ΞΑΛΔΞΗΠΡΖΚΗΝ ΞΑΡΟΥΛ ΡΚΖΚΑ ΦΑΟΚΑΘΔΡΗΘΖΠ ΔΟΓΑΠΡΖΟΗΝ ΚΝΟΗΑΘΖΠ ΦΑΟΚΑΘΝΙΝΓΗΑΠ. Κεηαπηπρηαθφ Γίπισκα Δηδίθεπζεο. ζηε

Μέγεθος: px
Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ΞΑΛΔΞΗΠΡΖΚΗΝ ΞΑΡΟΥΛ ΡΚΖΚΑ ΦΑΟΚΑΘΔΡΗΘΖΠ ΔΟΓΑΠΡΖΟΗΝ ΚΝΟΗΑΘΖΠ ΦΑΟΚΑΘΝΙΝΓΗΑΠ. Κεηαπηπρηαθφ Γίπισκα Δηδίθεπζεο. ζηε"

Transcript

1 ΞΑΛΔΞΗΠΡΖΚΗΝ ΞΑΡΟΥΛ ΡΚΖΚΑ ΦΑΟΚΑΘΔΡΗΘΖΠ ΔΟΓΑΠΡΖΟΗΝ ΚΝΟΗΑΘΖΠ ΦΑΟΚΑΘΝΙΝΓΗΑΠ Κεηαπηπρηαθφ Γίπισκα Δηδίθεπζεο ζηε ΚΝΟΗΑΘΖ ΦΑΟΚΑΘΝΙΝΓΗΑ - ΘΙΗΛΗΘΖ ΦΑΟΚΑΘΔΡΗΘΖ Δθηίκεζε ησλ επηπέδσλ ιηπνδηαιπηώλ βηηακηλώλ ζηνλ νξό ηνπ αίκαηνο ππεξ-παρύζαξθσλ αζζελώλ πνπ έρνπλ ππνβιεζεί ζε βαξηαηξηθή επέκβαζε ηύπνπ Roux-en-Y γαζηξηθήο παξάθακςεο κε ρνινπαγθξεαηηθή εθηξνπή Εσή Ξαλαγή Φαξκαθνπνηφο Πάηξα 28

2 ΔΗΠΑΓΥΓΖ 2

3 ΞΑΣΠΑΟΘΗΑ Ζ παρπζαξθία είλαη κηα ηππηθή πνιππαξαγνληηθή λφζνο πνπ πξνθχπηεη απφ ζχλζεηεο αιιειεπηδξάζεηο κεηαμχ θιεξνλνκηθήο πξνδηάζεζεο θαη πεξηβαιινληηθψλ παξαγφλησλ, θαζηζηψληαο έηζη δχζθνιε ηελ πξνζέγγηζή ηεο ζε κνξηαθφ επίπεδν (1). ηηο αλαπηπγκέλεο ρψξεο έρεη πάξεη δηαζηάζεηο ζεκαληηθήο θξίζεο πγείαο θαη ε δηάδνζή ηεο απμάλεηαη κε ηαρχηαηνπο ξπζκνχο ζε πνιπάξηζκα αλαπηπζζφκελα έζλε παγθνζκίσο (πάλσ απφ έλα δηο ππνινγίδνληαη νη παρχζαξθνη παγθνζκίσο). Έηζη, ε παρπζαξθία εμειίζζεηαη ζε παλδεκία πνπ απαηηεί επείγνπζα αληηκεηψπηζε πξνθεηκέλνπ λα απνθεπρζεί ε λνζεξφηεηα, ε ζλεηφηεηα αιιά θαη ε νηθνλνκηθή δαπάλε (2-6). Γεθάδεο ρηιηάδεο παρχζαξθα άηνκα πεζαίλνπλ θαζεκεξηλά παγθφζκηα (6), ελψ ην θφζηνο γηα ηελ αληηκεηψπηζε ηεο παρπζαξθίαο ζηηο ΖΠΑ ππνινγίδεηαη λα είλαη πεξίπνπ 1 δηζεθαηνκκχξηα $ εηεζίσο, απφ ηα νπνία ηα $ 52 δηο πξνέξρνληαη απφ ηηο άκεζεο δαπάλεο γηα ηελ πγεία. Απηά ηα νηθνλνκηθά κεγέζε αθνξνχλ πεξίπνπ ην 5.7% ηνπ ζπλφινπ ησλ δαπαλψλ ησλ ΖΠΑ γηα ηελ πγεία. Σν θφζηνο ηεο ρακειήο παξαγσγηθφηεηαο πνπ νθείιεηαη ζηελ παρπζαξθία αλέξρεηαη ζε $ 3.9 δηο δηο, ελψ άιια $ 33 δηο μνδεχνληαη εηεζίσο ζε δηάθνξα πξντφληαβνεζήκαηα απψιεηαο βάξνπο θαη αληίζηνηρεο ππεξεζίεο (5). Tνλ θψδσλα ηνπ θηλδχλνπ, θξνχεη γηα ηε ρψξα καο ε Διιεληθή Υεηξνπξγηθή Δηαηξεία Παρπζαξθίαο, θαζψο ε Διιάδα βξίζθεηαη παγθφζκηα ζηηο πξψηεο ζέζεηο ζε πνζνζηά λνζνγφλνπ παρπζαξθίαο, κε ην 22,5% ηνπ πιεζπζκνχ (18,2% ησλ γπλαηθψλ θαη 26% ησλ αλδξψλ) λα είλαη παρχζαξθνη. Ζ λνζνγφλνο παρπζαξθία ζρεηίδεηαη κε πεξηζζφηεξεο απφ 3 άιιεο παζήζεηο, φπσο θαξδηαθή ή/θαη αλαπλεπζηηθή αλεπάξθεηα, ππέξηαζε, ζαθραξψδεο δηαβήηεο, άπλνηα χπλνπ, ππνγνληκφηεηα, νξηζκέλεο κνξθέο θαξθίλνπ (καζηνχ, πξνζηάηε, ελδνκεηξίνπ, παρένο εληέξνπ), θαηάζιηςε, θαη επηπιένλ, ζπλνδεχεηαη απφ «ζηηγκαηηζκφ» ηνπ αηφκνπ, δπζθνιία ζηηο δηαπξνζσπηθέο ηνπ ζρέζεηο θαη ζηελ εξγαζία θαη, ηειηθά, απνκφλσζε (2). 3

4 ΠΣΛΝΡΖΡΑ ΖΞΑ Πεξίπνπ 1 εθαηνκκχξηα ελήιηθεο ζηηο ΖΠΑ είλαη ηνπιάρηζηνλ ππέξβαξνη ή παρχζαξθνη. Πεξίπνπ 35% ησλ γπλαηθψλ θαη 31% ησλ αλδξψλ κε ειηθία κεγαιχηεξε ησλ 19 εηψλ είλαη παρχζαξθνη ή ππέξβαξνη. Οη αξηζκνί πνπ αθνξνχλ ηελ παηδηθή παρπζαξθία πξνθαινχλ αθφκα κεγαιχηεξε δπζθνξία θαη ππνδεηθλχνπλ ζεκαληηθή αχμεζε ηεο ζπρλφηεηαο (7). Πεξίπνπ 2-25% ησλ παηδηψλ είλαη ππέξβαξα ή παρχζαξθα, θαη απηή ε ζπρλφηεηα είλαη αθφκα κεγαιχηεξε ζε θάπνηεο κεηνλφηεηεο, ζπκπεξηιακβαλνκέλσλ ησλ Pima Ηλδηάλσλ, ησλ Κεμηθαλψλ Ακεξηθαλψλ, θαη ησλ Αθξηθαλψλ Ακεξηθαλψλ. Θάπνηεο ζπληεξεηηθέο εθηηκήζεηο ππνζηεξίδνπλ νηη ε δηαρείξηζε ηεο παρπζαξθίαο θνζηίδεη πεξίπνπ 1εθ.$ θάζε ρξφλν, ρσξίο λα ζπκπεξηιακβάλεηαη ζ απηφ ην πνζφ, ην θφζηνο δηαθφξσλ πξνγξακκάησλ δίαηηαο θαη απψιεηαο βάξνπο (5). Γηεζλώο Ζ ζπρλφηεηα ηεο παρπζαξθίαο απμάλεη ζε φιν ηνλ θφζκν θαη ηδηαίηεξα ζηα αλαπηπγκέλα έζλε ηνπ Βνξείνπ Ζκηζθαηξίνπ, φπσο ζηηο ΖΠΑ, ζηνλ Θαλαδά θαη ζηηο πεξηζζφηεξεο ρψξεο ηεο Δπξψπεο. Γηαζέζηκα ζηνηρεία ησλ πξνγξακκάησλ ηνπ MONICA (Multinational Monitoring of Trends and Determinants in Cardiovascular Disease), δειψλνπλ νηη ηνπιάρηζηνλ ην 15% ησλ αλδξψλ θαη ην 22% ησλ γπλαηθψλ ζηελ Δπξψπε είλαη παρχζαξθνη. Παξφκνηα ζηνηρεία αλαθνηλψλνληαη πιένλ απφ πνιιέο αλαπηπζζφκελεο ρψξεο, ηδηαίηεξα απφ ηελ Αζία θαη ζε έλα κηθξφηεξν βαζκφ απφ ηελ Αθξηθή. Αλαθνξέο απφ ρψξεο φπσο ε Καιαηζία, ε Ηαπσλία, ε Απζηξαιία, ε Λέα Εειαλδία θαη ε Θίλα κηιάλε γηα επηδεκία ηεο παρπζαξθίαο ηηο ηειεπηαίεο 2-3 δεθαεηίεο. ηνηρεία απφ ηηο ρψξεο ηεο Κέζεο Αλαηνιήο φπσο ην Κπαρξέηλ, ηε ανπδηθή Αξαβία, Αίγππην, Ηνξδαλία, Σπλεζία θαη Ιίβαλν, κεηαμχ άιισλ, ππνδειψλνπλ ηελ ίδηα ελνριεηηθή ηάζε, κε επίπεδα παρπζαξθίαο πνπ θξνχνπλ ην θψδσλα ηνπ θηλδχλνπ αθνχ ζπρλά ππεξβαίλνπλ ην 4% θαη πεξηζζφηεξν ζηηο γπλαίθεο παξά ζηνπο άλδξεο (8-13). 4

5 ηνηρεία απφ ηελ Θαξατβηθή θαη ηε Λφηην Ακεξηθή επίζεο απνθαιχπηνπλ παξφκνηεο ηάζεηο. Αλ θαη ηα ζηνηρεία απφ ηελ Αθξηθή είλαη αλεπαξθή, κηα πνιχ θαζαξή θαη δηαθξηηή ηάζε ηεο αχμεζεο ησλ BMI παξαηεξείηαη φηαλ άλζξσπνη απφ ηελ Αθξηθή κεηαλαζηεχνπλ ζε ρψξεο ηνπ Βνξείνπ Ζκηζθαηξίνπ (2). πληεξεηηθέο εθηηκήζεηο ζεσξνχλ νηη γχξσ ζηα 25 εθαηνκκχξηα άλζξσπνη (πεξίπνπ ην 7% ηνπ πιεζπζκνχ ηεο γεο) είλαη παρχζαξθνη. Γχν-έσο-ηξεηο θνξέο πεξηζζφηεξνη άλζξσπνη απφ απηνχο είλαη ππέξβαξνη. Αλ θαη ε θνηλσληθννηθνλνκηθή ηάμε θαη ε ζπρλφηεηα ηεο παρπζαξθίαο ζπλδένληαη κεηαμχ ηνπο θαηά αλάζηξνθν ηξφπν, απηφο ν ζπζρεηηζκφο αλαζηξέθεηαη ζε πνιιέο ζρεηθά κε αλαπηπγκέλεο πεξηνρέο, ζπκπεξηιακβαλνκέλεο ηεο Θίλαο, ηεο Καιαηζίαο, πεξηνρψλ ηεο Λνηίνπ Ακεξηθήο θαη ησλ πεξηνρψλ ηεο Αθξηθήο θάησ απφ ηε αράξα (2). ΛΝΠΖΟΝΡΖΡΑ-ΘΛΖΡΝΡΖΡΑ χκθσλα κε ηνλ Παγθφζκην Οξγαληζκφ Τγείαο, ν θίλδπλνο πξφσξνπ ζαλάηνπ είλαη γηα ηνπο παρχζαξθνπο 12 θνξέο κεγαιχηεξνο. Τπνινγίδεηαη φηη θάζε ρξφλν πεζαίλνπλ πξφσξα 3. Ακεξηθαλνί απφ αηηίεο πνπ ζρεηίδνληαη άκεζα ή έκκεζα κε ηε λφζν. Ζ παρπζαξθία απνηειεί παγθνζκίσο ηε δεχηεξε θαηά ζεηξά αηηία ζαλάησλ πνπ κπνξνχλ λα απνθεπρζνχλ. ηνηρεία απφ βάζεηο δεδνκέλσλ αζθαιηζηηθψλ θαη κεγάισλ πξννπηηθψλ αθνινπζηψλ, φπσο ηα επξήκαηα απφ ηηο κειέηεο Framingham θαη NHANES, δείρλνπλ πνιχ θαζαξά νηη ε παρπζαξθία ζπλδέεηαη κε κηα νπζηαζηηθή αχμεζε ηφζν ηεο λνζεξφηεηαο φζν θαη ηεο ζλεηφηεηαs. Αλ θαη ην αθξηβέο κέγεζνο ηεο ζλεζηκφηεηαο πνπ ζπλδέεηαη κε ηελ παρπζαξθία (πεξίπνπ 112, - 365, ζάλαηνη εηεζίσο) ακθηζβεηήζεθε πξφζθαηα, ε παρπζαξθία είλαη αλακθηζβήηεηα ε κεγαιχηεξε αηηία ζαλάηνπ ιφγσ πγείαο κεηά ην θάπληζκα (14-16). Θάπνηα ζηνηρεία αλαθέξνπλ νηη αλ παξακείλεη αλεμέιεγθηε, ε παρπζαξθία ζηηο ΖΠΑ ζα κπνξνχζε πηζαλά λα ζπλδεζεί κε ηε κεησκέλε καθξνδσία ηνπ πιεζπζκνχ ζηα επφκελα ιίγα ρξφληα. Σα ζηνηρεία αθφκα δείρλνπλ νηη ε παρπζαξθία ζπλδέεηαη κε απμεκελν θίλδπλν θαη δηάξθεηα ηεο αληθαλφηεηαο γηα φιε 5

6 ηελ ππφινηπε δσή. Αθφκα, ε παρπζαξθία ζηε κέζε ειηθία ζπλδέεηαη κε πνιχ θησρνχο δείθηεο πνηφηεηαο δσήο ζηελ ηξίηε ειηθία (16-18). Σν ηδαληθφ BMI ζε ζρέζε κε ην πξνζδφθηκν επηβίσζεο είλαη πεξίπνπ Kg/m 2 γηα ηνπο ιεπθνχο θαη 23-3 Kg/m 2 γηα ηνπο καχξνπο. Σν ηδαληθφ BMI γηα ηνπο Αζηάηεο είλαη νπζηαζηηθά ρακειφηεξν απφ απηφ ησλ Θαπθάζησλ. Γηα άηνκα κε ζνβαξή παρπζαξθία (BMIs > 4), ην πξνζδφθηκν επηβίσζεο ειαηηψλεηαη πεξίπνπ θαηά 2 έηε γηα ηνπο άλδξεο θαη πεξί ηα 5 έηε ζηηο γπλαίθεο. Ζ ζπλχπαξμε ηεο παρπζαξθίαο κε ην θάπληζκα ζπλδέεηαη κε αθφκα κεγαιχηεξν θίλδπλν γηα πξφσξε ζλεηφηεηα (2). Πνιινί παξάγνληεο εκπιέθνληαη ζηε ξχζκηζε ηεο παρπζαξθίαο. Πεξηιακβάλνπλ ηελ ειηθία έλαξμεο θαη ηε δηάξθεηα ηεο παρπζαξθίαο, ηε ζνβαξφηεηα ηεο παρπζαξθίαο, ην πνζφ ηνπ θεληξηθά ελαπνηηζέκελνπ ιίπνπο, άιιεο επηπινθέο, ην θχιν θαη ην επίπεδν ηεο θαξδηναλαπλεπζηηθήο ιεηηνπξγίαο. Φπιή Ζ παρπζαξθία είλαη κηα θνζκνπνιίηηθε αζζελεηα πνπ επεξεάδεη φιεο ηηο θπιέο παγθνζκίσο. Χζηφζν, ζπγθεθξηκέλεο εζληθέο θαη θπιεηηθέο νκάδεο θαίλεηαη λα έρνπλ ηδηαίηεξε πξνδηάζεζε. Οη Ηλδηάλνη Pima ηεο Αξηδφλα θαη άιιεο εζληθέο νκάδεο ηζαγελψλ ζηε Βφξεην Ακεξηθή έρνπλ ηδηαίηεξα πςειή ζπρλφηεηα παρπζαξθίαο. Δπηπξφζζεηα, νη Πνιπλήζηνη, Κηθξνλήζηνη, νη Κανξί ησλ Αλαηνιηθψλ θαη Γπηηθψλ Ηλδίσλ, Οη Αθξηθαλν-Ακεξηθαλνί ηεο Βνξείνπ Ακεξηθήο, θαη νη Ηζπαληθνί Πιεζπζκνί (ηφζν νη Κεμηθάλνη θαη νη Πνπεξηνξηθαλνί) ζηελ Βφξεην Ακεξηθή επίζεο έρνπλ ηδηαίηεξα πςειέο πξνδηαζέζεηο λα αλαπηχμνπλ παρπζαξθία (2). εκαληηθφ ξφιν ζηελ αλάπηπμε ηεο παρπζαξθίαο παίδνπλ πεξηβαιινληηθνί παξάγνληεο (νη δηαηηεηηθέο ζπλήζεηεο). ε πνιιέο γελεηηθά φκνηεο αθνινπζίεο ησλ ζε πςειφ θίλδπλν εζληθψλ θαη θπιεηηθψλ νκάδσλ πνπ αλαθέξζεθαλ πην πάλσ, ε ζπρλφηεηα ηεο παρπζαξθίαο ζηηο ρψξεο ηνπο ζα κπνξνχζε λα είλαη κηθξή, αιιά ν ξπζκφο απηφο αιιάδεη ζεκαληηθά φηαλ ηέηνηεο νκάδεο κεηαλαζηεχνπλ ζε πινχζηεο ρψξεο ηνπ Βνξείνπ Ζκηζθαηξίνπ φπνπ νη δηαηηεηηθέο ζπλήζεηέο ηνπο θαζψο θαη νη δξαζηεξηφηεηέο ηνπο κεηαβάιινληαη (2). 6

7 Φύιν Γελ ππάξρεη ζεκαληηθή δηαθνξά σο πξνο ην θχιν ζηελ επηθξάηεζε ηεο παρπζαξθίαο (2). Ζιηθία Ζ ζπρλφηεηα θαη ε θαηά ειηθία θαηαλνκή ηεο παρπζαξθίαο έρεη νπζηαζηηθά κεηαβιεζεί ηηο ηειεπηαίεο 2-3 δεθαεηίεο. Αλ θαη ε ζπρλφηεηα εκθάληζεο παρπζαξθίαο έρεη παξακείλεη ζην 3-5% ηνπ πιεζπζκνχ ησλ ελειίθσλ ζηηο ΖΠΑ, ε ζπρλφηεηα εκθάληζεο παρπζαξθίαο ζηα παηδηά έρεη απμεζεί ζην 15-25% (2). Σα παηδηά θαη ηδηαίηεξα νη έθεβνη πνπ είλαη παρχζαξθνη έρνπλ κεγάιε πηζαλφηεηα θαζψο κεγαιψλνπλ λα κεηαβιεζνχλ ζε ελήιηθεο παρχζαξθνπο. ΠΣΔΡΗΘΖ ΑΛΑΡΝΚΗΑ ΘΑΗ ΞΔΟΗΝΣΔΠ ΔΟΔΛΑΠ Σν ιηπνθχηηαξν, ην νπνίν απνηειεί ηελ θπηηαξηθή βάζε ηεο παρπζαξθίαο, είλαη έλα πνιχπινθν θαη κεηαβνιηθά ελεξγφ θχηηαξν (2). ήκεξα, ην ιηπνθχηηαξν αληηκεησπίδεηαη θπξίσο σο ελδνθξηλήο αδέλαο κε πνιιά πεπηίδηα θαη κεηαβνιίηεο πνπ κπνξεί λα έρνπλ ζρέζε κε ηνλ έιεγρν ηνπ ζσκαηηθνχ βάξνπο θαη απνηεινχλ αληηθείκελα εληαηηθψλ κειεηψλ. Κεηαμχ ησλ πξντφλησλ ησλ ιηπνθπηηάξσλ θαη αλακεκηγκέλα κε ην δηάκεζν κεηαβνιηζκφ είλαη: νη θπηηαξνθίλεο, ν παξάγνληαο λέθξσζεο φγθσλ TNF-a, ε ιηπνηξαλζίλε (lipotransin) ε ηληεξιεπθίλε-6, ε πξσηετλεζπλδέηεο ιηπηδίσλ ιηπνθπηηάξσλ (adipocyte lipid-binding protein), νη πξνζηαγιαλδίλεο, ε αδηςίλε (adipsin), ην γαιαθηηθφ νμχ, ε αδηπνλεθηίλε, ε κνλνβνπηπξίλε (monobutyrin) θαη ε πξσηετλε-θνξέαο ησλ θσζθνιηπηδίσλ (2-22). Κεηαμχ ησλ θξίζηκσλ ελδχκσλ πνπ ελέρνληαη ζην κεηαβνιηζκφ ησλ ιηπνθπηηάξσλ είλαη ε ελδνζειηαθή ιηπνπξσηετληθή ιηπάζε (εκπιέθεηαη ζηελ απνζήθεπζε ησλ ιηπηδίσλ), ε επαίζζεηε ζηελ νξκφλε ιηπάζε (hormone-sensitive lipase) (εκπιέθεηαη ζηελ επεμεξγαζία ησλ ιηπηδίσλ θαη ηελ απειεπζέξσζή ηνπο απφ ηηο απνζήθεο ησλ ιηπνθπηηάξσλ), νη αθπιν-ζπλέλδπκν Α (acyl-coa) ζπλζεηάζεο 7

8 (εκπιέθνληαη ζηε ζχλζεζε ησλ ιηπαξψλ νμέσλ) θαη κηα αιπζίδα ελδχκσλ πνπ εκπιέθνληαη ζηε β-νμείδσζε θαη ην κεηαβνιηζκφ ησλ ιηπαξψλ νμέσλ. Ζ εληαηηθή έξεπλα ηεο πνιππινθφηεηαο ηνπ κεηαβνιηζκνχ ησλ ιηπνθπηηάξσλ ηα ηειεπηαία ρξφληα φρη κφλν βειηίσζε ηελ θαηαλφεζε ηεο παζνγέλεζεο ηεο παρπζαξθίαο αιιά θαη πξφζθεξε πνιιαπινχο πηζαλνχο ζηφρνπο γηα ζεξαπεία. Τπφ κειέηε βξίζθεηαη θαη ε δηαδηθαζία δηαθνξνπνίεζεο ησλ πξνιηπνθπηηάξσλ ζε ιηπνθχηηαξα. Κε ηελ πξφζθαηε αλαθάιπςε νηη ε δηαδηθαζία απηή ιακβάλεη ρψξα ηφζν ζην ιεπθφ φζν θαη ζηνλ θαζηαλφρξνν ιηπψδε ηζηφ ησλ πγηψλ ελειίθσλ, ν πηζαλφο ηνπο ξφινο ζηελ αλάπηπμε ηεο παρπζαξθίαο θαη ζηελ ππνηξνπή ζηελ παρπζαξθία κεηά ηελ απψιεηα βάξνπο, έρεη ζεσξεζεί αθφκα πην ζεκαληηθφο. Κεηαμχ ησλ παξαγφλησλ πνπ εκπιέθνληαη ζ απηήλ ηε δηαδηθαζία έρνπλ αλαγλσξηζζεί νη ππνδνρείο παξάγνληεο κεηαγξαθήο πνπ ελεξγνπνηνχληαη απφ ηνλ πνιιαπιαζηαζηή ππεξνμπζσκάησλ γ (peroxisome proliferators activated receptors gamma, PPARγ), νη πξνζδέηεο ηνπ ππνδνρέα ησλ ξεηηλνεηδψλ-υ, ε πεξηιηπίλε (perilipin), ε ζρεηηδφκελε κε ηε δηαθνξνπνίεζε ησλ ιηπνθπηηάξσλ πξσηετλε (ADRP), θαη νη πξσηετλεο πνπ δεζκεχνληαη ζηνλ εληζρπηή CCAAT (C/EBP: C/enhancer binding proteins) άιθα, βήηα θαη δέιηα (21, 22). ΞΑΘΝΦΠΗΝΙΝΓΗΑ ΡΖΠ ΞΑΣΠΑΟΘΗΑΠ Ζ παζνγέλεζε ηεο παρπζαξθίαο είλαη πνιχ πην πνιχπινθε απφ ην απιφ παξάδεηγκα ηεο δηαηαξαρήο ηεο ηζνξξνπίαο αλάκεζα ζηελ ελεξγεηαθή πξφζιεςε θαη ηηο ελεξγεηαθέο δαπάλεο (23). Ζ αιήζεηα βέβαηα είλαη νηη ε αδξάλεηα ζηηο αλαπηπζζφκελεο ρψξεο είλαη ζεκαληηθή θαη βεβαίσο ζρεηίδεηαη κε ηελ αχμεζε ηνπ βάξνπο. ηηο ΖΠΑ, κφλν ην 22% ησλ ελειίθσλ θαη ην 25% ησλ εθήβσλ αλαθέξνπλ ζεκαληηθή θπζηθή δξαζηεξηφηεηα. Πεξίπνπ ην 25% ησλ ελειίθσλ ζηηο ΖΠΑ δε δειψλνπλ θακία ζεκαληηθή θπζηθή δξάζε ζηνλ ειεχζεξν ρξφλν ηνπο θαη ην 14% ησλ εθήβσλ αλαθέξνπλ παξφκνηα ζπκπεξηθνξά (2). Βαζηθνί παξάγνληεο πνπ παξεκβαίλνπλ θαηά κεηαβιεηφ ηξφπν ζηελ αλάπηπμε ηεο παρπζαξθίαο είλαη ε γελεηηθή, ε νπνία απνηνικά λα εμεγήζεη ην 4-7% ηεο κεηαβιεηφηεηαο ζηελ παρπζαξθία (24), θαη νη πεξηβαιινληηθνί παξάγνληεο. Ζ κεγάιε εμάπισζε ηεο παρπζαξθίαο ζε παηδηά παρχζαξθσλ γνλέσλ, 8

9 θαζψο θαη ε πςειή ζπκθσλία ηεο παρπζαξθίαο ησλ κνλνσηθψλ δηδχκσλ ππνδεηθλχνπλ ηελ χπαξμε ελφο ζεκαληηθνχ γελεηηθνχ ζπζηαηηθνχ ζηελ παζνγέλεζε ηεο παρπζαξθίαο. Απφ ηελ άιιε πιεπξά, νη θνζκηθέο ηάζεηο ησλ ηειεπηαίσλ ιίγσλ δεθαεηηψλ, νη νπνίεο ζπκπίπηνπλ κε ηηο πξφζθαηεο αιιαγέο ζηηο δηαηηνινγηθέο ζπλήζεηεο θαη ζηηο δξαζηεξηφηεηεο, ππνδεηθλχνπλ έλα ζεκαληηθφ ξφιν θαη ησλ πεξηβαιινληηθψλ παξαγφλησλ ζηελ αλάπηπμε ηεο παρπζαξθίαο (2). Ιεπηίλε Ζ θαηαλφεζε ησλ κεραληζκψλ πνπ ειέγρνπλ ηελ πξφζιεςε ηξνθήο θαη ηε ξχζκηζε ηεο ελεξγεηαθήο ηζνξξνπίαο έρεη απμεζεί ηδηαίηεξα ηα ηειεπηαία ρξφληα. Θαηά έλα κέξνο απηφ νθείιεηαη ζηελ αλαθάιπςε ηεο ιεπηίλεο, γεγνλφο πνπ εγθαηλίαζε ηελ αλαγέλλεζε ηεο έξεπλαο ζ απηφ ην πεδίν. Ζ ιεπηίλε αλαθαιχθζεθε ην 1994 απφ ηνλ Friedman θαη ηνπο ζπλεξγάηεο ηνπ (25), άλνημε λένπο νξίδνληεο ζηελ έξεπλα ηεο παρπζαξθίαο θαη ζηε κειέηε ηεο ξχζκηζεο ηεο ζξέςεο θαη ηνπ θχθινπ ηεο ηξνθήο (26). Ζ ιεπηίλε είλαη κηα πξσηετλε 16 kda πνπ παξάγεηαη θπξίσο ζην ιεπθφ ιηπψδε ηζηφ θαη ζε κηθξφηεξε έθηαζε ζηνλ πιαθνχληα, ζηνπο ζθειεηηθνχο κχεο θαη ζε θάπνηεο πεξηνρέο ηνπ ζηνκάρνπ ησλ επίκπσλ. Ο θχξηνο ξφινο ηεο ιεπηίλεο ζηε ξχζκηζε ηνπ βάξνπο ηνπ ζψκαηνο είλαη ε απεπζείαο δξάζε ηεο ζηνλ ππνζάιακν, κε ζθνπφ λα ειέγμεη δηάθνξνπο ξπζκηζηέο ηεο φξεμεο, νδεγψληαο ζε ηζρπξή θαηαζηνιή ηεο φξεμεο γηα πξφζιεςε ηξνθήο, ζε πεξηνξηζκφ ηεο ελαπνζήθεπζεο ιίπνπο θαη απμεκελν ελεξγεηαθφ κεηαβνιηζκφ, θαηά ηξφπν ψζηε λα παξεκπνδίζεη ηελ πεξαηηέξσ αχμεζε ηνπ βάξνπο. Αλ θαη πνιινί παξάγνληεο-ξπζκηζηέο ηεο φξεμεο έρνπλ αλαθαιπθζεί, πξφζθαηα θάλεθε νηη πνιινί απφ απηνχο ειέγρνληαη απφ ηε ιεπηίλε, θαζηζηψληαο ηελ ζηφρν γηα πνιιά λέα θάξκαθα θαηά ηεο παρπζαξθίαο (25-27). Ζ ιεπηίλε επηηειεί επηπιένλ κεγάιν αξηζκφ κε δηεπθξηληζκέλσλ αθφκα ιεηηνπξγηψλ πνπ έρνπλ ζρέζε κε ηνπο πδαηάλζξαθεο, ηα νζηά θαη ηνλ αλαπαξαγσγηθφ κεηαβνιηζκφ. Χζηφζν, είλαη ζαθέο νηη ν ξφινο ηεο ζηε ξχζκηζε ηνπ βάξνπο ηνπ ζψκαηνο είλαη απηφο πνπ ηεο πξνζδίδεη ηε θήκε πνπ έρεη ζήκεξα. Σν 1994 θαη 1995, ηα γνλίδηα πνπ θσδηθνπνηνχλ ηε ιεπηίλε θαη ηνλ ππνδνρέα ηεο βξέζεθαλ λα είλαη ηα ππεχζπλα γνλίδηα γηα ηα ζχλδξνκα 9

