ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ Α ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ : ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Χ. ΚΑΡΒΟΥΝΗΣ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ Α ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ : ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Χ. ΚΑΡΒΟΥΝΗΣ ΣΟΒΑΡΟΥ ΒΑΘΜΟΥ ΕΠΙΚΤΗΤΗ ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΥΨΗΛΟΥ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ. ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ: ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΚΑΙ ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΒΑΛΒΙΔΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ. ΒΑΣΙΛΕΙΟΥ Α. ΚΑΜΠΕΡΙΔΗ, MD, MSc ΙΑΤΡΟΥ, ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΥ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΑΡΙΘΜΟΣ: 3338 ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2014

2 2

3 ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΠΑΡΧΑΡΙΔΗΣ ΟΜΟΤΙΜΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΣΤΑΥΡΟΣ ΧΑΤΖΗΜΙΛΤΙΑΔΗΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΕΥΘΥΜΙΑΔΗΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΠΑΡΧΑΡΙΔΗΣ ΟΜΟΤΙΜΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΣΤΑΥΡΟΣ ΧΑΤΖΗΜΙΛΤΙΑΔΗΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΕΥΘΥΜΙΑΔΗΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΣ ΚΑΡΒΟΥΝΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΝΤΩΝΙΟΣ ΖΙΑΚΑΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΡΙΣΤΟΔΟΥΛΟΣ ΠΛΙΑΚΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΒΑΣΙΛΙΚΟΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ 3

4 4

5 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΣ ΓΑΡΥΦΑΛΛΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΤΟΥ ΤΟΜΕΑ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ ΑΣΤΕΡΙΟΣ ΚΑΡΑΓΙΑΝΝΗΣ 5

6 6

7 Στη μονάκριβή μου Νικολέτα 7

8 8

9 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ 17 ΜΕΡΟΣ ΠΡΩΤΟ (ΓΕΝΙΚΟ) ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΠΡΩΤΟ 1. ΕΠΙΠΟΛΑΣΜΟΣ ΣΤΕΝΩΣΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ 27 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΔΕΥΤΕΡΟ 2. ΑΙΤΙΑ ΚΑΙ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΣΤΕΝΩΣΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ Αίτια Στένωσης Αορτικής Βαλβίδας Παθοφυσιολογία Στένωσης Αορτικής Βαλβίδας Μοριακό επίπεδο Επασβέστωση και αθηρωμάτωση 31 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΤΡΙΤΟ 3. ΟΡΙΣΜΟΣ ΚΑΙ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΣΟΒΑΡΗΣ ΣΤΕΝΩΣΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ Ορισμός Σοβαρής Στένωσης Αορτικής Βαλβίδας Εκτίμηση Στένωσης Αορτικής Βαλβίδας Υπερηχοκαρδιογραφική εκτίμηση με Doppler και πλανιμέτρηση Αιμοδυναμική εκτίμηση της στένωσης και αντιστοιχία με την υπερηχοκαρδιογραφική εκτίμηση Υπάρχει ιδανικός τόπος εκτίμησης της σοβαρότητας της αορτικής στένωσης; Στόμιο ανατομικό, λειτουργικό και αιμοδυναμικό 36 9

10 3.2.4 Αορτο-κοιλιακή ευενδοτότητα (aortoventricular compliance) Εκτίμηση Λειτουργικότητας Αριστερής Κοιλίας Κλινικές επιπτώσεις στην αξιολόγηση της στένωσης Δυναμική υπερηχοκαρδιογραφία Παράμετροι πέρα από το κλασσικό κλάσμα εξώθησης 43 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΤΕΤΑΡΤΟ 4. ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΗΣ ΣΟΒΑΡΗΣ ΣΤΕΝΩΣΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ Διαβαλβιδική Ροή Αίματος, Κλίση Πίεσης και Κλάσμα Εξώθησης Ταξινόμηση Κανονική ροή, υψηλή κλίση πίεσης και διατηρημένο κλάσμα εξώθησης Κανονική ροή, χαμηλή κλίση πίεσης και διατηρημένο κλάσμα εξώθησης Χαμηλή ροή, υψηλή κλίση πίεσης και διατηρημένο κλάσμα εξώθησης Χαμηλή ροή, υψηλή κλίση πίεσης και χαμηλό κλάσμα εξώθησης Χαμηλή ροή, χαμηλή κλίση πίεσης και χαμηλό κλάσμα εξώθησης Χαμηλή ροή, χαμηλή κλίση πίεσης και διατηρημένο κλάσμα εξώθησης 48 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΠΕΜΠΤΟ 5. ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΛΙΞΗ ΣΟΒΑΡΗΣ ΣΤΕΝΩΣΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ Συμπτωματολογία Σοβαρής Στένωσης Αορτικής Βαλβίδας Φυσική Εξέλιξη στη Σοβαρού Βαθμού Στένωση Αορτικής Βαλβίδας 53 10

11 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΕΚΤΟ 6. ΔΙΑΣΤΡΩΜΑΤΩΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΣΕ ΣΟΒΑΡΗ ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ Κατευθυντήριες Οδηγίες: Συμπτώματα και Κλάσμα Εξώθησης Ασυμπτωματικοί Ασθενείς Χειρουργείο Καρδιάς για Άλλο Λόγο Δίπτυχη Αορτική Βαλβίδα Διαβαλβιδική Κλίση Πίεσης και Ροή Ασυμπτωματικοί ασθενείς Συμπτωματικοί ασθενείς 58 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΕΒΔΟΜΟ 7. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΟΒΑΡΗΣ ΣΤΕΝΩΣΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ Χειρουργική Αντιμετώπιση Κλασσικές μέθοδοι Τεχνικές ελάχιστης παρέμβασης Εκτίμηση Χειρουργικού Κινδύνου Euroscore Άλλα χειρουργικά score Φαρμακευτική Αντιμετώπιση Στατίνες Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης Συνύπαρξη στεφανιαίας νόσου Διαδερμική Βαλβιδοπλαστική με Μπαλόνι Αποτελέσματα πολυκεντρικών μελετών βαλβιδοπλαστικής Αναγέννηση της βαλβιδοπλαστικής την τελευταία δεκαετία Σύγχρονες ενδείξεις βαλβιδοπλαστικής Βελτίωση τεχνικής της βαλβιδοπλαστικής Σύγχρονα αποτελέσματα από τη διενέργεια βαλβιδοπλαστικής 70 11

12 7.4.6 Αντενδείξεις βαλβιδοπλαστικής Επαναλαμβανόμενες βαλβιδοπλαστικές Διαδερμική Αντικατάσταση Αορτικής Βαλβίδας (TAVI) Τεχνικά Χαρακτηριστικά των Βαλβίδων Επιλογή Ασθενών για TAVI Επιλογή κατάλληλου μεγέθους βαλβίδας Αορτικός δακτύλιος Ρίζα αορτής Στόμια στεφανιαίων Επιλογή της οδού εμφύτευσης Διαδικασία εμφύτευσης Επιπλοκές κατά την εμφύτευση Παρακολούθηση ασθενών μετά από TAVI Αποτελέσματα επιβίωσης μετά από TAVI Μεμονωμένες πρώτες μελέτες Εθνικά αρχεία ασθενών Πενταετής επιβίωση Εφαρμογή σε άνω των 90 ετών Σύγκριση ΤΑVI με Συντηρητική Αντιμετώπιση και Χειρουργική Αντικατάσταση Σύγκριση TAVI με συντηρητική αντιμετώπιση Σύγκριση TAVI με χειρουργική αντικατάσταση Επίδραση αιμοδυναμικών παραγόντων στην επιβίωση 95 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΟΓΔΟΟ 8. ΟΡΓΑΝΩΣΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΣΩΣΤΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΤΕΝΩΣΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ Ομάδα Καρδιάς Κλινική Βαλβίδων 99 12

13 ΜΕΡΟΣ ΔΕΥΤΕΡΟ (ΕΙΔΙΚΟ) ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΠΡΩΤΟ 1. ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ Η κλινική αξία της διαδερμικής αντικατάστασης και της βαλβιδοπλαστικής αορτικής βαλβίδας σε «πραγματικό» πληθυσμό υψηλού κινδύνου Η βαλβιδοπλαστική της αορτικής βαλβίδας ως γέφυρα για ΤΑVI: αιμοδυναμική εκτίμηση με υπερηχοκαρδιογραφία και καθετηριασμό Διαδερμική βαλβιδοπλαστική της αορτικής βαλβίδας με μπαλόνι: αιμοδυναμική εκτίμηση της αύξησης του στομίου της αορτικής βαλβίδας με καθετηριασμό. 107 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΔΕΥΤΕΡΟ 2. ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ Πληθυσμός της μελέτης Αρχική αξιολόγηση των ασθενών και ένταξη στη μελέτη Κλινική αξιολόγηση Λειτουργική αξιολόγηση Υπερηχοκαρδιογραφική μελέτη Εκτίμηση της στένωσης της αορτικής βαλβίδας Εκτίμηση αριστερής κοιλίας Εκτίμηση δεξιάς κοιλίας Εκτίμηση πνευμονικών πιέσεων

14 2.6 Αιμοδυναμική μελέτη με καθετηριασμό Αριστερός καθετηριασμός Δεξιός καθετηριασμός Τεχνικές διαδερμικής αντιμετώπισης Βαλβιδοπλαστική Αντικατάσταση Παρακολούθηση των ασθενών Βιοηθική της μελέτης Στατιστική ανάλυση 133 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΤΡΙΤΟ 3. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Η κλινική αξία της διαδερμικής αντικατάστασης και της βαλβιδοπλαστικής αορτικής βαλβίδας σε «πραγματικό» πληθυσμό υψηλού κινδύνου Στοιχεία πληθυσμού Επιβίωση με βάση την μέθοδο αντιμετώπισης Παράγοντες που καθορίζουν την επιβίωση σε όσους δεν αντικαθιστούν την αορτική βαλβίδα και αντιμετωπίζονται με βαλβιδοπλαστική ή συντηρητικά Ποιότητα ζωής στον πληθυσμό που δεν αντικαθιστά την αορτική βαλβίδα Διάρκεια υπερηχοκαρδιογραφικά καλού αποτελέσματος μετά από διαδερμική αντιμετώπιση Η βαλβιδοπλαστική της αορτικής βαλβίδας ως γέφυρα για ΤΑVI: αιμοδυναμική εκτίμηση με υπερηχοκαρδιογραφία και καθετηριασμό Πληθυσμός της μελέτης

15 3.2.2 Επιβίωση και επιβίωση χωρίς συμβάματα μετά από διαδερμική βαλβιδοπλαστική αορτικής βαλβίδας Παράγοντες που καθορίζουν την επιβίωση χωρίς συμβάματα μετά την βαλβιδοπλαστική αορτικής βαλβίδας Διαδερμική βαλβιδοπλαστική της αορτικής βαλβίδας με μπαλόνι: αιμοδυναμική εκτίμηση της αύξησης του στομίου της βαλβίδας με καθετηριασμό Πληθυσμός της μελέτης. Αιμοδυναμική σύγκριση με καθετηριασμό πριν και μετά τη διενέργεια βαλβιδοπλαστικής Επιβίωση μετά την βαλβιδοπλαστική Επιπλοκές βαλβιδοπλαστικής Καθορισμός παραγόντων που σχετίζονται με την επίτευξη μέτριας στένωσης μετά την βαλβιδοπλαστική 170 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΤΕΤΑΡΤΟ 4. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Η κλινική αξία της διαδερμικής αντικατάστασης και της βαλβιδοπλαστικής αορτικής βαλβίδας σε «πραγματικό» πληθυσμό υψηλού κινδύνου Η βαλβιδοπλαστική της αορτικής βαλβίδας ως γέφυρα για ΤΑVI: αιμοδυναμική εκτίμηση με υπερηχοκαρδιογραφία και καθετηριασμό Διαδερμική βαλβιδοπλαστική της αορτικής βαλβίδας με μπαλόνι: αιμοδυναμική εκτίμηση της αύξησης του στομίου της βαλβίδας με καθετηριασμό Περιορισμοί της παρούσας μελέτης

16 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΠΕΜΠΤΟ 5. ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΚΑΙ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ / SUMMARY AND CONCLUSIONS Περίληψη και συμπεράσματα Summary and conclusions 191 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΕΚΤΟ 6. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

17 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Την τελευταία δεκαετία παρατηρείται ιδιαίτερο ερευνητικό ενδιαφέρον γύρω από την στένωση της αορτικής βαλβίδας. Αφενός, καθώς ο μέσος όρος επιβίωσης έχει δραστικά αυξηθεί, ο επιπολασμός της επίκτητης στένωσης της αορτικής βαλβίδας από επασβέστωση έχει δραματικά αυξηθεί και οδηγεί σε υψηλή νοσηρότητα και θνητότητα των ηλικιωμένων ασθενών. Αφετέρου, η εμφάνιση νέων τεχνικών αντικατάστασης της αορτικής βαλβίδας λιγότερο παρεμβατικών από την κλασική χειρουργική αντικατάσταση και η για πρώτη φορά διαδερμική εμφύτευση βιολογικής βαλβίδας σε άνθρωπο το 2005, έδωσε νέα ώθηση στην αντιμετώπιση αυτών των υπερηλίκων ασθενών με στένωση αορτικής βαλβίδας. Οι ηλικιωμένοι λοιπόν ασθενείς υψηλού χειρουργικού κινδύνου, από το περιθώριο της κλινικής πράξης, καθώς αν δεν χειρουργούνταν η επιβίωσή τους ήταν πολύ πτωχή, βρέθηκαν στο επίκεντρο της παγκόσμιας έρευνας και οι ελπίδες για διαδερμική αντιμετώπισή τους και παράταση της ζωής τους αναπτερώθηκαν. Ταυτόχρονα με την εμφάνιση της διαδερμικής αντικατάστασης της αορτικής βαλβίδας και μια δεύτερη διαδερμική τεχνική, η βαλβιδοπλαστική με μπαλόνι που είχε ανθίσει τη δεκαετία του 1980, τώρα αναζωπυρώθηκε και βρέθηκε στο προσκήνιο, συμπληρωματικά με την αντικατάσταση. Στον Ελλαδικό χώρο, η πρώτη διαδερμική αντικατάσταση πραγματοποιήθηκε περίπου ταυτόχρονα σε Αθήνα και Θεσσαλονίκη, στην 17

18 Καρδιολογική Κλινική στο Ιπποκράτειο Νοσοκομείο και στην Ά Καρδιολογική του ΑΧΕΠΑ, αντίστοιχα. Συγκεκριμένα, η ομάδα μας στην Ά Καρδιολογική του ΑΧΕΠΑ υπό την Διεύθυνση του Καθηγητού Γεωργίου Παρχαρίδη, πραγματοποίησε τις πρώτες δύο διαδερμικές εμφυτεύσεις στις 23/6/2008 σε δύο ηλικιωμένους ασθενείς, με απόλυτη επιτυχία. Οι καθετηριαστές αυτής της πρώτης διαδερμικής αντικατάστασης ήταν ο Αναπληρωτής Καθηγητής Σταύρος Χατζημιλτιάδης και ο Επίκουρος Καθηγητής Γεώργιος Σιάνος. Ήταν ιδιαίτερη χαρά και τιμή για εμένα να επιλεγώ να συμμετέχω σε αυτό το πρωτοποριακό εγχείρημα της Ά Καρδιολογικής Κλινικής ως υπερηχοκαρδιογραφιστής υπό την επίβλεψη του υπεύθυνου του εργαστηρίου υπερήχων και νυν Διευθυντή της Κλινικής, Καθηγητού Χαράλαμπου Καρβούνη. Αυτός ήταν και ο θεμέλιος λίθος για να αρχίσει η παρούσα διδακτορική διατριβή. Οργανώσαμε ειδικό ιατρείο για στένωση αορτικής βαλβίδας, όπου δεχόμασταν παραπομπές από πολλά μέρη της βορείου Ελλάδος και εκτός Θεσσαλονίκης. Δυστυχώς, η οικονομική κρίση ανέκοψε τη δυνατότητα για διαδερμική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας σε όσους θα επιθυμούσαμε και έτσι ως εναλλακτική θεραπεία άρχισε να εφαρμόζεται η διαδερμική βαλβιδοπλαστική με μπαλόνι, κυρίως ως γέφυρα για μελλοντική διαδερμική αντικατάσταση σε ηλικιωμένους ασθενείς υψηλού χειρουργικού κινδύνου. 18

19 Ο σκοπός της παρούσας διατριβής ήταν να μελετήσει τους ηλικιωμένους ασθενείς πολύ υψηλού χειρουργικού κινδύνου με σοβαρή επίκτητη στένωση αορτικής βαλβίδας που αντιμετωπίσθηκαν διαδερμικά, και να συμπεράνει: 1. Την κλινική αξία της διαδερμικής αντικατάστασης και της βαλβιδοπλαστικής αορτικής βαλβίδας σε «πραγματικό» πληθυσμό υψηλού κινδύνου στην καθημέρα κλινική πράξη. 2. Την αξία της βαλβιδοπλαστικής της αορτικής βαλβίδας ως γέφυρα για διαδερμική αντικατάσταση: αιμοδυναμική εκτίμηση με υπερηχοκαρδιογραφία και καθετηριασμό. 3. Την αξία της διαδερμικής βαλβιδοπλαστικής της αορτικής βαλβίδας με μπαλόνι: αιμοδυναμική εκτίμηση της αύξησης του στομίου της αορτικής βαλβίδας με καθετηριασμό. Η πρωτοπορία της μελέτης αυτής έγκειται αφενός στη χρήση διαδερμικών τεχνικών για την αντιμετώπιση της στένωσης της αορτικής βαλβίδας και αφετέρου στη χρήση του καρδιακού καθετηριασμού για την εκτίμηση της στένωσης συμπληρωματικά με την ευρέως χρησιμοποιούμενη υπερηχοκαρδιογραφία. Η παρουσίαση της διατριβής γίνεται σε δύο μέρη: γενικό και ειδικό. Στο γενικό μέρος παρουσιάζω την επιδημιολογία, αιτιολογία, συμπτωματολογία, φυσική εξέλιξη, ταξινόμηση της νόσου και λεπτομερώς τις μεθόδους αντιμετώπισης με ιδιαίτερη έμφαση στη διαδερμική θεραπεία. Στο ειδικό μέρος παρουσιάζω το σκοπό της διατριβής, αναλυτικά τη μεθοδολογία και τις μετρήσεις, ανατομικές και αιμοδυναμικές, που πραγματοποιήθηκαν υπερηχοκαδριογραφικά και με καρδιακό 19

20 καθετηριασμό, λεπτομερώς τα αποτελέσματα, με τη βοήθεια πινάκων και γραφημάτων για οπτικοποίηση του αποτελέσματος, τη συζήτηση με σχολιασμό των αποτελεσμάτων και τέλος την ανακεφαλαίωση και τα συμπεράσματα στα ελληνικά και στα αγγλικά. Για την εκπόνηση της παρούσας διδακτορικής διατριβής καταλυτικός ήταν ο ρόλος του Αναπληρωτή Καθηγητού κ. Σταύρου Χατζημιλτιάδη, ο οποίος προσωπικά ενδιαφέρθηκε για όλους τους ασθενείς της μελέτης και πραγματοποίησε μόνος ή σε συνεργασία με εξαίρετους συναδέλφους όλες τις βαλβιδοπλαστικές, διαδερμικές αντικαταστάσεις και τις αιμοδυναμικές μετρήσεις κατά τη διάρκεια του καθετηριασμού. Σθεναρά και με αμείωτο ενδιαφέρον επέβλεψε το όλο πόνημα από την πρώτη στιγμή μέχρι και την ολοκλήρωσή του. Τον ευχαριστώ θερμά γιατί αποτελεί την «ψυχή» και την κινητήριο δύναμη της παρούσας διδακτορικής διατριβής. Ήταν ιδιαίτερη τιμή και χαρά για μένα να έχω ως επιβλέποντα της διδακτορικής μου διατριβής, τον τότε Διευθυντή της Ά Καρδιολογικής Κλινικής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης και μετέπειτα Πρόεδρο της Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρίας, Καθηγητή κ. Γεώργιο Παρχαρίδη. Του είμαι βαθειά ευγνώμον για την υποστήριξη και διευκόλυνση της συνολικής προσπάθειας σε όλα τα επίπεδα. Το τρίτο μέλος της συμβουλευτικής επιτροπής ήταν ο Αναπληρωτής Καθηγητής κ. Γεώργιος Ευθυμιάδης, ο οποίος υπήρξε και ο πρώτος μου ακαδημαϊκός διδάσκαλος Καρδιολογίας στο ΑΧΕΠΑ, καθώς αμέσως μετά την 20

21 επιστροφή μου από το Imperial College London, εργάσθηκα ως επιστημονικός συνεργάτης στο διεθνούς αναγνώρισης εργαστήριο Μυοκαρδιοπαθειών της Ά Καρδιολογικής ΑΧΕΠΑ, του οποίου είναι ο Υπεύθυνος. Τον ευχαριστώ θερμά για την καθοδήγησή και τις ουσιαστικές συμβουλές του στην παρούσα διδακτορική διατριβή. Ένα ευχαριστώ εκ βαθέων καρδιάς στον νυν Διευθυντή της Α Καρδιολογικής ΑΧΕΠΑ, Καθηγητή κ. Χαράλαμπο Καρβούνη, γιατί όχι μόνο ήταν αυτός που πρώτος μου πρότεινε να γίνω μέλος της ερευνητικής ομάδας της Κλινικής, όταν γνωριστήκαμε στο Πανευρωπαϊκό Καρδιολογικό Συνέδριο (ESC Congress) το 2007 στη Βιέννη, αλλά και στη συνέχεια μου εμπιστεύθηκε να κάνω τους υπερήχους καρδιάς των ασθενών που συμμετείχαν στη μελέτη και να λαμβάνω κρίσιμες κλινικές αποφάσεις, μου παρείχε κάθε δυνατή τεχνική υποστήριξη ως υπεύθυνος του εργαστηρίου υπερηχοκαρδιογραφίας, με συμβούλευε και με καθοδηγούσε στην ερευνητική μεθοδολογία και έμπρακτα στάθηκε στο πλάι μου σε όλη την πορεία της εκπόνησης της παρούσας διατριβής. Τις θερμές ειλικρινείς ευχαριστίες μου θέλω να εκφράσω και στα επόμενα τρία μέλη της εξεταστικής επιτροπής: στον Αναπληρωτή Καθηγητή κ. Αντώνιο Ζιάκα, που υποστήριξε έμπρακτα από την αρχή την παρούσα έρευνα συμμετέχοντας στη διενέργεια των βαλβιδοπλαστικών και ακολούθως μου παρείχε χρήσιμες συμβουλές για την συγγραφή του εν λόγω πονήματος, στον Καθηγητή κ. Χριστόδουλο Πλιάκο και στον Διευθυντή της Γ Καρδιολογικής 21

22 Κλινικής ΑΠΘ, Αναπληρωτή Καθηγητή κ. Βασίλειο Βασιλικό για την πολύτιμη συνεισφορά τους στην αξιολόγηση και στη διαδικασία κρίσης της διδακτορικής διατριβής. Στο σημείο αυτό νιώθω την ανάγκη να εκφράσω τις θερμές ευχαριστίες μου στον Επίκουρο Καθηγητή κ. Γεώργιο Σιάνο, που ήταν από τους πρωτεργάτες της έναρξης των διαδερμικών αντικαταστάσεων αορτικής βαλβίδας στο ΑΧΕΠΑ σε συνεργασία με κέντρα του εξωτερικού και ακολούθως συμμετείχε ενεργά στην πραγματοποίηση τόσο των διαδερμικών αντικαταστάσεων όσο και των βαλβιδοπλαστικών. Επιπλέον θα ήθελα να ευχαριστήσω τον Διευθυντή ΕΣΥ κ. Γεώργιο Καζινάκη, για την αμέριστη υποστήριξη της έρευνας και τη συμμετοχή του στο πρόγραμμα βαλβιδοπλαστικών. Για την ολοκλήρωση της διδακτορικής μου διατριβής βοήθησαν τρεις καλοί και έμπιστοι συνάδελφοι από την Ά Καρδιολογική Κλινική ΑΠΘ, η επιστημονική συνεργάτης κα. Σοφία-Αναστασία Μουράτογλου, η Καρδιολόγος κα. Αθανασία (Τάνια) Σαραφίδου και ο Καρδιολόγος κ. Ιωάννης Βεντούλης τους οποίους θερμά ευχαριστώ. Θα ήθελα επίσης να ευχαριστήσω έναν εξαίρετο ακαδημαϊκό διδάσκαλο έξω από το χώρο της Καρδιολογίας, τον Καθηγητή Νευροχειρουργικής κ. Παναγιώτη Σελβιαρίδη για τις πολύτιμες συμβουλές του σε σχέση με τη διαδικασία της έρευνας καθόλη τη διάρκεια της παρούσας διατριβής. 22

23 Ολοκληρώνοντας, θα ήθελα να εκφράσω και δημοσίως τις ευχαριστίες μου στην οικογένειά μου για την ηθική, ψυχολογική υποστήριξη και όχι μόνο. Συγκεκριμένα, ευχαριστώ θερμά τη σύζυγό μου Ακτινολόγο Όλγα Νικολαϊδου για την αμέριστη υποστήριξή της χωρίς την οποία δεν θα μπορούσα να αφοσιωθώ στην παρούσα διατριβή, τον αδερφό μου Γαστρεντερολόγο Νικόλαο Καμπερίδη, για τη βοήθειά του στη στατιστική ανάλυση και τις πολύτιμες συμβουλές από την εμπειρία της δικής του διατριβής και τέλος τους γονείς μου, τη μητέρα μου Βασιλική Καμπερίδου και τον Παθολόγο πατέρα μου Αζαρία Καμπερίδη, που από μικρό μου εμφύσησαν την αγάπη για τη γνώση και την πρόοδο και που είναι σταθερά δίπλα μου στο μακρύ ταξίδι της Ιατρικής Επιστήμης. 23

24 24

25 ΜΕΡΟΣ ΠΡΩΤΟ (ΓΕΝΙΚΟ) 25

26 26

27 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΠΡΩΤΟ 1. ΕΠΙΠΟΛΑΣΜΟΣ ΣΤΕΝΩΣΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ Η επίκτητη στένωση αορτικής βαλβίδας περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1845 από τον Stokes. Σήμερα πλέον είναι η τρίτη πιο συχνή νόσος του καρδιαγγειακού συστήματος μετά από την αρτηριακή υπέρταση και τη στεφανιαία νόσο. Είναι η συχνότερη βαλβιδοπάθεια, απαντά στο 43% των ασθενών με βαλβιδική νόσο σύμφωνα με το Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease και είναι η συχνότερη αιτία αντικατάστασης της αορτικής βαλβίδας επεμβάσεις το έτος στην Ευρώπη και στις ΗΠΑ. 1 Απαντάται πιο συχνά σε ηλικιωμένους ασθενείς. Με βάση την Cardiovascular Health Study το 26% του πληθυσμού πάνω από 65 ετών έχει αορτική σκλήρυνση, πιο αναλυτικά: το 20% των ετών, το 35% των ετών και το 48% των πάνω από 85 ετών. 2 27

28 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΔΕΥΤΕΡΟ 2. ΑΙΤΙΑ ΚΑΙ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΣΤΕΝΩΣΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ 2.1 Αίτια Στένωσης Αορτικής Βαλβίδας Τα αίτια της αορτικής στένωσης είναι: 1. Εκφυλιστική βλάβη. Επασβέστωση αορτικής βαλβίδας με εναπόθεση ασβεστίου στις γλωχίνες της βαλβίδας. Η εκφύλιση παρουσιάζεται χρονολογικά πρωιμότερα όταν η βαλβίδα είναι διγλώχινα, ώστε το μεγαλύτερο ποσοστό των αορτικών στενώσεων σε ηλικίες μικρότερες των 60 ετών να οφείλεται σε συγγενή διγλώχινα, αρχικά μη στενωτική αορτική βαλβίδα. 2. Συγγενής στένωση. Συνήθως είναι βαλβίδα με μία μόνο γλωχίνα ή με δύο (δίπτυχη) και είναι στενωτική λόγω της μορφολογίας της και ανιχνεύεται σε παιδική ηλικία ή και σε εφηβική ηλικία. 3. Ρευματική στένωση. Στις αναπτυγμένες χώρες είναι πλέον πολύ σπάνια. Συνυπάρχει πάντα με στένωση μιτροειδούς βαλβίδας ίδιας αιτιολογίας. Το χαρακτηριστικό είναι η συνένωση των γλωχίνων. 2 Άλλα σπάνια αίτια είναι η υπερουριχαιμία, η οικογενής υπερχοληστεριναιμία, υπερπαραθυρεοειδισμός, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, Nόσος Paget και Nόσος Fabry. 3 Στους ασθενείς άνω των 50 ετών η συχνότερη αιτία είναι η εκφύλιση της αορτικής βαλβίδας λόγω επασβέστωσης. Σήμερα με την αύξηση του μέσου όρου ηλικίας, αυτή αποτελεί και τη συνηθέστερη αιτία στένωσης αορτικής βαλβίδας. Στους άνω των 70, η συγκεκριμένη αιτία είναι περίπου το 95% όλων των περιπτώσεων. 1,3 28

29 2.2 Παθοφυσιολογία Στένωσης Αορτικής Βαλβίδας Μοριακό επίπεδο Η παθοφυσιολογία της επίκτητης στένωσης από επασβέστωση δεν οφείλεται σε στατική εναπόθεση ασβεστίου αλλά είναι μια δυναμική εξεργασία όμοια με αυτή της αθηρωμάτωσης. Βρέθηκε ότι οι δύο διεργασίες έχουν κοινούς προδιαθεσικούς παράγοντες, οι οποίοι είναι: σακχαρώδης διαβήτης, αρτηριακή υπέρταση, δυσλιπιδαιμία (υψηλή LDL), κάπνισμα και άρρεν φύλλο. Μελέτες σε ζώα έδειξαν ότι η υπερχοληστεριναιμία ευθύνεται για δυσλειτουργία του ενδοθηλίου της βαλβίδας καθώς ξεκινάει μια φλεγμονώδης διεργασία που οδηγεί στη δημιουργία στροβιλώδους ροής αίματος, στην εναπόθεση λιπιδίων LDL, στη διήθηση της περιοχής από μακροφάγα, στη συρροή εξωκυττάριων ινοβλαστών, στη σύνθεση της επασβεστωμένης πλάκας και τελικά στην οστεογενετική εξεργασία των γλωχίνων [εικόνα 1]

30 Εικόνα 1. Εξέλιξη της νόσου στην επασβεστωμένη στένωση της αορτικής βαλβίδας, φαίνεται η εξέλιξη της αορτικής βαλβίδας ιστολογικά (Α), άνοιγμα γλωχίνων στη συστολή (B) και οι διαβαλβιδικές ταχύτητες Doppler (C). Στον Πίνακα Α, η ιστολογία της πρόωρης βλάβης χαρακτηρίζεται από υποενδοθηλιακή συσσώρευση της οξειδωμένης χαμηλήςπυκνότητας λιποπρωτεΐνης (LDL), παραγωγή της αγγειοτασίνης (Ang) ΙΙ και φλεγμονή με Τ λεμφοκύτταρα και μακροφάγα. Η εξέλιξη της νόσου γίνεται με διάφορους μηχανισμούς, συμπεριλαμβανομένης: α) της τοπικής παραγωγής των πρωτεϊνών, όπως η οστεοποντίνη, οστεοκαλσίνη και οστική μορφογενετική πρωτεΐνη 2 (ΒΜΡ-2), οι οποίες μεσολαβούν στην αποτιτάνωση του ιστού, β) της ενεργοποίησης φλεγμονωδών οδών σηματοδότησης, συμπεριλαμβανομένου του παράγοντα νέκρωσης των όγκων α (ΤΝΡ-α), του παράγοντα ανάπτυξης όγκου β (TGF-β), του συμπληρώματος, της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης, και της ιντερλευκίνης-1β και γ) αλλαγές στο παρέγχυμα ιστού, συμπεριλαμβανομένης της 30

