Κουτλή Ευαγγελία ειδικευόμενη Β πανεπιστημιακής παθολογικής κλινικής. Hepatology Jul 26

Transcript

1 A Randomized Placebo-Controlled Trial of Prophylactic Dexamethasone for Transcatheter Arterial Chemoembolization Sadahisa Ogasawara1, Tetsuhiro Chiba1*, Yoshihiko Ooka1, Naoya Kanogawa1, Tenyu Motoyama1, Eiichiro Suzuki1, Akinobu Tawada1, Kazue Nagai2, Tomoo Nakagawa2, Takeshi Sugawara2, Hideki Hanaoka2, Fumihiko Kanai1, Osamu Yokosuka1 1 Department of Gastroenterology and Nephrology, Graduate School of Medicine, Chiba University, Chiba, Japan 2 Clinical Research Centre, Chiba University Hospital, Chiba, Japan Hepatology Jul 26 Κουτλή Ευαγγελία ειδικευόμενη Β πανεπιστημιακής παθολογικής κλινικής

2 Transcatheter arterial chemoembolization(tace) καθετηριασμός τροφοφόρου αρτηρίας ΗΚΚ υψηλές τοπικές δόσεις ΧΜΘ (doxorubicin, cisplatin, miriplatin, mitomycin C) *Το 85% των ΗΚΚ αρδεύονται αποκλειστικά από την ηπατική αρτηρία TAE (bland embolization) ctace (lipiodol + chemo-agent) DEB TACE (drug eluted beads)

3 BCLC Ταξινόμηση και θεραπεία PS 0, Child-Pugh A ΗΚΚ Okuda 1-2, PS 0-2, Child-Pugh A-B Okuda 3, PS > 2, Child-Pugh C Πολύ πρώιμο στάδιο (0) Μονήρης < 2 cm Καρκίνωμα in situ Πρώιμο στάδιο (A) Μονήρης ή 3 όζοι < 3 cm, PS 0 Ενδιάμεσο στάδιο (B) Πολυεστιακό, PS 0 Προχωρημένο στάδιο (C) Διήθηση Πυλαίας, N1, M1, PS 1-2 Τελικό στάδιο (D) Μονήρης 3 όζοι 3 cm πίεση πυλαίαs/χολερυθρίνη αυξημένα συνοδά νοσήματα φυσιολογική ΟΧΙ ΝΑΙ Εκτομή Μεταμόσχευση RFA/PEI TACE/SIRT? Sorafenib ΙΑΣΙΜΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ (30%); 5-ετή επιβίωση:40%-70% RCTs (50%); 3ετής επιβίωση:10%-40% Llovet JM, et al. Journal of the National Cancer Institute. 2008;100: Συμπτωματική (20%); επιβίωση < 3 μήνες

4 ΗΚΚ-Εμβολισμός Ιδανικός ασθενής Child A Okuda stage 1 μονήρης 5-10 cm ή 2-3, ~5cm όχι διήθηση αγγείου Αντενδείξεις εξω-ηπατικές μεταστάσεις Στάδιο Child C πολυεστιακός όγκος θρόμβωση στελέχους πυλαίας μη αγγειοβριθής όγκος

5

6 Σύνδρομο μετά από εμβολισμό Postembolization Syndrome (PES) Συχνή, πρώιμη επιπλοκή ΤACE (80-90% ασθενών, εντός 24-72ωρών) Αυτοπεριοριζόμενο, εντός περίπου 72 ωρών Αίτια: Ισχαιμία τοπική φλεγμονώδης απάντηση Εμπύρετο- ναυτία/ έμετοι - κοιλιακό άλγος, διαρροϊκή συνδρομήδιαταραχή ηπατικής βιοχημείας- Ρήξη αντιρρόπησης: ασκίτης- ηπατική εγκεφαλοπάθεια- υπέρτασηπεριφερικά οιδήματα

7 Σχεδιασμός μελέτης Τυχαιοποιημένη, διπλή-τυφλή μελέτη Πανεπιστημιακό νοσοκομείο Chiba, Ιαπωνία 120 ασθενείς, Οκτώβριος 2010 έως Ιούνιο 2013 Ομάδα δεξαμεθαζόνης 1 η ημ.: iv. δεξαμεθαζόνη(20mg) και granisetron(3mg) πριν TACE 2 η κ 3 η ημ.: δεξαμεθαζόνη (8mg). iv Ομάδα ελέγχου 1 η ημ.: iv. placebo και granisetron (3 mg) 2 η κ 3 η ημ.: iv. placebo

