ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΟΡΤΗΣ : Δύσκολες κλινικές αποφάσεις.

Transcript

1 ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΟΡΤΗΣ : Δύσκολες κλινικές αποφάσεις. Γεώργιος Σ. Μάκος Δ/ντής Καρδιοχειρουργικής Κλινικής Metropolitan Hospital

2 Συμπωματική Στένωση Αορτής. Μέση επιβίωση:2-3 έτη. 75% δεν επιβιώνουν πέραν του 3ου έτους. Θνητότητα 2% ανά μήνα. 50% καταλήγουν αιφνιδίως. PARTNER trial: Group σε συντηρητική θεραπεία: θνητότητα 50% στο πρώτο έτος.

3 ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΟΡΤΗΣ : Δύσκολες κλινικές αποφάσεις. Ενδείξεις για χειρουργική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδος. Συμπτωματικοί ασθενείς (Class I) καθώς και ασθενείς με lowflow, low-gradient (Class IIα). Ασυμπτωματικοί ασθενείς οι οποίοι έχουν: Χαμηλό κλάσμα εξωθήσεως, EF <50% (Class I). Σοβαρού βαθμού στένωση (Class IIα). Ταχέως εξελισσόμενη στένωση (Class IIb). Θετικό test κόπωσης (Class IΙα). Προγραμματισμένο χειρουργείο καρδιάς, ακόμη και με μέτρια στένωση (Class I, Class IIα ). AHA/ACC 2014 GUIDLINES

4 ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΟΡΤΗΣ:Κλινική αξία του Stress Echo. AHA/ACC 2014 Guidelines, CLASS IIa. Αποκαλύπτει λανθάνουσα συμπτωματολογία. Αποκαλύπτει αιμοδυναμικές αλλοιώσεις: Μη ανύψωση ή πτώση της ΑΠ. Πτώση του ΕF. Αρνητικό Stress Echo : 85% Ελεύθεροι συμβαμάτων στην 2ετία. Θετικό Stress Echo : 80% Εμφανίζουν συμβάματα στην 2ετία.

5 ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΟΡΤΗΣ:Κλινική αξία του Stress Echo. AHA/ACC 2014 Guidelines, CLASS IIa. Συμπέρασμα : Ασθενείς που εκδηλώνουν συμπτωματολογία με Stress Echo πρέπει να θεωρούνται και να αντιμετωπίζονται σαν συμπτωματικοί.

6 ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΟΡΤΗΣ : Mε σημαντικού βαθμού φυσική καταβολή(frailty). Αίσθημα αδυναμίας και εξάντλησης. Ελάττωση φυσικής δραστηριότητας. Απώλεια βάρους άνω των 3kgr/έτος. Βραδύς βηματισμός (gait speed >6sec/5m). <<Eye ball test>>. Πιθανόν αναστρέψιμη κλινική εικόνα.

7 Συμβολή της Αορτικής Στένωσης στην κλινική εικόνα της Φυσική Καταβολής. Σημαντική συμβολή της αορτικής στενωσης : Με AVR ή TAVI επιτυγχάνεται αναστροφή της κλινικής εικόνας. Ελάχιστη συμβολή της αορτικής στένωσης: Πολυοργανική ανεπάρκεια, μή αναστρέψιμη ; Παράγοντας χειρουργικού κινδύνου για χειρουργείο που δεν ενδείκνειται.

