SPAS. Prim.dr sc. Predrag Vukomanović, mr. Ph spec.

Transcript

1 SPAS MEDIKAMENTOZNA TERAPIJA OSTEOPOROZE: AKTUELAN PRISTUP I PREPORUKE Prim.dr sc. Predrag Vukomanović, mr. Ph spec. 32, Stručni sastanak Udruženja privatnih apotekara Srbije 29.maja 2015, Beograd, hotel Metropol Palace-Beograd

2 Lekovi za lečenje enje osteoporoze Lekovi koji zaustavljaju razgradnju kosti (antiresorptivni agensi) Lekovi koji stimulišu izgradnju kostiju (anabolički agensi) LLekovi koji stimulišu izgradnju i zaustavljaju razgradnju kosti

3 Lekovi koji zaustavljaju razgradnju kosti Bisfosfonati Selektivni modulatori estrogenskih receptora -SERM Hormonska supstituciona terapija Kalcitonin Denosumab

4 Bisfosfonati Nehormonski Antiresorptivni Inhibitori sinteze osteoklasta Bisfosfonati Smanjuju incidencu fraktura za 30-50%

5 Bisfosfonati fonati O

6 Bezazotni Etidronat Klodronat Tiludronat Azotni Pamidronat Neridronat Olpadronat Alendronat Ibandronat Risedronat Zoledronat Potentnost bisfosfonata

7 Kinetika bisfosfonata per os ili iv mala bioraspoloživost: muškaraci 0.6 %, žene 0.8 % 50% se izlučuje preko bubrega nepromenjeno u toku 72h 50% se adsorbuje na kosti poluvreme eliminacije oko 10 godina

8 MEHANIZAM DELOVANJA BSF NA INHIBICIJU AKTIVNOSTI OSTEOKLASTA

9 Mehanizam delovanja azotnih bisfosfonata ne Blokiraju enzim farnezil difosfat sintetazu u putu inhibicije HMG- CoA reduktaze Sprečavaju nastanak dva metabolita: farnesola i geranilge raniola A Z O T N I B I S F O S F O N A T I Fenomen je poznat kao prenilacija, i važan je za pravilnu razmenu sub-ćelijskih proteina Blokada funkcije citoskeleta i osteoklasti ne vezuju za minerani deo kosti. Nastaje apoptoza

10 Pravilno uzimanje bisfosfonata Kada Uvek ujutro pre doručka Kako Popiti sa većom količinom vode A nakon toga Ne jesti i ne piti ništa 30 min Uspravan položaj u narednom satu

11 Neželjena eljena dejstva i kontraindikacije Neželjena dejstva Kontraindikacije GERB Hipokalcemija Erozija i čir na jednjaku Čir na želucu i dp crevu Bol u trbuhu,dispepsija Mučnina i povraćanje Proliv Otežano gutanje Osteonekroza vilice Neželjena dejstva Osetljivost na bisfosfonate Hipokalcemija Poremećaj мotiliteta jednjaka

12 Zašto bisfo isfosfonati fonati?

13 Bisfosfonati fonatiu RS Alendronat tbl 10mg 70 mg Ibandronat tbl i i.v. Risendronat tbl Zoledronatna kiselina (i.v)

14 Hormonska supstituciona terapija Jedna je od najstarijih oblika antiresorptivnog lečenja. Estrogeni, sa ili bez gestagena koče citokinske signale u osteoklastima povećavaju koštanu mineralnu gustinu smanjuju incidenciju preloma ublažavaju simptome menopauze

15 HST

16 Selektivni modulatori estrogenskih receptora(serm (SERM) SERM Deluju na estrogene receptore kao: Estrogenski receptor u ćeliji dojke Estrogenski receptor u uterusu Agonisti na receptore u kostima Antagonisti na receptorima u materici i dojci Neaktiviran estrogenski receptor u ćeliji dojke Bez proliferacije ćelija dojke Aktivirani estrogenski receptor u uterusu Proliferacija ćelija uterusa