10 παρπζαξθίαο: (α) ζηνπο κχεο ηχπνπ Ob/Ob (νη Ob/Ob κχεο δελ δηαζέηνπλ ην γνλίδην ηεο ιεπηίλεο θαη είλαη ππέξβαξνη θαη ππεξθαγηθνί), (β) ζηνπο κχεο ηχπνπ Db/Db (νη Db/Db κχεο παξνπζηάδνπλ κεηαιιάμεηο ηνπ ππνδνρέα ηεο ιεπηίλεο) θαη (γ) ζηνπο αξνπξαίνπο Fa/Fa (νη Fa/Fa αξνπξαίνη έρνπλ κεηαιιάμεηο ηνπ ππνδνρέα ηεο ιεπηίλεο ζηνλ ππνζάιακν). Οη δχν ηειεπηαίνη ηχπνη παξνπζηάδνπλ παρπζαξθία θαη ππεξθαγία φπσο θαη νη Ob/Ob κχεο, αιιά έρνπλ θπζηνινγηθά ή απμεκέλα επίπεδα ιεπηίλεο ζην πιάζκα (1, 2, 28). Αληίζεηα απφ ηα πξναλαθεξφκελα κνληέια κπψλ, ε παρπζαξθία ζηνπο πεξηζζφηεξνπο αλζξψπνπο δε θαίλεηαη λα ζπλδέεηαη κε ηελ αλεπάξθεηα ηεο ιεπηίλεο, αιιά κε ηελ αλάπηπμε αληίζηαζεο ζηα πςειά θπθινθνξνχληα επίπεδα ηεο ιεπηίλεο. Σα ηειεπηαία 1 ρξφληα, πνιιά άιια λεπξνπεπηίδηα πνπ επεξεάδνπλ ηελ πξφζιεςε ηξνθήο θαη ηελ ελεξγεηαθή ηζνξξνπία έρνπλ αλαθαιπθζεί (29). ΓΝΛΗΓΗΑΘΑ ΚΝΛΡΔΙΑ ΞΑΣΠΑΟΘΗΑΠ ΠΔ ΑΛΘΟΥΞΝΠ ΘΑΗ ΞΔΗΟΑΚΑΡΝΕΥΑ Γηάθνξα γνληδηαθά κνληέια έρνπλ βνεζήζεη ζεκαληηθά ζηελ αχμεζε ηεο γλψζεο ζρεηηθά κε ηνπο κεραληζκνχο ηεο παρπζαξθίαο θαη έρνπλ ππνδείμεη δηάθνξνπο πηζαλνχο ζηφρνπο γηα κειινληηθέο ζεξαπείεο θαηά ηεο παρπζαξθίαο. Ζ πξνπηνκειαλνθνξηίλε (POMC) θαη ε δηεγείξνπζα ησλ κειαλνθπηηάξσλ νξκφλε α (α, MSHα) δξνπλ θαη νη δχν θεληξηθά επί ηνπ ππνδνρέα 4 ηεο κειαλνθνξηίλεο (MC4), νδεγψληαο ζε ειάηησζε ηεο πξφζιεςεο ηξνθήο. Γελεηηθέο αλσκαιίεο ζηελ παξαγσγή ηεο POMC θαη κεηαιιάμεηο ζην γνλίδην πνπ θσδηθνπνηεί ηνλ MC4 έρνπλ πεξηγξαθεί σο κνλνγνληδηαθέο αηηίεο παρπζαξθίαο ζηνπο αλζξψπνπο (3, 31). Ηδηαίηεξν ελδηαθέξνλ έρεη ην γεγνλφο φηη νη αζζελείο κε κεηαιιάμεηο ζηελ POMC ηείλνπλ λα έρνπλ θφθθηλα καιιηά, εμαηηίαο ηεο πξνθχπηνπζαο αλεπάξθεηαο παξαγσγήο MSHα. Δπίζεο, εμαηηίαο ησλ ζρεδνλ εμαθαληζκέλσλ επηπέδσλ ηεο αδξελνθνξηηθνηξφπνπ νξκφλεο (ACTH), ηείλνπλ λα έρνπλ επηλεθξηδηθή αλεπάξθεηα. Πξφζθαηα ζηνηρεία ππνδεηθλχνπλ νηη πεξίπνπ ην 5% ησλ παηδηψλ κε παρπζαξθία έρνπλ κεηαιιάμεηο ζηα γνλίδηα ησλ MC4 ή POMC. Δάλ επηβεβαησζνχλ, απηέο ζα κπνξνχζαλ λα είλαη νη πην θνηλέο ηαπηνπνηήζηκεο γελεηηθέο αλσκαιίεο πνπ ζπλδένληαη κε ηελ παρπζαξθία (3-32). 1

11 Οη κχεο Ob/Ob ήηαλ νη πξψηνη κχεο πνπ ζπλέβαιιαλ ζηελ αλαθάιπςε ηεο ιεπηίλεο. Απηνί νη κχεο ζηεξνχληαη ην γνλίδην ηεο ιεπηίλεο θαη είλαη παρχζαξθνη θαη ππεξθαγηθνί. Έρνπλ αλαγλσξηζηεί θαη άλζξσπνη κε ηελ ίδηα γελεηηθή αλσκαιία θαη ηηο ίδηεο θαηλνηππηθέο ζπλέπεηεο. Ο θαηλφηππνο απηφο αληαπνθξίλεηαη ζηε ρνξήγεζε ιεπηίλεο, ε νπνία νδεγεί ζε ειάηησζε ηεο πξφζιεςεο ηξνθήο θαη πξνθαλή απψιεηα βάξνπο (28). Οη κχεο Db/Db έρνπλ κεηαιιάμεηο ζηνλ ππνδνρέα ηεο ιεπηίλεο ζηνλ ππνζάιακν. Οη κχεο Fa/Fa επίζεο έρνπλ κεηαιιάμεηο ηνπ ππνδνρέα ηεο ιεπηίλεο. Οη κχεο απηή εκθαλίδνπλ πξψηκεο έλαξμεο παρπζαξθία θαη ππεξθαγία, φπσο θαη νη Ob/Ob κχεο, αιιά έρνπλ θπζηνινγηθά ή απμεκέλα επίπεδα ιεπηίλεο. Αληίζηνηρεο κεηαιιάμεηο ζηνλ άλζξσπν είλαη ζπάληεο. Αλ φκσο δηαπηζησζνχλ λα ππάξρνπλ, ζπλδένληαη κε ππεξθαγία, ππνγνλαδνηξνθηθφ ππνγνλαδηζκφ θαη έθθξηζε ζπξνηξνπίλεο, αιιά φρη κε ππεξθνξηηδνιηζκφ θαη ππεξγιπθαηκία, φπσο ζπκβαίλεη ζηνπο Db/Db κχεο (28). Ζ θνλβεξηάζε ηεο πξννξκφλεο (Prohormone convertase) θαίλεηαη πσο εκπιέθεηαη ζηελ κεηαηξνπή ηεο POMC ζε α-msh. πάληεο πεξηπηψζεηο αζζελψλ έρνπλ αλαγλσξηζηεί λα θέξνπλ κεηαβνιέο απηνχ ηνπ ελδχκνπ θαη φινη ηνπο έρνπλ θιηληθά ζεκαληηθή παρπζαξθία, ππνγνλαδνηξνθηθφ ππνγνλαδηζκφ θαη αλεπάξθεηα ησλ επηλεθξηδίσλ. Απηφ απνηειεί έλα απφ ηα ειάρηζηα κνληέια παρπζαξθίαο πνπ δε ζπλδέεηαη κε ηελ αληίζηαζε ζηελ ηλζνπιίλε. Ο PPARγ είλαη έλαο κεηαγξαθηθφο παξάγνληαο πνπ εκπιέθεηαη ζηε δηαθνξνπνίεζε ησλ ιηπνθπηηάξσλ. Όινη νη άλζξσπνη πνπ θέξνπλ κεηαιιάμεηο απηνχ ηνπ ππνδνρέα έρνπλ ζνβαξή παρπζαξθία. ήκεξα, πάλσ απφ 3 λεπξνπεπηίδηα θαη λεπξνδηαβηβαζηέο έρνπλ απνθαιπθζεί λα εκπιέθνληαη ζηνλ νκνηνζηαηηθφ κεραληζκφ πνπ ξπζκίδεη ηελ πξφζιεςε ηξνθήο θαη ηελ ελεξγεηαθή ηζνξξνπία (32). 11

12 ΞΝΠΝΠΡΝ ΙΗΞΝΠ ΠΥΚΑΡΝΠ, ΓΔΗΘΡΖΠ ΠΥΚΑΡΗΘΖΠ ΚΑΕΑΠ (BMI), ΞΑΣΝΠ ΓΔΟΚΑΡΝΠ ΘΑΗ ΑΛΘΟΥΞΝΚΝΟΦΗΘΔΠ ΚΔΡΟΖΠΔΗΠ Ζ παρπζαξθία αληηπξνζσπεχεη κηα θαηάζηαζε ππεξβνιηθήο απνζήθεπζεο ζσκαηηθνχ ιίπνπο. Χο «ππέξβαξνο» θαζνξίδεηαη απηφο πνπ έρεη πεξίζζεηα ζσκαηηθνχ βάξνπο ζπγθξηηηθά κε ην χςνο ηνπ. Σν πνζνζηφ ιίπνπο ζψκαηνο ησλ αληξψλ είλαη 15-2%, ελψ γηα ηηο γπλαίθεο ην πνζνζηφ απηφ θηάλεη ζην 25-3%. Δπεηδή νη δηαθνξέο ηνπ βάξνπο κεηαμχ ησλ αηφκσλ νθείινληαη κφλν κεξηθψο ζηηο δηαθπκάλζεηο ηνπ ζσκαηηθνχ ιίπνπο (33), ην βάξνο ηνπ ζψκαηνο είλαη κελ εχθνιν λα κεηξεζεί, αιιά ζηελ νπζία απνηειεί έλα κάιινλ πεξηνξηζκέλν δείθηε παρπζαξθίαο. Ο ζπλεζέζηεξα ρξεζηκνπνηνχκελνο δείθηεο θαζνξηζκνχ ηεο παρπζαξθίαο είλαη ν δείθηεο ζσκαηηθήο κάδαο (BMI), ν νπνίνο ζπζρεηίδεηαη κε ην επίπεδν ηνπ ζσκαηηθνχ ιίπνπο ζηηο πεξηζζφηεξεο πεξηπηψζεηο. BMI = (βάξνο [kg] / (ύςνο [m]) 2. To % πνζνζηφ ηνπ ζσκαηηθνχ ιηπνπο κπνξεί λα πξνζδηνξηζηεί θάλνληαο ρξήζε ηεο εμίζσζεο Deurenberg: Ξνζνζηό ιίπνπο ζώκαηνο = 1.2 (BMI) +.23 (ειηθία [έηε]) 1.8 (θύιν) 5.4 φπνπ ν θσδηθφο θχινπ είλαη 1 γηα ηνπο άληξεο θαη γηα ηηο γπλαίθεο. Ζ εμίζσζε απηή έρεη έλα πνζνζηφ ιάζνπο γχξσ ζην 4% θαη επεμεγεί πεξίπνπ ην 8% ηεο δηαθχκαλζεο ζην ζσκαηηθφ ιίπνο. Άιινη δείθηεο πνπ έρνπλ ρξεζηκνπνηεζεη γηα ηελ εθηίκεζε ηνπ βαζκνχ θαη ηεο θαηαλνκήο ηεο παρπζαξθίαο πεξηιακβάλνπλ ηελ κέηξεζε ηνπ πάρνπο ηνπ δέξκαηνο θαη δηάθνξεο αλζξσπνκεηξηθέο κεηξήζεηο, εθ ησλ νπνίσλ ε πεξηθέξεηα ηεο κέζεο θαη ησλ γνθψλ είλαη νη ζεκαληηθφηεξεο. ΡΑΜΗΛΝΚΖΠΔΗΠ ΘΑΗ ΝΟΗΠΚΝΗ ΡΖΠ ΞΑΣΠΑΟΘΗΑΠ Κεηαμχ δηαθφξσλ απνδεθηψλ θαηαηάμεσλ θαη νξηζκψλ πνπ αθνξνχλ ζηνπο βαζκνχο παρπζαξθίαο, έρνπλ επηθξαηήζεη θαη είλαη επξέσο απνδεθηά ηα θξηηήξηα 12

13 ηνπ Παγθφζκηνπ Οξγαληζκνχ Τγείαο (WHO) πνπ βαζίδνληαη ζην BMI. χκθσλα κε απηά, γηα ηνπο θπζηνινγηθνχο ελήιηθεο ην BMI θπκαίλεηαη απφ 18,5-24,9 kg/m 2, ελψ νη ππέξβαξνη ηνπ ζηαδίνπ 1 (ππέξβαξνη) έρνπλ BMI kg/m 2. Οη ππέξβαξνη ηνπ ζηαδίνπ 2 (παρχζαξθνη) έρνπλ BMI kg/m 2 θαη νη ππέξβαξνη ηνπ ζηαδίνπ 3 (ζηάδην ζνβαξήο ή λνζνγφλνπ παρπζαξθίαο) έρνπλ BMI κεγαιχηεξν ή ίζν ηνπ 4 kg/m 2 (34). Ζ βηβιηνγξαθία πνπ δηαπξαγκαηεχεηαη ρεηξνπξγηθά πεξηζηαηηθά, ρξεζηκνπνηεί δηαθνξεηηθή ηαμηλφκεζε πξνθεηκέλνπ λα δηαρσξίζεη ηελ ζνβαξή παρπζαξθία απφ ηα ππφινηπα. χκθσλα κε απηή ηελ θαηάηαμε, έλα BMI >4 kg/m 2 ζεσξείηαη σο ζνβαξή παρπζαξθία, έλα BMI 4-5 kg/m 2 ραξαθηεξίδεηαη σο λνζνγφλνο παρπζαξθία θαη έλαο αζζελήο κε BMI > 5 kg/m 2 απνθαιείηαη ππεξπαρχζαξθνο (34, 35). ΔΞΗΞΙΝΘΔΠ ΞΝ ΠΛΓΔΝΛΡΑΗ ΚΔ ΡΖΛ ΞΑΣΠΑΟΘΗΑ Δθηφο απφ ηελ νιηθή κάδα ιίπνπο πνπ ππάξρεη ζην ζψκα, ε θαηαλνκή ηνπ ιίπνπο ζηηο δηάθνξεο πεξηνρέο ηνπ ζψκαηνο έρεη ζεκαζία γηα ηηο επηπηψζεηο ηεο λνζεξφηεηαο πνπ ζπλδέεηαη κε ηελ παρπζαξθία. Κεγαιχηεξν πνζνζηφ θνηιηαθνχ ιίπνπο (ζπκπεξηιακβαλνκέλνπ ηνπ ιίπνπο ησλ ζπιάγρλσλ θαη ζε κηθξφηεξε έθηαζε ηνπ ππνδνξίνπ θνηιηαθνχ ιίπνπο) ζρεηίδεηαη κε ρεηξφηεξεο κεηαβνιηθέο θαη θιηληθέο ζπλέπεηεο ηεο παρπζαξθίαο. Θαηά ζπλέπεηα, ε αλδξνεηδήο παρπζαξθία, ε νπνία είλαη θπξίσο θνηιηαθή, πξνβιέπεη πεξηζζφηεξεο δηαηαξαρέο ιηπψδνπο ηζηνχ απφ φηη ε γπλαηθεία παρπζαξθία, ε νπνία έρεη κηα πεξηζζφηεξν πεξηθεξηθή θαηαλνκή (πάρπλζε γινπηψλ). Όηαλ ε πεξηθέξεηα κέζεο είλαη κεγαιχηεξε απφ 94 cm ζηνπο άληξεο θαη 8 cm ζηηο γπλαίθεο θαη ε αλαινγία κέζεο/γινπηψλ είλαη κεγαιχηεξε απφ.95 ζηνπο άληξεο θαη.8 cm ζηηο γπλαίθεο, ππάξρεη απμεκέλνο θίλδπλνο θαξδηναγγεηαθψλ επηπινθψλ. Πεξηθέξεηα ηεο ηάμεο ησλ 12 cm ζηνπο άλδξεο θαη 88 cm ζηηο γπλαίθεο ππνδειψλνπλ απμεκέλν θίλδπλν θαη απαηηνχλ επείγνπζα ζεξαπεπηηθή παξέκβαζε (36). 13

14 Ζ παρπζαξθία ζπλδέεηαη κε έλα πιήζνο παζνινγηθψλ θαηαζηάζεσλ πνπ απμάλνπλ ζεκαληηθά ηε λνζεξφηεηα θαη ηε ζλεηφηεηα ησλ αζζελψλ. Αλ θαη δελ έρεη αθφκα ηεθκεξησζεί ε ζρέζε αηηίαο-απνηειέζκαηνο γηα φιεο απηέο ηηο ζπλνδέο παζνινγηθέο θαηαζηάζεηο, έρεη παξαηεξεζεί πσο ε απψιεηα βάξνπο ζπλεηζθέξεη ζηε βειηίσζή ηνπο θαη απηφ δεκηνπξγεί ηελ αίζζεζε νηη ε παρπζαξθία πηζαλά έρεη ην ξφιν ηεο ζηελ αλάπηπμή ηνπο (37-42). ηηο επηπινθέο πνπ ζπλδένληαη κε ηελ παρπζαξθία πεξηιακβάλνληαη ηα αθφινπζα: Θαξδηναγγεηαθέο παζήζεηο, ππέξηαζε, λφζνο ηεο ζηεθαληαίαο αξηεξίαο, ζρεηηδφκελε κε ηελ παρπζαξθία θαξδηνκπνπάζεηα, επηηαρπλφκελε αξηεξηνζθιήξπλζε, πλεπκνληθή ππέξηαζε ηεο παρπζαξθίαο. CNS-Stroke, ηδηνπαζήο ελδνθξαληαθή ππέξηαζε. Υνινθπζηίηηδα, ρνινιηζίαζε, κε αιθννιηθή ζηεαηνεπαηίηηδα (NASH), ιηπψδεο δηήζεζε ηνπ ήπαηνο, νηζνθαγίηηδα. Τπληθή άπλνηα, ζχλδξνκν ππναεξηζκνχ ηεο παρπζαξθίαο (Pickwickian Syndrome), απμεκέλε πξνδηάζεζε ζηηο ινηκψμεηο ηνπ αλαπλεπζηηθνχ, απμεκέλε ζπρλφηεηα βξνγρηθνχ άζζκαηνο. Θαθνήζεηα - ππάξρεη ζχλδεζε ηεο παρπζαξθίαο κε ηνλ θαξθίλν ηνπ πξνζηάηε, ηεο νπξνδφρνπ θχζηεσο, ηνπ καζηνχ, ηνπ εληέξνπ θαη πηζαλά ηνπ πλεχκνλα. Φπρνινγηθέο επηπινθέο, θνηλσληθφο ζηηγκαηηζκφο, θαηάζιηςε. Οζηεναξζξίηηδα. Κεηαβνιηθέο επηπινθέο, αληίζηαζε ζηελ ηλζνπιίλε, ππεξηλζνπιηλαηκία, ζαθραξψδεο δηαβήηεο ηχπνπ ΗΗ, δπζιηπηδαηκία (πνπ ραξαθηεξίδεηαη απφ πςειή νιηθή ρνιεζηεξφιε, πςειά ηξηγιπθεξίδηα, θπζηνινγηθά ή αλεβαζκέλα επίπεδα LDL θαη ρακειά επίπεδα HDL). Πξνβιήκαηα ζην ζχζηεκα αλαπαξαγσγήο (έιιεηςε σνξξεμίαο, ζηεηξφηεηα, πξψηκε εθεβεία, ππεξαλδξνγεληζκφο θαη πνιπθπζηηθέο σνζήθεο ζηηο γπλαίθεο θαη ππνγνλαδνηξνθηθφο ππνγνλαδηζκφο ζηνπο άληξεο). 14

15 Τπέξηαζε ζρεηηδφκελε κε ηελ εγθπκνζχλε, εκβξπηθή καθξνζσκία, ππειηθή δπζηνθία. Απμεκέλνο θίλδπλνο θαηά ηε δηάξθεηα ρεηξνπξγηθψλ επεκβάζεσλ θαη κεηεγρεηξεηηθέο επηπινθέο, ζπκπεξηιακβαλνκέλσλ ηεο κφιπλζεο ησλ ηνκψλ, ησλ ελ ησ βαζεη ζξνκβψζεσλ, ηεο πλεπκνληθήο εκβνιήο θαη ηεο κεηεγρεηξεηηθήο πλεπκνλίαο. Φιεβηθφ ή/θαη ιεκθηθφ νίδεκα. Πεξηνξηζκέλε θηλεηηθφηεηα, δπζθνιία ζηε δηαηήξεζε ηεο πξνζσπηθήο πγηεηλήο. ΑΛΡΗΚΔΡΥΞΗΠΖ ΡΖΠ ΞΑΣΠΑΟΘΗΑΠ Κηα νξζή αληηκεηψπηζε ηνπ παρχζαξθνπ αζζελνχο μεθηλά πάληνηε απφ ζπληεξεηηθά κέηξα θαη επί απνηπρίαο απηψλ, εμεηάδεηαη ε πηζαλφηεηα εθαξκνγήο επηζεηηθφηεξσλ κεζφδσλ δηαρείξηζεο ηεο παρπζαξθίαο, φπσο ε βαξηαηξηθή ρεηξνπξγηθή (43). Σα ζπληεξεηηθά κέηξα πεξηιακβάλνπλ: ηηο δηάθνξεο δίαηηεο, ηελ άζθεζε, ηελ ςπρνινγηθή ππνζηήξημε θαη ηα θάξκαθα (πρ αλνξεμηνγφλα). Γπζηπρψο, νη ζπληεξεηηθέο κέζνδνη αληηκεηψπηζεο ηεο λνζνγφλνπ παρπζαξθίαο παξνπζηάδνπλ πνιχ πςειά πνζνζηά ππνηξνπψλ (>95%). Γηαηηεηηθά πξνγξάκκαηα Γηα ηελ παξαηεηακέλε απψιεηα βάξνπο ν πεξηνξηζκφο ηεο θαζεκεξηλήο ζεξκηδηθήο πξφζιεςεο ζεσξείηαη απαξαίηεηνο. Χζηφζν, ε αμηνζεκείσηε δηαθχκαλζε ζηηο αηνκηθέο ελεξγεηαθέο δαπάλεο, αιιά θαη ε πεηζαξρία ζηα δηαηηεηηθά πξνγξάκκαηα θαζηζηνχλ δχζθνιε ηελ πξφβιεςε ηνπ αθξηβνχο βάξνπο πνπ έλα άηνκν κπνξεί λα ράζεη αθνινπζψληαο ζπγθεθξηκέλν δηαηηεηηθφ πξφγξακκα. Οη ηξεηο θχξηεο θάζεηο ελφο επηηπρνχο πξνγξάκκαηνο απψιεηαο βάξνπο είλαη: (1) ε θάζε θαηαγξαθήο ηνπ πξνβιήκαηνο, (2) έλα θαζνξηζηηθφ πξφγξακκα απψιεηαο βάξνπο θαη (3) ε θάζε ζπληήξεζεο, πνπ ζα κπνξνχζε δπλεηηθά λα θξαηήζεη γηα ην ππφινηπν ηεο δσήο ηνπ αζζελνχο, αιιά πνπ νπσζδήπνηε ζα 15

16 πξέπεη λα δηαξθέζεη ηνπιάρηζηνλ γηα 2 έηε απφ ηελ νινθιήξσζε ηνπ πξνγξάκκαηνο απψιεηαο βάξνπο. Οη ελεξγεηαθέο δαπάλεο ζπλδένληαη κε ην βάξνο ηνπ ζψκαηνο. Γηα ηε βαζηθή δηαηήξεζε ελφο Kg βάξνπο ελφο ηππηθνχ ελήιηθα απαηηνχληαη πεξίπνπ 22 Kcal ελέξγεηαο. Χο εθ ηνχηνπ, ηα παρχζαξθα άηνκα ηείλνπλ λα κεηψλνπλ ηηο ελεξγεηαθέο ηνπο δαπάλεο θαζψο ράλνπλ βάξνο, δπζρεξαίλνληαο έηζη ηε δξάζε ηνπ ζεξκηδηθνχ ειιείκαηνο θαζψο πξνρσξάεη ην πξφγξακκα απψιεηαο βάξνπο. Οη άληξεο ηείλνπλ λα ράλνπλ πεξηζζφηεξν βάξνο απφ ηηο γπλαίθεο φηαλ ε ζεξκηδηθή πξφζιεςε είλαη ε ίδηα, πηζαλά εμαηηίαο ησλ κεγαιχηεξσλ αλαινγηψλ άπαρεο κάδαο πνπ δηαζέηνπλ. Σέινο, εμαηηίαο ησλ ειαηησκέλσλ ελεξγεηαθψλ δαπαλψλ, νη ειηθησκέλνη αζζελείο έρνπλ απμεκέλε δπζθνιία λα επηηχρνπλ δηαηεξνχκελε απψιεηα βάξνπο. Ζ εθηηκνχκελε κείσζε ησλ ελεξγεηαθψλ δαπαλψλ είλαη 1 Kcal γηα θάζε δεθαεηία κεηά ηελ ειηθία ησλ 3 εηψλ. Έλαο ινγηθφο ζηφρνο ζηελ απψιεηα βάξνπο είλαη ε εθαξκνγή ελφο πξνγξάκκαηνο ηαηξηθήο αγσγήο, ψζηε λα παξαηεξείηαη απψιεηα θηιψλ ηελ εβδνκάδα (44). Σν πξφγξακκα πνπ εθαξκφδεηαη ζε θάζε αζζελή θαη ε απψιεηα βάξνπο πνπ νξίδεηαη σο ζηφρνο πξέπεη λα εμαηνκηθεχεηαη θαη δελ κπνξεί λα γεληθεχεηαη κε βάζε ηππνπνηεκέλεο θφξκεο χςνπο-βάξνπο. Γηα ην ιφγν απηφ, πξέπεη λα ιακβάλεηαη ππ φςηλ ην νηθνγελεηαθφ βάξνο, ην βάξνο ηνπ αζζελή, αιιά θαη φια φζα απνθαιχπηνπλ ηελ πξνζσπηθφηεηα ηνπ αζζελή θαη ηε ινγηθή ηνπ ζρεηηθά κε ηε ζέζε ζπγθεθξηκέλσλ εμαηνκηθεπκέλσλ ζηφρσλ γηα ηελ απψιεηα βάξνπο. Ζ απνηειεζκαηηθή δηαρείξηζε ηεο παρπζαξθίαο πξέπεη λα βαζίδεηαη ζηε ζπλεξγαζία κεηαμχ ηνπ αζζελή θαη ηεο νκάδαο επαγγεικαηηψλ πγείαο, πνπ πξέπεη λα πεξηιακβάλεη γηαηξφ, ςπρνιφγν ή ςπρίαηξν, θπζηνζεξαπεπηή, δηαηηνιφγν θαη άιιεο εηδηθφηεηεο, αλάινγα κε ηηο ζπλνδέο παζήζεηο πνπ θέξεη ν αζζελήο (44-47). Οη ζπκβαηηθέο δηάηηεο κπνξνχλ λα θαηαηαρζνχλ σο (48-5): (1) Ηζνξξνπεκέλεο, ρακειέο ζε ζεξκίδεο δίαηηεο (πνπ ρξεζηκνπνηνχληαη απφ ηνπο πεξηζζφηεξνπο επαγγεικαηίεο δηαρείξηζεο βάξνπο). (2) Γίαηηεο ρακειέο ζε ιηπαξά. (3) Γίαηηεο ρακειέο ζε πδαηάλζξαθεο. 16

17 (4) Γίαηηεο ζηηο νπνίεο ηα 3 θχξηα καθξνζξεπηηθά ζπζηαηηθά [ιίπνο, πδαηάλζξαθεο, πξσηείλεο] θαηαλαιψλνληαη ζε φκνηεο αλαινγίεο 3-4%. Οη πνιχ ρακειέο ζε ζεξκίδεο δίαηηεο (VLCDs) είλαη πνιχ θαιέο φηαλ ρξεζηκνπνηνχληαη ζε έλα επηβεβαησκέλν θαη θαηαλνεηφ πξφγξακκα (5, 51). Πεξηιακβάλνπλ κεησκέλε ζεξκηδηθή πξφζιεςε <8 kcal αλά εκέξα. Όηαλ ρξεζηκνπνηνχληαη ζε ηδαληθέο ζπλζήθεο, κπνξνχλ λα πξνθαιέζνπλ απψιεηα βάξνπο ηεο ηάμεο ηνπ kg αλά εβδνκάδα, κε κηα νιηθή απψιεηα έσο 2 Kg ζε 12 εβδνκάδεο. Οη VLCDs έρνπλ πνιχ κηθξή εψο θαη θαζφινπ ρξεζηκφηεηα ζηελ επη καθξφ δηαρείξηζε ηνπ βάξνπο (52), θαη ν θαιχηεξνο ηξφπνο λα ρξεζηκνπνηεζνχλ είλαη σο ελδηάκεζα κέηξα πξίλ ηελ εθαξκνγή βαξηαηξηθήο επέκβαζεο ή σο καθξάο δηάξθεηαο πξφγξακκα απψιεηαο βάξνπο ζε άηνκα κε πνιχ ζνβαξή ή λνζνγφλν παρπζαξθία θαη ζπλνδέο επηπινθέο (BMI >5). Ζ θαηψηεξε ησλ 2 ζεξκίδσλ αλά εκέξα ζεξκηδηθή πξφζιεςε νξίδεηαη σο αζηηία θαη δε ζπζηήλεηαη ηαηξηθά. Ζ αζηηία είλαη επηθίλδπλε θαη κπνξεί λα νδεγήζεη ζε θιηληθά ζεκαληηθή θέησζε απφ αζηηία, ειεθηξνιπηηθέο δηαηαξαρέο, αλεπάξθεηεο κηθξνζξεπηηθψλ θαη καθξνζξεπηηθψλ ζπζηαηηθψλ, ηρλνζηνηρείσλ θαη βηηακηλψλ. Αθφκα κπνξεί λα γίλεη αηηία απμεκέλεο λνζεξφηεηαο θαη ζλεηφηεηαο. Ζ αζηηία δελ εθηηκάηαη σο απνηειεζκαηηθή κέζνδνο πξφθιεζεο νπζηαζηηθήο θαη ηθαλήο λα δηαηεξεζεί απψιεηαο βάξνπο. Σα απνηειέζκαηα ησλ πξνγξακκάησλ απψιεηαο βάξνπο είλαη ζιηβεξά. Αλαινγηθά, νη ζπκκεηέρνληεο ζηα θαιχηεξα απφ απηά ηα πξνγξάκκαηα ράλνπλ πεξίπνπ ην 1% ηνπ βάξνπο ηνπ ζψκαηφο ηνπο, αιιά ζπλήζσο μαλαπαίξλνπλ ηα 2/3 ηνπ βάξνπο πνπ έραζαλ κέζα ζε έλα ρξφλν θαη ζε 5 ρξφληα έρνπλ επαλέιζεη ζηελ αξρηθή ηνπο θαηάζηαζε. Γεληθά, ε ξχζκηζε ηνπ βάξνπο θαη ηνπ ιίπνπο ηνπ ζψκαηνο απαηηνχλ κεγάιε επηκνλή. Γηαζέζηκα ζηνηρεία ππνδεηθλχνπλ νηη κηα απψιεηα ηεο ηάμεο ηνπ 1% ηνπ βάξνπο ζψκαηνο ζε παρχζαξθνπο αζζελείο (BMI: 3-39,9 Kg/m 2 ) ζπλδέεηαη κε κέγηζηα νθέιε φζνλ αθνξά ζηηο επηπινθέο πνπ ζπλνδεχνπλ ηελ παρπζαξθία. Ζ πεξαηηέξσ απψιεηα βάξνπο ζπλήζσο έρεη λα θάλεη κε αηζζεηηθνχο ιφγνπο, νη νπνίνη κπνξεί λα είλαη κε ξεαιηζηηθνί θαη δπλεηηθά επηθίλδπλνη. Κε βάζε απηφ, ε ηαηξηθή δηαρείξηζε ηεο παρπζαξθίαο έρεη σο ζηφρν ηε δηαηήξεζε ηνπ πςειφηεξνπ δπλαηνχ 17

18 βάξνπο ζην νπνίν νη ζπλδεφκελεο κε ηελ παρπζαξθία επηπινθέο εμαιείθνληαη ή πεξηνξίδνληαη ζην ειάρηζην (45). Άζκηζη Ζ άζθεζε (53, 54) είλαη απαξαίηεηε ζε θάζε πξφγξακκα δηαρείξηζεο βάξνπο γηαηί βνεζάεη ρηίδνληαο κπηθφ ηζηφ θαη απμάλνληαο ηε κεηαβνιηθή δξαζηεξηφηεηα ηεο ζπλνιηθήο κάδαο ηνπ ζψκαηνο. Ζ άζθεζε βνεζάεη επίζεο ζηελ ειάηησζε ηνπ ιίπνπο ηνπ ζψκαηνο θαη κεηψλεη ην πνζφ ηεο αληηξξνπηζηηθήο απψιεηαο κπηθήο κάδαο πνπ πάληα παξαηεξείηαη ζηελ αξρή ηεο απψιεηαο βάξνπο. Αθφκα θαη αλ ην ππφ δίαηηα άηνκν δελ είλαη ζε ζέζε λα αζθεζεί ηθαλνπνηεηηθά ψζηε λα ράζεη βάξνο, ε ζπλερήο κέηξηα άζθεζε είλαη ζεκαληηθή ζηε δηαηήξεζε ηνπ βάξνπο θαη ζηε βειηίσζε ηεο θαξδηναλαπλεπζηηθήο ιεηηνπξγίαο. Πξίλ απφ ηε ζπκκεηνρή ζε νπνηνδήπνηε πξφγξακκα άζθεζεο, νη αζζελείο πξέπεη λα ειέγρνληαη σο πξνο ηελ θαξδηναγγεηαθή θαη αλαπλεπζηηθή ηνπο ηθαλφηεηα. Οπνηαδήπνηε θιηληθά ζεκαληηθή αλσκαιία πξέπεη λα εθηηκεζεί απφ ηνλ αξκφδην επαγγεικαηία πγείαο θαη κφλν αλ επηβιεζεί ε θαηάιιειε αγσγή θαη επηηεπρζεί ε ζηαζεξνπνίεζή ηεο, επηηξέπεηαη λα μεθηλήζεη έλα ελεξγφ πξφγξακκα άζθεζεο. Φάξκαθα Ιίγα είλαη ηα δηαζέζηκα θάξκαθα γηα ηελ αληηκεηψπηζε ηεο παρπζαξθίαο, αιιά ε ιίζηα ησλ δπλεηηθά ζεξαπεπηηθψλ παξαγφλησλ πνπ βξίζθνληαη ππφ έξεπλα έρεη απμεζεί ζεκαληηθά κε ηελ θαηαλφεζε ησλ λεπξνρεκηθψλ κεραληζκψλ πνπ ειέγρνπλ ηνλ θχθιν δηαηξνθήο-θνξεζκνχ (55). Σα πεξηζζφηεξα δηαζέζηκα θάξκαθα έρνπλ εγθξηζεί κφλν γηα ρξήζε πεξηνξηζκέλεο δηάξθεηαο, γεγνλφο πνπ πεξηνξίδεη ηελ απνηειεζκαηηθφηεηα θαη ηε ρξεζηκφηεηά ηνπο (56-58). Ζ παρπζαξθία είλαη κηα ρξφληα ηαηξηθή θαηάζηαζε θαη ε δηαθνπή ηεο ρνξήγεζεο ησλ ζεξαπεπηηθψλ παξαγφλησλ αθνινπζείηαη απφ πςειά πνζνζηά ππνηξνπψλ. Δπηπιένλ, ε αλάγθε γηα ζπλδπαζκφ ηεο θαξκαθεπηηθήο αγσγήο κε άζθεζε, θαηάιιειε δίαηηα θαη κεηαβνιή ηεο ζπκπεξηθνξάο πξνθεηκέλνπ λα δηαηεξεζεί ε 18

