European Heart Journal (2006) 27, 65 75

Transcript

1 ΚΑΡΔΙΟΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Δήµητρα Κοντογιάννη Καρδιολόγος-Εντατικολόγος Διευθύντρια ΕΣΥ Γενικό Νοσοκοµείο Νίκαιας Πειραιά

2 ΕΠΙΒΙΩΣΗ ΚΑΙ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑ ΣΕ ΚΑ Παρά τη µεγάλη βελτίωση της πρόγνωσης τα τελευταία χρόνια, η θνησιµότητα στα 5 έτη από τη διάγνωση παραµένει στο 50% Η επιµέρους 5ετής επιβίωση για τα λειτουργικά στάδια Α, B, C και D είναι αντίστοιχα 97%, 96%, 75% και µόλις 20% (για ασθενείς NYHA IV µε ανθεκτικά συµπτώµατα) Circulation. 2013;128:e240-e327

3 Predictors of mortality and morbidity in patients with chronic heart failure 7599 Α µελέτης CHARM, µε CHF, και χαµηλό ή διατηρηµένο ΚΕ Στόχος: η ανάπτυξη προγνωστικών µοντέλων για την επιβίωση και τη νοσηρότητα 3 οι σηµαντικότεροι δείκτες χειρότερης πρόγνωσης: 1. Μεγαλύτερη ηλικία (>60) 2. ΣΔ 3. ΚΕ <45% Επιπρόσθετοι, λιγότερο ισχυροί: µεγαλύτερη NYHA class, µεγαλοκαρδία, ανδρικό φύλο, µικρότερη µάζα σώµατος, προηγηθείσες νοσηλείες για CHF και η χαµηλότερη διαστολική πίεση Υπολογισθείσα 2ετής θνησιµότητα από ΚΑ : %, ανάλογα µε την παρουσία των προαναφερθέντων παραγόντων κινδύνου European Heart Journal (2006) 27, 65 75

4

5 ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟΙ ΩΣ ΠΡΟΣ ΤΗ ΔΙΕΝΕΡΓΕΙΑ ΚΑΡΠΑ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΚΑ Η καρδιακή ανεπάρκεια περιλαµβάνει ένα ευρύ φάσµα ασθενών, στους οποίους η πρόγνωση γενικά ποικίλει ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ που επηρεάζουν την πρόγνωση: Ηλικία Αιτιολογία ΚΑ ΝΥΗΑ class και ΚΕ Συνυπάρχουσες νοσηρότητες, όπως ΧΝΑ, ΣΔ, αναιµία, υπερουριχαιµία Επίπεδα ΒΝΡ Η παρουσία των παραγόντων αυτών καθορίζει αποφάσεις όπως Εφαρµογή επεµβατικών θεραπευτικών µέτρων Αποφάσεις για DNAR σε ασθενείς τελικού σταδίου Γενική ενηµέρωση ασθενών και οικείων τους για ανακουφιστικά µέτρα κατά τα τελικά στάδια European Heart Journal (2012) 33,

6 ΟΜΑΔΕΣ ΑΣΘΕΝΩΝ που συνιστάται µόνο παρηγορητική αγωγή και άρα πιθανή οδηγία DNAR Frequent admission to hospital or other serious episodes of decompensation despite optimized treatment Heart transplantation and mechanical circulatory support ruled out Chronic poor quality of life with NYHA class IV symptoms Cardiac cachexia/low serum albumin Dependence in most activities of daily living Clinically judged to be close to the end of life European Heart Journal (2012) 33, : ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012

7 Mode of Death From Congestive Heart Failure: Implications for Clinical Management Am J Geriatr Cardiol. 2004;13(6) ΑΙΤΙΑ ΘΑΝΑΤΟΥ % ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΑ ΕΠΙΔΕΙΝΟΥΜΕΝΗ ΚΑ SD ΚΑΙ ΠΙΘΑΝΟΣ SD ΑΛΛΑ 28.4 ΑΓΝΩΣΤΑ ΕΡΩΤΗΜΑ: ΕΧΕΙ ΠΡΟΟΠTΙΚΗ ΕΠΙΤΥΧΙΑΣ Η ΚΑΡΠΑ ΣΤΙΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ ΠΟΥ ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΕΙ SD;;;

