Φαρµακευτική αγωγή στον Σακχαρώδη Διαβήτη. Τι νεώτερο;

Transcript

1 Ετήσιο σεµινάριο οµάδων εργασίας Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας Φαρµακευτική αγωγή στον Σακχαρώδη Διαβήτη. Τι νεώτερο; Στελλα Ηρακλειανού Θεσσαλονίκη,

2 Διαβήτης : Μια παγκόσµια επιδηµία IDF 2007 Παγκοσμία%αύξηση%επιπολασμού% διαβήτη%(εκατομμύρια)% 400% 350% 300% 250% 200% 150% 100% 50% Στον%διαβήτη%τύπου%2%οφείλονται%το%85695%%των% περιπτώσεων%διαβήτη% 0% 1985% 1985% 40%εκατομμύρια% 2000% 150%εκατομμύρια%% 2010% 285%εκατομμύρια% 2025% >%380%εκατομμύρια% 1990% 1995% 2000% 2005% 2010% 2015% 2020% 2025% Έτος% h#p://

3 Επιπολασμός%του%διαβήτη%τύπου%2%[ ]% Ελλάδα% Μελέτη 9 Β.Καραµάνου, Π.Χριστακόπουλου, Χ.Τούντα και συν Γενικός Πληθυσµός 2,8% Πανελλαδικά Μελέτη Ν.Κατσιλάµπρος και συν ΕΠΙΠΟΛΑΣΜΟΣ Αστικός πληθυσµός Αιγάλεω Αθήνα 6 Επιπολασµός: 4% 5 Μελέτη ATTICA Χ.Πίτσαβος και συν Επιπολασµός: 8% Μελέτη 3 «Σαλαµίς» Σ.Παππάς, και συν Επιπολασµός: 2 8,7% Μελέτη «Λυγουριό» Α.Μελιδώνης και συν Επιπολασµός 9,4% ΕΤΗ

4 52 12% 24% 65% 40% ΣΔ-2

5 Ο διαβήτης µείωνει το προσδώκιµο επιβίωσης 213 εκατοµµύρια ανθρωποέτη (Fu= 14 έτη) Diabetologia 2012;55:

6 ΚΟΣΤΟΣ ΔΙΑΒΗΤΗ:ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΗΠΑ Ετήσιο κόστος διαβητικού ατόµου: $ Ετήσιο κόστος µή διαβητικού ατόµου: 2600 $ Rubins et al. J Clin End Met 1998;

7 Costs are dependent on complication status 5,642! 3,356! 3,438! 1,372! 1.3-fold increase 1,723! 2.4-fold increase 2.5-fold increase 4.1-fold increase All!! pacents! Diabetes,!no! complicacons! Diabetes,! microvascular! complicacons! Diabetes,! macrovascular! complicacons! Diabetes,!microJ! and!macrovascular! complicacons! Annual!costs!per!paCent! Based!on!an!exchange!rate!of!1!Euro!=!0.5113!DM.!Fixed!exchange!rate!as!of!2001! CODEJ2!Study.!Liebl!et#al.!Diabe)c#Medicine#2001;126:585J9!

8 Αύξηση επιπολασµού ΣΔΙ και ΣΔΙΙ στους νέους < 20 ετών την τελευταία 10ετία στις ΗΠΑ SEARCH study " παιδιά και έφηβοι στις ΗΠΑ έχουν ΣΔΙ ( ) είτε ΣΔΙΙ (20.000) " Στη SEARCH εξετάσθηκαν παιδιά ή έφηβοι µε ΣΔ (4000 είχαν ΣΔΙΙ) και 3000 παιδιά µε ΣΔ τουλάχιστον 5 έτη (για εκτίµηση επιπλοκών) " Η αναλογία των παιδιών και εφήβων < 20 ετών µε ΣΔΙΙ αυξήθηκε µέσα σε µία 10 ετία ( ) κατά 21% (από 2,9/ σε 3,6/100000) " Ο επιπολασµός του ΣΔΙ στα παιδιά και έφηβους < 20ετών αυξήθηκε σε µία 10 ετία κατά 23% (από 1,7/ σε 2,1/100000) " Αναφορικά µε τις επιπλοκές (στην οµάδα µε ΣΔ>5έτη) 12% ανέπτυξαν διαβητική περιφερική νευροπάθεια (έναντι 26% των νέων µε ΣΔΙΙ) ADA 2012 SS PA Ab1369-k54