19 πξνθιεζείζα απψιεηα βάξνπο, πεξηπιέθεη αθφκα πεξηζζφηεξν ηελ επηηπρή θαξκαθεπηηθή αληηκεηψπηζε ηεο παρπζαξθίαο. Σα θάξκαθα θαηά ηεο παρπζαξθίαο έρνπλ βεβαξπκέλν παξειζφλ. Κεηαμχ ησλ πξψησλ θαξκάθσλ πνπ ρξεζηκνπνηήζεθαλ γηα ηελ πξφθιεζε απψιεηαο βάξνπο ήηαλ ε ζπξενεηδηθή νξκφλε (1893) θαη ε δηγνμίλε (194) κε θαηαζηξνθηθά απνηειέζκαηα (59). Σν πιένλ δπζθεκηζκέλν θάξκαθν θαηά ηεο παρπζαξθίαο είλαη ε θαηλθινπξακίλε ε νπνία απνζχξζεθε ην 1997 απφ ηηο ΖΠΑ εμαηηίαο ηεο ζχλδεζήο ηεο κε θαξδηαθέο βαιβηδνπάζεηεο θαη πλεπκνληθή ππέξηαζε (6). Χζηφζν, θαη αξθεηά άιια θάξκαθα πνπ ρξεζηκνπνηήζεθαλ ζηελ αγσγή θαηά ηεο παρπζαξθίαο απνζχξζεθαλ απφ ηελ θπθινθνξία επίζεο. Σν πξψην ήηαλ ε δηληηξνθαηλφιε ην 1934, εμαηηίαο ηεο ζχλδεζήο ηεο κε ηελ πξφθιεζε θαηαξξάθηε θαη λεπξνπαζεηψλ (61). Δθηφο απφ ηα θάξκαθα πνπ ζπληαγνγξαθνχληαλ, ν νξγαληζκφο FDA απέζπξε θαη θάξκαθα πνπ κπνξνχζαλ λα ιεθζνχλ ρσξίο ηαηξηθή ζπληαγή, ζπκπεξηιακβαλνκέλσλ ηεο εθεδξίλεο εμαηηίαο ησλ θαξδηναγγεηαθψλ ηεο δξάζεσλ, θαη ηεο θαηλπινπξνπαλνιακίλεο επεηδή άπμαλε ηνλ θίλδπλν πξφθιεζεο ηζραηκηθψλ επεηζνδίσλ (62, 63). Τπάξρνπλ θαη άιιεο αξλεηηθέο καξηπξίεο γηα ηα θάξκαθα θαηά ηεο παρπζαξθίαο. Σν 1937, νη ακθεηακίλεο ρξεζηκνπνηήζεθαλ γηα ηελ αγσγή ηεο παρπζαξθίαο θαη ζπλδέζεθαλ κε ιαλζαζκέλε ρξήζε θαη θαηάρξεζε (64). Απφ ηφηε δελ μαλαρξεζηκνπνηήζεθε θαλέλα θάξκαθν πνπ λα έρεη ρεκηθή δνκή παξφκνηα κε ηηο ακθεηακίλεο. Αθφκα, ζηελ πνιχ ζπρλά αξλεηηθή εηθφλα ησλ θαξκάθσλ απψιεηαο βάξνπο, πξνζηίζεηαη θαη ε ζρεηηθή έιιεηςε απνηειεζκαηηθφηεηαο ηνπο. Σα πεξηζζφηεξα πξνθαινχλ απψιεηα βάξνπο ηεο ηάμεο ηνπ 5-1% (65). Πνιιά απφ απηά ηα θάξκαθα έρνπλ γίλεη απνδεθηά κφλν γηα ρξήζε πεξηνξηζκέλεο ρξνληθήο δηάξθεηαο, θαη φηαλ δηαθφπηνληαη, ην απσιεζζέλ βάξνο αλαθηάηαη. Χζηφζν, πνιινί αζζελείο πάζρνπλ απφ παρπζαξθία ή απφ παρπζαξθία θαη ζπλνδέο επηπινθέο πνπ ζα κπνξνχζε λα βειηησζεί κε κηα κέηξηα απψιεηα βάξνπο. Γηα κεξηθνχο απφ απηνχο ηνπο αζζελείο, ηα νθέιε ηεο θαξκαθνζεξαπείαο ζα κπνξνχζαλ λα ππεξθεξάζνπλ ηνπο θηλδχλνπο. 19

20 Οη βαζηθέο νκάδεο ησλ θαξκάθσλ πνπ ρξεζηκνπνηνχληαη γηα ηελ αληηκεηψπηζε ηεο παρπζαξθίαο είλαη: (1) Φάξκαθα πνπ πξνθαινχλ ειάηησζε ηεο πξφζιεςεο ηξνθήο (Αλνξεμηνγφλα). (2) Φάξκαθα πνπ επεξεάδνπλ ηελ απνξξφθεζε ησλ ζξεπηηθψλ ζπζηαηηθψλ. (3) Φάξκαθα πνπ απμάλνπλ ηηο ελεξγεηαθέο δαπάλεο. (1) Φάξκαθα πνπ πξνθαινύλ ειάηησζε ηεο πξόζιεςεο ηξνθήο (Αλνξεμηνγόλα) Κεηαμχ ησλ θαηεγνξηψλ θαξκάθσλ πνπ θαηαζηέιινπλ ηε φξεμε θαη θαηά ζπλέπεηα ειαηηψλνπλ ηελ πξφζιεςε ηξνθήο, πεξηιακβάλνληαη ηα ζπκπαζεηηθνκηκεηηθά, ηα ζεξνηνληλεξγηθά, νη αληαγσληζηέο ησλ ελδνθαλλαβηλνεηδψλ θαη άιια. Οη ζπκπαζεηηθνκηκεηηθνί θαη ζεξνηνληλεξγηθνί παξάγνληεο- ήηαλ νη πξψηεο ηάμεηο θαξκάθσλ πνπ εγθξίζεθαλ γηα ηελ πξφθιεζε απψιεηαο βάξνπο. Όια ηα εγθεθξηκέλα απφ ην FDA θάξκαθα απψιεηαο βάξνπο, ηα νπνία πξνθαινχλ θαηαζηνιή ηεο φξεμεο, ζεσξνχληαη φηη δξνπλ ζην θεληξηθφ λεπξηθφ ζχζηεκα θαη κεηψλνπλ ηελ ζεξκηδηθή πξφζιεςε. Οη ελδείμεηο απηψλ ησλ θαξκάθσλ πεξηιακβάλνπλ ηελ απψιεηα βάξνπο θαη ηε δηαηήξεζε ηνπ απσιεζζέληνο βάξνπο, ζε ζπλδπαζκφ κε κηα ρακειή ζε ζεξκίδεο δίαηηα, εηδηθά ζηνπο αζζελείο πνπ είλαη παρχζαξθνη κε αξρηθφ BMI 27-3 kg/m 2 θαη ζπλνδέο παζήζεηο φπσο ζαθραξψδε δηαβήηε, δπζιηπηδαηκία, ππέξηαζε. Όινη νη θεληξηθψο δξψληεο αλνξεμηνγφλνη παξάγνληεο εθηφο απφ ηελ καδηλδφιε είλαη παξάγσγα ηεο β-θαηλπιν-αηζπιν-ακίλεο θαη παξφκνηνη κε ηελ ληνπακίλε, λνξαδξελαιίλε θαη επηλεθξίλε (66) θαη έρνπλ έλα επξχ θάζκα δξάζεσλ. Θάπνηνη παξάγνληεο, φπσο ε θαηληεξκίλε, ε δηαηζπινπξνπηφλε, θαη ε θαηλδηκεηξαδίλε, είλαη παξφκνηνη κε ηηο ακθεηακίλεο θαη ελεξγνπνηνχλ ηελ απειεπζέξσζε ηεο λνξαδξελαιίλεο, ελψ άιινη παξάγνληεο, φπσο ε δεμθαηλθινπξακίλε θαη ε θαηλθινπξακίλε, επεξεάδνπλ ηελ απειεπζέξσζε θαη 2

21 επαλαπξφζιεςε ηεο ζεξνηνλίλεο (66, 67). Ζ ζηβνπηξακίλε βξίζθεηαη ζην κέζν απηνχ ηνπ θάζκαηνο θαη κπινθάξεη ηελ επαλαπξφζιεςε ηεο λνξαδξελαιίλεο, ζεξνηνλίλεο θαη ληνπακίλεο (68). Δθηφο απφ ηνπο ζπκπαζεηηθνκηκεηηθνχο θαη ζεξνηνληλεξγηθνχο παξάγνληεο, ηελ φξεμε ειαηηψλνπλ θαη θάπνηνη αληηεπηιεπηηθνί παξάγνληεο (69) φπσο επίζεο θαη νη αληαγσληζηέο ηνπ ελδνγελνχο ζπζηήκαηνο ησλ ελδνθαλλαβηλνεηδψλ (ECS) (7). Ζ ηνπηξακάηε απνηειεί ηνλ πην κειεηεκέλν αληηεπηιεπηηθφ παξάγνληα ζηελ απψιεηα βάξνπο, αλ θαη ν αθξηβήο κεραληζκφο δξάζεο ηεο δελ είλαη γλσζηφο (71). Έλαο άιινο αληηεπηιεπηηθφο παξάγνληαο πνπ δηαπηζηψζεθε επίζεο λα πξνθαιεί απψιεηα βάξνπο είλαη ε δνληζακίδε (72), γηα ηελ νπνία πηζηεχεηαη πσο έρεη ληνπακηλεξγηθή θαη ζεξνηνλεξγηθή δξάζε, αλ θαη ν αθξηβήο κεραληζκφο δξάζεο ηεο δελ έρεη δηεπθξηληζηεί. Θαλέλαο αληαγσληζηήο ηνπ ελδνγελνχο ζπζηήκαηνο ησλ ελδνθαλλαβηλνεηδψλ (ΔCS) δελ έρεη πάξεη έγθξηζε απφ ην FDA, αλ θαη ην Rimonabant έρεη πάξεη έγθξηζε ζηελ Δπξσπατθή Έλσζε. Τπάξρνπλ εξσηήκαηα ζρεηηθά κε ηελ αζθαιή ρξήζε ηνπ Rimonabant, θπξίσο γηαηί ε ρξήζε ηνπ έρεη ζπλδεζεί κε θαηάζιηςε θαη άιια ςπρηαηξηθά ζπκπηψκαηα (7). Αλαιπηηθόηεξα: Ζ θαηληεξκίλε εγθξίζεθε απφ ην FDA ην 1959 γηα κηθξήο ρξνληθήο δηάξθεηαο ρξήζε ζηελ αγσγή ηεο παρπζαξθίαο. Πξφθεηηαη γηα ζπκπαζεηηθνκηκεηηθή ακίλε πνπ απμάλεη ηελ απειεπζέξσζε θαη επαλαπξφζιεςε ηεο λνξεπηλεθξίλεο θαη ληνπακίλεο. Ζ αλνξεμηνγφλνο δξάζε πξνθχπηεη σο απνηέιεζκα ηεο δηέγεξζεο ηνπ θέληξνπ θνξεζκνχ ζηηο ππνζαιακηθέο πεξηνρέο ηνπ εγθεθάινπ. Απηφο ν θαξκαθνινγηθφο παξάγνληαο, πνπ απνηειεί κέξνο πξνγξάκκαηνο απψιεηαο βάξνπο (ζην νπνίν ζπκπεξηιακβάλνληαη ε ηξνπνπνίεζε ηεο ζπκπεξηθνξάο, ν πεξηνξηζκφο ησλ πξνζιακβαλφκελσλ ζεξκίδσλ θαη ε άζθεζε), πξννξίδεηαη γηα αζζελείο κε αξρηθφ BMI 27-3 kg/m 2 θαη ζπλνδέο παζήζεηο (π.ρ., δηαβήηεο, ππεξιηπηδαηκία θαη ππέξηαζε). Ζ ρξήζε ηεο θαηληεξκίλεο βξέζεθε λα πξνθαιεί απψιεηα βάξνπο ζηελ νκάδα ησλ αζζελψλ πνπ ηελ ρξεζηκνπνίεζαλ θαηά 3,6 kg (απφ,6-6 kg) παξαπάλσ απφ ηελ απψιεηα βάξνπο πνπ ζεκεηψζεθε γηα ηνπο αζζελείο ηεο νκάδαο 21

22 ειέγρνπ (control) (65). Οη πηζαλέο παξελέξγεηεο ηεο θαηληεξκίλεο πεξηιακβάλνπλ ηαρπθαξδία, αίζζεκα παικψλ, απμεκέλε πίεζε θαη παξελέξγεηεο απφ ην γαζηξεληεξηθφ ζχζηεκα. Αληελδείθλπηαη γηα αζζελείο πνπ έρνπλ ππνζηεί πξφζθαην έκθξαγκα ηνπ κπνθαξδίνπ ή έρνπλ αλεμέιεγθηε ππέξηαζε (65). Ζ δηαηζπινπξνπηόλε εγθξίζεθε απφ ην FDA σο αλνξεθηηθφο παξάγνληαο γηα κηθξήο ρξνληθήο δηάξθεηαο βνεζεηηθή ζεξαπεία ηεο εμσγελνχο παρπζαξθίαο. Ζ αλνξεμηνγφλνο δξάζε πξνθχπηεη σο απνηέιεζκα ηεο δηέγεξζεο ηνπ θέληξνπ θνξεζκνχ ζηηο ππνζαιακηθέο πεξηνρέο ηνπ εγθεθάινπ. Διεγρφκελε νπζία κε πςειή πηζαλφηεηα θαηάρξεζεο θαη εζηζκνχ. Ζ δηαηζπινπξνπηφλε βξέζεθε λα πξνθαιεί απψιεηα βάξνπο ζηελ νκάδα ησλ αζζελψλ πνπ ηελ ρξεζηκνπνίεζαλ θαηά 3 kg (απφ 1,6 11,5 kg) παξαπάλσ απφ ηελ απψιεηα βάξνπο πνπ ζεκεηψζεθε γηα ηνπο αζζελείο ηεο νκάδαο ειέγρνπ (control) (65). Οη παξελέξγεηεο ηεο δηαηζπινπξνπηφλεο είλαη παξφκνηεο κε απηέο ησλ ακθεηακηλψλ θαη πεξηιακβάλνπλ ηελ δηέγεξζε ηνπ ΘΛ, πνλνθέθαιν, αυπλία, εμάλζεκα θαη ήπηα άπμεζε ηνπ θαξδηαθνχ ξπζκνχ θαη ηεο πίεζεο αίκαηνο (65). Ζ βελδνθεηακίλε θαη ε θαηλδηκεηξαδίλε είλαη ζπκπαζεηηθνκηκεηηθέο ακίλεο, απνηειεζκαηηθέο σο αλνξεθηηθνί παξάγνληεο γηα κηθξήο ρξνληθήο δηάξθεηαο (8-12 wk) βνεζεηηθή ζεξαπεία ηεο εμσγελνχο παρπζαξθίαο. Ζ αλνξεμηνγφλνο δξάζε πξνθχπηεη σο απνηέιεζκα ηεο δηέγεξζεο ηνπ θέληξνπ θνξεζκνχ ζηηο ππνζαιακηθέο πεξηνρέο ηνπ εγθεθάινπ. Διεγρφκελεο νπζίεο κε πςειή πηζαλφηεηα θαηάρξεζεο θαη εζηζκνχ. Ζ ζηβνπηξακίλε είλαη λεφηεξνο θαξκαθεπηηθφο παξάγνληαο θαη απνηειεί ην έλα απφ ηα δχν κφλν θάξκαθα πνπ έρεη εγθξίλεη ην FDA γηα ηελ επη καθξφ δηαρείξηζε θαη αληηκεηψπηζε ηεο παρπζαξθίαο ζηνπο ελήιηθεο. Γξα θεληξηθά θαη αλαζηέιιεη ηελ θεληξηθή επαλαπξφζιεςε ησλ λεπξνδηαβηβαζηψλ (π.ρ. ληνπακίλε, λνξεπηλεθξίλε, ζεξνηνλίλε). Ζ θαξκαθνινγηθή δξάζε ηεο αλαζηνιήο ηεο επαλαπξφζιεςεο ηεο ζεξνηνλίλεο κπνξεί λα επαπμάλεη ηνλ θνξεζκφ, ελψ ε αλαζηνιή ηεο δξάζεο ηεο λνξεπηλεθξίλεο δηεγείξεη ην ξπζκφ κεηαβνιηζκνχ. Θιηληθέο δνθηκέο κε ηελ ζηβνπηξακίλε (Sibutramine Trial of Obesity Reduction and Maintenance [STORM]) έδεημαλ νηη επηηεχρζεθε απψιεηα βάξνπο ηεο ηάμεο ηνπ 9% ε νπνία δηαηεξήζεθε γηα 18 κήλεο κεηά ηελ έλαξμε ηεο ζεξαπείαο. Ζ 22

23 ρξήζε ηεο ζηβνπηξακίλεο βξέζεθε αθφκα, λα πξνθαιεί απψιεηα βάξνπο ζηελ νκάδα ησλ αζζελψλ πνπ ηελ ρξεζηκνπνίεζαλ θαηά 4,5 kg (απφ 3,6-5,3 kg) παξαπάλσ απφ ηελ απψιεηα βάξνπο πνπ ζεκεηψζεθε γηα ηνπο αζζελείο ηεο νκάδαο ειέγρνπ (control) (65). Οη ζπλεζέζηεξεο παξελέξγεηεο ηεο ζηβνπηξακίλεο είλαη ν πνλνθέθαινο, ε δπζθνηιηφηεηα, ε αυπλία θαη ε λαπηία. ε κεξηθνχο αζζελείο ππάξρεη θίλδπλνο ζεκαληηθήο αχμεζεο ηεο πίεζεο αίκαηνο θαη ηνπ θαξδηαθνχ ξπζκνχ κεηά ηελ έλαξμε ηεο αγσγήο κε ζηβνπηξακίλε, γη απηφ απαηηείηαη ζπρλή παξαθνινχζεζε θαη θαηαγξαθή ησλ πξναλαθεξνκέλσλ παξακέηξσλ. Ζ ζηβνπηξακίλε αληελδείθλπηαη γηα ηνπο αζζελείο εθείλνπο πνπ παξνπζηάδνπλ κε ειεγρφκελε ππέξηαζε, λφζν ηεο ζηεθαληαίαο αξηεξίαο ή νπνηαδήπνηε άιιε πάζεζε ησλ αγγείσλ. Ζ καδηλδόιε απνζχξζεθε απφ ηελ αγνξά ησλ ΖΠΑ ην 21. Δίλαη ζπκπαζεηηθνκηκεηηθή ακίλε απνηειεζκαηηθή σο αλνξεθηηθφο παξάγνληαο γηα κηθξήο ρξνληθήο δηάξθεηαο (8-12 wk) βνεζεηηθή ζεξαπεία ηεο εμσγελνχο παρπζαξθίαο. Ζ αλνξεμηνγφλνο δξάζε πξνθχπηεη σο απνηέιεζκα ηεο δηέγεξζεο ηνπ θέληξνπ θνξεζκνχ ζηηο ππνζαιακηθέο πεξηνρέο ηνπ εγθεθάινπ. Διεγρφκελε νπζία κε πςειή πηζαλφηεηα θαηάρξεζεο θαη εζηζκνχ. Ζ ηνπηξακάηε έρεη εγθξηζεί απφ ην FDA γηα ηελ αγσγή ησλ επηιεπηηθψλ παξνμπζκψλ. Ο αθξηβήο κεραληζκφο δξάζεο ηεο δελ είλαη γλσζηφο. Ζ ηνπηξακάηε έρεη σο παξελέξγεηα ηελ απψιεηα βάξνπο. Δλλέα κειέηεο έρνπλ αζρνιεζεί κε ηελ απνηειεζκαηηθφηεηα ηεο ηνπηξακάηεο ζηελ πξφθιεζε απψιεηα βάξνπο. Ζ κεηααλάιπζε ζπκπεξηέιαβε έμη απφ απηέο ηηο κειέηεο θαη δηαπίζησζε φηη νη αζζελείο πνπ ιάκβαλαλ ηνπηξακάηε έραζαλ πεξίπνπ 6,5 Kg (4,8-8,3 kg) πεξηζζφηεξν απφ ηνπο αζζελείο πνπ δελ ιάκβαλαλ θάξκαθα γηα λα ράζνπλ βάξνο (71). Ζ ρνξήγεζε πςειφηεξσλ δφζεσλ ηνπηξακάηεο νδήγεζε ζε κεγαιχηεξε αθφκα απψιεηα βάξνπο. Οη ζπλεζέζηεξεο παξελέξγεηεο ηεο ηνπηξακάηεο πεξηιακβάλνπλ ην αίζζεκα θνχξαζεο, πξνβιήκαηα κλήκεο, παξαηζζήζεηο, θαη αιιαγέο ζηε γεχζε. Δπηπιένλ νη αζζελείο πνπ ιακβάλνπλ ηνπηξακάηε δηαηξέρνπλ ηνλ κίλδπλν λα αλαπηχμνπλ δεπηεξνπαζέο γιαχθσκα θαηά ηε δηάξθεηα ηνπ πξψηνπ κήλα ζεξαπείαο. Ζ ηνπηξακάηε ζπλδέεηαη αθφκα κε ηελ κείσζε ηεο ζπγθέληξσζεο δηηηαλζξαθηθψλ ζην αίκα θαη ηελ αλάπηπθε κεηαβνιηθήο νμέσζεο. Οη ειεθηξνιχηεο ζα έπξεπε λα 23

24 παξαθνινπζνχληαη θαηά ηελ δηάξθεηα ηεο αγσγήο κε ηνπηξακάηε. Χζηφο, ε ηνπηξακάηε δελ έρεη πάξεη έγθξηζε απφ ην FDA σο θάξκαθν αγσγήο ηεο παρπζαξθίαο. Ζ δνληζακίδε είλαη άιιν έλα θάξκαθν εγθεθξηκέλν απφ ην FDA γηα ηελ αγσγή ησλ επηιεπηηθψλ παξνμπζκψλ θαη έρεη ληνπακηλεξγηθή θαη ζεξνηνλεξγηθή δξάζε (72). Τπάξρεη κηα δεκνζηεπκέλε κειέηε ηεο δνληζακίδεο ζηελ απψιεηα βάξνπο (69), φπνπ ε ρξήζε ηεο θαίλεηαη λα πξνθαιεί απψιεηα βάξνπο πεξίπνπ 5 kg (,62-9,4kg) πεξηζζφηεξν ζηνπο αζζελείο πνπ ηελ έιαβαλ ζπγθξηηηθά κε απηνχο πνπ δελ έπαηξλαλ θάξκαθν. ηηο παξελέξγεηεο ηεο δνληζακίδεο ζπγθαηαιέγεηαη ε δηαηαξαρή ηεο αληίιεςεο. Δπηζεκαίλεηαη θαη γηα ηελ δνληζακίδε φηη δελ είλαη εγθεθξηκέλε απφ ηνλ FDA σο θάξκαθν θαηά ηεο παρπζαξθίαο. (2) Φάξκαθα πνπ κεηαβάιινπλ ηελ απνξξόθεζε Κηα άιιε κέζνδνο πεξηνξηζκνχ ηεο ζεξκηδηθήο πξφζιεςεο είλαη ε ειάηησζε ηεο απνξξφθεζεο ησλ δηαηξνθηθψλ ζπζηαηηθψλ ζηνλ γαζηξεληεξηθφ ζσιήλα. Σα δχν πιένλ γλσζηά θάξκαθα πνπ έρνπλ ηελ δπλαηφηεηα λα κεηαβάιινπλ ηελ απνξξφθεζε ησλ δηαηξνθηθψλ ζπζηαηηθψλ είλαη ε νξιηζηάηε θαη ε αθαξκπφδε. Ζ νξιηζηάηε αλαζηέιιεη ηελ δξάζε ηεο παγθξεαηηθήο ιηπάζεο, ειαηηψλνληαο έηζη ηελ πέςε ησλ ηξηγιπθεξηδίσλ θαη θαηά ζπλέπεηα ηελ απνξξφθεζή ηνπο. Έηλαη εγθεθξηκέλε απφ ην FDA γηα ηελ επη καθξφ αγσγή ηεο παρπζαξθίαο. Ζ νξιηζηάηε παξεκπνδίδεη πεξίπνπ ην 3% ηεο απνξξφθεζεο ηνπ ιίπνπο (73). Σν θάξκαθν απηφ δελ απνξξνθάηαη θαη θαηά ζπλέπεηα δελ έρεη θακία ζπζηεκηθή δξάζε, αλ θαη νη παξελέξγεηέο ηεο ζην γαζηξεληεξηθφ κπνξεί λα είλαη νπζηαζηηθέο (74). Ζ νξιηζηάηε είλαη ην πιένλ κειεηεκέλν θάξκαθν απψιεηαο βάξνπο. Γχν κεγάιεο θιηληθέο κειέηεο έδεημαλ δηαηεξνχκελε απψιεηα βάξνπο ηεο ηάμεο ηνπ 9-1% γηα πεξηζζφηεξν απφ 2 ρξφληα.ε κηα πξφζθαηε κεηα-αλάιπζε πνπ πεξηιάκβαλε 29 κειέηεο, ε νξιηζηάηε δηαπηζηψζεθε λα πξνθαιεί κηα αχμεζε απψιεηαο βάξνπο ηεο ηάμεο ησλ 2,9 kg (2,3 3,5 kg) παξαπάλσ ζηνπο αζζελείο πνπ ηελ ιάκβαλαλ ζπγθξηηηθά κε ηελ νκάδα ειέγρνπ. Οη ζπλεζέζηεξεο παξελέξγεηέο ηεο είλαη ε δηάξξνηα, ν κεηεσξηζκφο, ν θνηιηαθφο πφλνο θαη ε δπζπεςία. Αθφκα, κπνξεί λα επξνθαιέζεη ειάηησζε ηεο απνξξφθεζεο ησλ 24

25 ιηπνδηαιπηψλ βηηακηλψλ (A, D, E, K) θαη ησλ β-θαξνηελίσλ. Υξεηάδεηαη ε ρνξήγεζε πνιπβηηακηλνχρσλ ζπκπιεξσκάησλ πνπ λα εκπεξηέρνπλ ιηπνδηαιπηέο βηηακίλεο Κηα κειέηε ππνζηεξίδεη φηη ε ρνξήγεζε ςπιιίνπ (6 gr πξηλ ηελ βξαδηλή θαηάθιηζε) κπνξεί λα πεξηνξίζεη ηηο πεξηζζφηεξεο απφ ηηο δπζάξεζηεο παξελέξγεηεο ηεο νξιηζηάηεο ζην γαζηξεληεξηθφ (73, 74). Ζ αθαξκπόδε, είλαη αλαζηνιέαο ηεο α-γιπθνζηδάζεο θαη εγθεθξηκέλε απφ ην FDA σο θάξκαθν γηα ηελ αγσγή ηνπ δηαβήηε ηχπνπ 2. Ζ αθαξκπφδε θαζπζηεξεί ηελ απνξξφθεζε ησλ πδαηαλζξάθσλ απφ ην ιεπηφ έληεξν (75) αιιά έρεη πεξηνξηζκέλε δπλαηφηεηα λα κεηψλεη ην βάξνο θαη σο εθ ηνχηνπ δελ απνηειεί θάξκαθν ηθαλφ λα ρξεζηκνπνηεζεί ζηελ αγσγή ηεο παρπζαξθίαο (76). (3) Φάξκαθα πνπ απμάλνπλ ηελ ζεξκνγέλεζε Θαλέλα θάξκαθν πνπ λα απμάλεη εηδηθά ηελ ζεξκνγέλεζε (ηνλ βαζηθν κεηαβνιηθφ ξπζκφ) δελ είλαη δηαζέζηκν. Χζηφζν πνιινί παξάγνληεο επηδεηθλχνπλ ζεξκνγελεηηθέο ηδηφηεηεο. Ζ ζηβνπηξακίλε θαίλεηαη πσο πξνθαιεί απψιεηα βάξνπο φρη κφλν κέζσ ηεο ειάηησζεο ηεο φξεμεο αιιά θαη κέζσ ηεο αχμεζεο ησλ ελεξγεηαθψλ δαπαλψλ δηα κέζνπ ζεξκνγέλεζεο. Αλαθέξεηαη φηη ε ζηβνπηξακίλε αχμεζε ηελ ζεξκνγέλεζε ζηνπο αζζελείο πνπ ηελ έιαβαλ κεηά απφ 12 εβδνκάδεο, ελψ νη αζζελείο ηεο νκάδαο ειέγρνπ (control) παξνπζίαζαλ ειάηησζε ηεο ζεξκνγέλεζεο (77). Αθφκα, ε ζηβνπηξακίλε θαίλεηαη πσο πεξηνξίδεη ηελ ειάηησζε ησλ ελεξγεηαθψλ δαπαλψλ εξεκίαο θαη απηφ ζπλδέεηαη επίζεο κε ηελ απψιεηα βάξνπο (78). Όπσο ε ζηβνπηξακίλε, έηζη θαη ε καδηλδόιε θαίλεηαη λα απμάλεη ηε ζεξκνγέλεζε ζε πεηξακαηηθά κνληέια δψσλ (79). Σα δχν απηά θάξκαθα ζεσξνχληαη λα έρνπλ ηηο πεξηζζφηεξεο ζεξκνγελεηηθέο ηδηφηεηεο απφ φια ηα θεληξηθψο δξψληα αλνξεμηνγφλα, αιιά ε δηαηζπινπξνπηφλε θαη ε θαηλθινπξακίλε επίζεο έρνπλ ζεξκνγελεηηθέο δξάζεηο φπσο δηαπηζηψζεθε απφ κειέηεο ζε δψα (79). Ζ εθεδξίλε απνηειεί έλαλ απφ ηνπο πιένλ κειεηεκέλνπο ζεξκνγελεηηθνχο παξάγνληεο. Πξνθαιεί απψιεηα βάξνπο κέζσ θαηαζηνιήο ηεο φξεμεο θαη αχμεζεο ηεο ζεξκνγέλεζεο (8). Αζθεί ηηο δξάζεηο ηεο πξνθαιψληαο απειεπζέξσζε 25

26 λνξαδξελαιίλεο απφ ηηο λεπξηθέο απνιήμεηο ηνπ ζπκπαζεηηθνχ θαη ιεηηνπξγψληαο σο άκεζνο αγσληζηήο ησλ β-ππνδνρέσλ. Οη β-ππφδνρείο εκπιέθνληαη ζηελ ζεξκνγέλεζε. Παξάγνληεο φπσο ε εθεδξίλε νη νπνίνη απειεπζεξψλνπλ ηα απνζέκαηα ησλ ηζηψλ ζε επηλεθξίλε, πξνθαιψληαο ηελ επαθφινπζε αιθα- θαη/ή βήηα-αδξελεξγηθή δηέγεξζε, παξέρνπλ ζεκαληηθά νθέιε ζηνπο αζζελείο κε παρπζαξθία. Χζηφζν, δελ έρεη εγθξηζεί σο θάξκαθν θαηά ηεο παρπζαξθίαο. Οη ζεξκνγελεηηθέο δξάζεηο ηεο εθεδξίλεο έρνπλ ζπλέξγεηα κε ηηο δξάζεηο ηεο θαθθετλεο θαη ηεο αζπηξίλεο (81). Ζ ρξήζε ησλ ηξηψλ απηψλ θαξκάθσλ είλαη γλσζηή σο «ECA-stack». πλνςίδνληαο ηα παξαπάλσ, ε ηαηξηθή αγσγή ηεο παρπζαξθίαο έρεη σο ζηφρν ηελ ειάηησζε ηεο φξεμεο, ηνλ πεξηνξηζκφ ηεο απνξξφθεζεο ησλ ζεξκίδσλ, θαη ηελ αχμεζε ηεο ζεξκνγέλεζεο. Γχν παξάγνληεο είλαη δηαζέζηκνη γηα ηελ επί καθξφ αγσγή ηεο παρπζαξθίαο: ε ζηβνπηξακίλε, έλαο θεληξηθψο δξσλ αλνξεμηνγφλνο παξάγνληαο, θαη ε νξιηζηάηε, ε νπνία παξεκπνδίδεη ηελ απνξξφθεζε ηνπ ιίπνπο αλαζηέιινληαο ην έλδπκν ιηπάζε. Σα θάξκαθα πνπ έρνπλ εγθξηζεί γηα ηελ κηθξήο ρξνληθήο δηάξθεηαο αγσγή ηεο παρπζαξθίαο, πεξηιακβάλνπλ ηνπο θεληξηθψο δξψληεο αλνξεμηνγφλνπο παξάγνληεο θαηληεξκίλε θαη δηαηζπινπξνπηφλε. Άιια θάξκαθα, ζπκπεξηιακβαλνκέλσλ ησλ αληαγσληζηψλ ηνπ ελδνγελνχο ζπζηήκαηνο ησλ θαλλαβηλνεηδψλ θαη ησλ αληηεπηιεπηηθψλ ηεινχλ ππφ έξεπλα (82). Σα εγθεθξηκέλα απφ ην FDA θάξκαθα γηα ηελ αγσγή ηεο παρπζαξθίαο δίλνληαη ζπλνπηηθά ζηνλ Πίλαθα 1. 26