8 Balloon Aortic Valvuloplasty (BAV) Δεκαετία του 80 (NEJM:1986) Απέτυχε να βελτιώσει την επιβίωση. Γέφυρα για την λήψη αποφάσεων. CLASS IIb. Percutaneous aortic balloon dilation may be considered as a bridge to surgical AVR or TAVR inpatients with severe symptomatic AS. (Level of Evidence: C) 2014 AHA/ACC Valvular Heart Disease Guidelines

9 Washington University - Valve clinic. Θεραπεία Καρδιακής Ανεπάρκειας. Βαλβιδοπλαστική-Bridge to decision. Εκτίμηση της αναστρεψιμότητας της κλινικής εικόνας. Επανέλεγος σε 4-6 εβδομάδες προκειμένου να εκτιμηθεί: 1) Η αναπνευστική δυσλειτουργία. 2) Η ηπατονεφρική δυσλειτουργία. 3) Η δυσλειτουργία της Αρ. Κοιλίας. Mark R. Moon AATS Annual Meeting 2014

10 Washington University Valve Clinic Λειτουργική βελτίωση : Σύσταση για AVR ή TAVI. Απουσία βελτίωσης : Συνέχιση συντηρητικής αγωγής. Mark R. Moon AATS Annual Meeting 2014

11 ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΟΡΤΗΣ: Δύσκολο να προβλεφθεί χειρουργικό αποτέλεσμα. (Ακόμη και από το Heart Team). Στένωση αορτής και σοβαρή πνευμονοπάθεια. Στένωση αορτής με δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια και ηπατική δυσλειτουργία. Φυσική καταβολή χωρίς βελτίωση με βαλβιδοπλαστική.

12 ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΟΡΤΗΣ:Low Flow,Low Gradient Αντικατάσταση Αο. Βαλβίδος βελτιώνει την επιβίωση. Καλύτερη πρόγνωση σε ασθενείς με: Ινοτροπική εφεδρεία. Απουσία στεφανιαίας νόσου. Κλίση πιέσεως άνω των 20mmHg. Pereira JJ. et al. JACC 2002: Tribouilloy C.et. Al. JACC 2009; 53:

13 ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΟΡΤΗΣ : Low-Gradient, Low-EF Σε ασθενείς με ΕF<20-25%,Gradient<25mmHg Σύσταση: Nα γίνει Dobutamine Test. Εάν: Vmax>4m/s, EF βελτιωθεί, wall motion βελτιωθεί, SV αυξηθεί κατά 20%. Σημαίνει ότι : Υπάρχει συστολική εφεδρεία μυοκαρδίου και αναμένεται βελτίωση με AVR

14 ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΟΡΤΗΣ : Low gradient, Low EF, Καρδιακή Ανεπάρκεια. 1) Μεγάλη αύξηση μεταφορτίου (παρά την υπερτροφία). 2) Ελάττωση συσταλτικότητας (ίνωση μυοκαρδίου). Καρδιακή Ανεπάρκεια οφειλόμενη στο (1): Ικανοποιητικά αποτελέσματα με AVR. Καρδιακή Ανεπάρκεια οφειλόμενη στο (2): Βελτιωμένη 5ετής επιβίωση με AVR. Χειρουργική θνησιμότητα 20%.

15 ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΟΡΤΗΣ : Low gradient, Low EF, Ελάχιστες μυοκαρδιακές εφεδρείες. Επιθετική θεραπεία καρδιακής ανεπάρκειας. Βαλβιδοπλαστική με μπαλόνι (ΒΑV) -bridge to decision. Πιθανή βελτίωση ακόμη και με περιορισμένες εφεδρείες. Χειρουργικός κίνδυνος: 10% με μυοκαρδιακές εφεδρείες. 30% χωρίς μυοκαρδιακές εφεδρείες.

16 ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΟΡΤΗΣ: 30-40% των ασθενών δεν χειρουργείται λόγω : Μεγάλης ηλικίας. Δυσλειτουργίας αριστεράς κοιλίας. Συνυπαρχουσών παθολογικών αιτιών. Επιλογής του ασθενούς. Σύστασης του θεράποντος.

17 ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΟΡΤΗΣ : Ασθενείς υψηλού κινδύνου. Επιθετική χειρουργική προσπέλαση: IABP πρίν γίνει σύνδεση με την εξωσωματική. Αποτελεσματική χειρουργική στρατηγική. Bypass σε αγγεία με σημαντικές στενώσεις. Dobutamine μετεγχειρητικά για 5 ημέρες. Αποφυγή Patient-Prosthesis Mismach (PPM).

