Πρόληψη του αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου Ο ρόλος του οισοφάγου Barrett

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Πρόληψη του αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου Ο ρόλος του οισοφάγου Barrett"

Ἁλκυόνη Μιαούλης
8 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Πρόληψη του αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου Ο ρόλος του οισοφάγου Barrett Κωνσταντίνος Β. Βασιλειάδης Γαστρεντερολογική Κλινική - Ναυτικό Νοσοκομείο Αθηνών 12 η Διημερίδα ΕΠΕΓΕ Η πρόληψη στη Γαστρεντερολογία

2 Καρκίνος οισοφάγου (SCC-EAC) Έκτη πιο συχνή αιτία θανάτου από καρκίνο Η επίπτωση του αναμένεται να αυξηθεί 140% ως το 2025 Η 5ετής επιβίωση ποικίλει 15-20% 40 έτη πριν το SCC αποτελούσε το 90% του οισοφαγικού καρκ. Πλέον το EAC αποτελεί 80% των περιπτώσεων Napier et al, WJGO 2014

ποικίλει 15-20% 40 έτη πριν το SCC αποτελούσε το 90% του οισοφαγικού

3 Παράγοντες κινδύνου Λευκοί άνδρες ΓΟΠΝ (διαφραγματοκήλη) και ΟΒ (¾ εμφανίζεται στον άπω οισοφάγο Κάπνισμα Αυξημένη ηλικία Παχυσαρκία με κεντρική κατανομή Εκρίζωση ελικοβακτηριδίου Napier et al, WJGO 2014

4 Προγνωστικοί παράγοντες Αριθμός αιμοπεταλίων (cut off ) Μήκος όγκου (cut off 4cm) D-dimers Διατροφή ανοσολογία (arginine, eicosapentaenoic acid, docosahexaenoic acid, nucleotides) Napier et al, WJGO 2014

000) Μήκος όγκου (cut off 4cm) D-dimers Διατροφή

5 Ο ρόλος του οισοφάγου Barrett

6 Prague (C&M) criteria Dent et al, JGH 2011

7 Ενδοσκοπική ιστολογική συσχέτιση Vakil et al, AJG 2006

8 Φυσική ιστορία ΓΟΠΝ Δυσπλασία φλεγμονή Εντερική μετάπλαση Διηθητικός καρκίνος Edelstein et al, AJG 2009 Prasad et al, AJG 2009 Sikkema et al, AJG 2011 Fitzerald et al CGH 2005

9 Φυσική ιστορία Χολικά οξέα απορύθμιση Caveolin- ενεργοποίηση 1 κυτταρικού πολλπλασιασμού Διηθητικός καρκίνος Edelstein et al, AJG 2009 Prasad et al, AJG 2009 Sikkema et al, AJG 2011 Fitzerald et al CGH 2005

καρκίνος Edelstein et al, AJG 2009 Prasad et al,

10 Παράγοντες κινδύνου Αρρεν φύλο Ηλικία Κάπνισμα Μήκος ΟΒ Δυσπλασία Διάρκεια >10 έτη Ανευπλοϊδία p53 Παράγοντες κινδύνου Έκφραση microrna Edelstein et al, AJG 2009 Prasad et al, AJG 2009 Sikkema et al, AJG 2011 Fitzerald et al CGH 2005

κινδύνου Έκφραση microrna Edelstein et al, AJG 2009 Prasad

11 Παρακολούθηση ΟΒ Η ενδοσκόπηση παραμένει η μόνη μέθοδος που μπορεί να αναδείξει το μεταπλαστικό επιθήλιο Ασθενείς με ΟΒ είναι υποψήφιοι για πρόγραμμα ενδοσκοπικής παρακολούθησης +/- θεραπείας Η συντριπτική πλειοψηφία αυτών των ασθενών δε θα αναπτύξουν ποτέ αδενοκαρκίνωμα Avidan et al, APT 2002

πρόγραμμα ενδοσκοπικής παρακολούθησης +/- θεραπείας Η συντριπτική

12 Μετάπτωση σε αδενοκαρκίνωμα Spechler et al, APT 2004

13 Αιτίες θανάτου σε ασθενείς με Barrett 51 μελέτες, 13,000 ασθενείς Sikkema et al, CGH 2010

14 Φυσική ιστορία ΟΒ Κίνδυνος ανάπτυξης υψηλόβαθμης δυσπλασίας Κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου Κίνδυνος θανάτου λόγω αδενοκαρκινώματος 1.0% ετησίως 0.6% ετησίως 0.3% ετησίως Sikkema et al, CGH 2010