27 ΞΗΛΑΘΑΠ 1. ΦΑΟΚΑΘΑ ΔΓΘΔΘΟΗΚΔΛΑ ΑΞΝ ΡΝ FDA ΓΗΑ ΡΖΛ ΑΓΥΓΖ ΡΖΠ ΞΑΣΠΑΟΘΗΑΠ (2, 83) Φάξκαθν Ππλήζεο Γόζε Απώιεηα βάξνπο(*) Ξαξελέξγεηεο Αληελδείμεηο Ξαξαθνινύζεζε Φαηληεξκίλε Δγθεθξηκέλν απφ ην FDA σο θάξκαθν θαηά ηεο παρπζαξθίαο γηα κηθξήο ρξνληθήο δηάξθεηαο (8-12 wk) βνεζεηηθή ζεξαπεία ηεο εμσγελνχο παρπζαξθίαο 15-3 mg/εκέξα 3,6 kg Σαρπθαξδία, αίζζεκα παικψλ, απμεκέλε πίεζε αίαηνο, παξελέξγεηεο απφ ην ΓΔ Πξφζθαην έκθξαγκα ηνπ κπνθαξδίνπ, κε ειεγρφκελε ππέξηαζε, ππεξζπξενεηδηζκφο Πίεζε αίκαηνο, θαξδηαθφο ξπζκφο Γηαηζπινπξνπηόλε Δγθεθξηκέλν απφ ην FDA σο θάξκαθν θαηά ηεο παρπζαξθίαο γηα κηθξήο ρξνληθήο δηάξθεηαο (8-12 wk) βνεζεηηθή ζεξαπεία ηεο εμσγελνχο παρπζαξθίαο 75 mg/εκέξα 3 kg Γηέγεξζε ηνπ ΘΛ, πνλνθέθαινο, αυπλία, θαη ήπηεο απμήζεηο ζηνλ θαξδηαθφ ξπζκφ θαη ζηελ πίεζε αίκαηνο. Αιιεξγία ζηε βνππξνπηφλε Πίεζε αίκαηνο, θαξδηαθφο ξπζκφο Πηβνπηξακίλε Δγθεθξηκέλν απφ ην ην FDA γηα ηελ επη καθξφ δηαρείξηζε θαη αληηκεηψπηζε ηεο παρπζαξθίαο ζηνπο ελήιηθεο 1-2 mg/εκέξα 4,5 kg Πνλνθέθαινο, δπζθνηιηφηεηα, αυπλία, λαπηία. ε κεξηθνχο αζζελείο: θίλδπλνο ζεκαληηθήο αχμεζεο ηεο πίεζεο αίκαηνο θαη ηνπ θαξδηαθνχ ξπζκνχ Λφζνο ηεο ζηεθαληαίαο αξηεξίαο, κε ειεγρφκελε ππέξηαζε, άιιεο αγγεηαθέο παζήζεο Πίεζε αίκαηνο, θαξδηαθφο ξπζκφο Νξιηζηάηε Δγθεθξηκέλν απφ ην ην FDA γηα ηελ επη καθξφ δηαρείξηζε θαη αληηκεηψπηζε ηεο παρπζαξθίαο ζηνπο ελήιηθεο 12-36mg/εκέ ξα 2,9 kg Γηάξξνηα, κεηεσξηζκφο, θνηιηαθφο πφλνο, δπζπεςία, ειάηησζε ηεο απνξξφθεζεο ησλ ιηπνδηαιπηψλ βηηακηλψλ (A, D, E, K) θαη ησλ β- θαξνηελίσλ Υνιφζηαζε, ρξφλην ζχλδξνκν δπζαπνξξφθεζεο Παξελέξγεηεο ζην ΓΔ (*) Αναθέρεηαι ζηα πόζα παραπάνω Kg έταζαν οι αζθενείς ποσ τρηζιμοποίηζαν θάρμακο καηά ηης πατσζαρκίας ζσγκριηικά με ηοσς αζθενείς ηης ομάδας ελέγτοσ (control) ποσ έπαιρναν placebo. 27

28 ΣΔΗΟΝΟΓΗΘΖ ΑΛΡΗΚΔΡΥΞΗΠΖ ΡΖΠ ΞΑΣΠΑΟΘΗΑΠ χκθσλα κε ηα λέα επηζηεκνληθά δεδνκέλα πνπ παξνπζηάζηεθαλ ζην Ξαγθόζκην Ππλέδξην Σεηξνπξγηθήο ηεο Ξαρπζαξθίαο θαη Κεηαβνιηθώλ Λνζεκάησλ (IFSO 27) πνπ πξαγκαηνπνηήζεθε ζην Πφξην ηεο Πνξηνγαιίαο, ζηελ θνξπθή ηεο ππξακίδαο ησλ ζεξαπεηψλ θαηά ηεο λνζνγφλνπ παρπζαξθίαο (σο πξνο ηελ απνηειεζκαηηθφηεηα), βξίζθεηαη ε ρεηξνπξγηθή αληηκεηψπηζε κε ηαρχηεξα θαη πην καθξνπξφζεζκα απνηειέζκαηα (83). Ζ ρεηξνπξγηθή ζεξαπεία ηεο παρπζαξθίαο (βαξηαηξηθή ρεηξνπξγηθή) απνηειεί ηελ κφλε δηαζέζηκε ζεξαπεπηηθή κέζνδν πνπ κπνξεί λα νδεγήζεη ζηελ θιηληθά ζεκαληηθή θαη επη καθξν δηαηήξεζε ηεο απψιεηαο ηνπ βάξνπο ζηνπο αζζελείο κε λνζνγφλν παρπζαξθία θαη ζπλνδέο επηπινθέο. Κε ηε ρεηξνπξγηθή, γίλνληαη αιιαγέο ζην πεπηηθφ ζχζηεκα πνπ έρνπλ σο απνηέιεζκα ην κφληκν πεξηνξηζκφ ζηελ πνζφηεηα ηεο πξνζιακβαλφκελεο ηξνθήο θαη ελέξγεηαο, έηζη ψζηε ν νξγαληζκφο λα θαηαλαιψζεη ηα απνζεθεπκέλα απνζέκαηα ιίπνπο. Ζ απψιεηα βάξνπο ζπκβάιιεη ζηε βειηίσζε ηεο πγείαο, ζηε ζεξαπεία ησλ λνζεκάησλ πνπ ζπλδένληαη κε ηελ παρπζαξθία, ζηελ θαιχηεξε πνηφηεηα δσήο, ζηελ αχμεζε ηνπ πξνζδφθηκνπ επηβίσζεο θαη ζηελ αλαθνχθηζε απφ ηηο ςπρηθέο θαη θνηλσληθέο επηπηψζεηο ηεο παρπζαξθίαο. Πην ζπγθεθξηκέλα, ν ζηφρνο ηεο βαξηαηξηθήο ρεηξνπξγηθήο είλαη λα βνεζήζεη ηνλ αζζελή λα ράζεη ηνπιάρηζηνλ ην 5-75% ηνπ επηπιένλ βάξνπο ηνπ θαηά ηε δηάξθεηα ηνπ πξψηνπ ρξφλνπ θαη ην ππφινηπν ζηε ζπλέρεηα, έηζη ψζηε λα βειηησζεί ε πγεία ηνπ. Δίλαη ζαθέο φηη ην ρεηξνπξγείν γίλεηαη πξσηίζησο γηα ηε βειηίσζε ηεο πγείαο θαη φρη γηα ηε βειηίσζε ηεο αηζζεηηθήο, θαζψο θαη γηα ηε κείσζε ηνπ πνζνζηνχ λνζεξφηεηαο θαη ζλεζηκφηεηαο. Τπνινγίδεηαη φηη ηα πνζνζηά ζλεηφηεηαο απφ ηε λνζνγφλν παρπζαξθία κεηψζεθαλ θαηά 89% ράξε ζηηο βαξηαηξηθέο επεκβάζεηο (83). Κεηά απφ ηε βαξηαηξηθή επέκβαζε, νη πεξηζζφηεξνη αζζελείο παξνπζηάδνπλ βειηίσζε ζηνλ έιεγρν ηνπ δηαβήηε (86%) ή πιήξε απαιιαγή απφ ηε λφζν (76,8%). Δπίζεο απαιιαγή (61,7%) ή βειηίσζε (78,5%) ηεο ππέξηαζεο, θαζψο θαη βειηίσζε ζηελ ππεξρνιεζηεξηλαηκία (7%) θαη ζηελ άπλνηα χπλνπ (85,7%) (83). Αλ θαη ε βαξηαηξηθή ρεηξνπξγηθή απνηειεί ηελ κφλε ζεξαπεπηηθή κέζνδν πνπ ζπλδέεηαη κε ηελ ζπλερή θαη δηαηεξνχκελε απψιεηα βάξνπο, είλαη δαπαλεξή, 28

29 απαηηεί πςειή ρεηξνπξγηθή εμεηδίθεπζε θαη ζίγνπξα δελ απνηειεί ηε ιχζε γηα ηελ παξεκπφδηζε ηεο εμάπισζεο ηεο επηδεκίαο ηεο παρπζαξθίαο. Ζ επηινγή ησλ αζζελψλ πνπ ζα ππνβιεζνχλ ζε βαξηαηξηθέο επεκβάζεηο πξέπεη λα αθνινπζεί ηηο βαζηθέο γξακκέο, φπσο απηέο νξίδνληαη γηα φινπο ηνπο αζζελείο πνπ πξφθεηηαη λα ζπκκεηάζρνπλ ζε έλα ηαηξηθφ πξφγξακκα δηαρείξηζεο βάξνπο (84, 85). Ζ παξνπζία ζπλνδψλ επηπινθψλ δελ απνηειεί αληέλδεημε γηα απηέο ηηο ρεηξνπξγηθέο επεκβάζεηο, σζηφζν ε θαηάζηαζε ηνπ αζζελνχο ζα πξέπεη λα ζηαζεξνπνηείηαη θαη λα ηνπ ρνξεγείηαη ε θαηάιιειε αγσγή πξηλ ηελ επέκβαζε. χκθσλα κε ην Aκεξηθαληθφ Δζληθφ Ηλζηηηνχην Τγείαο (American National Institute of Health), ην ASBS (American Society for Bariatric Surgery) θαη ην SAGES (Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons), ε ρεηξνπξγηθή είλαη ε θαηάιιειε κέζνδνο γηα άηνκα κε BMI άλσ ησλ 35 kg / m 2 κε ηνπιάρηζηνλ δύν (2) πξνβιήκαηα πγείαο πνπ λα ζρεηίδνληαη κε ηελ παρπζαξθία, ή γηα άηνκα κε BMI άλσ ησλ 4 kg / m 2 (λνζνγφλνο παρπζαξθία) αθφκα θαη ρσξίο ζπλνδέο λφζνπο (86). ΔΗΓΖ ΒΑΟΗΑΡΟΗΘΥΛ ΔΞΔΚΒΑΠΔΥΛ Οη βαξηαηξηθέο ρεηξνπξγηθέο επεκβάζεηο (87) δηαθξίλνληαη ζε: (1) Ξεξηνξηζηηθέο (πνπ κεηψλνπλ ηνλ φγθν ηνπ ζηνκάρνπ), φπσο ν ιαπαξνζθνπηθφο ξπζκηδφκελνο γαζηξηθφο δαθηχιηνο θαη ε θάζεηε γαζηξεθηνκήsleeve. (2) Γπζαπνξξνθεηηθέο (πνπ κεηψλνπλ ηελ απνξξφθεζε ζξεπηηθψλ ζπζηαηηθψλ απφ ηελ ηξνθή), φπσο ε ρνινπαγθξεαηηθή εθηξνπή θαηά Scopinaro. ηελ πξαγκαηηθφηεηα φιεο νη δπζαπνξξνθεηηθέο επεκβάζεηο έρνπλ θαη πεξηνξηζηηθφ ζθέινο. (3) Ππλδπαζηηθέο (πεξηνξηζηηθέο θαη δπζαπνξξνθεηηθέο ηαπηφρξνλα), φπσο ε Roux en Y γαζηξηθή παξάθακςε. 29

30 Ξεξηνξηζηηθέο επεκβάζεηο Οη ακηγψο πεξηνξηζηηθέο βαξηαηξηθέο επεκβάζεηο πξνθαινχλ κφλν πεξηνξηζκφ ηεο ιήςεο ηξνθήο θαη δελ έρνπλ θακία απνιχησο αλάκημε κε ηε θπζηνινγηθή δηαδηθαζία ηεο πέςεο. Θαηά ηηο επεκβάζεηο απηέο, νη ρεηξνπξγνί δεκηνπξγνχλ έλα κηθξφ ζχιαθν ζηελ θνξπθή ηνπ ζηνκάρνπ φπνπ ε ηξνθή εηζέξρεηαη κέζσ ηνπ νηζνθάγνπ. Αξρηθά, ν ζχιαθνο κπνξεί λα θξαηήζεη πεξίπνπ 1 νπγγηά ηξνθήο θαη αξγφηεξα κπνξεί λα ρσξέζεη 2-3 νπγγηέο. Ζ ρακειφηεξε έμνδνο ηνπ ζχιαθνπ ζπλήζσο έρεη δηάκεηξν ½ ίληζαο ή θαη κηθξφηεξε. Απηή ε κηθξή έμνδνο θαζπζηεξεί ην πέξαζκα ηεο ηξνθήο απφ ην κηθξφ ζχιαθν ζην κεγαιχηεξν κέξνο ηνπ ζηνκάρνπ θαη πξνθαιεί έλα αίζζεκα πιεξφηεηαο (88). Κεηά ηελ επέκβαζε, νη αζζελείο δελ κπνξνχλ πιένλ λα θάλε κεγάιεο πνζφηεηεο ηξνθήο κε κία θνξά. Οη πεξηζζφηεξνη κπνξνχλ λα θάλε πεξίπνπ 1/2 εψο 1 θιηηδάλη θαγεηνχ ρσξίο λα ληψζνπλ δπζάξεζηα ή λα αηζζαλζνχλ λαπηία, αιιά ην θαγεηφ ζα πξέπεη λα είλαη καιαθφ, πγξφ θαη θαιά καζεκέλν. Οη αζζελείο πνπ πθίζηαληαη πεξηνξηζηηθέο επεκβάζεηο γεληθά δελ κπνξνχλ λα θάλε ηφζν πνιχ, φζν εθείλνη πνπ έρνπλ ππνβιεζεί ζε ζπλδπαζηηθέο επεκβάζεηο. Οη ακηγψο πεξηνξηζηηθέο επεκβάζεηο γηα ηελ παρπζαξθία πεξηιακβάλνπλ ηα αθφινπζα: Δλδνγαζηξηθφ κπαιφλη. Ρπζκηδφκελνο γαζηξηθφο δαθηχιηνο (Adjustable gastric banding, AGB). Θάζεηε γαζηξνπιαζηηθή (Vertical banded gastroplasty, VBG). Θάζεηε γαζηξεθηνκή (Vertical Gastrectomy ή Sleeve gastrectomy). Δλδνγαζηξηθφ κπαιφλη (89) Αλ θαη δελ είλαη θαζαξά ρεηξνπξγηθή ηερληθή, ην ελδνγαζηξηθφ κπαιφλη πνπ ηνπνζεηείηαη ελδνζθνπηθά, είλαη κηα πξνζσξηλή ιχζε ζηελ πξνζπάζεηα απψιεηαο βάξνπο. Σν 1987 είρε απαγνξεπζεί ε ρξήζε ηνπ ιφγσ πνιιψλ επηπινθψλ. Χζηφζν, πξφζθαηα ζε κηα ηξνπνπνηεκέλε κνξθή ηνπ, ρσξεηηθφηεηαο 4-8 ml, έρεη δνζεί άδεηα θαη ρξεζηκνπνηείηαη θπξίσο σο πξνεηνηκαζία ησλ ζνβαξά παρχζαξθσλ 3

31 αζζελψλ πξηλ απφ ηελ ηειηθή ρεηξνπξγηθή επέκβαζε. Ο κεραληζκφο ηνπ βαζίδεηαη ζηελ αίζζεζε πιεξφηεηαο ηνπ ζηνκάρνπ κε ηελ παξνπζία ηνπ μέλνπ ζψκαηνο θαη ηελ επαθφινπζε ειάηησζε ηεο φξεμεο γηα πεξηζζφηεξν θαγεηφ. Σν ελδνγαζηξηθφ κπαιφλη πξέπεη λα αθαηξείηαη χζηεξα απφ έμη κήλεο. Δρεη δεηρζεί φηη νη επηπινθέο πνπ έρνπλ παξαηεξεζεί είλαη θαη' αξρήλ ε δπζαλεμία απφ ηνπο αζζελείο πνπ ππνρξεψλεη ηε ζχληνκε αθαίξεζή ηνπ, ην μεθνχζθσκα θαη ν απνθξαθηηθφο εηιεφο πνπ αθνινπζεί, θαζψο θαη ε δηάβξσζε ηνπ βιελλνγφλνπ ηνπ ζηνκάρνπ. H απψιεηα βάξνπο θπκαίλεηαη ζην 2%-3% ηνπ ππεξβάιινληνο βάξνπο. Ρπζκηδφκελνο γαζηξηθφο δαθηχιηνο, (Adjustable gastric banding: AGB), (9) ε απηήλ ηε δηαδηθαζία, έλαο δαθηχιηνο ζηιηθφλεο ηνπνζεηείηαη γχξσ απφ ην ζηνκάρη ζην αλψηεξν ηκήκα ηνπ, έηζη ψζηε λα δεκηνπξγεζεί έλαο κηθξφο ζχιαθνο θαη έλα ζηελφ πέξαζκα πξνο ην ππφινηπν ζηνκάρη (Δηθφλα 1). Ο δαθηχιηνο ζηε ζπλέρεηα δηνγθψλεηαη κε αιαηνχρν δηάιπκα, δηα κέζνπ ελφο ζσιήλα πνπ ζπλδέεη ην δαθηχιην κε εηδηθή ζπζθεπή δηάβαζεο πνπ έρεη ηνπνζεηεζεί θάησ απφ ην δέξκα. Ο δαθηχιηνο κπνξεί λα ζπζθηρζεί ή λα ραιαξψζεη κε ην ρξφλν, ψζηε λα αιιάμεη ην κέγεζνο ηνπ πεξάζκαηνο κέζσ ηεο αχμεζεο ή ηεο κείσζεο ηεο πνζφηεηαηο ηνπ αιαηνχρνπ δηαιχκαηνο. Κε ηελ εθαξκνγή AGB, ε αλακελφκελε απψιεηα βάξνπο θπκαίλεηαη ζην 6-7%ηνπ ππεξβάιινληνο βάξνπο. Ζ ηνπνζέηεζε ξπζκηδφκελνπ γαζηξηθνχ δαθηπιίνπ απνηειεί δεκνθηιή ρεηξνπξγηθή επέκβαζε πνπ παξνπζηάδεη ηθαλνπνηεηηθά απνηειέζκαηα γηα αζζελείο κε λνζνγφλν παρπζαξθία. ην παγθφζκην ζπλέδξην IFSO 27 αλαθνηλψζεθαλ ηα απνηειέζκαηα πνιπθεληξηθψλ εξεπλψλ απφ φιν ηνλ θφζκν γηα ην δαθηχιην. Οη κειέηεο απηέο έδεημαλ απψιεηα ηνπ ππεξβάιινληνο βάξνπο ζε πνζνζηά 47,45% έσο 83,1% ζε αζζελείο πνπ ηνπο παξαθνινχζεζαλ γηα 5 έσο 1 ρξφληα. ηηο ΖΠΑ αλαθέξνληαη πνζνζηά επηηπρίαο ηεο επέκβαζεο απφ 51% έσο 68,4%. 31

32 Δηθόλα 1. Ρπζκηδφκελνο γαζηξηθφο δαθηχιηνο (Adjustable gastric banding, AGB), (9). Όζνλ αθνξά ζηηο επηπινθέο, αλαθέξνληαη πνζνζηά δηάηξεζεο απφ έσο,7%, ελψ πνζνζηά δηνιίζζεζεο θαη δηάηαζεο απφ,41% έσο 7,6%. Γηάβξσζε ή κεηαλάζηεπζε ηνπ δαθηπιίνπ ζεκεηψζεθε ζην,27% έσο 2,1%. Δπηπινθέο απφ ην port (ην ζεκείν απφ ην νπνίν ξπζκίδεηαη ν δαθηχιηνο κε έγρπζε νξνχ απφ ηνλ ηαηξφ κεηά απφ ην ρεηξνπξγείν) ζεκεηψζεθαλ ζε,9% έσο 9%. Δπαλεπέκβαζε ρξεηάζηεθε ζε 4,9% έσο 13,1%. Θάζεηε γαζηξνπιαζηηθή, (Vertical banded gastroplasty: VBG), (9). Ζ VBG (Δηθφλα 2) ρξεζηκνπνηεί θαη ην δαθηχιην θαη ζπξξαπηηθφ κεράλεκα, ψζηε λα δεκηνπξγήζεη έλα κηθξφ γαζηξηθφ ζχιαθν. Αλ θαη απνηειεί κηα απφ ηηο πην ραξαθηεξηζηηθέο πεξηνξηζηηθέο επεκβάζεηο, ε VBG δε ρξεζηκνπνηείηαη ζπρλά ζήκεξα εμαηηίαο ησλ πςειψλ πνζνζηψλ απνηπρίαο θαη ησλ επηπινθψλ πνπ πξνθαιεί. 32

33 Δηθόλα 2. Θάζεηε γαζηξνπιαζηηθή (Vertical banded gastroplasty, VBG), (9). Θάζεηε γαζηξεθηνκή (Vertical Gastrectomy ή Sleeve gastrectomy), (91). Ζ ηερληθή απηή πξνθαιεί απψιεηα βάξνπο πεξηνξίδνληαο ηελ πξφζιεςε ηξνθήο. Ζ θάζεηε γαζηξεθηνκή είλαη επίζεο γλσζηή σο Sleeve γαζηξεθηνκή, πεξηνξηζηηθή θάζεηε γαζηξνπιαζηηθή ή σο θάζεηε Sleeve γαζηξεθηνκή. Ζ θάζεηε γαζηξεθηνκή νπζηαζηηθά απνηειεί κηα λέα θαιχηεξε έθδνζε ηεο VGB θαη αξρηθά είρε δνθηκαζζεί ζηνπο ππεξ-παρχζαξθνπο αζζελείο σο πξψην ζηάδην ηεο ρεηξνπξγηθήο ηερληθήο πνπ νλνκάδεηαη δσδεθαδαθηπιηθή ζπζηξνθή, ε νπνία πεξηιακβάλεη - εθηφο απφ ηε γαζηξεθηνκή - θαη πνιιέο παξαθάκςεηο. Σν απνηέιεζκα ήηαλ εληππσζηαθφ κελ σο πξνο ηελ απψιεηα βάξνπο, είρε φκσο πνιιέο επηπινθέο θαη απαηηνχζε ζπλερή παξαθνινχζεζή ησλ αζζελψλ απφ εμεηδηθεπκέλνπο γηαηξνχο θαη δηαηηνιφγνπο. Παξαηεξήζεθε φηη ηξεηο σο έμη κήλεο απφ ηε sleeve γαζηξεθηνκή θαη πξηλ απφ νπνηαδήπνηε άιιε επέκβαζε, νη αζζελείο είραλ ράζεη πνιιά θηιά, ήηαλ πνιχ θαιχηεξα θαη, ην θπξηφηεξν, είρε θνπεί ε φξεμή 33

34 ηνπο γηα ππεξβνιηθφ θαγεηφ. Δηζη απνθαζίζηεθε λα δνθηκαζζεί ε ηερληθή απηή σο απηνηειήο ηερληθή γηα ηε ρεηξνπξγηθή ζεξαπεία ηεο παρπζαξθίαο. H θάζεηε γαζηξεθηνκή πεξηιακβάλεη ηε ιαπαξνζθνπηθή αθαίξεζε ηνπ κεγαιχηεξνπ ηκήκαηνο ηνπ ζηνκάρνπ παξάιιεια κε έλα ζηελφ ζσιήλα θαηά κήθνο ηνπ ειάζζνλνο ηφμνπ ηνπ ζηνκάρνπ (Δηθφλα 3). Διαηηψλεηαη, κε άιια ιφγηα, ε ρσξεηηθφηεηα ηνπ ζηνκάρνπ θαηά 75% ρσξίο λα παξεκπνδίδεηαη ε θπζηνινγηθή ιεηηνπξγία ηνπ ππισξνχ, ν νπνίνο απνηειεί ην θπζηνινγηθά ξπζκηδφκελν γαζηξηθφ δαθηχιην πνπ επηηξέπεη ηε δίνδν ησλ ηξνθψλ απφ ην ζηνκάρη ζην δσδεθαδάθηπιν. H αθαίξεζε γίλεηαη εχθνια κε ηε βνήζεηα ιαπαξνζθνπηθψλ εξγαιείσλ θαη δελ απαηηνχληαη αλαζηνκψζεηο (φπσο ζηε γαζηξηθή παξάθακςε), νχηε ηνπνζέηεζε μέλσλ ζσκάησλ (φπσο ζηνλ ξπζκηδφκελν γαζηξηθφ δαθηχιην). H δηάξθεηα απηήο ηεο επέκβαζεο είλαη ιηγφηεξν απφ κία ψξα θαη ν αζζελήο κπνξεί λα θχγεη απφ ην λνζνθνκείν ζε κία-δχν εκέξεο. Κε ηελ αθαίξεζε ηνπ ζφινπ θαη ηνπ κεγαιχηεξνπ ηκήκαηνο ηνπ ζηνκάρνπ, αθαηξείηαη ε θχξηα πεγή παξαγσγήο ηεο γξειίλεο, νξκφλεο πνπ αλαθέξεηαη θαη σο «νξκφλε ηεο πείλαο». Θαηά ηε δηάξθεηα λεζηείαο έρνπλ κεηξεζεί πςειά επίπεδα γξειίλεο, πνπ πξνθαινχλ απμεκέλεο αλάγθεο γηα ιήςε ηξνθήο. Αληίζεηα, κεηά ηε ιήςε ηξνθήο, ηα επίπεδα ησλ ηηκψλ ηεο γξειίλεο ειαηηψλνληαη. Οηαλ ηα παρχζαξθα άηνκα κε ζθιεξή δίαηηα ράλνπλ βάξνο, ηα επίπεδα ηεο γξειίλεο ηηο πεξηζζφηεξεο θνξέο απμάλνληαη. Δηζη εμεγείηαη γηαηί ε ζπληεξεηηθή αγσγή ζηα άηνκα κε λνζνγφλν παρπζαξθία, παξ' φιν πνπ ράλνπλ βάξνο, ππνηξνπηάδνπλ, κε απνηέιεζκα ε κφληκε ιχζε ηεο λνζνγφλνπ παρπζαξθίαο λα επηηπγράλεηαη κφλν κε ρεηξνπξγηθέο επεκβάζεηο. Απηφο ν ηχπνο επέκβαζεο ζπλήζσο εθαξκφδεηαη ζε αζζελείο πςεινχ θηλδχλνπ ή ππεξ-παρχζαξθνπο, αξρηθά σο πξψην ζηάδην ζε έλα πξφγξακκα απψιεηαο βάξνπο πνπ πεξηιακβάλεη θαη δεχηεξε επέκβαζε ζε επφκελν ρξφλν. Δλδείθλπηαη ζε BMI>5 ή 6, ζε αζζελείο κε απαγνξεπηηθά ζπλνδά λνζήκαηα ή πξνρσξεκέλε ειηθία (>6), ζε αζζελείο κε ηζηνξηθφ πξνεγνχκελσλ επεκβάζεσλ ή ζε ζπλδπαζκφ ησλ παξαπάλσ. Παξ φια απηά, φινη νη παρχζαξθνη αζζελείο 34

35 Δηθόλα 3. Θάζεηε γαζηξεθηνκή (Vertical Gastrectomy ή Sleeve gastrectomy), (91). κπνξνχλ λα ππνβιεζνχλ ζ απηήλ ηελ επέκβαζε. Οη πεξηζζφηεξνη αζζελείο ράλνπλ ην 7-8% ηνπ ππεξβάιινληνο βάξνπο ηνπο ζε δηάζηεκα 6-12 κελψλ κεηά απφ ηελ εθαξκνγή κφλν ηεο θάζεηεο γαζηξεθηνκήο. Πιενλεθηήκαηα ηεο θάζεηεο γαζηξεθηνκήο: πλήζσο γίλεηαη ιαπαξνζθνπηθά (ειάρηζηα παξεκβαηηθή κέζνδνο) ζηνπο αζζελείο. Δπηηξέπεη ζηνπο αζζελείο νπνηνπδήπνηε βάξνπο, ζπκπεξηιακβαλνκέλσλ ησλ ππεξ-παρχζαξθσλ θαη ησλ αζζελψλ πςεινχ θηλδχλνπ, λα ππνβιεζνχλ ζε επέκβαζε κε κηθξέο ηνκέο. Σαρεία απψιεηα βάξνπο. Οη αζζελείο δελ παξνπζηάδνπλ δηάξξνηα ή ζπκπηψκαηα Dumping Syndrome (Σν ζχλδξνκν Dumbing ή αιιηψο «ζχλδξνκν ηαρέηαο θέλσζεο ζηνκάρνπ», ζπκβαίλεη φηαλ ην ηειηθφ ηκήκα ηνπ ιεπηνχ εληέξνπ (λήζηηδα) 35

36 γεκίδεη κε άπεπηε ηξνθή απφ ην ζηνκάρη. Σα ζπκπηψκαηα πνπ πξνθαινχλαηη ζηνλ αζζελή ζ απηή ηελ πεξίπησζε είλαη λαπηία, έκεηνο, ζχγρπζε, αίζζεκα θνχξαζεο θιπ) Σν ηκήκα ηνπ ζηνκάρνπ πνπ παξάγεη νξκφλεο δηεγείξνπζεο ηελ φξεμε απνκαθξχλεηαη. Σν ζηνκάρη δηαηεξεί ηε θπζηνινγηθή ηνπ ιεηηνπξγία θαη δελ πξνθαιείηαη ν θίλδπλνο εκθάληζεο αλεπάξθεηαο πξσηετλψλ θαη βηηακηλψλ. Ο αζζελήο θαηαβάιιεη ηελ ειάρηζηε πξνζπάζεηα λα ράζεη βάξνο θαη λα δηαηεξήζεη ηελ απψιεηα βάξνπο. Κεηνλεθηήκαηα ηεο θάζεηεο γαζηξεθηνκήο: Σα επηηπρή απνηειέζκαηα εμαξηψληαη απφ ηελ επηζπκία θαη ηε ζέιεζε ηνπ αζζελή λα πηνζεηήζεη κεηαβνιέο ζηνλ ηξφπν δσήο ηνπ γηα κεγάιν ρξνληθφ δηάζηεκα. Ζ απψιεηα βάξνπο κπνξεί λα είλαη πην αξγή απφ απηήλ πνπ παξαηεξείηαη ζηηο ζπλδπαζηηθέο (πεξηνξηζηηθέο/δπζαπνξξνθεηηθέο) επεκβάζεηο. Πξνβιήκαηα πνπ ζπλδένληαη κε ηελ θάζεηε γαζηξεθηνκή: Γηαθπγή. Γηάηαζε ηνπ θνινβψκαηνο ηνπ ζηνκάρνπ (ηνπ ηκήκαηνο ηνπ ζηνκάρνπ πνπ παξέκεηλε ζην ζψκα). Αλάθηεζε ηνπ ρακέλνπ βάξνπο. Λαπηία/Έκεηνο. Κπνξεί λα απαηηεζεί θαη δεχηεξε επέκβαζε γηα νινθιεξσκέλε απψιεηα βάξνπο. 36

