ΑΣΘΕΝHΣ ΜΕ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ ΜΕΙΩΜΕΝΟ ΚΛΑΣΜΑ ΕΞΩΘΗΣΗΣ: ΕΡΩΤΗΜΑΤΑ ΚΑΙ ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΜΕΣΑ ΑΠΟ ΑΝΑΛΥΣΗ ΚΛΙΝΙΚΩΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ

Transcript

1 ΑΣΘΕΝHΣ ΜΕ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ ΜΕΙΩΜΕΝΟ ΚΛΑΣΜΑ ΕΞΩΘΗΣΗΣ: ΕΡΩΤΗΜΑΤΑ ΚΑΙ ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΜΕΣΑ ΑΠΟ ΑΝΑΛΥΣΗ ΚΛΙΝΙΚΩΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ Κώστας Παπαδόπουλος, Επιμ. Α Καρδιολογίας, Νοσοκομείο Ερυθρός Σταυρός

2 DISCLAIMER This presentation is intended for non-promotional scientific purposes only and may contain information on products or indications currently under investigation and/or that have not been approved by the regulatory authorities. This presentation is accurate at the time of presentation. Any data about non-novartis products are based on publicly available information at the time of presentation. Conflict of interest: honoraria from Novartis

3 ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΜΕ ΕΛΑΤΤΩΜΕΝΟ ΚΕ Ελάττωση θνητότητας και νοσηρότητας (Φάρμακα για τον αποκλεισμό RAAS / SNS Συσκευές ) ΟΜΩΣ: ~ 50% αύξηση του αριθμού των ασθενών με ΚΑ, 2.5 φορές αύξηση του κόστους (70% λόγω νοσηλειών) αναμένεται από το 2012 έως το 2030 ΑΝΑΓΚΗ ΓΙΑ ΝΕΕΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΕΙΣ / ΝΕΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

4 ΣΑΚΟΥΜΠΙΤΡΙΛΗ/ ΒΑΛΣΑΡΤΑΝΗ ΤΑΥΤΟΧΡΟΝΗ ΑΝΑΣΤΟΛΗ ΝΕΠΡΥΛΙΣΙΝΗΣ ΚΑΙ ΑΤ1 ΥΠΟΔΟΧΕΩΝ ANP, BNP, CNP, άλλα αγγειοδραστικά πεπτίδια Σακουμπιτρίλη/ Βαλσαρτάνη Σακουμπιτρίλη (AHU377, προ-φάρμακο) ΣΡΑΑ Αγγειοτασινογόνο (Ηπατική έκκριση) Ang I Ανενεργά τμήματα LBQ657 (Αναστολέας NEP) Βαλσαρτάνη Ang II Ενίσχυση Αγγειοχάλαση Αρτηριακή πίεση Συμπαθητικός τόνος Έκκριση αλδοστερόνης Ίνωση Υπερτροφία Νατριούρηση/διούρηση HN o HO o OH o o N o OH N N N NH Υποδοχέας AT 1 Αναστολή Αγγειοσύσπαση Αρτηριακή πίεση Συμπαθητικός τόνος Αλδοστερόνη Ίνωση Υπερτροφία 4 Ang=αγγειοτασίνη, ANP=κολπικό νατριουρητικό πεπτίδιο, ARNI= αναστολέας νεπριλυσίνης τυποδοχέα αγγειοτασίνης, AT 1 = αγγειοτασίνη II τύπου 1, BNP=B-τύπου νατριουρητικό πεπτίδιο, CNP=C-τύπου νατριουρητικό πεπτίδιο, NEP=νεπριλυσίνη, ΣΡΑΑ=σύστημα ρενίνηςαγγειοτασίνης-αλδοστερόνης Levin et al. N Engl J Med 1998;339:321 8 Nathisuwan & Talbert. Pharmacotherapy 2002;22:27 42 Schrier & Abraham. N Engl J Med 2009;341: Langenickel & Dole. Drug Discov Today: Ther Strateg 2012;9:e131 9 Minno et al. FEBS Letters 2012;53:

5 - McMurray J. et al. N Engl J Med 2014;371: Ambrosy A, et al. EJHF 2018 in press PARADIGM STUDY

6 McMurray J. et al. N Engl J Med 2014;371: ΠΡΟΦΙΛ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ

7 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic HF. EHJ 2016;37: ACC/AHA Update on New Pharmacological Therapy / Guideline for the Management of HF. Circulation. 2016;134:e282-e293

