Η ζέζε ησλ αληηπεθηηθψλ ζην νμχ ηζραηκηθφ εγθεθαιηθφ επεηζφδην. Dr. med. J. Rudolf, FESO Γηεπζπληήο Δ..Τ. Νεπξνινγηθή Κιηληθή, Γ.Ν.Θ.

Transcript

1 Η ζέζε ησλ αληηπεθηηθψλ ζην νμχ ηζραηκηθφ εγθεθαιηθφ επεηζφδην Dr. med. J. Rudolf, FESO Γηεπζπληήο Δ..Τ. Νεπξνινγηθή Κιηληθή, Γ.Ν.Θ. «Παπαγεσξγίνπ»

2 Οξηζκνί Αληηπεθηηθά Ηπαξίλε, επαξίλε ΥΜΒ, fondaparinux (Arixtra ) Αληαγσληζηέο βηηακίλεο Κ Αλαζηνιείο ζξνκβίλεο (dabigatran [Pradaxa ]) Αληαγσληζηέο παξάγνληνο Υa (rivaroxaban [Xarelto ]) Ομχ ηζραηκηθφ ΑΔΔ Οη πξψηεο ψξεο (απνθπγή εγθαηάζηαζεο εκθξάθηνπ) Οη πξψηεο 2 βδνκάδεο κεηά ην ΑΔΔ (πεξηνξηζκφο επηπηψζεσλ ηνπ εκθξάθηνπ)

3 Καηεπζπληήξηεο νδεγίεο European Stroke Organisation (ESO) Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008 Cerebrovasc Dis 2008;25: ειιεληθή κεηάθξαζε ζην American Stroke Association (ASA) Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke Stroke 2007;38: American College of Chest Physicians (ACCP) Executive summary: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th edition Chest 2012;141:7S-47S

4 Αληηπεθηηθά: δπλεηηθέο ελδείμεηο Θεξαπεία/Πξφιεςε: Σνπ ίδηνπ ηνπ ΑΔΔ Ιλσδνιπηηθή δξάζε κείσζε ηνπ φγθνπ ηνπ ηειηθνχ εκθξάθηνπ Πξψηκε ππνηξνπή ηνπ ΑΔΔ Progressive stroke (ΑΔΔ ελ εμειίμεη) Τπνθείκελεο πάζεζεο (δει. ηεο αηηίαο ηνπ ΑΔΔ) Καξδηνγελέο (εκβνιηθφ) ΑΔΔ πκπησκαηηθή ζηέλσζε θαξσηίδσλ Γηαρσξηζκφο πξνεγθεθαιηθήο αξηεξίαο Θξνκβνθηιία πλνδψλ παζήζεσλ Θξφκβσζε ελ ησ βάζεη θιεβψλ ησλ άθξσλ Πλεπκνληθή εκβνιή

5 Αζζελήο κε ΑΔΔ ππφ αληηπεθηηθά Αζζελήο κε αγσγή Ηπαξίλε, επαξίλε ΥΜΒ, fondaparinux (Arixtra ) Αληαγσληζηέο βηηακίλεο Κ Αλαζηνιείο ζξνκβίλεο (dabigatran [Pradaxa ]) Αληέλδεημε γηα ζξνκβφιπζε Ηπαξίλε εληφο πξνεγνχκελνπ 48σξνπ θαη aptt > αλψηαην θπζηνινγηθφ φξην Όια ηα άιια, αλεμαξηήησο δφζεο! πλέρεηα ζεξαπείαο παξά ην ΑΔΔ; Δμέηαζε έλδεημεο ρνξήγεζεο αληηπεθηηθψλ Πνηνη θίλδπλνη ππάξρνπλ κε ηε δηαθνπή, θαη πνηνη κε ηε ζπλέρεηα ηεο ζεξαπείαο Δμαηνκίθεπζε ηεο απφθαζεο, κε βάζε ηηο θαηεπζπληήξηεο νδεγίεο

6 Αληηπεθηηθά γηα «ζεξαπεία» ηνπ ηζρ. ΑΔΔ Υξήζε αληηπεθηηθψλ γηα ζξνκβφιπζε Γελ ππάξρεη επηζηεκνληθή βάζε Σα αληηπεθηηθά δελ αληηθαζηζηνχλ ηε ζξνκβφιπζε κε rt-pa «Παξαδνζηαθέο ελδείμεηο» πξψηκεο ρξήζεο αληηπεθηηθψλ Δκβνιηθφ ΑΔΔ» πκπησκαηηθή ζηέλσζε έζσ θαξσηίδαο: ΑΟ mg (Circulation DOI: /CIR.0b013e31820d8d78)» Γηαρσξηζκφο θαξσηίδαο: δελ απνδείρζεθε ε ππεξνρή ησλ αληηπεθηηθψλ, ζε ζχγθξηζε κε ΑΟ» Progressive stroke Κίλδπλνο αηκνξξαγηθψλ επηπινθψλ: αχμεζε κε ηε δφζε ησλ αληηπεθηηθψλ