9 Αν και η GAD ανοσοθεραπεία είναι ελκυστική στα ζωικά µοντέλα, Σκοπός της µελέτης: να εκτιµηθεί αν η ανοσοποίηση µε GAD διατηρεί την παραγωγή η µεταφορά στην ανθρώπινη αυτοάνοση νόσο ινσουλίνης σε νεοδιαγνωσθέντες ΣΔτ1 Διπλή τυφλή, ελεγχόµενη µε παραµένει εικονικό φάρµακο µια πρόκληση µελέτη Ν= 145 ΣΔτ1 (3-45 ετών) διάρκειας < 100 ηµέρες 2 ή 3 δόσεις υποδόρια GAD-alum κατά την ένταξη, 4 εβδοµάδες αργότερα και 8 εβδοµάδες µετά την 2 η ένεση Κύριο καταληκτικό Μάλλον σηµείο: 2-h έχουµε AUC c-peptide δρόµο σε 1 χρόνο πολύ Δευτερεύοντα καταληκτικά συµβάµατα: η HbA1c, η δόση ινσουλίνης, η ασφάλεια Wherrett DK et al. Lancet 2011; 378:

10 Η BCG θεραπεία παροδικά τροποποίησε Σκοπός της µελέτης: η ασφάλεια 2 µικρών δόσεων BCG και οι επιδράσεις τους σε βιοδείκτες (insulin-autoreactive την υποκείµενη T αυτοανοσία cells, regulatory στο T cells, ΣΔτ1 GAD, και c-peptide) Διπλή τυφλή, ελεγχόµενη µε εικονικό φάρµακο µελέτη ίσως έχει µια θέση στη θεραπεία του µακροχρόνιου ΣΔτ1 Ν= 6 ενήλικες µε µακροχρόνιο ΣΔτ1 (µέση διάρκεια: 15.3 έτη), HbA1c < 8% Εµβόλιο µε Mycobacterium bovis bacillus Calmette-Guerin (BCG) TNF 0.1 ml ενδοδερµικά στο δελτοειδή, 4 εβδοµάδες Κύριο καταληκτικό σηµείο: ποσοστό ασθενών µε χρήση ινσουλίνης < 0.5 U/kg/ ηµέρα Faustman D et al. PLoS One 2012; 7:e41756

11

12 O επιπολασµός πλήρους ύφεσης του ΣΔ στα 4 χρόνια παρακολούθησης στις δύο οµάδες (εντατική vs οµάδα υποστήριξης) της LOOKAHEAD µελέτη E.%Gregg%et%al%JAMA2012;3089: %

13 Η διάρκεια της πλήρους ύφεσης του ΣΔ στις 2 οµάδες (LS vs οµάδα υποστήριξης) της LOΟKAHEAD µελέτης E.%Gregg%et%al%JAMA2012;3089: %

14

15

16

17 Τι στοχεύουµε στο Διαβήτη; (Συστάσεις ADA 2013) o o o o Απαλλαγή από τα συµπτώµατα Πρόληψη οξέων επιπλοκών (ΔΚΟ, υπογλυκαιµία) Πρόληψη χρόνιων επιπλοκών (Μικρο-, Μακροαγγειακές) Μέριµνα για ποιότητα ζωής o

18 %ι%% ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ%ΕΔΕ%2011%

19 Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient-Centered Approach Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and! the European Association for the Study of Diabetes (EASD)"