8 ΣΑΚΟΥΜΠΙΤΡIΛΗ / ΒΑΛΣΑΡΤAΝΗ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ ΜΕΙΩΜΕΝΟ ΚΑ ΠΡΑΚΤΙΚΑ ΚΛΙΝΙΚΑ ΖΗΤΗΜΑΤΑ: - Ποιος ασθενής έχει ένδειξη να λάβει τη θεραπεία? - Ποια η δοσολογία? - Πώς θα γίνει η έναρξη και η τιτλοποίηση της αγωγής? - Πώς θα γίνει η παρακολούθηση των ασθενών? - Τί πρέπει να περιμένω από τη θεραπεία? ΠΗΓΕΣ: - Κατευθυντήριες οδηγίες ESC / AHA Περίληψη Χαρακτηριστικών Προϊόντος, Ιατρεία καρδιακής ανεπάρκειας

9 ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 1 ΟΥ ΚΛΙΝΙΚΟΥ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ

10 44 ετών Mυοκαρδιοπάθεια (μη διατατική) Καρδιακή ανεπάρκεια Παρακολούθηση στο Ιατρείο ΚΑ Λειτουργική κατάσταση / ΝΥΗΑ Ι-ΙΙ Ιστορικό: - Πιθανή μυοκαρδίτιδα προ 6ετίας (2012). - Χωρίς ιστορικό στεφανιαίας νόσου (στεφανιογραφία προ 6ετίας: αρνητική για αξιόλογη μυοκαρδιακή ισχαιμία) - Κατά περιόδους ήπια επιβάρυνση της κλινικής εικόνας με ευρήματα ήπιας συμφόρησης (NYHA III) - Χωρίς νοσηλεία από 4ετίας

11 ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΚΣ 68/λεπτό, ΑΠ 130/75mmHg Απύρετος S1,S2 Αναπνευστικό (-) Σφαγίτιδες οιδήματα (-) ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ HGB 15.1mg/dl Κρεατινίνη: 1.3mg/dL, GFR: 63mL/min/1.73m 2. Κάλιο: 4 meq/l Νάτριο: 136 meq/l Γλυκόζη: 91mg/dl SGPT: 34 U/L Ολική χολερυθρίνη 0.9 mg/dl nt-pro BNP: 356pg/ml TSH 2.6 μiu/ml ΗΚΓ SR, QRS διάστημα: 115ms

12 ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ ΤΔΟΑΚ: 73ml/m 2, KE 30-35%, E/A:0.7, E/E :8, RVSP:35-40mmHg, GLS: -12.6%, VTI XEAK: 14cm, Ήπια MR

13 ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜA 2013

14 HOLTER ΡΥΘΜΟΥ: - Βασικός ρυθμός SR, - Συχνές Έκτακτες κοιλιακές συστολές ( 4500/24h), - 1 επεισόδιο NSVT (4 κοιλιακά συμπλέγματα) 6-ΛΕΠΤΗ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΒΑΔΙΣΗΣ: 435m ΚΑΡΔΙΟΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΗΣ VO2 max: 22 ml/kg/min

15 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΚΗ ΑΓΩΓΗ - Ραμιπρίλη 10 mg - Φουροσεμίδη 40 mg - Επλερενόνη 25 mg - Βισοπρολόλη 10 mg - Εμφυτεύσιμος Απινιδωτής από 5ετίας

16 ΠΟΙΑ Η ΕΠΟΜΕΝΗ ΚΙΝΗΣΗ? 1. Διατήρηση αγωγής ως έχει 2. Αύξηση της Βισοπρολόλης στα 20mg 3. Προσθήκη Ιβαμπραδίνης 4. Αναβάθμιση σε αμφικοιλιακό βηματοδότη / απινιδωτή 5. Αύξηση της δόσης της Επλερενόνης σε 50mg 6. Αντικατάσταση Ραμιπρίλης με Σακουμπιτρίλη / Βαλσαρτάνη

17 ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΣΕ ΣΤΑΘΕΡΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΚΑΙ ΗΠΙΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ ΚΑ (NYHA Ι-II) ΕΧΕΙ ΘΕΣΗ Η ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΣΑΚΟΥΜΠΙΤΡΙΛΗΣ ΒΑΛΣΑΡΤΑΝΗΣ?