7 Αηκνξξαγηθή κεηαηξνπή ελφο ηζραηκηθνχ ΑΔΔ Πφηε παξαηεξείηαη; ην 5% ησλ αζζελψλ κε ηζραηκηθφ ΑΔΔ, θπξίσο ζε θαξδηνεκβνιηθφ ΑΔΔ (ζπρλά απφ λσξίο) εθηεηακέλν έκθξαθην (ζηε πνξεία) κεηά απφ ζξνκβφιπζε αζζελείο ππφ αληηπεθηηθή αγσγή αζζελείο ππφ αληηαηκνπεηαιηαθή αγσγή άηππν («θιεβηθφ») έκθξαθην, κεηά απφ ζξφκβσζε εγθεθαιηθήο θιέβαο ή θιεβψδνπο θφιπνπ

8 Παξαδείγκαηα αηκνξξαγηθψλ εκθξάθησλ

9

10 Μνξθέο αηκνξξαγηθνχ εκθξάθηνπ ΗΙ 1 haemorrhagic infarction, grade 1 ζπάληα ζηηθηά αηκνξξαγηθά ζεκεία (πεηέρεηεο), ΗΙ 2 haemorrhagic infarction, grade 2 εθηεηακέλεο πεηέρεηεο ΡΗ 1 parenchymal haemorrhage, grade 1 ζπκπαγέο αηκάησκα, κε επέθηαζε < 1/3 ηνπ εκθξάθηνπ ΡΗ 2 parenchymal haemorrhage, grade 2 ζπκπαγέο αηκάησκα, κε επέθηαζε > 1/3 ηνπ εκθξάθηνπ, κε ή ρσξίο ρσξνθαηαθηεηηθή δξάζε EH extraischaemic haematoma ζπκπαγέο ελδνεγθεθαιηθφ αηκάησκα, φρη φκσο κέζα ζην ηζραηκηθφ έκθξαθην Pessin et al., Clin Neuropharmacol 1990;13: Trouillas and von Kummer, Stroke 2006;37:

11 Αηκνξξαγηθά ΑΔΔ: Αληηαηκνπεηαιηαθά; Αληηπεθηηθά; Γίιεκκα: Μπνξεί ε ρνξήγεζε αληηαηκνπεηαιηαθνχ ή αληηπεθηηθνχ θαξκάθνπ λα πξνθαιέζεη αχμεζε ησλ αηκνξξαγηθψλ ζηνηρείσλ; κεηαηξνπή αζπκπησκαηηθήο ζε ζπκπησκαηηθή αηκνξξαγία; επηβάξπλζε ηεο πξφγλσζεο; Η αληηκεηψπηζε ηνπ αηκνξξαγηθνχ ΑΔΔ εμαξηάηαη (1) απφ ηελ έθηαζε ησλ αηκνξξαγηθψλ ζηνηρείσλ θαη (2) ηα θιηληθά ζπκπηψκαηα πνπ πξνθαινχλ (AHA Guidelines 2007, Stroke 2007;38: )

12 Αηκνξξαγηθή κεηαηξνπή ηνπ ηζραηκηθνχ ΑΔΔ: Κιηληθή ζεκαζία Αζπκπησκαηηθή αηκνξξαγία αηκνξξαγηθά ζηνηρεία (ΗΙ 1 - ΡΗ 1) κέζα ζην έκθξαθην, ηα νπνία δελ επεξεάδνπλ ηε θιηληθή εηθφλα (ηπραίν εχξεκα ζε CΣ ή MRI εγθεθάινπ) πκπησκαηηθή αηκνξξαγία ζπκπαγήο αηκνξξαγία πνπ επηθέξεη επηδείλσζε ηεο θιηληθήο εηθφλαο Θεξαπεπηηθνί ζηφρνη απνθπγή αηκνξξαγηθήο κεηαηξνπήο απνθπγή ηεο εμέιημεο κηαο αζπκπησκαηηθήο ζε ζπκπησκαηηθή αηκνξξαγία