37 Ξιενλεθηήκαηα θαη Κεηνλεθηήκαηα Ξεξηνξηζηηθώλ Βαξηαηξηθώλ Δπεκβάζεσλ (92, 93) Πιενλεθηήκαηα: Οη πεξηνξηζηηθέο επεκβάζεηο είλαη επθνιφηεξν λα εθαξκνζζνχλ θαη γεληθά έηλαη αζθαιέζηεξεο απφ ηηο δπζαπνξξνθεηηθέο επεκβάζεηο. Ζ εθαξκνγή ξπζκηδφκελνπ δαθηπιίνπ γίλεηαη ζπλήζσο ιαπαξνζθνπηθά, ρξεζηκνπνηεί ιηγφηεξεο ηνκέο, πξνθαιεί κηθξφηεξε δεκηά ζηνπο ηζηνχο θαη απαηηεί ιηγφηεξν ρξφλν γηα ηελ εθαξκνγή ηεο επέκβαζεο θαη ιηγφηεξν ρξφλν κεηεγρεηξεηηθήο λνζειείαο ζπγθξηηηθά κε ηηο αλνηρηέο επεκβάζεηο Οη πεξηνξηζηηθέο επεκβάζεηο κπνξνχλ λα αλαζηξαθνχλ αλ απηφ θξηζεί απαξαίηεην θαη πξνθαινχλ ιίγεο κφλν δηαηξνθηθέο αλεπάξθεηεο. Κεηνλεθηήκαηα: Οη αζζελείο πνπ πθίζηαληαη πεξηνξηζηηθέο επεκβάζεηο ράλνπλ ιηγφηεξν βάξνο απφ εθείλνπο πνπ έρνπλ ππνβιεζεί ζε δπζαπνξξνθεηηθέο επεκβάζεηο, θαη έρνπλ ιηγφηεξεο πηζαλφηεηεο λα δηαηεξήζνπλ ην βαξνο πνπ έραζαλ επί καθξφ. Οη αζζελείο ράλνπλ πεξίπνπ ην 5% ηνπ ππεξβάιινληνο βάξνο πνπ έρνπλ ζηε δηάξθεηα ηνπ πξψηνπ κεηεγρεηξεηηθνχ ρξφλνπ. Χζηφζν, κέζα ζηα πξψηα 3-5 ρξφληα κεηά ηελ εθαξκνγή VBG, νη αζζελείο κπνξεί λα επαλαθηεζνπλ θάπνην απφ ην βάξνο πνπ έραζαλ. (Αλ θαη ππάξρνπλ ιηγφηεξεο πιεξνθνξίεο ζρεηηθά κε ηα καθξνρξφληα απνηειέζκαηα ηεο AGB ππάξρνπλ θάπνηα ζηνηρεία πνπ ππνζηεξίδνπλ νηη ηα απνηειέζκαηα ηεο απψιεηαο βάξνπο κεηά απφ AGB είλαη θαιχηεξα απφ απηά πνπ πξνθχπηνπλ κεηά απφ ηελ VGB). Κεξηθνί αζζελείο αλαθηνχλ ην ρακέλν βάξνο θαηαλαιψλνληαο πςειήο ζεξκηδηθήο αμίαο καιαθέο ηξνθέο, πνπ εχθνια κπνξνχλ λα πεξάζνπλ δηα κέζνπ ηνπ αλνίγκαηνο πξνο ην κεγαιχηεξν ηκήκα ηνπ ζηνκάρνπ. Άιινη δελ κπνξνχλ λα αιιάμνπλ ηηο δηαηηεηηθέο ηνπο ζπλήζεηεο θαη δε ράλνπλ αξθεηφ βάξνο ψζηε λα γίλεη κηα αξρή. 37

38 Σα επηηπρή απνηειέζκαηα εμαξηψληαη απφ ηελ επηζπκία θαη απφθαζε ηνπ αζζελή λα πηνζεηήζεη έλα καθξάο δηαξθείαο πξφγξακκα πγηεηλήο δηαηξνθήο θαη άζθεζεο. Πξνβιήκαηα πνπ ζπλνδεχνπλ ηηο πεξηνξηζηηθέο επεκβάζεηο: Έλα απφ ηα πιένλ ζπλεζηζκέλα πξνβιήκαηα ησλ πεξηνξηζηηθψλ επεκβάζεσλ είλαη ν έκεηνο, ν νπνίνο παξαηεξείηαη φηαλ ν αζζελήο θάεη πνιχ ή φηαλ ην ζηελφ άλνηγκα πξνο ην κεγαιχηεξν ηκήκα ηνπ ζηνκάρνπ απνθξαρζεί. Έλα άιιν είλαη ε απνκάθξπλζε ή ε νιίζζεζε ηνπ δαθηπιίνπ. πλεζηζκέλν πξφβιεκα ηεο AGB είλαη ην λα ζπάζεη ν ζσιήλαο πνπ ζπλδέεη ηνλ δαθηχιην κε ην port πνπ βξίζθεηαη θάησ απφ ην δέξκα. Απηφ κπνξεί λα νδεγήζεη ζηε δηαξξνή ηνπ αιαηνχρνπ δηαιχκαηνο θαη απηφ ζα απαηηήζεη κηα λέα επέκβαζε γηα λα δηνξζσζεί. ε νξηζκέλνπο αζζελείο έρνπλ παξαηεξεζεί ινηκψμεηο θαη αηκνξξαγία, αιιά απηά απνηεινχλ κάιινλ ζπάληεο επηπινθέο ησλ πεξηνξηζηηθψλ επεκβάζεσλ. 15-2% ησλ αζζελψλ πνπ ππνβάιινληαη ζε VGB κπνξεί λα ρξεηαζηεί λα ππνβιεζνχλ ζε κηα δεχηεξε επέκβαζε γηα θάπνην πξφβιεκα πνπ ζρεηίδεηαη κε ηελ αξρηθή δηαδηθαζία. Αλ θαη νη πεξηνξηζηηθέο επεκβάζεηο είλαη νη αζθαιέζηεξεο κεηαμχ φισλ ησλ βαξηαηξηθψλ επεκβάζεσλ, εμαθνινπζνχλ λα ελέρνπλ θηλδχλνπο - ζε ιηγφηεξν απφ 1% φισλ ησλ πεξηπηψζεσλ, νη επηπινθέο κπνξνχλ λα νδεγήζνπλ ζην ζάλαην. Γπζαπνξξνθεηηθέο επεκβάζεηο ηελ πξαγκαηηθφηεηα δελ ππάξρεη δπζαπνξξνθεηηθή επέκβαζε πνπ λα κελ πεξηιακβάλεη θαη πεξηνξηζηηθφ ζθέινο, κε απνηέιεζκα ε δηάθξηζε κεηαμχ δπζαπνξξνθεηηθψλ θαη ζπλδπαζηηθψλ (πεξηνξηζηηθψλ θαη δπζαπνξξνθεηηθψλ ηαπηφρξνλα) επεκβάζεσλ λα κελ είλαη απφιπηε θαη πηζαλά νχηε θαη ζσζηή. Χο ραξαθηεξηζηηθή βαξηαηξηθή επέκβαζε δπζαπνξξνθεηηθνχ ηχπνπ αλαθέξεηαη ε 38

39 ρνινπαγθξεαηηθή εθηξνπή θαηά Scopinaro (94, 95) ζηελ νπνία ην δπζαπνξξνθεηηθφ ζθέινο ππεξηεξεί ηνπ πεξηνξηζηηθνχ. Οπνηαδήπνηε άιιε επέκβαζε πεξηιακβάλεη σο δηαδηθαζία ηελ πξφθιεζε δπζαπνξξφθεζεο ζξεπηηθψλ ζπζηαηηθψλ ζρνιηάδεηαη παξαθάησ σο ζπλδπαζηηθή επέκβαζε. Δηθόλα 4. Υνινπαγθξεαηηθή εθηξνπή θαηά Scopinaro, (Biliopancreatic Diversion: BPD) (Scopinaro), (95) Ζ ρνινπαγθξεαηηθή εθηξνπή (Biliopancreatic diversion : BPD) έγηλε αηηία λα γίλεη απνδεθηή ε δπζαπνξξνθεηηθή δηαδηθαζία ζηελ ρεηξνπξγηθή αληηκεηψπηζε ηεο παρπζαξθίαο. Θαηά ηε δηάξθεηα 21 εηψλ, ρεηξνπξγήζεθαλ πεξίπνπ 2241 αζζελείο θαη ε παξαθνινχζεζή ηνπο έδεημε φηη επηηεχρζεθε κφληκε απψιεηα βάξνπο ζε πνζνζηφ ίζν κε ην 75% ηνπ αξρηθνχ βάξνπο ησλ αζζελψλ πξηλ ην ρεηξνπξγείν. Ζ δηαηήξεζε ηνπ απσιεζζέληνο βάξνπο απνδφζεθε ζηελ πεξηνξηζκέλε απνξξφθεζε ιίπνπο θαη ακχινπ, ελψ ε απψιεηα βάξνπο θαίλεηαη λα νθείιεηαη κεξηθψο ζηελ αχμεζε ησλ ελεξγεηαθψλ αλαγθψλ εξεκίαο. 39

40 Άιια νθέιε, παξάιιεια κε απηά πνπ ζπλεπάγεηαη ε απψιεηα βάξνπο θαη/ή ε κεησκέλε απνξξφθεζε ησλ δηαηξνθηθψλ ζπζηαηηθσλ, πεξηιάκβαλαλ ηελ επαλαθνξά ησλ ζπγθεληξψζεσλ γιπθφδεο θαη ρνιεζηεξφιεο πιάζκαηνο ζηα θπζηνινγηθά ηνπο επίπεδα ρσξίο ηελ ρξήζε θαξκάθσλ θαη ρσξίο θαλέλαλ πεξηνξηζκφ ζηελ δηαηξνθή. Ζ νθεηιφκελε ζηελ επέκβαζε ζλεζηκφηεηα ήηαλ κηθξφηεξε απφ.5%. Κεηαγελέζηεξεο ηεο επέκβαζεο επηπινθέο πεξηιάκβαλαλ: αλαηκία, ζε πνζνζηφ κηθξφηεξν απφ 5% θάλνληαο ρξήζε θαηάιιεισλ ζπκπιεξσκάησλ ζηδήξνπ ή/θαη θνιηθνχ νμένο, έιθνο ζηνκάρνπ πνπ κπνξνχζε λα κεησζεί ζην 3,2% θάλνληαο ρξήζε Ζ 2 -αληαγσληζηψλ, απψιεηα νζηηθήο κάδαο ε νπνία απαηηνχζε ηε ρνξήγεζε ζπκπιεξσκάησλ αζβεζηίνπ θαη βηηακίλεο D, λεπξνινγηθέο επηπινθέο πνπ κπνξνχζαλ λα απνθεπρζνχλ κε ρνξήγεζε θαηάιιεισλ πνζνηήησλ βηηακίλεο Β, θαθή ζξέςε ζε πξσηετλεο, θαη άιια. Πιενλεθηήκαηα: Κε ηελ εθαξκνγή απηήο ηεο επέκβαζεο, πξνθαιείηαη δπζαπνξξφθεζε ζξεπηηθψλ ζπζηαηηθψλ ε νπνία νδεγεί ζε απψιεηα βάξνπο πνπ δηαηεξείηαη επη καθξφ. Ο αζζελήο πνπ ππνβάιιεηαη ζ απηή ηελ εγρείξεζε έρεη πεξηζζφηεξεο πηζαλφηεηεο λα δηαηεξήζεη ην βάξνο πνπ ράλεη. Ο αζζελήο κπνξεί λα θαηαλαιψλεη κεγαιχηεξεο πνζφηεηεο ηξνθήο θαη φκσο λα εμαθνινπζεί λα ράλεη βάξνο. Κεηνλεθηήκαηα Ο αζζελήο έρεη κεγαιχηεξε πηζαλφηεηα λα παξνπζηάζεη ρξφληα δηάξξνηα θαη έιθε. Ο αζζελήο δηαηξέρεη κεγαιχηεξν θίλδπλν λα αλαπηχμεη δηαηξνθηθέο αλεπάξθεηεο. Οη πηζαλφηεηεο λα αλαπηχμεη ν αζζελήο αλεπάξθεηεο βηηακηλψλ θαη αζβεζηίνπ είλαη κεγαιχηεξεο. 4

41 Ππλδπαζηηθέο (Ξεξηνξηζηηθέο/Γπζαπνξξνθεηηθέο) επεκβάζεηο Οη ζπλδπαζηηθέο επεκβάζεηο (96) είλαη νη πιένλ θνηλέο βαξηαηξηθέο επεκβάζεηο. Πεξηνξίδνπλ ηφζν ηελ πξφζιεςε ηξνθήο, φζν θαη ην πνζφ ησλ ζεξκίδσλ θαη ησλ δηαηξνθηθψλ ζπζηαηηθψλ πνπ απνξξνθνχληαη απφ ηνλ νξγαληζκφ. Οη ζπλδπαζηηθέο επεκβάζεηο, εθηφο απφ ην νηη έρνπλ σο απνηέιεζκα κεγαιχηεξε απψιεηα βάξνπο ζπγθξηηηθά κε απηήλ πνπ επηηπγράλεηαη κε ηηο πεξηνξηζηηθέο επεκβάζεηο, κπνξνχλ επίζεο λα είλαη πεξηζζφηεξν απνηειεζκαηηθέο ζηε βειηίσζε ησλ πξνβιεκάησλ πγείαο πνπ ζπλδένληαη κε ηε ζνβαξή παρπζαξθία, φπσο ε ππέξηαζε, ε ππληθή άπλνηα, ν δηαβήηεο ηχπνπ ΗΗ θαη ε νζηεναξζξίηηδα. ηηο επεκβάζεηο απηέο, ε αξρηθή απψιεηα βάξνπο ζπζρεηίδεηαη κε ην γαζηξηθφ πεξηνξηζκφ (κείσζε ηνπ φγθνπ ηνπ ιεηηνπξγηθνχ ζηνκάρνπ), αιιά ε δηαηήξεζε ηεο απψιεηαο ηνπ βάξνπο νθείιεηαη ζηε δπζαπνξξφθεζε πνπ πξνθαιείηαη απφ ηελ εθηξνπή ηεο ρνιήο θαη ησλ παγθξεαηηθψλ ελδχκσλ πνπ θπζηνινγηθά εθθξίλνληαη ζην αξρηθφ ηκήκα ηνπ δηαηξνθηθνχ ζσιήλα (δσδεθαδάθηπιν θαη αξρηθφ ηκήκα λήζηηδαο), πξνο ην ηειηθφ ηκήκα ηνπ εηιενχ, θαη απφ ην γεγνλφο νηη ε ηξνθή παξαθάκπηεη ηε λήζηηδα θαη ην αξρηθφ ηκήκα ηνπ εηιενχ. Σα ηειεπηαία 5-1 cm ηνπ εηιενχ, επίζεο γλσζηά σο «θνηλφ θαλάιη», είλαη ν ρψξνο φπνπ ε ηξνθή εθηίζεηαη ζηε ρνιή θαη ζηα παγθξεαηηθά έλδπκα. Απηφ νδεγεί ζηελ ηειηθή απνξξφθεζε κφλν ηνπ 28% ηνπ πεπηφκελνπ ιίπνπο θαη ζην 57% ηεο πεπηφκελεο πξσηετλεο (94). Σν ιίπνο νπζηαζηηθά απνξξνθάηαη εληφο ηνπ θνηλνχ θαλαιηνχ, αιιά ε πέςε θαη απνξξφθεζε ησλ πξσηετλψλ θαη ηνπ ακχινπ εμαξηάηαη θπξίσο απφ ην ζπλνιηθφ κήθνο ηνπ εληέξνπ, απφ ηε γαζηξνεληεξναλαζηφκσζε κέρξη ηελ εηιενθνιηθή βαιβίδα (ζπλνιηθφ κήθνο δηαηξνθηθνχ ζσιήλα). Κεηαβνιέο ζην ιεηηνπξγηθφ φγθν ηνπ ζηνκάρνπ θαη ζηα εληεξηθά ζθέιε (κήθνο δηαηξνθηθνχ ζσιήλα θαη κήθνο θνηλνχ θαλαιηνχ) ζπζρεηίδνληαη κε απψιεηα βάξνπο, κε ηε δηαηήξεζε απηνχ ηνπ βάξνπο ζην πέξαζκα ηνπ ρξφλνπ, αιιά θαη κε ηελ εκθάληζε κεηαβνιηθψλ επηπινθψλ. Τπάξρνπλ ιίγεο αλαθνξέο ζηε βηβιηνγξαθία, νη νπνίεο εμεηάδνπλ πψο επεξεάδνληαη νη παξαπάλσ παξάγνληεο φηαλ κεηαβάιιεηαη ην κήθνο ησλ εληεξηθψλ ζθειψλ, ζε κηα πξνζπάζεηα λα απμήζνπλ ην πνζνζηφ επηηπρίαο ζε απηνχο ηνπο αζζελείο (97-11). 41

42 Δίδε ζπλδπαζηηθώλ επεκβάζεσλ πλήζεηο βαξηαηξηθέο ρεηξνπξγηθέο επεκβάζεηο δπζαπνξξνθεηηθνχ ηχπνπ είλαη νη αθφινπζεο: Ζ γαζηξηθή παξάθακςε θαηά Roux-en-Y (Roux-en-Y gastric bypass, RYGBP). Ζ ρνινπαγθξεαηηθή εθηξνπή (Biliopancreatic diversion, BPD). Ζ ρνινπαγθξεαηηθή εθηξνπή κε δσδεθαδαθηπιηθή ζπζηξνθή (Biliopancreatic Diversion-Duodenal switch, BPD-DS). Ο ζπλδπαζκφο ηεο ρνινπαγθξεαηηθήο εθηξνπήο κε ηελ θαηά Roux-en Y γαζηξηθή παξάθακςε. Έρεη αλαθεξζεί φηη ε RYGB δελ παξέρεη ηθαλνπνηεηηθή καθξνρξφληα απψιεηα βάξνπο ζε πνιινχο απφ ηνπο ππεξ-παρχζαξθνπο αζζελείο. Ζ πξνζζήθε δπζαπνξξφθεζεο ησλ καθξνζξεπηηθψλ ζπζηαηηθψλ κέζσ ηεο επηκήθπλζεο ηνπ Roux ζθέινπο έρεη απνδεηρηεί λα ειέγρεη ηθαλνπνηεηηθά ην βάξνο ζε απηή ηελ εηδηθή ππν-νκάδα αζζελψλ (98-11). Ζ BPD θαη ε BPD-DS ζπνηεινχλ πεξηζζφηεξν επηζεηηθέο κνξθέο βαξηαηξηθήο ρεηξνπξγηθήο, γηαηί εθηφο απφ ηελ πεξηνξηζκέλε πξφζιεςε ηξνθήο πνπ επηβάιινπλ, πξνθαινχλ απψιεηα βάξνπο κέζσ ηεο δπζαπνξξφθεζεο ιίπνπο. Ζ κεησκέλε απνξξφθεζε ιίπνπο νθείιεηαη ζηε ρεηξνπξγηθά πξνθαινχκελε θαζπζηέξεζε ηεο αλάκημεο ησλ παγθξεαηηθψλ ελδχκσλ θαη ηεο ρνιήο κε ηελ ηξνθή, ε νπνία ιακβάλεη ρψξα ζηα ηειεπηαία 5-1 cm ηνπ εηιενχ (97-12). Ζ αιήζεηα είλαη φηη ηα επη καθξφ παξαηεξνχκελα απνηειέζκαηα ηεο απψιεηαο βάξνπο είλαη αμηνζεκείσηα, σζηφζν, απηφ ζπκβαίλεη κε θφζηνο έλα ζεκαληηθφ πςειφ πνζνζηφ κεηαβνιηθψλ επηπινθψλ (94, 97-15). Γαζηξηθή παξάθακςε θαηά Roux-en-Y, (Roux-en-Y Gastric Bypass, RYGBP), (16) Απνηειεί ηελ πην ζπλεζηζκέλε βαξηαηξηθή επέκβαζε ζηηο ΖΠΑ θαη ζεσξείηαη ε θαιχηεξε επηινγή ζηελ ρεηξνπξγηθή ηεο απψιεηαο βάξνπο. Θαηά ηελ εθαξκνγή ηεο 42

43 γαζηξηθήο παξάθακςεο, δεκηνπξγείηαη απφ ην αλψηεξν ηκήκα ηνπ ζηνκάρνπ έλαο κηθξφο γαζηξηθφο ζχιαθνο κεγέζνπο πεξίπνπ κηαο νπγγηάο, ν νπνίνο απνθφπηεηαη απφ ην ρακειφηεξν ηκήκα ηνπ ζηνκάρνπ (Δηθφλα 4). Απηφ πξνθαιεί ζνβαξφ πεξηνξηζκφ ηνπ φγθνπ ηεο ηξνθήο πνπ κπνξεί λα θαηαλαισζεί απφ ηνλ αζζελή. ηε ζπλέρεηα, ην ιεπηφ έληεξν δηαηξείηαη θαηά ηξφπν ψζηε λα ζρεκαηηζηεί έλα ηκήκα ζρήκαηνο Τ πνπ ελψλεηαη κε ην γαζηξηθφ ζχιαθν. Σν θαηψηεξν ηκήκα ηνπ ζηνκάρνπ θαη έλα ηκήκα ηνπ ιεπηνχ εληέξνπ παξαθάκπηνληαη. Απηφ ειαηηψλεη ην πνζφ ησλ ζεξκίδσλ πνπ κπνξνχλ λα θαηαλαισζνχλ. Ζ φιε δηαδηθαζία πεξηνξίδεη ηελ πνζφηεηα ησλ δηαηξνθηθψλ ζπαηαηηθψλ πνπ κπνξεί λα πξνζξνθήζεη ν νξγαληζκφο εμαηηίαο ηεο παξάθακςεο. Σν γαζηξηθφ bypass έρεη ζπλήζσο σο απνηέιεζκα κηα πην κφληκε απψιεηα βάξνπο (4-5%) απφ ην γαζηξηθφ δαθηχιην (2-3%). Όκσο έρεη κεγαιχηεξε λνζεξφηεηα θαη ζξεπηηθέο/κεηαβνιηθέο επηπινθέο, φπσο έιιεηςε ζηδήξνπ, B12, αζβεζηίνπ θαη βηηακίλεο D. Πιενλεθηήκαηα ηεο Roux-en-Y Gastric Bypass Δπέκβαζεο (17): Δίλαη πεξηζζφηεξν απνηειεζκαηηθή ζηε βειηίσζε ησλ ζπλδεφκελσλ κε ηελ παρπζαξθία πξνβιεκάησλ ζπγθξηηηθά κε ηηο πεξηνξηζηηθέο επεκβάζεηο. Ο αζζελήο θαηαβάιιεη ηελ ειάρηζηε πξνζπάζεηα λα ράζεη θαη ζηε ζπλέρεηα λα δηαηεξήζεη επη καθξφ ην βάξνο πνπ έραζε. Σαρεία απψιεηα βάξνπο. Κεηνλεθηήκαηα ηεο Roux-en-Y Gastric Bypass Δπέκβαζεο (17): Οη αζζελείο κπνξεί λα εκθαλίζνπλ καθξάο ρξνληθήο δηάξθεηαο δηαηξνθηθέο αλεπάξθεηεο. Κπνξεί λα ρξεηαζηνχλ εηδηθέο ηξνθέο θαη θάξκαθα γηα φιν ην ππφινηπν ηεο δσήο ηνπο. Ζ ειαησκέλε απνξξφθεζε ηνπ αζβεζηίνπ κπνξεί λα ηνπο πξνθαιέζεη νζηενπφξσζε θαη άιιεο ζρεηηθέο κε ηα νζηά αζζέλεηεο. 43

44 Δηθόλα 5. Γαζηξηθή παξάθακςε θαηά Roux-en-Y (Roux-en-Y Gastric Bypass: RYGBP), (16). Ζ θαηαλάισζε γεπκάησλ κε πςειή πεξηεθηηθφηεηα ζε ζάθραξα, πδαηάλζξαθεο ή ιίπε ζπλήζσο πξνθαιεί ζπκπηψκαηα ηνπ «Dumping Syndrome». Πξνβιήκαηα πνπ ζπλδένληαη κε ηελ Roux-en-Y Gastric Bypass επέκβαζε (17): Αλεπάξθεηεο βηηακηλψλ θαη ηρλνζηνηρείσλ. Υνινιηζίαζε. Γηαθπγή. Ινηκψμεηο. Αλαηκία. Δληεξηθή απφθξαμε. χλδξνκν Dumping (ζχλδξνκν ηαρείαο εθθέλσζεο ηνπ ζηνκάρνπ). 44

45 Θνηιηαθή θήιε. Οη ζπλδπαζηηθέο επεκβάζεηο είληα πηζαλφηεξν λα νδεγήζνπλ ζε επηπινθέο ζπγθξηηηθά κε ηηο πεξηνξηζηηθέο. Αλάθηεζε απσιεζζέληνο βάξνπο. Υνινπαγθξεαηηθε παξάθακςε ή ρνινπαγθξεαηηθή εθηξνπή, (Biliopancreatic Diversion: BPD), (18) ε φηη αθνξά ζηε ρνινπαγθξεαηηθή εθηξνπή, πξέπεη λα ζεκεησζεί φηη ν φξνο αλαθέξεηαη ζε κία παζνθπζηνινγηθή κεηαβνιή πνπ πξνθχπηεη σο απνηέιεζκα κηαο αλαηνκηθήο αλαδηεπζέηεζεο ηνπ γαζηξεληεξηθνχ ζσιήλα θαηά ηξφπν ψζηε νη εθθξίζεηο ηεο ρνιήο θαη ηνπ παγθξέαηνο λα εθηξέπνληαη απφ ηα ζπλήζε αλαηνκηθά ηνπο κνλνπάηηα, κε απνηέιεζκα ε ρνινπαγθξεαηηθή εθηξνπή λα επηηπγράλεηαη κε πνιινχο δηαθνξεηηθνχο ηξφπνπο (Δηθφλα 6). Ζ ρνινπαγθξεαηηθή εθηξνπή αξρηθά εθαξκφζζεθε θαη δηαδφζεθε απφ ηνπο Scopinaro et al. (94), νη νπνίνη βξήθαλ νηη κφλν ην 28% ηνπ ιίπνπο πνπ ιακβάλεηαη κπνξεί λα απνξξνθεζεί κεηά ηε ζπγθεθξηκέλε επέκβαζε. Ζ δηαηήξεζε ηεο απψιεηαο βάξνπο κεηά απφ απηέο ηηο ρεηξνπξγηθέο επεκβάζεηο νθείιεηαη πξσηαξρηθά ζηελ εληεξηθή δπζαπνξξφθεζε. Ζ ζεξκηδηθή πξφζιεςε κεηψλεηαη αμηνζεκείσηα σο ζπλέπεηα ηεο δπζαπνξξφθεζεο ηνπ ιίπνπο, θαη θαηά ζπλέπεηα παξαηεξείηαη γξήγνξε απψιεηα βάξνπο. Θαηά ηελ επέκβαζε απηή, ρξεζηκνπνηνχληαη ζπξξαπηηθά γηα λα ζρεκαηηζηεί απφ ην αλψηεξν ηκήκα ηνπ ζηνκάρνπ έλαο γαζηξηθφο ζχιαθνο ρσξεηηθφηεηαο πεξίπνπ 2 ml (6 νπγγηέο). Σν ππφινηπν ηκήκα ηνπ ζηνκάρνπ απνκαθξχλεηαη απφ ην ζψκα. Σν ιεπηφ έληεξν δηαηξείηαη πεξίπνπ ζηα 25 cm θνληά ζηελ εηινθνιηθή βαιβίδα, πνπ είλαη ζην ηέινο ηνπ ιεπηνχ εληέξνπ. Ο απνκαθξπζκέλνο βξφγρνο ηνπ εληέξνπ ζπλδέεηαη ζην γαζηξηθφ ζχιαθν θαη ζρεκαηίδεη ην δηαηξνθηθφ θαλάιη. Ο εγγχο βξφγρνο απηνχ ηνπ εληέξνπ (ρνινπαγθξεαηηθφ θαλάιη) ζηε ζπλέρεηα ζπλδέεηαη κε ην δηαηξνθηθφ θαλάιη ζε απφζηαζε πεξίπνπ 5 cm απφ ηελ εηιενθνιηθή βαιβίδα. Απηή ε δηαδηθαζία είλαη παξφκνηα κε ηελ Roux-en-Y αιιά κε κία κεγαιχηεξε παξάθακςε ησλ εθθξίζεσλ ηεο ρνιήο θαη ησλ παγθξεαηηθψλ ελδχκσλ. Ζ ηξνθή θαη νη ρνινπαγθξεαηηθέο εθθξίζεηο αλακηγλχνληαη κφλν ζηα 45

46 ηειεπηαία 5 cm ηνπ ιεπηνχ εληέξνπ. Αλ θαη απηή ε επέκβαζε νδεγεί ζε ζεκαληηθή απψιεηα βάξνπο, ρξεζηκνπνηείηαη ιηγφηεξν απφ άιινπο ηχπνπο βαξηαηξηθψλ επεκβάζεσλ εμαηηίαο ηνπ πςεινχ θηλδχλνπ πξφθιεζεο δηαηξνθηθψλ αλεπαξθεηψλ. Δηθόλα 6. Υνινπαγθξεαηηθή εθηξνπή (Biliopancreatic Diversion: BPD), (19) Γσδεθαδαθηπιηθή ζπζηξνθή (Duodenal Switch: DS), (11, 111) Κηα παξαιιαγή ηεο ρνινπαγθξεαηηθήο εθηξνπήο πεξηιακβάλεη ηε δσδεθαδαθηπιηθή ζπζηξνθή, ε νπνία αθήλεη έλα κεγαιχηεξν κέξνο ηνπ ζηνκάρνπ άζηθην, ζπκπεξηιακβαλνκέλεο ηεο ππισξηθήο βαιβίδαο πνπ ξπζκίδεη ηελ απειεπζέξσζε ηνπ πεξηερνκέλνπ ηνπ ζηνκάρνπ πξνο ην ιεπηφ έληεξν. Δπίζεο, θξνληίδεη λα δηαηεξήζεη έλα κηθξφ ηκήκα ηνπ δσδεθαδαθηχινπ ζην κνλνπάηη ηεο πέςεο (Δηθφλα 7). Σν κεγαιχηεξν ζηνκάρη επηηξέπεη ζηνπο αζζελείο λα ηξψλε πεξηζζφηεξν κεηά ηελ επέκβαζε, ζπγθξηηηθά κε απηνχο πνπ έρνπλ ππνβιεζεί ζε άιινπο ηχπνπο επεκβάζεσλ (11, 111). Ο ζπγθεθξηκέλνο ηχπνο επέκβαζεο κπνξεί 46

47 λα νδεγήζεη ζε απψιεηα 8-9% ηνπ ππεξβάιινληνο βάξνπο θαη ζεσξείηαη θαιή επηινγή γηα αζζελείο κε BMI>5 kg/m 2. ηε δσδεθαδαθηπιηθή ζπζηξνθή ην ζηνκάρη πεξηνξίδεηαη ζε κέγεζνο κε θάζεηε δηαίξεζε θαη κε απνκάθξπλζε ηκήκαηνο κεγαιχηεξνπ ηνπ 85%. Απηφ ην ζηάδην ηεο επέκβαζεο δελ είλαη αλαζηξέςηκν. Σν ηκήκα ηνπ ζηνκάρνπ πνπ παξακέλεη έρεη ζρήκα κπαλάλαο θαη ρσξεηηθφηεηα 4-7 νπγγηέο (12-25 cc), αλάινγα κε ην ρεηξνπξγφ πνπ εθηειεί ηε ζπγθεθξηκέλε επέκβαζε. Σα λεχξα πξνο ην ζηνκάρη θαη ηε βαιβίδα ηνπ ππισξνχ παξακέλνπλ άζηθηα, ελψ ν φγθνο κεηψλεηαη. Ζ δσδεθαδαθηπιηθή ζπζηξνθή πξνθαιεί ζνβαξή δπζαπνξξφθεζε, ε νπνία θαίλεηαη λα απμάλεη θαη λα βνεζάεη ηελ επί καθξφ δηαηήξεζε ηεο απψιεηαο βάξνπο. Απφ ηηο ηξέρνπζεο βαξηαηξηθέο επεκβάζεηο θαίλεηαη λα είλαη ε πην απνηειεζκαηηθή, αιιά ζπλδέεηαη κε πεξηζζφηεξεο παξελέξγεηεο θαη ππφθεηηαη ζε απζηεξή θξηηηθή θαη δηαθσλίεο. Πιενλεθηήκαηα ηεο Duodenal Switch επέκβαζεο (111): Οη αζζελείο κπνξνχλ λα θαηαλαιψλνπλ κεγαιχηεξεο πνζφηεηεο ηξνθήο. Γηαηεξείηαη άζηθηε ε ιεηηνπξγία ηνπ ζηνκάρνπ θαη παξακέλεη θπζηνινγηθή ε θέλσζε ηνπ ζηνκάρνπ, κε απνηέιεζκα λα κελ παξαηεξείηαη ην ζχλδξνκν Dumping. Ο αζζελήο θαηαβάιιεη ηελ ειάρηζηε δπλαηή πξνζπάζεηα γηα λα ράζεη βάξνο θαη λα δηαηεξήζεη επί καθξφ ηελ απψιεηα πνπ πέηπρε. Σν ηκήκα ηνπ ζηνκάρνπ πνπ παξάγεη ηηο δηεγείξνπζεο ηελ φξεμε νξκφλεο, απνβάιιεηαη. Σαρεία απψιεηα βάξνπο. Κεηνλεθηήκαηα ηεο Duodenal Switch (111): Κεξηθνί αζζελείο ράλνπλ πάξα πνιχ βάξνο. 47

48 Δηθόλα 7. Γσδεθαδαθηπιηθή ζπζηξνθή (Duodenal Switch: DS), (112). Κπνξεί λα απαηηεζεί ε δηα βίνπ ρξήζε εηδηθψλ ηξνθψλ θαη θαξκάθσλ. Οη αζζελείο κπνξεί λα παξνπζηάζνπλ καθξάο δηαξθείαο δηαηξνθηθέο αλεπάξθεηεο. Απνηειεί πεξηζζφηεξν επεκβαηηθή ρεηξνπξγηθή. Οη αζζελείο παξνπζηάδνπλ απμεκέλε ζπρλφηεηα επηπινθψλ. Πξνβιήκαηα πνπ ζπλδένληαη κε ην DS (111): Τπεξβνιηθή απψιεηα βάξνπο. Γηάξξνηα. Αλαηκία. Απφθξαμε εληέξνπ. Γηαθπγή. Ινηκψμεηο. Υνινιηζίαζε. 48