18 ΕΡΩΤΗΜΑΤΑ Είναι πράγματι ο ασθενής ολιγο ασυμπτωματικός? Είναι πράγματι ο ασθενής σε σταθερή κλινική κατάσταση ή έχει προσαρμόσει σταδιακά τις δραστηριότητές του στις δυνατότητές του σε κάθε χρονική περίοδο? Από τί και πόσο κινδυνεύει ένας ολιγο ασυμπτωματικός ασθενής με καρδιακή ανεπάρκεια και σημαντικά επηρεασμένη καρδιακή λειτουργικότητα? Ποια η πιθανότητα να επιδεινωθεί κλινικά το επόμενο χρονικό διάστημα?

19 ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ (ΚΑΤΑ ΤΟ ΔΥΝΑΤΟΝ) ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΣΗ ΤΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ Εκτίμηση αξιοπιστίας του ασθενή Εκτίμηση της λειτουργικής κατάστασης ανάλογα με την ηλικία και την γενικότερη σωματική κατάσταση Κλινική εξέταση Νατριουρητικά πεπτίδια (nt-pro BNP: 356pg/ml) Ηχωκαρδιογράφημα (Δ.Δ. τύπου Ι, SPRV 35-40mmHg) 6-λεπτη δοκιμασία βάδισης (435 m) Καρδιοαναπνευστική κόπωση (VO2 max: 22 ml/kg/min)

20 ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΩΝ ΣΥΜΒΑΝΤΩΝ ΜΕ ΤΗΝ ΠΑΡΟΔΟ ΤΟΥ ΧΡΟΝΟΥ, ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΚΑ Περίπου 11% των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια και ήπια συμπτωματολογία εκδηλώνουν κάποιο επεισόδιο απορρύθμισης / επιδείνωσης σε ένα έτος -McMurray JV, et al. N Eng J Med. 2014;371: Okumura N, et al. Circulation. 2016;133:

21 ΠΩΣ ΠΕΘΑΙΝΟΥΝ ΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Στο 33% των ασθενών, η πρώτη εκδήλωση επιδείνωσης / απορρύθμισης ήταν ο καρδιαγγειακός θάνατος Στο 61% των ανωτέρω ήταν ο αιφνίδιος καρδιακός θάνατος Desai AS, et al. Eur Heart J.2015;36:

22 Αριθμός Θανάτων ΣΑΚΟΥΜΠΙΤΡΙΛΗ ΒΑΛΣΑΡΤΑΝΗ HR=0.84 (95% CI: ) p= HR*=0.80 (95% CI: ) p< Αιτία θανάτου HR=0.80 (95% CI: ) p=0.008 HR=0.79 (95% CI: ) p=0.034 Ολική θνητότητα ΚΑ Θάνατος Αιφνίδιος θάνατος Επιδείνωση ΚΑ 250 Σακουμπιτρίλη / Βαλσαρτάνη (N=4.187) Εναλαπρίλη (N=4.212) Η πλειονότητα (>80%) των θανάτων στην PARADIGM-HF ήταν ΚΑ αιτιολογίας 1 Το όφελος επιβίωσης του σακουμπιτρίλη/ βαλσαρτάνη σχετίζεται με την παρατηρούμενη μείωση στον αιφνίδιο θάνατο και στο θάνατο λόγω επιδείνωσης της ΚΑ 1 Τα αίτια θανάτου στην PARADIGM-HF είναι συγκρίσιμα με αυτά σε πρόσφατες μελέτες στην HFrEF 2 22 AΜΕΑ=αναστολέας του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης, ARNI=αναστολέας νεπριλυσίνης υποδοχέα αγγειοτασίνης CI=διάστημα εμπιστοσύνης, PARADIGM-HF=Prospective comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and morbidity in Heart Failure 1.Desai et al. Eur Heart J 2015; epub ahead of print: DOI: /eurheartj/ehv186; 2.O Connor et al. Am J Cardiol 1998;82:881 7

23 Η πιο αποτελεσματική πρόληψη αιφνιδίου θανάτου σε ασθενή με HF είναι Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ HF και ιδιαίτερα ACEi, Sacubitril/valsartan,β-αναστολείς, MRAs ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic HF. EHJ 2016;37:

24 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death Al-Khatib SM, et al. Heart Rhythm pii: S (17)