20 Συστάσεις γλυκαιµικής ρύθµισης ADA 2013 Α1C Προγευµατικό τριχοειδικό σάκχαρο Μεταγευµατικό τριχοειδικό σάκχαρο " Οι στόχοι θα πρέπει να εξατοµικεύονται βάσει: " Διάρκειας διαβήτου " Ηλικία /φύλο " Συνυπάρχουσα συννοσηρότητα " Γνωστή CVD η προχωρηµένες µιρκοαγγ/ κές επιπλοκές " Ανεπιγνωστες υπογλυκαιµίες " Ιδιαίτερες ατοµικές καταστάσεις και συµπεριφορές " Αυστηρότεροι ή χαλαρώτεροι γλυκαιµικοί στόχοι µπορεί να είναι κατάλληλοι για ατοµικές περιπτώσεις " Το µεταγευµατικό σάκχαρο ελέγχεται ιδίως αν δεν επιτυγχάνονται οι στόχοι της Α1C ή υπάρχει αναντιστοιχία A1C και προγευµατικών σακχάρων Για τους περισσότερους <7%. Για αυτούς µε πολλές συννοσηρότητες, µικρό προσδόκιµο, µεγάλη διάρκεια νόσου 7-7.9% Για νέους, πρωτοδιαγνωσθέντες <6.5%. 28/2/13! 20!

21 Main%Pathophysiological%Defects%in%T2DM% increcn! effect!! " gut! carbohydrate! delivery!&! absorpcon!! "! pancreacc!! glucagon! secrecon! pancreacc!! insulin! secrecon! HYPERGLYCEMIA?%! + hepacc!! glucose!! produccon! peripheral! glucose!! uptake!! Adapted from: Inzucchi SE, Sherwin RS in: Cecil Medicine 2011

22 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM %ANTI6HYPERGLYCEMIC%THERAPY! TherapeuÄc%opÄons:%Insulin% % " Insulin%level! Rapid%(Lispro,%Aspart,%Glulisine)% % %% Short%(Regular)% %% Intermediate%(NPH)% Long%(Detemir)% Long%(Glargine)% Hours% 0!!!!!!!2!!!!!4!!!!!6!!!!!8!!!!!10!!!!12!!!!14!!!!16!!!!18!!!!20!!!!22!!!! 24! Hours%a~er%injecÄon!

23

24 Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]! ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM " OTHER%CONSIDERATIONS% Age:%Older%adults% - Reduced!life!expectancy! - Higher!CVD!burden! - Reduced!GFR! - At!risk!for!adverse!events!from!polypharmacy! - More!likely!to!be!compromised!from!hypoglycemia! %% %% Less%ambiÄous%targets% HbA1c%< %%if%Äghter% targets%%not%easily%achieved% Focus%on%drug%safety%

25 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM 4.%OTHER%CONSIDERATIONS% ComorbidiÄes%% J Coronary%Disease% J Heart%Failure% J Renal%disease% J Liver%dysfuncÄon% J Hypoglycemia% % %% "!Me^ormin:!CVD!benefit! (UKPDS)!!Avoid!hypoglycemia!!?!SUs!&!ischemic! precondiconing!!?!pioglitazone!&! CVD!events!!?!Effects!of!increCnJbased!!therapies! %% Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of prin

26 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM %OTHER%CONSIDERATIONS% ComorbidiÄes%% J Coronary%Disease% J Heart%Failure% J Renal%disease% J Liver%dysfuncÄon% J Hypoglycemia% % %% "!Me^ormin:!May!use!unless!!condiCon!is!unstable!or!severe!!Avoid!TZDs!!?!Effects!of!increCnJbased!!therapies! %% Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of prin