49 Αλεπάξθεηεο βηηακηλψλ θαη ηρλνζηνηρείσλ. Θήιε. χγθξηζε ηεο επέκβαζεο ηεο δσδεθαδαθηπιηθήο ζπζηξνθήο κε ηελ θαηά Roux-en- Y επέκβαζε. ηελ Roux-en-Y γαζηξηθή παξάθακςε, ην ζηνκάρη δηαηξείηαη θαηά ηξφπν ψζηε λα παξαθακθζεί ην κεγαιχηεξν ηκήκα ηνπ, αιιά δελ απνκαθξχλεηαη απφ ην ζψκα, θαη ν ππισξφο εμαηξείηαη. Ζ εμαίξεζε ηεο ππισξηθήο βαιβίδαο έρεη σο απνηέιεζκα ηελ πξφθιεζε ηνπ ζπλδξφκνπ Dumping. Αληίζεηα, ζηελ δσδεθαδαθηπιηθή ζπζηξνθή (DS) ε ππισξηθή βαιβίδα παξακέλεη κε απνηέιεζκα λα δηαηεξείηαη ε θπζηνινγηθή θέλσζε ηνπ ζηνκάρνπ θαη λα κελ παξαηεξνχληαη κεηεγρεηξεηηθά γαζηξίηηδα θαη έιθε αθνχ ην ζηνκάρη δελ ζπλδέεηαη απεπζείαο κε ην ιεπηφ έληεξν. ηελ δσδεθαδαθηπιηθή ζπζηξνθή, ηα έλδπκα θαη ε ηξνθή δηαηεξνχληαη δηαρσξηζκέλα γηα ην κεγαιχηεξν κήθνο ησλ εληέξσλ κε απνηέιεζκα λα πξνθαιείηαη πνιχ κεγαιχηεξε δπζαπνξξφθεζε απφ απηήλ πνπ πξνθαιείηαη κεηά απφ εθαξκνγή γαζηξηθήο παξάθακςεο θαηά Roux-en-Y φπνπ ην θνηλφ θαλάιη εληφο ηνπ νπνίνπ αλακηγλχεηαη ε ηξνθή κε ηα πεπηηθά έλδπκα είλαη 5 θνξέο καθξχηεξν απφ απηφ πνπ απνκέλεη ζην DS. Απηή ε δηαθνξά πξνζθέξεη ηε δπλαηφηεηα ζηνλ αζζελή πνπ ππνβάιιεηαη ζε DS λα ράλεη βάξνο γξήγνξα θαη απνηειεζκαηηθά, ην νπνίν κπνξεί λα δηαηεξήζεη επί καθξφ αλ θαη ηξψεη πεξηζζφηεξν ζπγθξηηηθά κε απηνχο πνπ ππνβάιινληαη ζε RΤGBP. Απφ ηελ άιιε πιεπξά φκσο θξίλεηαη απαξαίηεηε ε ζπλερήο παξαθνινχζεζε ησλ επηπέδσλ ησλ βηηακηλψλ, πξσηετλψλ θαη ηρλνζηνηρείσλ ζηνλ νξφ ησλ αζζελψλ πνπ ππνβιήζεθαλ ζε DS, γηα ηελ έγθαηξε πξφιεςε αλεπαξθεηψλ ιφγσ ηεο ηζρπξφηεξεο - ζπγθξηηηθά κε ηελ RYGBPδπζαπνξξφθεζεο πνπ πξνθαιεί. 49

50 Υνινπαγθξεαηηθή εθηξνπή κε δσδεθαδαθηπιηθή ζπζηξνθή, (Biliopancreatic Diuversion with duodenal switch: BPD/DS (112, 113) Ζ επέκβαζε απηή πεξηιακβάλεη ηελ εμαίξεζε ηνπ κηζνχ ηκήκαηνο ηνπ ζηνκάρνπ (ην ηκήκα φπνπ παξάγεηαη νμχ), κε απνηέιεζκα ηνλ πεξηνξηζκφ ηεο πνζφηεηαο ηξνθεο πνπ κπνξεί λα πξνζιάβεη ν αζζελήο. Σν ιεπηφ έληεξν θφβεηαη θαη ζπλδέεηαη ζηνλ ελαπνκείλαληα γαζηξηθφ ζχιαθν, φπσο θαίλεηαη ζηελ Δηθφλα 8. Οη ζπλδέζεηο πνπ γίλνληαη δελ επηηξέπνπλ ζηελ πξνζιακβαλφκελε ηξνθή λα έξζεη ζε επαθή κε ηα πεπηηθά έλδπκα ηνπ παγθξέαηνο θαη ηνπ ήπαηνο, παξά κφλν ζε έλα κηθξφ ηκήκα ηνπ ιεπηνχ εληέξνπ αθξηβψο πξίλ απφ ην ζεκείν ζχλδεζήο ηνπ κε ην παρχ έληεξν. Απηφ νδεγεί ζε δπζαπνξξφθεζε ησλ ζπζηαηηθψλ θαη ηδηαίηεξα ηνπ ιίπνπο. Ζ επέκβαζε απηή απαηηεί ηε δηα βίνπ παξαθνινχζεζε ησλ αζζελψλ, πξνθεηκέλνπ λα δηαπηζησζνχλ θαη λα δηνξζσζνχλ δηαηξνθηθέο αλεπάξθεηεο, νη νπνίεο είλαη πνιχ πηζαλφ λα εκθαληζηνχλ ζε κεηαγελέζηεοξνπο ηεο επέκβαζεο ρξφλνπο. Δηθόλα 8. Υνινπαγθξεαηηθή εθηξνπή κε δσδεθαδαθηπιηθή ζπζηξνθή (Biliopancreatic Diuversion with duodenal switch: BPD/DS), (113). 5

51 Roux-en-Y Γαζηξηθή Παξάθακςε κε εηδηθνχ ηχπνπ Υνινπαγθξεαηηθή Δθηξνπή, RYGBP/BPD (114) Απηή ε βαξηαηξηθή επέκβαζε ζπλδπάδεη ηελ θαηά Roux-en-Y γαζηξηθή παξάθακςε κε έλαλ έλαλ ηδηαίηεξν ηχπν ρνινπαγθξεαηηθήο εθηξνπήο. Σα θχξηα ραξαθηεξηζηηθά απηήο ηεο επέκβαζεο πεξηιακβάλνπλ έλα ιεηηνπξγηθφ γαζηξηθφ ζχιαθν κε φγθν 15 5 ml, ρνινπαγθξεαηηθφ ζθέινο κήθνπο 2cm, θνηλφ θαλάιη κήθνπο 1cm θαη δηαηξνθηθφ ζθέινο ην ππφινηπν ηκήκα ηνπ ιεπηνχ εληέξνπ (Δηθφλα 9). Ζ πξψηκε απψιεηα βάξνπο πξνθαιείηαη απφ ην κηθξφ ηκήκα ηνπ ζηνκάρνπ πνπ έρεη κείλεη ελεξγφ, ην νπνίν πξνθαιεί γξήγνξν θνξεζκφ θαη αλνξεμία. Σαπηφρξνλα, ε είζνδνο ησλ δηαηξνθηθψλ ζπζηαηηθψλ θαηεπζείαλ ζηε λήζηηδα, εθηφο απφ ην νηη πξνθαιεί ελεξγνπνίεζε ηεο δξάζεο ηεο ηαρείαο εθθέλσζεο ηνπ πεξηερνκέλνπ ηνπ ζηνκάρνπ πξνο ηε λήζηηδα, πξνάγεη ηνλ θνξεζκφ θαη ηελ αλνξεμία κέζσ ρεκηθψλ θαη κεραληθψλ ππνδνρέσλ ηνπ ιεπηνχ εληέξνπ θαη κεηαβνιέο ζηελ έθθξηζε ησλ γαζηξεληεξηθψλ νξκνλψλ. Κεηά απφ ηνπο πξψηνπο 6 κεηεγρεηξεηηθνχο κήλεο, ε αλνξεμία ππνρσξεί, ε δξάζε ηεο ηαρείαο εθθέλσζεο ηνπ πεξηερνκέλνπ ηνπ ζηνκάρνπ πξνο ηε λήζηηδα νπζηαζηηθά εμαθαλίδεηαη, θαη νη αζζελείο δελ πθίζηαληαη πιένλ ζεκαληηθνχο πεξηνξηζκνχο ζηελ πξφζιεςε ηξνθήο. Απφ απηή ηε ζηηγκή θαη έπεηηα, ε δπζαπνξξφθεζε είλαη ν θχξηνο παξάγνληαο πνπ επζχλεηαη γηα ηελ πεξαηηέξσ απψιεηα βάξνπο θαη ηε δηαηήξεζε απηήο ηεο απψιεηαο. Γεληθά, νη αζζελείο κπνξνχλ λα θάλε θαλνληθά γεχκαηα ζε επηζπκεηέο πνζφηεηεο, αξθεί λα απνθχγνπλ ηηο ηξνθέο κε ίλεο, νη νπνίεο κπνξεί λα νδεγήζνπλ ζην ζρεκαηηζκφ ηξνθηθψλ πηιεκάησλ θαη ζε απφθξαμε ηνπ ιεπηνχ εληέξνπ. Αθφκα, νη αζζελείο ζπκβνπιεχνληαη λα απνθεχγνπλ ηελ θαηαλάισζε απιψλ ζαθράξσλ θαη αιθνφι, αθνχ απηέο νη πινχζηεο ζε ζεξκίδεο αιιά κε ζξεπηηθέο νπζίεο απνξξνθνχληαη εμ νινθιήξνπ θαη κπνξνχλ λα παξεκπνδίζνπλ ηελ απνηειεζκαηηθή απψιεηα βάξνπο. Χζηφζν, ε απψιεηα βάξνπο είλαη αθφκα ηθαλή λα βνεζήζεη ζηε καθξνρξφληα βειηίσζε ησλ πξνππαξρφλησλ επηπινθψλ. Δπεηδή έλαο κηθξφο γαζηξηθφο ζχιαθνο ζε ζπλδπαζκφ κε κηθξφ θνηλφ θαλάιη 51

52 Δηθόλα 9. Roux-en-Y Γαζηηθή Παξάθακςε κε εηδηθνχ ηχπνπ Υνινπαγθξεαηηθή Δθηξνπή (RYGBP/BPD), (114). θαη κηθξφ δηαηξνθηθφ ζσιήλα έρεη θαηεγνξεζεί γηα ζεκαληηθή ζλεζηκφηεηα θαη λνζεξφηεηα, ε ζπγθεθξηκέλε εγρείξεζε ζπλδπάδεη έλα κηθξφ γαζηξηθφ ζχιαθν (ρσξεηηθφηεηα 15 5 ml) κε έλα κεγαιχηεξν θνηλφ θαλάιη θαη δηαηξνθηθφ ζσιήλα πξνθεηκέλνπ λα πεξηνξηζηνχλ νη κεηαβνιηθέο ζπλέπεηεο, αθφκα θαη αλ απηφ ζα κπνξνχζε λα ζεσξεζεί ζπκβηβαζκφο απφ πιεπξάο απψιεηαο βάξνπο. Ζ ζπγεθξηκέλε ρεηξνπξγηθή επέκβαζε πξνθαιεί απψιεηα βάξνπο πνπ ζεσξείηαη απνδεθηή γηα ηνλ πιεζπζκφ ησλ ππεξ-παρχζαξθσλ αζζελψλ(115, 116). Ζ πιεηνλφηεηα ησλ πξνππαξρφλησλ επηπινθψλ απηψλ ησλ αζζελψλ επηιχνληαη κφληκα ή βειηηψλνληαη έσο ηνλ 6ν κήλα κεηά ηε ζπγθεθξηκέλε επέκβαζε (114). Οη κεηαβνιηθέο αλεπάξθεηεο είλαη ήπηεο, κνηάδνπλ πεξηζζφηεξν κε απηέο πνπ έρνπλ παξαηεξεζεί ζε δηάθνξνπο ηχπνπο απνκαθξπζκέλεο γαζηξηθήο παξάθακςεο θαη ζε ηππηθή Roux-en-Y γαζηξηθή παξάθακςε (97, 99) θαη αληηκεησπίδνληαη εχθνια κε επηπξφζζεηα p.os ζπκπιεξψκαηα (114). 52

Απνηειέζκαηα Εξσηεκαηνινγίνπ 2o ηεηξάκελν 2011-12

Απνηειέζκαηα Εξσηεκαηνινγίνπ 2o ηεηξάκελν 2011-12 Απνηειέζκαηα Εξσηεκαηνινγίνπ 2o ηεηξάκελν 11-12 Project 6: Ταμίδη κε ηε Μεραλή ηνπ Φξόλνπ Υπεύζπλνη Καζεγεηέο: Ε. Μπηιαλάθε Φ. Αλησλάηνο Δρώηηζη 3: Πνηα από ηα παξαθάησ ΜΜΕ ηεξαξρείηε από πιεπξάο ζεκαζίαο;

Διαβάστε περισσότερα

Κεθάλαιο 1. Ενόηηηα 2 Πλάνο Μάρκεηινγκ. Εξγαιεία Μάξθεηηλγθ. Dr. Andrea Grimm Dr. Astin Malschinger

Κεθάλαιο 1. Ενόηηηα 2 Πλάνο Μάρκεηινγκ. Εξγαιεία Μάξθεηηλγθ. Dr. Andrea Grimm Dr. Astin Malschinger Κεθάλαιο 1 Ενόηηηα 2 Πλάνο Μάρκεηινγκ Εξγαιεία Μάξθεηηλγθ Dr. Andrea Grimm Dr. Astin Malschinger ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΕΝΟΤΗΤΑ 2 ΠΛΑΝΟ ΜΑΡΚΕΤΙΝΓΚ Κεθάιαην 1: Εξγαιεία Μάξθεηηλγθ Σπγγξαθείο: Δξ. Andrea Grimm, Δξ.

Διαβάστε περισσότερα

Αζθήζεηο 5 νπ θεθαιαίνπ Crash course Step by step training. Dipl.Biol.cand.med. Stylianos Kalaitzis

Αζθήζεηο 5 νπ θεθαιαίνπ Crash course Step by step training. Dipl.Biol.cand.med. Stylianos Kalaitzis Αζθήζεηο 5 νπ θεθαιαίνπ Crash course Step by step training Dipl.Biol.cand.med. Stylianos Kalaitzis Stylianos Kalaitzis Μνλνϋβξηδηζκνο 1 Γπν γνλείο, εηεξόδπγνη γηα ηνλ αιθηζκό θάλνπλ παηδηά. Πνία ε πηζαλόηεηα

Διαβάστε περισσότερα

ΑΛΛΑΓΗ ΟΝΟΜΑΣΟ ΚΑΙ ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΙΑ, ΚΟΙΝΟΥΡΗΣΟΙ ΦΑΚΕΛΟΙ ΚΑΙ ΕΚΣΤΠΩΣΕ ΣΑ WINDOWS XP

ΑΛΛΑΓΗ ΟΝΟΜΑΣΟ ΚΑΙ ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΙΑ, ΚΟΙΝΟΥΡΗΣΟΙ ΦΑΚΕΛΟΙ ΚΑΙ ΕΚΣΤΠΩΣΕ ΣΑ WINDOWS XP ΑΛΛΑΓΗ ΟΝΟΜΑΣΟ ΚΑΙ ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΙΑ, ΚΟΙΝΟΥΡΗΣΟΙ ΦΑΚΕΛΟΙ ΚΑΙ ΕΚΣΤΠΩΣΕ ΣΑ WINDOWS XP ηότοι εργαζηηρίοσ ην πιαίζην ηνπ ζπγθεθξηκέλνπ εξγαζηεξίνπ ζα παξνπζηαζηνύλ βαζηθέο ιεηηνπξγίεο ησλ Windows XP πνπ ζρεηίδνληαη

Διαβάστε περισσότερα

Α. Εηζαγσγή ηεο έλλνηαο ηεο ηξηγσλνκεηξηθήο εμίζσζεο κε αξρηθό παξάδεηγκα ηελ εκx = 2

Α. Εηζαγσγή ηεο έλλνηαο ηεο ηξηγσλνκεηξηθήο εμίζσζεο κε αξρηθό παξάδεηγκα ηελ εκx = 2 ΣΡΙΓΩΝΟΜΔΣΡΙΚΔ EΞΙΩΔΙ Πνηα παξαδείγκαηα εμηζώζεσλ ή θαη πξνβιεκάησλ πηζηεύεηαη όηη είλαη θαηάιιεια γηα ηελ επίιπζε ηνπο θαηά ηελ δηάξθεηα ηεο δηδαθηηθήο δηαδηθαζίαο κέζα ζηελ ηάμε; 1 ε ΓΙΓΑΚΣΙΚΗ ΩΡΑ Α.

Διαβάστε περισσότερα

ΛΑΠΑΡΟΚΟΠΙΚΗ ΕΠΙΜΗΚΗ ΓΑΣΡΕΚΣΟΜΗ

ΛΑΠΑΡΟΚΟΠΙΚΗ ΕΠΙΜΗΚΗ ΓΑΣΡΕΚΣΟΜΗ ΛΑΠΑΡΟΚΟΠΙΚΗ ΕΠΙΜΗΚΗ ΓΑΣΡΕΚΣΟΜΗ 2 ΛΑΠΑΡΟΚΟΠΙΚΗ ΕΠΙΜΗΚΗ ΓΑΣΡΕΚΣΟΜΗ (Sleeve Gastrectomy) Εςάγγελορ Νάνορ Η Λαπαξνζθνπηθή Δπηκήθεο Γαζηξεθηνκή είλαη κηα λέα ρεηξνπξγηθή κέζνδνο αδπλαηίζκαηνο πνπ κπνξεί λα

Διαβάστε περισσότερα

H ΜΑΓΕΙΑ ΤΩΝ ΑΡΙΘΜΩΝ

H ΜΑΓΕΙΑ ΤΩΝ ΑΡΙΘΜΩΝ H ΜΑΓΕΙΑ ΤΩΝ ΑΡΙΘΜΩΝ Φξεζηκόηεηα καζεκαηηθώλ Αξρή θαηακέηξεζεο Όζα έδσζαλ νη Έιιελεο... Τξίγσλνη αξηζκνί Τεηξάγσλνη αξηζκνί Δπηκήθεηο αξηζκνί Πξώηνη αξηζκνί Αξηζκνί κε μερσξηζηέο ηδηόηεηεο Γίδπκνη πξώηνη

Διαβάστε περισσότερα

Ομείεο θαη ρξόληεο επηδξάζεηο ηεο ζσκαηηθήο άζθεζεο ζε αζεξνγελεηηθνύο παξάγνληεο θηλδύλνπ

Ομείεο θαη ρξόληεο επηδξάζεηο ηεο ζσκαηηθήο άζθεζεο ζε αζεξνγελεηηθνύο παξάγνληεο θηλδύλνπ Ομείεο θαη ρξόληεο επηδξάζεηο ηεο ζσκαηηθήο άζθεζεο ζε αζεξνγελεηηθνύο παξάγνληεο θηλδύλνπ Βαζίιεο Μνύγηνο Καζεγεηήο βηνρεκείαο ηεο άζθεζεο ΤΔΦΑΑ ΑΠΘ http://users.auth.gr/mougios Η άζθεζε κεηώλεη ηνπο

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΤΝΔΥΗΕΟΜΔΝΖ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ ΔΣΟΤ 2010-2011

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΤΝΔΥΗΕΟΜΔΝΖ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ ΔΣΟΤ 2010-2011 ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΤΝΔΥΗΕΟΜΔΝΖ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ ΔΣΟΤ 2010-2011 Σα καζήκαηα γίλνληαη ζην γξαθείν ησλ ηαηξώλ ηνπ Tκήκαηνο θάζε Πέκπηε 12:00 14:00, ρξεζηκνπνηώληαο ηα θαηάιιεια νπηηθναθνπζηηθά κέζα, εθηόο Ηνπιίνπ θαη Απγνύζηνπ.

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΩΣΟΚΟΛΛΑ ΓΙΑΥΔΙΡΗΗ ΣΩΝ ΣΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ Δ ΔΝΗΛΙΚΔ

ΠΡΩΣΟΚΟΛΛΑ ΓΙΑΥΔΙΡΗΗ ΣΩΝ ΣΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ Δ ΔΝΗΛΙΚΔ ΠΡΩΣΟΚΟΛΛΑ ΓΙΑΥΔΙΡΗΗ ΣΩΝ ΣΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ Δ ΔΝΗΛΙΚΔ Σν ζύγρξνλν πξόηππν αληηκεηώπηζεο ηεο ηεξεδόλαο ελειίθσλ δελ εζηηάδεηαη κόλν ζηελ απνθαηάζηαζε ησλ ηεξεδνληθώλ βιαβώλ πνπ έρνπλ εθδεισζεί, αιιά έρεη

Διαβάστε περισσότερα

ΥΔΙΡΙΜΟ ΑΘΔΝΟΤ ΠΟΤ ΛΑΜΒΑΝΔΙ ΑΝΣΙΘΡΟΜΒΩΣΙΚΑ Η ΑΝΣΙΑΙΜΟΠΔΣΑΛΙΑΚΑ

ΥΔΙΡΙΜΟ ΑΘΔΝΟΤ ΠΟΤ ΛΑΜΒΑΝΔΙ ΑΝΣΙΘΡΟΜΒΩΣΙΚΑ Η ΑΝΣΙΑΙΜΟΠΔΣΑΛΙΑΚΑ ΥΔΙΡΙΜΟ ΑΘΔΝΟΤ ΠΟΤ ΛΑΜΒΑΝΔΙ ΑΝΣΙΘΡΟΜΒΩΣΙΚΑ Η ΑΝΣΙΑΙΜΟΠΔΣΑΛΙΑΚΑ Γξ. Γεκήηξηνο Καπεηάλνο Δπηκειεηήο Α Γαζηξεληεξνινγηθή Κιηληθή Γ.Ν. «Γεώξγηνο Παπαληθνιάνπ» Θεζζαινλίθε Γελ έρσ ζύγθξνπζε ζπκθεξόλησλ κε ηηο

Διαβάστε περισσότερα

Γενεηική Καρδιαγγειακών Παθήζεων

Γενεηική Καρδιαγγειακών Παθήζεων Γενεηική Καρδιαγγειακών Παθήζεων Νίκορ Ππωτονοτάπιορ, MD, FESC, Νάξορ Η γελεηηθή ησλ θαξδηαγγεηαθώλ παζήζεσλ έρεη εμειηρζεί νπζηαζηηθά θαηά ηα ηειεπηαία είθνζη ρξόληα. Σε απηό ην ρξνληθό δηάζηεκα εμειίρζεθε

Διαβάστε περισσότερα

ΑΓΩΜΘΡΘΙΞΘ ΤΩΠΞΘ ΡΘΡ ΛΘΙΠΕΡ ΗΚΘΙΘΕΡ ΛΘΤΑΗΚΘΔΗΡ Τ.

ΑΓΩΜΘΡΘΙΞΘ ΤΩΠΞΘ ΡΘΡ ΛΘΙΠΕΡ ΗΚΘΙΘΕΡ ΛΘΤΑΗΚΘΔΗΡ Τ. ΑΓΩΜΘΡΘΙΞΘ ΤΩΠΞΘ ΡΘΡ ΛΘΙΠΕΡ ΗΚΘΙΘΕΡ ΟΑIΤΜΘΔΘ ΡΕ ΛΕΓΑΚΞ ΓΗΟΕΔΞ 11V11 ΗΚΘΙΘΑ 6-10 ΤΠΞΜΩΜ ΛΕΘΞΜΕΙΗΛΑΑ ΞΣ ΟΑΘΤΜΘΔΘΞΣ ΡΕ ΛΕΓΑΚΞ ΓΗΟΕΔΞ ΓΘΑ ΟΑΘΙΕΡ ΗΚΘΙΘΑΡ 6-10 ΕΩΜ Η ΔΘΑΔΠΞΛΗ ΑΟΞ Η ΛΘΑ ΕΡΘΑ ΡΗΜ ΑΚΚΗ ΕΘΜΑΘ ΛΕΓΑΚΗ

Διαβάστε περισσότερα

ΘΔΚΑ ΡΖΠ ΑΛΑΓΛΩΟΗΠΖΠ

ΘΔΚΑ ΡΖΠ ΑΛΑΓΛΩΟΗΠΖΠ ΘΔΚΑ ΡΖΠ ΑΛΑΓΛΩΟΗΠΖΠ 1.Απηόο πνπ ζα αλαγλσξηζηεί απνπζηάδεη γηα πνιύ θαηξό. 2.Δπηζηξέθεη κε πιαζηή ηαπηόηεηα ή κεηακνξθσκέλνο. 3.Απνκνλώλνληαη ηα δύν πξόζσπα 4.Άξζε κεηακόξθσζεο 5.Απνθάιπςε 6.Ακθηβνιίεο-απνδεηθηηθά

Διαβάστε περισσότερα

Σπληήξεζε ηξνθίκσλ ρσξίο ρεκηθά πξόζζεηα PROJECT B ΛΥΚΕΙΟΥ 2 014-15

Σπληήξεζε ηξνθίκσλ ρσξίο ρεκηθά πξόζζεηα PROJECT B ΛΥΚΕΙΟΥ 2 014-15 Σπληήξεζε ηξνθίκσλ ρσξίο ρεκηθά πξόζζεηα PROJECT B ΛΥΚΕΙΟΥ 2 014-15 Εηζαγσγή Οη ηερληθέο ζπληήξεζεο ηξνθίκσλ έρνπλ ζθνπό : α) λα παξεκπνδίζνπλ αλεπηζύκεηεο κεηαβνιέο ζηα ραξαθηεξηζηηθά (γεύζε - ρξώκα -

Διαβάστε περισσότερα

Καρκίνος του μαστού: Παράγοντες Κινδύνου και Οικογενής Προδιάθεση

Καρκίνος του μαστού: Παράγοντες Κινδύνου και Οικογενής Προδιάθεση Καρκίνος του μαστού: Παράγοντες Κινδύνου και Οικογενής Προδιάθεση Ioanna Tzoulaki MSc PhD Lecturer in Epidemiology University of Ioannina School of Medicine & Imperial College School of Medicine Καρκίνος

Διαβάστε περισσότερα

Λεκηική έκθραζη, κριηική, οικειόηηηα και ηύπος δεζμού ζηις ζηενές διαπροζωπικές ζτέζεις

Λεκηική έκθραζη, κριηική, οικειόηηηα και ηύπος δεζμού ζηις ζηενές διαπροζωπικές ζτέζεις Λεκηική έκθραζη, κριηική, οικειόηηηα και ηύπος δεζμού ζηις ζηενές διαπροζωπικές ζτέζεις Μαξία-Ησάλλα Αξγπξνπνύινπ Βαζίιεο Παπιόπνπινο Τνκέαο Ψπρνινγίαο, Παλεπηζηήκην Αζελώλ Αλαθνίλσζε ζην 5 ν Παλειιήλην

Διαβάστε περισσότερα

ΔΕΟ 13. Ποσοτικές Μέθοδοι. θαη λα ππνινγίζεηε ην θόζηνο γηα 10000 παξαγόκελα πξντόληα. Να ζρεδηαζηεί γηα εύξνο πξντόλησλ έσο 30000.

ΔΕΟ 13. Ποσοτικές Μέθοδοι. θαη λα ππνινγίζεηε ην θόζηνο γηα 10000 παξαγόκελα πξντόληα. Να ζρεδηαζηεί γηα εύξνο πξντόλησλ έσο 30000. ΔΕΟ 13 Ποσοτικές Μέθοδοι Σσνάρηηζη Κόζηοσς C(), μέζο κόζηος C()/. Παράδειγμα 1 Μηα εηαηξεία δαπαλά γηα θάζε πξντόλ Α πνπ παξάγεη 0.0 λ.κ. Τα πάγηα έμνδα ηεο εηαηξείαο είλαη 800 λ.κ. Ζεηείηαη 1) Να πεξηγξάςεηε

Διαβάστε περισσότερα

ΤΠΟΜΝΗΜΑ ΠΡΟ ΣΟ ΚΔΝΣΡΙΚΟ ΤΜΒΟΤΛΙΟ ΤΓΔΙΑ

ΤΠΟΜΝΗΜΑ ΠΡΟ ΣΟ ΚΔΝΣΡΙΚΟ ΤΜΒΟΤΛΙΟ ΤΓΔΙΑ Υεηξνπξγηθή Θεξαπεία ηεο Ννζεξήο Παρπζαξθίαο ΤΠΟΜΝΗΜΑ ΠΡΟ ΣΟ ΚΔΝΣΡΙΚΟ ΤΜΒΟΤΛΙΟ ΤΓΔΙΑ ΓΙΑ ΣΗΝ ΓΗΜΙΟΤΡΓΙΑ ΠΙΣΟΠΟΙΗΜΔΝΧΝ ΜΟΝΑΓΧΝ ΒΑΡΙΑΣΡΙΚΗ ΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΗ ΚΑΙ ΣΟΝ ΔΞΟΡΘΟΛΟΓΙΜΟ ΣΗ ΑΦΑΛΙΣΙΚΗ ΚΑΛYΦΗ ΣΧΝ ΠΑΥΟΝΣΧΝ

Διαβάστε περισσότερα

Άζκηζη ζτέζης κόζηοσς-τρόνοσ (Cost Time trade off) Καηαζκεσαζηική ΑΔ

Άζκηζη ζτέζης κόζηοσς-τρόνοσ (Cost Time trade off) Καηαζκεσαζηική ΑΔ Άζκηζη ζτέζης κόζηοσς-τρόνοσ (Cost Time trade off) Καηαζκεσαζηική Δίζηε μησανικόρ διοίκηζηρ μεγάληρ καηαζκεςαζηικήρ εηαιπείαρ και καλείζηε να ςλοποιήζεηε ηο έπγο πος πεπιγπάθεηαι από ηον Πίνακα 1. Κωδ.

Διαβάστε περισσότερα

Παιχνίδι γλωζζικής καηανόηζης με ζχήμαηα!

Παιχνίδι γλωζζικής καηανόηζης με ζχήμαηα! Cpyright 2013 Λόγος & Επικοινωνία // All rights Reserved Παιχνίδι γλωζζικής καηανόηζης με ζχήμαηα! Αυηό ηο παιχνίδι έχει ζηόχους: 1. ηελ εθγύκλαζε ηεο αθνπζηηθήο κλήκεο ησλ παηδηώλ 2. ηελ εμάζθεζε ζηελ

Διαβάστε περισσότερα

Γηαηξνθή ζηελ εγθπκνζύλε θαη ζην ζειαζκό. Α.Καλέιινπ

Γηαηξνθή ζηελ εγθπκνζύλε θαη ζην ζειαζκό. Α.Καλέιινπ Γηαηξνθή ζηελ εγθπκνζύλε θαη ζην ζειαζκό Α.Καλέιινπ Γηαηξνθή κπνξεί λα επεξεάζεη ηελ έθβαζε ηεο εγθπκνζύλεο Πξηλ ηε ζύιιεςε: ζπκπιεξσκαηηθή πξόζιεςε θηιηθνύ νμένο ζειάδνπζαο Γ3 2 σκαηηθό βάξνο Γνληκόηεηα

Διαβάστε περισσότερα

Μονοψϊνιο. Αγνξά κε ιίγνπο αγνξαζηέο. Δύναμη μονοψωνίος Η ηθαλόηεηα πνπ έρεη ν αγνξαζηήο λα επεξεάζεη ηελ ηηκή ηνπ αγαζνύ.

Μονοψϊνιο. Αγνξά κε ιίγνπο αγνξαζηέο. Δύναμη μονοψωνίος Η ηθαλόηεηα πνπ έρεη ν αγνξαζηήο λα επεξεάζεη ηελ ηηκή ηνπ αγαζνύ. Μονοψϊνιο Ολιγοψώνιο Αγνξά κε ιίγνπο αγνξαζηέο. Δύναμη μονοψωνίος Η ηθαλόηεηα πνπ έρεη ν αγνξαζηήο λα επεξεάζεη ηελ ηηκή ηνπ αγαζνύ. Οπιακή αξία Δπηπξόζζεηα νθέιε από ηελ ρξήζε/θαηαλάισζε κηαο επηπξόζζεηε

Διαβάστε περισσότερα

ΓΟΤΜΑ ΣΔΛΛΑ ΠΑΘΟΛΟΓΟ Γ ΠΑΘΟΛΟΓΗΚΖ ΚΛΗΝΗΚΖ ΑΠΘ. Γεπηεξνπαζήο ππέξηαζε

ΓΟΤΜΑ ΣΔΛΛΑ ΠΑΘΟΛΟΓΟ Γ ΠΑΘΟΛΟΓΗΚΖ ΚΛΗΝΗΚΖ ΑΠΘ. Γεπηεξνπαζήο ππέξηαζε ΓΟΤΜΑ ΣΔΛΛΑ ΠΑΘΟΛΟΓΟ Γ ΠΑΘΟΛΟΓΗΚΖ ΚΛΗΝΗΚΖ ΑΠΘ Γεπηεξνπαζήο ππέξηαζε ΚΤΡΗΑ ΑΗΣΗΑ ΓΔΤΣΔΡΟΠΑΘΟΤ ΤΠΔΡΣΑΖ Υξφληα λεθξηθή βιάβε Γηαηαξαρέο λεθξηθήο αηκάησζεο Νεθποπαπεγσςμαηική νόζορ Νεθπαγγειακή ςπέπηαζη Ιζθμική

Διαβάστε περισσότερα

RND: παξνπζίαζε πεξηζηαηηθνύ

RND: παξνπζίαζε πεξηζηαηηθνύ RND: παξνπζίαζε πεξηζηαηηθνύ Αλαζηαζία Γακέινπ Καξδηνιόγνο Παλεπηζηεκηαθό Ννζνθνκείν Πάηξαο Conflicts of interest: no conflict Patras University Hospital Ιζηνξηθό αζζελνύο, 71 εηώλ, 95 kg Σαθραξώδεο δηαβήηεο/

Διαβάστε περισσότερα

Οι ζηαηιζηικέρ για ηη Γιά Βίος Μάθηζη (ΓΒΜ): η θέζη ηηρ Δλλάδαρ ανάμεζα ζε σώπερ ηος. εςπωπαϊκού Νόηος και Βοππά

Οι ζηαηιζηικέρ για ηη Γιά Βίος Μάθηζη (ΓΒΜ): η θέζη ηηρ Δλλάδαρ ανάμεζα ζε σώπερ ηος. εςπωπαϊκού Νόηος και Βοππά ΣΑΣΙΣΙΚΗ ΔΝΗΜΔΡΩΗ ΓΔΛΣΙΟ 2/2014 Υπό την Εποπτεία του Υπουργείου Εργαςίασ, Κοινωνικήσ Αςφάλιςησ & Πρόνοιασ Πατδνχζε Χ. Ινχιηνο 2014 Οι ζηαηιζηικέρ για ηη Γιά Βίος Μάθηζη (ΓΒΜ): η θέζη ηηρ Δλλάδαρ ανάμεζα

Διαβάστε περισσότερα

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΗ ΣΚΥΤΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2015 ΓΙΑ ΤΟ ΓΥΜΝΑΣΙΟ Τεηάπηη 28 Ιανουαπίου 2015 ΛΔΥΚΩΣΙΑ Τάξη: Α Γυμναζίου

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΗ ΣΚΥΤΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2015 ΓΙΑ ΤΟ ΓΥΜΝΑΣΙΟ Τεηάπηη 28 Ιανουαπίου 2015 ΛΔΥΚΩΣΙΑ Τάξη: Α Γυμναζίου ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΗ ΣΚΥΤΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2015 ΓΙΑ ΤΟ ΓΥΜΝΑΣΙΟ Τεηάπηη 28 Ιανουαπίου 2015 ΛΔΥΚΩΣΙΑ Τάξη: Α Γυμναζίου ΠΡΟΒΛΗΜΑ Σε έλα ηνπξλνπά βόιετ δήισζαλ ζπκκεηνρή νκάδεο Γπκλαζίσλ ηεο Κύπξνπ.