25 EMPHASIS HF RISK SCORE

26 Percentage of patients with deterioration of QoL as measured by KCCQ 5 units (%) ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΣΤΗΝ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ (KCCQ score) ΜΕ ΚΑ ΜΕ ΤΗ ΠΑΡΟΔΟ ΤΟΥ ΧΡΟΝΟΥ p=0,001 Sacubitril/Valsartan (Ν=4.187) Enalapril (Ν=4.212) p=0,03 p=0,002 n=899 n=1,012 n=974 n=1,087 n=964 n=1,029 4 months 8 months 12 months Patients with mild symptoms are not stable and progress, even on optimal treatment Packer et al. Circulation 2015

27 Effects of Sacubitril/Valsartan on Physical and Social Activity Limitations in Patients With Heart Failure A Secondary Analysis of the PARADIGM-HF Trial Sacubitril/valsartan significantly improved nearly all KCCQ physical and social activities compared with enalapril Chandra A, et al. JAMA 2018 [Epub ahead of print]

28 ΠΟΙΑ Η ΕΠΟΜΕΝΗ ΚΙΝΗΣΗ? 1. Διατήρηση αγωγής ως έχει 2. Αύξηση της Βισοπρολόλης στα 20mg 3. Προσθήκη Ιβαμπραδίνης 4. Αναβάθμιση σε αμφικοιλιακό βηματοδότη / απινιδωτή 5. Αύξηση της δόσης της Επλερενόνης σε 50mg 6. Αντικατάσταση Ραμιπρίλης με Σακουμπιτρίλη / Βαλσαρτάνη

29 Έναρξη Σακουμπιτρίλης / Βαλσαρτάνης σε δόση 100mg x 2 - ΑΠ 120/70mmHg - GFR: 65mL/min/1.73m 2 - Κάλιο: 4.8 meq/l Τιτλοποίηση δόσης σε 200mg x2 μετά 1.5 μήνα

30 ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΑΣΘΕΝΗ (Μετά 6 μήνες) Κλινική εξέταση Εργαστηριακά ευρήματα - NYHA I-II - ΚΣ 61/λεπτό, ΑΠ 120/75mmHg - Κρεατινίνη: 1.1 mg/dl, GFR: 77mL/min/1.73m 2. - Κάλιο: 5.1 meq/l - Nt pro-bnp: 210 pg/ml Φαρμακευτική αγωγή - Σακουμπιτρίλη Βαλσαρτάνη 200mg x 2 - Επλερενόνη 50mg - Βισοπρολόλη 10mg

31 6-λεπτη δοκιμασία βάδισης: 530m Holter 24h: Φλεβοκομβικός ρυθμός, Αραιές ΕΚΣ (<800/24h) Εργοσπιρομετρία: VO2 max: 28ml/Kg/min

32

33 ΤΔΟΑΚ: 67ml/m 2, KE 40%, E/A:0.7, E/E :8, RVSP: <35mmHg, GLS: -16.1%, Ήπια MR

34 ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 2 ΟΥ ΚΛΙΝΙΚΟΥ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ

35 66 ετών Προσήλθε στο Ιατρείο ΚΑ με δύσπνοια προσπαθείας (ΝΥΗΑ ΙΙΙ) Ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια Παλαιό (προ 5 ετίας έμφραγμα μυοκαρδίου) Καρδιακή ανεπάρκεια διαγνωσμένη προ 3 ετών Πρόσφατη τιτλοποίηση της φαρμακευτικής αγωγής ( Εναλαπρίλης, Επλερενόνης, Φουροσεμίδης) με ήπια βελτίωση των συμπτωμάτων του

36 Απύρετος S1,S2 βύθιοι ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ Λίγοι μη μουσικοί άμφω στις βασεις, Σφαγίτιδες (-), Οιδήματα (-) ΚΣ 69/λεπτό, ΑΠ 105/80mmHg 6-λεπτη δοκιμασία βάδισης 330m Κρεατινίνη: 1.5mg/dL, GFR: 49mL /min/1.73m 2 Κάλιο: 4.7 meq/l, Γλυκόζη: 121mg/dl, ΗbA1c 6.1% BNP: 460pg/ml Holter ρυθμού: Βασικός ρυθμός SR, χωρίς αξιόλογη ΕΚΣ αρρυθμία, διαταραχές αγωγής

37 ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ ΗΚΓ KE 35%, E/E : 12, Ε/Α: 1.3, RVSP 35mmHg, Ήπια MR