18 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ: Ενδείξεις για χειρουργική αντικατάσταση. Συμπτωματική Στένωση Αορτής. Ασυμπτωματική Στένωση Αορτής με EF<50%. Aσυμπτωματική Στένωση Αορτής με θετική δοκιμασία κόπωσης. Στένωση Αορτής low-flow,low-gradient,ef<20% και ύπαρξη συστολικής εφεδρείας. Κλινικά οριακοί ασθενείς οι οποίοι μετά από βαλβιδοπλαστική βελτιώνουν την καρδιακή τους ανεπάρκεια και την δυσλειτουργία ζωτικών οργάνων.

19 ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΟΡΤΗΣ : Κριτήρια μη χειρουγησιμότητας. Δεν υπάρχουν Evidence and Guidelines που να καθορίζουν τους μη χειρουργήσιμους ασθενείς.

20 ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΟΡΤΗΣ : Κλινικές αποφάσεις στην εποχή του TAVI Επιπλοκές πρώτου μήνα : 30-40%: Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, εμφύτευση βηματοδότη, αγγειακές επιπλοκές, νεφρική ανεπάρκεια, καρδιακή ρήξη αιμορραγία, διαχωρισμός αορτής. Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο: 1-5%. Αγγειακές επιπλοκές : Μείζονες 11.3%- Ελάσσονες 10.4%. Μόνιμος βηματοδότης: Sapien %. CoreValve %.

21 ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΟΡΤΗΣ : Κλινικές αποφάσεις στην εποχή του TAVI Θνησιμότητα μετά από TAVI: Ενδονοσοκομειακή : 5-8%. Ενός μηνός: 8-10%. Ενός έτους : 19-24%.

22 ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΟΡΤΗΣ: Ενδείξεις για TAVI. Απαγορευτικός χειρουργικός κίνδυνος, αναμενόμενη επιβίωση>12 μήνες (Class I). Εναλλακτική θεραπεία για υψηλού κινδύνου ασθενείς(class IΙα). Βαλβιδοπλαστική με μπαλόνι -για λήψη αποφάσεων(class IIb). ΟΧΙ TAVI όταν η θνησιμότητα από συννοσηρότητα επισκιάζει τα αναμενόμενα αποτελέσματα (Class III). AHA/ACC 2014 GUIDLINES

23 ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΟΡΤΗΣ : Κλινικές αποφάσεις στην εποχή του TAVI PARTNER Study: Βελτίωση επιβίωσης: STS score 5-15% Μη βελτίωση επιβίωσης: STS score >15% Στην πρώτη κατηγορία περιλαμβάνονται ασθενείς μη xειρουργήσιμοι για τεχνικούς λόγους (Porcelain aorta) Στην δεύτερη κατηγορία περιλαμβάνονται ασθενείς μη χειρουργήσιμοι κυρίως με φυσική καταβολή (Frailty)

24 ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΟΡΤΗΣ : Συμπεράσματα Μηνύματα Το Stress Echo παρέχει πολύτιμες πληροφορίες για την λειτουργικότητα του μυοκαρδίου. Η βαλβιδοπλαστική με μπαλόνι συμβάλει σημαντικά στη λήψη αποφάσεων σε κλινικά οριακούς ασθενείς. Το TAVI παρά το υψηλό ποσοστό επιπλοκών και θνησιμότητας βελτιώνει την κλινική εικόνα και την επιβίωση επιλεγμένων ασθενών μη χειρουργήσιμων κυρίως για τεχνικούς λόγους και με STS Score <15%.

25 ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΟΡΤΗΣ : Συμπεράσματα Μηνύματα Οι σωστότερες κλινικές αποφάσεις λαμβάνονται όταν έμπειροι θεράποντες ιατροί ακολουθούν τις πλέον πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες και λειτουργούν σαν μέλη καρδιακής ομάδας (Heart Team).