31 συσσώρευσης της τενασκίνης C και αύξηση δραστικότητας της μεταλλοπρωτεϊνάσης 2 και της αλκαλικής φωσφατάσης. Επιπλέον, οι ινοβλάστες των γλωχίνων υφίστανται φαινοτυπική μετατροπή σε οστεοβλάστες, που ρυθμίζεται από τη Wnt3-LRP5-β σηματοδοτική οδό κατενίνης. Μικροσκοπική συσσώρευση εξωκυττάριας επασβέστωσης (Ca2 +) παρατηρείται νωρίς στη διαδικασία της νόσου, με προοδευτική ασβεστοποίηση καθώς η νόσος εξελίσσεται και κατά περιοχές σχηματισμό οστού στα τελικά στάδια της νόσου. Οι αντίστοιχες αλλαγές στην ανατομία της αορτικής βαλβίδας: παρατηρώντας από την πλευρά της αορτής με τη βαλβίδα ανοικτή σε συστολή (Πίνακας Β), και με Doppler η διαβαλβιδική ταχύτητα ροής (Πίνακας C) Επασβέστωση και αθηρωμάτωση Σε πρόσφατες μελέτες έχει καταδειχθεί ότι η επασβέστωση της αορτικής βαλβίδας ανεξαρτήτως στένωσης, έχει τους ίδιους προδιαθεσικούς παράγοντες με την στεφανιαία νόσο και θεωρείται έκφραση γενικευμένης αθηρωμάτωσης. Ακόμα και σε ασυμπτωματικούς ασθενείς εκ του καρδιαγγειακού, η ανεύρεση επασβέστωσης της αορτικής βαλβίδας σε υπερηχοκαρδιογραφικό ή έλεγχο με πολυτομική αξονική τομογραφία, συσχετίζεται με αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο, στεφανιαία συμβάντα και θνητότητα

32 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΤΡΙΤΟ 3. ΟΡΙΣΜΟΣ ΚΑΙ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΣΟΒΑΡΗΣ ΣΤΕΝΩΣΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ 3.1 Ορισμός Σοβαρής Στένωσης Αορτικής Βαλβίδας Η σοβαρού βαθμού στένωση αορτικής βαλβίδας ορίζεται με βάση της κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής και Αμερικάνικης Υπερηχοκαρδιογραφικής Εταιρείας με τη χρήση Doppler υπερηχογραφίας. 10 Λειτουργικό Στόμιο αορτικής βαλβίδας μικρότερο του 1cm 2 ή < 0.6 cm 2 /m 2 επιφανείας σώματος, μέση διαβαλβιδική κλήση πίεσης πάνω από 40mmHg και μέγιστη διαβαλβιδική ταχύτητα 4 m/sec αποτελούν τον κλασσικό ορισμό της αορτικής στένωσης. 10,11 Οι μετρήσεις αυτές λοιπόν πρέπει να είναι όσο το δυνατόν πιο ακριβείς. Η ανίχνευση της μέγιστης ταχύτητας, από την οποία εξαρτάται και η μέση κλίση πίεσης, βασίζεται στην ευθυγράμμιση του υπερήχου με την ροή αίματος δια της βαλβίδας, γιατί υπολογίζεται με βάση την εξίσωση του φαινομένου Doppler. Το στόμιο της αορτικής βαλβίδας υπολογίζεται με την εξίσωση συνεχείας και περιλαμβάνει τη διάμετρο του χώρου εξώθησης της αριστερής κοιλίας εις το τετράγωνο. Επομένως μια λάθος μέτρηση της διαμέτρου, που πρέπει να γίνεται στο μέσον της συστολής με τις γλωχίνες ανοιχτές, επιφέρει σημαντική αλλαγή στην εκτίμηση του στομίου. 10 Η πολυτομογραφική αξονική απεικόνιση του χώρου εξώθησης έχει δείξει ότι ο χώρος έχει σχήμα ελειψωειδές και όχι κυκλικό. Επομένως για μεγαλύτερη 32

33 ακρίβεια μπορούμε να μετράμε την επιφάνεια του χώρου εξώθησης στην αξονική τομογραφία με πλανιμέτρηση. 3.2 Εκτίμηση Στένωσης Αορτικής Βαλβίδας Υπερηχοκαρδιογραφική εκτίμηση με Doppler και πλανιμέτρηση Εκτός από αυτές τις τρεις μετρήσεις που περιλαμβάνονται στον κλασσικό ορισμό της στένωσης υπάρχουν και δευτερεύουσες υπερηχοκαρδιογραφικές μετρήσεις για την εκτίμηση της βαρύτητας της στένωσης. Το ανατομικό στόμιο της αορτικής βαλβίδας μπορεί να υπολογισθεί και με πλανιμέτρηση, υπερηχοκαρδιογραφικά στο βραχύ άξονα, στην φάση της συστολής στο επίπεδο των άκρων των γλωχίνων. Η πιο ακριβής πλανιμέτρηση γίνεται με το τρισδιάστατο (3D) διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα (TEE) όπου μπορούν με ακρίβεια να εντοπισθούν τα άκρα τα γλωχίνων. 12 Το στόμιο της αορτικής βαλβίδας μπορεί να υπολογισθεί με πλανιμέτρηση και με την πολυτομική αξονική τομογραφία (MSCT) και με μαγνητικό συντονισμό (MRI), όμως οι μέθοδοι αυτοί έχουν την ίδια περίπου διαγνωστική ακρίβεια με το 3D TEE [εικόνα 2]. 13 Στις περιπτώσεις που δεν μπορούμε υπερηχοκαρδιογραφικά να μετρήσουμε με ακρίβεια τον χώρο εξόδου της αριστερής κοιλίας λόγω επασβέστωσης και κακής ποιότητας εικόνας, μπορούμε να υπολογίσουμε τον 33

34 λόγο ταχυτήτων στο χώρο εξόδου προς την ταχύτητα διαβαλβιδικά και αν είναι 0.25 τότε η στένωση είναι σοβαρή. 10 Εικόνα 2. Το λειτουργικό στόμιο της αορτικής βαλβίδας υπολογίζεται με την εξίσωση συνεχείας από την Doppler υπερηχοκαρδιογραφία (Α). Το ανατομικό στόμιο της αορτικής βαλβίδας το βρίσκουμε με πλανιμέτρηση στο επίπεδο των άκρων των γλωχίνων με την τρισδιάστατη διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογραφία (Β) ή μαγνητικό συντονισμό (Γ). 10,14 34

35 3.2.2 Αιμοδυναμική εκτίμηση της στένωσης και αντιστοιχία με την υπερηχοκαρδιογραφία Εκτός από την μη επεμβατική απεικόνιση για την εκτίμηση της στένωσης της αορτικής βαλβίδας, μπορεί να γίνει και εκτίμηση της στένωσης με καθετηριασμό. Ο καθετηριαστής διέρχεται μέ καθετήρα μέσα από την στενωμένη βαλβίδα στην ανιούσα αορτή. Στη συνέχεια, με απόσυρση του καθετήρα προς την αριστερή κοιλία υπολογίζεται η διαβαλβιδική κλίση πίεσης. Η αιματηρά υπολογιζόμενη μέση κλίση πίεσης αντιστοιχεί με την αντίστοιχη της υπερηχοκαρδιογραφίας. Η μέγιστη όμως κλίση πίεσης διαφέρει. Υπερηχοκαρδιογραφικά, υπολογίζουμε τη στιγμιαία κλίση πίεσης τη στιγμή που το αίμα διέρχεται δια της αορτικής βαλβίδας και έχει τη μέγιστη ταχύτητα που αντιστοιχεί με την εξίσωση Bernoulli στη μέγιστη κλίση πίεσης. Αιμοδυναμικά, υπολογίζουμε τη κλίση πίεσης ανάμεσα στην αριστερή κοιλία και την ανιούσα αορτή, λίγο πιο πάνω από τη στένωση. Οι πιέσεις αυτές μετρώνται διαδοχικά και η πίεση στην αορτή, σε σημείο άλλο από αυτό της στένωσης της βαλβίδας, έχει ανακτηθεί (recovered) καθώς ένα μέρος της κινητικής ενέργειας μετατρέπεται σε στατική πίεση. Στο φαινόμενο αυτό, που στη διεθνή βιβλιογραφία ονομάζεται pressure recovery, αποδίδεται η υπερεκτίμηση της κλίσης πίεσης από την υπερηχοκαρδιογραφία. Αυτό που στην ουσία δεν εκτιμάται, επειδή η μέτρηση γίνεται κεντρικά του φαινομένου της ανάκτησης της πίεσης, είναι η απώλεια ενέργειας εξαιτίας της στένωσης με τη στροβιλώδη ροή και τη 35

36 δημιουργία δινών. Το πόσο έντονο είναι το φαινόμενο αυτό εξαρτάται από τη γεωμετρία της αορτής. Όσο πιο μικρής διαμέτρου η αορτή, τόσο πιο μεγάλη η ανάκτηση της πίεσης στην αορτή και άρα πιο μικρή η κλίση πίεσης που μετράται αιμοδυναμικά. Επομένως, η απώλεια ενέργειας για μια συγκεκριμένη στένωση αορτικής βαλβίδας είναι τόσο μικρότερη όσο μικρότερης διαμέτρου είναι η αορτή και άρα μεγάλη η ανάκτηση της πίεσης (pressure recovery) [Εικόνα 3]. 15,16 Υπερηχοκαρδιογραφικά μπορεί να υπολογισθεί η κλίση πίεσης λαμβάνοντας υπόψη την ανάκτηση πίεσης στην αορτή, και πρέπει να γίνεται σε περιπτώσεις με διάμετρο ανιούσας αορτής κάτω των 3cm, γιατί σε αυτές τις περιπτώσεις υπερεκτιμάται η απώλεια ενέργειας εξαιτίας της στένωσης της βαλβίδας με την υπερηχοκαρδιογραφία. 16,17 Εκτός από την κλίση πίεσης, και το στόμιο της βαλβίδας που υπολογίζεται υπερηχοκαρδιογραφικά με την εξίσωση συνεχείας, πρέπει να διορθωθεί για την ανάκτηση πίεσης στην αορτή. Η παράμετρος αυτή ονομάζεται δείκτης απώλειας ενέργειας (energy loss index) και προσαρμόζει το υπολογιζόμενο στόμιο στα αιμοδυναμικά δεδομένα ροής αίματος στην αορτή περιφερικά της στένωσης, εκφράζοντας έτσι το ποσό της ενέργειας που χάνεται εξαιτίας της στενωμένης βαλβίδας [Εικόνα 4]. 18, Αορτικό στόμιο ανατομικό, λειτουργικό και αιμοδυναμικό: Υπάρχει ιδανικός τρόπος εκτίμησης της σοβαρότητας της αορτικής στένωσης; 36

37 Ο δείκτης απώλειας ενέργειας εκτιμά το στόμιο της βαλβίδας ως απώλεια ενέργειας που προκαλείται από την βαλβίδα. Έχει πολύ καλή συσχέτιση με το στόμιο που υπολογίζεται με αιμοδυναμικές μετρήσεις με τη μέθοδο Gorlin. Εκτός όμως από αυτή την οπτική γωνία της απώλειας ενέργειας που προκαλεί η στένωση, μπορεί να μετρηθεί και το ανατομικό στόμιο της βαλβίδας με πλανιμέτρηση σε υπέρηχοκαρδιογράφημα, αξονική ή και μαγνητική τομογραφία. Το στόμιο που πιο συχνά υπολογίζουμε με τη Doppler υπερηχογραφία με την εξίσωση συνεχείας είναι το λειτουργικό στόμιο, που εκφράζει τη πιο στενή διατομή της ροής αίματος (vena contracta), αλλά δεν λαμβάνει υπόψη του την ανάκτηση πίεσης στην αορτή, περιφερικά της στένωσης. Το κατά πόσο αυτές οι μετρήσεις θα συμφωνούν μεταξύ τους εξαρτάται από την ανατομία του χώρου πριν τη βαλβίδα και μετά τη βαλβίδα, στην αορτή. Το ανατομικό στόμιο πάντως δεν δίνει καμία πληροφορία για τη ροή αίματος και τις αιμοδυναμικές επιπτώσεις της στένωσης. 10,14, Αορτο-κοιλιακή ευενδοτότητα Στα πλαίσια της ενδελεχούς εκτίμησης της επίδρασης της στένωσης της αορτικής βαλβίδας στην κυκλοφορία θα πρέπει να εκτιμήσουμε και την συστηματική αρτηριακή ευενδοτότητα. Οι ηλικιωμένοι ασθενείς με στένωση αορτικής βαλβίδας έχουν και ελαττωμένη ευενδοτότητα αορτής, η οποία επιπρόσθετα με την στένωση της βαλβίδας, αυξάνει το μεταφορτίο και 37

38 επηρεάζει την συστολική και διαστολική λειτουργία της αριστερής κοιλίας. Για αυτό το λόγο, υπολογίζουμε την βαλβιδο-αρτηριακή αντίσταση (valvuloarterial impedance, Zva) που εκφράζει το συνολικό μεταφορτίο της αριστερής κοιλίας που περιλαμβάνει την αντίσταση από τη στένωση της αορτικής βαλβίδας και την αντίσταση από τις αρτηρίες (μειωμένη αρτηριακή ευενδοτότητα και αυξημένες αγγειακές αντιστάσεις) και επηρεάζει συνολικά την λειτουργία της. 10,21,22 Επομένως το αυξημένο έργο που παράγει η αριστερή κοιλία οφείλεται στο συνολικό μεταφορτίο [εικόνα 3]. Για να μπορέσουμε να εκτιμήσουμε το έργο που καταναλώνεται εξαιτίας της στένωσης μόνο, χρησιμοποιούμε ένα νέο υπερηχοκαρδιογραφικό δείκτη, τον stroke work loss. 10 Η εικόνα 3 παρουσιάζει σχηματικά τη ροή αίματος, τη μεταβολή των πιέσεων και το μεταφορτίο στη στένωση αορτικής βαλβίδας όπως εκτιμώνται από τον καθετηριασμό και την υπερηχοκαρδιογραφία. 23 Η εικόνα 4 συγκρίνει δύο περιστατικά με σοβαρή κατά την πρώτη υπερηχοκαρδιογραφική εκτίμηση στένωση αορτικής βαλβίδας και καταδεικνύει την αξία της ενδελεχούς εκτίμησης της βαρύτητας

39 Εικόνα 3. Ροή αίματος και μεταβολή πιέσεων κατά μήκος αριστερής κοιλίας, αορτικής βαλβίδας και ανιούσας αορτής. Όταν το αίμα περνά μέσα από το στενεμένο στόμιο της βαλβίδας (ανατομικό στόμιο, ΑΟΑ), ένα μέρος της ενέργειας του αίματος (P, πίεση) μετατρέπεται σε κινητική ενέργεια (υψηλή ταχύτητα) και δημιουργεί επιτάχυνση της ροής και πτώση της πίεσης. Στο στενότερο σημείο ροής αίματος (vena contracta) που αντιστοιχεί στο λειτουργικό στόμιο (ΕΟΑ) ένα μεγάλο μέρος της κινητικής ενέργειας χάνεται ανεπίστρεπτη ως θερμότητα εξαιτίας της στροβιλώδους ροής. Το εναπομένων μέρος της κινητικής ενέργειας που γίνεται ξανά στατική πίεση, ονομάζεται pressure recovery (PR). Το συνολικό αιμοδυναμικό φορτίο που έχει να αντιμετωπίσει η αριστερή κοιλία, είναι το άθροισμα του βαλβιδικού και του αρτηριακού στοιχείου, που εκφράζεται ως συνολικό φορτίο (Zva, valvuloarterial impedance)

40 Εικόνα 4. Το φαινόμενο της ανάκτησης της πίεσης (pressure recovery) στην αορτική στένωση. Σχηματική απεικόνιση της ροής και της πίεσης του αίματος στην αριστερή κοιλία, στην αορτική βαλβίδα και στην ανιούσα αορτή κατά την συστολή σε δύο ασθενείς που έχουν τον ίδιο όγκο παλμού (80ml) και υπολογιζόμενο λειτουργικό στόμιο αορτικής βαλβίδας με τον υπέρηχο 0.9cm 2 (οριακή στένωση), αλλά διαφορετικά μεγέθη ανιούσας αορτής (ασθενή 1, 2cm διάμετρο και ασθενής 2, 4cm διάμετρο). Η μέση κλίση πίεσης που καταγράφεται υπερηχοκαρδιογραφικά στο πιο στενό σημείο της αιματικής ροής (vena contracta) είναι η ίδια στους 2 ασθενείς. Ο ασθενή 1 έχει πολύ μικρότερη αορτή και άρα μεγαλύτερη ανάκτηση της πίεσης περιφερικά της βαλβίδας, ενώ ο 2 έχει ελάχιστη. Επομένως, η καθαρή μη αναστρέψιμη κλίση, όπως μετράται αιμοδυναμικά με τον καθετήρα περιφερικά της βαλβίδας, είναι σημαντικά μεγαλύτερη στον 2 ο ασθενή. Συμπερασματικά, στον 1 ο ασθενή, εξαιτίας της πολύ μικρής διαμέτρου της ανιούσας αορτής, έγινε υπερεκτίμηση της βαρύτητας της στένωσης με τις κλασσικές υπερηχοκαρδιογραφικές μετρήσεις. Αυτό μπορεί να αποφευχθεί υπολογίζοντας τον δείκτη απώλειας ενέργειας (ELI)

41 3.3 Εκτίμηση λειτουργικότητας αριστερής κοιλίας Κλινικές επιπτώσεις στην αξιολόγηση της στένωσης Όταν η συστολική λειτουργία της αριστερής κοιλίας είναι μειωμένη, η αδύναμη κοιλία αδυνατεί να ανοίξει την αορτική βαλβίδα και τότε το στόμιο που υπολογίζουμε με την υπερηχοκαρδιογραφία είναι μειωμένο, ενώ στην πραγματικότητα η στένωση είναι μέτρια ή και μικρή [εικόνα 5] Δυναμική υπερηχοκαρδιογραφία Στις περιπτώσεις λοιπόν με μειωμένο κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας (LVEF <50%) τίθεται θέμα διαφορικής διάγνωσης της σοβαρής από την ψευδο-σοβαρή στένωση. Την απάντηση δίνει η δυναμική υπερηχοκαρδιογραφία (stress echo) με χαμηλή δόση δοβουταμίνης (20μg/kg/min). Η δοβουταμίνη μπορεί να αυξήσει την συσταλτικότητα της αριστερής κοιλίας, όταν αυτή διαθέτει συσταλτική εφεδρεία, και τότε αν το στόμιο παραμένει σημαντικά μικρό μπορούμε να πούμε ότι πρόκειται περί σοβαρής στένωσης. 25 Για να γίνει πιο αντικειμενική η εκτίμηση του στομίου με τη δυναμική υπερηχοκαρδιογραφία, προτάθηκε η χρήση ενός άλλου δείκτη: του προβαλλόμενου στομίου (projected valve area) σε συνθήκες φυσιολογικής ροής αίματος 250ml/min. 10,24,26 Επομένως στις περιπτώσεις μειωμένου LVEF πρέπει να διενεργείται stress echo για την αναγνώριση της αληθούς σοβαρής στένωσης. 41

42 Εικόνα 5. Φωτογραφία των στομίων δύο βαλβίδων από σιλικόνη που προσομοιάζουν την αορτική, από βιντεοκάμερα υψηλής ταχύτητας στο μέγιστο της συστολής. Α, ψευδοσοβαρή στένωση σε χαμηλή ροή αίματος. Β, ψευδο-σοβαρή στένωση σε φυσιολογική ροή. C, σοβαρή στένωση σε χαμηλή ροή και D, σοβαρή στένωση σε κανονική ροή

43 3.3.3 Παράμετροι πέρα από το κλασσικό κλάσμα εξώθησης Το κλάσμα εξώθησης δεν είναι ο μοναδικός τρόπος εκτίμησης της συστολικής λειτουργίας. Σε κάθε περίπτωση ο όγκος παλμού (stroke volume, SV) πρέπει να εκτιμάται εύκολα, υπερηχοκαρδιογραφικά και να ορίζεται αν ο ασθενής έχει φυσιολογικό ή χαμηλό όγκο παλμού ( 35ml). Ακολούθως ο κατά λεπτό όγκος αίματος (cardiac output, CO) μπορεί εύκολα να υπολογισθεί, ως μια έκφραση του λόγου ροής δια της βαλβίδας. 25 Οι τελευταίες τεχνολογικές εξελίξεις στην υπερηχοκαρδιογραφία, μας επιτρέπουν καλύτερη αξιολόγηση της λειτουργικότητας της αριστερής κοιλίας, πέρα από το κλάσμα εξώθησης που βασίζεται στη μεταβολή των όγκων. Η υπερηχοκαρδιογραφία παραμόρφωσης (speckle tracking) μπορεί να αξιολογήσει την λειτουργικότητα των μυοκαρδιακών ινών μετρώντας τη συστολική βράχυνση στον επιμήκη άξονα (global longitudinal strain, GLS). Στη σοβαρού βαθμού στένωση της αορτικής βαλβίδας ακόμα και όταν το κλάσμα εξώθησης είναι φυσιολογικό, το GLS είναι επηρεασμένο, δηλώνοντας την ενδογενή συστολική δυσλειτουργία του μυοκαρδίου. Το μέχρι σήμερα αποδεκτό όριο που εκφράζει τη δυσλειτουργία είναι GLS >-15%. Επιπλέον το GLS επηρεάζεται λιγότερο από τις συνθήκες φόρτισης της κοιλίας και από τη γεωμετρία της [εικόνα 6]. Η ίνωση του μυοκαρδίου, εξαιτίας των υψηλών πιέσεων στην αριστερή κοιλία μπορεί να οφείλεται για αυτή την ενδογενή δυσλειτουργία. Η μαγνητική τομογραφία καρδιάς έχει αποδείξει την ύπαρξη της ίνωσης. Μια άλλη ένδειξη συστολικής δυσλειτουργίας μυοκαρδίου είναι 43

44 τα αυξημένα επίπεδα στο πλάσμα του νατριουρητικού πεπτιδίου (BNP & NTpro-BNP). 23,27,28 44

45 Εικόνα 6. Αναγνώριση της συστολικής δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας σε σοβαρή στένωση αορτικής βαλβίδας. Οι εικόνες δείχνουν τις αριστερές κοιλίες (LV) από (Α) ένα κανονικό υγιές άτομο, (Β) έναν ασθενή με αορτική στένωση (AS) και κανονική λειτουργία του μυοκαρδίου, και (C) έναν ασθενή με πολύ σοβαρή στένωση και η δυσλειτουργία του μυοκαρδίου. Το κλάσμα εξώθησης (LVEF) υποτιμά σημαντικά το μέγεθος της συστολικής δυσλειτουργίας παρουσία συγκεντρικής υπερτροφίας της LV, όπως συμβαίνει συχνά σε ασθενείς με AS (C). Η αύξηση του πάχους του τοιχώματος, που συνδέεται με την συγκεντρική υπερτροφία της LV, συμβάλει στη μεγαλύτερη συστολική ενδοκαρδιακή μετατόπιση προς τα μέσα (Β και C). Κατά συνέπεια, το LVEF καθώς και κάθε παράμετρος που βασίζεται στην ενδοκαρδιακή μετατόπιση παραμένει φυσιολογική παρουσία της συγκεντρικής υπερτροφίας, παρά τη σημαντική απομείωση της ενδογενούς συστολικής λειτουργίας του μυοκαρδίου (C). Η επιμήκης παραμόρφωση (longitudinal strain, LS) είναι συνεπώς πιο ευαίσθητη μέθοδος για τον εντοπισμό της ενδογενούς δυσλειτουργίας του μυοκαρδίου από το LVEF

46 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΤΕΤΑΡΤΟ 4. ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΗΣ ΣΟΒΑΡΗΣ ΣΤΕΝΩΣΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ 4.1 Διαβαλβιδική ροή αίματος, κλίση πίεσης και κλάσμα εξώθησης Με βάση τη λεπτομερή αξιολόγηση του βαθμού στένωσης, με όλες τις παραμέτρους που περιέγραψα παραπάνω, η σοβαρή στένωση αορτικής βαλβίδας μπορεί να ταξινομηθεί με βάση τη διαβαλβιδική ροή αίματος που εκφράζεται από τον όγκο παλμού, με βάση την διαβαλβιδική μέση κλήση πίεσης και τη συστολική λειτουργία της αριστερής κοιλίας όπως εκτιμάται από το κλάσμα εξώθησης. 4.2 Ταξινόμηση Έχουν περιγραφεί λοιπόν στη βιβλιογραφία οι εξής κατηγορίες: Κανονική ροή, υψηλή κλίση πίεσης και διατηρημένο κλάσμα εξώθησης Αυτή είναι η πιο συχνή και κλασσική περίπτωση στένωσης όπως περιγράφεται από τις κατευθυντήριες οδηγίες και πληρεί όλα τα κριτήρια του ορισμού της σοβαρής στένωσης Κανονική ροή, χαμηλή κλίση πίεσης και διατηρημένο κλάσμα εξώθησης 46

47 Στην κατηγορία αυτή, η στένωση δεν είναι όσο βαριά είναι στην προηγούμενη αλλά παραμένει σοβαρή. Η συστολική λειτουργία είναι διατηρημένη (LVEF & GLS) και το μεταφορτίο (Zva) συγκρίσιμο με την προηγούμενη ομάδα. Το παράδοξο εύρημα της χαμηλής κλήσης πίεσης ενώ το κλάσμα και η ροή είναι διατηρημένα, μπορεί να εξηγηθεί είτε με λάθος υπερηχογραφικές μετρήσεις για την εκτίμηση του στομίου, είτε από ανακρίβεια των κατευθυντήριων οδηγιών. Η κατηγορία αυτή ακόμα διχάζει την επιστημονική κοινότητα και ενώ άλλοι θεωρούν ότι έχει επιβίωση ίδια με την μέτρια στένωση, άλλοι την κατατάσσουν στην ίδια επιβίωση με την χαμηλή κλήση πίεσης και χαμηλή ροή Χαμηλή ροή, υψηλή κλίση πίεσης και διατηρημένο κλάσμα εξώθησης Στην κατηγορία αυτή το στόμιο είναι πολύ στενωμένο, το μεταφορτίο πολύ υψηλό και η συστολική λειτουργία ως έκφραση του GLS επηρεασμένη. Οι ασθενείς αυτοί ενώ έχουν χαμηλή ροή, έχουν υψηλή κλίση πίεσης λόγω της πολύ σοβαρής στένωσης. 10, Χαμηλή ροή, υψηλή κλίση πίεσης και χαμηλό κλάσμα εξώθησης Οι ασθενείς αυτοί έχουν χαμηλή ροή λόγω της πολύ επηρεασμένης συστολικής τους λειτουργίας. Παρόλα αυτά η κλίση πίεσης είναι υψηλή λόγω της πολύ σοβαρής στένωσης και γενικά πληρούν τα κριτήρια σοβαρότητας με βάση τον ευρέως αποδεκτό ορισμό της στένωσης. 10,32 47

48 4.2.5 Χαμηλή ροή, χαμηλή κλίση πίεσης και χαμηλό κλάσμα εξώθησης Σε αυτούς τους ασθενείς πρωταρχικός μας στόχος είναι να διαφοροδιαγνώσουμε την αληθή από την ψευδο-σοβαρή στένωση. Αυτό μπορεί να γίνει με τη δυναμική υπερηχοκαρδιογραφία με χαμηλή δόση δοβουταμίνης. Αν ο όγκος παλμού αυξηθεί 20% τότε υπάρχει εφεδρεία ροής. Στην περίπτωση αυτήν αν η μέση κλήση πίεσης αυξηθεί και το στόμιο ελαττωθεί ώστε να πληροί τα κριτήρια σοβαρής στένωσης, είμαστε βέβαιοι ότι η στένωση είναι σοβαρή. Διαφορετικά, το υπολογιζόμενο στόμιο είναι μικρό, όχι λόγω στενωμένης βαλβίδας, αλλά λόγω χαμηλής ροής αίματος και η στένωση χαρακτηρίζεται ψευδο-σοβαρή. Όταν δεν υπάρχει εφεδρεία ροής, τότε υπολογίζουμε το προβαλλόμενο στόμιο σε συνθήκες φυσιολογικού όγκου παλμού, εάν αυτό είναι εφικτό. Μία εναλλακτική λύση είναι να χρησιμοποιήσουμε πολυτομική αξονική τομογραφία καρδιάς και να υπολογίσουμε το ποσό αορτικής επασβέστωσης σε μονάδες Agatston. Αν αυτό είναι 1650 Agatston Units τότε η στένωση θεωρείται σοβαρή. Οι ασθενείς αυτοί έχουν ιδιαίτερο κλινικό ενδιαφέρον γιατί είναι πιο ευάλωτοι, με περισσότερα συμπαρομαρτούντα νοσήματα, πιθανόν να χρειάζονται και επαναιμάτωση σε περίπτωση συστολικής εφεδρείας και είναι υψηλότερου χειρουργικού ρίσκου. 25,27,33, Χαμηλή ροή, χαμηλή κλίση πίεσης και διατηρημένο κλάσμα εξώθησης 48

49 Η κατηγορία αυτή περιγράφηκε για πρώτη φορά από τους Hachicha και συνεργάτες το Ονομάσθηκε και «παράδοξη» γιατί υπάρχει χαμηλή ροή και χαμηλή κλίση πίεσης ενώ το κλάσμα εξώθησης είναι 50%. Αυτό μπορεί να εξηγηθεί γιατί η ενδογενής συστολική λειτουργία σε αυτούς τους ασθενείς είναι πολύ επηρεασμένη. Επιπλέον το συνολικό μεταφορτίο (Zva) είναι πολύ αυξημένο και η αριστερή κοιλία έχει υποστεί την πιο έκκεντρη αναδιαμόρφωση με αποτέλεσμα το πάχος των τοιχωμάτων να είναι πολύ αυξημένο, ο όγκος της κοιλίας πολύ μικρός και συνεπώς ο όγκος παλμού πολύ περιορισμένος. Αυτά τα παθοφυσιολογικά σενάρια [εικόνα 7] κυρίως εξηγούν το παράδοξο της κατηγορίας. Στην εικόνα 8 φαίνονται διαγραμματικά και κάποιοι δευτερεύοντες παράγοντες που επιδρούν στη παθοφυσιολογία του παραδόξου της ομάδας αυτής. Μόλις πολύ πρόσφατα, μια μελέτη υποστήριξε τη χρήση δυναμικής υπερηχοκαρδιογραφίας και σε αυτή την κατηγορία για να επιβεβαιώσουμε την βαρύτητα της στένωσης και να αποκλείσουμε τη ψευδο-σοβαρή, χρησιμοποιώντας τη προβολικό στόμιο σε συνθήκες φυσιολογικής ροής με δοβουταμίνη. 26,27,29,36 49

50 Εικόνα 7. Ταξινόμηση της σοβαρής στένωσης αορτικής βαλβίδας με βάση τη ροή, τη κλήση πίεσης και τη γεωμετρία της αριστερής κοιλίας. Η πλειοψηφία (50% έως 70%) των ασθενών με σοβαρή στένωση της αορτής (AS) αναπτύσσει υπερτροφία της αριστερής κοιλίας (LV) με το κανονικό μέγεθος κοιλότητας και καλό κλάσμα εξώθησης (EF), η οποία επιτρέπει τη διατήρηση της κανονικής λειτουργίας της αντλίας LV. Αυτοί οι ασθενείς με σοβαρή AS και κανονικό ρυθμό διαβαλβιδικής ροής εμφανίζουν μεγάλη κλίση πίεσης. Οι ασθενείς με χαμηλό κλάσμα εξώθησης, "κλασική" χαμηλής ροής, χαμηλής κλίσης στένωση (LF-LG AS) (5% έως 10% του πληθυσμού AS) γενικά έχουν διατεταμένη κοιλία LV με αισθητά μειωμένη μυοκαρδιακή συστολική λειτουργία και μειωμένη LV εκροή. «Παράδοξη» LF-LG AS με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης (10% έως 25% του πληθυσμού AS) χαρακτηρίζεται από έντονη LV συγκεντρική αναδιαμόρφωση, μικρό μέγεθος κοιλότητας LV και περιοριστική φυσιολογία που οδηγεί σε διαταραχή της πλήρωσης της αριστερής κοιλίας, μεταβάλλεται λειτουργίας του μυοκαρδίου, και μειωμένη LV εκροή. Λόγω της κατάστασης χαμηλής ροής, οι ασθενείς με κλασική ή παράδοξη χαμηλή ροή μπορεί να εμφανίσουν χαμηλή κλίση πίεσης, παρά την παρουσία της σοβαρής στένωσης

51 Εικόνα 8. Παράγοντες που συμβάλουν στη χαμηλή ροή αίματος σε ασθενείς με σοβαρή στένωση αορτικής βαλβίδας και διατηρημένο κλάσμα εξώθησης