38 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΚΗ ΑΓΩΓΗ - Εναλαπρίλη 20 mg - Φουροσεμίδη 80 mg - Επλερενόνη 50 mg - Καρβεδιλόλη 25 mg - Ασπιρίνη 100 mg - Aτορβαστατίνη 40 mg - Εμφυτεύσιμος Απινιδωτής

39 ΠΟΙΑ Η ΕΠΟΜΕΝΗ ΚΙΝΗΣΗ? 1. Προσθήκη Ιβαμπραδίνης 2. Εμφύτευση αμφικοιλιακού βηματοδότη 3. Αύξηση της δόσης της Εναλαπρίλης 4. Αντικατάσταση Eναλαπρίλης με Σακουμπιτρίλη / Βαλσαρτάνη 5. Αύξηση της δόσης του β-αποκλειστή

40 Ποιος ασθενής με Καρδιακη Ανεπάρκεια θα λάβει φαρμακευτική αγωγή με Σακουπιτρίλη / Βαλσαρτάνη? -Ponikowski, et al. EHJ 2016;37: Yancy C, et al. JACC 2016, -Περίληψη Χαρακτηριστικών Προϊόντος, Ιούλιος 2017

41 ΠΟΙΑ Η ΕΠΟΜΕΝΗ ΚΙΝΗΣΗ? 1. Προσθήκη Ιβαμπραδίνης 2. Εμφύτευση αμφικοιλιακού βηματοδότη 3. Αύξηση της δόσης της Εναλαπρίλης 4. Αντικατάσταση Eναλαπρίλης με Σακουμπιτρίλη / Βαλσαρτάνη 5. Αύξηση της δόσης του β-αποκλειστή

42 ΣΕ ΤΙ ΔΟΣΟΛΟΓΙΑ? mg (24 mg sacubitril / 26 mg valsartan) BID mg (49 mg sacubitril / 51 mg valsartan) BID mg το πρωί / 50mg το βράδυ mg (97 mg sacubitril / 103 mg valsartan) BID mg (194 mg sacubitril / 206 mg valsartan) BID

43 Πώς θα γίνει η έναρξη της αγωγής? ΣΑΚΟΥΜΠΙΤΡΙΛΗ ΒΑΛΣΑΡΤΑΝΗ Διαθέσιμη σε τρεις περιεκτικότητες: Συνιστώμενη δόση Σακουμπτιρίλης / Βαλσαρτάνης με βάση την τρέχουσα δόση αμεα ή ΑΥΑ 3 50 mg (24 mg sacubitril / 26 mg valsartan) BID 100 mg (49 mg sacubitril / 51 mg valsartan) BID 200 mg (97 mg sacubitril / 103 mg valsartan) BID ΔΟΣΟΛΟΓΙΑ ΕΝΑΡΞΗΣ ανάλογα με: Δόση ΑΜΕΑ / Σαρτάνης Αρτηριακή πίεση Νεφρική λειτουργία Κάλιο Ηπατική λειτουργία Περίληψη Χαρακτηριστικών Προϊόντος, Ιούλιος 2017

44 Περιπτώσεις έναρξης Σακουμπιτρίλης / Βαλσαρτάνης στη μικρότερη δόση των 50mg x 2 Θεραπεία με χαμηλές δόσεις ΑΜΕΑ / Σαρτάνες Οριακά χαμηλή ΣΑΠ ( mmHg) κατά την έναρξη της αγωγής Νεφρική δυσλειτουργία - egfr: ml/min/1,73 m 2 > Αρχική δόση 50 mg bid - Τελικού σταδίου ή egfr <30 ml/min/1,73 m 2 > Δε συνίσταται Μετρίου βαθμού ηπατική δυσλειτουργία Κατηγορία Β κατά Child-Pugh ή AST/ALT >2 φορές του μέγιστου επιπέδου φυσιολογικού εύρους -Farmakis D, Bistola V, et al. International Journal of Cardiology 2016;223:781 4 Ponikowski, et al. EHJ 2016;37: , Yancy C, et al. JACC 2016, in press

45 ΣΕ ΤΙ ΔΟΣΟΛΟΓΙΑ? mg (24 mg sacubitril / 26 mg valsartan) BID mg (49 mg sacubitril / 51 mg valsartan) BID mg το πρωί / 50mg το βράδυ mg (97 mg sacubitril / 103 mg valsartan) BID mg (194 mg sacubitril / 206 mg valsartan) BID

