝΟΣ ΕΝΑΝΤΙ ΑΝΑΜΕΝΟΜΕΝΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΣΥΝΟΛΟ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΗ ΚΙΩΤΙΚΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ Yang et al Lancet Oncology 2011; 568

19 REVEAL-HBV ΒΑΘΜΟΛΟΓΙΑ 0 κατωτερο 14 ανϊτερο Lee et al. Hepatology 2013; 58:546

20 REVEAL-HBV ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΓΙΑ ΗΚΚ <9 ΧΑΜΗΛΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ, 9-12 ΜΕΣΑΙΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ, 13 ΥΨΗΛΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ Lee et al. Hepatology 2013; 58:546

21 LSM-HCC score 0 κατωτερο 30 ανωτερο 0-10 χαμθλόσ κίνδυνοσ, υψθλόσ κίνδυνοσ Wong et al J Hepatol 2014;60:

22 ΑΝΑΡΤΥΞΗ ΗΚΚ ΣΤΙΣ ΔΥΟ ΟΜΑΔΕΣ (ΕΞΕΤΑΖΟΜΕΝΗ ΚΑΙ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ) Wong et al J Hepatol 2014;60:

23 ΜΟΝΤΕΛΑ ΡΟΒΛΕΨΗΣ CU-HCC GAG-HCC REACH-B REVEAL-HBV Ηλικία Κίρρωςθ Λευκωματίνθ Χολερυκρίνθ HBV DNA Ηλικία Κίρρωςθ Φφλο HBV DNA Ηλικία Φφλο ALT HBeAg HBV DNA Ηλικία Φφλο ALT Οικογενειακό ιςτορικό HBeAg/HBV DNA/ /HBsAg/genotype Ηλικία Λευκωματίνθ HBV DNA Ελαςτογραφία LSM-HCC

24 ΜΟΝΤΕΛΑ ΡΟΒΛΕΨΗΣ ΗΚΚ - ΡΕΙΛΗΡΤΙΚΑ ΒΑΘΜΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΧΑΜΗΛΟΣ ΜΕΣΟΣ ΥΨΗΛΟΣ ΜΟΝΤΕΛΟ CU-HCC < > 20 GAG-HCC < REACH-B < 8-8

25 ΚΟΙΝΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΩΝ ΜΕΛΕΤΩΝ Αζηαηηθέο (Άπσ Αλαηνιή) Οη αζζελείο δελ ιάκβαλαλ ζεξαπεία ζηελ αξρή Κάπνηνη άξρηζαλ ζεξαπεία θαηά ηελ δηάξθεηα ηεο παξαθνινύζεζεο Πνιινί HBeAg ζεηηθνί Όια ρξεζηκνπνηνύλ ην HBV DNA Μεγάινο αξηζκόο αζζελώλ

26 ΕΩΤΗΜΑΤΑ ΙΥΤΟΤΝ ΣΑ ΜΟΝΣΔΛΑ ΓΙΑ ΑΣΟΜΑ ΣΗ ΛΔΤΚΗ ΦΤΛΗ? ΠΩ ΣΡΟΠΟΠΟΙΟΤΝΣΑΙ ΣΑ ΜΟΝΣΔΛΑ ΓΙΑ ΑΣΟΜΑ ΠΟΤ ΛΑΜΒΑΝΟΤΝ ΑΝΣΙΙΚΗ ΑΓΩΓΗ? ΣΙ ΙΥΤΔΙ ΓΙΑ ΣΟΤ HBeAg ΑΡΝΗΣΙΚΟΤ ΑΘΔΝΔΙ?

27 ΔΝΣΔΚΑΒΙΡΗ Η ΛΑΜΙΒΟΤΓΙΝΗ ΚΑΙ ΠΡΟΒΛΔΦΗ ΗΚΚ - ΔΥΔΙ ΗΜΑΙΑ ΣΟ NUC? Κορεατικι μελζτθ 2000 ETV 3374 LAM ωσ πρϊτθσ γραμμισ κεραπεία Η ακροιςτικι επίπτωςθ του ΗΚΚ δεν αλλάηει αν δοκει αντι-ικό φάρμακο (εντεκαβίρθ ι λαμιβουδίνθ) Lim et al Gastroenterology 2014

28 ΑΘΟΙΣΤΙΚΗ ΕΡΙΡΤΩΣΗ ΑΝΑΡΤΥΞΗΣ ΗΚΚ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΚΑΙ ΧΩΙΣ ΚΙΩΣΗ ΜΕ ΛΑΜΙΒΟΥΔΙΝΗ Η ΕΝΤΕΚΑΒΙΗ ΧΩΙΣ ΚΙΩΣΗ ΜΕ ΚΙΩΣΗ Στουσ κιρρωτικοφσ με λαμιβουδίνθ μεγαλφτεροσ κίνδυνοσ για ρθξθ τθσ αντιρρόπθςθσ/μεταμόςχευςθ αλλά όχι για ΗΚΚ Lim et al Gastroenterology 2014