52 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΠΕΜΠΤΟ 5. ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΛΙΞΗ ΣΤΗ ΣΟΒΑΡΗ ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ 5.1 Συμπτωματολογία Σοβαρής Στένωσης Αορτικής Βαλβίδας Οι ασθενείς που παρά την στένωση αορτικής βαλβίδας είναι ασυμπτωματικοί έχουν περίπου φυσιολογική επιβίωση. Όταν όμως τα συμπτώματα αρχίσουν τότε η θνησιμότητα φτάνει το 25% το έτος. Μετά την εμφάνιση καρδιακής ανεπάρκειας η μέση επιβίωση είναι 2 έτη, μετά την συγκοπή είναι 3 έτη και μετά την έναρξη στηθάγχης είναι 5 έτη [εικόνα 9]. 2,38 Εικόνα 9. Ραγδαία μείωση της επιβίωσης με την εμφάνιση των συμπτωμάτων. 2,38 Η καρδιακή ανεπάρκεια και η στηθάγχη οφείλονται σε υπερφόρτωση πίεσης της αριστερής κοιλίας λόγω της απόφραξης κατά την εξώθηση αίματος στην συστολή που οδηγεί σε αντιρροπιστική υπερτροφία της αριστερής κοιλίας. 52

53 Αυτή όμως η υπερτροφία παρόλο που ως αντιρροπιστικός μηχανισμός συμβάλει στην διατήρηση του κλάσματος εξωθήσεως έχει και βλαπτική επίδραση. Επιδεινώνει την ενδογενή συστολική λειτουργία και τη διαστολική λειτουργία με αποτέλεσμα να αυξάνονται οι διαστολικές πιέσεις και να δημιουργείται πνευμονική συμφόρηση και δύσπνοια. Σε κάποιες περιπτώσεις η συγκεντρική υπερτροφία δεν είναι επαρκής να ανταπεξέλθει στο υψηλό μεταφορτίο και έτσι τελικά μειώνεται η ικανότητα εξώθησης της αριστερής κοιλίας και ο όγκος παλμού με αποτέλεσμα την καρδιακή ανεπάρκεια. Το αυξημένο πάχος μυοκαρδίου έχει υψηλές απαιτήσεις σε οξυγόνο και άρα σε καρδιακή παροχή, η οποία όμως δεν μπορεί να αυξηθεί λόγω της στένωσης με αποτέλεσμα να εκδηλώνεται στηθάγχη. Η συγκοπή που συνήθως εκδηλώνεται με την κόπωση οφείλεται σε πτώση της αρτηριακής πίεσης, γιατί με την άσκηση μειώνονται, ως συνήθως, οι περιφερικές αντιστάσεις αλλά λόγω της στένωσης δεν μπορεί να αυξηθεί το κλάσμα εξώθησης με αποτέλεσμα να μειώνεται η αρτηριακή πίεση. Άλλες πιθανές εξηγήσεις είναι ισχαιμία κατά την άσκηση η οποία προκαλεί κοιλιακή ταχυκαρδία και συγκοπή, ή αντανακλαστική συγκοπή από την μεγάλη πίεση μέσα στην αριστερή κοιλία και την διέγερση τασεοϋποδοχών αυτής. 2, Φυσική Εξέλιξη στη Σοβαρού Βαθμού Στένωση αορτικής Βαλβίδας Από τη στιγμή που εμφανίζονται συμπτώματα λόγω της στένωσης, η επιδείνωση είναι ραγδαία. Συνολικά η πενταετής επιβίωση είναι 15-50%. Η 53

54 μέση επιβίωση είναι 3 χρόνια από την εμφάνιση στηθάγχης ή συγκοπικού επεισοδίου και 1,5 έτος από την εμφάνιση καρδιακής ανεπάρκειας. 40 Από άλλη μελέτη προκύπτει ότι ασθενείς με μέτρια προς σοβαρή στένωση έχουν επιβίωση χωρίς μείζονα συμβάντα (θάνατο, αντικατάσταση βαλβίδας, καρδιακά συμπτώματα) 92% για ένα έτος, 61% για 3 έτη και 42% για 5 έτη. Η μελέτη βέβαια αφορούσε μικρότερες ηλικίες ασθενών. 41 Ασυμπτωματικοί ασθενείς με σοβαρή στένωση, θα αναπτύξουν συμπτώματα μέσα στα επόμενα 5 έτη. Μόνο το 33% δεν θα έχει συμπτώματα. Η πιθανότητα να μην εμφανισθεί καρδιακό σύμβαμα αν δεν αντιμετωπισθεί η στένωση είναι 80% στον 1 χρόνο, 63% στα 2 και 25% στα 5 έτη με ετήσιο κίνδυνο 1% για αιφνίδιο θάνατο. Παράγοντες που καθορίζουν τη θνητότητα στους ασυμπτωματικούς ασθενείς είναι: η διαβαλβιδική ταχύτητα >4.5m/s, η ηλικία και η νεφρική ανεπάρκεια. Η εμφάνιση συμπτωμάτων είναι ταχύτερη σε αυτούς με μεγάλη υπερτροφία των τοιχωμάτων και πολύ μικρό στόμιο βαλβίδας

55 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΕΚΤΟ 6. ΔΙΑΣΤΡΩΜΑΤΩΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΣΕ ΣΟΒΑΡΗ ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ 6.1 Κατευθυντήριες οδηγίες: συμπτώματα και κλάσμα εξώθησης Η κύρια ερώτηση που απασχολεί την επιστημονική καρδιολογική κοινότητα είναι πότε πρέπει να αντιμετωπισθεί η σοβαρή στένωση της αορτικής βαλβίδας. Είναι γενικά αποδεκτό ότι η αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας πρέπει να διενεργείται άμεσα με την έναρξη των συμπτωμάτων. Η εμφάνιση των συμπτωμάτων δεν είναι βέβαια η μοναδική ένδειξη αντικατάστασης βαλβίδας. Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής και Καρδιοχειρουργικής Εταιρίας οι ασυμπτωματικοί ασθενείς με κλάσμα εξώθησης <50% πρέπει να αντιμετωπισθούν. 11,43, Ασυμπτωματικοί ασθενείς Επιπλέον οι ασυμπτωματικοί σε ηρεμία, πρέπει να διερευνηθεί κατά πόσο παραμένουν ασυμπτωματικοί σε κόπωση. Χρειάζεται λοιπόν μία απλή δοκιμασία κόπωσης για να ελέγξουμε αν εκλύονται συμπτώματα ή πτώση της αρτηριακής πίεσης. Σε αυτούς που η δοκιμασία κόπωσης είναι αρνητική ή που δεν μπορούν να ασκηθούν, ελέγχουμε για την ύπαρξη κάποιων δευτερευόντων παραγόντων που οδηγούν στην αντικατάσταση της βαλβίδας: διαβαλβιδική ταχύτητα >5.5m/s, σοβαρή επασβέστωση της βαλβίδας με 55

56 αύξηση της ταχύτητας κατά 0.3m/s ανά έτος, κοιλιακή αρρυθμία στην κόπωση, σοβαρή υπερτροφία των τοιχωμάτων της αριστερής κοιλίας, επηρεασμένη επιμήκης ενδογενής συσταλτικότητα μυοκαρδίου, μυοκαρδιακή ίνωση ή πολύ αυξημένα επίπεδα νατριουρητικού πεπτιδίου. Ιδιαίτερη σημασία έχει και η δυναμική υπερηχοκαρδιογραφία για τη διαστρωμάτωση κινδύνου στους ασυμπτωματικούς ασθενείς που δεν έχουν συμπτώματα στη δοκιμασία κόπωσης ή έχουν συμπτώματα που μπορούν να αποδοθούν σε χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, που έχουν αύξηση της συστολικής αρτηριακής πίεσης στην κόπωση αλλά <20mmHg, που έχουν κατάσπαση του ST διαστήματος >2mm στην κόπωση και τέλος σε αυτούς που δεν μπορούν να υποβληθούν σε δοκιμασία κόπωσης. Αύξηση της μέσης κλίσης πίεσης κατά >20mmHg με την κόπωση, πνευμονική υπέρταση με συστολική πνευμονική πίεση στην κόπωση >60mmHg, έλλειψη συστολικής εφεδρείας στην κόπωση με μικρή μόνο αύξηση του κλάσματος εξώθησης ή της επιμήκους παραμόρφωσης σχετίζονται με μειωμένη επιβίωση χωρίς συμπτώματα και χρειάζεται να σκεφτούμε την αντικατάσταση ή πολύ συχνό επανέλεγχο. Διαφορετικά επανεκτίμηση σε 6 μήνες. 11,43-45 Στο σημείο αυτό να αναφέρω και μια πολύ πρόσφατη μετα-ανάλυση 4 μελετών, η οποία υποστηρίζει ότι είναι καλύτερη η επιβίωση όταν οι ασθενείς με σοβαρή στένωση αορτικής βαλβίδας αντικαθιστούν τη βαλβίδα τους νωρίτερα από ότι αν περιμένουν για την εμφάνιση των συμπτωμάτων

57 6.3 Χειρουργείο καρδιάς για άλλο λόγο Άν ο ασθενείς βέβαια υποβάλλεται σε χειρουργείο καρδιάς για οποιονδήποτε άλλο λόγω τότε θα πρέπει να αντικαταστήσει και την αορτική βαλβίδα ταυτόχρονα και χωρίς τους ανωτέρω παράγοντες. 11,43, Δίπτυχη αορτική βαλβίδα Οι ασθενείς με ανατομικά δίπτυχη αορτική βαλβίδα ακόμα και αν είναι απόλυτα ασυμπτωματικοί έχουν συχνά αορτοπάθεια και να πρέπει να αντιμετωπισθούν αν η αορτή τους έχει διάμετρο >5cm ή αν αυξάνεται >0.5 το χρόνο. Στους- υπερήλικες βέβαια μόνο το 22% έχουν ανατομικά δίπτυχη αορτική βαλβίδα. Συνήθως αν φαίνεται δίπτυχη στην υπερηχοκαρδιογραφία ή στην αξονική τομογραφία, τότε είναι λειτουργική δίπτυχη εξαιτίας της βαριάς επασβέστωσης Διαβαλβιδική κλίση πίεσης και ροή Διαστρωμάτωση κινδύνου πρέπει πλέον να γίνεται και με βάση τη νέα ταξινόμηση της σοβαρής στένωσης αορτικής βαλβίδας που βασίζεται στη διαβαλβιδική κλίση πίεσης και τον όγκο παλμού (ροή) Ασυμπτωματικοί ασθενείς Ασυμπτωματικοί ασθενείς με χαμηλή ροή - χαμηλή κλίση πίεσης και οι χαμηλή ροή υψηλή κλίση πίεσης έχουν μικρότερο διάστημα 57

58 ασυμπτωματικής επιβίωσης σε σχέση με τους κανονική ροή - υψηλή κλίση πίεσης. Μεταξύ αυτών που έχουν χαμηλή ροή, αυτοί που έχουν και χαμηλή κλίση πίεσης, πηγαίνουν χειρότερα. 48 Οι ασθενείς με χαμηλή ροή χαμηλή κλίση και διατηρημένο κλάσμα εξώθησης, έχουν καλύτερη επιβίωση όταν αντικαθιστούν τη βαλβίδα από ότι αν αντιμετωπισθούν συντηρητικά. Αυτό μπορεί να αποδοθεί στο ότι έχουν προχωρημένη νόσο, παρά το διατηρημένο κλάσμα εξώθησης. 33, Συμπτωματικοί ασθενείς Στους συμπτωματικούς ασθενείς με χαμηλή κλίση πίεσης, είναι απαραίτητη η διενέργεια δυναμικής υπερηχοκαρδιογραφίας με χαμηλή δόση δοβουταμίνης 20μg/kg/min [εικόνα 10]. Αυτό δεν χρειάζεται μόνο για την εκτίμηση της βαρύτητας της στένωσης, αλλά και για την εκτίμηση της ύπαρξης συστολικής εφεδρείας που είναι απαραίτητη για τη διαστρωμάτωση κινδύνου. Αυτοί που έχουν αύξηση του όγκου παλμού (stroke volume index) >20% έχουν χαμηλό περιεγχειρητικό κίνδυνο και καλή επιβίωση. Αυτοί χωρίς συστολική εφεδρεία, έχουν υψηλό περιεγχειρητικό κίνδυνο, αλλά καλύτερη μακρόχρονη επιβίωση εάν αντικαταστήσουν τη βαλβίδα σε σύγκριση με τη συντηρητική αντιμετώπιση. Αν δεν αντικαταστήσουν τη βαλβίδα, τότε η επιβίωσή τους είναι αντίστοιχη με αυτούς που έχουν σοβαρή στένωση και ακολουθούν συντηρητική αντιμετώπιση και πολύ χειρότερη από τη ψευδο-σοβαρή 58

59 στένωση. Με βάση τις κατευθυντήριες οδηγίες πάντως, η ένδειξη για αντικατάσταση είναι ΙΙb εάν συμπτωματικοί. 25,27,33,50,51 Εικόνα 10. Κλινική διαδικασία λήψης απόφασης σε ασθενής με χαμηλό κλάσμα εξώθησης, χαμηλή ροή και κλίση πίεσης (LF-LG) και σοβαρή (;) στένωση αορτικής (AS). Η δυναμική ηχοκαρδιογραφία με δοβουταμίνη είναι χρήσιμη για να αξιολογήσουμε την εφεδρεία ροής και να γίνει διάκριση μεταξύ της πραγματικά σοβαρής και της ψευδοσοβαρής AS. Ποσοτικοποίηση του ασβεστίου της βαλβίδας από πολυτομική αξονική τομογραφία μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για επιβεβαίωση της σοβαρότητας της στένωσης (εικονογράφηση από τον Craig Skaggs)

60 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΕΒΔΟΜΟ 7. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΟΒΑΡΗΣ ΣΤΕΝΩΣΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ 7.1 Χειρουργική Αντιμετώπιση Η σοβαρή στένωση αορτικής βαλβίδας είναι θανατηφόρος νόσος αν την αφήσουμε χωρίς αντιμετώπιση και πρέπει να γίνει αντικατάσταση της βαλβίδας αφού προηγηθεί αξιολόγηση των συμπτωμάτων και διαστρωμάτωση κινδύνου. Η κλασσική θεραπεία εκλογής είναι η χειρουργική αντικατάσταση της βαλβίδας. Για τους ασθενείς υψηλού χειρουργικού κινδύνου, έχει αναπτυχθεί τα τελευταία έτη η διαδερμική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας Κλασσικές χειρουργικές μέθοδοι Η αντιμετώπιση εκλογής είναι η χειρουργική αντικατάσταση με μεταλλική ή βιολογική βαλβίδα. Οι μηχανικές μεταλλικές βαλβίδες είναι οι πρώτες που χρησιμοποιήθηκαν. Υπάρχουν τρεις διαφορετικοί τύποι: Ball- Cage με το υψηλότερο προφίλ είναι οι πιο αποφρακτικές, Tilt Disk και Bileaflet με τον μικρότερο όγκο μετάλλου και την καλύτερη αιμοδυναμική λειτουργία που είναι και οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενες από τους τρεις τύπους. Το κυριότερο μειονέκτημα όλων των μεταλλικών είναι η θρομβογεννετικότητά τους και για το λόγο αυτό είναι απαραίτητη η λήψη βαρφαρίνης με στόχο INR: 2-3 ή και INR: 2,5-3,5 εάν συνυπάρχει και κολπική 60

61 μαρμαρυγή. Το πλεονέκτημά τους είναι η μακροβιότητα τους. Μέση διάρκεια ζωής καλής λειτουργίας είναι τα 30 έτη. Οι βιολογικές βαλβίδες διακρίνονται σε stented και μη stented και είναι από Βόιο περικάρδιο. Χρειάζεται λήψη αντιπηκτικής αγωγής μόνο για 3 μήνες που είναι το χρονικό διάστημα της ενδοθηλιοποίησης της βαλβίδας. Το μειονέκτημά τους είναι η φυσική φθορά λόγω του ότι αποτελούνται από βιολογικό υλικό. Στα 10 έτη το 30% αυτών δυσλειτουργούν και στα 15 έτη το 60% αυτών. Σήμερα περισσότερες βιολογικές βαλβίδες εμφυτεύονται. Σίγουρα συνιστώνται σε άτομα άνω των 65 ετών, αλλά υπάρχει η τάση το όριο ηλικίας να μειώνεται προς αποφυγή της χρήσης των αντιπηκτικών. Δεν υπάρχει μελέτη που να συγκρίνει τη μία βιολογική με την άλλη. Μια άλλη χειρουργική μέθοδος είναι η Ross, η οποία εφαρμόζεται σε παιδιά και εφήβους ή και σε νεαρές γυναίκες που επιθυμούν να τεκνοποιήσουν. Στη μέθοδο αυτή γίνεται μεταφύτευση της πνευμονικής στη θέση της αορτικής βαλβίδας και στην θέση της πνευμονικής μπαίνει ομοιομόσχευμα. Είναι τεχνικά δύσκολη και εφαρμόζεται σε συγκεκριμένα κέντρα. 2,11,43,52, Μινιμαλιστικές χειρουργικές τεχνικές Τα τελευταία έτη έχουν αναπτυχθεί και πιο μινιμαλιστικές τεχνικές χειρουργικής αντικατάστασης της αορτικής βαλβίδας με πολύ περιορισμένη μέση στερνοτομή και περιορισμένο χρόνο εξωσωματικής κυκλοφορίας, όπως η αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας με βιολογική βαλβίδα χωρίς 61

62 ράμματα (suturless) με καλά βραχυχρόνια προς το παρόν αποτελέσματα καθώς άρχισε να εφαρμόζεται από το Ασθενείς Υψηλού Χειρουργικού Κινδύνου Με βάση την επιδημιολογία της επίκτητης στένωσης αορτικής βαλβίδας, αυτή παρατηρείται κυρίως στους άνω των 75 ετών. Η ηλικία από μόνη της δεν αποτελεί αντένδειξη για χειρουργική αντικατάσταση της βαλβίδας αλλά όταν συνυπάρχουν και συμπαρομαρτούντα νοσήματα τότε οι ασθενείς θεωρούνται υψηλού χειρουργικού κινδύνου Euroscore Στην προσπάθειά της η διεθνής επιστημονική κοινότητα να ορίσει με αντικειμενικά κριτήρια τους ασθενείς υψηλού χειρουργικού κινδύνου έχει αποδεκτεί την χρήση του EuroSCORE (European system for cardiac operative risk evaluation) όπως αυτό προέκυψε από Ευρωπαϊκή μελέτη του 1999 που περιλάμβανε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε διαφόρους τύπους χειρουργίων καρδιάς στην Ευρώπη. 55 Έκτοτε το EuroSCORE έχει δοκιμασθεί και σε Αμερική και Ιαπωνία και είναι πλέον ευρέως αποδεκτό για πρόβλεψη θνητότητας σε καρδιοχειρουργική επέμβαση. Σε μικρές τιμές <6 φαίνεται να υπερεκτιμά τον κίνδυνο ενώ σε μεγαλύτερες τιμές >13 φαίνεται να υποεκτίμα την θνητότητα. 56 Αυτό συμβαίνει όταν χρησιμοποιείται το additive EuroSCORE το οποίο είναι πολύ απλό στον υπολογισμό του. Όταν 62

63 όμως εφαρμοσθεί regression analysis στον υπολογισμό, τότε προκύπτει το Logistic EuroSCORE που είναι πιο ακριβές στην πρόβλεψη της χειρουργικής θνητότητας. 57 Οι παράγοντες που λαμβάνει υπόψη του το EuroSCORE είναι οι εξής: 1. Ηλικία 2. Φύλο θήλυ 3. Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια με χρήση εισπνεόμενων φαρμάκων 4. Εξωκαρδιακή αρτηριοπάθεια (διαλείπουσα χωλότητα, στένωση καρωτίδων >50%, προηγηθέν ή ανάγκη για χειρουργική επέμβαση στην αορτή, καρωτίδες, αρτηρίες των άκρων) 5. Νευρολογική δυσλειτουργία που επηρεάζει την ανάνηψη και την καθημερινότητα του ασθενούς 6. Προηγηθείσα καρδιακή επέμβαση (περιλαμβάνει διάνοιξη περικαρδίου) 7. Κρεατινίνη ορού > 200μmol/l 8. Ενεργός περικαρδίτιδα υπό αντιβίωση 9. Κρίσιμη προεγχειρητική κατάσταση (κοιλιακή ταχυκαρδία ή μαρμαρυγή, καρδιακές μαλάξεις, ινότροπη υποστήριξη, ενδοαορτικός ασκός, οξεία νεφρική ανεπάρκεια) 10. Ασταθής στηθάγχη με ενδοφλέβια νιτρώδη 11. Συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας 12. Πρόσφατο έμφραγμα μυοκαρδίου < 90 μέρες 13. Πνευμονική υπέρταση (συστολική πίεση > 60mmHg) 14. Επείγον (επέμβαση άμεσα με την άφιξη του ασθενή) 15. Καρδιοχειρουργική επέμβαση εκτός ή επιπροσθέτως αορτοστεφανιαίας παράκαμψης 16. Επέμβαση στη θωρακική αορτή 17. Μετεμφραγματική ρήξη μεσοκοιλιακού διαφράγματος. Οι ασθενείς που υπολογίζεται να έχουν μεγάλη χειρουργική θνητότητα, δεν υποβάλλονται σε χειρουργική αντικατάσταση της στενεμένης αορτικής βαλβίδας τους. 2,55,56,58 Η ίδια ερευνητική ομάδα, συνεχίζοντας την έρευνα και 63

64 μελετώντας ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χειρουργείο καρδιάς σε 43 Ευρωπαϊκές χώρες, δημοσίευσε το 2012 ένα ακόμα score το EUROSCORE II το οποίο θεωρείται πιο ακριβές, καθώς οι ερευνητές υποστηρίζουν ότι το Logistic EuroSCORE υπερεκτιμούσε τη χειρουργική θνητότητα Άλλα χειρουργικά score Εκτός από το EuroScore που είναι το πιο διαδεδομένο, υπάρχει και η αξιολόγηση με βάση τη κλίματα της Αμερικάνικης Καρδιοχειρουργικής εταιρίας, που είναι το STS score. Αυτό περιλαμβάνει πάρα πολλές παραμέτρους και μπορεί να υπολογισθεί μόνο διαδικτυακά από εξειδικευμένη ιστοσελίδα. Το score αυτό χρησιμοποιείται για εκτίμηση περιεγχειρητικού κινδύνου σε περίπτωση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης και/ή χειρουργική αντικατάσταση βαλβίδας. 58,60 Το μοναδικό χειρουργικό score που είναι ειδικό για εκτίμηση χειρουργικού κινδύνου για αντικατάσταση αορτικής ή μιτροειδούς βαλβίδας είναι το Ambler score που προβλέπει ενδονοσοκομειακή θνητότητα. 58,61 Το ένα τρίτο (33,3%) των συμπτωματικών ασθενών με σοβαρή στένωση αορτικής βαλβίδας έχουν υψηλή χειρουργική θνητότητα και δεν υποβάλλονται σε χειρουργική αντικατάσταση αυτής με βάση το EuroHeart Survey Φαρμακευτική Αντιμετώπιση 64

65 Στους ασθενείς με σοβαρή στένωση αορτικής βαλβίδας που αντιμετωπίζονται συντηρητικά, δεν μπορούμε με φάρμακα να θεραπεύσουμε τη νόσο, θα πρέπει σίγουρα να βελτιστοποιήσουμε την φαρμακευτική αγωγή για να περιορίσουμε την υπερτροφική αναδιαμόρφωση της αριστερής κοιλίας και τα συμπαρομαρτούντα νοσήματα Στατίνες Χορηγούμε στατίνες HMGCoA reductase inhibitors - που εμποδίζουν πιθανόν, και εν μέρει μόνο, την γρήγορη πρόοδο της νόσου, με το σκεπτικό ότι η στένωση εξελίσσεται όπως και η αθηρωμάτωση. Προοπτικές βέβαια μελέτες απέδειξαν ότι οι στατίνες δεν επιβραδύνουν την εξέλιξη της νόσου από μικρή προς σοβαρή. 43, Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (α-μεα) Χορηγούμε αποκλειστή του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης, που για χρόνια πιστεύαμε ότι αποτελεί σχετική αντένδειξη. Μία πρόσφατη μελέτη απέδειξε ότι σε μικρή δόση μειώνει την καρδιαγγειακή θνητότητα εξαιτίας της θετικής αναδιαμόρφωσης της κοιλίας και της καρδιοπροστασίας που παρέχει. Επιπρόσθετα μειώνουν την αρτηριακή πίεση και επομένως το μεταφορτίο, περιορίζοντας την υπερφόρτωση πίεσης. 43,64 65

66 7.3.3 Συνύπαρξη στεφανιαίας νόσου Σε συνύπαρξη στεφανιαίας νόσου, χρησιμοποιούμε όλα τα ενδεδειγμένα φάρμακα για ΣΝ, όπως β-αποκλειστές. Προσοχή χρειάζεται με τα νιτρώδη, γιατί δεν πρέπει να μειώσουμε πολύ προφορτίο και μεταφορτίο. 43 Με την φαρμακευτική αγωγή δεν μπορούμε να θεραπεύσουμε την σοβαρή στένωση αορτικής βαλβίδας και από τη στιγμή που δεν μπορούμε να χειρουργήσουμε τον ασθενή, πρέπει να καταφύγουμε σε διαδερμικές μεθόδους αντιμετώπισης του προβλήματος Διαδερμική Βαλβιδοπλαστική με Μπαλόνι Από την δεκαετία του 1980 αναπτύχθηκε η βαλβιδοπλαστική με μπαλόνι (ΒAV balloon aortic valvuloplasty). Η πρώτη αυτή τεχνική διαδερμικής αντιμετώπισης της στένωσης της αορτικής βαλβίδας σε ασθενείς υψηλού χειρουργικού κινδύνου περιγράφτηκε για πρώτη φορά το 1986 από τον Gribier στο Lancet Αποτελέσματα πολυκεντρικών μελετών βαλβιδοπλαστικής Υπάρχουν δυο μεγάλες βάσεις δεδομένων που έχουν δημοσιευθεί και οι δυο το 1991: η NHLBI - National Heart Lung and Blood Institute και η Mansfield Scientific. 67,68 H πρώτη περιλαμβάνει 674 ασθενείς >70 ετών υψηλού χειρουργικού κινδύνου και κατέδειξε μείωση της μέσης κλήσης 66

67 πίεσης από 55±21mmHg σε 29±13mmHg και αύξηση του αορτικού στομίου από 0,5±0,2cm 2 σε 0,8±0,3 cm 2. H δεύτερη περιλαμβάνει 492 ασθενείς μεγάλης ηλικίας και υψηλού χειρουργικού κινδύνου και κατέδειξε μείωση της μέσης κλήσης πίεσης από 60±23mmHg σε 30±13mmHg και αύξηση του αορτικού στομίου από 0,5±0,18cm 2 σε 0,82±0,3 cm 2. Παρόλο που οι μεταβολές αυτές ήταν στατιστικά σημαντικές, οι στενώσεις παραμένουν σοβαρές ακόμα και μετά τις βαλβιδοπλαστικές. Το όφελος των ασθενών ήταν κυρίως βελτίωση των κλινικών συμπτωμάτων. Το μειονέκτημα ήταν ότι και οι δυο μελέτες κατέδειξαν υψηλό ποσοστό επιπλοκών όπως αιμορραγία και μετάγγιση στο 23%, στηθάγχη και έμφραγμα, διάτρηση αριστεράς κοιλίας και επιπωματισμό, αρρυθμίες (bundle-branch block, VT or VF, AV block), παροδικό ισχαιμικό εγκεφαλικό και κατέδειξαν επίσης και υψηλό ποσοστό επαναστενώσεων. Η επιβίωση ενός έτους ήταν στην πρώτη μελέτη 55% και στην δεύτερη 64%. 67,68 Η βαλβιδοπλαστική λοιπόν αποδείχθηκε να μην μεταβάλει την επιβίωση αν αναλογιστούμε την μελέτη του O Keefe et al το 1987 που έδειξε ότι η μέση επιβίωση για ένα χρόνο σε σοβαρή στένωση αορτικής είναι 57% χωρίς καμία παρέμβαση Αναγέννηση της βαλβιδοπλαστικής την τελευταία δεκαετία Η βαλβιδοπλαστική με μπαλόνι είναι μια παλιά διαδερμική τεχνική που αναγεννιέται και επαναχρησιμοποιείται βελτιωμένη, γιατί ο πληθυσμός γερνάει και ολοένα αυξάνονται αυτοί που δεν μπορούν να υποβληθούν σε 67

68 χειρουργική αντικατάσταση της επασβεστωμένης λόγω ηλικίας αορτικής βαλβίδας τους. Η μέθοδος αυτή τους προσφέρει ανακούφιση από τα συμπτώματα και καλύτερη ποιότητα ζωής χωρίς να έχει ιδιαίτερα σημαντικές επιπλοκές, ενώ το κυριότερο πρόβλημα είναι η επαναστένωση σε ποσοστό 80% στον ένα χρόνο. 70, Σύγχρονες ενδείξεις βαλβιδοπλαστικής Η αναγέννηση της διαδερμικής βαλβιδοπλαστικής με μπαλόνι από το 2007 και μετά συμπίπτει με την πιο γενικευμένη χρήση της διαδερμικής αντικατάστασης της αορτικής βαλβίδας, ενώ θα περίμενε κανείς το αντίθετο. Η καρδιολογική κοινότητα επικεντρώθηκε στη θεραπεία των πιο ηλικιωμένων ασθενών. Η βαλβιδοπλαστική χρησιμοποιείται σήμερα σε τέσσερις περιπτώσεις: 1. ως γέφυρα για οριστική λύση με αντικατάσταση της βαλβίδας διαδερμικά ή χειρουργικά, 2. ως θεραπεία καρδιογενούς καταπληξίας από στένωση αορτικής βαλβίδας και 3. ως θεραπεία παρηγορητική, σε ασθενείς που δεν έχουν άλλη προοπτική Μία τέταρτη χρήση σήμερα, πολύ περιορισμένη βέβαια, είναι η χρήση της βαλβιδοπλαστικής για αξιολόγηση κινδύνου πριν από διαδερμική αντικατάσταση της βαλβίδας: εάν οι ασθενείς δεν βελτιώθηκαν κλινικά μετά τη βαλβιδοπλαστική ή εάν οι γλωχίνες κατά τη βαλβιδοπλαστική, αποφράσανε το στόμιο του στελέχους τότε δεν διενεργούνταν διαδερμική αντικατάσταση στη συνέχεια

69 7.4.4 Βελτίωση τεχνικής της βαλβιδοπλαστικής Τα τελευταία χρόνια λόγω της τεχνολογικής προόδου έχουν βελτιωθεί τα υλικά που χρησιμοποιούνται για την βαλβιδοπλαστική και η τεχνική λόγω εμπειρίας έχει τελειοποιηθεί. Σήμερα με την χρήση του Inoue Balloon πετυχαίνουμε καλύτερα αποτελέσματα όσον αφορά το μέγεθος του στομίου της βαλβίδας, οι χρόνοι διαστολής του μπαλονιού έχουν μειωθεί και οι επιπλοκές στις περιφερικές αρτηρίες έχουν περιορισθεί. Επίσης με την ταχεία βηματοδότηση σταθεροποιείται το μυοκάρδιο και το μπαλόνι διαστέλλεται στη θέση που επιλέγεται με καλύτερα αποτελέσματα και λιγότερες επιπλοκές [εικόνα 11]. 70,74 Εικόνα 11. Διαδερμική βαλβιδοπλαστική με μπαλόνι. Την ώρα που διατείνουμε το μπαλόνι, διενεργούμε ταχεία βηματοδότηση με προσωρινό βηματοδοτικό καλώδιο. Η κοιλία παύει να λειτουργεί ως αντλία, όπως εκφράζεται με τη ραγδαία πτώση της 69