46 ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΜΕΤΑ 20 ΗΜΕΡΕΣ Δύσπνοια προσπαθείας (ΝΥΗΑ ΙΙ) ΚΣ 65/λεπτό, ΑΠ 110/75mmHg Κρεατινίνη: 1.3mg/dL, GFR: 62mL /min/1.73m 2. Κάλιο: 4.8 meq/l

47 ΠΩΣ ΘΑ ΤΙΤΛΟΠΟΙΗΣΩ ΤΗ ΔΟΣΟΛΟΓΙΑ? 1. Διατήρηση 50 mg BID 2. Διακοπή του φαρμάκου 3. Αύξηση της δόσης σε 100 mg BID 4. Αύξηση της δόσης σε 200 mg BID 5. Δεν επαρκούν τα δεδομένα, χρειάζομαι κι άλλες εξετάσεις για να αποφασίσω

48 3. Πώς θα γίνει η Παρακολούθηση των ασθενών και η Τιτλοποίηση της δόσης? Αρτηριακή πίεση: Έλεγχος τουλάχιστον για τις πρώτες 2 εβδομάδες από την έναρξη ή την τιτλοποίηση της αγωγής, ή επί εμφάνισης συμπτωμάτων ενδεικτικών υπότασης. Κρεατινίνη / GFR και Κάλιο ορού: Έλεγχος εντός 1-2 εβδομάδες από την έναρξη ή την τιτλοποίηση της αγωγής, κάθε μήνα στη συνέχεια έως τους 3 πρώτους μήνες και μετά κάθε 6 μήνες -Ponikowski, et al. EHJ 2016;37: Yancy C, et al. JACC 2016, in press -Περίληψη Χαρακτηριστικών Προϊόντος, Ιούλιος 2017"

49 Με βάση τη Σ.Α.Π., το Κάλιο ορού και την egfr Διπλασιασμός της δόσης μετά 2-4 εβδομάδες, στη δόση των 100 (49/51) ή 200mg (97/103) bid, εφόσον: - Συστολική Αρτηριακή Πίεση 100 mmhg - Κάλιο ορού 5.4 mmol/l - egfr 30 ml/min/1.73m2 200 mg x 2 (97 mg sacubitril / 103 mg valsartan) ΔΟΣΗ ΣΤΟΧΟΣ -Ponikowski, et al. EHJ 2016;37: Περίληψη Χαρακτηριστικών Προϊόντος, Ιούλιος 201

50 ΠΩΣ ΘΑ ΤΙΤΛΟΠΟΙΗΣΩ ΤΗ ΔΟΣΟΛΟΓΙΑ? 1. Διατήρηση 50 mg BID 2. Διακοπή του φαρμάκου 3. Αύξηση της δόσης σε 100 mg BID 4. Αύξηση της δόσης σε 200 mg BID 5. Δεν επαρκούν τα δεδομένα, χρειάζομαι κι άλλες εξετάσεις για να αποφασίσω - Ελάττωση φουροσεμίδης: 40mg

51 ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΑΣΘΕΝΗ Τιτλοποίηση δόσης σε 200mg x2 μετά 20 ημέρες (ΑΠ 100/60mmHg, Kre 1.4mg/dl, K 4.9meq/l, BNP: 502pg/ml) Mετά από 10 ημέρες: Αδυναμία / Εύκολη κόπωση Κλινική εξέταση Εργαστηριακά ευρήματα - Απύρετος, όχι σημεία λοίμωξης - ΚΣ 80/λεπτό, ΑΠ 90/70mmHg (ΑΠ σε όρθια θέση 80/60mmHg) - Κρεατινίνη: 1.4mg/dL, GFR: 53mL/min/1.73m 2. - Κάλιο: 5.1 meq/l - BNP: 502pg/ml

52 ΠΟΙΑ Η ΕΠΟΜΕΝΗ ΚΙΝΗΣΗ? 1. Διατήρηση αγωγής ως έχει 2. Διακοπή Σακουμπιτρίλης / Βαλσαρτάνης 3. Ελάττωση Σακουμπιτρίλης / Βαλσαρτάνης σε 100mg x2 4. Αύξηση φουροσεμίδης (80mg τη μέρα). Το BNP αυξήθηκε. Δείκτης συμφόρησης 5. Ελάττωση Σακουμπιτρίλης / Βαλσαρτάνης σε 50mg x2