Διαβάστε περισσότερα

Κόληξα πιαθέ ζαιάζζεο κε δηαζηάζεηο 40Υ40 εθ. Καξθηά 3 θηιά πεξίπνπ κε κήθνο ηξηπιάζην από ην πάρνο ηνπ μύινπ θπξί κεγάιν θαη ππνκνλή

Κόληξα πιαθέ ζαιάζζεο κε δηαζηάζεηο 40Υ40 εθ. Καξθηά 3 θηιά πεξίπνπ κε κήθνο ηξηπιάζην από ην πάρνο ηνπ μύινπ θπξί κεγάιν θαη ππνκνλή Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΙΩΝ ΠΡΩΣΟΒΑΘΜΙΑ ΔΚΠΑΙΓΔΤΗ ΔΝΟΣΗΣΑ 10 ε : ΜΗΥΑΝΙΚΗ ΜΔΡΟ Β ΠΙΔΗ ΔΡΓΑΛΔΙΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ Καηαζθεπή 1: Καξέθια θαθίξε Όξγαλα Τιηθά Κόληξα πιαθέ ζαιάζζεο κε δηαζηάζεηο 40Υ40 εθ.

Διαβάστε περισσότερα

ΓΗΑΣΡΟΦΗΚΖ ΤΠΟΣΗΡΗΞΖ Ζ ΌΥΗ ΣΖ ΜΔΘ/Κ ; ΓΕΩΡΓΙΑ ΜΑΤΡΟΓΙΑΝΝΗ ΝΟΗΛΕΤΣΡΙΑ ΣΕ,ΜSC ΜΟΝΑΔΑ ΕΜΦΡΑΓΜΑΣΩΝ ΚΩΝΣΑΝΣΟΠΟΤΛΕΙΟ Γ.Ν.Ν.ΙΩΝΙΑ

ΓΗΑΣΡΟΦΗΚΖ ΤΠΟΣΗΡΗΞΖ Ζ ΌΥΗ ΣΖ ΜΔΘ/Κ ; ΓΕΩΡΓΙΑ ΜΑΤΡΟΓΙΑΝΝΗ ΝΟΗΛΕΤΣΡΙΑ ΣΕ,ΜSC ΜΟΝΑΔΑ ΕΜΦΡΑΓΜΑΣΩΝ ΚΩΝΣΑΝΣΟΠΟΤΛΕΙΟ Γ.Ν.Ν.ΙΩΝΙΑ ΓΗΑΣΡΟΦΗΚΖ ΤΠΟΣΗΡΗΞΖ Ζ ΌΥΗ ΣΖ ΜΔΘ/Κ ; ΓΕΩΡΓΙΑ ΜΑΤΡΟΓΙΑΝΝΗ ΝΟΗΛΕΤΣΡΙΑ ΣΕ,ΜSC ΜΟΝΑΔΑ ΕΜΦΡΑΓΜΑΣΩΝ ΚΩΝΣΑΝΣΟΠΟΤΛΕΙΟ Γ.Ν.Ν.ΙΩΝΙΑ Ζ ΚΑΚΖ ΘΡΔΦΖ Δπεξεάδεη: ηε κπτθή ηζρύ ησλ ζθειεηηθώλ κπώλ κε απνηέιεζκα ηε κεησκέλε

Διαβάστε περισσότερα

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου ΥΟΛΕΙΟ..

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου ΥΟΛΕΙΟ.. ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου έλαξμεο 09.30 ιήμεο 09.45 Σην παξαθάησ ζρήκα θαίλεηαη ηκήκα ελόο πνιενδνκηθνύ ζρεδίνπ κηαο πόιεο. Οη ζθηαζκέλεο

Διαβάστε περισσότερα

Χορήγηζη ΗΧΜΒ ζε ορθοπαιδικό τειροσργείο σπό περιοτική αναιζθηζία

Χορήγηζη ΗΧΜΒ ζε ορθοπαιδικό τειροσργείο σπό περιοτική αναιζθηζία Χορήγηζη ΗΧΜΒ ζε ορθοπαιδικό τειροσργείο σπό περιοτική αναιζθηζία Δρ Σηαμάηιος Α. Παπαδάκης Ορθοπαιδικός Χειροσργός Επιμεληηής Α - Ε.Σ.Υ. Δ Ορθοπαιδική Κλινική Γ.Ν.Α. KAT Αγαπεηέ Γηαηξέ.. Υειρόγραθο κείμενο

Διαβάστε περισσότερα

ΓΙΑΣΡΟΦΗ ΠΑΥΤΑΡΚΙΑ & ΦΤΙΚΗ ΓΡΑΣΗΡΙΟΣΗΣΑ

ΓΙΑΣΡΟΦΗ ΠΑΥΤΑΡΚΙΑ & ΦΤΙΚΗ ΓΡΑΣΗΡΙΟΣΗΣΑ ΑΡΙΣΟΣΔΛΔΙΟ ΠΑΝΔΠΙΣΗΜΙΟ ΘΔΑΛΟΝΙΚΗ ΣΜΗΜΑ ΔΠΙΣΗΜΗ ΦΤΙΚΗ ΑΓΧΓΗ ΚΑΙ ΑΘΛΗΣΙΜΟΤ ΔΡΓΑΣΗΡΙΟ ΤΓΙΔΙΝΗ ΚΑΙ ΓΙΑΣΡΟΦΗ ΑΘΛΟΤΜΔΝΧΝ ΓΙΑΣΡΟΦΗ ΠΑΥΤΑΡΚΙΑ & ΦΤΙΚΗ ΓΡΑΣΗΡΙΟΣΗΣΑ Άλλα Σζηιηγθίξνγινπ-Φαραληίδνπ Δηξήλε Αξγπξηάδνπ

Διαβάστε περισσότερα

Fysiotek Treatment. Μυοσκελετικοί πόνοι; Βγάλτε τους από τη μέση... Fysiotek Πρότυπη μηχανική αξιολόγηση και θεραπεία

Fysiotek Treatment. Μυοσκελετικοί πόνοι; Βγάλτε τους από τη μέση... Fysiotek Πρότυπη μηχανική αξιολόγηση και θεραπεία Μυοσκελετικοί πόνοι; Βγάλτε τους από τη μέση... Fysiotek Πρότυπη μηχανική αξιολόγηση και θεραπεία Πρώτη φορά στην Ελλάδα η επεμβατική φυσικοθεραπεία Στόχος: το μηχανικό αίτιο του μυοσκελετικού προβλήματος,

Διαβάστε περισσότερα

Γιπθόδε + Ομπγόλν Δηνμείδην ηνπ άλζξαθα + Νεξό + Ελέξγεηα

Γιπθόδε + Ομπγόλν Δηνμείδην ηνπ άλζξαθα + Νεξό + Ελέξγεηα 4. ΑΝΑΠΝΟΗ Η δηάζπαζε ηεο γιπθόδεο γίλεηαη κέζα ζηα θύηηαξα, νλνκάδεηαη θπηηαξηθή αλαπλνή θαη εμαζθαιίδεη ηελ ελέξγεηα πνπ είλαη απαξαίηεηε ζην θύηηαξν. Η δηάζπαζε γίλεηαη κε ηελ παξνπζία νμπγόλνπ θαη

Διαβάστε περισσότερα

Λιποπρωτεΐνη α / Lp(α)

Λιποπρωτεΐνη α / Lp(α) Λιποπρωτεΐνη α / Lp(α) Η ιηπνπξσηεΐλε (α) [Lp (a)] αλαθαιχθζεθε σο παξάγσγν κεηάιιαμεο κίαο ρακειήο ππθλφηεηαο ιηπνπξσηεΐλεο (LDL) ην 1963 απφ ηνλ Berg, έλα Ννξβεγφ γελεηηζηή. Η Lp (a) είλαη κία ιηπνπξσηεΐλε

Διαβάστε περισσότερα

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου ΥΟΛΕΙΟ..

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου ΥΟΛΕΙΟ.. ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου έλαξμεο 09.30 ιήμεο 09.45 Σην παξαθάησ ζρήκα θαίλεηαη ηκήκα ελόο πνιενδνκηθνύ ζρεδίνπ κηαο πόιεο. Οη ζθηαζκέλεο

Διαβάστε περισσότερα

Δπηιέγνληαο ην «Πξνεπηινγή» θάζε θνξά πνπ ζα ζπλδέεζηε ζηελ εθαξκνγή ζα βξίζθεζηε ζηε λέα ρξήζε.

Δπηιέγνληαο ην «Πξνεπηινγή» θάζε θνξά πνπ ζα ζπλδέεζηε ζηελ εθαξκνγή ζα βξίζθεζηε ζηε λέα ρξήζε. ΑΝΟΙΓΜΑ ΝΔΑ ΥΡΗΗ 1. Γεκηνπξγείηε ηε λέα ρξήζε από ηελ επηινγή «Παξάκεηξνη/Παξάκεηξνη Δηαηξίαο/Γηαρείξηζε Δηαηξηώλ». Πιεθηξνινγείηε ηνλ θσδηθό ηεο εηαηξίαο ζαο θαη παηάηε Enter. Σηελ έλδεημε «Υξήζεηο» παηάηε

Διαβάστε περισσότερα

ΙNCOFRUIT - (HELLAS).

ΙNCOFRUIT - (HELLAS). Πξνο ΟΛΑ ΤΑ ΜΔΛΗ Κε Σπλάδειθε Θέκα: Ιζπαλία & Γεξκαλία 5 ε ΔΒΓΟΜΑΓΑ 2011 (31 Ιαλ έσο 30 Φεβξ.2011) Παξαζέηνπκε θαησηέξσ: Αλαζθόπεζε ηεο 4 εο εβδνκάδνο 2011 κε ηηο ηηκέο ησλ εζπεξηδνεηδώλ πνπ δηακνξθώζεθαλ

Διαβάστε περισσότερα

Ανίτνεσζη Kσκλοθορούνηων Kαρκινικών Kσηηάρων (KKK) με ηην ηετνική ηης

Ανίτνεσζη Kσκλοθορούνηων Kαρκινικών Kσηηάρων (KKK) με ηην ηετνική ηης Ανίτνεσζη Kσκλοθορούνηων Kαρκινικών Kσηηάρων (KKK) με ηην ηετνική ηης multiplex PCR ΜΘΥΑΛΗ ΚΟΤΣΘΛΘΕΡΗ, MD, Ph.D Καθηγηηής Πειραμαηικης Φσζιολογίας, Θαηρική τολή, Παν/μίοσ Αθηνών Η αλίρλεπζε ηεο ύπαξμεο

Διαβάστε περισσότερα

Βάσεις Δεδομέμωμ. Εξγαζηήξην V. Τκήκα Πιεξνθνξηθήο ΑΠΘ 2015-2016

Βάσεις Δεδομέμωμ. Εξγαζηήξην V. Τκήκα Πιεξνθνξηθήο ΑΠΘ 2015-2016 Βάσεις Δεδομέμωμ Εξγαζηήξην V Τκήκα Πιεξνθνξηθήο ΑΠΘ 2015-2016 2 Σκοπός του 5 ου εργαστηρίου Σθνπόο απηνύ ηνπ εξγαζηεξίνπ είλαη: ε κειέηε ζύλζεησλ εξσηεκάησλ ζύλδεζεο ζε δύν ή πεξηζζόηεξεο ζρέζεηο ε κειέηε

Διαβάστε περισσότερα

Γηαηάμεηο Αλίρλεπζεο Γηαξξνώλ (λεξνύ θαπζίκωλ ρεκηθώλ )

Γηαηάμεηο Αλίρλεπζεο Γηαξξνώλ (λεξνύ θαπζίκωλ ρεκηθώλ ) Γηαηάμεηο Αλίρλεπζεο Γηαξξνώλ (λεξνύ θαπζίκωλ ρεκηθώλ ) Τν πξόβιεκα - Γηαξξνή λεξνύ Αθόκε θαη κηα κηθξή δηαξξνή λεξνύ κπνξεί λα πξνθαιέζεη θαηαζηξνθή αλ δελ αληρλεπζεί εγθαίξσο Δηαξξνή κπνξεί λα πξνέιζεη

Διαβάστε περισσότερα

ΑΝΤΗΛΙΑΚΑ. Η Μηκή ζθέθηεθε έλαλ ηξόπν, γηα λα ζπγθξίλεη κεξηθά δηαθνξεηηθά αληειηαθά πξντόληα. Απηή θαη ν Νηίλνο ζπλέιεμαλ ηα αθόινπζα πιηθά:

ΑΝΤΗΛΙΑΚΑ. Η Μηκή ζθέθηεθε έλαλ ηξόπν, γηα λα ζπγθξίλεη κεξηθά δηαθνξεηηθά αληειηαθά πξντόληα. Απηή θαη ν Νηίλνο ζπλέιεμαλ ηα αθόινπζα πιηθά: ΑΝΤΗΛΙΑΚΑ Η Μηκή θαη ν Νηίλνο αλαξσηήζεθαλ πνην αληειηαθό πξντόλ παξέρεη ηελ θαιύηεξε πξνζηαζία ζην δέξκα ηνπο. Τα αληειηαθά πξντόληα έρνπλ έλα δείθηε αληειηαθήο πξνζηαζίαο (SPF), ν νπνίνο δείρλεη πόζν

Διαβάστε περισσότερα

ΜΙΑ ΤΓΧΡΟΝΗ ΜΑΣΙΑ ΣΗΝ ΠΑΧΤΑΡΚΙΑ ΕΡΕΤΝΗΣΙΚΗ ΕΡΓΑΙΑ. Α τάξη Γενικοφ Λυκείου Μελίκης. Τπεφθυνος καθηγητής: Μαρράς ωτήρης

ΜΙΑ ΤΓΧΡΟΝΗ ΜΑΣΙΑ ΣΗΝ ΠΑΧΤΑΡΚΙΑ ΕΡΕΤΝΗΣΙΚΗ ΕΡΓΑΙΑ. Α τάξη Γενικοφ Λυκείου Μελίκης. Τπεφθυνος καθηγητής: Μαρράς ωτήρης ΜΙΑ ΤΓΧΡΟΝΗ ΜΑΣΙΑ ΣΗΝ ΠΑΧΤΑΡΚΙΑ ΕΡΕΤΝΗΣΙΚΗ ΕΡΓΑΙΑ Α τάξη Γενικοφ Λυκείου Μελίκης Τπεφθυνος καθηγητής: Μαρράς ωτήρης ΠΡΟΛΟΓΟ Η παξνχζα εξγαζία ζπληάρζεθε απφ ηελ νκάδα ηεο πξψηεο ηάμεο ηνπ Γεληθνχ Λπθείνπ

Διαβάστε περισσότερα

Σημεία Ασύπματηρ Ππόσβασηρ (Hot-Spots)

Σημεία Ασύπματηρ Ππόσβασηρ (Hot-Spots) Σημεία Ασύπματηρ Ππόσβασηρ (Hot-Spots) 1.1 Σςνοπτική Πεπιγπαυή Hot Spots Σα ζεκεία αζύξκαηεο πξόζβαζεο πνπ επηιέρζεθαλ αλαθέξνληαη ζηνλ επόκελν πίλαθα θαη παξνπζηάδνληαη αλαιπηηθά ζηηο επόκελεο παξαγξάθνπο.

Διαβάστε περισσότερα

ΓΙΑΥΤΣΗ ΑΛΧΠΔΚΙΑ ΥΡΤΟΒΑΛΑΝΣΗ ΚΟΡΦΙΣΗ ΓΔΡΜΑΣΟΛΟΓΟ -ΑΦΡΟΓΙΙΟΛΟΓΟ ΔΠΙΜΔΛΗΣΗ ΓΔΡΜΑΣΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ 401 ΓΝΑ

ΓΙΑΥΤΣΗ ΑΛΧΠΔΚΙΑ ΥΡΤΟΒΑΛΑΝΣΗ ΚΟΡΦΙΣΗ ΓΔΡΜΑΣΟΛΟΓΟ -ΑΦΡΟΓΙΙΟΛΟΓΟ ΔΠΙΜΔΛΗΣΗ ΓΔΡΜΑΣΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ 401 ΓΝΑ ΓΙΑΥΤΣΗ ΑΛΧΠΔΚΙΑ ΥΡΤΟΒΑΛΑΝΣΗ ΚΟΡΦΙΣΗ ΓΔΡΜΑΣΟΛΟΓΟ -ΑΦΡΟΓΙΙΟΛΟΓΟ ΔΠΙΜΔΛΗΣΗ ΓΔΡΜΑΣΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ 401 ΓΝΑ Γηάρπηε αισπεθία: νξηζκφο Απμεκέλε απψιεηα ηξηρψλ κε ζπλνδφ αξαίσζε ηνπ ηξηρσηνχ, πνπ αθνξά κεγάιν

Διαβάστε περισσότερα

iii. iv. γηα ηελ νπνία ηζρύνπλ: f (1) 2 θαη

iii. iv. γηα ηελ νπνία ηζρύνπλ: f (1) 2 θαη ΔΠΑΝΑΛΗΠΣΙΚΑ ΘΔΜΑΣΑ ΣΟ ΓΙΑΦΟΡΙΚΟ ΛΟΓΙΜΟ Μάρτιος 0 ΘΔΜΑ Να ππνινγίζεηε ηα όξηα: i ii lim 0 0 lim iii iv lim e 0 lim e 0 ΘΔΜΑ Γίλεηαη ε άξηηα ζπλάξηεζε '( ) ( ) γηα θάζε 0 * : R R γηα ηελ νπνία ηζρύνπλ:

Διαβάστε περισσότερα

ΛΙΜΝΗ ΤΣΑΝΤ. Σρήκα 1. Σρήκα 2

ΛΙΜΝΗ ΤΣΑΝΤ. Σρήκα 1. Σρήκα 2 ΛΙΜΝΗ ΤΣΑΝΤ Τν Σρήκα 1 δείρλεη ηελ αιιαγή ηεο ζηάζκεο ηεο Λίκλεο Τζαλη, ζηε Σαράξα ηεο Βόξεηαο Αθξηθήο. Η Λίκλε Τζαλη εμαθαλίζηεθε ηειείσο γύξσ ζην 20.000 π.χ., θαηά ηε δηάξθεηα ηεο ηειεπηαίαο επνρήο ησλ

Διαβάστε περισσότερα

Eξσηεκαηνιόγην θνιίσζεο SRS-30

Eξσηεκαηνιόγην θνιίσζεο SRS-30 Eξσηεκαηνιόγην θνιίσζεο SRS-30 Ηκεξνκελία: Αξηζκόο κεηξώνπ: Όλνκα Αζζελνύο: Ηκεξνκελία Γέλλεζεο: Ηιηθία: + Έηη Μήνερ πληεξεηηθή ζεξαπεία Μεηεγρεηξνπξγηθή παξαθνινύζεζε 3 μήνερ 6 μήνερ 1 σπόνορ σπόνια 3

Διαβάστε περισσότερα

Γεώξγηνο Π. Καξακαλώιεο Ννζνθνκείν Αηηηθόλ 9 ε Εθπαηδεπηηθή δηεκεξίδα ΕΠΕΓΕ, Αζήλα 24-25 Σεπηεκβξίνπ 2011 πνηεο νη βαζηθέο αξρέο ηεο κεζόδνπ; θαηαγξαθή ελδναπιηθώλ πηέζεσλ ζηαηηθέο πηέζεηο αξρέο ηεο κεζόδνπ

Διαβάστε περισσότερα

ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ

ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ ΜΑΘΗΜΑ : ΑΡΧΑΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΑ ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ Α/Α : 0_1382/153 1. Καη όηαλ έγηλε ε ππνρώξεζε αξγά ην απόγεπκα, επεηδή θνβήζεθαλ νη νιηγαξρηθνί κήπσο νη δεκνθξαηηθνί, αθνύ θάλνπλ επίζεζε, θαηαιάβνπλ

Διαβάστε περισσότερα

Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Σάμε Σ Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΙΧΝ ΠΡΧΣΟΒΑΘΜΙΑ ΔΚΠΑΙΓΔΤΗ. ΔΝΟΣΗΣΑ 11 ε : ΦΧ ΔΡΓΑΛΔΙΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ. Καηαζθεπή 1: Φαθόο κε ζσιήλα.

Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Σάμε Σ Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΙΧΝ ΠΡΧΣΟΒΑΘΜΙΑ ΔΚΠΑΙΓΔΤΗ. ΔΝΟΣΗΣΑ 11 ε : ΦΧ ΔΡΓΑΛΔΙΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ. Καηαζθεπή 1: Φαθόο κε ζσιήλα. Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΙΧΝ ΠΡΧΣΟΒΑΘΜΙΑ ΔΚΠΑΙΓΔΤΗ ΔΝΟΣΗΣΑ 11 ε : ΦΧ ΔΡΓΑΛΔΙΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ Καηαζθεπή 1: Φαθόο κε ζσιήλα Γηαθξάγκαηα Δξγαιεία Καηαζθεπέο 2 Η θαηαζθεπή πεξηγξάθεηαη ζηελ αληίζηνηρε ελόηεηα

Διαβάστε περισσότερα

Καλόλες Αθηηλοπροζηαζίας ζηε ζεραπεσηηθή Πσρεληθή Ιαηρηθή

Καλόλες Αθηηλοπροζηαζίας ζηε ζεραπεσηηθή Πσρεληθή Ιαηρηθή Καλόλες Αθηηλοπροζηαζίας ζηε ζεραπεσηηθή Πσρεληθή Ιαηρηθή ηαπξνύια Βνγηαηδή, Αθηηλνθπζηθόο Ιαηξηθήο, Σκήκα Αδεηώλ & Διέγρσλ, Δ.Δ.Α.Δ. Δπηζηεκνληθή Ηκεξίδα ΔΦΙΔ Γνζηκεηξία & Αθηηλνπξνζηαζία Ραδηντζνηνπηθέο

Διαβάστε περισσότερα

ΑΙΟΛΙΚΑ ΠΑΡΚΑ. Δρώτηση 1

ΑΙΟΛΙΚΑ ΠΑΡΚΑ. Δρώτηση 1 ΑΙΟΛΙΚΑ ΠΑΡΚΑ Πνιινί άλζξσπνη πηζηεύνπλ όηη ν άλεκνο ζα έπξεπε λα αληηθαηαζηήζεη ην πεηξέιαην θαη ην θάξβνπλν σο πεγή ελέξγεηαο γηα ηελ παξαγσγή ειεθηξηζκνύ. Οη θαηαζθεπέο πνπ θαίλνληαη ζηελ εηθόλα είλαη

Διαβάστε περισσότερα

Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα. Κώδικες 28, 78 και 84

Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα. Κώδικες 28, 78 και 84 Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα Κώδικες 28, 78 και 84 Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα Οη Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα εθαξκόδνληαη γηα ηελ απνξξνθνύκελε ελέξγεηα από Αηνιηθά Πάξθα πνπ είλαη ζπλδεδεκέλα ζην

Διαβάστε περισσότερα

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΑΣΚΗΣΗ 4 ΣΥΝΔΥΑΣΤΙΚΑ ΚΥΚΛΩΜΑΤΑ

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΑΣΚΗΣΗ 4 ΣΥΝΔΥΑΣΤΙΚΑ ΚΥΚΛΩΜΑΤΑ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΑΣΚΗΣΗ 4 ΣΥΝΔΥΑΣΤΙΚΑ ΚΥΚΛΩΜΑΤΑ 1. ρεδίαζε πλδπαζηηθνύ Κπθιώκαηνο Έλα ζπλδπαζηηθό θύθισκα (Κ) έρεη ηξεηο εηζόδνπο A, B θαη C θαη κία έμνδν Y Y=A B+AC Να θαηαζθεπάζεηε ην ράξηε Karnaugh. B 0

Διαβάστε περισσότερα

Γραφεύα Επικοινωνύασ & Ενημϋρωςησ ϋρρεσ, Τψηλϊντου 4 3οσ Όροφοσ ΣΗΛ 2321023640 ΥΑΦ 2321051861

Γραφεύα Επικοινωνύασ & Ενημϋρωςησ ϋρρεσ, Τψηλϊντου 4 3οσ Όροφοσ ΣΗΛ 2321023640 ΥΑΦ 2321051861 Οπγάνωζη και διοίκηζη ηοςπιζηικών επισειπήζεων (ξενοδοσεία, ηοςπιζηικά γπαθεία ) Α) ΑΔΙ ΣΔΙ και Β) ΑΠΟΦΟΙΣΟΙ ΤΠΟΥΡΔΩΣΙΚΗ ΓΔΤΣΔΡΟΒΑΘΜΙΑ και ΜΔΣΑΓΔΤΣΔΡΟΒΑΘΜΙΑ ΔΚΠΑΙΓΔΤΗ Ρν πξόγξακκα απηό ζρεδηάζηεθε γηα

Διαβάστε περισσότερα

Γηαγλσζηηθή θαη Θεξαπεπηηθή Πξνζέγγηζε ηνπ «Μεγάθνινπ»

Γηαγλσζηηθή θαη Θεξαπεπηηθή Πξνζέγγηζε ηνπ «Μεγάθνινπ» Γηαγλσζηηθή θαη Θεξαπεπηηθή Πξνζέγγηζε ηνπ «Μεγάθνινπ» Κσλζηαληίλνο Μηκίδεο Γαζηξεληεξνιόγνο Δπίθνπξνο Καζεγεηήο Παζνινγίαο Γεκνθξίηεην Παλεπηζηήκην Θξάθεο Οξηζκόο Ο όξνο κεγάθνιν αλαθέξεηαη ζηε δηάκεηξν

Διαβάστε περισσότερα

Ο ΔΡΟΜΟ ΠΡΟ ΣΟ «ΑΕΙΦΟΡΟ ΧΟΛΕΙΟ» ένα φωτογπαφικό ταξίδι

Ο ΔΡΟΜΟ ΠΡΟ ΣΟ «ΑΕΙΦΟΡΟ ΧΟΛΕΙΟ» ένα φωτογπαφικό ταξίδι Ο ΔΡΟΜΟ ΠΡΟ ΣΟ «ΑΕΙΦΟΡΟ ΧΟΛΕΙΟ» ένα φωτογπαφικό ταξίδι ηα Δθπαηδεπηήξηα Πάλνπ ππνζηεξίδνπκε ηελ άπνςε όηη ην «αεηθόξν ζρνιείν» είλαη έλα όξακα εθηθηό. Η εθπαίδεπζε γηα ηελ αεηθνξία δελ είλαη κάζεκα, αιιά

Διαβάστε περισσότερα

ΠΑΡΔΜΒΑΔΙ ΔΤΑΙΘΗΣΟΠΟΙΗΗ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗ ΓΙΑ ΣΟΝ HIV/AIDS ΣΗΝ ΑΚΣΟΓΡΑΜΜΗ ΣΩΝ ΠΔΡΙΦΔΡΔΙΑΚΩΝ ΔΝΟΣΗΣΩΝ ΣΗ ΚΔΝΣΡΙΚΗ ΜΑΚΔΓΟΝΙΑ ΑΤΓΟΤΣΟ 2014

ΠΑΡΔΜΒΑΔΙ ΔΤΑΙΘΗΣΟΠΟΙΗΗ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗ ΓΙΑ ΣΟΝ HIV/AIDS ΣΗΝ ΑΚΣΟΓΡΑΜΜΗ ΣΩΝ ΠΔΡΙΦΔΡΔΙΑΚΩΝ ΔΝΟΣΗΣΩΝ ΣΗ ΚΔΝΣΡΙΚΗ ΜΑΚΔΓΟΝΙΑ ΑΤΓΟΤΣΟ 2014 ΠΑΡΔΜΒΑΔΙ ΔΤΑΙΘΗΣΟΠΟΙΗΗ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗ ΓΙΑ ΣΟΝ HIV/AIDS ΣΗΝ ΑΚΣΟΓΡΑΜΜΗ ΣΩΝ ΠΔΡΙΦΔΡΔΙΑΚΩΝ ΔΝΟΣΗΣΩΝ ΣΗ ΚΔΝΣΡΙΚΗ ΜΑΚΔΓΟΝΙΑ ΑΤΓΟΤΣΟ 2014 Σν ΚΔ.ΔΛ.Π.ΝΟ., Γξαθείν Θεζζαινλίθεο θαη ε Γηεύζπλζε Γεκόζηαο Τγείαο ηεο

Διαβάστε περισσότερα

Ιαηπικά πποβλήμαηα - Επιπλοκέρ. Γθέθαο Γηάλλεο Mηρνύη Κακέιηα

Ιαηπικά πποβλήμαηα - Επιπλοκέρ. Γθέθαο Γηάλλεο Mηρνύη Κακέιηα Ιαηπικά πποβλήμαηα - Επιπλοκέρ Γθέθαο Γηάλλεο Mηρνύη Κακέιηα Δςζπεθλέξια Ομύ ζύλδξνκν καδηθήο ζπκπαζεηηθήο εθθόξηηζεο, απνηέιεζκα βιαβεξνύ εξεζίζκαηνο ζε αζζελείο κε ΚΝΜ άλσζελ ηνπ Θ6 Δςζπεθλέξια ςμπηώμαηα:

Διαβάστε περισσότερα

IV Ο ΕΛΛΗΝΙΜΟ ΣΗ ΔΤΗ,ΠΟΛΙΣΙΜΟΙ Δ.ΜΕΟΓΕΙΟΤ ΚΑΙ ΡΩΜΗ

IV Ο ΕΛΛΗΝΙΜΟ ΣΗ ΔΤΗ,ΠΟΛΙΣΙΜΟΙ Δ.ΜΕΟΓΕΙΟΤ ΚΑΙ ΡΩΜΗ IV Ο ΕΛΛΗΝΙΜΟ ΣΗ ΔΤΗ,ΠΟΛΙΣΙΜΟΙ Δ.ΜΕΟΓΕΙΟΤ ΚΑΙ ΡΩΜΗ Να σαπακηηπίζεηε ηιρ πποηάζειρ, πος ακολοςθούν, υρ ππορ ηην οπθόηηηά ηοςρ, με ηην ένδειξη Σωστό ή Λάθος 1. ηελ αξραία Ρώκε νη πιεβείνη δελ είραλ αξρηθά

Διαβάστε περισσότερα

θαξθίλν ηνπ παρένο εληέξνπ

θαξθίλν ηνπ παρένο εληέξνπ Όζα ζα ζέιαηε λα κάζεηε γηα ηνλ θαξθίλν ηνπ παρένο εληέξνπ Ση κπνξείηε λα θάλεηε γηα λα κεηώζεηε ηνλ θίλδπλν Τη είλαη ν θαξθίλνο ηνπ παρένο εληέξνπ; Ο θαξθίλνο ηνπ παρένο εληέξνπ είλαη έλαο φγθνο πνπ πξνθαιείηαη

Διαβάστε περισσότερα

Η ΓΙΑΣΡΟΦΙΚΗ ΠΑΡΔΜΒΑΗ ΣΟΝ ΑΘΔΝΗ ΣΗ ΜΔΘ. Μαξία Δθνξαθνπνχινπ Αλ. Γ/ληξηα ΜΔΘ Α Ννζνθνκείν ΚΑΣ

Η ΓΙΑΣΡΟΦΙΚΗ ΠΑΡΔΜΒΑΗ ΣΟΝ ΑΘΔΝΗ ΣΗ ΜΔΘ. Μαξία Δθνξαθνπνχινπ Αλ. Γ/ληξηα ΜΔΘ Α Ννζνθνκείν ΚΑΣ Η ΓΙΑΣΡΟΦΙΚΗ ΠΑΡΔΜΒΑΗ ΣΟΝ ΑΘΔΝΗ ΣΗ ΜΔΘ Μαξία Δθνξαθνπνχινπ Αλ. Γ/ληξηα ΜΔΘ Α Ννζνθνκείν ΚΑΣ Η ζξεπηηθή ππνζηήξημε ζηνλ βαξηά πάζρνληα αζζελή ηεο ΜΔΘ απνηειεί ζεκαληηθφ κέξνο ηεο ζεξαπείαο ηνπ. θνπφο ηεο

Διαβάστε περισσότερα

Αβξαάκ Γξαθόπνπινο Φεηξ. Οπξνιφγνο-Αλδξνιφγνο

Αβξαάκ Γξαθόπνπινο Φεηξ. Οπξνιφγνο-Αλδξνιφγνο Αβξαάκ Γξαθόπνπινο Φεηξ. Οπξνιφγνο-Αλδξνιφγνο Σί είλαη ν πξνζηάηεο; ΠΑΘΗΔΙ ΣΟΤ ΠΡΟΣΑΣΗ Ο πξνζηάηεο είλαη έλα ζπκπαγέο φξγαλν θαη ζπγθεθξηκέλα έλαο αδέλαο, ν νπνίνο έρεη ην κέγεζνο θαη ην ζρήκα θάζηαλνπ

Διαβάστε περισσότερα

γηα ηνλ Άξε Κσλζηαληηλίδε

γηα ηνλ Άξε Κσλζηαληηλίδε γηα ηνλ Άξε Κσλζηαληηλίδε γηα «ην θνηλό θαη ην θύξην» (Γ.νισκόο) γηα λα ρηίδω πάληα κε ηνλ ίδηνλε ηξόπν, κε ηηο ίδηεο θαηαζθεπαζηηθέο θαη πιαζηηθέο πξννπηηθέο, κε ηελ ίδηαλε πάληνηε πίζηε θαη αγάπε.. Α.Κ.

