Η θέση των ARNIs στην κλινική πράξη Ανάλυση περιστατικών

Transcript

1 Η θέση των ARNIs στην κλινική πράξη Ανάλυση περιστατικών Χαλικιάς Γεώργιος Επικ. Καθ. Καρδιολογίας, Δ.Π.Θ. Πανεπιστηµιακή Καρδιολογική Κλινική, Π.Γ.Ν.Α. Αλεξανδρούπολη Διευθυντής : Καθ. Καρδιολογίας, Δ.Ν. Τζιακάς

2 Σύγκρουση Συµφερόντων Advisory boards / Lecture fees (minor): Astra-Zeneca Bayer HealthCare AMGEN Pfizer Novartis Boehringer Ingelheim Actelion WinMedica MSD Servier

3 Multi-Patient early access Program PARADIGM ΠΡ. ΠΡΟΣΒΑΣΗ Περίληψη Χαρακτηριστικών Προϊόντος LVEF <35% <35% <40% SBP >100mmHg >100mmHg mmhg 50mgX2 >110 mmhg 100mgX2 ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΗ Κ>5,4 egfr >30 > (ml/min/1,73m 2 ) 100mg X (ml/min/1,73m 2 ) 50mg X (ml/min/1,73m 2 ) 50mg X 2 Προαιρετικά 100 pg/ml (νοσηλεία εντός έτους) HOSPITALIZATION< 1 YEAR BNP τουλάχιστον 150 pg/ml AMEA/ AT II / B-BLOCKERS AMEA/ATII> 50 % DOSE MAX Enalapril 10mgX 2 Δόση έναρξης 100mg Χ 2 Για ασθενείς που ΔΕΝ ΛΑΜΒΑΝΟΥΝ ΑΜΕΑ ή ΑΤΙΙ Δόση έναρξης 50mg Χ 2

4 Multi-Patient early access Program STOP Α-ΜΕΑ Χορήγηση LCZ ώρες µετά STOP ATII Χορήγηση LCZ696 Επόµενη Δόση PARADIGM ΠΡ. ΠΡΟΣΒΑΣΗ Περίληψη Χαρακτηριστικών Προϊόντος ΕΝΑΡΞΗ LCZ mg X 2 50mgX2 ή 100mgX2 ΘΕΡΑΠΩΝ ΙΑΤΡΟΣ 100 mg X 2 εκτός ειδικών περιπτώσεων 50mg X 2 σε ειδικές περιπτώσεις : ΣΑΠ mmhg Χαµηλή δοσολογία αμεα/ατ-αποκλειστές ή καµία αγωγή GFR ml/min/m2

5 Συνιστώµενη αρχική δόση σακουµπιτρίλης/ βαλσαρτάνης µε βάση την τρέχουσα δόση ΑΜΕΑ ή ΑΥΑ

6 LCZ 696 & Φαρµακοκινητική LCZ mg / (Valsartan) 103mg - Valsartan 160mg LCZ mg / (Valsartan) 51mg Valsartan 80mg LCZ mg / (Valsartan) 26 mg Valsartan 40mg Journal of Clinical Pharmacology,

7 Η εµπειρία µας 31 ασθενείς εντάχθηκαν στο πρόγραµµα Multi-Patient early access Program

8 Η εµπειρία µας Assessment Visit KE Συµπτώµατα / NYHA ΑΠ egfr / επίπεδα Κ ACE-I / ARB Titration Visit (200mg) 3 εβδ. Follow up Visit 3-4 εβδ. Initiation Visit (50/100mg) Titration Visit (100/200mg) 3-4 εβδ.