53 ΣΕ ΠΕΡIΠΤΩΣΗ ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΩΝ ΕΝΕΡΓΕΙΩΝ: Όχι σοβαρές: Κλινικά χαμηλή ΣΑΠ ( 90 mmhg και μείωση από την γραμμή αναφοράς >20 mmhg), Κ ορού 5.5-6mEq/L, GFR <30 ml/min/1.73m 2 ): > Αντιμετώπιση αιτιών της υπότασης όπως π.χ. υποογκαιμία > Ελάττωση / διακοπή διουρητικών όταν χρειάζεται > Υποδιπλασιασμός της δόσης για 2 εβδομάδες και επανεκτίμηση. Σοβαρές (αγγειοοίδημα, Κ ορού >6mEq/L, GFR <30 ml/min/1.73m 2 ή >25% της αρχικής): > Διακοπή του φαρμάκου και στενή παρακολούθηση -Farmakis D, Bistola V, et al. International Journal of Cardiology 2016;223: Ponikowski, et al. EHJ 2016;37: Yancy C, et al. JACC 2016, in press

54 ΠΟΙΑ Η ΕΠΟΜΕΝΗ ΚΙΝΗΣΗ? 1. Διατήρηση αγωγής ως έχει 2. Διακοπή Σακουμπιτρίλης / Βαλσαρτάνης 3. Ελάττωση Σακουμπιτρίλης / Βαλσαρτάνης σε 100mg x2 4. Αύξηση φουροσεμίδης (80mg τη μέρα). Το BNP αυξήθηκε. Δείκτης συμφόρησης 5. Ελάττωση Σακουμπιτρίλης / Βαλσαρτάνης σε 50mg x2

55 TITRATION STUDY 6 week period 3 week period The majority of patients (>80%) with SBP of 100 mmhg achieved and maintained the target dose of sacubitril/valsartan if the treatment was titrated gradually. These findings suggest that low SBP should not prevent clinicians from considering the initiation of sacubitril/valsartan. Senni M, et al. European Journal of Heart Failure (2017)

56 ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΑΣΘΕΝΗ Βελτίωση συμπτωματολογίας (ΝΥΗΑ ΙΙ) ΚΣ 62/λεπτό, ΑΠ mmHg, (ΑΠ σε όρθια θέση 105/80mmHg) Περαιτέρω ελάττωση της φουροσεμίδης (20mg) Εργαστηριακά ευρήματα (Μετά 3 μήνες) - Κρεατινίνη: 1.2mg/dL, GFR: 75mL/min/1.73m2. - Κάλιο: 5.1 meq/l - BNP: 475 pg/ml - Γλυκόζη: 99mg/dl, ΗbA1c 5.7%

57 Ποια η κλινική σημασία της διακύμανσης του BNP κατα την περίοδο της παρακολούθησης? ΑΡΧΙΚΑ 1 ΜΗΝΑΣ 3 ΜΗΝΕΣ BNP (pg/ml) Μη αποτελεσματική η χορήγηση του φαρμάκου 2. Αύξηση των πιέσεων πλήρωσης με τη θεραπεία 3. Απαραίτητη η αύξηση της δοσολογίας της φουροσεμίδης 4. Χωρίς αξιόλογη κλινική σημασία. 5. Το NT-proBNP πιο αξιόπιστος δείκτης της δράσης του φαρμάκου

58 ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΠΟΥ ΛΑΜΒΑΝΟΥΝ ΣΑΚΟΥΜΠΙΤΡΙΛΗ ΒΑΛΣΑΡΤΑΝΗ ΡΟΛΟΣ BNP ΚΑΙ NT-PROBNP BNP (but not NTproBNP) is a substrate for neprilysin, thus, levels of BNP will reflect the action of the drug, whereas levels of NTproBNP will reflect the effects of the drug on the heart. Το BNP (και όχι το NTproBNP) αποδομείται από τη Νεπριλισίνη Ο αναστολέας της νεπριλισίνης (Σακουμπιτρίλη) μπορεί να οδηγήσει στην αύξησή του BNP που δεν αντανακλά την πορεία της ΚΑ To BNP δεν είναι καλός δείκτης παρακολούθησης της ΚΑ στους ασθενείς αυτούς Μπορεί να οδηγήσει σε πιθανή λανθασμένη τιτλοποίηση της θεραπείας με τον κίνδυνο ανεπιθύμητων συμβαμάτων Αντίθετα Το NT-proBNP δεν επηρεάζεται από τη Σακουμπιτρίλη Ελάττωση του NT-proBNP, πιθανά αντανακλά την ευεργετική δράση του φαρμάκου στη διατοιχωματική τάση Το NT-proBNP παραμένει καλός δείκτης παρακολούθησης της ΚΑ -Farmakis D, Bistola V, et al. IJC. 2016;223: Ponikowski, et al. EHJ 2016;37: , -Yancy C, et al. JACC 2017