13 Αηκνξξαγηθή κεηαηξνπή ηνπ ηζραηκηθνχ ΑΔΔ: Κιηληθή ζεκαζία Η πξφγλσζε ηνπ ΑΔΔ επηδεηλψλεηαη κε ην βαζκφ αηκνξξαγίαο πνπ αληρλεχεηαη κεηά απφ ηε ζξνκβφιπζε (Stroke 2007:38;75-79) Όκσο: ζαθήο (αξλεηηθή) πξνγλσζηηθή αμία κπνξεί λα απνδνζεί κφλν ζηηο εθηεηακέλεο αηκνξξαγίεο ηχπνπ ΡΗ 2 (Stroke 2006;37: ) Ο θίλδπλνο αηκνξξαγηθήο κεηαηξνπήο ηζραηκηθνχ ΑΔΔ (κεηά απφ ζξνκβφιπζε) εμαξηάηαη θπξίσο απφ ηελ επέθηαζε ηνπ εκθξάθηνπ, θαη φρη απφ ηε Φ.Α. (επαξίλε, αζπηξίλε θηι.) (Cerebrovasc Dis 2003;16:183-90)

14 Αζπκπησκαηηθά αηκνξξαγηθά ζηνηρεία «Φπρξαηκία» Κακία αληέλδεημε ζηε ρξήζε αληηαηκνπεηαιηαθψλ Κακία αληέλδεημε ζηε ρξήζε επαξίλεο (θαη ΥΜΒ) ζε δφζε πξφιεςεο Φεηδψ ζηελ πιήξε αληηπεθηηθή αγσγή

15 Πξφιεςε αηκνξξαγηθήο κεηαηξνπήο Απζηεξφο έιεγρνο ΑΠ Απζηεξφο έιεγρνο γιπθφδεο νξνχ «Απηφκαηε» παξάηαζε aptt ή αχμεζε INR: Έιεγρνο γηα επαηηθή βιάβε Υνξήγεζε βηη. Κ ή πιάζκαηνο Έιεγρνο γηα ΗΙΣ Φεηδψ ζηελ ρνξήγεζε αληηπεθηηθψλ εθηφο απνδεδεηγκέλσλ ελδείμεσλ

16 Αληηπεθηηθά γηα πξψηκε πξφιεςε ππνηξνπήο ηνπ ηζραηκηθνχ ΑΔΔ Καξδηαθή πεγή εκβφισλ Παξνμπζκηθή ή ρξφληα θνιπηθή καξκαξπγή ΟΔΜ κε ελνθνηιηαθφ ζξφκβν Γηαηαηηθή κπνθαξδηνπάζεηα Βαιβηδνπάζεηα Αληηθαηάζηαζε βαιβίδαο (βηνινγηθή ή κεραληθή βαιβίδα;) «Ιδαληθή» ζεξαπεία απφ ηε πιεπξά ηνπ λεπξνιφγν ΑΟ (εληφο 48σξνπ) ΗΥΜΒ ζε δφζε πξφιεςεο θιεβηθψλ ζξνκβψζεσλ ζε αζζελείο κε θηλεηηθφ έιιεηκκα (Δπαλ)εθθίλεζε αληηπεθηηθήο αγσγήο κε INR-ζηφρν » ΠΙΔ: κεηά απφ «ιίγεο κέξεο» (ακέζσο;)» Έιαζζνλ ηζρ. ΑΔΔ: ~ 2 βδνκάδεο» Βαξχ ηζρ. ΑΔΔ: 2-4 βδνκάδεο

17 Δμαηξέζεηο Καξδηνινγηθέο παζήζεηο κε πςειφ θίλδπλν Μεηαιιηθή βαιβίδα (κηηξνεηδνχο) ΟΔΜ κε ελδνθνηιηαθφ ζξφκβν Αμηνιφγεζε ησλ αηκνξξαγηθψλ ζηνηρείσλ ζηηθηά αηκνξξαγηθά ζηνηρεία; ζπκπαγέο αηκάησκα, κε ρσξνθαηαθηεηηθή δξάζε; Δμαηνκίθεπζε ηεο απφθαζεο Κίλδπλνο αηκνξξαγηθήο κεηαηξνπήο ηνπ ηζραηκηθνχ εκθξάθηνπ ππφ αληηπεθηηθή αγσγή Κίλδπλνο ηεο δηαθνπήο / κε-ρνξήγεζεο αληηπεθηηθψλ

18 Φιεβηθά έκθξαθηα (ζξφκβσζε θιεβψλ ΚΝ)

19 Θξφκβσζε θιεβσδψλ θφιπσλ Η άκεζε ρνξήγεζε επαξίλεο ή επαξίλεο ΥΜΒ είλαη αζθαιήο θαη απνηειεζκαηηθή, αθφκα φηαλ παξαηεξνχληαη αηκνξξαγηθά έκθξαθηα!