8 ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΘΑΝΑΤΟΥ ΣΕ ΚΑ Am J Geriatr Cardiol. 2004;13(6) Εάν στη συγκεκριµένη µελέτη εξαιρεθούν οι θάνατοι από άγνωστα αίτια, τότε προκύπτει ότι >40% των ασθενών πεθαίνει λόγω επιδεινούµενης ΚΑ ή νεφρικής/ηπατικής ανεπάρκειας. Σηµειώνεται ότι το τωρινό πραγµατικό αντίστοιχο ποσοστό, 10 χρόνια µετά, είναι µεγαλύτερο, λόγω µείωσης του SD µε την επέκταση χρήσης των ICD Παράγοντες που προβλέπουν ΜΗ ΑΡΡΥΘΜΙΟΛΟΓΙΚΟ θάνατο στη χρόνια ΚΑ 1. Χρήση ινοτρόπων 2. ΧΝΑ 3. Τάση, αλλά όχι σηµαντική και για νοσηλείες > 2 το περασµένο έτος

9 Από τα προηγούµενα συµπεραίνουµε ότι: 1. Από το 28% των αρρυθµιολογικών ή πιθανολογούµενων αρρυθµιολογικών θανάτων, στους οποίους θα είχε µεγαλύτερη επιτυχία η ΚΑΡΠΑ, εάν εφαρµοζόταν έγκαιρα, µικρό µόνο ποσοστό συµβαίνει ενδονοσοκοµειακά και µάλιστα βαίνει µειούµενο λόγω της αύξησης των ICD 2. Άνω του 40% των θανάτων οφείλεται σε ανεπάρκεια νεφρική, ηπατική ή επιδεινούµενη καρδιακή, άρα και εκδηλώνεται ως «άχαρος» µη απινιδώσιµος ρυθµός σε νοσηλευόµενους ασθενείς, µε τα γνωστά πολύ χαµηλά ποσοστά ανάνηψης

10 Mode of death in heart failure: findings from the ATLAS trial 3164 Α, NYHA II-IV, σε χαµηλή ή υψηλή δόση λισινοπρίλης Ηλικία, αντρικό φύλο, προϋπάρχουσα ΣΝ, επίπεδα κρεατινίνης, αυξηµένη ΚΣ: παράγοντες για συνολικά αυξηµένη θνησιµότητα και ειδικότερα καρδιαγγειακή Θάνατοι από επιδεινούµενη ΚΑ: πιο πιθανοί σε άτοµα µε χαµηλή ΑΠ, αυξηµένη ΚΣ, χαµηλό νάτριο, αναιµία και υψηλή κρεατινίνη Αρρυθµιολογικοί θάνατοι: λιγότερο πιθανοί σε άτοµα που ελάµβαναν β-αναστολείς ή αµιοδαρόνη Heart 2003;89:42 48

11 811 ICDs σε Α µε ΚΑ, 45.5 µήνες παρακολούθησης Η εµφάνιση shock (τόσο appropriate όσο και inappropriate) αύξανε τον κίνδυνο θανάτου, ΚΥΡΙΩΣ ΛΟΓΩ ΕΠΙΔΕΙΝΟΥΜΕΝΗΣ ΚΑ

12

13 Resuscitation Preferences Among Patients With Severe Congestive Heart Failure Results From the SUPPORT Project 936 A µε σοβαρή ΚΑ, νοσηλευόµενοι για επιδείνωση συµπτωµάτων Στόχος η καταγραφή της προτίµησής τους για ΚΑΡΠΑ, η σταθερότητα της αρχικής τους προτίµησης στο 2µηνο και η συµφωνία προτιµήσεων µε τους θεράποντες 23% δήλωσαν DNAR, κυρίως οι πιο ηλικιωµένοι, εκείνοι µε ανώτερο κοινωνικοοικονοµικό επίπεδο και οι βαρύτερα πάσχοντες Μετά 2µηνο: 40% αυτών άλλαξαν γνώµη! Επίσης άλλαξαν την αρχική τους επιλογή 19% του συνόλου των ερωτηθέντων και 14% όσων επιθυµούσαν αρχικά ΚΑΡΠΑ. 24% αρχικά: ασυµφωνία στις προτιµήσεις ασθενών και θεραπόντων ιατρών Circulation. 1998;98:

14 Should cardiopulmonary resuscitation be performed on patients with heart failure? The role of the patient in the decision-making process 40 Α µε ποικίλα στάδια ΚΑ (Sahlgrens University Hospital, Gothenburg) υποβλήθηκαν σε συνέντευξη σχετικά µε τις γνώσεις τους για το τι είναι ΚΑΡΠΑ, την πρόθεσή τους να συναποφασίσουν για το αν θα είναι υποψήφιοι για ΚΑΡΠΑ και την τελική απόφασή τους για ΚΑΡΠΑ ή DNAR 70% επιθυµούσαν να ενηµερωθούν από το θεράποντα (αν και µόνος ένας από τους 40 είχε ενηµερωθεί ήδη) και να συναποφασίσουν 90% επιθυµούσαν ΚΑΡΠΑ, µόνο 5% σίγουρα όχι 67% θεωρούσαν ότι «άξιζε τον κόπο» η ΚΑΡΠΑ, αν τους έδινε επιβίωση >25%, ενώ η πιθανή νευρολογική αναπηρία προκαλούσε αποστροφή και άγχος για την επιβάρυνση της οικογένειας Journal of Internal Medicine 2000; 248: 279±286

15 How successful is CPR? CPR vs Allowing for Natural Death Myth & Reality Myth: That CPR is a simple procedure to revive a stopped heart and helps most everyone. This is a TV perpetuated myth as evidenced by one study which found that on three popular prime time TV shows, 75% of patients survived cardiac arrest with 67% leaving hospital (!!). Reality: CPR is a harsh procedure usually incompatible with a peaceful death for those adults in hospital who are over age 70, only 2-17% will survive to be discharged and half of them have a worsened quality of life or are worse than before being resuscitated and regret having CPR. (Peberdy MA. CPR of adults in the hospital. Resuscitation. 2003) What seniors and their families prefer Studies now reveal what patients and families prefer when they have a life-limiting disease (such as congestive heart failure, emphysema requiring daily oxygen, end-stage kidney failure, terminal cancer, AIDS, Alzheimer s dementia). They want honest information, to be part of the decision-making process, to be comfortable, to be listened to, and to not have the dying process prolonged. (Fried TR. Understanding the treatment preferences of seriously ill patients. NEJM 2002 Apr 4.)

16 CPR vs Allowing for Natural Death Myth & Reality Therefore, seniors must ask themselves, When my time comes, how do I want to leave this world? Some may want all life-saving techniques regardless of the potential risks; but, most want to die a natural death. Thus, there is the choice to focus on comfort and to prepare for a natural death, whenever that may occur. If that is their preference, they are encouraged to consider a DNAR order which means that when the heart stops, we stop and let a power greater than ourselves take over.

17 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ Αποτελεί συνετή επιλογή για ηθικά αποδεκτές αποφάσεις, η συζήτηση µεταξύ θεράποντα γιατρού και ασθενούς µε σοβαρά συµπτώµατα ΚΑ (NYHA IIIb-IV) για την ενδεχόµενη ΚΑΡΠΑ επί ανακοπής Είναι αναµενόµενο οι ασθενείς σε πρωιµότερα λειτουργικά στάδια να έχουν θετική στάση απέναντι στην ΚΑΡΠΑ, εκτός εάν η ποιότητα ζωής τους επηρεάζεται από παράλληλες νοσηρότητες ή έχουν αρνητική συνολική στάση απέναντι στη ζωή Ένα εύλογο ερώτηµα θα ήταν αν ο ασθενής επιθυµεί ανάνηψη µόνο επί κοιλιακών αρρυθµιών, περιοριζόµενη σε απινιδωτικά shock, εφόσον δε φέρει ICD (??) Επιπλέον, η οποιαδήποτε DNAR οδηγία θα πρέπει να ξεκαθαρίζει και τις αποφάσεις για µέτρα πιο επεµβατικά, ενδεχοµένως πριν την εµφάνιση της ανακοπής, ή και µετά την αρχική της ανάταξη, όπως είναι η διασωλήνωση και µηχανική αναπνοή ή η εξωνεφρική κάθαρση

18 Αλγόριθµος Εξειδικευµένης Υποστήριξης της Ζωής Ενηλίκων (ALS) Τι θα άλλαζε στον ασθενή µε ΚΑ;; 1? ή DNAR? 2? 3: αναστρέψιµα αίτια Hypoxia Hypo/hyperkalemia Hypovolemia Thrombosis 4:post-resuscitation care?

19 σας ευχαριστώ πολύ!