9 Η εµπειρία µας Multi-Patient early access Program NYHA II: 85 % / ΝΥΗΑ ΙΙΙ 15% Δόση έναρξης: 85% χαµηλή (50mg) / 15% standard (100mg) Δόση συντήρησης: 80% δοσολογίας στόχου (200mg) / διακοπή φαρµάκου 12%

10 Περίληψη ενδείξεων Ασθενείς µε Χρόνια Καρδιακή Ανεπάρκεια και Συµπτωµατικοί (NYHA II, NYHA III, NYHA IV) Μειωµένο κλάσµα εξωθήσεως (LVEF 40%) Συστολική Αρτηριακή Πίεση mmhg Κάλιο ορού 5.4 mmol/l egfr ml/min/m2 Λαµβάνει ή ΟΧΙ αμεα ΑΤ αποκλειστές Συνίσταται έναρξη 50mg x 2 και αργή τιτλοποίηση

11 Case study #1 Ασθενής άνδρας, 62 ετών µε διατατική µυοκαρδιοπάθεια, υπό πλήρη φαρµακευτική αγωγή, ICD και ελαττωµένο κλάσµα εξώθησης (30%) αναφέρει περιορισµό των φυσικών του δραστηριοτήτων ( βάδισµα µέχρι 2 οικοδοµικά τετράγωνα / 2 ορόφους σκαλοπάτια) [ΝΥΗΑ ΙΙ]. ΑΤΟΜ. ΑΝΑΜΝΗΣΤΙΚΟ Χρόνια Κολπική Μαρµαρυγή Υπερτροφία προστάτη Νοσηλεία για ΚΑ προ 2 ετίας ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟ ΑΝΑΜΝΗΣΤΙΚΟ Furosemide 40mg 1x2 Valsartan 40mg 1x2 Metoprolol 50mg 1x2 Eplerenone 25mg 1x1 Acenocoumarol

12 Case study #1 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ στο ASSESSMENT Visit ΑΠ : 110/70 mmhg; Καρδιακή Συχνότητα 70 bpm Χωρίς εικόνα οξείας απορύθµισης στην κλινική εξέταση Σταθερό Βάρος σώµατος : 80 Kg Χωρίς οιδήµατα κάτω άκρων Πρόσφατος ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Ουρία 42 mg/dl Κρεατινίνη 1.2 mg/dl K 4.8 mmol/l Na 135 mmol/l egfr: 72.2 ml/min

13 Case study #1 Ποια η επόµενη απόφαση µας σχετικά µε την έναρξη LCZ696 στον ασθενή A. Ο ασθενής ΔΕΝ πληρεί τα κριτήρια ένδειξης έναρξης B. Διακόπτουµε την Βαλσαρτάνη για 36 ώρες και ξεκινούµε LCZ mg 1x2 C. Διακόπτουµε την Βαλσαρτάνη και ξεκινάµε στην επόµενη δόση µε LCZ mg 1x2 D. Διακόπτουµε την Βαλσαρτάνη και ξεκινάµε στην επόµενη δόση µε LCZ696 50mg 1x2

14 Case study #1 Στον ασθενή έγινε έναρξη LCZ696 50mg 1x2 στην επόµενη δόση της βαλσαρτάνης Ο ασθενής επανήλθε στο Titration Visit 1 (4 εβδοµάδες µετά) αναφέρει σταθερή την λειτουργική του κατάσταση ( βάδισµα 2 οικοδοµικά τετράγωνα / 2 όροφους σκαλοπάτια) [ΝΥΗΑ ΙΙ] ΑΠ: 120mmHg / Καρδιακή Συχνότητα 75 bpm Ουρία: 42 mg/dl Κρεατινίνη: 1.1 mg/dl Κ: 4.5 mmol/l Βάρος σώµατος : 78 Kg / χωρίς κλινικά σηµεία οξείας απορύθµισης egfr : 76.8 mmol / L

15 Case study #1 Ποια η επόµενη απόφαση µας σχετικά µε την τιτλοποίηση LCZ696 στον ασθενή? A. Θα αυξήσουµε την δόση του LCZ696 στα 100mg 1x2 B. Θα αυξήσουµε την δόση του LCZ696 στα 200mg 1x2 C. Θα παραµείνουµε στα 50mg LCZ696 1x2 D. Θα διακόψουµε το LCZ696 τελείως

16 Case study #1 Στον ασθενή έγινε τιτλοποίηση LCZ mg 1x2?

17 Ο ασθενής αν και συµπτωµατικός, ήταν ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΤΑΘΕΡΟΣ Case study #1 Ασθενείς χωρίς ιστορικό νοσηλείας για ΚΑ ή ιστορικό πολύ απώτερης στο χρόνο νοσηλείας θεωρούνται οι περισσότερο ΣΤΑΘΕΡΟΙ (ιδιαίτερα αν βρίσκονται σε κλάση ΝΥΗΑ ΙΙ) Συνεπώς, κλινικοί ιατροί είτε βλέπουν πολύ σπάνια παρόµοιους ασθενείς ή θεωρούν ότι δεν πρέπει να αλλαχθεί κάτι στην αγωγή τους, ένα φαινόµενο που ονοµάζεται JACC Heart Fail Oct;4(10):