29 Η ΕΡΙΔΑΣΗ ΤΗΣ ETV EINAI ΦΑΝΕΗ ΣΤΟΥΣ ΚΙΩΤΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΚΙΩΣΗ ΧΩΙΣ ΚΙΩΣΗ Μεγαλφτερθ επίδραςθ όταν είναι ιςχυρι θ αντι-ικι αγωγι Hosaka Hepatology 2013

30 Η ΕΡΙΔΑΣΗ ΤΗΣ ΕΤV ΕΙΝΑΙ ΣΗΜΑΝΤΙΚΟΤΕΗ ΣΤΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΑΞΙΟΛΟΓΟΥΜΕΝΟΣ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΟ REACH-B SCORE ΧΑΜΗΛΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΥΨΗΛΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ Hosaka Hepatology 2013

31 ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΩΝ ΜΟΝΤΕΛΩΝ ΣΤΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΥΡΟ ΘΕΑΡΕΙΑ ΜΕ ETV 1531 Kινέζοι αζθενείς σπο θεραπεια με ETV > 12 μήνες CU-HCC GAG-HCC REACH-B Μειώνεται αλλά δεν εξαφανίηεται ο κίνδυνοσ Wong et al Gastroenterology 2013

32 ΤΑ ΜΟΝΤΕΛΑ ΡΟΒΛΕΨΗΣ ΔΕΝ ΕΦΑΜΟΖΟΥΝ ΚΑΛΑ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΤΗΣ ΛΕΥΚΗΣ ΦΥΛΗΣ ΡΟΥ ΛΑΜΒΑΝΟΥΝ ΕΝΤΕΚΑΒΙΗ (VIRGIL STUDY GROUP) Arends et al Gut 2014

33 ΑΞΙΟΡΙΣΤΙΑ ΤΩΝ ΜΟΝΤΕΛΩΝ ΣΤΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΤΗΣ ΛΕΥΚΗΣ ΦΥΛΗΣ 1666 αζζελείο από 5 ρώξεο (Διιάδα, Σνπξθία, Ιηαιία, Ιζπαλία, Οιιαλδία) 67% κε θηξξσηηθνί, 29% αληηξξνπνύκελε, 3% κε αληηξξνπνύκελε θίξξσζε Γηάκεζε παξαθνινύζεζε ππό NUC (ETV ή TDF) 39 (8-140 κήλεο) 85% HBeAg αξλεηηθνί Papatheodoridis et al J Hepatol 2015;62:363

34 ΑΡΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΕΦΑΜΟΓΗ ΤΩΝ ΜΟΝΤΕΛΩΝ ΡΟΒΛΕΨΗΣ ηελ κνλνπαξαγνληηθή αλάιπζε θαη ηα 3 scores ζπζρεηίδνληαλ κε ηελ αλάπηπμε ΗΚΚ Όηαλ ρσξίδνληαλ νη αζζελείο ζε θηξξσηηθνύο θαη κε θηξξσηηθνύο Σν CU-HCC δελ εθάξκνδε ζηνπο κε θηξξσηηθνύο θαη ην REACH-B ζηνπο θηξξσηηθνύο Γηαγλσζηηθή αθξίβεηα πξόβιεςεο (c-index ) = πησρή σο κέηξηα Papatheodoridis et al J Hepatol 2015;62:363

35 ΕΡΙΡΤΩΣΗ ΚΑΙ ΡΑΑΓΟΝΤΕΣ ΡΟΒΛΕΨΗΣ ΗΚΚ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΤΗΣ ΛΕΥΚΗΣ ΦΥΛΗΣ ΥΡΟ ΕΝΤΕΚΑΒΙΗ Η ΤΕΝΟΦΟΒΙΗ ΗΛΙΚΙΑ Papatheodoridis et al J Hepatol 2015;62:363

36 ΕΡΙΡΤΩΣΗ ΚΑΙ ΡΑΑΓΟΝΤΕΣ ΡΟΒΛΕΨΗΣ ΗΚΚ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΤΗΣ ΛΕΥΚΗΣ ΦΥΛΗΣ ΥΡΟ ΕΝΤΕΚΑΒΙΗ Η ΤΕΝΟΦΟΒΙΗ ΦΥΛΟ Papatheodoridis et al J Hepatol 2015;62:363