20 Δλδνεγεθθαιηθά αηκνξξαγία θαη αληηπεθηηθά Αζζελήο ππφ αληηπεθηηθά: Γηαθνπή αληηπεθηηθήο αγσγήο Υξήζε αληηδφησλ (ζετθή πξνηακίλε ζε επαξίλε θαη ΗΥΜΒ, πιάζκα ή ζπκπιέγκαηα παξαγφλησλ πήμεο ζε αζζελή κε Sintrom, Pradaxa : «Μ.Θ.Ξ.») Δπαλεθθίλεζε κεηά απφ 7-14 κέξεο, ΜΟΝΟ ζε αζζελείο κε ρακειφ θίλδπλν ππνηξνπήο αηκνξξαγίαο (π.ρ. αηκνξξαγία ζηα βαζηθά γάγγιηα, φρη ινβηθή αηκνξξαγία) ΚΑΙ πςειφ θίλδπλν ππνηξνπήο ζξνκβνεκβνιηθήο λφζνπ (π.ρ. κεηαιιηθή βαιβίδα, ή CHADS 2 > 4) Δλαιιαθηηθά: αληηαηκνπεηαιηαθή αγσγή Κάησ απφ εηδηθέο ζπλζήθεο: ζπλέρεηα αληηπεθηηθήο αγσγήο παξά ηελ ελδνθξάληα αηκνξξαγία

21 CHADS2 Congestive Heart Failure Hypertension Age >75 years Diabetes S troke or transient ischemic attack (2) "Prediction is very difficult, especially about the future." Niels Bohr

22 Πξφιεςε επηπινθψλ ηνπ ηζραηκηθνχ ΑΔΔ Δλ ησ βάζεη θιεβηθή ζξφκβσζε / πλεπκνληθή εκβνιή ε αζζελείο κε θηλεηηθφ έιιεηκκα θαη θιηλνζηαηηζκφ Ηπαξίλε ή ΗΥΜΒ ζε δφζε πξφιεςεο Δλαιιαθηηθά: ζπζθεπέο δηαιείπνπζαο ζπκπίεζεο θάησ άθξσλ, ακθηζβεηείηαη ε απνηειεζκαηηθφηεηα θαιηζψλ δηαβαζκηζκέλεο ζπκπίεζεο κέρξη ην ξηδφκεξν πλδπαζκφο κεραληθήο θαη θαξκαθεπηηθήο πξφιεςεο; Η θιεβηθέο ζξνκβψζεηο εκθαλίδνληαη απφ ηε 1 ε κέξα Έλαξμε πξνιεπηηθήο αγσγήο: κεηά ηε ζηαζεξνπνίεζε ηεο θιηληθήο εηθφλαο ηνπ ηζρ. ΑΔΔ 2 4 κέξεο κεηά ηελ εγθαηάζηαζε ελδνθξάληαο αηκνξξαγίαο (πξνυπνζέζεηο: έιεγρνο ΑΠ θαη 2 ε CT εγθεθάινπ πνπ δείρλεη φηη ε αηκνξξαγία είλαη ζηαζεξή)

23 πλνςίδνληαο Σα αληηπεθηηθά δελ παίδνπλ θαλέλα ξφιν ζηε ζεξαπεία ηνπ νμένο ηζραηκηθνχ εγθεθαιηθνχ επεηζνδίνπ Δμαίξεζε: θιεβηθά έκθξαθηα Σα αληηπεθηηθά παίδνπλ πεξηνξηζκέλν ξφιν ζηε πξφιεςε ηεο ππνηξνπήο ηνπ ηαδδ (θχξηα έλδεημε: θαξδηαθέο παζήζεηο κε πςειφ θίλδπλν ζξνκβεκβνιήο (κεηαιιηθή βαιβίδα, ΟΔΜ κε ελδνθνηιηαθφ ζξφκβν, CHADS 2 > 4) εμαηνκίθεπζε ηεο απφθαζεο Σα αληηπεθηηθά παίδνπλ ζεκαληηθφ ξφιν ζηελ πξφιεςε θιεβηθήο ζξνκβνεκβνιηθήο λφζνπ

24 Δάλ απνζπλζέζεηο ηελ Διιάδα, ζην ηέινο ζα δεηο λα ζνπ απνκέλνπλ κία ειηά, έλα ακπέιη θη έλα θαξάβη. Πνπ ζεκαίλεη: κε άιια ηφζα ηελ μαλαθηηάρλεηο. Οδ. Διχηεο Ο κηθξφο λαπηίινο