18 Case study #1 JACC Heart Fail Oct;4(10):

19 Case study #2 Ασθενής άνδρας, 55 ετών µε ισχαιµική µυοκαρδιοπάθεια, υπό πλήρη φαρµακευτική αγωγή, και ελαττωµένο κλάσµα εξώθησης (30%) αναφέρει λειτουργική κατάσταση ΝΥΗΑ ΙΙ (βάδισµα 2 οικοδοµικών τετραγώνων / 2 όροφοι σκαλοπάτια) ΑΤΟΜ. ΑΝΑΜΝΗΣΤΙΚΟ ΟΕΜ προσθίου τοιχώµατος PCI LAD Σακχαρώδης διαβήτης ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟ ΑΝΑΜΝΗΣΤΙΚΟ Tbl Ticagrelor 90mg 1x2 Tbl ASA 100mg 1x1 Tbl Ramipril 5mg 1x1 Tbl Metoprolol 100mg 1/2x2 Tbl Atorvastatin 40mg 1x1 Tbl Eplerenone 25mg 1x1 Tbl Furosemide 40mg 1x2 Insulin

20 Case study #2 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ στο ASSESSMENT Visit ΑΠ : 140/70 mmhg; Καρδιακή Συχνότητα 60 bpm Χωρίς εικόνα οξείας απορύθµισης στην κλινική εξέταση Σταθερό Βάρος σώµατος : 70 Kg Χωρίς οιδήµατα κάτω άκρων Πρόσφατος ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Ουρία 35 mg/dl Κρεατινίνη 1 mg/dl K 4 mmol/l Na 138 mmol/l egfr: 76.8 ml/min

21 Case study #2 Ποια η επόµενη απόφαση µας σχετικά µε την έναρξη LCZ696 στον ασθενή A. Ο ασθενής ΔΕΝ πληρεί τα κριτήρια ένδειξης έναρξης B. Δεν διακόπτουµε την Ραµιπρίλη και ξεκινούµε LCZ mg 1x2 στην επόµενη δόση της Ραµαπρίλης C. Διακόπτουµε την Ραµιπρίλη και ξεκινάµε σε 36 ώρες µε LCZ mg 1x2 D. Διακόπτουµε την Ραµιπρίλη και ξεκινάµε σε 36 ώρες µε LCZ696 50mg 1x2

22 Case study #2 Στον ασθενή έγινε έναρξη LCZ mg 1x2 36 ώρες µετά την τελευταία δόση ραµιπρίλης Ο ασθενής επανήλθε στο Titration Visit 1 (4 εβδοµάδες µετά) αναφέρει σταθερή την λειτουργική του κατάσταση ( βάδισµα 2 οικοδοµικά τετράγωνα / > 2 ορόφους σκαλοπάτια) [ΝΥΗΑ ΙΙ]. Αναφέρει επεισόδιο γαστρεντερίτιδος τα προηγούµενα 24ώρα ΑΠ: 110mmHg / Καρδιακή Συχνότητα 65 bpm Ουρία: 48 mg/dl Κρεατινίνη: 1.6 mg/dl Κ: 5.3 mmol/l / Να 132 mmol/l Βάρος σώµατος : 68 Kg / χωρίς κλινικά σηµεία οξείας απορύθµισης egfr : 50.2 mmol / L

23 Case study #2 Ποια η επόµενη απόφαση µας σχετικά µε την τιτλοποίηση LCZ696 στον ασθενή? A. Θα αυξήσουµε την δόση του LCZ696 στα 200mg 1x2 B. Θα µειώσουµε την δόση του LCZ696 στα 50mg 1x2 και θα διακόψουµε για λίγες ηµέρες τα διουρητικά και την επλερενόνη C. Θα µειώσουµε την δόση του LCZ696 στα 50mg 1x2 D. Θα διακόψουµε το LCZ696 τελείως