70 αρτηριακής πίεσης, και το μπαλόνι σταθεροποιείται (η εικόνα είναι από ασθενή της μελέτης) Σύγχρονα αποτελέσματα από τη διενέργεια βαλβιδοπλαστικής Οι νεότερες μελέτες, αν και πολύ μικρότερες σε όγκο ασθενών, αποδεικνύουν ότι τα ποσοστά επιπλοκών και η θνητότητα κατά την βαλβιδοπλαστική έχουν εντυπωσιακά μειωθεί. Οι Εltchaninoff et al (86 ασθενείς) το 1995 βρίσκουν θνητότητα 2,2% περι την βαλβιδοπλαστική, 75 ενώ οι Shareghi et al (80 ασθενείς) το 2007 αποδεικνύουν ότι δεν υπάρχει θνητότητα κατά την βαλβιδοπλαστική και επιπλοκές μόνο στο 9%. 74 Οι Jabbour et al (18 ασθενείς) το 2008 υπολογίζουν σε 6% την θνητότητα κατά την βαλβιδοπλαστική και τις επιπλοκές σε 17% και μη θανατηφόρες. 70 Η ενδονοσοκομειακή θνητότητα, στις τελευταίες σειρές βαλβιδοπλαστικής, έχει περιγραφεί στο 5%, η ετήσια στο 33.2% και η διετής στο 57.4%. Οι κυριότερες επιπλοκές σήμερα είναι αγγειακές επιπλοκές (2.2%), αιμορραγίες (1.5%) και εγκεφαλικά (0.5%). 72 Είναι σημαντικό ότι χωρίς να αυξηθούν οι επιπλοκές και με την ίδια επιτυχία η βαλβιδοπλαστική μπορεί να συνδυαστεί (ακόμα και με ταυτόχρονη) αγγειοπλαστική των στεφανιαίων. 76 Μετά τη βαλβιδοπλαστική, το στόμιο της αορτικής βαλβίδας αυξάνεται σημαντικά (κατά 0.3±0.2 cm 2 ), αλλά η στένωση παραμένει σοβαρή (0.9±0.3 cm 2 ). Η κλίση πίεσης διαβαλβιδικά μειώνεται σημαντικά (κατά 22±13 mmhg), αλλά παραμένει υψηλή μετά τη βαλβιδοπλαστική. Η σημαντικότερη βελτίωση συντελείται στη κλάση κατά ΝΥΗΑ (New-York Heart Association) και 70

71 αυτό είναι που κατατάσσει τη βαλβιδοπλαστική στις μεθόδους που βοηθούν και βελτιώνουν την ποιότητα ζωής των ηλικιωμένων ασθενών. 72,76, Αντενδείξεις βαλβιδοπλαστικής Αντένδειξη για τη διενέργεια της βαλβιδοπλαστικής αποτελεί η σοβαρή ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας. Σε μικρή και μέτρια ανεπάρκεια διενεργείται βαλβιδοπλαστική με καλά αποτελέσματα, χωρίς σημαντική αύξηση της ανεπάρκειας και χωρίς επιβάρυνση της θνητότητας Επαναλαμβανόμενες βαλβιδοπλαστικές Μετά από περίπου 20 χρόνια «ύπνωσης», η βαλβιδοπλαστική της αορτικής βαλβίδας έχει έρθει και πάλι στο προσκήνιο ως μέθοδος συμπτωματικής αντιμετώπισης για τους πολύ υψηλού κινδύνου και ηλικιωμένους ασθενείς που δεν έχουν άλλη εναλλακτική λύση. Για αυτούς τους ασθενείς μάλιστα είναι καλύτερα οι βαλβιδοπλαστικές να επαναλαμβάνονται με την επανεμφάνιση των συμπτωμάτων και δεύτερη ή και τρίτη φορά. Η ανακούφιση από τα συμπτώματα βέβαια διαρκεί κάθε φορά και λιγότερο, όμως η επανάληψη της βαλβιδοπλαστικής δεν επιβαρύνει την μακροχρόνια επιβίωση ούτε τις επιπλοκές. Με τον τρόπο αυτό, όχι μόνο βελτιώνεται η ποιότητα ζωής των ασθενών αλλά και η τριετής επιβίωσή τους σε σχέση με τη μεμονωμένη βαλβιδοπλαστική. 74,79,80 71

72 7.5 Διαδερμική Αντικατάσταση Αορτικής Βαλβίδας (TAVI) Το επόμενο βήμα στην εξέλιξη ήταν να δοκιμαστεί η διαδερμική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας στους ασθενείς υψηλού χειρουργικού ρίσκου ή ανεγχείρητους. Για πρώτη φορά σε άνθρωπο αυτό έγινε το 2002 από τους Gribier et al Τεχνικά χαρακτηριστικά των διαδερμικά προσθετικών βαλβίδων Σήμερα χρησιμοποιούνται 2 είδη βαλβίδων που μπορούν να εμφυτευτούν διαδερμικά ενώ υπάρχουν άλλες που για πρώτη φορά εμφυτεύονται σε ασθενή. Οι δυο βαλβίδες που χρησιμοποιούνται είναι η CoreValve (πρώτη εμφύτευση σε άνθρωπο το 2005) και η Sapien-Edwards (πρώτη εμφύτευση σε άνθρωπο το 2002). Και οι δυο βαλβίδες είναι βιολογικές stented, αποτελούνται η πρώτη από περικάρδιο χοίρου και η δεύτερη από περικάρδιο βόειο. Το stent όμως που περιβάλει την βαλβίδα είναι στην πρώτη νίτιλολ και στην δεύτερη ανοξείδωτο ατσάλι. Η CoreValve διατίθεται σε 4 μεγέθη: 23, 26, 29 και 31mm για δακτύλιο αορτής 18-20, 20-23, και 26-29mm αντίστοιχα, ενώ η Sapien-Edwards σε 23, 26 και 29mm για δακτύλιο αορτής και 21-25mm. Η κυριότερες διαφορές τους είναι ότι η CoreValve είναι αυτοεκπτυσσόμενη βαλβίδα και χρειάζεται μόνο 18 French θηκάρι για την διαμηριαία τοποθέτησή της ενώ η Sapien-Edwards εκπτύσσεται με μπαλόνι και για την διαμηριαία τοποθέτησή της το θηκάρι πρέπει να είναι French. Η Sapien-Edwards εμφυτεύεται είτε 72

73 παλίνδρομα διαμηριαία είτε διακορυφαία με χειρουργική τοποθέτηση, άνοιγμα του περικαρδίου, τομή στο μυοκάρδιο και σίγουρα γενική αναισθησία. Η CoreValve εξαιτίας του καλύτερου προφίλ της εμφυτεύεται παλίνδρομα διαμηριαία ή δια της υποκλειδίου, δηλαδή με διαδικασία μη χειρουργική που εμπίπτει μέσα στα όρια της επεμβατικής καρδιολογίας [εικόνα 12]. 65, Επιλογή ασθενών για TAVI Οι ασθενείς με σοβαρή στένωση αορτικής βαλβίδας που είναι υψηλού χειρουργικού κινδύνου με βάση το EuroScore (>20%) και το STS Score (>10%) καθώς και αυτοί που κρίνονται ανεγχείρητοι είναι υποψήφιοι για διαδερμική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας. 55,56,83 Ανεγχείρητοι είναι οι ασθενείς με πορσελανοειδή αορτή, ακτινοβολία μεσοθωρακίου, μεσοθωρακίτιδα και κίρρωση ήπατος. 83 Η απεικόνιση βοηθάει στο να εντοπίσουμε τους ασθενείς με πορσελανοειδή αορτή, που κάνει το χειρουργείο ανοικτής καρδιάς απαγορευτικό. 85 Μπορεί να διαγνωσθεί αναίμακτα με αξονική τομογραφία ή αιματηρά με φλουοροαγγειογραφία. 83 Οι Ben-Dor και συν. προσδιορίζουν ότι ποσοστό 7,3% των ασθενών που υποβάλλονται σε έλεγχο για διαδερμική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας έχει πορσελανοειδή αορτή [Εικόνα 13]

74 Εικόνα 12. Διαδερμική εμφύτευση βαλβίδων στη θέση της αορτικής (TAVI). Κέντρο: σοβαρή στένωση αορτικής βαλβίδας προκαλεί υπερφόρτωση πίεσης που ακολουθείται από υπερτροφία της αριστερής κοιλίας, εναπόθεση κολλαγόνου και διαστολική δυσλειτουργία με πνευμονική συμφόρηση. Αριστερά επάνω: διαμηριαία TAVI εμφύτευση της Edwards Sapien βαλβίδας. Αριστερά κάτω: διακορυφαία TAVI, εμφύτευση της Edwards Sapien βαλβίδας. Δεξιά επάνω: διαμηριαία TAVI, εμφύτευση της CoreValve Medtronic πρόσθεσης. Δεξιά κάτω: δια της υποκλειδίου TAVI, εμφύτευση της CoreValve Medtronic πρόσθεσης

75 Η λειτουργικότητα και ανατομία της αριστερής κοιλίας πρέπει να μελετηθεί με πολύ προσοχή κατά την επιλογή των ασθενών. Το 3D TTE και το 2D TTE με τη μέθοδο του Simpson biplane χρησιμοποιείται κατεξοχήν για την εκτίμηση της συστολικής λειτουργίας: το χαμηλό κλάσμα εξώθησης αυξάνει τον κίνδυνο αιμοδυναμικής αστάθειας κατά την διάρκεια της επέμβασης, ενώ θεωρείται αντένδειξη το κλάσμα εξώθησης κάτω από 20%. Με ΤΤΕ ή ΤΕΕ εκτιμάται η σοβαρή ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας, που αποτελεί αντένδειξη εμφύτευσης CoreValve, καθώς αυτή μπορεί να επιδεινώσει την ανεπάρκεια. Απόφραξη στο χώρο εξόδου της αριστεράς κοιλίας είτε από αποφρακτική υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια (HOCM) είτε από υπερτροφία του μεσοκοιλιακού πάνω από > 17 mm αποτελεί αντένδειξη για TAVI. Με ΤΕΕ γίνεται έλεγχος για θρόμβο στο ωτίο του αριστερού κόλπου ή στην κορυφή της αριστερής κοιλίας σε περιπτώσεις χαμηλού κλάσματος εξώθησης. Η ανεύρεση θρόμβου ή μάζας αποτελεί αντένδειξη για την επέμβαση. Το ποσοστό των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων ανέρχεται σε 12% στις πρώτες 30 μέρες και θα πρέπει πριν την επέμβαση να εντοπίσουμε όλες τις πιθανές καρδιαγγειακές πηγές εμβόλων. 12,87,88 Τα στεφανιαία αγγεία πρέπει να απεικονισθούν με στεφανιογραφία πριν την διαδερμική εμφύτευση βαλβίδας. Η MSCT σε αυτούς τους ασθενείς δεν προτιμάται λόγω του μεγάλου φορτίου ασβεστίου που πιθανόν θα έχουν στα στεφανιαία τους, γεγονός που θα δυσχεραίνει την απεικόνιση των στεφανιαίων στενώσεων. Με αυτό το σκεπτικό μπορεί η MRI να είναι μια 75

76 εναλλακτική μέθοδος, αν και χρειάζεται να γίνουν κι άλλες μελέτες για να αποδειχθεί. Εάν πριν την διαδερμική εμφύτευση βρεθούν σημαντικές στενώσεις στα στεφανιαία αγγεία κάθε περίπτωση εξατομικεύεται και αποφασίζεται αν θα γίνει διαδερμική, χειρουργική ή υβριδική αντιμετώπιση. Οι στομιακές πάντως στενώσεις των στεφανιαίων αποτελούν σχετικές αντενδείξεις για διαδερμική εμφύτευση βαλβίδας, εάν δεν μπορούν να αντιμετωπισθούν διαδερμικά Εικόνα 13. Πορσελανοειδής αορτή. Διακρίνουμε την κυκλοτερή σοβαρή επασβέστωση στη ρίζα της αορτής στην ανασύνθεση της εικόνας της αορτής και σε οριζόντια διατομή της αορτής. 76

77 7.5.3 Επιλογή κατάλληλου μεγέθους βαλβίδας ΤAVI Η επιλογή του μεγέθους της βαλβίδας γίνεται με βάση τα ανατομικά χαρακτηριστικά της αορτικού δακτυλίου, της αορτικής ρίζας και των στομίων των στεφανιαίων του ασθενούς όπως αυτά υπολογίζονται από τις μεθόδους απεικόνισης της καρδιάς. 85, Αορτικός δακτύλιος Η ακριβής μέτρηση του αορτικού δακτυλίου είναι ζωτικής σημασίας για την διαδερμική αντικατάσταση, γιατί είναι το βασικότερο κριτήριο με βάση το οποίο διαλέγει κανείς το μέγεθος της προσθετικής βαλβίδας. Μπορεί να μετρηθεί με πολλές μεθόδους, με TTE και TEE δύο (2D) και τριών (3D) διαστάσεων [Εικόνα 14], με MSCT, με MRI και αγγειογραφικά με έγχυση σκιαστικού στην αορτή, χωρίς όμως μέχρι σήμερα κάποια τεχνική να έχει καθιερωθεί ως η μέθοδος εκλογή. 85,88 Οι πρόσφατες μελέτες που έχουν γίνει προς αυτή την κατεύθυνση καταλήγουν στα εξής συμπεράσματα: MRI και MSCT παρουσιάζουν μικρότερη απόκλιση από τις διεγχειρητικές μετρήσεις του αορτικού δακτυλίου, ενώ το 2D TEE υποεκτιμά τον δακτύλιο σε σχέση με τις διεγχειρητικές μετρήσεις. 90 Μεγαλύτερη προσέγγιση στην τιμή της MSCT έχει η μέτρηση με πλανιμέτρηση του αορτικού δακτυλίου από το 3D TEE, γιατί λαμβάνει υπόψη του το ελλειπτικό σχήμα του αορτικού δακτυλίου και αποφεύγει την υπόθεση του κυκλικού δακτυλίου του 2D. 91 Χρησιμοποιώντας τις μετρήσεις της MSCT σε πολλές περιπτώσεις θα άλλαζε η επιλογή του 77

78 μεγέθους της βαλβίδας. Χρησιμοποιώντας όμως στην κλινική πράξη τις μετρήσεις του ΤΕΕ για την επιλογή της βαλβίδας είχαμε ασφαλείς επεμβάσεις, χωρίς επιπλοκές και με καλά κλινικά αποτελέσματα. 92 Όσο λοιπόν δεν ορίζεται η μέθοδος εκλογής για την μέτρηση του αορτικού δακτυλίου η χρήση του ΤΕΕ μας παρέχει μετρήσεις δακτυλίου για ασφαλή επιλογή βαλβίδας. 92 Εικόνα 14. Η διάμετρος του αορτικού δακτυλίου μπορεί να μετρηθεί με τρισδιάστατη διοισογάγειο (3D ΤΕΕ), δι-διάστατη διοισοφάγιο και δι-διάστατη διαθωρακική υπερηχοκαρδιογραφία. Η πιο ακριβής μέτρηση δίδεται από την 3D ΤΕΕ. 78

79 Ρίζα αορτής Για να είναι ανατομικά δυνατή η εμφύτευση θα πρέπει το εύρος της κολποσωληνώδους συμβολής να είναι <34mm ή <43mm για να γίνει εμφύτευση CoreValve 23mm ή 31mm αντίστοιχα. Η υπερηχοκαρδιογραφία είναι η προτεινόμενη μέθοδος υπολογισμού των διαστάσεων της αορτικής ρίζας. 87 Περισσότερο προτιμάται το 3D TEE, επειδή όπως αναφέραμε το ΤΤΕ υποεκτιμά την ρίζα [Εικόνα 14]. 87 Το εύρος των κόλπων του Valsalva και της κολποσωληνώδους συμβολής μετρώνται κάθετα ως προς τον επιμήκη άξονα της αορτής και παράλληλα με τον αορτικό δακτύλιο. Αυτό που θεωρείται μέθοδος εκλογής για την απεικόνιση της αορτικής ρίζας είναι η MRI και η MSCT. 87,88 Η 3D MSCT είναι η πιο αξιόπιστη γιατί επιτυγχάνεται ο καλύτερος προσανατολισμός στο χώρο. Υπάρχει μάλιστα καλή συσχέτιση ανάμεσα σε MSCT και αορτογραφία με σκιαστικό με αποτέλεσμα κατά την τοποθέτηση της βαλβίδας να μειώνεται ο χρόνος της φλουοροσκόπισης και της έκθεσης στο σκιαστικό. 85,88, Στόμια στεφανιαίων Μία άλλη ανατομική παράμετρος που πρέπει να μετράται είναι η απόσταση των στεφανιαίων στομίων από το επίπεδο του αορτικού δακτυλίου. Κατά την τοποθέτηση της προσθετικής αορτικής βαλβίδας οι γλωχίνες της φυσικής επασβεστωμένης βαλβίδας συμπιέζονται από την προσθετική, στα τοιχώματα της αορτής αντίστοιχα προς την ρίζα. Αν λοιπόν η 79

80 απόσταση των στομίων των στεφανιαίων αρτηριών από το επίπεδο του δακτυλίου δεν είναι επαρκής μπορεί να συμβεί η σπάνια μα θανατηφόρα επιπλοκή της απόφραξης του στομίου κάποιας στεφανιαίας από μια επασβεστωμένη γλωχίνα. Το μεταλλικό πλέγμα και των δύο προσθετικών βαλβίδων που χρησιμοποιούνται επιτρέπει την επαρκεί αιμάτωση των στεφανιαίων αρτηριών καθώς και την διενέργεια αγγειοπλαστικής των στεφανιαίων. 88,94 Η προαπαιτούμενη απόσταση σε εμφύτευση CoreValve, που έχει μήκος 53-55mm, είναι >14mm και σε εμφύτευση Edwards SAPIEN, που έχει μικρότερο μήκος, είναι >10mm και >11mm για προσθετική βαλβίδα διαμέτρου 23mm και 26mm αντίστοιχα. Η ακριβής μέτρηση της απόστασης αυτής μπορεί να γίνει είτε με αορτογραφία με σκιαστικό είτε με MSCT [Εικόνα 15]. 87,88 Από μελέτες που έγιναν με αξονική τομογραφία προκύπτει ότι το στόμιο της δεξιάς βρίσκεται υψηλότερα από το στόμιο της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας. Σε περιπτώσεις σοβαρής επασβέστωσης της αορτικής βαλβίδας η αορτική ρίζα υπόκειται σε επιμήκη αναδιαμόρφωση με αποτέλεσμα η απόσταση των στομίων από τον δακτύλιο να βραχύνεται σημαντικά. Αν στο σημείο αυτό αναλογισθούμε το μήκος των γλωχίνων της φυσικής αορτικής βαλβίδας που είναι 13,2±1,9mm η δεξιά και 14,2±1,8mm η αριστερή γίνεται αντιληπτό ότι δεν υπάρχει περιθώριο λάθους στην μέτρηση της απόστασης του στομίου από τον δακτύλιο για να αποφευχθεί η απόφραξη των στομίων από κάποια γλωχίνα

81 Εικόνα 15. Μέτρηση της απόστασης της έκφυσης των στεφανιαίων από τον αορτικό δακτύλιο με αγγειογραφία και με πολυτομική αξονική στεφανιογραφία με σκιαστικό Επιλογή της οδού εμφύτευσης Η αυτοεκπτυσσόμενη CoreValve εμφυτεύεται διαμηριαία ενώ η Edwards SAPIEN μπορεί να εμφυτευθεί και διακορυφαία. Καθοριστικό ρόλο στην επιτυχία της εμφύτευσης παίζει η επιλογή της οδού με τη βοήθεια της απεικόνισης. Γενικά προτιμάται η διαμηριαία, γιατί μπορεί να γίνει και χωρίς αναισθησία και υπάρχει μεγαλύτερη εμπειρία σε παγκόσμιο επίπεδο. Εάν όμως απεικονιστικά, κυρίως με την MSCT, την MRI και την αγγειογραφία με 81

82 σκιαστικό δούμε ότι η διάμετρος της μηριαίας αρτηρίας είναι πολύ μικρή, ότι υπάρχουν επασβεστωμένες πλάκες στην αορτή και σχηματισμός θρόμβου σε αυτές, ότι η ανιούσα αορτή έχει εγκάρσια πορεία ή ότι η αορτή έχει πολύ ελικοειδή πορεία τότε θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί εναλλακτική οδός. Με αξονική τομογραφία βρέθηκε στο 37,8% των ασθενών που παραπέμπονται για διαδερμική αντικατάσταση, περιφερική αγγειακή βλάβη και στο 19,1% αδύνατη προσπέλαση από την μηριαία αρτηρία. 86,96 Όταν υπάρχει πορσελανοειδής αορτή, οριζόντια πρόσφυση αορτής στην βαλβίδα ή στενώσεις στις περιφερικές αρτηρίες (μηριαίες) τότε για τεχνικούς λόγους δεν είναι δυνατή η εμφύτευση παλίνδρομα διαδερμικά και πρέπει να επιλεγεί η διακορυφαία προσπέλαση. Εναλλακτικά, μπορεί να γίνει εμφύτευση δια της υποκλειδίου αρτηρίας, εφόσον με MSCT ή αγγειογραφία υπολογίσουμε την διάμετρό της και είναι επαρκής για την διέλευση της βαλβίδας, με χειρουργική διάνοιξη των λαγονίων ή της αορτής, ή μετά από τοποθέτηση stent στα λαγόνια [Εικόνα 16]. 87,96 Σοβαρή επασβέστωση του περικαρδίου, μεγάλη ποσότητα περικαρδιακού λίπους στην κορυφή, επικαρδιακά εμβαλώματα στην αριστερή κοιλία, σοβαρή πνευμονοπάθεια και σοβαρή ανατομική δυσμορφία του θώρακα απεικονίζονται με αξονική τομογραφία και απομακρύνουν την πιθανότητα της διακορυφαίας εμφύτευσης. 87,96 82

83 Εικόνα 16. Εκτίμηση των περιφερικών αρτηριών πριν από την διαδερμική εκτίμηση. Εκτιμάται ο βαθμός επασβέστωσης, η ελικοειδής πορεία και η διάμετρος των αγγείων, η οποία πρέπει να είναι πάνω 6mm ή πάνω από 7mm στους διαβητικούς. Η εκτίμηση μπορεί να γίνει αγγειογραφικά, όπου μπορεί να γίνει έλεγχος και της ευενδοτότητας των αγγείων, και με πολυτομική αξονική τομογραφία. Ελέγχονται τα λαγόνια και σε περίπτωση ακαταλληλότητας, η υποκλείδιος αρτηρία. 83

84 7.5.5 Διαδικασία εμφύτευσης Η εμφύτευση γίνεται με τον ασθενή υπό γενική αναισθησία και υπό την καθοδήγηση διοισοφάγειας υπερηχοκαρδιογραφίας. Η πρόσβαση από τα περιφερικά αγγεία γίνεται με συγκεκριμένη χειρουργική τομή στη μηριαία αρτηρία. Διενεργείται αρχικά βαλβιδοπλαστική με μπαλόνι και ευθύς αμέσως η βαλβίδα μέσω ενός σύρματος κατευθύνεται στη θέση μέσα στην αορτική στενωμένη βαλβίδα. Η σωστή θέση εκτιμάται υπερηχοκαρδιογραφικά και αγγειογραφικά και είναι 4-6cm κάτω από το δακτύλιο της βαλβίδας. Η αυτοεκπτυσσόμενη Core Valve εκπτύσσεται καθώς αποσύρουμε το εξωτερικό περίβλημα που την περιβάλει ενώ η Edwards-SAPIEN εκπτύσσεται με το φούσκωμα μπαλονιού. Αμέσως μετά την έκπτυξη ελέγχουμε υπερηχοκαρδιογραφικά εάν παρατηρείται παραβαλβιδική διαφυγή και τότε μπορούμε να επαναλάβουμε την βαλβιδοπλαστική με μπαλόνι για να μειώσουμε την παραβαλβιδική διαφυγή [Εικόνα 17]. Σε περίπτωση διακορυφαίας εμφύτευσης παρασκευάζεται χειρουργικά η κορυφή της αριστερής κοιλίας και το σύρμα με την βαλβίδα μέσω της κορυφής και της αριστερής κοιλίας προωθείται στην αορτική βαλβίδα. 97,98 84

85 Εικόνα 17. Διαδερμική εμφύτευση αορτικής βαλβίδας. Α. Core Valve Medtronic α) αορτογραφία πριν την εμφύτευση της βαλβίδας, β) προώθηση της προσθετικής βαλβίδας από το αορτικό τόξο γ) και τοποθέτησή της δια της στενωμένης βαλβίδας στη σωστή θέση με τη χρήση διοισοφάγειας υπερηχοκαρδιογραφίας, δ) καθώς τραβάμε προς τα πίσω το εξωτερικό κάλυμμα η αυτοεκπτυσσόμενη βαλβίδα αρχίζει να εκπτύσσεται ε) πλήρως εκπτυγμένη προσθετική βαλβίδα στ) τελική αορτογραφία πιστοποιεί την απουσία ανεπάρκειας στην προσθετική βαλβίδα της αορτικής. 97 Β. Edwards-SAPIEN α) Αορτογραφία σε στένωση αορτικής βαλβίδας. β) Εμφύτευση Edwards-Sapien βαλβίδα όπου η έκπτυξη γίνεται με μπαλόνι. γ) Αγγειογραφία μετά την εμφύτευση της βαλβίδας: επιβεβαιώνει τη σωστή θέση της βαλβίδας, το ανοιχτό στόμιο του στελέχους και η απουσία αορτικής ανεπάρκειας Επιπλοκές κατά την εμφύτευση Σε περίπτωση οξείας και σοβαρής υπότασης το πιθανότερο σενάριο είναι να έγινε διάτρηση του μυοκαρδίου της αριστερής κοιλίας από το σύρμα που φέρει τη βαλβίδα. Το διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα (ΤΕΕ) που διενεργείται σε όλη τη διάρκεια της εμφύτευσης για να καθοδηγεί τους 85

86 παρεμβατικούς καρδιολόγους και για να εντοπίσει άμεσα τις πιθανές επιπλοκές, θα απεικονίσει την περικαρδιακή συλλογή ή τον επιπωματισμό. 12,99 Οι τμηματικές υποκινησίες του μυοκαρδίου άμεσα κατά την εμφύτευση υποδηλώνουν οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου από απόφραξη των στομίων των στεφανιαίων αγγείων από τις επασβεστωμένες γλωχίνες. 12,99 Σχισμή ή ρήξη της ρίζας της αορτής είναι μία σπάνια επιπλοκή (0,5%), που μπορεί να διαγνωσθεί με το ΤΕΕ καθώς θα απεικονίσει το σημείο της ρήξης ή και τον ψευδοαυλό. 12,99 Το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο είναι μια επιπλοκή που παρατηρείται στο 6,7% και μπορεί να οφείλεται σε αθηρωματικές πλάκες εξελκωμένες ή και θρόμβο στην ανιούσα αορτή και στο αορτικό τόξο καθώς και θραύσματα από τις γλωχίνες της φυσικής αορτικής βαλβίδας που είναι δυνητικά έμβολα. 100 Το ΤΕΕ μπορεί άμεσα να απεικονίσει την αύξηση της ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας και να διευκρινίσει το μηχανισμό της: χαμηλή πρόσφυση της προσθετικής βαλβίδας ή άμεση βλάβη της υποβαλβιδικής συσκευής σε διακορυφαία προσπέλαση. 12,99 Όταν γίνει χαμηλή πρόσφυση της βαλβίδας τότε συμβαίνουν πιο συχνά διαταραχές αγωγιμότητας και χρειάζεται εμφύτευση προσωρινού αρχικά βηματοδότη. 12,99 Μία εξαιρετικά σπάνια επιπλοκή είναι η εμβολή της προσθετικής βαλβίδας είτε προς την αορτή είτε προς την αριστερή κοιλία. 12 Η ανεπάρκεια της αορτικής διαδερμικής προσθήκης άμεσα μετά την εμφύτευση πρέπει να διαγνωσθεί με τη χρήση του 3D TEE και να διαγνωσθεί 86

87 αν είναι διαβαλβιδική ή παραβαλβιδική η διαφυγή. Μπορεί να οφείλεται σε κακή έκπτυξη της βαλβίδας, σε λάθος επιλογή μεγέθους (prosthesis-patient mismatch) ή σε χαμηλή ή υψηλή θέση εμφύτευσης. Αν διαγνωσθεί άμεσα όμως μπορεί να βελτιωθεί το αποτέλεσμα με διάταση με μπαλόνι εκ νέου, ώστε να μειωθεί η διαφυγή ή και με 2 η εμφύτευση βαλβίδας ανάλογα με την περίσταση. Είναι μια συχνή επιπλοκή που απαντάται από 48 μέχρι 93% σε άλλοτε άλλο βαθμό. Είναι ουσιαστικό να αντιμετωπισθεί άμεσα, γιατί έχει συσχετισθεί με αύξηση της θνητότητας Παρακολούθηση ασθενών μετά από TAVI Η νέα ανατομία της περιοχής της αορτικής βαλβίδας μπορεί να διευκρινισθεί με 3DΤΕΕ και με MSCT. Ο αορτικός δακτύλιος γίνεται λιγότερο ελλειπτικός και η επιφάνειά του μειώνεται, ενώ ο χώρος εξόδου της αριστερής κοιλίας γίνεται λιγότερο ελλειπτικός αλλά η επιφάνειά του αυξάνεται. Η MSCT κατέδειξε στον ένα μήνα μετά την εμφύτευση ότι η ανεπάρκεια της προσθετικής βαλβίδας είναι μεγαλύτερη στις πιο επασβεστωμένες βαλβίδες και ότι η ανεπάρκεια είναι τόσο πιο σοβαρή όσο μεγαλώνει η διαφορά ανάμεσα στον δακτύλιο της βαλβίδας και στον δακτύλιο της αορτής. 85,91,93 Πρόσφατες μελέτες με τη χρήση της MRI κατέδειξαν ότι μετά από διαδερμική εμφύτευση αορτικής βαλβίδας υπάρχουν στον εγκέφαλο νέα 87

88 ελλείμματα πλήρωσης προφανώς από αθηρωθρομβωτικά έμβολα, που αποτελούν γνωστή επιπλοκή. 102 Η παρακολούθηση των ασθενών γίνεται σε βάθος χρόνου με TTE για να εκτιμηθεί η διακύμανση του νέου στομίου, η μεταβολή της κλίσης πίεσης, ο βαθμός διαφυγής διαβαλβιδικής και παραβαλβιδικής και το κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας. Το εντυπωσιακό είναι ότι εξαιτίας των νέων υλικών που χρησιμοποιήθηκαν σε αυτές τις βαλβίδες, παρατηρήσαμε μείωση της παραβαλβιδικής διαφυγής από 41% σε 37% μετά από 2 έτη σε CoreValve και μείωση στο 31.5% σε Edwards Sapien. 101, Αποτελέσματα επιβίωσης μετά από TAVI Μεμονωμένες πρώτες μελέτες TAVI Η διαδερμική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας είναι πολύ καινούργια τεχνική και νέα δεδομένα συνεχώς δημοσιεύονται. Η CoreValve έχει έγκριση για εμφύτευση στην Ευρώπη από τον Μάιο του Από τις πρώτες κιόλας μελέτες με CoreValve, τα αποτελέσματα ήταν εντυπωσιακά θετικά. Οι Grube et al δημοσίευσαν το 2007 στο JACC τα αποτελέσματα από εμφύτευση CoreValve σε 86 ασθενείς υψηλού χειρουργικού κινδύνου και την παρακολούθηση τους για 30 μέρες: οι επιπλοκές κατά την εμφύτευση ήταν 26% και η θνητότητα 6% ενώ στις 30 μέρες έφτασε το 12%, η μέση κλίση πίεσης έπεσε από 45mmHg σε 9mmHg και οι ασθενείς από ΝΥΗΑ III-IV σε NYHA I-II. 103 Οι Piazza et al δημοσίευσαν τo 2008 στο Eurointervention την 88

89 εμφύτευση CoreValve σε 112 ασθενείς και την παρακολούθησή τους για 30 μέρες: η επιτυχής εμφύτευση έφτασε το 97% με θνητότητα μόλις 1,5% που έγινε 8% στις 30 μέρες και η μέση κλίση πίεσης έπεσε από 50mmHg σε 3,2mmHg. 104 Οι Laborde et al δημοσίευσαν τo 2009 στο JACC την εμφύτευση CoreValve σε 1243 ασθενείς και την παρακολούθησή τους για 30 μέρες: η επιτυχής εμφύτευση έφτασε το 98% με θνητότητα 1,7% κατά την εμφύτευση που έγινε 6,7% στις 30 μέρες και η μέση κλίση πίεσης έπεσε από 50mmHg σε 9mmHg. 83 Και στις τρεις αυτές μελέτες με CoreValve τρίτης γενιάς (18French) παρατηρούμε σημαντική αιμοδυναμική βελτίωση των ασθενών, μεγάλο ποσοστό επιτυχίας της εμφύτευσης, μικρές θνητότητες μέχρι τις 30 μέρες παρακολούθησης, και χαμηλά ποσοστά επιπλοκών με κυριότερες τον επιπωματισμό, το παροδικό ισχαιμικό εγκεφαλικό, το έμφραγμα μυοκαρδίου και την παραβαλβιδική διαφυγή Εθνικά αρχεία TAVI ασθενών Σήμερα πλέον έχουν δημοσιευθεί και τα αποτελέσματα από τα μεγάλα εθνικά αρχεία ασθενών που υποβάλλονται σε διαδερμική αντικατάσταση. Το Καναδικό αρχείο περιλαμβάνει 345 εμφυτεύσεις, 177 από τις οποίες διακορυφαία. Οι επιτυχείς εμφυτεύσεις ανέρχονταν στο 93.3%, η θνητότητα στις 30 μέρες στο 10.4% και η θνητότητα στους 8 μήνες στο 22.1%. Η θνητότητα συσχετιζόταν με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, 89