8 Κριτήρια ένταξης Ηλικία 20 χρ. Ιστολογική ή κλινική διάγνωση ΗΚΚ Child-Pugh A ή B Performance status 0, 1 ή 2 Αιμοσφαιρίνη 8.5 g/dl WBC 2000/mm3 ( PMN 1000/ mm3) χολερυθρίνη 3.0 mg/dl AST, ALT 10 x ανώτερης φυσιολογικής τιμής INR 2.3 Λευκωματίνη 2.5g/dL Κρεατινίνη 1.5 x ανώτερης φυσιολογικής τιμής

9 Κριτήρια αποκλεισμού Διάγνωση άλλης κακοήθειας τα τελευταία 3 χρόνια Σοβαρή καρδιαγγειακή νόσος Ενεργός βακτηριακή λοίμωξη HIV Αρρύθμιστος ΣΔ(HbA1c 8.0 g/dl) Αυτοάνοση ηπατίτιδα Έλεγχος για HBV-DNA, σε ασθενείς που δεν ελάμβαναν θεραπεία με νουκλεοσιδικά ανάλογα (+: αποκλεισμός) Εξωηπατική μετάσταση και/ή μικροαγγειακή διήθηση Περιοδική κατανάλωση ΜΣΑΦ

10 Πρωτογενές καταληκτικό σημείο Βαθμός πλήρους ανταπόκρισης (complete response CR-) Δηλαδή: Απουσία πυρετού, ανορεξίας ή ναυτίας/εμέτων και Μη ανάγκη χορήγησης θεραπείας διάσωσης εντός 120 ωρών μετά από TACE (πχ.αντιπυρετικά, αντιεμετικά σκευάσματα)

11 Δευτερογενή καταληκτικά σημεία Αθροιστική επίπτωση εμπυρέτου, ανορεξίας, ναυτίας/ εμέτων (επί 7ημέρου, 4 η και 12 η εβδομάδα) Αξιολόγηση κατάστασης θρέψης ( επίπεδα προαλβουμίνης και retinol-binding protein στην αρχή, 3 η κ 7 η ημέρα, 4 η κ 12 η εβδομάδα) HBV αναζωπύρωση Ασφάλεια (ανεπιθύμητες ενέργειες)

12

13 Χαρακτηριστικά ασθενών

14 Αποτελέσματα fever plac dexa 12o hrs 4wks 12wks Ασθενείς που πέτυχαν CR Αθροιστική επίπτωση εμπυρέτου εντός 120 ωρών από TACE

15 Αποτελέσματα plac plac dexa dexa Αθροιστική επίπτωση ανορεξίας εντός 120 ωρών από TACE Αθροιστική επίπτωση ναυτίας/εμέτων εντός 120 ωρών από TACE

16 Αποτελέσματα dexa dexa plac plac Day 3 7 Μέση τιμή προαλβουμινης Day 3 7 Μέση τιμή retinol-binding protein

17 Αποτελέσματα

18 Mean changes in HbA1c and GA were not significantly different

19 Συζήτηση Η χορήγηση δεξαμεθαζόνης Μείωσε σημαντικά την εμφάνιση εμπυρέτου, ναυτίας και ανορεξίας έπειτα από TACE Οδήγησε μεγαλύτερο αριθμό ασθενών σε πλήρη ανταπόκριση και Καλύτερη κατάσταση θρέψης Χωρίς να επηρεάζει σημαντικά το επίπεδο της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης

20 Περιορισμοί της μελέτης Περιορισμένος αριθμός ασθενών, από ένα μόνο κέντρο Ίδια τεχνική TACE Στο πρωτογενές καταληκτικό σημείο δε συμπεριλαμβάνεται το κοιλιακό άλγος

21 Μήνυμα για το σπίτι Όφελος προφυλακτικής χορήγησης δεξαμεθαζόνης προς πρόληψη συνδρόμου μετά από χημειοεμβολισμό Πρόσφορο έδαφος για ανάπτυξη νέων ανάλογων προφυλακτικών σχημάτων

22 ΗΚΚ-Εμβολισμός DC Beads ( μm σφαιρίδια) Polyvinyl alcohol (PVA) Hydrophilic inonic monomer (AMPS) Doxorubicin 150 mg/patient (50-75 mg/m2) Απώλεια 0.2% στο εναιώρημα Τοπική έκκριση ημέρες Οχι συστηματικές παρενέργειες

23 Okuda staging