27 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM %OTHER%CONSIDERATIONS% ComorbidiÄes%% J Coronary%Disease% J Heart%Failure% J Renal%disease% J Liver%dysfuncÄon% J Hypoglycemia% % %% "!Increased!risk!of!hypoglycemia!!Me^ormin!&!lacCc!acidosis!! US:!stop!@SCr!!1.5!(1.4! women)! UK:!!dose!@GFR!<45!&!!!stop!@GFR!<30!!CauCon!with!SUs!(esp.!glyburide)!!DPPJ4Ji s!!dose!adjust!for!most!!avoid!exenacde!if!gfr!<30! %% Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of prin

28 Η καλή γλυκαιµική ρύθµιση µειώνει τις επιπλοκές; Πρώιµη vs όψιµης παρέµβασης UKPDS 1 ADVANCE 2 ACCORD 3 VADT 4 (n=3867) (n=11,140) (n=10,251) (n=1791) Εξέλιξη!νόσου! Διάρκεια διαβήτη (έτη) 0* Μέση HbA 1c (%) στην έναρξη Μέση FPG (mmol/l) στην έναρξη Μέση ηλικία (έτη) *Newly!diagnosed!paCents! FPG:!fasCng!plasma!glucose! 28! 1 UKPDS!Group.!Lancet!1998;352: ! 2 ADVANCE!CollaboraCve!Group.!N#Engl#J#Med!2008;358: ! 3 ACCORD!Study!Group.!N#Engl#J#Med#2008;358: ! 4 Meyers!C,!et#al.!Am#J#Cardiol# 2006;98:63 65.!

29 ACCORD: intensive glucose control associated with risk of hypoglycaemia and weight gain ACCORD 1 ADVANCE 2 (n=10,251) (n=11,140) HbA 1c (%) Median baseline Target (intensive vs standard) Median at study end (intensive vs standard) 8.1 <6.0 vs vs 7.5* vs > vs 7.0* Outcome (intensive vs standard) Major hypoglycaemia (%/yr) Weight gain (kg) 3.1 vs 1.0* 3.5 vs vs vs -1.0* 29! *Significant! Major!hypoglycaemia!requiring!assistance!(ACCORD)!or!severe!hypoglycaemia!(ADVANCE;!hypoglycaemia! was!defined!as!blood!glucose!level!of!<2.8mmol/l!or!the!presence!of!typical!symptoms!and!signs!of! hypoglycaemia!without!other!apparent!cause)!! ACCORD:!AcCon!to!Control!Cardiovascular!Risk!in!Diabetes;!ADVANCE:!AcCon!in!Diabetes!and!Vascular!Disease:!Preterax!and!DiamicronJMR!Controlled!EvaluaCon.! 1 ACCORD!Study!Group.!N#Engl#J#Med!2008;358: ! 2 ADVANCE!CollaboraCve!Group.!N#Engl#J#Med!2008;358: !

30 ACCORD: intensive glucose control beneficial in patients with no previous CVD or HbA 1c 8% Primary!outcome! Subgroup Hazard ratio (95% CI) p-value Horizontal!bars!represent!the!95%!confidence!interval,!and!the!verCcal!dashed!line!indicates!the!overall!hazard!raCo! The!size!of!each!square!is!proporConal!to!the!number!of!paCents! Primary!outcome!was!the!first!occurrence!of!nonJfatal!myocardial!infarcCon!or!nonJfatal!stroke!or!death!from!cardiovascular!causes!! 30! ACCORD!Study!Group.!N#Engl#J#Med#2008;358: !