90 πνευμονική υπέρταση, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και με παραμέτρους της επέμβασης όπως σήψη και ανάγκη για αιμοδυναμική υποστήριξη. 102 Το Βρετανικό αρχείο ασθενών που υποβλήθηκαν σε TAVI ( Edwards SAPIEN 47% και CoreValve 52%) περιλαμβάνει 870 άτομα. Η επιβίωση στις 30 μέρες υπολογίζεται στο 92.9%, στο έτος στο 78.6% και στα 2 έτη στο 73.7%. Ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες επιβίωσης είναι η μέτρια προς σοβαρή παραβαλβιδική διαφυγή, το κλάσμα εξώθησης <30% πριν την αντικατάσταση και η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια. 105 Το Γαλλικό αρχείο ασθενών περιλαμβάνει 3195 άτομα που υποβλήθηκαν σε TAVI. Στο 66.9% εμφυτεύτηκε Edwards SAPIEN και στο 33.1% CoreValve. Διακορυφαία εμφύτευση στο 17.8%. Επιτυχής εμφύτευση πραγματοποιήθηκε στο 96.9%. Η επιβίωση στις 30 μέρες ήταν 90.3% και στο έτος 76%. Στο ένα έτος εγκεφαλικά επεισόδια παρατηρήθηκαν στο 4.1% και παραβαλβιδική διαφυγή στο 64.5%. Ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες μειωμένης επιβίωσης ήταν: η μεγάλη παραβαλβιδική διαφυγή, η διακορυφαία προσπέλαση, το υψηλό Euroscore και η κλάση IV κατά NYHA. 106 Το Γερμανικό αρχείο περιλαμβάνει 2695 εμφυτεύσεις δια των περιφερικών αγγείων και 1181 διακορυφαίες εμφυτεύσεις. Η ενδονοσοκομειακή θνητότητα ήταν 5.1% και 7.7% αντίστοιχα. Το πιθανότητα να συμβεί εγκεφαλικό επεισόδιο έφτανε το 1.7% και 2.3% αντίστοιχα. Σημαντική ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας εμφανίσθηκε στο 17.2% συνολικά 90

91 και ήταν ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας ενδονοσοκομειακής θνητότητας. 107,108 Το Ιταλικό αρχείο ασθενών στους οποίους εμφυτεύτηκε CoreValve περιλαμβάνει 181 ασθενείς. Η καρδιαγγειακή θνητότητα είναι στον ένα χρόνο 11.2% στα 2 χρόνια 12.1% και στα τρία χρόνια 13.5%. Η τριετής θνητότητα ήταν μεγαλύτερη σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια. Η θνητότητα 30 ημερών ήταν μεγαλύτερη σε αυτούς που εμφάνισαν αιμορραγία μετά την επέμβαση. Το στόμιο της αορτικής βαλβίδας αυξήθηκε από 0.6±0.2cm 2 πριν σε 1.8±0.4cm 2 ένα χρόνο μετά από την εμφύτευση της βαλβίδας και παρέμεινε σταθερό για 3 έτη. 109 Το πανευρωπαϊκό αρχείο SOURCE της Edwards SAPIEN περιλαμβάνει 1387 ασθενής με μέση ηλικία 80.6±7.1 έτη, που υποβλήθηκαν σε διακορυφαία εμφύτευση. Η επιβίωση στις 30μέρες ήταν 88.7%, στον ένα χρόνο 73.8% και στα 2 χρόνια 65.1%. Η θνητότητα μετά τις 30 μέρες ήταν καρδιακής αιτιολογίας στο 31.2% και μη καρδιακής στο 51.4% με το 17.4% να είναι αγνώστου αιτιολογίας. Ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες για επιβίωση στα 2 έτη ήταν το Euroscore, η νεφρική ανεπάρκεια και η ηπατική νόσος Πενταετής επιβίωση μετά από TAVI Η πενταετής επιβίωση μετά από ΤAVI περιγράφηκε για πρώτη φορά φέτος το 2013 σε μια μελέτη 88 ασθενών που έλαβαν Edwards SAPIEN. Οι 91

92 ασθενείς που απεβίωσαν τις πρώτες 30 μέρες μετά την εμφύτευση εξαιρέθηκαν. Η επιβίωση στον 1 ο χρόνο ήταν 83%, στο 2 ο 74%, στο 3 ο 53%, στο 4 ο 42% και στον 5 ο 35%. Η μέση επιβίωση ήταν 3.4 έτη και ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες θνητότητας ήταν η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια και η παραβαλβιδική διαφυγή τουλάχιστον μετρίου βαθμού μετά την εμφύτευση. Το στόμιο της βαλβίδας αυξήθηκε από 0.62±0.17cm 2 σε 1.67±0.41 cm 2 άμεσα μετά από ΤAVI και στα 5 έτη ήταν 1.40±0.25 cm Εφαρμογή TAVI σε άνω των 90 ετών ασθενείς Η διαδερμική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας είναι ασφαλής μέθοδος και με καλά αποτελέσματα ακόμα και όταν εμφυτεύεται σε ασθενείς στην 10 η δεκαετία ζωής τους. Σε αυτή την ομάδα ασθενών μέσης ηλικίας 90.3 ± 2.3 ετών, η θνητότητα στις 30 μέρες ήταν 8.7% και στον ένα χρόνο 27.3%. Η πολύ προχωρημένη λοιπόν ηλικία από μόνη της δεν είναι κριτήριο για να μην διενεργηθεί μια διαδερμική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας Σύγκριση ΤΑVI με Συντηρητική Αντιμετώπιση και Χειρουργική Αντικατάσταση Σύγκριση ΤΑVI με συντηρητική αντιμετώπιση Η μελέτη Partner Trial (cohort B) είναι η μοναδική τυχαιοποιημένη μελέτη [εικόνα 18] που συγκρίνει στο σκέλος Α ασθενείς που υποβάλλονται 92

93 σε TAVI (Edwards SAPIEN) με ασθενείς που αντιμετωπίζονται συντηρητικά (Ν=358). Οι ασθενείς αυτοί χαρακτηρίστηκαν αρχικά ανεγχείρητοι από τους καρδιοχειρουργούς και στη συνέχεια τυχαιοποιήθηκαν ανάμεσα σε αντιμετώπιση με TAVI ή με φάρμακα και βαλβιδοπλαστική, όπου κρίθηκε αναγκαίο. Τα αποτελέσματα έδειξαν στον 1 ο χρόνο θνητότητα 30.7% μετά από TAVI και 50.7% μετά από συντηρητική αντιμετώπιση και συμπτώματα ΝΥΗΑ ΙΙΙ-IV στο 25.2% μετά από TAVI και 58% με συντηρητική αντιμετώπιση. Παρόλο που στις 30 μέρες οι ασθενείς με TAVI είχαν περισσότερα εγκεφαλικά επεισόδια 5% vs. 1.1% και αγγειακές επιπλοκές 16.2% vs. 1.1%, η επιβίωση στον 1 χρόνο παρέμενε καλύτερα μετά από TAVI. 113 Στα 2 χρόνια παρακολούθησης των ίδιων ασθενών η θνητότητα ήταν 43.3% μετά από TAVI και 68% με συντηρητική αντιμετώπιση, και ο καρδιακής αιτιολογίας θάνατος ήταν αντίστοιχα 31% και 62.4%. Οι ασθενείς της ομάδας TAVI είχαν πιο πολλά εγκεφαλικά επεισόδια τις πρώτες 30 μέρες, που ήταν ισχαιμικά, ενώ στη συνέχεια ήταν κυρίως αιμορραγικά αλλά σε μικρότερη συχνότητα σε σχέση με τους ασθενής σε συντηρητική αγωγή. Η κλινική τους κατάσταση κατά ΝΥΗΑ στα 2 χρόνια παρέμενε σημαντικά καλύτερη μετά από TAVI. 114 Επομένως στους ανεγχείρητους ασθενείς η διενέργεια TAVI προσφέρει καλύτερη ποιότητα ζωής και επιβίωση στον πρώτο και δεύτερο χρόνο παρακολούθησης σε σύγκριση με τη συμπτωματική αντιμετώπιση (φάρμακα ή/και βαλβιδοπλαστική). 113,114 93

94 Εικόνα 18. Ο σχεδιασμός της τυχαιοποιημένης μελέτης της Edwards-SAPIEN, PARTNER Trial. Το σκέλος A (αριστερά) τυχαιοποίησε τους ασθενείς σε TAVI ή χειρουργική αντικατάσταση ενώ το σκέλος B (δεξιά) σε TAVI ή συντηρητική αντιμετώπιση (φαρμακευτική αγωγή ± βαλβιδοπλαστική). 113, Σύγκριση ΤΑVI με χειρουργική αντικατάσταση Στο σκέλος Α, η μελέτη PARTNER trial (cohort A) [εικόνα 18], συγκρίνει την επιβίωση μετά από TAVI και μετά από χειρουργική αντικατάσταση σε ασθενείς υψηλού χειρουργικού κινδύνου. Η θνητότητα στις 30μέρες ήταν 3.4% και 6.5%, και στο 1 έτος 24.1% και 26.8%, για TAVI και χειρουργική αντικατάσταση αντίστοιχα. Το ποσοστό των αγγειακών εγκεφαλικών δεν διέφερε ανάμεσα στις 2 ομάδες. Μετά από χειρουργείο είχαν λιγότερες 94

95 αγγειακές επιπλοκές. Μετά από TAVI είχαν λιγότερες μείζονες αιμορραγίες και λιγότερα νέα επεισόδια κολπικής μαρμαρυγής. Στον 1 χρόνο λοιπόν η θνητότητα και η κλινική βελτίωση δεν διέφερε σημαντικά ανάμεσα στις 2 ομάδες. Άρα το TAVI είναι μη κατώτερο από τη χειρουργική αντικατάσταση σε ασθενείς υψηλού χειρουργικού κινδύνου. 115 Στα 2 χρόνια παρακολούθησης των ασθενών η θνητότητα ήταν 33.9% μετά από TAVI και 35% μετά από χειρουργική αντικατάσταση. Η εμφάνιση εγκεφαλικού επεισοδίου ήταν η ίδια ανάμεσα στις δύο ομάδες. Το στόμιο της βαλβίδας βελτιώθηκε στον ίδιο βαθμό και διατηρήθηκε βελτιωμένο και στις δύο ομάδες. Η κύρια διαφορά ήταν στην αυξημένη εμφάνιση παραβαλβιδικής διαφυγής μετά από TAVI που συσχετιζόταν με αυξημένη θνητότητα ακόμα και αν ήταν μικρού βαθμού διαφυγή. 116 Επομένως, στους ασθενείς υψηλού χειρουργικού κινδύνου, η διαδερμική αντικατάσταση είναι μη κατώτερη από την χειρουργική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας χωρίς σημαντικές διαφορές στην επιβίωση, στην κλινική βελτίωση των ασθενών και στην αιμοδυναμική της βαλβίδας. 115, Επίδραση αιμοδυναμικών παραγόντων στην επιβίωση (PARTNER Trial) To 55% των ασθενών που πήραν μέρος στο Partner Trial είχαν χαμηλή διαβαλβιδική ροή, πριν την εμφύτευση της προσθετικής βαλβίδας. Το 23% 95

96 είχε και χαμηλό κλάσμα εξώθησης και το 15% και χαμηλή κλίση πίεσης διαβαλβιδικά. Συνολικά η επιβίωση ήταν χειρότερη στην ομάδα με τη χαμηλή ροή, αλλά αυτοί οι ασθενείς είχαν καλύτερη επιβίωση μετά από TAVI σε σχέση με συντηρητική αγωγή και συγκρίσιμη επιβίωση μετά TAVI ή χειρουργείο. Το ίδιο ακριβώς ισχύει και για τους ασθενείς με χαμηλή διαβαλβιδική ροή, χαμηλή κλίση πίεσης και χαμηλό ή διατηρημένο κλάσμα εξώθησης. Οι ασθενείς με χαμηλή ροή είχαν στα 2 έτη θνητότητα 76.2% με συντηρητική αγωγή, 37.9% με χειρουργική αντικατάσταση και 39.6% με TAVI [εικόνα 19]. Ο μοναδικός αιμοδυναμικός παράγοντας που ήταν ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης επιβίωσης στα 2 χρόνια μετά από TAVI, χειρουργική αντικατάσταση ή συντηρητική αντιμετώπιση ήταν η αρχική χαμηλή διαβαλβιδική ροή, η οποία αύξανε την θνητότητα κατά περίπου 50% είτε μελετώντας όλο τον πληθυσμό του Partner trial, είτε το σκέλος Α, είτε το σκέλος Β. Η διενέργεια TAVI ήταν ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας μακροβιότερης επιβίωσης στο σκέλος Β. 32,117 Από το σκέλος Α του Partner Trial [εικόνα 18] μαθαίνουμε ότι μετά από TAVI το στόμιο της προσθετικής βαλβίδας είναι μεγαλύτερο (AVA indexed: 0.81±0.26 versus 0.90 ± 0.29 άμεσα μετά την εμφύτευση και 0.81±0.24 versus 0.87±0.24 στα 2 χρόνια) και η αναντιστοιχία προσθετικής βαλβίδας-ασθενούς είναι πιο περιορισμένη, αλλά η παραβαλβιδική διαφυγή είναι σημαντικά μεγαλύτερη σε σύγκριση με την χειρουργική αντικατάσταση. Προγνωστικός παράγοντας θνητότητας μετά από TAVI ήταν η παραβαλβιδική διαφυγή και 96

97 μετά από χειρουργική αντικατάσταση η αναντιστοιχία πρόθεσηςασθενούς. 117 Εικόνα 19. Σύγκριση της θνητότητας με βάση τη διαβαλβιδική ροή μετά από διαδερμική αντικατάσταση (TAVR) ή χειρουργική αντικατάσταση (Surgery) ή συντηρητική αντιμετώπιση (ΜΜ) στο σκέλος Α (Α) και στο σκέλος Β (Β) του Partner Trial

98 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΟΓΔΟΟ 8. ΟΡΓΑΝΩΣΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΣΩΣΤΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΤΕΝΩΣΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ 8.1 Ομάδα Καρδιάς Η διαδερμική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας είναι μια καινούργια μέθοδος αντιμετώπισης της σοβαρής στένωσης αορτικής βαλβίδας σε ασθενείς υψηλού χειρουργικού κινδύνου ή ασθενών που θεωρούνται ανεγχείρητοι. Η επιτυχία της μεθόδου, που προς το παρών είναι πολύ υψηλού κόστους, ξεκινά από την επιλογή του κατάλληλου ασθενή. Η επιλογή ξεκινά από την αρχική αξιολόγηση των συμπτωμάτων από τον κλινικό καρδιολόγο (ή ενίοτε και παθολόγο) ακολουθεί η εκτίμηση με υπερηχοκαρδιογραφία (διαθωρακική, τρισδιάστατη, δυναμική) και πολυτομική αξονική τομογραφία της καρδιάς, της αορτής και των περιφερικών αρτηριών. Ο συνολικός χειρουργικός κίνδυνος πρέπει να εκτιμηθεί από καρδιοχειρουργό και αναισθησιολόγο και τέλος ο ασθενής πρέπει να αξιολογηθεί και από νευρολόγο και κοινωνική λειτουργό, για έλεγχο του νοητικού του επιπέδου, ικανότητας αυτοεξυπηρέτησης και κοινωνικού περίγυρου που δύναται να συμπαρασταθεί. Η εμφύτευση γίνεται από δύο άτομα είτε επεμβατικούς καρδιολόγους ή από επεμβατικό καρδιολόγο και καρδιοχειρουργό με εκπαίδευση σε 98

99 διαδερμικές μεθόδους, με υπερηχοκαρδιογραφική παρακολούθηση και υποστήριξη από αναισθησιολόγο και καρδιοχειρουργό. Επιπλέον η παρουσία αγγειοχειρουργού είναι χρήσιμη σε πολλές περιπτώσεις. Η μακροχρόνια παρακολούθηση των ασθενών ακολούθως γίνεται από τον κλινικό καρδιολόγο με υπερηχοκαρδιογραφία. Η διαδερμική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας λοιπόν, απαιτεί ομαδική εργασία πολλών εξειδικευμένων ιατρών για την επιτυχή εφαρμογή της. Απαραίτητη λοιπόν η ομαδική εργασία, η συνεργασία ειδικοτήτων και η δημιουργία της λεγόμενου «Ομάδας Καρδιάς» αποτελούμενη από έναν κλινικό καρδιολόγο απεικονιστή, έναν παρεμβατικό καρδιολόγο, ένα καρδιοχειρουργό και έναν αναισθησιολόγο καρδιάς οι οποίοι θα συναποφασίζουν για την κατάλληλη θεραπεία. 118, Κλινική Βαλβίδων και η ανάγκη για μία λειτουργική βάση δεδομένων. Σε κάθε νοσοκομείο που εξειδικεύεται στις βαλβιδοπάθειες θα πρέπει να οργανωθεί μιας εξειδικευμένη «Κλινική Βαλβίδων» όπου όλοι οι ασθενείς με βαλβιδοπάθεια θα παραπέμπονται. Η ανάγκη είναι επιτακτική καθώς ο πληθυσμός με σοβαρή στένωση αορτικής βαλβίδας αυξάνεται, τα χαρακτηριστικά του αλλάζουν (μεγαλύτερη ηλικία και χειρουργικός κίνδυνος) και η τεχνολογική πρόοδος καλπάζει οπλίζοντας τα χέρια των ιατρών με σύγχρονες και εφικτές λύσεις όπως η διαδερμική αντιμετώπιση. Στις κλινικές αυτές θα αξιολογείται η σοβαρότητα της στένωσης, θα γίνεται 99

100 διαστρωμάτωση κινδύνου και εκτίμηση του χειρουργικού κινδύνου. Θα αξιοποιούνται όλα τα μέσα απεικόνισης με υπερηχοκαρδιογραφία (τρισδιάστατη, διοισοφάγειος, δυναμική) και όταν χρειάζεται θα διενεργείται αξονική ή μαγνητική τομογραφία. Η ομάδα καρδιάς θα συναποφασίζει για την αντιμετώπιση και ακολούθως, μετά την επέμβαση, η παρακολούθηση θα γίνεται από την κλινική βαλβίδων, όπου θα μπορούν να αξιολογηθούν και να αντιμετωπισθούν τυχόν επιπλοκές και η ανάγκη για περαιτέρω επέμβαση [εικόνα 20]. 119 Επομένως, ο ηλικιωμένος ασθενής με σοβαρή στένωση αορτικής βαλβίδας και υψηλό χειρουργικό κίνδυνο έχει σήμερα την εναλλακτική λύση της διαδερμικής αντιμετώπισης, είτε με βαλβιδοπλαστική είτε με την πιο σύγχρονη διαδερμική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας. Εάν όμως κάποιος δεν συναινεί ή είναι τεχνικά αδύνατο να εφαρμοσθεί κάτι παρεμβατικό, τότε θα υποστεί την δραματική φυσική εξέλιξη της νόσου

101 Εικόνα 20. Προτεινόμενη λειτουργία της ειδικής Κλινικής Βαλβίδων

102 102

103 ΜΕΡΟΣ ΔΕΥΤΕΡΟ (ΕΙΔΙΚΟ) 103

104 104

105 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΠΡΩΤΟ 1. ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ 1.1 Η κλινική αξία της διαδερμικής αντικατάστασης και της βαλβιδοπλαστικής αορτικής βαλβίδας σε «πραγματικό» πληθυσμό υψηλού κινδύνου Όπως γίνεται αντιληπτό από το πρώτο μέρος, παρόλο που η διαδερμική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας (TAVI) είναι μια πολύ νέα τεχνική, έχουν ήδη δημοσιευτεί πολλές εργασίες δεδομένου ότι αυτή τη στιγμή συγκεντρώνει όλη την καρδιολογική ερευνητική προσοχή. Λίγα όμως είναι γνωστά για την εφαρμογή της διαδερμικής αντικατάστασης στον πραγματικό πληθυσμό σε σχέση μόνο με την βαλβιδοπλαστική ή μόνο με συμπτωματική μη παρεμβατική αγωγή. Η Partner Trial, που είναι τυχαιοποιημένη μελέτη και όχι πραγματικού πληθυσμού (καθώς απέκλεισε ασθενείς με χαμηλή κλίση πίεσης <40mmHg, με σοβαρή ανεπάρκεια μιτροειδούς, με στεφανιαία νόσο που έχρηζε επαναιμάτωσης, με χαμηλό κλάσμα εξώθησης <20%, με δίπτυχη ή μη επασβεστωμένη βαλβίδα, με σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια), σύγκρινε την TAVI με την συντηρητική αντιμετώπιση, που περιελάμβανε πέρα από την φαρμακευτική αγωγή και βαλβιδοπλαστική με μπαλόνι σε ποσοστό 70% των ασθενών. Η μελέτη μας είναι η πρώτη που στοχεύει στη ανάδειξη των αποτελεσμάτων της TAVI, της βαλβιδοπλαστικής και της φαρμακευτικής μόνο αντιμετώπισης στον 105

106 πραγματικό πληθυσμό. Ως τρόπο αξιολόγησης επιλέξαμε όχι μόνο την επιβίωση αλλά και την κλινικά καλύτερη επιβίωση. Το κλινικά καλύτερη ορίζεται ως καλύτερη ποιότητα ζωής, καλύτερη ΝΥΗΑ κλάση και λιγότερες νοσηλείες. Θέλαμε να ερευνήσουμε όχι μόνο τα αποτελέσματα της TAVI, που σε παράλληλες μεγάλες μελέτες φάνηκε ότι οι ασθενείς υψηλού χειρουργικού κινδύνου θα πρέπει να την έχουν σαν πρώτη επιλογή, αλλά και τα αποτελέσματα και όρια της βαλβιδοπλαστικής εάν λάβουμε υπόψη ότι η TAVI δεν είναι εφικτή για πολλούς λόγους σε μεγάλο μέρος του πληθυσμού των ασθενών υψηλού χειρουργικού κινδύνου με σοβαρού βαθμού στένωση της αορτικής βαλβίδας. Επιπλέον στόχος μας είναι να αναγνωρίσουμε κλινικούς και υπερηχοκαρδιογραφικούς που στην αρχική εκτίμηση του ασθενούς μπορούν να προβλέψουν την επιβίωση όταν η αντιμετώπιση δεν περιλαμβάνει αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας. 1.2 Η βαλβιδοπλαστική της αορτικής βαλβίδας ως γέφυρα για ΤΑVI: αιμοδυναμική εκτίμηση με υπερηχοκαρδιογραφία και καθετηριασμό. Από τη μέχρι τώρα βιβλιογραφία γίνεται αντιληπτό ότι η βαλβιδοπλαστική έχει αναγεννηθεί με πολλαπλές χρήσεις τα τελευταία χρόνια. Η κυριότερη ένδειξή της σήμερα είναι ως γέφυρα σε ασθενείς που έχουν επιλεγεί για TAVI. Αυτό όμως που δεν έχει περιγραφεί μέχρι σήμερα είναι το μέγιστο χρονικό περιθώριο κλινικής βελτίωσης που αυτή προσφέρει, μέσα στο οποίο ο ασθενής μπορεί με μεγαλύτερη ασφάλεια να υποβληθεί σε 106

107 TAVI. Η βαλβιδοπλαστική μπορεί να διενεργηθεί άμεσα, ενώ για το TAVI χρειάζονται απεικονιστικές εξετάσεις για την επιλογή της κατάλληλης βαλβίδας και παραγγελία των υλικών που μπορεί να αποδειχθεί χρονοβόρα. Είναι λοιπόν εξαιρετικής κλινικής σημασίας το να γνωρίζουμε το χρονικό διάστημα μετά τη βαλβιδοπλαστική μέσα στο οποίο με καλύτερες κλινικές συνθήκες μπορεί να εμφυτευτεί η βαλβίδα. Επιπλέον, στόχος μας είναι να εντοπίσουμε τις κλινικές, υπερηχοκαρδιογραφικές και αιμοδυναμικές παραμέτρους εκείνες που προβλέπουν το χρονικό διάστημα αυτό. 1.3 Διαδερμική βαλβιδοπλαστική της αορτικής βαλβίδας με μπαλόνι: αιμοδυναμική εκτίμηση της αύξησης του στομίου της βαλβίδας με καθετηριασμό. Σκοπός της ανάλυσης αυτής είναι η πλήρης αιμοδυναμική μελέτη με καθετηριασμό της καρδιάς πριν και μετά την διαδερμική βαλβιδοπλαστική με μπαλόνι. Η αιμοδυναμική εκτίμηση με καρδιακό καθετηριασμό έχει σήμερα αναγεννηθεί εξαιτίας της διαδερμικής αντιμετώπισης, όμως η αιμοδυναμική εκτίμηση με αυτή τη μέθοδο πριν και μετά την βαλβιδοπλαστική καθώς και η κλινική της αξία δεν έχει περιγραφεί. Η εκπόνηση της εν λόγο διδακτορικής διατριβής λοιπόν, θα προσφέρει επιστημονική γνώση απαραίτητη για την επιλογή της καλύτερης μεθόδου αντιμετώπισης της σοβαρής στένωσης αορτικής βαλβίδας σε ασθενείς 107

108 μεγάλης ηλικίας και υψηλού χειρουργικού κινδύνου στην καθημέρα κλινική πράξη. Θα προσδιορίσει με ακρίβεια τη χρήση της βαλβιδοπλαστικής ως «γέφυρα» για TAVI και θα προσπαθήσει να εξηγήσει την κλινική βελτίωση αλλά και την πρόσκαιρη διάρκεια της ανακούφισης από τα συμπτώματα που προσφέρει η βαλβιδοπλαστική της αορτικής βαλβίδας. ` 108

109 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΔΕΥΤΕΡΟ 2. ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ Η μελέτη είναι μια προοπτική μελέτη που οργανώνεται από τον υποψήφιο διδάκτορα στην Α Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική του ΑΧΕΠΑ που παρείχε όλες τις απαραίτητες προϋποθέσεις για την πραγματοποίηση της μελέτης αυτής. Είχα δεδομένη την άριστη συνεργασία με τους παρεμβατικούς καρδιολόγους και τους καρδιοχειρουργούς και επιπλέον από το εργαστήριο υπερηχοκαρδιογραφίας είχα πάντα διαθέσιμο το μηχάνημα υπερήχων και κυρίως το φορητό, καθώς οι περισσότεροι ασθενείς νοσηλευόταν στη στεφανιαία μονάδα και πολλά υπερηχοκαρδιογραφήματα γίνανε εκεί. 2.1 Πληθυσμός της Μελέτης Όλοι οι ασθενείς που εισέρχονταν στην Ά Καρδιολογική Κλινική ή προσέρχονταν στα τακτικά ή επείγοντα εξωτερικά ιατρεία με συμπτώματα και κλινική υπόνοια στένωσης αορτικής βαλβίδας εξετάζονταν από τον υποψήφιο διδάκτορα και αξιολογούνταν κλινικά και υπερηχοκαρδιογραφικά, γιατί δυνητικά θα μπορούσαν να συμπεριληφθούν στην παρούσα μελέτη. Επιλέγονταν για συμμετοχή όλοι οι ασθενείς με: 1. σοβαρή στένωση αορτικής βαλβίδας, που ορίζεται ως στόμιο βαλβίδας AVA: 1cm 2 ή AVAi: 0.6cm 2 /m 2, 2. συμπτώματα που μπορούσαν να αποδοθούν στη στένωση και 3. (i) υψηλό 109

110 χειρουργικό κίνδυνο, με βάση το logistic EuroSCORE >20% και το STS score >10%, ή (ii) ηλικία άνω των 70 ετών ή (iii) αντένδειξη για χειρουργική αντικατάσταση, όπως σε περιπτώσεις ακτινοθεραπείας μεσοθωρακίου, μεσοθωρακίτιδας, πορσελανοειδούς αορτής και κίρρωσης ήπατος, ή (iv) άρνηση του ασθενούς να υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση. Λόγω του μεγάλου όγκου ασθενών που διακινούνται από την κλινική ήταν εφικτό να βρεθούνε οι ασθενείς που πληρούσαν τα κριτήρια για ένταξη στην μελέτη. 2.2 Αρχική Αξιολόγηση και Ένταξη στη Μελέτη Η αρχική αξιολόγηση των ασθενών είχε ως στόχο να διερευνήσει εαν οι ασθενείς πληρούσαν τα κριτήρια εισαγωγής στη μελέτη. Εστιάζαμε στην παρουσία συμπτωμάτων στηθάγχης, καρδιακής ανεπάρκειας ή συγκοπής που μπορούν να αποδοθούν σε στένωση αορτικής βαλβίδας. Ακολούθως γινόταν πλήρης υπερηχοκαρδιογραφική εκτίμηση με ιδιαίτερη έμφαση στην εκτίμηση της βαρύτητας της στένωσης με βάση το στόμιο της αορτικής βαλβίδας που υπολογιζόταν με την εξίσωση συνεχείας (περιγράφεται αναλυτικά παρακάτω ο υπερηχοκαρδιογραφικός έλεγχος). Στη συνέχεια γινόταν λήψη αναλυτικού ιστορικού για συμπαρομαρτούντα νοσήματα, προηγούμενα χειρουργεία καρδιάς, ιστορικό στεφανιαίας νόσου, προδιαθεσικούς παράγοντες στεφανιαίας νόσου (αρτηριακή υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης, κάπνισμα, δυσλιπιδαιμία, οικογενειακό ιστορικό), φαρμακευτική αγωγή, για να μπορέσουμε με ακρίβεια να υπολογίσουμε τα χειρουργικά score εκτίμησης 110

111 του χειρουργικού κινδύνου. To logistic EuroScore το υπολογίζαμε από την παρακάτω ηλεκτρονική διεύθυνση και το STS score από την εξής διεύθυνση: Όταν οι τιμές τους ήταν πάνω από 20% ή 10% αντίστοιχα, τότε ο ασθενής θεωρούνταν υψηλού χειρουργικού κινδύνου. Επιπλέον ελέγχαμε για κριτήρια που κάνουν τον ασθενή ανεγχείρητο με βάση το ιστορικό. Εάν αποφασίζαμε ότι ο ασθενής πληρεί τα κριτήρια για ένταξη στη μελέτη, τότε ο υποψήφιος διδάκτορας παρουσία του επιβλέποντος Αν. Καθηγητού κυρίου Χατζημιλτιάδη, ενημέρωνε δύο Καρδιοχειρουργούς, τον Καθηγητή Χρήστο Παπακωσταντίνου και τον Αν. Καθηγητή Κυριάκο Αναστασιάδη. Με τη σύμφωνη γνώμη τους ότι ο ασθενής ήταν υψηλού κινδύνου ή ανεγχείρητος, ο ασθενής εντασσόταν στη μελέτη. Ακολούθως, ενημερώναμε τους συνοδούς και τον ίδιο τον ασθενή για τις προοπτικές που υπάρχουν. Σε όλους προτείναμε διαδερμική αντιμετώπιση, βαλβιδοπλαστική ή αντικατάσταση. Εάν ο ασθενής δεν συναινεί για κάποια παρεμβατική μέθοδο τότε τον αντιμετωπίζουμε μόνο φαρμακευτικά και παρακολουθούμε την φυσική εξέλιξη της νόσου. Εάν ο ασθενής συμφωνεί, υπογράφει και αρχίζουμε να σκεφτόμαστε για την μέθοδο διαδερμικής παρέμβασης που θα επιλεγεί, ανάλογα πάντα και με τις δυνατότητες παροχής από το νοσοκομείο και τη γνώμη του ΚΕΣΥ (κεντρική επιτροπή συστήματος υγείας) στο Υπουργείο Υγείας. Οπότε τελικά οι 111