24 1x2 Case study #2 Συνεστήθη α) ελάττωση του LCZ696 50mg 1x2, β) προσωρινή διακοπή επλερενόνης, γ) προσωρινή διακοπή της φουροσεµίδης, και γ) per os λήψη υγρών. Ο ασθενής επανήλθε σε 3 ηµέρες ΑΠ: 110mmHg / Καρδιακή Συχνότητα 70 bpm Ουρία: 35 mg/dl Κρεατινίνη: 1.2 mg/dl Κ: 4.8 mmol/l / Να 135 mmol/l Βάρος σώµατος : 69 Kg / χωρίς κλινικά σηµεία οξείας απορύθµισης egfr : 67.9 mmol / L Στον ασθενή έγινε επανέναρξη επλερενόνης και φουροσεµίδης, παρέµεινε στο LCZ696 50mg 1x2 και στην συνέχεια τιτλοποιήθηκε επιτυχώς στα 200mg

25 Case study #2 Eur J Heart Fail Oct;18(10):

26 Case study #2 Στην µελέτη PARADIGM-HF η µείωση του δοσολογικού σχήµατος ήταν συχνή, όµως η αποτελεσµατικότητα του LCZ696 συγκριτικά µε την εναλαπρίλη διατηρήθηκε ακόµη και στους ασθενείς που έλαβαν χαµηλότερες - της τιτλοποίησης- δόσεις συγκριτικά µε τους ασθενείς στις υψηλότερες δόσεις Τα δεδοµένα αυτά δείχνουν ότι ασθενείς υπό LCZ696 σε δόσεις χαµηλότερες των 200mg δις ηµερησίως έχουν όφελος επιβίωσης συγκριτικά µε τους ασθενείς που έλαβαν Eur J Heart Fail Oct;18(10):

27 ΕΠΙΔΕΙΝΩΣΗ ΤΗΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ Προσαρµογή της δόσης των διουρητικών Προσαρµογή της δόσης ή διακοπή φαρµακευτικών σκευασµάτων που επιδρούν στον άξονα ΡΑΑΣ (Ανταγωνιστές της αλδοστερόνης) Γαστρεντερίτιδα Πυρετός / Μειωµένη πρόσληψη υγρών και άλατος Μη στερινοειδή αντιφλεγµονώδη Καθοδική τιτλοποίηση / διακοπή LCZ696

28 Case study #3 Ασθενής άνδρας, 52 ετών µε ισχαιµική µυοκαρδιοπάθεια, υπό πλήρη φαρµακευτική αγωγή, και ελαττωµένο κλάσµα εξώθησης (35%) αναφέρει περιορισµό των φυσικών του δραστηριοτήτων ( βάδισµα 1 οικοδοµικό τετράγωνο / 1 ορόφο σκαλοπάτια) [ΝΥΗΑ ΙΙΙ]. ΑΤΟΜ. ΑΝΑΜΝΗΣΤΙΚΟ Καπνιστής Αρτηριακή Υπέρταση STEMI κατωτέρου PCI RCA ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟ ΑΝΑΜΝΗΣΤΙΚΟ Ramipril 5mg 1x2 Metoprolol 100mg 1/4x2 Eplerenone 25mg 1x1 Atorvastatin 40mg 1x1 Clopidogrel mg 1x1 ASA 100mg 1x1 Pantoprazole 40mg 1x1

29 Case study #3 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ στο ASSESSMENT Visit ΑΠ : 140/90 mmhg; Καρδιακή Συχνότητα 64 bpm Χωρίς εικόνα οξείας απορύθµισης στην κλινική εξέταση Σταθερό Βάρος σώµατος : 99 Kg Χωρίς οιδήµατα κάτω άκρων Πρόσφατος ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Ουρία 38 mg/dl Κρεατινίνη 0.8 mg/dl K 4.5 mmol/l Na 138 mmol/l egfr: 107 ml/min