31 Διαβήτης και επίπτωση καρκίνου Δεδοµένα µεταναλύσεων Diabetologia 2012;55:

32 Πιογλιταζόνη και κίνδυνος Ca κύστεος Health Improvement Network database (U.K.) " Αναδροµική πληθυσµιακή µελέτη ασθενείς µε ΣΔΙΙ που λαµβάνουν πιογλιταζόνη vs ασθενείς µε ΣΔΙΙ που λαµβάνουν σουλφουνυλουρία. Fu=10 έτη " Όχι διαφορές στον κίνδυνο Ca κύστεος µεταξύ των 2 οµάδων (TZD vs SU, HR = 0,93) Όµως ο κίνδυνος Ca κύστεος ήταν αυξηµένος στα άτοµα µε µεγάλη διάρκεια λήψης TZDs (> 5 έτη χρήσης: Fu=3,25) " Σύγκριση µεταξύ ροσ- και πιογλιταζόνη σε σχέση µε τον κίνδυνο Ca κύστεος δεν έδειξε διαφορά (p=0,49) R.%Memtani%et%al%J.%Natl%Cancer%Inst.%%September%2012%

33 Ν = ΣΔτ2, 40 ετών µεταξύ 1997 και 2002 Ν 1 = ΠΙΟ (90 νεόπλασµα ουροδόχου κύστεως) Μέση διάρκεια παρακολούθησης: 6.2 έτη για τους µη ακολουθήσαντες αγωγή µε ΠΙΟ 9.3 για τους έχοντες λάβει ΠΙΟ Η πιογλιταζόνη αντενδείκνυται σε ασθενείς µε: ενεργό νεόπλασµα ουροδόχου κύστεως ιστορικό νεοπλάσµατος ουροδόχου κύστεως µη διερευνηµένη αιµατουρία Lewis JD et al. Diabetes Care 2011; 34:916

34 Μετφορµίνη, σουλφονυλουρία και κίνδυνος καρκίνου στο ΣΔΙΙ Μετανάλυση 17 µελετών καρκίνοι " Η χρήση µετφορµίνης σχετίσθηκε µε σηµαντικά µειωµένο σχετικό κίνδυνο οποιουδήποτε καρκίνου (R.R. = 0.61 CI = 0,54-0,70), ιδιαίτερα του Ca παγκρέατος (R.R. = 0,38). " Η χρήση µετφορµίνης δεν επηρεάζει τον Ca µαστού και προστάτου. " Η χρήση σουλφονυλυρίας δεν επηρεάζει το κίνδυνο εµφάνισης καρκίνου. Οncologist 2012;17(6):813-22

35 Ο ρυθµός επίπτωσης των νεοπλασµάτων σε ινσουλ/νους διαβητικούς σε σχέση µε τη διάρκεια χορήγησης ινσουλίνης Danish National Diab. Reg.: cancer cases, Fu= 15 έτη Diabetologia 2012; 55; Blue: άνδρες Red: γυναίκες

36 Η καρδιαγγειακή ασφάλεια των θεραπείων µε ινκρετινικές αγωγές Αποτελέσµατα µεταναλύσεων Exp. Rev. Cardiovasc. Ther. 2012;10(3):

37 Guidelines for Glycemic, BP, & Lipid Control HbA1C Preprandial glucose Postprandial glucose Blood pressure Lipids HDL!=!highJdensity!lipoprotein;!LDL!=!lowJdensity! lipoprotein;!pg!=!plasma!glucose;!tg!=!triglycerides.! American Diabetes Assoc. Goals < 7.0% (individualization) mg/dl ( mmol/l) < 180 mg/dl < 140/80 mmhg LDL: < 100 mg/dl (2.59 mmol/l) < 70 mg/dl (1.81 mmol/l) (with overt CVD) HDL: > 40 mg/dl (1.04 mmol/l) > 50 mg/dl (1.30 mmol/l) TG: < 150 mg/dl (1.69 mmol/l)

38 Σύγχρονες απόψεις για τη θεραπεία του ΣΔτ2... Βάσει των αλγορίθµων " Εξατοµίκευση " Συµµετοχή των ασθενών στις θεραπευτικές αποφάσεις Προτιµήσεις, αξίες,ανάγκες " Έγκαιρες φαρµακευτικές αλλαγές µε κατάλληλες προσθήκες " Κόστος