112 ασθενείς της μελέτης υποβάλλονταν σε διαδερμική αντικατάσταση ή διαδερμική βαλβιδοπλαστική ή αντιμετωπίζονταν συντηρητικά, μόνο με φαρμακευτική αγωγή. 2.3 Κλινική Αξιολόγηση Ατομικό Ιστορικό. Το ατομικό ιστορικό του ασθενούς αφορούσε αρχικά τη λήψη δημογραφικών στοιχείων (ονοματεπώνυμο, φύλο, έτος γέννησης, ηλικία, ασφαλιστικό ταμείο, διεύθυνση κατοικίας, τηλέφωνα επικοινωνίας). Καταγράφαμε τα συμπτώματα και την έναρξή τους καθώς και από πότε γνωρίζουν για την πάθησή τους. Επίσης, γινόταν καταγραφή των συνοδών νοσημάτων και έξεων: αρτηριακή υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης, δυσλιπιδαιμία, κάπνισμα. Τέλος, η λήψη του ιστορικού ολοκληρωνόταν με την καταγραφή της λαμβανόμενης κατ οίκον φαρμακευτικής αγωγής του ασθενούς, δηλαδή των φαρμακευτικών ιδιοσκευασμάτων, της δραστικής ουσίας και της ημερήσιας δοσολογίας. Κλινική εξέταση. Περιελάμβανε τη μέτρηση της συστολικής και διαστολικής αρτηριακής πίεσης, της καρδιακής συχνότητας, την ακρόαση της καρδιάς (καρδιακοί τόνοι και φυσήματα), τον προσδιορισμό του σωματικού βάρους και ύψους, για να υπολογίσουμε στη συνέχεια το δείκτη μάζαςσώματος (ΒΜΙ) και τον δείκτη επιφάνειας σώματος (BSA). Hλεκτροκαρδιογράφημα. Με βάση την ηλεκτροκαρδιογραφική καταγραφή υπολογιζόταν η καρδιακή συχνότητα και προσδιοριζόταν ο 112

113 καρδιακός ρυθμός, το διάστημα PR, το διάστημα QT, το εύρος του QRS, ο άξονας του QRS, η τυχόν παρουσία παθολογικών επαρμάτων Q και η τυχόν ύπαρξη αποκλεισμών των σκελών του δεματίου του His. Αιματολογικός έλεγχος. Για την εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας έγινε μέτρηση της κρεατινίνης πλάσματος και στη συνέχεια υπολογίστηκε με βάση τον τύπο των Cockroft-Gault, η κάθαρση κρεατινίνης από τον ακόλουθη εξίσωση: Κάθαρση Κρεατινίνης (ml/min) = [(140 - ηλικία σε έτη) x βάρος σώματος σε Kg / (κρεατινίνη πλάσματος σε mg/dl x 72)] x GF, όπου GF ένας συντελεστής που σχετίζεται με το φύλο (Gender correlation Factor) και λαμβάνει την τιμή 0,85 για τις γυναίκες και 1 για τους άνδρες. Ο τύπος των Cockroft-Gault είναι άμεσα διαθέσιμος στο διαδίκτυο στην ακόλουθη ηλεκτρονική διεύθυνση: Από τον αιματολογικό έλεγχο επιπλέον καταγράψαμε την αιμοσφαιρίνη την οποία χρησιμοποιήσαμε για τον αιμοδυναμικό υπολογισμό του κατά λεπτού όγκου αίματος με την εξίσωση Fick, μπορεί να υπολογισθεί στο διαδίκτυο στην ακόλουθη ηλεκτρονική διεύθυνση: (θα αναλυθεί σε επόμενο κεφάλαιο). 2.4 Λειτουργική Αξιολόγηση Βάση του ιστορικού και της φυσικής εξέτασης, προσδιοριζόταν η λειτουργική κλάση της καρδιακής ανεπάρκειας κατά ΝΥΗΑ. Επίσης, στο 113

114 πλαίσιο της εκτίμησης της λειτουργικής ικανότητας των ασθενών χρησιμοποιήθηκε ο δείκτης δραστηριότητας Duke (Duke Activity Status Index - DASI) υπό μορφή ερωτηματολογίου που συμπληρωνόταν από τους ασθενείς. Ειδικότερα, πρόκειται για μια σύντομη κλίμακα δώδεκα σημείων, υπό μορφή ερωτήσεων, που σχεδιάσθηκε για να αξιολογεί τη λειτουργική ικανότητα των καρδιαγγειακών ασθενών, με βάση την ικανότητα του ασθενή να εκτελεί μια σειρά από συνήθεις δραστηριότητες της καθημερινότητάς του. O DASI είναι ένα καθιερωμένο και επαρκώς επικυρωμένο εφαρμοσμένο εργαλείο που χορηγείται στους ασθενείς υπό μορφή ερωτηματολογίου, το οποίο ενσωματώνει πέντε βασικούς τομείς δραστηριότητας: προσωπική φροντίδα (1 ερώτηση), βάδιση σε διάφορα επίπεδα έντασης (4 ερωτήσεις), οικιακές εργασίες (4 ερωτήσεις), σεξουαλική λειτουργία (1 ερώτηση) και δραστηριότητες αναψυχής (2 ερωτήσεις). Οι ερωτήσεις είναι απλά διατυπωμένες και απαντώνται με κατάφαση (ναι, που ισοδυναμεί με 1) ή άρνηση (όχι, που ισοδυναμεί με 0). Σε κάθε ερώτηση αποδίδεται μια τιμή (από 1,75 έως 8,0) σταθμισμένη ως προς τις μεταβολικές απαιτήσεις για κάθε ξεχωριστή δραστηριότητα. Ακολούθως, κάθε απάντηση του ασθενούς πολλαπλασιάζεται με τη σταθμισμένη τιμή που έχει αποδοθεί σε κάθε ερώτηση. Η τελική βαθμολογία (score) του δείκτη DASI προκύπτει από το συνολικό άθροισμα των επιμέρους αποτελεσμάτων για καθένα από τα 12 σημεία. Υψηλότερες βαθμολογίες υποδηλώνουν καλύτερη λειτουργική κατάσταση. Ο δείκτης DASI έχει χρησιμοποιηθεί σε μελέτες ασθενών με 114

115 καρδιακή ανεπάρκεια, καθώς και σε ερευνητικά προγράμματα για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας των θεραπειών σε διάφορες καρδιακές νόσους. Πρόσφατα χρησιμοποιήθηκε και σε διαδερμική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας και έδειξε καλή συσχέτιση με την 6λεπτη δοκιμασία βάδισης και προτάθηκε να χρησιμοποιείται τόσο στην αξιολόγηση των ασθενών πριν από την αντιμετώπιση με διαδερμική μέθοδο όσο και στην παρακολούθησή τους Ερωτηματολόγιο δραστηριότητας DUKE Μπορείτε: 1. Να αυτοεξυπηρετείστε, δηλαδή να τρώτε, να ντύνεστε, να κάνετε μπάνιο και να χρησιμοποιείτε την τουαλέτα; METs 2,75 2. Να περπατάτε μέσα στο σπίτι; 1,75 3. Να περπατάτε δύο τετράγωνα σε ίσιο δρόμο; 2,75 4. Να ανεβείτε σκαλιά ή ένα λόφο; 5,5 5. Να τρέχετε σε μικρή απόσταση; 8 6. Να κάνετε ελαφρές δουλειές στο σπίτι όπως το πλύσιμο των πιάτων; 2,7 7. Να κάνετε μέτριες δουλειές στο σπίτι όπως να σκουπίζετε ή να μεταφέρετε ψώνια; 8. Να κάνετε βαριές δουλειές στο σπίτι όπως να σφουγγαρίζετε ή να μεταφέρετε έπιπλα; 3, Να ασχολείστε με τον κήπο; 4,5 10. Να έχετε σεξουαλικές σχέσεις; 5, Να κάνετε ελαφρά σπορ όπως το χορό ή πέταγμα μπάλας; Να κάνετε βαριά σπορ όπως κολύμπι, τένις, ποδόσφαιρο, μπάσκετ, σκι; 7,5 115

116 2.5 Υπερηχοκαρδιογραφική Μελέτη Ο ασθενής κατά την αρχική του αξιολόγηση υποβαλλόταν σε πλήρη διαθωρακική υπερηχοκαρδιογραφική μελέτη δύο διαστάσεων με χρήση Doppler παλμικό, συνεχές και με χρώμα καθώς και ιστικό, με ηχωκαρδιογραφικό σύστημα VIVID 7 (GE Vingmed Ultrasound, Horten, Norway) ή με το φορητό σύστημα e-vivid όταν νοσηλευόταν στην στεφανιαία μονάδα και οποιαδήποτε μετακίνησή του ήταν αδύνατη Εκτίμηση της στένωσης της αορτικής βαλβίδας. Η στένωση της αορτικής βαλβίδας εκτιμήθηκε με βάση τις κατευθυντήριες οδηγίες του Με το συνεχές Doppler υπολογίζαμε την μέγιστη ταχύτητα ροής δια της βαλβίδας και τη μέση κλίση πίεσης. Με την εξίσωση συνεχείας υπολογίζαμε το στόμιο της αορτικής βαλβίδας AVA=(CSA LVOT x VTI LVOT )/VTI AV, όπου CSA LVOT = 0.785x(διάμετρος χώρου εξόδου αριστερής κοιλίας) 2, VTI LVOT και VTI AV είναι το ολοκλήρωμα της ταχύτητας με τον χρόνο στο χώρο εξόδου αριστερής κοιλίας με παλμικό Doppler και στην αορτική βαλβίδα με συνεχές Doppler αντίστοιχα. Επίσης υπολογίσαμε τον δείκτη απώλειας ενέργειας από την εξίσωση ELI=[(AVAxAa)/(Aa-AVA)]/BSA, όπου Αa είναι η επιφάνεια διατομής της αορτής αντίστοιχα προς την κολποσωληνώδη σύζευξη (STJ). Για την πιο ενδελεχή εκτίμηση της στένωσης υπολογίζαμε και την βαλβιδο-αρτηριακή αντίσταση Zva=(SAP+MPG)/SVi, 116

117 όπου SAP η συστολική αρτηριακή πίεση, MPG η μέση διαβαλβιδική κλίση πίεσης και SVi ο όγκος παλμού διαιρούμενος με την επιφάνεια σώματος (περιγράφεται αναλυτικά παρακάτω). Τέλος υπολογίζαμε την ενέργεια που καταναλωνόταν σε κάθε καρδιακό κύκλο για τη διέλευση αίματος από τη στενωμένη βαλβίδα με τον τύπο SWL=(MAP+MPG)xSVx0.0136, όπου MAP η μέση αρτηριακή πίεση, MPG η μέση κλίση πίεσης διαβαλβιδικά και SV o όγκος παλμού. 10,14,31 Τέλος, από το σήμα παλμικού Doppler στο χώρο εξόδου αριστερής κοιλίας θα μετρήσουμε τη διάρκεια εξώθησης αίματος από την αριστερή κοιλία διαμέσου της αορτικής βαλβίδας, γιατί αυτός ο χρόνος εάν είναι παρατεταμένος δημιουργεί χαμηλό ρυθμό διαβαλβιδικής ροής και χαμηλή κλίση πίεσης κατ επέκταση Εκτίμηση αριστερής κοιλίας Εκτιμήθηκαν οι διαστάσεις της αριστερής κοιλίας και το πάχος των τοιχωμάτων και με βάση αυτά υπολογίσαμε τη μάζα του μυοκαρδίου από την εξίσωση: LV mass = 0.8 x {1.04[(LVIDd + PWTd + SWTd)3 _ (LVIDd)3]} + 0.6g και το σχετικό πάχος τοιχωμάτων από την εξίσωση: RWT = (2xPWTd)/LVIDd, όπου LVIDd: τελοδιαστολική διάμετρος αριστερής κοιλίας, PWTd: πάχος οπισθίου τοιχώματος στη διαστολή και SWTd: πάχος μεσοκοιλιακού τοιχώματος στη διαστολή. 124 Οι όγκοι της αριστερής κοιλίας και το κλάσμα 117

118 εξώθησής της υπολογίσθηκαν σύμφωνα με τη μέθοδο Simpson biplane, από τις λήψεις τεσσάρων και δύο κοιλοτήτων κατά τον κορυφαίο άξονα. 124 Για την εκτίμηση της συστολικής λειτουργίας της αριστερής κοιλίας υπολογίζαμε το κλάσμα εξώθησης, διατηρημένο θεωρούνταν όταν ήταν 50% και μειωμένο <50%. 29 Εκτός από το κλάσμα εξώθησης, υπολογίσαμε και τον όγκο παλμού από την εξίσωση SV = π/4 x LVOT 2 x VTI, όπου π=3.14, LVOT η διάμετρος σε cm του χώρου εξόδου της αριστερής κοιλίας, μετρούμενη στον επιμήκη παραστερνικό άξονα, VTI το ολοκλήρωμα χρόνου-ταχύτητας (velocity-time integral) της αορτικής ροής, μετρούμενο στο χώρο εξόδου της αριστερής κοιλίας (LVOT) με τη βοήθεια του παλμικού Doppler από κορυφαία λήψη 5 κοιλοτήτων και εκφραζόμενο σε cm. Το γινόμενο του όγκου παλμού με τη καρδιακή συχνότητα (HR) δίνει τον κατά λεπτό όγκο αίματος δηλαδή την καρδιακή παροχή. Ως κατάσταση χαμηλής ροής ορίζεται το SV index (για δείκτη επιφάνεια σώματος, BSA) SVi 35ml/m 2 και φυσιολογική ροή >35ml/m Επιπλέον, μελετήθηκε η διαστολική λειτουργία της αριστερής κοιλίας σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες του 2009: Εκτιμήσαμε τη διαμιτροειδική ροή με παλμικό Doppler, τον όγκο του αριστερού κόλπου από την 4- και 2- κοιλοτήτων διακορυφαίες λήψεις, την συστολική πίεση της πνευμονικής αρτηρίας από την ανεπάρκεια της τριγλώχινας βαλβίδας με συνεχές Doppler και με ιστικό Doppler (TDI) την ταχύτητα του μυοκαρδίου αντίστοιχα προς το πλάγιο τοίχωμα και το μεσοκοιλιακό στο επίπεδο του 118

119 μιτροειδικού δακτυλίου. 125 Ειδικότερα, από το ιστικό Doppler προσδιορίσθηκαν η μέγιστη συστολική ταχύτητα κίνησης (S ), η μέγιστη πρώιμη διαστολική ταχύτητα κίνησης (Ε ) και η μέγιστη όψιμη διαστολική ταχύτητα κίνησης (Α ). Από τις παραμέτρους αυτές έγινε υπολογισμός του λόγου της μέγιστης πρώιμης διαστολικής ταχύτητας πλήρωσης στο παλμικό Doppler ροής (Ε) προς τη μέγιστη πρώιμη διαστολική ταχύτητα κίνησης του μιτροειδικού δακτυλίου στο ιστικό Doppler (Ε ), δηλαδή του λόγου Ε/Ε. Ο χρόνος ισοογκοτικής χάλασης (IVRT) υπολογίσθηκε ως η περίοδος από το τέλος του συστολικού κύματος έως την έναρξη του πρώιμου διαστολικού κύματος, ενώ ο χρόνος ισοογκοτικής σύσπασης (IVCT) υπολογίσθηκε ως η περίοδος από το έπαρμα Q του ηλεκτροκαρδιογραφήματος έως την έναρξη του συστολικού κύματος στην ιστική Doppler καταγραφή. 125 Επιπλέον από τον λόγο Ε/Ε υπολογίσαμε υπερηχοκαρδιογραφικά την πίεση ενσφηνώσεως (που αντιστοιχεί στην πίεση του αριστερού κόλπου) με βάση την εξίσωση PCWP = 1.24x[E/Ea] , Εκτίμηση δεξιάς κοιλίας Μελετούσαμε την δεξιά κοιλία, ξεκινώντας από την εκτίμηση των διαστάσεών της. Από την κορυφαία λήψη των 4 κοιλοτήτων εστιάζαμε στην δεξιά κοιλία, ώστε να μπορούμε καθαρά να διακρίνουμε το ελεύθερο τοίχωμα της δεξιάς κοιλίας και τη μεγαλύτερη διάμετρο της βάσης της χωρίς όμως να μετατραπεί η προβολή σε πέντε κοιλοτήτων και χωρίς να 119

120 βραχύνουμε την εικόνα (η κορυφή της καρδιάς πρέπει να είναι ορατή). Σε αυτή την τεχνικά απαιτητική προβολή μετρούσαμε τη διάμετρο της βάσης έτσι ώστε να διαπερνά το σημείο σύγκλησης των γλωχίνων. 128 Η συστολική της λειτουργία προσδιορίσθηκε με διάφορες τεχνικές: Η πρώτη εκτίμηση έγινε με τη χρήση της κίνησης του επιπέδου του δακτυλίου της τριγλώχινας στον επιμήκη άξονα από την κορυφαία προβολή των 4 κοιλοτήτων, δείκτης ευρέως διαδεδομένος που ονομάζεται διεθνώς TAPSE. Παρόλο που εκτιμά μόνο την κίνηση του βασικού επιπέδου και μόνο στον επιμήκη άξονα, έχει βρεθεί σε πολλές μελέτες να έχει καλή συσχέτιση με την συνολική λειτουργία της δεξιάς κοιλίας. Επιπλέον με το ιστικό Doppler στο δακτύλιο της τριγλώχινας αντίστοιχα προς το ελεύθερο τοίχωμα της δεξιάς κοιλίας υπολογίζαμε το συστολικό κύμα S με παλμικό Doppler που εκφράζει την ταχύτητα της συστολικής μετατόπισης του μυοκαρδίου. Προσοχή χρειάζεται στην καλή ευθυγράμμιση της δέσμης Doppler με τον άξονα κίνησης του μυοκαρδίου, ώστε να μην υποεκτιμήσουμε την ταχύτητα. Με την ίδια τεχνική υπερηχοκαρδιογραφικά υπολογίσαμε την επιτάχυνση κατά τη διάρκεια της ισο-ογκοτικής συστολής που διεθνώς ονομάζεται IVA και δίδεται από το κλάσμα της μέγιστης ταχύτητας προς τον χρόνο επιτάχυνσης. Ο δείκτης αυτός είναι σχετικά ανεξάρτητος από τις συνθήκες φόρτισης όγκου της δεξιάς κοιλίας. Τέλος και πάλι με το ιστικό Doppler υπολογίσαμε τον δείκτη μυοκαρδιακής λειτουργίας της δεξιάς κοιλίας (MPI) από το κλάσμα (IVCT+IVRT)/ET, IVCT είναι ο χρόνος ισο-ογκοτικής συστολής, IVRT είναι ο 120

121 χρόνος ισο-ογκοτικής χάλασης και ΕΤ είναι ο χρόνος εξώθησης. Τιμές κοντά στη μονάδα είναι ενδεικτικές σοβαρής συστολικής δυσλειτουργίας. 128 Η διαστολική λειτουργία της δεξιάς αξιολογήθηκε με βάση την διατριγλωχινική ροή αίματος και τον προσδιορισμό του κύματος Ε, Α και του χρόνου επιβράδυνσης καθώς και με το ιστικό Doppler, από το διαστολικό κύμα Ε και το κλάσμα Ε/Ε Εκτίμηση πνευμονικών πιέσεων Υπερηχοκαρδιογραφικά εκτιμήθηκαν οι πιέσεις της πνευμονικής αρτηρίας. Η συστολική πνευμονική πίεση από το σήμα ανεπάρκειας της τριγλώχινας με συνεχές Doppler με βάση την απλοποιημένη εξίσωση Bernoulli από την εξίσωση RVSP=4Vmax 2 +RAP, όπου Vmax η μέγιστη ταχύτητα από το κύμα ανεπαρκείας της τριγλώχινας, RAP η πίεση του δεξιού κόλπου που εκτιμήθηκε από τη διάμετρο της κάτω κοίλης φλέβας και τη μείωσή της με την εισπνοή και RVSP η συστολική πίεση της δεξιάς κοιλίας η οποία τελικά ισούται με τη συστολική πίεση της πνευμονικής (SPAP) αρτηρίας εάν βέβαια δεν υπάρχει στενωση στο χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας ή στην πνευμονική βαλβίδα. Η διαστολική πίεση της πνευμονικής αρτηρίας (PADP) υπολογίζεται από το σήμα με συνεχές Doppler που λαμβάνουμε από το κύμα ανεπαρκείας της πνευμονικής βαλβίδας και πάλι με την εξίσωση Bernoulli PADP=4x(τελοδιαστολική ταχύτητα σήματος πνευμονικής ανεπάρκειας) 2 +RAP. Η μέση πνευμονική πίεση υπολογίσθηκε από την 121

122 εξίσωση MPAP=4x(πρώιμη ταχύτητα σήματος πνευμονικής ανεπάρκειας) 2 +RAP. 128 Επιπλέον, υπερηχοκαρδιογραφικά υπολογίσαμε τις πνευμονικές αγγειακές αντιστάσεις σε μονάδες Woods από την εξίσωση PVR= TRVmax/VTI RVOT x , όπου TRVmax είναι η μέγιστη ταχύτητα ροής στην ανεπάρκεια τριγλώχινας και VTI RVOT είναι το ολοκλήρωμα ταχύτητας χρόνου στο χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας. 127, Αιμοδυναμική Μελέτη με Καθετηριασμό Οι ασθενείς που συμπεριελήφθησαν στη μελέτη και αντιμετωπίσθηκαν με βαλβιδοπλαστική ή διαδερμική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας υποβλήθηκαν σε αριστερό και δεξιό καθετηριασμό στο αιμοδυναμικό εργαστήριο του ΑΧΕΠΑ πριν από την όποια αντιμετώπιση. Η μέτρηση των πιέσεων στην αριστερή κοιλία και στην πνευμονική αρτηρία όπως και η εκτίμηση της αορτικής στένωσης επαναλήφθηκαν και αμέσως μετά τη διενέργεια βαλβιδοπλαστικής Αριστερός καθετηριασμός Στεφανιογραφία. Πραγματοποιούσαμε αριστερό καθετηριασμό με τεχνική Seldinger από την δεξιά μηριαία αρτηρία με τοπική αναισθησία με ξυλοκαίνη. Αρχικά διενεργούνταν στεφανιογραφία με καθετήρες Judkins. Γινόταν έγχυση σκιαστικού και εκτίμηση της στένωσης του αυλού της 122

123 αριστερής, περισπώμενης και δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας. Σε περίπτωση σοβαρής στένωσης πραγματοποιούσαμε αγγειοπλαστική με εμφύτευση κατάλληλου μεγέθους stent. Αυτό μπορεί να γινόταν πριν από τη διαδερμική βαλβιδοπλαστική ή και στην ίδια συνεδρία καθετηριασμού, αλλά πάντοτε πριν από διαδερμική αντικατάσταση. 130 Μέτρηση πιέσεων αριστερής κοιλίας. Στη συνέχεια προωθούσαμε έναν καθετήρα pig-tail στην αριστερή κοιλία, δια της αορτικής βαλβίδας, και με εγχυτή γινόταν έγχυση σκιαστικού και εκτίμηση του κλάσματος εξώθησης της αριστερής κοιλίας. Επιπλέον, μετρούσαμε τη συστολική τελοδιαστολική και μεσοδιαστολική πίεση της αριστερής κοιλίας. Αιμοδυναμική κλίση πίεσης στην αορτική βαλβίδα. Ακολούθως, για να γίνει εκτίμηση του βαθμού στένωσης της αορτικής βαλβίδας γινόταν καθετηριασμός με θηκάρι 8French της αριστερής μηριαίας αρτηρίας και ταυτόχρονη καταγραφή πιέσεων στην αριστερή κοιλία και στην μηριαία αρτηρία. Με την τεχνική του single-catheter pull-back γινόταν απόσυρση του καθετήρα από την αριστερή κοιλία στην αορτή με συνεχή καταγραφή των πιέσεων. Η κυματομορφή της αριστερής κοιλίας συνέπιπτε με την κυματομορφή από την μηριαία αρτηρία. Η μέγιστη κλίση πίεσης υπολογιζόταν ως η διαφορά ανάμεσα στη μέγιστη πίεση της αριστερής κοιλίας και τη μέγιστη πίεση της αορτής, οι οποίες όμως δεν συμβαίνουν ταυτόχρονα και γι αυτό από φυσιολογικής απόψεως δεν έχει μεγάλη αξία. Αντίθετα, η μέση κλίση πίεσης που υπολογίζουμε αιμοδυναμικά με 123

124 πλανιμέτρηση της περιοχής ανάμεσα στις δύο καμπύλες πιέσεων της αριστερής κοιλίας και της αορτής, είναι αυτή που έχει καλή συσχέτιση με τις υπερηχοκαρδιογραφικές μετρήσεις και χρησιμοποιείται για τον αιμοδυναμικό προσδιορισμό του στομίου της αορτικής βαλβίδας [εικόνα 21]. Εικόνα 21. Αιμοδυναμική καταγραφή της πίεσης της αριστερής κοιλίας (LV) και της πίεσης της αορτής (Αο). Η μέγιστη κλίση πίεσης είναι η διαφορά ανάμεσα στα δύο κόκκινα αστέρια που φαίνεται ότι είναι σε διαδοχικές χρονικές στιγμές, ενώ η κάθετη γραμμή συμβολίζει τη διαφορά πίεσης που μετράει η υπερηχοκαρδιογραφία στην ίδια χρονική στιγμή. Η μέση κλίση πίεσης υπολογίζεται από τη σκιαγραφημένο τμήμα ανάμεσα στις δύο καμπύλες πίεσης κατά τη διάρκεια της εξώθησης αίματος δια της αορτικής βαλβίδας (SEP). Αιμοδυναμικό στόμιο αορτικής βαλβίδας. Το αιμοδυναμικό στόμιο της αορτικής βαλβίδας υπολογίζεται με την εξίσωση Gorlin and Gorlin που βασίζεται σε μια βασική αρχή της υδραυλικής που συσχετίζει το στόμιο μιας επιφάνειας με τη ροή και την πτώση πίεσης μέσω αυτής F=C x A x V, όπου F η ροή αίματος, A η επιφάνεια του στομίου, V η ταχύτητα ροής δια του στομίου, 124

125 C μία σταθερά: Το V δίδεται από την εξίσωση V= K (2gΔP), όπου Κ μία σταθερά, g η επιτάχυνση λόγω βαρύτητας και ΔP η μέση κλίση πίεσης. Η ροή F δια της αορτικής βαλβίδας ισούται με τον κατά λεπτό όγκο αίματος (ml/min) προς το χρόνο συστολικής εξώθησης, γιατί τότε γίνεται η διεύλεση αίματος δια της αορτικής βαλβίδας. Η σταθερά C υπολογίσθηκε από τους Gorlin and Gorlin σε 1. Αντικαθιστώντας λοιπόν όλες τις παραμέτρους η αρχική εξίσωση υδραυλικής μετατρέπεται σε Στόμιο Αορτικής βαλβίδας = [κατά λεπτό όγκος αίματος (L/min) x 1000] / [44.3 x HR x (χρόνος συστολικής εξώθησης) x ( μέση κλίση πίεσης)], όπου HR ο αριθμός των σφύξεων. Η εξίσωση αυτή, που είναι γνωστή ως εξίσωση Gorlin, χρησιμοποιήθηκε για να μας δώσει το αιμοδυναμικό στόμιο της αορτικής βαλβίδας. 131 Αιμοδυναμική εκτίμηση του χρόνου συστολικής εξώθησης. Ο χρόνος συστολικής εξώθησης μετράται όπως φαίνεται στην εικόνα 21, ανάμεσα στα σημεία τομής της καμπύλης πίεσης αορτής και της καμπύλης πίεσης αριστερής κοιλίας, από τη στιγμή που ανοίγει μέχρι τη στιγμή που κλείνει η αορτική βαλβίδα. Αιμοδυναμική εκτίμηση του κατά λεπτόν όγκου αίματος. Ο ΚΛΟΑ αιμοδυναμικά δίδεται από την εξίσωση του Fick, που βασίζεται στην αρχή ότι το οξυγόνο που καταναλώνεται εξαρτάται από ρυθμό ροής αίματος και από το ρυθμό πρόσληψης οξυγόνου από την αιμοσφαιρίνη. Ο ΚΛΟΑ κατά Fick δίδεται από την εξίσωση ΚΛΟΑ=κατανάλωση Ο 2 (ml/min) / [αρτηριοφλεβική διαφορά Ο 2 (%) x 1.36 x Hgb x 10], όπου Hgb η αιμοσφαιρίνη αίματος. Ως 125

126 κατανάλωση Ο 2 χρησιμοποιήσαμε τη σταθερά 125ml/min/m 2. Η αρτηριοφλεβική διαφορά Ο 2 (%) υπολογίσθηκε με ταυτόχρονη λήψη αερίων αίματος από αρτηριακή και φλεβική γραμμή, και ισούται με τη διαφορά ανάμεσα στον κορεσμό σε Ο 2 (%) του αρτηριακού και φλεβικού αίματος. Ανατομικές μετρήσεις. Εκτός από τις αιμοδυναμικές μετρήσεις πραγματοποιήθηκαν και ανατομικές μετρήσεις με τη διενέργεια αορτογραφίας. Μετρήθηκαν ο αορτικός δακτύλιος, η αορτο-σωληνώδης σύζευξη και η ανιούσα αορτή. Επιπλέον υπολογίσαμε το «διορθωμένο αορτικό δακτύλιο» σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία Δεξιός καθετηριασμός Ο δεξιός καθετηριασμός πραγματοποιήθηκε σε όλους τους ασθενείς που έκαναν αριστερό καθετηριασμό. Έγινε δια μέσω της κάτω κοίλης φλέβας με τη χρήση του καθετήρα Swan-Ganz που φέρει μικρό μπαλόνι στο άκρο του που φουσκώνει με αέρα και επιπλέει μέσα στο αίμα ώστε να είναι ατραυματικό. Ο καθετήρας αυτός μπορεί να συνδεθεί με θερμίστορα και με τη μέθοδο της θερμοδιάχυσης (thermo-dilution) μετρούσαμε τις πιέσεις των κοιλοτήτων, όπου το άκρο του καθετήρα αυτού βρισκόταν. Οι κυματομορφές των πιέσεων που λαμβάναμε ανάλογα με την ανατομική θέση του άκρου του καθετήρα απεικονίζονται στην εικόνα 22. Πάνω σε αυτές τις κυματομορφές μετρούσαμε τις πιέσεις που θέλαμε για τη μελέτη μας: μέση πίεση του δεξιού 126

127 κόλπου [εικόνα 22.Α], συστολική, διαστολική και μέση πίεση πνευμονικής αρτηρίας [εικόνα 22.C] και μέση πίεση ενσφηνώσεως [εικόνα 22.D]. Εικόνα 22. Κυματομορφές πιέσεων από τον δεξιό καθετηριασμό: Α. Δεξιός κόλπος μετρούσαμε τη μέση πίεση. Β. Δεξιά κοιλία. C. Πνευμονική αρτηρία μετρούσαμε τη συστολική πίεση (Sys), την τελο-διαστολική πίεση (ed) και τη μέση. D. Πίεση ενσφηνώσεως μετρούσαμε τη μέση πίεση. (Προσαρμοσμένο από Gore, JM, Alpert, JS, Benotti, JR, et al. Handbook of hemodynamic monitoring, 1st ed, Boston, Little Brown & Co, Τεχνικές Διαδερμικής Αντιμετώπισης Σε όλους τους ασθενείς της μελέτης προτάθηκε διαδερμική αντιμετώπιση. Αυτοί που την αρνήθηκαν αντιμετωπίσθηκαν συντηρητικά 127

128 φαρμακευτικά. Στους υπόλοιπους διενεργήθηκε διαδερμική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας εάν το Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ όπου πραγματοποιήθηκε η μελέτη μας μπορούσε να προσφέρει την παροχή αυτή. Ειδάλλως πραγματοποιούσαμε διαδερμική βαλβιδοπλαστική με μπαλόνι, η οποία μπορούσε να επαναληφθεί με την επανεμφάνιση των συμπτωμάτων. Σε κάποιους από αυτούς τους ασθενείς, που σε δεύτερο χρόνο μετά τη βαλβιδοπλαστική εμφάνισαν συμπτώματα, διενεργήθηκε διαδερμική αντικατάσταση γιατί εκείνη τη χρονική στιγμή η βαλβίδα μπορούσε να τους παρασχεθεί από το Νοσοκομείο Βαλβιδοπλαστική Όλες οι διαδερμικές βαλβιδοπλαστικές πραγματοποιήθηκαν από τους έμπειρους αιμοδυναμιστές του εργαστηρίου της Ά Καρδιολογικής Κλινικής του ΑΧΕΠΑ, υπό την επίβλεψη του προιστάμενου του εργαστηρίου, Αν. Καθηγητού Σταύρου Χατζημιλτιάδη και με τη συμμετοχή του υποψηφίου διδάκτορα. Η παρέμβαση γινόταν κατά κανόνα χωρίς γενική νάρκωση. Καθετηριαζόταν η δεξιά μηριαία φλέβα και από εκεί γινόταν ο δεξιός καθετηριασμός με καθετήρα Swan-Ganz για μέτρηση πιέσεων όπως περιγράφηκε ανωτέρω. Γινόταν καθετηριασμός και της αριστερής μηριαίας φλέβας και από εκεί προωθούσαμε ένα προσωρινό βηματοδότη στην δεξιά κοιλία. Ακολούθως, καθετηριάζαμε την δεξιά μηριαία αρτηρία και από εκεί πραγματοποιούσαμε στεφανιογραφία της αριστεράς, περισπώμενης και 128