30 Case study #3 Ποια η επόµενη απόφαση µας σχετικά µε την έναρξη LCZ696 στον ασθενή A. Ο ασθενής ΔΕΝ πληρεί τα κριτήρια ένδειξης έναρξης B. Δεν διακόπτουµε την Ραµιπρίλη και ξεκινούµε LCZ mg 1x2 C. Διακόπτουµε την Ραµιπρίλη και ξεκινάµε σε 36 ώρες µε LCZ mg 1x2 D. Διακόπτουµε την Ραµιπρίλη και ξεκινάµε σε 36 ώρες µε LCZ696 50mg 1x2

31 Case study #3 Στον ασθενή έγινε έναρξη LCZ mg 1x2 36 ώρες µετά την τελευταία δόση ραµιπρίλης Στο Titration Visit ο ασθενής αναφέρει επεισόδια υπότασης τις πρώτες πρωινές ώρες (µετά την λήψη του LCZ696), αναφέρει επεισόδια υπέρτασης σε στρεσογόνες καταστάσεις και αγχώδεις εκδηλώσεις ΑΠ: 140mmHg / Καρδιακή Συχνότητα 65 bpm Ουρία: 35 mg/dl Κρεατινίνη: 0.7 mg/dl Κ: 4.9 mmol/l / Να 135 mmol/l Βάρος σώµατος : 100 Kg / χωρίς κλινικά σηµεία οξείας απορύθµισης egfr : 124 mmol / L

32 Case study #3 Ποια η επόµενη απόφαση µας σχετικά µε την τιτλοποίηση LCZ696 στον ασθενή? A. Θα αυξήσουµε την δόση του LCZ696 στα 200mg 1x2 B. Θα µειώσουµε την δόση του LCZ696 στα 50mg 1x2 C. Θα παραµείνουµε στην δόση του LCZ696 στα 100mg 1x2 D. Θα διακόψουµε το LCZ696 τελείως

33 Case study #3 Στον ασθενή έγινε έλεγχος µε holter BP Complete (41 included, 89%) Min Mean Max StdDev systolic diastolic Pulse MAP

34 Case study #3

35 Case study #3 Μετά τον έλεγχο µε holter BP διατηρήθηκε η δόση 100 mg x2, ο ασθενής καθησυχάσθηκε, έλαβε tbl alprazolam 0.5mg επί κρίσεων υπέρτασης και σε 4 εβδοµάδες τιτλοποιήθηκε στα 200mg x2

36 Case study #3

37 ΥΠΟΤΑΣΙΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ Προσαρµογή της δόσης των διουρητικών Προσαρµογή της δόσης ή διακοπή φαρµακευτικών σκευασµάτων που επιδρούν στον άξονα ΡΑΑΣ (Ανταγωνιστές της αλδοστερόνης) Προσαρµογή της δόσης αντι-υπερταστικών φαρµάκων Έλεγχος για υπoογκαιµία (πυρετός, γαστρεντερίτιδα, µειωµένη πρόσληψη υγρών) Έλεγχος για επεισόδια αγχώδους διαταραχής / υπογλυκαιµικών επεισοδίων Καθοδική τιτλοποίηση / διακοπή LCZ696

38 Σε ποιους ασθενείς ΔΕΝ δίνουµε LCZ696 Σε οξεία απορύθµιση της σταθερής χρόνιας τους κατάστασης Σε ασθενείς µε egfr < 15 ml/min Σε ασθενείς ασυµπτωµατικούς (NYHA I) ± Σε ασθενείς µε ΑΠ < 100mmHg Σε ασθενείς µε Κ > 5.4 mmol/l

39 Σε ποιους ασθενείς ΔΕΝ θα δίναµε ΕΜΕΙΣ LCZ696 Σε ασθενείς ΝΥΗΑ IV Σε ασθενείς µε egfr < 30 ml/min Σε ασθενείς που δεν λαµβάνουν ή δεν ανέχθηκαν θεραπεία µε αμεα / ΑΤ αποκλειστές ± Σε ασθενείς που δεν έχουµε βελτιστοποιήσει την θεραπεία βάσης των κατευθυντήριων οδηγιών (π.χ. β-αποκλειστές, MRA, ακόµη) Ασθενείς µε σοβαρή βαλβιδοπάθεια / δοµική µυοκαρδιοπάθεια Ασθενείς µε αµιγώς σοβαρή ΔΕ καρδιακή ανεπάρκεια

40 Sacubitril / Valsartan complex