59 Packer M, et al. Circulation 2015 Packer M, et al. Circulation 2015

60 Ποια η κλινική σημασία της διακύμανσης του BNP κατα την περίοδο της παρακολούθησης? ΑΡΧΙΚΑ 1 ΜΗΝΑΣ 3 ΜΗΝΕΣ BNP (pg/ml) Μη αποτελεσματική η χορήγηση του φαρμάκου 2. Αύξηση των πιέσεων πλήρωσης με τη θεραπεία 3. Απαραίτητη η αύξηση της δοσολογίας της φουροσεμίδης 4. Χωρίς αξιόλογη κλινική σημασία. 5. Το NT-proBNP πιο αξιόπιστος δείκτης της δράσης του φαρμάκου

61 Ποια η κλινική αξία της διατήρησης της Σακουμπιτρίλης Βαλσαρτάνης σε δοσολογία μικρότερη της βέλτιστης? 1. Καμία. Είναι απαραίτητη η επίτευξη δόσης στόχου 2. Υπαρκτή, αλλά παρόμοια με την Εναλαπρίλη 3. Υπαρκτή, ανώτερη της Εναλαπρίλης. Η προσπάθεια όμως της επίτευξης βέλτιστης δοσολογίας είναι απαραίτητη 4. Υπαρκτή, αλλά υποδεέστερη της Εναλαπρίλης

62 Baseline SBP did not influence the treatment effect of LCZ696 compared with enalapril The reduction in the primary outcome for LCZ696 compared with enalapril was consistent across SBP categories (p=0.67 for treatment by SBP category interaction) Hazard ratio (95% CI) p value All patients (n=8,399) 0.80 ( ) SBP category (mmhg) <110 (n=1,747) 0.89 ( ) <120 (n=1,931) 0.84 ( ) <130 (n=2,059) 0.73 ( ) <140 (n=1,477) 0.74 ( ) (n=1,185) 0.81 ( ) Favors LCZ Hazard ratio Favors enalapril 62 CI=confidence interval; CV=cardiovascular; HFrEF=heart failure with reduced ejection fraction; PARADIGM-HF=Prospective comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and morbidity in Heart Failure; SBP=systolic blood pressure Bohm et al. Eur J Heart Fail 2015;17(Suppl 1):393

63 Η ευεργετική επίδραση της σακουμπιτρίλης/ βαλσαρτάνης έναντι της εναλαπρίλης στην μείωση του πρωτεύοντος καταληκτικού σημείου διατηρήθηκε ακόμα και σε χαμηλότερες από τη δόση στόχο Δόση (Σακουμπιτρίλη/ Βαλσαρτάνη vs Εναλαπρίλης) Συμβάντα (N) Hazard ratio (95% CI) 200 mg bid vs 10 mg bid ( ); P< mg bid vs 5 10 mg bid ( ); P=0.008 <100 mg bid vs <5 mg bid ( ); P=0.043 ΥΠΕΡ Σακουμπιτρίλης/ Βαλσαρτάνης Hazard ratio ΥΠΕΡ Εναλαπρίλης CI=confidence interval Vardeny O, et al. J Card Fail. 2015; 21(8):S9 S10

64

65 Ποια η κλινική αξία της διατήρησης της Σακουμπιτρίλης Βαλσαρτάνης σε δοσολογία μικρότερη της βέλτιστης? 1. Καμία. Είναι απαραίτητη η επίτευξη δόσης στόχου 2. Υπαρκτή, αλλά παρόμοια με την Εναλαπρίλη 3. Υπαρκτή, ανώτερη της Εναλαπρίλης. Η προσπάθεια όμως της επίτευξης βέλτιστης δοσολογίας είναι απαραίτητη 4. Υπαρκτή, αλλά υποδεέστερη της Εναλαπρίλης

66