129 δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας καθώς και των μοσχευμάτων μετά από αορτοστεφανιαία παράκαμψη. Εάν εντοπιζόταν κάποια στένωση σημαντική στον αυλό μιας στεφανιαίας αρτηρίας γινόταν αγγειοπλαστική με εμφύτευση stent. Η αγγειοπλαστική γινόταν πάντοτε πριν την βαλβιδοπλαστική. Στη συνέχεια ένα σύρμα ευθύ W ή Terumo διερχόταν μέσα από την αορτική βαλβίδα στην αριστερή κοιλία και στη συνέχεια γινόταν αντικατάσταση με σύρμα super-stiff, πάνω από το οποίο ένας καθετήρας προωθούνταν στην αριστερή κοιλία για μέτρηση πιέσεων όπως περιγράφηκε ανωτέρω. Κατόπιν αυτού, καθετηριαζόταν η δεξιά μηριαία αρτηρία και από εκεί ένας καθετήρας pig-tail προωθούνταν στην ανιούσα αορτή πάνω από την αορτική βαλβίδα. Με ταυτόχρονη καταγραφή πιέσεων στην ανιούσα αορτή και στην αριστερή κοιλία, μπορούσαμε να υπολογίσουμε την κλίση πίεσης και να εκτιμήσουμε αιμοδυναμικά τη βαρύτητα της στένωσης. Ακολούθως, πάνω από το superstiff σύρμα, προωθούνταν ένα μπαλόνι βαλβιδοπλαστικής Inoue και τοποθετούνταν ακριβώς στο ύψος της στενωμένης αορτικής βαλβίδας. Διαστέλλοντας το μπαλόνι με φυσιολογικό ορό με πίεση περίπου 14 bar πραγματοποιούσαμε την βαλβιδοπλαστική. Για καλύτερα αποτελέσματα, η διαστολή γινόταν με ταυτόχρονη ταχεία βηματοδότηση, μέσω του προσωρινού βηματοδότη. Η ταχεία βηματοδότηση με 200 σφίξεις περίπου, περιόριζε πολύ την κίνηση της καρδιάς και το μπαλόνι έμενε σταθερό στη θέση που είχαμε επιλέξει, αλλά από την άλλη κατέρριπτε αιμοδυναμικά τον ασθενή και γι αυτό γινόταν μόνο τη στιγμή ακριβώς της διαστολής. Μετά το 129

130 πέρας της διαστολής μετρούσαμε και πάλι τις πιέσεις της αριστερής κοιλίας και με τη μέθοδο της απόσυρσης (pull-back) επανεκτιμούσαμε τη βαρύτητα της στένωσης εκτιμώντας τη κλίση πίεσης και υπολογίζοντας εκ νέου το στόμιο της βαλβίδας κατά Gorlin, όπως περιγράφει ανωτέρω. Με το πέρας της βαλβιδοπλαστικής αφαιρούνταν όλοι οι αρτηριακοί και φλεβικοί καθετήρες και αιμόσταση γινόταν με πίεση τοπικά. Σε κάποιες μεμονωμένες περιπτώσεις αιμοδυναμικής αστάθειας του ασθενούς, που η βαλβιδοπλαστική έγινε επειγόντως ως μόνος τρόπος σταθεροποίησης της κατάστασης, ο ασθενής ήταν υπό υποστήριξη με ινότροπα ή και ενδοαορτικό ασκό (Intra Aortic Balloon Pump, IABP) Αντικατάσταση Όλες οι διαδερμικές αντικαταστάσεις αορτικής βαλβίδας (TAVI) πραγματοποιήθηκαν από δύο παρεμβατικούς καρδιολόγους, τον Αν. Καθηγητή Σταύρο Χατζημιλτιάδη και από τον Επ. Καθηγητή Γεώργιο Σιάνο, με την βοήθεια του καρδιοχειρουργού Αν. Καθηγητή Κυριάκο Αναστασιάδη. Η μέθοδος αυτή πραγματοποιούνταν πάντοτε υπό γενική αναισθησία παρουσία καρδιο-αναισθησιολόγου. Σε όλους τους ασθενείς της μελέτης εμφυτεύτηκε βαλβίδα CoreValve. Η διαδικασία έχει ως εξής: Αρχικά διενεργείται διαδερμική βαλβιδοπλαστική, όπως περιγράφηκε ανωτέρω και ακολούθως γίνεται η εμφύτευση της βαλβίδας. Πάνω από το σύρμα που φτάνει στην αριστερή κοιλία, προωθείται η βαλβίδα και την τοποθετούμε στο 130

131 ύψος της αορτικής βαλβίδας. Ακολούθως, αποσύρουμε το κάλυμμα της βαλβίδας που την συγκρατεί συνεπτυγμένη, και η βαλβίδα αυτό-εκπτύσσεται σταδιακά καθώς αποσύρουμε το κάλυμμα. Στα πρώτα στάδια της αποκάλυψης της βαλβίδας είναι δυνατό να τραβήξουμε ή να προωθήσουμε τη βαλβίδα εάν δεν είμαστε ικανοποιημένοι από τη θέση της. Μόλις ολοκληρωθεί η αποκάλυψη της βαλβίδας, ελέγχουμε για παραβαλβιδική διαφυγή και εάν υπάρχει μετρίου βαθμού παραβαλβιδική διαφυγή πραγματοποιούμε μια επιπλέον διαστολή με μπαλόνι, για καλύτερη έκπτυξη της προσθετικής βαλβίδας. Ακολούθως αποσύρουμε τον καθετήρα από την αριστερή κοιλία, αφαιρούμε τα θηκάρια και η αιμόσταση γίνεται με τοπική πίεση. 2.8 Παρακολούθηση των Ασθενών Όλοι οι ασθενείς που αντιμετωπίσθηκαν με βαλβιδοπλαστική ή με αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας είχαν τακτικό επανέλεγχο. Μετά την διαδερμική επέμβαση επαναξιολογήθηκαν κατά το εξιτήριό τους από το νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ, σε ένα μήνα, σε έξι μήνες, σε ένα χρόνο και ακολούθως κάθε έτος. Βέβαια σε περιπτώσεις όπου ο ασθενής γινόταν συμπτωματικός είχε οδηγία να επανέλθει για νοσηλεία στο ΑΧΕΠΑ και γινόταν πλήρης επανεκτίμηση. Σε κάθε επανέλεγχο, προγραμματισμένο ή έκτακτο, γινόταν κλινική αξιολόγηση με εκτίμηση της λειτουργικής κλάσης κατά ΝΥΗΑ και ο ασθενής συμπλήρωνε το ερωτηματολόγιο DASI. Καταγράφαμε τυχόν 131

132 επανανοσηλείες σε άλλα νοσοκομεία. Γινόταν ηλεκτροκαρδιογράφημα, λήψη της αρτηριακής πίεσης και κλινική εξέταση. Ο υποψήφιος διδάκτορας πραγματοποιούσε ένα πλήρη υπερηχοκαρδιογραφικό επανέλεγχο με βάση το πρωτόκολλο που περιγράφηκε ανωτέρω. Σε περίπτωση που ο ασθενής δεν ερχόταν στο προγραμματισμένο του ραντεβού, γινόταν τηλεφωνική επικοινωνία με το περιβάλλον του για να μάθομε το λόγο και εκτιμούσαμε την κλινική του κατάσταση με τηλεφωνική συνομιλία. Οι ασθενείς που δεν δέχτηκαν να υποβληθούν σε καμία παρεμβατική θεραπεία, δεν επανέρχονταν για προγραμματισμένη παρακολούθηση στο νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ παρά μόνο ως έκτακτα περιστατικά. Αυτούς όλους τους παρακολουθήσαμε τηλεφωνικά σε επικοινωνία με τους συγγενείς τους. Το τελικό σημείο της μελέτης μας ήταν ο θάνατος των ασθενών καρδιακής ή και μη καρδιακής αιτιολογίας. Δευτερεύων καταληκτικό σημείο ήταν η επανανοσηλεία καρδιακής αιτιολογίας και η κλινική επιδείνωση του ασθενούς. 2.9 Βιοηθική της Μελέτης Η Α Καρδιολογική Πανεπιστημιακή Κλινική του ΑΧΕΠΑ είχε εξασφαλίσει την έγκριση της επιστημονικής επιτροπής του ΑΧΕΠΑ για την διενέργεια βαλβιδοπλαστικών και την διαδερμική εμφύτευση των πρωτοποριακών βαλβίδων CoreValve. Επιπλέον το πρωτόκολλο της 132

133 διδακτορικής διατριβής έχει εγκριθεί από την επιτροπή βιοηθικής της Ιατρικής Σχολής. Από ηθικής απόψεως η διαδερμική αντιμετώπιση που προτείνουμε είναι με βάση την διεθνή βιβλιογραφία (όπως περιγράφηκε παραπάνω) και πάντοτε με την σύμφωνη γνώμη δύο καρδιοχειρουργών, και για την εμφύτευση της πρωτοποριακής CoreValve παίρνουμε την έγκριση της Κεντρικής Επιτροπής Συστήματος Υγείας (ΚΕΣΥ) του Κράτους. Επιπλέον, ο υποψήφιος ασθενείς πάντοτε ενημερωνόταν επαρκώς τόσο ο ίδιος όσο και οι συνοδοί του και υπέγραφε το έντυπο συγκατάθεσης ασθενούς για την διαδερμική παρέμβαση. Επειδή για την εμφύτευση της CoreValve έχουμε την έγκριση του ΚΕΣΥ, τα έξοδα για την παραγγελία της βαλβίδας επιβαρύνουν το ταμείο του ασθενούς και έτσι δεν χρειαζόμαστε χρηματοδότηση κάτι που κάνει την μελέτη μας τελείως αντικειμενική και αμερόληπτη. Η παρακολούθηση γίνεται με τα μέσα που διαθέτει η κλινική, χωρίς την παρέμβαση κάποιας εταιρίας παρασκευής βαλβίδας Στατιστική Ανάλυση Όλες οι συνεχείς μεταβλητές εκφράζονται ως μέση τιμή ± απόκλιση (standard deviation), ενώ οι κατηγορικές ως νούμερο (%). Η σύγκριση ανάμεσα σε 2 συνεχείς μεταβλητές γίνεται με Student-t test ή Mann-Whitney U test και ανάμεσα σε κατηγορικές μεταβλητές με το Chi-square test ή το 133

134 Fisher exact test, ανάλογα εάν η κατανομή είναι κανονική ή όχι, αντίστοιχα. Η σύγκριση ανάμεσα σε 3 τιμές έγινε με ΑΝΟVA test και διόρθωση κατά Bonferroni. Η ανάλυση για επιβίωση και επιβίωση χωρίς συμβάματα έγινε με Kaplan-Meier Curves, και η σύγκριση ανάμεσα στις διάφορες ομάδες με logrank test. Για να βρεθούν οι παράγοντες που σχετίζονται μονοπαραγοντικά ή πολυπαραγοντικά με την επιβίωση, διενεργήθηκε Cox proportional hazard ratio regression analyses. Οι αναλογίες κινδύνου (Hazard ratios, HR) και τα 95% διαστήματα εμπιστοσύνης (95% confidence intervals, CI) αναφέρονται. Για να εντοπίσουμε τους παράγοντες που καθορίζουν την επίτευξη μέτριας στένωσης μετά την βαλβιδοπλαστική πραγματοποιήσαμε μονοπαραγοντική ανάλυση και όσες μεταβλητές είχαν p<0.05, εισήχθησαν και στο μοντέλο πολυπαραγοντικής ανάλυσης (binary logistic regression). Με τη χρήση της μεθόδου Receiver Operating Characteristics (ROC) analysis, υπολογίσαμε την επιφάνεια κάτω από την καμπύλη (AUC), την ευαισθησία και την ειδικότητα, με τις οποίες μπορεί το στόμιο της αορτικής βαλβίδας πριν την βαλβιδοπλαστική να προβλέψει τη επίτευξη μέτριας στένωσης μετά την βαλβιδοπλαστική. Η στατιστική ανάλυση διενεργήθηκε με τη χρήση του προγράμματος SPSS 20 (SPSS, Chicago, IL). Στατιστική σημαντικότητα θεωρήθηκε για τιμές p value <

135 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΤΡΙΤΟ 3. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 3.1 Η κλινική αξία της διαδερμικής αντικατάστασης και της βαλβιδοπλαστικής αορτικής βαλβίδας σε «πραγματικό» πληθυσμό υψηλού κινδύνου Στοιχεία πληθυσμού Στην παρούσα ανάλυση συμμετείχαν 142 ασθενείς με σοβαρή στένωση της αορτικής βαλβίδας, που προσήλθαν στο ΑΧΕΠΑ για νοσηλεία ή εξέταση στα εξωτερικά ιατρεία της κλινικής. Οι ασθενείς αυτοί αντιμετωπίσθηκαν με βάση την από φάση της ομάδας καρδιάς που αξιολόγησε τον χειρουργικό κίνδυνο και τα συμπαρομαρτούντα νοσήματα καθώς και την κλινική κατάσταση των ασθενών, με χειρουργική αντικατάσταση (SAVR, Ν=19), διαδερμική αντικατάσταση (TAVR, Ν=21), διαδερμική βαλβιδοπλαστική με μπαλόνι (BAV, Ν=63) ή μόνο συμπτωματικά φαρμακευτικά, όταν ο ασθενής αρνούνταν οποιαδήποτε παρέμβαση (Conservative, Ν=39). Τα κλινικά χαρακτηριστικά του πληθυσμού φαίνονται αναλυτικά στον πίνακα 1. Αξίζει να τονίσουμε ότι οι ασθενείς που δεν υποβλήθηκαν σε αντικατάσταση της βαλβίδας ήταν πιο ηλικιωμένοι, με χειρότερη νεφρική λειτουργία, μεγαλύτερο ποσοστό κολπικής μαρμαρυγής, υψηλότερες τιμές probnp, NYHA class III-IV και ψηλότερα score χειρουργικού 135

136 κινδύνου (EuroSCORE I και II, STS score, Ambler score). Στον πίνακα 2 φαίνονται αναλυτικά τα υπερηχοκαρδιαγραφικά χαρακτηριστικά του πληθυσμού, όπου διακρίνεται η χειρότερη συστολική λειτουργία στις ομάδες που δεν υποβλήθηκαν σε αντικατάσταση της βαλβίδας. Στο σημείο αυτό πρέπει να αναφέρουμε ότι οι μόνες διαφορές ανάμεσα στο πληθυσμό που υποβληθεί σε βαλβιδοπλαστική ή συντηρητική μη-παρεμβατική αντιμετώπιση είναι τα υψηλότερα score χειρουργικού κινδύνου. Πίνακας 1. Κλινικά Χαρακτηριστικά Πληθυσμού SAVR N=19 TAVR N=21 BAV N=63 Conservative N=39 p- value* Δημογραφικά Ηλικία, έτη 76.11± ± ± ±5.07 <0.001 Άρρεν, n (%) 7 (37) 8 (36) 33 (53) 11 (28) 0.08 BMI, Kg/m ± ± ± ± AF, n (%) 3 (16) 6 (27) 32 (52) 16 (46) 0.02 CKD, n (%) 2 (12) 8 (36) 36 (58) 21 (66) probnp, ng/dl 2927± ± ± ± Παράγοντες Κινδύνου Υπέρταση, n (%) 17 (89) 22 (100) 49 (79) 30 (83) 0.11 Διαβήτης, n (%) 8 (42) 6 (27) 31 (50) 15 (43) 0.33 Δυσλιπιδαιμία, n (%) 14 (78) 18 (82) 32 (52) 22 (65) 0.04 Ιατρικό Ιστορικό ΣΝ, n (%) 7 (47) 15 (68) 41 (66) 10 (53)

137 Αγγειοπλαστική, n (%) 2 (11) 10 (48) 18 (29) 6 (15) 0.02 Cardiac surgery, n(%) 2 (11) 6 (27) 17 (27) 7 (18) 0.36 Έμφραγμα, n (%) 0 (0) 7 (32) 24 (39) 9 (7) 0.02 ΑΕΕ, n (%) 1 (5) 4 (18) 10 (16) 3 (9) 0.48 COPD, n (%) 2 (12) 7 (32) 22 (36) 9 (27) 0.29 Συμπτώματα NYHA class I & II, n (%) 7 (37) 3 (14) 1 (2) 4 (10) III & IV, n (%) 12 (63) 19 (86) 61 (98) 35 (90) <0.001 Χειρουργικός Κίνδυνος Log EuroSCORE I, % 15.66± ± ± ±15.0 <0.001 EuroSCORE II, % 5.25± ± ± ±13.1 <0.001 STS Mortality, % 9.69± ± ± ±12.8 <0.001 Ambler, % 7.00± ± ± ±3.56 <0.001 * p-value για σύγκριση ανάμεσα στις 4 ομάδες (ANOVA test). p-value για σύγκριση κατά Bonferroni ανάμεσα στην ομάδα που υποβλήθηκε σε BAV και Conservative, σημειώνεται μόνο όταν είναι <0.05. SAVR, χειρουργική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας; TAVR, διαδερμική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας; BAV, διαδερμική βαλβιδοπλαστική με μπαλόνι; Conservative, συμπτωματική μη επεμβατική αντιμετώπιση. BMI, δείκτης μάζας σώματος; AF, κολπική μαρμαρυγή; CKD, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια; ΣΝ, στεφανιαία νόσος; ΑΕΕ, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο; COPD, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια; Cardiac surgery, καρδιοχειρουργική επέμβαση 137

138 Πίνακας2. Βασικά υπερηχοκαρδιογραφικά χαρακτηριστικά του πληθυσμού. SAVR TAVR BAV Conservative p*- N=19 N=21 N=63 N=39 value Βαρύτητα Στένωσης Αορτικής Βαλβίδας AVA, cm ± ± ± ± AVA index, cm 2 /m ± ± ± ± Vmax, m/sec 4.73± ± ± ± MPG, mmhg 52.17± ± ± ± Μέγεθος και Γεωμετρία Αριστερής Κοιλίας LVEDV δείκτης, ml/m ± ± ± ± LVESV δείκτης, ml/m ± ± ± ± LV δείκτης μάζας, gr/m 2 142±34 151±42 160±31 152± LV μάζα/lvedv, gr/ml 3.30± ± ± ± LV RWT 59.83± ± ± ± Συστολική Λειτουργία Αριστερής Κοιλίας LVEF, % 58.00± ± ± ± Cardiac Output, l/min 5.05± ± ± ± Cardiac Index, l/min/m ± ± ± ± SVi, ml/m ± ± ± ± Διαστολική Λειτουργία Αριστερής Κοιλίας E/A λόγος 0.96± ± ± ± DcT, ms 304±74 285± ± ± E/Ea λόγος 23.10± ± ± ± LAVi, ml/m ± ± ± ± PCWP, mmhg 30.53± ± ± ± PASP, mmhg 40.77± ± ± ± Μέγεθος και Λειτουργία Δεξιάς Κοιλίας RV διάμετρος, cm 3.51± ± ± ± RVOTd διάμετρος, cm 2.50± ± ± ± TAPSE, cm 2.02± ± ± ± RV Sm, m/s 0.05± ± ± ±

139 * p-value για σύγκριση ανάμεσα στις 4 ομάδες (ANOVA test). Δεν υπάρχει καμία σημαντική διαφορά κατά Bonferroni ανάμεσα στην ομάδα που υποβλήθηκε σε BAV και Conservative. SAVR, χειρουργική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας; TAVR, διαδερμική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας; BAV, διαδερμική βαλβιδοπλαστική με μπαλόνι; Conservative, συμπτωματική μη επεμβατική αντιμετώπιση. AVAi, δείκτης στομίου αορτικής βαλβίδας; Cardiac output, κατά λεπτό όγκος αίματος; Cardiac index, δείκτης καρδιακής παροχής; DcT, χρόνος υποδιπλασιασμού πίεσης; LAVi, δείκτης όγκου αριστερού κόλπου; LVEDV, τελοδιαστολικός όγκος αριστερής κοιλίας; LVESV, τελοσυστολικός όγκος αριστερής κοιλίας; LVEF, κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας; MPG, μέση κλήση πίεσης; PASP, συστολική πίεση πνευμονικής αρτηρίας; PCWP, πίεση ενσφηνώσεως; RV, δεξιά κοιλία; RVOTd, χώρος εξόδου δεξιάς κοιλίας στη διαστολή; TAPSE, μετατόπιση του τριγλωχινικού δακτυλίου στη συστολή; SAC, αρτηριακή ευενδοτότητα; LV RWT, σχετικό πάχος τοιχωμάτων αριστερής κοιλίας; SVi, δείκτης όγκου παλμού; SVR, συστηματική αγγειακή αντίσταση; Vmax, μέγιστη ταχύτητα δια της αορτικής βαλβίδας; Zva, βαλβιδο-αρτηριακή αντίσταση Επιβίωση με βάση την μέθοδο αντιμετώπισης Κατά το διάστημα των 1.4 ετών (median 1.4, interquartile range ) παρακολούθησης των ασθενών η επιβίωση ήταν 84% για αυτούς που υποβλήθηκαν σε χειρουργική αντικατάσταση, 59% για αυτούς που αντιμετωπίσθηκαν με TAVR, 43% για όσους έκαναν βαλβιδοπλαστική και 36% για όσους επέλεξαν μόνο συμπτωματική μη παρεμβατική αντιμετώπιση (Γράφημα 1). Η χειρουργική αντικατάσταση έχει συγκρίσιμα αποτελέσματα με το TAVR, το ποίο προσφέρει μακροβιότερη επιβίωση από τη βαλβιδοπλαστική. Η βαλβιδοπλαστική και η συμπτωματική συντηρητική αντιμετώπιση προσφέρουν παρόμοια επιβίωση (p=0.48) (Γράφημα 1). 139

140 Ακολούθως επικεντρωθήκαμε στην ομάδα του πληθυσμού που δεν αντικατέστησε την αορτική βαλβίδα και αντιμετωπίσθηκε είτε με βαλβιδοπλαστική (BAV) είτε συντηρητικά συμπτωματικά (conservative). Η επιβίωσή τους ήταν συγκρίσιμη και παρέμεινε συγκρίσιμη ακόμα και μετά από προσαρμογή για το διαφορετικό EuroSCORE II (Γράφημα 2), που είναι και η μοναδική σημαντική διαφορά ανάμεσα στις δύο ομάδες όπως προκύπτει από τους πίνακες 1 και

141 Γράφημα 1. Επιβίωση μετά από χειρουργική αντικατάσταση (SAVR), διαδερμική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας (TAVR), διαδερμική βαλβιδοπλαστική (BAV) ή συντηρητική μη επεμβατική (Conservative) αντιμετώπιση. 141

142 Γράφημα 2. Επιβίωση μετά από αντιμετώπιση της στένωσης αορτικής βαλβίδας χωρίς αντικατάσταση αυτής. Α, Η επιβίωση είναι συγκρίσιμη είτε με διαδερμική βαλβιδοπλαστική με μπαλόνι (ΒΑV) είτε με συντηρητική μη επεμβατική (Conservative) αντιμετώπιση. Β, Η επιβίωση παραμένει η ίδια ακόμα και μετά από διόρθωση για το EuroSCORE II, που είναι και η μοναδική σημαντική διαφορά ανάμεσα στις δύο ομάδες (πίνακας 1 και 2). 142

143 3.1.3 Παράγοντες που καθορίζουν την επιβίωση σε όσους δεν αντικαθιστούν την αορτική βαλβίδα και αντιμετωπίζονται με βαλβιδοπλαστική ή συντηρητικά Ιδιαίτερο ενδιαφέρον έχει να καθορίσουμε τους παράγοντες που καθορίζουν την επιβίωση σε όσους αντιμετωπίζονται με βαλβιδοπλαστική ή συντηρητική αντιμετώπιση (Ν=102), γιατί όσοι έχουν τους επιβαρυντικούς παράγοντες θα έπρεπε να έχουν προτεραιότητα για αντικατάσταση της βαλβίδας ή να συλλογιστούν και οι ίδιοι και οι οικείοι τους διπλά την απόρριψη της αντικατάστασης. Στην μονοπαραγοντική ανάλυση, η υπέρταση, το προηγούμενο αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, το πνευμονικό οίδημα κατά την είσοδο στο νοσοκομείο, το υψηλότερο EuroSCORE II, το χαμηλότερο κλάσμα εξώθησης, η πιο διατεταμένη αριστερή κοιλία και οι υψηλότερες πιέσεις πνευμονικής αρτηρίας προβλέπουν χειρότερη επιβίωση. Στην πολυπαραγοντική ανάλυση βέβαια, μόνο η εισαγωγή στο νοσοκομείο με πνευμονικό οίδημα προβλέπει τη μειωμένη επιβίωση όταν δεν αντικατασταθεί η αορτική βαλβίδα (πίνακας 3). 143

144 Πίνακας 3. Μονοπαραγοντική και πολυπαραγοντική ανάλυση για πρόβλεψη θνητότητας στους ασθενείς που δεν υποβάλλονται σε αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας (Ν=102). Μονοπαραγοντική Πολυπαραγοντική HR 95% CI p-value HR 95% CI p-value Κλινικές Παράμετροι Ηλικία (έτη) Άρρεν φύλλο BMI (Kg/m 2 ) ΣΝ CKD AF Υπέρταση Διαβήτης Δυσλιπιδαιμία Αγγειοπλαστική Έμφραγμα μυοκαρδίου ΑΕΕ COPD NYHA κλάση IV Πνευμονικό Οίδημα pro-bnp

145 EuroSCORE II (%) Υπερηχοκαρδιογραφικές Παράμετροι AVAi (cm 2 /m 2 ) MPG (mmhg) Vmax (m/sec) SVi (ml/m 2 ) LVEF (%) LVEDVi (ml/m 2 ) _* LVESVi (ml/m 2 ) _* LV δείκτης μάζας(gr/m 2 ) LV RWT LV μάζα/lvedv (gr/ml) LV E/Ea LAVi (ml/m 2 ) PCWP (mmhg) PASP (mmhg) TAPSE (cm) RV διάμετρος (cm) * LVEDVi και LVESVi: δεν εισήχθη στην πολυπαραγοντική, για να αποφύγουμε την πολύ στενή συσχέτιση με το LVEF. BMI, δείκτης μάζας σώματος; AF, κολπική μαρμαρυγή; CKD, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια; ΣΝ, στεφανιαία νόσος; ΑΕΕ, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο; COPD, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια; AVAi, δείκτης στομίου αορτικής βαλβίδας; LAVi, δείκτης όγκου αριστερού κόλπου; LVEDV, τελοδιαστολικός όγκος αριστερής κοιλίας; LVESV, τελοσυστολικός όγκος 145

146 αριστερής κοιλίας; LV RWT, σχετικό πάχος τοιχωμάτων αριστερής κοιλίας; Vmax, μέγιστη ταχύτητα δια της αορτικής βαλβίδας; LVEF, κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας; MPG, μέση κλήση πίεσης; PASP, συστολική πίεση πνευμονικής αρτηρίας; PCWP, πίεση ενσφηνώσεως; RV, δεξιά κοιλία; SAC, αρτηριακή ευενδοτότητα; SVi, δείκτης όγκου παλμού; SVR, συστηματική αγγειακή αντίσταση; TAPSE, μετατόπιση του τριγλωχινικού δακτυλίου στη συστολή; Z va, βαλβιδο-αρτηριακή αντίσταση Ποιότητα ζωής στον πληθυσμό που δεν αντικαθιστά την αορτική βαλβίδα Ενώ η επιβίωση, όπως περιγράψαμε παραπάνω, είναι συγκρίσιμη ανάμεσα σε αυτούς που υποβάλλονται σε διαδερμική βαλβιδοπλαστική και σε αυτούς που αντιμετωπίζονται συντηρητικά, η ποιότητα ζωής είναι πολύ καλύτερη στην ομάδα της βαλβιδοπλαστικής, καθώς είχαν λιγότερες επανανοσηλείες, περισσότεροι ήταν σε λειτουργική κλάση ΝΥΗΑ Ι-ΙΙ, καλύτερο DASI score και μπόρεσαν να πραγματοποιήσουν και μη καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις: Οι επανεισαγωγές στο νοσοκομείο ανά έτος για την ομάδα που επεβλήθη σε διαδερμική βαλβιδοπλαστική με μπαλόνι ήταν σημαντικά λιγότερες από ότι για την ομάδα που αντιμετωπίσθηκε συντηρητικά χωρίς καμία παρέμβαση (median 0, mean 1.6, interquartile interval versus median 0.8, mean 2.1, interquartile interval , αντίστοιχα Mann- Whitney U p = 0.03). Στο τέλος του διαστήματος παρακολούθησης, σε λειτουργική κλάση ΝΥΗΑ Ι-ΙΙ ήταν το 24.2% αυτών που υποβλήθηκαν σε διαδερμική 146

147 βαλβιδοπλαστική ενώ μόνο το 12.8% όσων αντιμετωπίσθηκαν συμπτωματικά (Γράφημα 3). Επιπλέον, το μέσο Duke Activite Score Index (DASI) των επιζώντων στο διάστημα της παρακολούθησης μετά από διαδερμική βαλβιδοπλαστική ήταν 16.4±10.2, ενώ των ασθενών που αντιμετωπίσθηκαν συμπωματικά μηπαρεμβατικά και επέζησαν στο ίδιο διάστημα ήταν 8.2±5.1 (p=0.006). Μετά από βαλβιδοπλαστική οι ασθενείς είχαν πολύ καλύτερη δραστηριότητα και ικανότητα να αυτοεξυπηρετούνται. Τέλος, 7 (11.5%) από τους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε διαδερμική βαλβιδοπλαστική μπόρεσαν επιτυχώς να υποβληθούν στη συνέχεια και σε μη-καρδιακή εγχείρηση, ενώ κανένας από τους ασθενείς σε μη-επεμβατική αντιμετώπιση δεν έκανε κάποιο χειρουργείο (p=0.03). Γράφημα 3. Όταν η θεραπεία είναι διαδερμική βαλβιδοπλαστική με μπαλόνι (BAV), στο τέλος της περιόδου παρακολούθησης των ασθενών (median 0.9, interquartile range , max 3.3 έτη), 58.1% απεβίωσε, 17.7% είναι σε 147

148 λειτουργική κλάση ΝYHA III-IV και το 24.2% NYHA I-II. Όταν η θεραπεία είναι συντηρητική μη επεμβατική αντιμετώπιση (Conservative), στο ίδιο διάστημα παρακολούθησης, 64.1% απεβίωσε, 23.1% είναι σε λειτουργική κλάση NYHA III-IV και 12.8% ΝΥΗΑ Ι-ΙΙ. Παρόλο που στο σύνολο δεν παρατηρείται σημαντική διαφορά (p=0.36) ανάμεσα στις δύο ομάδες στη χρονική στιγμή της τελευταίας παρακολούθησης, το ποσοστό των ασθενών που βρίσκονται σε λειτουργική κλάση NYHA I-II μετά τη βαλβιδοπλαστική (24.2%) είναι σχεδόν διπλάσιο σε σχέση με αυτό της συντηρητικής αντιμετώπισης (12.8%) Διάρκεια υπερηχοκαρδιογραφικά καλού αποτελέσματος μετά από διαδερμική αντιμετώπιση Όπως είδαμε στο Γράφημα 1, οι ασθενείς που αντιμετωπίσθηκαν με διαδερμική αντικατάσταση είχαν σημαντικά καλύτερη επιβίωση από τους ασθενείς που αντιμετωπίσθηκαν με διαδερμική βαλβιδοπλαστική με μπαλόνι (log rank p = 0.01). Μια εξήγηση για το γεγονός αυτό είναι η διατήρηση της αύξησης του στομίου της αορτικής βαλβίδας και της μείωσης της κλίσης πίεσης που επιτυγχάνεται με τη διαδερμική αντικατάσταση για πολύ μεγαλύτερο διάστημα από ότι με την βαλβιδοπλαστική (Γράφημα 4). Το στόμιο αυξάνεται σημαντικά και με τις δύο μεθόδους, όμως μετά την αντικατάσταση διατηρείται για 12 μήνες και μετά αρχίζει να μειώνεται, ενώ με την βαλβιδοπλαστική η μείωση αυτή παρατηρείται άμεσα μέσα στον πρώτο μήνα. Παρόλο που το στόμιο αυξάνεται σημαντικά και με τις δύο μεθόδους, αυτό που επιτυγχάνεται με την αντικατάσταση είναι πολύ 148