15 Στρατηγικές στον Barrett Dent et al, JGH 2011

16 Παρακολούθηση ΓΟΠΝ Spechler et al, APT 2004

17 Παρακολούθηση Barrett Wang et al, AJG 2008

18 Ταξινόμηση Barrett Οι επίπεδες βλάβες (0=Ιια και 0=Ιιβ) είναι οι συχνότερες νεοπλασματικές βλάβες στον ΟΒ Endoscopy 2005

19 Παρακολούθηση Barrett 4QB (the Seattle protocol) High resolution endoscopy (96%) Magnification endoscopy, indigo carmine (97% IM, 100% HGD) Acetic acid chromoendoscopy (95.5% N) Narrow-band imaging (86-100%) Confocal laser endomicroscopy ( %) Pohl et al, AJG 2010 Pech et al, Endoscopy 2007 Kariv et al, CGH 2009 Pech at al, CGH 2009

20 Στόχοι Η αναστροφή της εξέλιξης σε καρκίνο Η καταστροφή του μη δυσπλαστικού επιθηλίου Η θεραπεία της δυσπλασίας και του ενδοβλεννογονίου Ca Deviere, Gut 2005

21 Χημειοπροφύλαξη Αναστολείς προσταγλαδίνης Ε2 (aspirin) Εκλεκτικοί και μη αναστολείς κυκλοοξυγενάσης (celecoxib) AspECT (2000 ασθενείς) Falk et al, AJG 2008 Wani et al, CGH 2009 Hur et al, AJG 2008

22 Αναστολείς αντλίας πρωτονίων δε φαίνεται να αναστέλλεται η πορεία της δυσπλασίας και του αδενοκαρκινώματος Cooper et al, APT 2006

23 Χημειοπροφύλαξη - ΑΑΠ Η εσομεπραζόλη στη ΓΟΠΝ αναστέλλει τις αναγεννητικές διαδικασίες στο πλακώδες επιθήλιο (1) Η θεραπεία με ΑΑΠ μειώνει το δυσπλαστικό επιθήλιο (2) Η καθυστέρηση αγωγής αυξάνει τον κίνδυνο δυσπλασίας ή αδενοκαρκινώματος (3) ασθενείς: πιθανή μείωση κινδύνου για Ca με τη χρήση στατινών, ΜΣΑΦ, ΑΑΠ (4) 1 Vieth et al, APT El Serag et al, AJG Hillman et al, Med J Aust Nguyen et al, Gastroenterology 2010

24 Αντιπαλινδρομική επέμβαση Δε φαίνεται να προσφέρει επιπλέον όφελος σε σχέση με τη φαρμακευτική θεραπεία ώς προς την ανάπτυξη καρκίνου Δε μπορεί να προταθεί ώς εναλλακτική της φαρμακευτικής θεραπείας για τη μείωση του κινδύνου αδενοκαρκινώματος Δεν αποτελεί «αντικαρκινική» θεραπεία Corey et al, AJG 2003

25 Εφαρμογή ραδιοσυχνοτήτων Barrett καταστροφή επιθηλίου τελικό αποτέλεσμα

26 Ενδοσκοπική κυκλοτερής εφαρμογή ραδιοσυχνοτήτων σε επιθήλιο Barrett δεν αναδείχθηκε υποβλεννογόνιο επιθήλιο 69 ασθενείς προς μελέτη ΟΒ χωρίς δυσπλασία 1 έτος παρακολούθησης Ιστολογικά αποτελέσματα στους 12 μήνες Sharma et al, GIE 2007

27 Κυκλοτερής και τοπική εφαρμογή ραδιοσυχνοτήτων σε ΟΒ με δυσπλασία CR for dysplasia: 95% CR for dysplasia: 79% Ασθενείς με χαμηλόβαθμη και υψηλόβαθμη δυσπλασία (μέσο follow-up 24m) Sharma et al, AJG 2009

28 Εφαρμογή ραδιοσυχνοτήτων σε ΟΒ με δυσπλασία 16.3 / 3.6% πρόοδος νόσου 127 ασθενείς με δυσπλασία 2:1 ratio RF:control group 1 έτος παρακολούθησης Shaheen et al, N Engl J Med 2009

29 Ενδοσκοπική βλεννογονεκτομή ενδείκνυται στις ορατές βλάβες «μιμείται» τη χειρουργική αντιμετώπιση εναλλακτική οισοφαγεκτομής επιτρέπει επανασταδιοποίηση βάθος διήθησης συμμετοχή λεμφαγγείων ή αγγείων βαθμό διαφοροποίησης Moss et al, AJG 2010

30 Ενδοσκοπική βλεννογονεκτομή simple suction method polypectomy technique lift-and-cut technique suck-and-ligate-technique endoscopic mucosal resection cap procedure