Διαβάστε περισσότερα

Μέζνδνη ραξαθηεξηζκνύ πιηθώλ Δξγαζηεξηαθή άζθεζε 8: Μαγλεηηθέο Μεηξήζεηο Ηκεξνκελία δηεμαγσγήο: 26/5/2010

Μέζνδνη ραξαθηεξηζκνύ πιηθώλ Δξγαζηεξηαθή άζθεζε 8: Μαγλεηηθέο Μεηξήζεηο Ηκεξνκελία δηεμαγσγήο: 26/5/2010 Μέζνδνη ραξαθηεξηζκνύ πιηθώλ Δξγαζηεξηαθή άζθεζε 8: Μαγλεηηθέο Μεηξήζεηο Ηκεξνκελία δηεμαγσγήο: 26/5/2010 ΕΙΑΓΩΓΗ: Τα δηάθνξα πιηθά, αλάινγα κε ηε ζπκπεξηθνξά ηνπο εληόο καγλεηηθνύ πεδίνπ δηαθξίλνληαη

Διαβάστε περισσότερα

ΠΟΔΗΛΑΣΙΑ. Ισάλλεο Παπαληθνιάνπ

ΠΟΔΗΛΑΣΙΑ. Ισάλλεο Παπαληθνιάνπ ΠΟΔΗΛΑΣΙΑ Ισάλλεο Παπαληθνιάνπ Η πνδειαζία είλαη κηα επράξηζηε δξαζηεξηόηεηα κε πνιιά πιενλεθηήκαηα, δηαδεδνκέλε παγθνζκίσο. Ωζηόζν, ππάξρνπλ παξάγνληεο πνπ ζέηνπλ ηελ ζσκαηηθή καο αθεξαηόηεηα ζε θίλδπλν

Διαβάστε περισσότερα

ΠΣΤΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΙΑ. Ανορθόδοξες δίαιτες

ΠΣΤΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΙΑ. Ανορθόδοξες δίαιτες «Έρευνα ςτο Νομό Αττικόσ ςε ηλικύεσ 18 ϋωσ 64 ετών ςχετικϊ με τη ςυχνότητα υιοθϋτηςησ ανορθόδοξων διαιτών, την αποτελεςματικότητα τουσ και την αξιολόγηςη τουσ από το δεύγμα». ΕΠΙΒΛΕΠΟΤΑ ΚΑΘΗΓΗΣΡΙΑ: ΧΑΑΠΙΔΟΤ

Διαβάστε περισσότερα

ΠΑΥΤ ΑΡΚΙΑ ΠΑΥΤ Α ΡΚΙΑ ΚΑ ΘΝ ΗΣΟΣΗΣΑ Ο Ιππ νθξάηεο ζπζ νθξάηεο ρέηηζε ρέηη ηελ παρπζ αξθία αξθί κε ηνλ μαθ κε ηνλ ληθφ ζάλαην. ληθφ Nurses Nurs Heal

ΠΑΥΤ ΑΡΚΙΑ ΠΑΥΤ Α ΡΚΙΑ ΚΑ ΘΝ ΗΣΟΣΗΣΑ Ο Ιππ νθξάηεο ζπζ νθξάηεο ρέηηζε ρέηη ηελ παρπζ αξθία αξθί κε ηνλ μαθ κε ηνλ ληθφ ζάλαην. ληθφ Nurses Nurs Heal ΠΑΥΤΑΡΚΙΑ ΚΑΙ ΘΝΗΣΟΣΗΣΑ Ο Ιππνθξάηεο ζπζρέηηζε ηελ παρπζαξθία κε ηνλ μαθληθφ ζάλαην. Nurses Health Study: απμεκέλνο θίλδπλνο ζαλάηνπ (αλεμαξηήηνπ αηηίαο) ζηηο γπλαίθεο κε BMI>29. Διάρηζηνο θίλδπλνο ζηηο

Διαβάστε περισσότερα

Hellas online Προεπιλεγμένες ρσθμίσεις για FritzBox Fon WLAN 7140 (Annex B) 30.04.67 FritzBox Fon WLAN 7140 - Annex B (30.04.67)

Hellas online Προεπιλεγμένες ρσθμίσεις για FritzBox Fon WLAN 7140 (Annex B) 30.04.67 FritzBox Fon WLAN 7140 - Annex B (30.04.67) Hellas online Προεπιλεγμένες ρσθμίσεις για FritzBox Fon WLAN 7140 (Annex B) 30.04.67 FritzBox Fon WLAN 7140 - Annex B (30.04.67) Γηα λα επαλαθέξεηε ην FritzBox Fon WLAN 7140 ζηηο πξνεπηιεγκέλεο ηνπ ξπζκίζεηο

Διαβάστε περισσότερα

TOOLBOOK (μάθημα 2) Δεκηνπξγία βηβιίνπ θαη ζειίδσλ ΠΡΟΑΡΜΟΓΗ: ΒΑΛΚΑΝΙΩΣΗ ΔΗΜ. ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΟ ΠΕ19 1 TOOLBOOK ΜΑΘΗΜΑ 2

TOOLBOOK (μάθημα 2) Δεκηνπξγία βηβιίνπ θαη ζειίδσλ ΠΡΟΑΡΜΟΓΗ: ΒΑΛΚΑΝΙΩΣΗ ΔΗΜ. ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΟ ΠΕ19 1 TOOLBOOK ΜΑΘΗΜΑ 2 TOOLBOOK (μάθημα 2) Δεκηνπξγία βηβιίνπ θαη ζειίδσλ ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΟ ΠΕ19 1 Δημιουργία σελίδων και βιβλίων Έλα θαηλνύξην βηβιίν πεξηέρεη κία άδεηα ζειίδα κε έλα άδεην background. Δελ κπνξνύκε λα μερσξίζνπκε

Διαβάστε περισσότερα

ΜΑΘΗΜΑΣΑ ΦΩΣΟΓΡΑΦΙΑ. Ειζαγωγή ζηη Φωηογραθία. Χριζηάκης Σαζεΐδης EFIAP

ΜΑΘΗΜΑΣΑ ΦΩΣΟΓΡΑΦΙΑ. Ειζαγωγή ζηη Φωηογραθία. Χριζηάκης Σαζεΐδης EFIAP ΜΑΘΗΜΑΣΑ ΦΩΣΟΓΡΑΦΙΑ Ειζαγωγή ζηη Φωηογραθία Χριζηάκης Σαζεΐδης EFIAP 1 ΜΑΘΗΜΑ 6 ο Προγράμμαηα θωηογραθικών μηχανών Επιλογέας προγραμμάηων Μαο δίλεη ηε δπλαηόηεηα λα ειέγμνπκε ην άλνηγκα δηαθξάγκαηνο θαη

Διαβάστε περισσότερα

Σ Δ Υ Ν Ι Κ Η Δ Κ Θ Δ Η Π Ρ Ο Μ Η Θ Δ Ι Α Ο Ι Κ Ο Γ Ο Μ Ι Κ Ω Ν Τ Λ Ι Κ Ω Ν Γ Η Μ Ο Τ Β Ο Λ Β Η

Σ Δ Υ Ν Ι Κ Η Δ Κ Θ Δ Η Π Ρ Ο Μ Η Θ Δ Ι Α Ο Ι Κ Ο Γ Ο Μ Ι Κ Ω Ν Τ Λ Ι Κ Ω Ν Γ Η Μ Ο Τ Β Ο Λ Β Η Σ Δ Υ Ν Ι Κ Η Δ Κ Θ Δ Η Π Ρ Ο Μ Η Θ Δ Ι Α Ο Ι Κ Ο Γ Ο Μ Ι Κ Ω Ν Τ Λ Ι Κ Ω Ν Γ Η Μ Ο Τ Β Ο Λ Β Η ΠΔΡΙΔΥΟΜΔΝΑ 1. Τερληθή Έθζεζε 2. Δλδεηθηηθφο Πξνυπνινγηζκφο 3. Έληππν νηθνλνκηθήο πξνζθνξάο ΘΔΜΑ : Πξνκήζεηα

Διαβάστε περισσότερα

ΑΠΑΝΤΗΣΔΙΣ ΓΙΚΤΥΑ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΩΝ II ΔΠΑΛ

ΑΠΑΝΤΗΣΔΙΣ ΓΙΚΤΥΑ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΩΝ II ΔΠΑΛ ΑΠΑΝΤΗΣΔΙΣ ΓΙΚΤΥΑ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΩΝ II ΔΠΑΛ ΘΔΜΑ Α Α1. α. Σ β. Σ γ. Λ δ. Λ ε. Λ ζη. Σ Α2. Γ Α3. 1. γ 2. ε 3. δ 4. α Β1. ΘΔΜΑ Β Οη ηειηθνί ππνινγηζηέο παίξλνπλ απνθάζεηο δξνκνιόγεζεο κόλν γηα ηα δηθά ηνπο απηνδύλακα

Διαβάστε περισσότερα

ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ

ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ Α/Α : 0_1379/50 1. Όηαλ ινηπόλ ήξζαλ [νη πξέζβεηο ζηελ Αζήλα], αθνύ ζπλέιαβαλ νη Αζελαίνη θαη ηνπο πξέζβεηο σο ππνθηλεηέο ζηάζεο θαη όζνπο έπεηζαλ [νη πξέζβεηο], ηνπο ζπγθέληξσζαλ γηα αζθάιεηα ζηελ Αίγηλα.

Διαβάστε περισσότερα

ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΓΕΝΙΚΗΣ ΠΑΙ ΕΙΑΣ

ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΓΕΝΙΚΗΣ ΠΑΙ ΕΙΑΣ ΜΑΘΗΜΑ ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΓΕΝΙΚΗΣ ΠΑΙ ΕΙΑΣ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΘΕΜΑ 1 Ο Να γράψετε στο τετράδιό σας τον αριθµό της καθεµιάς από τις παρακάτω ηµιτελείς προτάσεις 1 εως 5 και δίπλα το γράµµα που αντιστοιχεί στη λέξη ή τη

Διαβάστε περισσότερα

Η εγθπκνζύλε είλαη κία πεξίνδνο πνπ ζρεηίδεηαη κε ζεκαληηθέο θπζηνινγηθέο ελδνθξηληθέο κεηαβνιέο

Η εγθπκνζύλε είλαη κία πεξίνδνο πνπ ζρεηίδεηαη κε ζεκαληηθέο θπζηνινγηθέο ελδνθξηληθέο κεηαβνιέο Η εγθπκνζύλε είλαη κία πεξίνδνο πνπ ζρεηίδεηαη κε ζεκαληηθέο θπζηνινγηθέο ελδνθξηληθέο κεηαβνιέο Οη πξνζαξκνγέο ηεο κέιινπζαο κεηέξαο Η αλάπηπμε ηεο εκβξπνπιαθνπληηαθήο κνλάδαο Παξαγωγή νξκνλώλ από ηνλ

Διαβάστε περισσότερα

Ανάπτυξη Ελληνικής τεχνολογίας μηχανών ηλεκτροπαραγωγής ORC

Ανάπτυξη Ελληνικής τεχνολογίας μηχανών ηλεκτροπαραγωγής ORC Εθνικό Συνέδριο «Γεωθερμική Ηλεκτροπαραγωγή» Ξενοδοχείο Divani Caravel Αθήνα 20 Νοεμβρίου 2013 Ανάπτυξη Ελληνικής τεχνολογίας μηχανών ηλεκτροπαραγωγής ORC Α.Μπένου, Ι. Χωροπανίτης Τμήμα Γεωθερμικής Ενέργειας

Διαβάστε περισσότερα

Σύνθεζη ηαλανηώζεων. Έζησ έλα ζώκα πνπ εθηειεί ηαπηόρξνλα δύν αξκνληθέο ηαιαληώζεηο ηεο ίδηαο ζπρλόηεηαο πνπ πεξηγξάθνληαη από ηηο παξαθάησ εμηζώζεηο:

Σύνθεζη ηαλανηώζεων. Έζησ έλα ζώκα πνπ εθηειεί ηαπηόρξνλα δύν αξκνληθέο ηαιαληώζεηο ηεο ίδηαο ζπρλόηεηαο πνπ πεξηγξάθνληαη από ηηο παξαθάησ εμηζώζεηο: Σύνθεζη ηαλανηώζεων Α. Σύλζεζε δύν α.α.η ηεο ίδιας ζστνόηηηας Έζησ έλα ζώκα πνπ εθηειεί ηαπηόρξνλα δύν αξκνληθέο ηαιαληώζεηο ηεο ίδηαο ζπρλόηεηαο πνπ πεξηγξάθνληαη από ηηο παξαθάησ εμηζώζεηο: Η απνκάθξπλζε

Διαβάστε περισσότερα

O Παηδίαηξνο αληηκέησπνο κε ην θνληό αλάζηεκα

O Παηδίαηξνο αληηκέησπνο κε ην θνληό αλάζηεκα O Παηδίαηξνο αληηκέησπνο κε ην θνληό αλάζηεκα ΓΗΜΗΣΡΗ Θ. ΠΑΠΑΓΗΜΗΣΡΙΟΤ Οη κεηξήζεηο κε ηηο νπνίεο ειέγρνληαη ε αχμεζε θαη ν ξπζκφο ηεο ζε ζπλδπαζκφ κε ηελ παξαθνινχζεζε ηεο αλάπηπμεο ησλ δεπηεξνγελψλ ραξαθηεξηζηηθψλ

Διαβάστε περισσότερα

ΔΦΑΡΜΟΜΔΝΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΑ ΣΗ ΧΗΜΔΙΑ Ι ΘΔΜΑΣΑ Α επηέκβξηνο 2009. 1. Να ππνινγηζηνύλ νη κεξηθέο παξάγσγνη πξώηεο ηάμεο ηεο ζπλάξηεζεο f(x,y) =

ΔΦΑΡΜΟΜΔΝΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΑ ΣΗ ΧΗΜΔΙΑ Ι ΘΔΜΑΣΑ Α επηέκβξηνο 2009. 1. Να ππνινγηζηνύλ νη κεξηθέο παξάγσγνη πξώηεο ηάμεο ηεο ζπλάξηεζεο f(x,y) = ΘΔΜΑΣΑ Α επηέκβξηνο 9. Να ππνινγηζηνύλ νη κεξηθέο παξάγσγνη πξώηεο ηάμεο ηεο ζπλάξηεζεο f(,y) = y.. Να ππνινγηζηνύλ ηα νινθιεξώκαηα: a) ln b) a) 3cos b) e sin 4. Να ππνινγηζηεί ην νινθιήξσκα: S ( y) 3

Διαβάστε περισσότερα

Η Νοζηλεςηική Γιεπγαζία ζε Αζθενείρ με Κ.Ν.Μ.

Η Νοζηλεςηική Γιεπγαζία ζε Αζθενείρ με Κ.Ν.Μ. Η Νοζηλεςηική Γιεπγαζία ζε Αζθενείρ με Κ.Ν.Μ. ΜΠΙΛΙΛΗ ΑΝΑΣΑΙΑ Νοσηλεύτρια Σ.Δ. ΜSc Προϊσταμένη τμήματος ΦΙΑπ Γ.Ν. ΚΑΣ ΜΟΥΙΓΗ ΘΔΜΙΣΟΚΛΗ Νοσηλεστής Σ.Δ. τμήματος ΦΙΑπ Γ.Ν. ΚΑΣ ΒΟΤΡΛΔΓΚΑ ΠΑΝΑΓΙΩΣΑ Νοσηλεύτρια

Διαβάστε περισσότερα

ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΟΥ ΑΡΧΑΙΟΥ ΚΟΣΜΟΥ

ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΟΥ ΑΡΧΑΙΟΥ ΚΟΣΜΟΥ ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΟΥ ΑΡΧΑΙΟΥ ΚΟΣΜΟΥ Α ΛΤΚΕΙΟΤ ΓΕΝΙΚΗ ΠΑΙΔΕΙΑ Σχολικό έτος: 2011-2012 Καθηγήτριες: Κεφαλληνού Λουκία- Καλλία Αθηνά ΙΙ. ΟΙ ΑΧΑΙΟΙ ΕΛΛΗΝΕΣ ΑΠΟ ΣΟΤ ΠΡΟΙΣΟΡΙΚΟΤ ΥΡΟΝΟΤ ΕΩ ΚΑΙ ΣΟ Μ. ΑΛΕΞΑΝΔΡΟ 1. ΕΛΛΗΝΙΚΗ

Διαβάστε περισσότερα

Μορθές Κακόβοσλοσ Κώδικα (Malicious Code)

Μορθές Κακόβοσλοσ Κώδικα (Malicious Code) Μορθές Κακόβοσλοσ Κώδικα (Malicious Code) Page 1 Υποπλοίαρτος Ν. Πεηράκος ΠΝ Αηδένηα Γνύξεηνη Ίππνη (Trojan Horses) Ινί (Viruses) Worms Root-kit Page 2 Γνύξεηνο Ίππνο (Trojan Horse) Οξηζκόο: Πξόγξακκα

Διαβάστε περισσότερα

ύζηεκα Ωξνκέηξεζεο Πξνζσπηθνύ (Έθδνζε 2) ΤΠΗΡΕΙΑ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΩΝ ΤΣΗΜΑΣΩΝ

ύζηεκα Ωξνκέηξεζεο Πξνζσπηθνύ (Έθδνζε 2) ΤΠΗΡΕΙΑ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΩΝ ΤΣΗΜΑΣΩΝ ύζηεκα Ωξνκέηξεζεο Πξνζσπηθνύ (Έθδνζε 2) ΤΠΗΡΕΙΑ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΩΝ ΤΣΗΜΑΣΩΝ Πεξηερόκελα Σερληθά Υαξαθηεξηζηηθά Καηαγξαθή Ώξαο πγρξνληζκόο πζηήκαηνο Παξνπζίαζε πζηήκαηνο Πηζαλά ελάξηα Υξήζεο 2 Σερληθά Υαξαθηεξηζηηθά

Διαβάστε περισσότερα

ΤΠΟΑΛΓΟΣΔΡΟΝΙΜΟ: ΑΙΣΙΑ - ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΚΟΝΑ - ΓΙΑΓΝΧΗ - ΘΔΡΑΠΔΙΑ

ΤΠΟΑΛΓΟΣΔΡΟΝΙΜΟ: ΑΙΣΙΑ - ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΚΟΝΑ - ΓΙΑΓΝΧΗ - ΘΔΡΑΠΔΙΑ ΤΠΟΑΛΓΟΣΔΡΟΝΙΜΟ: ΑΙΣΙΑ - ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΚΟΝΑ - ΓΙΑΓΝΧΗ - ΘΔΡΑΠΔΙΑ Γξ. Νηθφιανο Πνληηθίδεο Δλδνθξηλνιφγνο Σκήκα Δλδνθξηλνινγίαο, αθραξψδε δηαβήηε θαη Μεηαβνιηζκνχ, Ννζνζθνκείν «ΠΑΝΑΓΙΑ», Θεζζαινλίθε 10νο θχθινο

Διαβάστε περισσότερα

ΑΣΚΗΣΔΙΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΣΤΟ ΓΗΠΔΓΟ

ΑΣΚΗΣΔΙΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΣΤΟ ΓΗΠΔΓΟ Α. Αεπόβια ικανόηηηα: ΑΣΚΗΣΔΙΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΣΤΟ ΓΗΠΔΓΟ 1. Φόλλοος ζηα δύο καλάθια: νη αζιεηέο είλαη απέλαληη από ηα ηακπιώ ζε δπν γξακκέο. Οη πξώηνη έρνπλ από κηα κπάια. Με ην ζύλζεκα θάλνπλ θόιιννπ

Διαβάστε περισσότερα

Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Σάμε Δ Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΗΩΝ ΠΡΩΣΟΒΑΘΜΗΑ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ. ΔΝΟΣΖΣΑ 2 ε : ΤΛΗΚΑ ΩΜΑΣΑ ΔΡΓΑΛΔΗΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ. Καηαζθεπή 1: Ογθνκεηξηθό δνρείν

Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Σάμε Δ Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΗΩΝ ΠΡΩΣΟΒΑΘΜΗΑ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ. ΔΝΟΣΖΣΑ 2 ε : ΤΛΗΚΑ ΩΜΑΣΑ ΔΡΓΑΛΔΗΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ. Καηαζθεπή 1: Ογθνκεηξηθό δνρείν Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΗΩΝ ΠΡΩΣΟΒΑΘΜΗΑ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ ΔΝΟΣΖΣΑ 2 ε : ΤΛΗΚΑ ΩΜΑΣΑ ΔΡΓΑΛΔΗΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ Καηαζθεπή 1: Ογθνκεηξηθό δνρείν Καηαζθεπάδνπκε έλα νγθνκεηξηθό δνρείν από πιαζηηθό κπνπθάιη λεξνύ

Διαβάστε περισσότερα

ΠΑΝΔΠΙΣΗΜΙΟ ΠΑΣΡΩΝ ΥΟΛΗ ΔΠΙΣΗΜΩΝ ΤΓΔΙΑ ΣΜΗΜΑ ΦΑΡΜΑΚΔΤΣΙΚΗ

ΠΑΝΔΠΙΣΗΜΙΟ ΠΑΣΡΩΝ ΥΟΛΗ ΔΠΙΣΗΜΩΝ ΤΓΔΙΑ ΣΜΗΜΑ ΦΑΡΜΑΚΔΤΣΙΚΗ ΠΑΝΔΠΙΣΗΜΙΟ ΠΑΣΡΩΝ ΥΟΛΗ ΔΠΙΣΗΜΩΝ ΤΓΔΙΑ ΣΜΗΜΑ ΦΑΡΜΑΚΔΤΣΙΚΗ Έξεπλα γηα ηα αδπλαηηζηηθά ζθεπάζκαηα ηεο Διιεληθήο αγνξάο. Απνηειεζκαηηθόηεηα θαη ηθαλνπνίεζε ησλ θαηαλαισηώλ από ηελ ρξήζε ηνπο. Αζεκαθόπνπινο

Διαβάστε περισσότερα

Διατείριση Φσσικών Καταστρουών: ACTIVE LANDSLIDE INVENTORY MAPPING AND SUSCEPTIBILITY ZONING

Διατείριση Φσσικών Καταστρουών: ACTIVE LANDSLIDE INVENTORY MAPPING AND SUSCEPTIBILITY ZONING Διατείριση Φσσικών Καταστρουών: ACTIVE LANDSLIDE INVENTORY MAPPING AND SUSCEPTIBILITY ZONING Ναηαιία Σπαλνύ, spanou@igme.gr & natspanou@gmail.com Τερληθόο Γεσιόγνο (M.Sc.) Πεξηγξαθή Χάξηεο ρσξηθήο θαηαλνκήο

Διαβάστε περισσότερα

T A E K W O N D O. Δ. ΠπθαξΨο. ΔπΫθνπξνο ΘαζεγεηΪο ΑζιεηηθΪο ΦπζηθνζεξαπεΫαο ΡΔΦΑΑ - ΑΞΘ

T A E K W O N D O. Δ. ΠπθαξΨο. ΔπΫθνπξνο ΘαζεγεηΪο ΑζιεηηθΪο ΦπζηθνζεξαπεΫαο ΡΔΦΑΑ - ΑΞΘ T A E K W O N D O Δ. ΠπθαξΨο ΔπΫθνπξνο ΘαζεγεηΪο ΑζιεηηθΪο ΦπζηθνζεξαπεΫαο ΡΔΦΑΑ - ΑΞΘ ΦΠΗΘΝΘΔΟΑΞΔΗΑ Ο Ρ Ι Μ Ο Φπζη(θ)νζεξαπεΫα εϋλαη ε επηζηϊκε, ε νπνϋα κόλν κε θπζηθψ κωζα θαη κεζόδνπο πξνζπαζεϋ λα ζεξαπεύζεη

Διαβάστε περισσότερα

ΥΡΙΣΟΤΓΔΝΝΙΑΣΙΚΔ ΚΑΣΑΚΔΤΔ

ΥΡΙΣΟΤΓΔΝΝΙΑΣΙΚΔ ΚΑΣΑΚΔΤΔ ΥΡΙΣΟΤΓΔΝΝΙΑΣΙΚΔ ΚΑΣΑΚΔΤΔ 1) Υξηζηνπγελληάηηθα ειαηάθηα θάξηα ή θαδξάθη θάξηα ή θαδξάθη Τιηθά πνπ ζα ρξεηαζηνύκε: Υαξηί θάλζνλ καύξν γηα ην θόλην, πξάζηλν γηα ηα ειαηάθηα, θόθθηλν γηα ηα αζηεξάθηα Απιό

Διαβάστε περισσότερα

ΓΙΔΘΝΗ ΑΝΘΡΩΠΙΣΙΚΗ ΟΡΓΑΝΩΗ

ΓΙΔΘΝΗ ΑΝΘΡΩΠΙΣΙΚΗ ΟΡΓΑΝΩΗ ΓΙΔΘΝΗ ΑΝΘΡΩΠΙΣΙΚΗ ΟΡΓΑΝΩΗ 1 Ο πίλαθαο ηεο πξνεγνύκελεο ζειίδαο είλαη ηκήκα ηεο έθζεζεο πνπ δεκνζηεύηεθε από ηελ PLAN Ιnternational, κηα δηεζλή αλζξσπηζηηθή νξγάλσζε. Γίλνληαη πιεξνθνξίεο γηα ηηο παξεκβάζεηο

Διαβάστε περισσότερα

ΓΙΑΣΡΟΦΗ ΣΗΝ ΔΓΚΤΜΟΤΝΗ ΙΙ

ΓΙΑΣΡΟΦΗ ΣΗΝ ΔΓΚΤΜΟΤΝΗ ΙΙ ΓΙΑΣΡΟΦΗ ΣΗΝ ΔΓΚΤΜΟΤΝΗ ΙΙ Γελλήζεηο Βξεθώλ Με Υακειό Β o o o o Αηηίεο πξφσξνο ηνθεηφο, αξγφο πξνγελλεηηθφο ξπζκφο αλάπηπμεο ή ζπλδπαζκφο θαη ησλ δχν κηθξέο ειηθίεο ηεο εγθχνπ, νη πνιχδπκεο θπήζεηο, πξνεγνχκελα

Διαβάστε περισσότερα

Οδηγίες τρήζης για λειηοσργία μεηαθοράς καναλιών ζε υηθιακό δέκηη OST-7060 HD

Οδηγίες τρήζης για λειηοσργία μεηαθοράς καναλιών ζε υηθιακό δέκηη OST-7060 HD Οδηγίες τρήζης για λειηοσργία μεηαθοράς καναλιών ζε υηθιακό δέκηη OST-7060 HD Γηα ηε δηεπθόιπλζή ζαο θαηά ην switch-off ηεο πεξηνρήο ηεο Πεινπνλλήζνπ έρνπκε πξνζζέζεη ζηνπο ςεθηαθνύο καο δέθηεο κία λέα,

Διαβάστε περισσότερα

ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ

ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ Α/Α : 0_3207/391 1. Τελ άιιε κέξα νη Τξηάθνληα, πνιύ ηαπεηλσκέλνη θαη ληώζνληαο εγθαηαιειεηκκέλνη, ζπγθεληξώζεθαλ ζην ρώξν ησλ ζπλεδξηάζεσλ παξάιιεια, νη «ηξεηο ρηιηάδεο», ζε όια ηα ζεκεία όπνπ είραλ ηνπνζεηεζεί,

Διαβάστε περισσότερα

ΧΤΦΟΛΟΓΙΑ ΧΤΦ 205. ΜΑΘΗΜΑ 2 ο ΠΟΤΛΛΗ ΥΙΟΡΕΝΣΙΝΑ. Μάθημα 2ο-PSY 205

ΧΤΦΟΛΟΓΙΑ ΧΤΦ 205. ΜΑΘΗΜΑ 2 ο ΠΟΤΛΛΗ ΥΙΟΡΕΝΣΙΝΑ. Μάθημα 2ο-PSY 205 ΧΤΦΟΛΟΓΙΑ ΧΤΦ 205 ΜΑΘΗΜΑ 2 ο ΠΟΤΛΛΗ ΥΙΟΡΕΝΣΙΝΑ 1 2 ΔΟΜΗ ΜΑΘΗΜΑΣΟ Ορισμοί και θεωρίες Προσωπικότητας Παράγοντες που επηρεάζουν την προσωπικότητα Αξιολόγηση προσωπικότητας Οι έννοιες του φυσιολογικού και

Διαβάστε περισσότερα

ΔΛΔΓΥΟ ΔΜΒΟΛΙΑΣΙΚΗ ΚΑΛΤΦΗ Δ ΠΑΙΓΙΑ ΠΡΟΥΟΛΙΚΗ ΚΑΙ ΥΟΛΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ ΣΟΤ ΝΟΜΟΤ ΚΔΡΚΤΡΑ

ΔΛΔΓΥΟ ΔΜΒΟΛΙΑΣΙΚΗ ΚΑΛΤΦΗ Δ ΠΑΙΓΙΑ ΠΡΟΥΟΛΙΚΗ ΚΑΙ ΥΟΛΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ ΣΟΤ ΝΟΜΟΤ ΚΔΡΚΤΡΑ ΔΛΔΓΥΟ ΔΜΒΟΛΙΑΣΙΚΗ ΚΑΛΤΦΗ Δ ΠΑΙΓΙΑ ΠΡΟΥΟΛΙΚΗ ΚΑΙ ΥΟΛΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ ΣΟΤ ΝΟΜΟΤ ΚΔΡΚΤΡΑ 24 ο ΠΑΝΔΛΛΗΝΙΟ ΤΝΔΓΡΙΟ ΔΛΛΗΝΙΚΗ ΔΣΑΙΡΔΙΑ ΚΟΙΝΧΝΙΚΗ ΠΑΙΓΙΑΣΡΙΚΗ ΚΑΙ ΠΡΟΑΓΧΓΗ ΣΗ ΤΓΔΙΑ ΠΙΝΟΤΛΑ ΔΤΡΤΓΙΚΗ ΒΑΡΚΑΡΗ ΠΟΛΤΚΡΙΣΗ

Διαβάστε περισσότερα

ΠΟΛΤΜΕΡΙΜΟ - ΠΕΣΡΟΥΗΜΙΚΑ

ΠΟΛΤΜΕΡΙΜΟ - ΠΕΣΡΟΥΗΜΙΚΑ ΠΟΛΤΜΕΡΙΜΟ - ΠΕΣΡΟΥΗΜΙΚΑ ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑΣΑ Ο πολσμεριζμός Πολσμεριζμός είναι η τημική ανηίδραζη καηά ηην οποία πολλά μόρια ίδιων ή διαθορεηικών οργανικών ενώζεων, ποσ ονομάζονηαι μονομερή, ενώνονηαι και ζτημαηίζοσν

Διαβάστε περισσότερα

ΚΡΙΣΗΡΙΑ ΔΠΙΛΟΓΗ LASIK KAI PRK. Γεκήηξηνο Γ. Κπξνχδεο Υεηξνπξγφο Οθζαικίαηξνο Γηεπζπληήο PIRAEUS LASER EYE CENTRE

ΚΡΙΣΗΡΙΑ ΔΠΙΛΟΓΗ LASIK KAI PRK. Γεκήηξηνο Γ. Κπξνχδεο Υεηξνπξγφο Οθζαικίαηξνο Γηεπζπληήο PIRAEUS LASER EYE CENTRE ΚΡΙΣΗΡΙΑ ΔΠΙΛΟΓΗ LASIK KAI PRK Γεκήηξηνο Γ. Κπξνχδεο Υεηξνπξγφο Οθζαικίαηξνο Γηεπζπληήο PIRAEUS LASER EYE CENTRE ΑΠΟΛΤΣΔ ΑΝΣΔΝΓΔΙΞΔΙ Καηαξξάθηεο Κεξαηίηηδα απφ έθζεζε Νεπξνηξνθηθή θεξαηίηηδα Κεξαηφθσλνο

Διαβάστε περισσότερα