149 μεγαλύτερο από ότι με την βαλβιδοπλαστική (1.38±0.42 versus 0.70±0.20, p<0.001). Επιπλέον, το καλό αποτέλεσμα της διαδερμικής αντικατάστασης διατηρείται για 2 χρόνια, ενώ στο ίδιο διάστημα μετά από βαλβιδοπλαστική, το στόμιο έχει μειωθεί στα αρχικά επίπεδα (Γράφημα 4). Γράφημα 4. Α, μετά τη διενέργεια βαλβιδοπλαστικής (BAV) το στόμιο της αορτικής βαλβίδας (AVA) βελτιώνεται σημαντικά και η μέση κλίση πίεσης (MPG) μειώνεται σημαντικά. Μέχρι τον πρώτο μήνα όμως έχει επέλθει σημαντική επιδείνωση του αορτικού στομίου και συνεχίζεται μέχρι τους 24 μήνες (μόνο οι στατιστικά σημαντικές μεταβολές σημειώνονται). Β, Μετά τη 149

150 διενέργεια διαδερμικής αντικατάστασης της αορτικής βαλβίδας (TAVR) το στόμιο (AVA) αυξάνεται σημαντικά και η μέση κλίση πίεσης (MPG) μειώνεται. Το καλό αυτό αποτέλεσμα διατηρείται σε βάθος χρόνου, και μόνο μετά τους 12 μήνες παρατηρείται μείωσε του στομίου της αορτικής βαλβίδας. 150

151 3.2 Η βαλβιδοπλαστική της αορτικής βαλβίδας ως γέφυρα για ΤΑVI: αιμοδυναμική εκτίμηση με υπερηχοκαρδιογραφία και καθετηριασμό Πληθυσμός της μελέτης Από τους 142 ασθενείς με σοβαρού βαθμού στένωση αορτικής βαλβίδας και υψηλό χειρουργικό κίνδυνο, οι 68 αντιμετωπίσθηκαν αρχικά τουλάχιστον με διαδερμική βαλβιδοπλαστική με μπαλόνι. Αυτοί οι ασθενείς συμπεριελήφθησαν στην παρούσα ανάλυση (Γράφημα 5). Τα κλινικά χαρακτηριστικά των ασθενών αυτών, παρουσιάζονται αναλυτικά στον πίνακα 4. Η εκτίμηση των ασθενών πριν την βαλβιδοπλαστική έγινε με υπερηχοκαρδιογραφία και επεμβατικές αιμοδυναμικές μετρήσεις κατά τη διάρκεια της ίδιας νοσηλείας (πίνακας 5). Οι υπερηχοκαρδιογραφικές μετρήσεις εκτιμούσαν την στένωση της αορτικής βαλβίδας ως πιο σοβαρή με βάση το στόμιο, την κλίση πίεσης και τον δείκτη απώλειας ενέργειας, το μεταφορτίο και την υπολογιζόμενη πίεση ενσφήνωσης ως υψηλότερα και τη συστολική καρδιακή λειτουργία πιο μειωμένη. 151

152 Γράφημα 5. Περιγραφή του πληθυσμού και σχεδιασμός της ανάλυσης 3.2. SAVR, χειρουργική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας; TAVR, διαδερμική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας; BAV, διαδερμική βαλβιδοπλαστική με μπαλόνι. Πίνακας 4. Κλινικά χαρακτηριστικά του πληθυσμού BAV ασθενείς, N=68 Δημογραφικά Ηλικία (έτη) 81.7 ± 5.6 Άρρεν, n (%) 35 (51.5) BMI (Kg/m 2 ) 27.4 ± 5.5 BSA (m 2 ) 1.9 ± 0.3 AF, n (%) 33 (48.5) CKD, n (%) 40 (59) Παράγοντες Κινδύνου Υπέρταση, n (%) 55 (81) Διαβήτης, n (%) 34 (50) Υπερλιπιδαιμία, n (%) 38 (56) 152

153 Ιατρικό Ιστορικό Στεφανιαία νόσος, n (%) 47 (69) Αγγειοπλαστική, n (%) 22 (33) CS, n(%) 21 (31) Έμφραγμα, n (%) 27 (40) ΑΕΕ, n (%) 11 (16) COPD, n (%) 24 (35) Συμπτώματα NYHA κλάση IV, n (%) 54 (79.4) Καρδιογενές shock, n (%) 8 (11.8) Χειρουργικός Κίνδυνος Logistic EuroSCORE I 35.6 ± 20.8 EuroSCORE II 22.2 ± 19.7 STS Mortality 41.4 ± 16.8 Ambler score 11.9 ± 3.3 AF, κολπική μαρμαρυγή; BMI, δείκτης μάζας σώματος; BSA, δείκτης επιφανείας σώματος; CKD, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια; COPD, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια; CS, χειρουργείο καρδιάς; ΑΕΕ, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. 153

154 Πίνακας 5. Εκτίμηση της σοβαρότητας της στένωσης της αορτικής βαλβίδας, του μεταφορτίου, της λειτουργίας της καρδιάς και των πιέσεων με υπερηχοκαρδιογραφία και καθετηριασμό πριν την βαλβιδοπλαστική. Υπερηχοκαρδιογραφία Καθετηριασμός p-value Βαρύτητα Στένωσης Αορτικής Βαλβίδας AVA (cm 2 ) 0.51 ± ± 0.24 <0.001 AVA index (cm 2 /m 2 ) 0.29 ± ± 0.13 <0.001 Energy Loss Index (cm 2 /m 2 ) 0.33 ± ± 0.13 <0.001 MPG (mmhg) ± ± Μεταφορτίο Αριστερής Κοιλίας Z va (mmhg/ml/m 2 ) 6.24 ± ± SVR (mmhg.min/l) ± ± <0.001 SAC (ml/mmhg/m 2 ) 0.58 ± ± Καρδιακή Λειτουργία Cardiac Output (l/min) 4.00 ± ± Cardiac Index (l/min/m 2 ) 2.29 ± ± 0.52 <0.001 SVi (ml/m 2 ) ± ± <0.001 Πνευμονικές Πιέσεις PCWP (mmhg) ± ± 8.71 <0.001 PASP (mmhg) ± ± AVAi, δείκτης στομίου αορτικής βαλβίδας; Cardiac index, καρδιακός δείκτης; Cardiac output, κατά λεπτό όγκος αίματος; Energy loss index, δείκτης απώλειας ενέργειας; LVEF, κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας; MPG, μέση κλήση πίεσης; PASP, συστολική πίεση πνευμονικής αρτηρίας; PCWP, πίεση ενσφηνώσεως; SAC, αρτηριακή ευενδοτότητα; SVi, 154

155 δείκτης όγκου παλμού; SVR, συστηματική αγγειακή αντίσταση; Z va, βαλβιδο-αρτηριακή αντίσταση Επιβίωση χωρίς συμβάματα μετά από διαδερμική βαλβιδοπλαστική αορτικής βαλβίδας. Κατά τη διάρκεια των 0.9 (Interquartile range 0.2 to 1.6) ετών, με μέγιστο όριο τα 3.3 έτη παρακολούθησης των ασθενών μετά από διαδερμική βαλβιδοπλαστική το πρώτο σύμβαμα (θάνατος ή επανανοσηλεία για καρδιακά αίτια) καταγράφηκε για κάθε ασθενή. Συνολικά, σημειώθηκε ένα εκ των συμβαμάτων σε 50 ασθενείς (75%) στα 3.3 έτη, 13 τον πρώτο μήνα, 26 στο υπόλοιπο του πρώτου έτους και 11 στα επόμενα έτη (Γράφημα 6.A1). Ο ρυθμός συμβαμάτων τον πρώτο μήνα ήταν 19.4% ενώ ο μέσος όρος συμβαμάτων τους υπόλοιπους μήνες του πρώτου έτους ήταν 4.5%/μήνα με επιβράδυνση μετά το πρώτο έτος σε 2.1%/μήνα (Γράφημα 6.A1 και A2). Τον πρώτο μήνα η επιβίωση χωρίς συμβάματα ήταν 80% (Γράφημα 6.A2). Εάν η ανάλυση της επιβίωσης χωρίς συμβάματα επαναληφθεί αφού πρώτα εξαιρέσουμε τους ασθενείς που απεβίωσαν μετά την βαλβιδοπλαστική και πριν εξέλθουν από το νοσοκομείο (Ν=7), τα συμβάματα στα 3.3 έτη ήταν 43 (72%), 6 τον πρώτο μήνα, 26 στο υπόλοιπο του πρώτου έτους και 11 μετά το πρώτο έτος (Γράφημα 6.B1). Ο ρυθμός συμβαμάτων τον πρώτο μήνα ήταν 9% ενώ ο μέσος όρος συμβαμάτων τους υπόλοιπους μήνες του πρώτου έτους ήταν 4.5%/μήνα με επιβράδυνση μετά το πρώτο έτος σε 155

156 2.1%/μήνα (Γράφημα 6.B1 και B2). Στον πρώτο μήνα μετά την βαλβιδοπλαστική τα συμβάματα τώρα ήταν μόλις 6 (%) και η επιβίωση χωρίς συμβάματα έφτανε το 90% (Γράφημα 6.B2). 156

157 Γράφημα 6. Καμπύλες Kaplan-Meier της επιβίωσης χωρίς συμβάματα μετά από βαλβιδοπλαστική αορτικής βαλβίδας με μπαλόνι (BAV). A1, για το σύνολο του πληθυσμού, ο ρυθμός συμβαμάτων ήταν 75% στα 3.3 έτη. A2, επικεντρωνόμαστε στις 60 μέρες μετά από BAV, η επιβίωση χωρίς συμβάματα είναι 80% την 30 η μέρα μετά από BAV. B1, αν αποκλείσουμε τους ασθενείς που είχαν ένα σύμβαμα (θάνατο) πριν το εξητήριο από το Νοσοκομείο μετά από ΒΑV, ο ρυθμός συμβαμάτων ήταν 72% στα 3.3 έτη. B2, επικεντρωνόμαστε στις 60 μέρες μετά από BAV, η επιβίωση χωρίς συμβάματα είναι 90% την 30 η μέρα μετά από BAV στον ίδιο πληθυσμό. 157

158 3.2.3 Παράγοντες που καθορίζουν την επιβίωση χωρίς συμβάματα μετά την βαλβιδοπλαστική αορτικής βαλβίδας. Για να ανεβρεθούν οι παράγοντες που καθορίζουν την επιβίωση χωρίς συμβάματα μετά την βαλβιδοπλαστική, ελέγξαμε κλινικούς, υπερηχοκαρδιογραφικούς και αιμοδυναμικούς παράγοντες. Όπως φαίνεται στον πίνακα 5 οι υπερηχοκαρδιογραφικοί και οι αιμοδυναμικοί παράγοντες διαφέρουν σημαντικά μεταξύ τους, οπότε το ενδιαφέρον εστιάζεται στο ποιοί από αυτούς, μπορούν καλύτερα να προβλέψουν την επιβίωση χωρίς συμβάματα μετά την βαλβιδοπλαστική (πίνακας 6). Από τους κλινικούς παράγοντες η κολπική μαρμαρυγή, το υψηλότερο EuroSCORE II και η προσέλευση του ασθενούς με καρδιογενή καταπληξία συσχετίζονται με αυξημένη εμφάνιση συμβαμάτων. Από τους αιμοδυναμικούς παράγοντες η αυξημένη πίεση εξ ενσφηνώσεως και η αυξημένη συστολική πνευμονική πίεση σχετίζονται με εμφάνιση συμβαμάτων μετά από βαλβιδοπλαστική. Κανένας από τους υπερηχοκαρδιογραφικούς παράγοντες δεν είχε προβλεπτική αξία (πίνακας 6). Ακολούθως, όλοι οι παράμετροι με σημαντικότητα p<0.05 στην μονοπαραγοντική ανάλυση, δημιούργησαν το μοντέλο της πολυπαραγοντικής ανάλυσης από όπου προκύπτει ότι μόνο η αυξημένη πίεση ενσφηνώσεως (PCWP) αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα της εμφάνισης συμβαμάτων μετά από βαλβιδοπλαστική (πίνακας 6). 158

159 Πίνακας 6. Μόνο- και πολυπαραγοντική Cox-Regression ανάλυση για να προσδιορίσουμε τους παράγοντες που μπορούν να προβλέψουν την εμφάνιση συμβαμάτων μετά την διαδερμική βαλβιδοπλαστική. Μονοπαραγοντική Πολυπαραγοντική HR 95% CI p-value HR 95% CI p-value Κλινικές Παράμετροι Ηλικία (έτη) Άρρεν φύλλο BMI (Kg/m 2 ) CKD AF Υπέρταση Διαβήτης Δυσλιπιδαιμία Επαναιμάτωση Έμφραγμα ΑΕΕ COPD NYHA κλάση IV Καρδιογενές shock Log EuroSCORE (%) Υπερηχοκαρδιογραφικές Παράμετροι 159

160 AVAi (cm 2 /m 2 ) MPG (mmhg) SVi (ml/m 2 ) LVEF (%) Z va (mmhg/ml/m 2 ) SVR (mmhg.min/l) SAC (ml/mmhg/m 2 ) PCWP (mmhg) PASP (mmhg) Παράμετροι Καρδιακού Καθετηριασμού AVAi (cm 2 /m 2 ) MPG (mmhg) SVi (ml/m 2 ) Zva (mmhg/ml/m 2 ) SVR (mmhg.min/l) SAC (ml/mmhg/m 2 ) PCWP PASP _* AVAi, δείκτης στομίου αορτικής βαλβίδας; AF, κολπική μαρμαρυγή; BMI, δείκτης μάζας σώματος; CKD, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια; COPD, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια; LVEF, κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας; MPG, μέση κλήση πίεσης; PASP, συστολική πίεση πνευμονικής αρτηρίας; PCWP, πίεση ενσφηνώσεως; SAC, αρτηριακή ευενδοτότητα; 160

161 SVi, δείκτης όγκου παλμού; SVR, συστηματική αγγειακή αντίσταση; Z va, βαλβιδο-αρτηριακή αντίσταση. *Η PASP δεν εισήχθη στην πολυπαραγοντική ανάλυση, γιατί είχε σημαντική συσχέτιση με την PCWP (regression coefficient 0.83). Παρόλα αυτά, όταν εισήχθη η PASP στο μοντέλο αντί για την PCWP, η PASP δεν ήταν πλέον ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας HR: 1.01 (95% CI ) p=

162 3.3 Διαδερμική βαλβιδοπλαστική της αορτικής βαλβίδας με μπαλόνι: αιμοδυναμική εκτίμηση της αύξησης του στομίου της βαλβίδας με καθετηριασμό Πληθυσμός της μελέτης. Αιμοδυναμική σύγκριση με καθετηριασμό πριν και μετά τη διενέργεια βαλβιδοπλαστικής. Από το 2008 μέχρι το 2012 διενεργήθηκαν στην κλινική μας 68 βαλβιδοπλαστικές ως τελική θεραπεία σε 63 ασθενείς με σοβαρή στένωση αορτικής βαλβίδας και υψηλό χειρουργικό κίνδυνο. Τα χαρακτηριστικά των ασθενών φαίνονται στον πίνακα 7. Το 62% από αυτούς είχε σοβαρή επασβέστωση της αορτικής βαλβίδας. Η βαλβιδοπλαστική συνδυάστηκε με αγγειοπλαστική κατά την ίδια νοσηλεία στο 15%. Το 7.4% ήταν δεύτερη βαλβιδοπλαστική και το 15% έγινε με ινότροπη υποστήριξη των ασθενών. Τα χαρακτηριστικά των βαλβιδοπλαστικών παρουσιάζονται αναλυτικά στον πίνακα 8. Η αιμοδυναμική εκτίμηση των ασθενών πριν και μετά την βαλβιδοπλαστική διενεργήθηκε με αιματηρό καθετηριασμό κατά τη συνεδρία διενέργειας της βαλβιδοπλαστικής. Οι αιμοδυναμικές μεταβολές μετά την βαλβιδοπλαστική παρουσιάζονται αναλυτικά στον πίνακα 9. Το στόμιο της αορτικής βαλβίδας αυξήθηκε σημαντικά (AVA και AVAi) ενώ η μέση διαβαλβιδική κλήση πίεσης μειώθηκε σημαντικά. Ο χρόνος εξώθησης της αριστερής κοιλίας μειώθηκε αλλά μειώθηκε και ο όγκος παλμού. Οι 162

163 πιέσεις της πνευμονικής αρτηρίας βελτιώθηκαν (πίνακας 9). Αξίζει να σημειωθεί ότι μετά τη βαλβιδοπλαστική, 19 (30%) ασθενείς είχαν AVAi 0.6cm 2 /m 2 και MPG 40mmHg (και AVAi <1.5cm 2 /m 2 και MPG >20mmHg) που με βάση τις Ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες αντιστοιχεί σε μετρίου βαθμού στένωση αορτικής βαλβίδας. Πίνακας 7. Χαρακτηριστικά ασθενών της ανάλυσης 3.3 που αντιμετωπίσθηκαν με βαλβιδοπλαστική ως μοναδική παρεμβατική θεραπεία BAV ασθενείς, N=63 Ηλικία (έτη) 81.7 ± 5.6 Άρρεν φύλλο, n (%) 35 (51.5) BMI (Kg/m 2 ) 27.4 ± 5.5 AF, n (%) 33 (48.5) CKD, n (%) 40 (59) Υπέρταση, n (%) 55 (81) Διαβήτης, n (%) 34 (50) Δυσλιπιδαιμία, n (%) 38 (56) ΣΝ, n (%) 47 (69) ΑΕΕ, n (%) 11 (16) Logistic EuroSCORE I 35.6 ± 20.8 EuroSCORE II 22.2 ±

164 BMI, δείκτης μάζας σώματος; CKD, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια; AF, κολπική μαρμαρυγή; ΣΝ, στεφανιαία νόσος; ΑΕΕ, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο Πίνακας 8. Χαρακτηριστικά των βαλβιδοπλαστικών (BAV) BAV, N=68 Ελικοειδή αγγεία, n (%) 24 (35) Σοβαρή βαλβιδική επασβέστωση, n (%) 42 (62) Αορτικός δακτύλιος, (cm) ± 3.03 Αορτικός δακτύλιος διορθωμένος, (cm) ± 3,50 Διάμετρος αορτικών κόλπων, (cm) ± 4.50 Αορτική κολποσωληνώδης σύζευξη, (cm) ± 3.71 Ανιούσα αορτή, (cm) ± 4.27 Διάμετρος μπαλονιού 20 mm, n (%) 7 (10) 23 mm, n (%) 33 (49) 25 mm, n (%) 28 (41) Διάμετρος μπαλονιού/δακτυλίου 1.08 ± 0.13 Διάμετρος μπαλονιού/διορθωμένου δακτυλίου 0.93 ± 0.11 Αποτελεσματικές διαστολές 0, n (%) 2 (3) 1, n (%) 34 (50) 2, n (%) 24 (36) 3, n (%) 6 (9) Βηματοδότηση 160 bpm, n (%) 9 (14) 164

165 180 bpm, n (%) 34 (57) 200 bpm, n (%) 17 (28) Ταυτόχρονη Αγγειοπλαστική, n (%) 5 (7.5) Πριν την BAV, n (%) 2 (3) Μετά την BAV, n (%) 3 (4.5) Δεύτερη BAV, n (%) 5 (7.5) Με ινότροπη υποστήριξη, n (%) 10 (15) Με μηχανική υποστήριξη, n (%) 4 (6) Επείγουσα BAV, n (%) 6 (9) BAV, βαλβιδοπλαστική αορτικής βαλβίδας με μπαλόνι; Bpm, παλμοί το λεπτό Πίνακας 9. Αιμοδυναμική εκτίμηση με καθετηριασμό πριν και μετά την βαλβιδοπλαστική (BAV). Pre BAV Post BAV p-value Βαρύτητα αορτικής στένωσης AVA (cm 2 ) 0.73 ± ± 0.32 <0.001 AVA index (cm 2 /m 2 ) 0.41 ± ± 0.17 <0.001 MPG (mmhg) ± ± <0.001 Λειτουργικότητα καρδιάς Cardiac Output (l/min) 4.65 ± ± Cardiac Index (l/min/m 2 ) 2.62 ± ± SVi (ml/m 2 ) ± ± Ejection time (ms) ± ± <

166 Μεταφορτίο αριστερής κοιλίας Z va (mmhg/ml/m 2 ) 5.35 ± ± SVR (mmhg.min/l) ± ± SAC (ml/mmhg/m 2 ) 0.51 ± ± 0.14 <0.001 Πιέσεις αριστερής κοιλίας LVSP (mmhg) ± ± <0.001 LVEDP (mmhg) ± ± LVMDP (mmhg) ± ± Πιέσεις ανιούσας αορτής AASP (mmhg) ± ± AADP (mmhg) ± ± AAMP (mmhg) ± ± Πιέσεις πνευμονικής αρτηρίας PASP (mmhg) ± ± <0.001 PADP (mmhg) ± ± PAMP (mmhg) ± ± Καρδιακός ρυθμός 78 ± ± AADP, διαστολική πίεση ανιούσας αορτής; AAMP, μέση πίεση ανιούσας αορτής; AASP, συστολική πίεση ανιούσας αορτής; AVA, στόμιο αορτικής βαλβίδας; Ejection time, χρόνος εξώθησης; Cardiac index, καρδιακός δείκτης; Cardiac output, κατά λεπτό όγκος αίματος; LVEDP, τελο-διαστολική πίεση αριστερής κοιλίας; LVMDP, μέσο-διαστολική πίεση αριστερής κοιλίας; LVSP, συστολική πίεση αριστερής κοιλίας; MPG, μέση κλήση πίεσης; PASP, συστολική πίεση πνευμονικής αρτηρίας; PADP, διαστολική πίεση πνευμονικής αρτηρίας; PAMP, μέση πίεση πνευμονικής αρτηρίας; SAC, αρτηριακή ευενδοτότητα; SVi, 166

167 δείκτης όγκου παλμού; SVR, συστηματική αγγειακή αντίσταση; Z va, βαλβιδο-αρτηριακή αντίσταση Επιβίωση μετά την βαλβιδοπλαστική Κατά τη διάρκεια των 1.1±0.9 ετών (μέση τιμή 0.9 έτη, IQR ) με μέγιστη διάρκεια τα 3.3 έτη της παρακολούθησης των ασθενών μετά την βαλβιδοπλαστική, η επιβίωση ήταν 75% για τους ασθενείς που μετά την βαλβιδοπλαστική είχαν AVAi 0.6cm2/m 2 και μόλις 41% για αυτούς που είχαν AVAi<0.6cm2/m 2 (Log Rank p-value: 0.02) (Γράφημα 7.Α). Η σημαντική διαφορά επιβίωσης ανάμεσα στις δύο αυτές ομάδες με βάση το στόμιο μετά την βαλβιδοπλαστική παρέμεινε ακόμα και μετά από διόρθωση για την ηλικία των ασθενών, το φύλλο τους, την παρουσία κολπικής μαρμαρυγής, σακχαρώδους διαβήτη, στεφανιαίας νόσου, νεφρικής δυσλειτουργίας και τον χειρουργικό κίνδυνο όπως αυτός εκφράζεται από το EuroSCORE II (HR 5.58, 95% CI , p-value 0.006) (Γράφημα 7.Β). 167

168 Γράφημα 7. Καμπύλες επιβίωσης Kaplan-Meier σε βάθος χρόνου 3 ετών, για ασθενείς με σοβαρή στένωση αορτικής βαλβίδας, που αντιμετωπίσθηκαν με διαδερμική βαλβιδοπλαστική με μπαλόνι (BAV), με βάση το στόμιο αορτικής βαλβίδας (aortic valve area index: AVAi) που επιτεύχθηκε μετά την BAV. A, Σε μια μη προσαρμοσμένη ανάλυση (unadjusted), οι ασθενείς με στόμιο AVAi 0.6cm 2 /m 2 μετά την ΒΑV είχαν καλύτερη επιβίωση από τους ασθενείς με στόμιο AVAi <0.6cm 2 /m 2 μετά την ΒΑV. B, Ακόμα και μετά από αναπροσαρμογή για ηλικία, φύλλο, κολπική μαρμαρυγή, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, σακχαρώδη διαβήτη, στεφανιαία νόσο και EuroSCORE II, οι ασθενείς με στόμιο AVAi 0.6cm 2 /m 2 μετά από BAV είχαν καλύτερη επιβίωση από ότι οι ασθενείς με στόμιο AVAi <0.6cm 2 /m 2 μετά από BAV. CI, confidence interval; HR, hazard ratio Επιπλοκές βαλβιδοπλαστικής Οι ασθενείς που μετά την βαλβιδοπλαστική είχαν μετρίου βαθμού στένωση (AVAi 0.6cm2/m 2 ) δεν εμφάνισαν σημαντική διαφορά ως προς τις επιπλοκές σε σχέση με αυτούς που είχαν σοβαρή στένωση (πίνακας 10). H 168

169 εμφάνιση διαταραχής της κοιλιακής αγωγιμότητας (LBBB n=8, RBBB n=1, διεύρυνση QRS n=4) ήταν μόνιμη (LBBB) σε έναν ασθενή και παροδική στους υπόλοιπους 12 (υποχώρησε πριν την έξοδο από το νοσοκομείο), και δεν είχε συσχέτιση με το λόγο διάμετρος μπαλονιού / διάμετρος αορτικού δακτυλίου (1.09±0.19 versus 1.08±0.12, p=0.80). Ομοίως, η αύξηση της ανεπάρκειας αορτικής βαλβίδας δεν είχε συσχέτιση με τον λόγο διάμετρος μπαλονιού / διάμετρος αορτικού δακτυλίου (1.09±0.20 versus 1.08±0.12, p=0.75) και ήταν μικρή αύξηση, μέχρι ενός βαθμού το πολύ, σε όλους τους ασθενείς (n=13) εκτός ενός. Η αύξηση της ανεπάρκειας εκτιμήθηκε υπερηχοκαρδιογραφικά μέσα σε δύο μέρες μετά την βαλβιδοπλαστική και όχι αγγειογραφικά άμεσα μετά την βαλβιδοπλαστική για να αποφύγουμε την παροδική διάταση του αορτικού δακτυλίου και την υπερεκτίμηση της ανεπάρκειας. Πίνακας 10. Επιπλοκές βαλβιδοπλαστικής (ΒΑV) με βάση το αποτέλεσμα Μέτρια AS Σοβαρή AS p-value μετά BAV μετά BAV Μετάγγιση αίματος, n (%) 5 (31) 11 (34) 0.80 ECHO αύξηση AR, n (%) 5 (26) 9 (21) 0.67 ECG μεταβολή ενδοκοιλιακής 2 (10) 11 (25) 0.19 αγωγιμότητας, n (%) Κατά τη διάρκεια της BAV*, n (%) 3 (14) 7 (16) 0.89 * Περιλαμβάνει: 2 παροδικά ισχαιμικά εγκεφαλικά, 1 ρήξη αορτικού δακτυλίου, 1 left main stent distortion, 2 καρδιογενής καταπληξία, 1 VT από βηματοδοτικό καλώδιο, 3 αιμορραγία από το θηκάρι. AS, στένωση αορτικής βαλβίδας; AR, ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας 169

170 3.3.4 Καθορισμός παραγόντων που σχετίζονται με την επίτευξη μέτριας στένωσης μετά την βαλβιδοπλαστική Η υπερλιπιδαιμία και η σοβαρή επασβέστωση της αορτικής βαλβίδας σχετίζονται σε μονοπαραγοντική ανάλυση με μη επίτευξη μέτριας στένωσης μετά την βαλβιδοπλαστική. Επιπλέον, μετά από τη διενέργεια δεύτερης BAV, η στένωση παρέμενε πάντοτε σοβαρή, χωρίς όμως αυτό να έχει σημαντικότητα στην μονοπαραγοντική ανάλυση (πιθανώς λόγω του μικρού αριθμού, n=5). Από τις αιμοδυναμικές παραμέτρους, το μεγαλύτερο στόμιο βαλβίδας, ο μεγαλύτερος όγκος παλμού και η μεγαλύτερη αρτηριακή ευενδοτότητα σχετίζονται με επίτευξη μέτριας στένωσης μετά την βαλβιδοπλαστική σε μονοπαραγοντική ανάλυση (πίνακας 11). Μετά τη διενέργεια πολυπαραγοντικής ανάλυσης, μόνο το στόμιο της αορτικής βαλβίδας πριν την BAV εξακολουθεί να σχετίζεται σημαντικά με την επίτευξη μέτριας στένωσης μετά την BAV (p=0.003) (πίνακας 11). Με τη χρήση της καμπύλης ROC καθορίσαμε ότι στόμιο αορτικής βαλβίδας AVAi cm 2 /m 2 πριν την BAV, προβλέπει με ευαισθησία 86% και ειδικότητα 71% την επίτευξη μέτριας στένωσης αορτικής βαλβίδας μετά την βαλβιδοπλαστική (Γράφημα 8). Όταν το στόμιο της αορτικής βαλβίδας πριν την BAV είναι AVAi cm 2 /m 2, η υπερδιάταση του μπαλονιού (όπως αυτή εκφράζεται από την αναλογία διάμετρος μπαλονιού προς διάμετρος αορτικού δακτυλίου) δεν 170

171 προσφέρει μεγαλύτερη διάταση του στομίου σε σχέση με τη μη υπερδιάταση του μπαλονιού (Γράφημα 9). Πίνακας 11. Μονοπαραγοντική και πολυπαραγοντική ανάλυση για παράγοντες που προβλέπουν σοβαρή στένωση αορτικής βαλβίδας μετά την βαλβιδοπλαστική (ΒAV) Μονοπαραγοντική Πολυπαραγοντική Κλινικές Παράμετροι OR 95% CI p- value OR 95% CI p- value Ηλικία (έτη) Άρρεν φύλλο Υπέρταση Διαβήτης Δυσλιπιδαιμία Αιμοδυναμικοί παράμετροι πριν BAV AVA index (cm 2 /m 2 ) < MPG (mmhg) _* SV index (ml/m 2 ) Z va (mmhg/ml/m 2 ) _ SVR (mmhg.min/l) SAC (ml/mmhg/m 2 )

172 Παράμετροι καθετηριασμού Διάμετρος μπαλονιού, (cm) Μπαλόνι/αορτικόςδακτύλιος Μπαλόνι/διορθ.δακτύλιος Ταυτόχρονη αγγειοπλαστική Ινότροπα ή IABP AVA index, δείκτης στομίου αορτικής βαλβίδας; BAV, βαλβιδοπλαστική με μπαλόνι; IABP, ενδο-αορτικός ασκός; MPG, μέση κλήση πίεσης; SAC, αρτηριακή ευενδοτότητα; SVi, δείκτης όγκου παλμού; SVR, συστηματική αγγειακή αντίσταση; Z va, βαλβιδο-αρτηριακή αντίσταση. * MPG δεν συμπεριελήφθη στην πολυπαραγοντική ανάλυση, εξαιτίας πολύ στενής συσχέτισης με το AVAi pre-bav (correlation coefficient 0.79). Zva δεν συμπεριελήφθη στην πολυπαραγοντική ανάλυση, εξαιτίας πολύ στενής συσχέτισης με το SVi pre-bav (correlation coefficient 0.72). 172

173 Γράφημα 8. Ανάλυση καμπύλης ROC (Receiver Operating Characteristic) του στομίου της αορτικής βαλβίδας (AVAi) πριν την βαλβιδοπλαστική ως προγνωστικού παράγοντα για επίτευξη μέτριας στένωσης μετά την βαλβιδοπλαστική (AVAi 0.6 cm 2 /m 2 και MPG <40mmHg). Στόμιο αορτικής βαλβίδας AVAi cm 2 /m 2 πριν την βαλβιδοπλαστική, προβλέπει μέτρια στένωση αορτικής βαλβίδας μετά την βαλβιδοπλαστική με ευαισθησία 86% και ειδικότητα 71%. AUC, area under the curve; CI, confidence interval. 173

174 Γράφημα 9. Σχέση αποτελέσματος βαλβιδοπλαστικής, αρχικού στομίου και υπερδιάτασης με μπαλόνι. To A1 και A2 δείχνουν ότι παρόλο που το % ποσοστό μεταβολής του αορτικού στομίου πριν την βαλβιδοπλαστική (preavai) είναι σημαντικά μεγαλύτερο για preavai<0.39cm 2 /m 2, η απόλυτη αύξηση του στομίου δεν διαφέρει. Η % μεταβολή του AVAi μετά την βαλβιδοπλαστική είναι σημαντικά μεγαλύτερη όταν η υπερέκπτυξη του μπαλονιού γίνεται σε preavai <0.39cm 2 /m 2 (B2). Παρόλα αυτά, η απόλυτη μεταβολή του AVAi δεν ήταν σημαντική ανεξάρτητα υπερέκπτυξης ή όχι του μπαλονιού όποιο και αν ήταν το αρχικό στόμιο (B1). Μόνο τα p<0.05 έχουν αναγραφεί στο γράφημα. 174