31 Ενδοσκοπική βλεννογονεκτομή

περιορίζονται στο βλεννογόνο (T1m) χωρίς διήθηση λεμφαγγείων ή αγγείων I : πολυποειδής βλάβη IIa :

32 Ενδοσκοπική βλεννογονεκτομή Διενέργεια EMR υπακούοντας στα low risk criteria βλάβη διαμέτρου < 20 mm και μακροσκοπικά βλάβες τύπου I, IIa, IΙb ή IΙc < 10 mm καλά ή μέτρια διαφορροποιημένο αδενοκαρκίνωμα βλάβες που περιορίζονται στο βλεννογόνο (T1m) χωρίς διήθηση λεμφαγγείων ή αγγείων I : πολυποειδής βλάβη IIa : επιφανειακή, υπεγερμένη βλάβη IIb : επίπεδη βλάβη IIc : επιφανειακή, εισέχουσα ΙΙΙ : εμβυθισμένη βλάβη Ell et al, GIE 2007

33 Ενδοσκοπική βλεννογονεκτομή 100 ασθενείς «low risk» αδενοκαρκίνωμα Μακροχρόνια αποτελέσματα μετά βλεννογονεκτομή Ell et al, GIE 2007

34 Πλήρης εξάλειψη ΟΒ με ενδοσκοπική βλεννογονεκτομή 14% υποαξιολογήθηκαν στην αρχική βιοψία Αποτελέσματα μετά EMR 49 ασθενείς επίδραση στο παθολογοανατομικό αποτέλεσμα Chennat et al, AJG 2009

35 Σταδιακή εξάλειψη ΟΒ με αρχόμενη νεοπλασία με ενδοσκοπική βλεννογονεκτομή 169 ασθενείς παρέμβαση κάθε 4-8 εβδ Πλήρης υποχώρηση νεοπλασίας 95.3% Πλήρης υποχώρηση μεταπλασίας 80.5% Μεταστατικό αδενοκαρκίνωμα (0.6%) Συμπτωματική στένωση (49.7%) Pouw et al, GUT 2010

36 Αποτελεσματικότητα εξαίρεσης με ραδιοσυχνότητες + EMR σε αρχόμενη νεοπλασία Pouw et al, CGH 2010

37 Αποτελεσματικότητα εξαίρεσης με ραδιοσυχνότητες + emr σε αρχόμενη νεοπλασία Pouw et al, CGH 2010

38 Αποτελεσματικότητα εξαίρεσης με ραδιοσυχνότητες + emr σε αρχόμενη νεοπλασία CR (neoplasia): 95% CR (metaplasia): 88% escape resection escape resection CR (neoplasia): 100% CR (metaplasia): 96% Pouw et al, CGH 2010

39 Συνδυασμός ραδιοσυχνοτήτων και EMR σε αρχόμενο καρκίνο σε ΟΒ >10cm CR for neoplasia: 83% CR for metaplasia: 79% Herrero et al, GIE 2011

40 Φωτοδυναμική θεραπεία porfimer sodium (photofrin) 5-aminolevulinic acid m-tetra (hydroxyphenyl) chlorin benzopophyrin derivative monoacid ring A ενδοφλέβια ή από το στόμα χορήγηση φωτοευαίσθητης ουσίας και συγκέντρωση στο μεταπλαστικό επιθήλιο αλληλεπίδραση με φως (red light) και καταστροφή ΟΒ

41 «Πενταετής αποτελεσματικότητα και ασφάλεια PDT με photofrin στην υψηλόβαθμη δυσπλασία» 208 ασθενείς Πενταετής κλινική απάντηση Eξέλιξη σε καρκίνο Overholt et al, GIE 2007

42 Κρυοπηξία A.Electrical contact Cryocatheter B.entry of cryogen έγχυση χαμηλής πίεση (υγρό άζωτο) -76 έως -150 C Cryoburn

43 «Κρυοπηξία στον ΟΒ» 11 ασθενείς πλήρης ιστολογική εξάλειψη BE: 78% Johnston et al, GIE 2005

44 «Κρυοπηξία σε υψηλόβαθμη δυσπλασία και ενδοβλεννογόνιο καρκίνο σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για οισοφαγεκτομή» 30 ασθενείς Βελτίωση παθολογίας: 90% Επιβίωση ελεύθερη καρκίνου Dumot et al, GIE 2009