37 ΕΡΙΡΤΩΣΗ ΚΑΙ ΡΑΑΓΟΝΤΕΣ ΡΟΒΛΕΨΗΣ ΗΚΚ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΤΗΣ ΛΕΥΚΗΣ ΦΥΛΗΣ ΥΡΟ ΕΝΤΕΚΑΒΙΗ Η ΤΕΝΟΦΟΒΙΗ ΑΙΜΟΡΕΤΑΛΙΑ Papatheodoridis et al J Hepatol 2015;62:363

38 ΕΡΙΡΤΩΣΗ ΚΑΙ ΡΑΑΓΟΝΤΕΣ ΡΟΒΛΕΨΗΣ ΗΚΚ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΤΗΣ ΛΕΥΚΗΣ ΦΥΛΗΣ ΥΡΟ ΕΝΤΕΚΑΒΙΗ Η ΤΕΝΟΦΟΒΙΗ ΒΑΥΤΗΤΑ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ Papatheodoridis et al J Hepatol 2015;62:363

39 ΡΟΛΥΡΑΑΓΟΝΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ΜΗ ΚΙΩΤΙΚΟΙ Μεγάλθ θλικία Χαμθλά αιμοπετάλια Απουςια προθγοφμενθσ ΚΙΩΤΙΚΟΙ Μεγάλθ θλικία Χαμθλά αιμοπετάλια Μθ αντιρροποφμενθ κίρρωςθ χρθςθσ ΝUC PAGE-B score: Ηλικία, Φφλο, Αιμοπετάλια - Εφκολο ςτθν χριςθ Papatheodoridis et al J Hepatol 2015;62:363

40 PAGE-B score 1815 αζζελείο από 5 ρώξεο (Διιάδα, Σνπξθία, Ιηαιία, Ιζπαλία, Οιιαλδία) 8 θέληξα Οκάδα κειέηεο 1325, αμηνιόγεζεο 490 > 12 κελεο ETV ή TDF Papatheodoridis G et al. PAGE-B: A risk score for hepatocellular carcinoma in Caucasians with chronic hepatitis B under a 5-year entecavir or tenofovir therapy. J Hepatol (2016)

41 PAGE-B score Ακροιςτικι ςυχνότθτα ανάπτυξθσ ΗΚΚ ςτα 1-, 3- και 5- ζτθ 0.9%, 3.1% and 5.7% ςτθν ομάδα μελζτθσ και 1.2%, 3.9% και 8.4% ςτθν ομάδα αξιολόγθςθσ Papatheodoridis G et al. J Hepatol (2016)

42 PAGE-B score Βαζκνινγία 0-25 Papatheodoridis G et al. J Hepatol (2016)

43 PAGE-B score Ευαιςθθςια 100% NPV 100% 10 Ευαιςθθςια 76% Ειδικοτθτα 77% 17 Papatheodoridis G et al. J Hepatol (2016)

44 PAGE-B score < >17 score χαμθλόσ ενδιάμεςοσ υψθλόσ κίνδυνοσ 0% 3% 17% ομάδα μελζτθσ 0% 4% 16% ομάδα αξιολόγθςθσ Papatheodoridis G et al. J Hepatol (2016)

45 ΣΥΜΡΕΑΣΜΑΤΑ -1 Σα κνληέια πξόβιεςεο ΗΚΚ (CU-HCC, GAG- HCC, REACH-B) είλαη ζρεδηαζκέλα σο επη ην πιείζηνλ γηα Αζηάηεο αζζελείο πνπ δελ ιακβάλνπλ αληη-ηηθα θάξκαθα Γελ έρνπλ θαιή εθαξκνγή ζε Καπθάζηνπο αζζελείο πνπ επη πιένλ ιακβάλνπλ αληηηθή αγσγή Η παξνπζία θίξξσζεο απνηειεί ζε όια ηα κνληέια παξάγνληα θηλδύλνπ γηα ηελ αλάπηπμε ΗΚΚ

46 ΣΥΜΡΕΑΣΜΑΤΑ -2 Δπνκέλσο ε πξόιεςε ηεο θίξξσζεο είλαη απαξαίηεηε γηα ηελ απνηξνπή αλάπηπμεο ΗΚΚ Αζζελείο ππό αληηηθή αγσγή έρνπλ θίλδπλν γηα ηελ αλάπηπμε ΗΚΚ Οη αζζελείο πνπ έρνπλ πςειό θίλδπλν ρξεηάδνληαη απζηεξή επηηήξεζε Αληίζεηα, νη αζζελείο πνπ έρνπλ πνιύ ρακειό θίλδπλν κπνξεί λα ρξεηάδνληαη ιηγόηεξε επηηήξεζε

47 Ευχαριςτϊ