45 Εφαρμογή Nd:YAG laser για εξάλειψη ΟΒ με υψηλόβαθμη δυσπλασία ή αρχόμενο καρκίνο 17 ασθενείς 14 ολοκλήρωσαν τη μελέτη Πλήρης εξάλειψη ΟΒ: 78.6% Υπολλειπόμενος ΟΒ χωρίς δυσπλασία: 14.3% Υπολλειπόμενος ΟΒ με χαμηλόβαθμη δυσπλασία: 7% Weston et al, AJG 2002

46 Μακροχρόνια υποχώρηση μη δυσπλαστικού ΟΒ, μετά πολυπολική ηλεκτροπηξία» 139 ασθενείς 10 χρόνια παρακολούθησης Πλήρης εξάλειψη ΟΒ: 95% Υπολλειπόμενος ΟΒ: <5% Καρκίνος ή υψηλόβαθμη δυσπλασία: 0 Allison et al, GIE 2011

47 APC Η πιο μελετημένη τεχνική Καυτηρίαση μη δυσπλαστικών περιοχών Παρουσία υποβλεννογόνιων νησίδων σε ποσοστό 50% Διάτρηση, θάνατος?ασθενείς ακατάλληλοι για χειρουργείο δε συνιστάται λόγω χαμηλού κινδύνου για καρκίνο και υψηλού ποσοστού επιπλοκών Attwood et al, CGH 2003 Manner et al, AJG 2006 Hage et al, Gut 2004

48 Aδενοκαρκίνωμα σε ΟΒ μετά από ενδοσκοπική μέθοδο καυτηρίασης ανασκόπηση 53 μελετών παρακολούθηση τουλάχιστον 6 μηνών υπολογισμός επίπτωσης καρκίνου 5.98/1,000 patient-years Wani et al, AJG 2009

49 Aδενοκαρκίνωμα σε ΟΒ μετά από ενδοσκοπική μέθοδο καυτηρίασης ανασκόπηση 53 μελετών παρακολούθηση τουλάχιστον 6 μηνών υπολογισμός επίπτωσης καρκίνου 16.98/1,000 patient-years Wani et al, AJG 2009

50 Aδενοκαρκίνωμα σε ΟΒ μετά από ενδοσκοπική μέθοδο καυτηρίασης ανασκόπηση 53 μελετών παρακολούθηση τουλάχιστον 6 μηνών υπολογισμός επίπτωσης καρκίνου 65.8/1,000 patient-years Wani et al, AJG 2009

51 Συνδυασμός EMR + PDT vs οισοφαγεκτομή για την αντιμετώπιση αρχόμενου καρκίνου 88 ασθενείς επιπλοκές σχετιζόμενες με τη θεραπεία Pacifico et al, CGH 2003

52 Μακροχρόνια επιβίωση μετά PDT και χειρουργική θεραπεία σε ΟΒ με υψηλόβαθμη δυσπλασία αναδρομική μελέτη παρακολούθηση 5 ετών 0 θάνατοι από οισοφαγικό καρκίνο επιβίωση ελεύθερη καρκίνου Prasad et al, Gastroenterology 2007

53 ΟΒ με αρχόμενη νεοπλασία: σύγκριση ενδοσκοπικής θεραπείας και οισοφαγεκτομής Αποτελέσματα θεραπείας Schembre et al, GIE 2008

54 Επιπλοκές - προβληματισμοί στόχοι / κόστος / επιπλοκές ανεύρεση «θαμένου» επιθηλίου παραμονή μεταπλαστικού επιθηλίου (0-51,5%) -?κλώνοι παραμένει το υπόβαθρο της νόσου Dvorak et al, Ann Surg 2006

55 Επιπλοκές - προβληματισμοί δεν υποκαθιστάται η ανάγκη μακροχρόνιας αγωγής με ΑΑΠ δεν υποκαθιστάται η ανάγκη παρακολούθησης/λήψης βιοψιών απουσία μελετών για τα μακροχρόνια αποτελέσματα απαιτείται μελέτη κάθε μεθόδου ξεχωριστά διαφορά μεταξύ «επιτυχίας» μελέτης και στόχων στο γενικό πληθυσμό Dvorak et al, Ann Surg 2006

56 Shaheen et al, Lancet 2009

57 ευχαριστώ

Σχετικά έγγραφα

Ο ασθενής μου έχει ελκώδη κολίτιδα από 15ετίας. Δεν έχω εμπειρία στη χρωμοενδοσκόπηση. Τί κάνω;

Ο ασθενής μου έχει ελκώδη κολίτιδα από 15ετίας. Δεν έχω εμπειρία στη χρωμοενδοσκόπηση. Τί κάνω; Κουτσουνάς Ιωάννης Γαστρεντερολόγος Ακαδημαϊκός Υπότροφος ΕΚΠΑ Ελκώδης κολίτιδα και ΚΠΕ Αύξηση του σχετικού