17 Uloga SERM Smanjuje rizik od nastanka karcinoma dojke Smanjuju količinu masnoće u krvi Smanjuju incidencu fraktura kičmenih pršljenova Povećavaju koštanu masu Inhibira aktivnost osteoklasta

18 SERM u RS Raloksifen Bazedokifen Tamoksifen Neželjena dejstva Neželjena dejstva Grčevi u nogama Pogoršava nalete vrućine u menopauzi

19 Efekti estrogena i njegovih agonista / antagonista Naziv leka Efekat na kosti Efekat na KVS Efekat na SMP Rizici za rak dojke Estrogeni Da Da Da Moguć Da Tamoxifen Da Da Ne Ne Da Raloxifen Da Holesterol? Ne Ne Droloxifen Da Holesterol? Ne Ne Tibolon Da Holesterol Da? Ne KVS-kardiovaskularni sistem SMP-simptomi menopauze Rozik za Ca uterusa

20 KALCITONIN Polipeptidni proizvod c-ćelija štitne žlezde Vezuje se na receptore osteoklasta i delimično im inhibira aktivnost Primjenjuje se kalcitonin lososa u obliku subkutanih injekcija ili intranazalnog raspršivača Kalcitonin je najslabiji antiresorptivni lek koji danas ima sve manju važnost za lečenje osteoporoze

21 DENOSUMAB Humano, monoklonalno antitelo, IgG2 Tretman osteoporoze, gubitka koštane mase, koštanih metastaza, multiplog mijeloma Denosumab inhibira RANKL ligand (receptorski aktivator za nuklearni faktorκbligand) koji se nalazi na osteoblastima, a aktivira osteoklaste. Prekomerna RANKL produkcija je odgovorna za bolesti kao što su reumatoidni artritis i psorijatični artritis

22 Teriparatid: Lekovi koji stimulišu u izgradnju kostiju (anabolički agensi) rekombinanta fragment (1-34) humanog paratiroidnog hormona subkutane injekcija u dozi od 20 mikrog/dan. povećava koštanu masu poboljšava kvalitet kosti smanjuje rizik preloma za 50% (vertebralnih i nevertebralnih).

23 Teriparatid Lek izbora za slučajeve srednje i teške osteoporoze (uslov - lečenje ograničiti na vreme do dve godine) Dobro se podnosi Analgetski efekat kod vertebrelnih fraktura

24 Lekovi koji podstiču izgradnju i zaustavljaju razgradnju kosti Stroncijum ranelat (2 g dnevno) Neznatno inhibira resorpciju, a blago stimuliše formiranje kostiju Smanjuje pojavu vertebralnih fraktura za oko 40% Smanjuje pojavu nevertebralnih fraktura za 15%, a kuka za oko 40% kod visokorizičnih starijih žena

25 RIZICI Venska trombo-embolija Ozbiljne kožne reakcije preosetljivosti: Stivens-Džonsonov sindrom Toksična epidermalna nekroliza lekom Osip kože sa eozinofilijom Evropska Agencija za lekove (EMA) : Neophodno uvesti nove kontraindikacije i revidirati upozorenja

26 KALCIJUM U kostima - 95% od ukupnog kalcijuma u telu Resorpcija iz duodenuma i proksimalnog jejunuma 25 do 50% kalcijuma unetog hranom Inhibicija resorpcije: reakcije Ca sa oksalatima, fitatima, fosfatima i nerazgrađenim mastima Izlučivanje fecesom

27 INDIKACIJE ZA NADOKNADU KALCIJUMA akutna hipokalcemijska stanja tetanija period ubrzanog rasta I metabolizma dece i trudnica neadekvatna ishrana starih osoba osteoporoza zena u postmenopauzi

28 OPTIMALAN UNOS KALCIJUMA ZA ŽENE

29 KALCIJUM I VITAMIN D Nivo kalcijuma u krvi je regulisan hormonom kalcitoninom, paratiroidnim hormonom i vitaminom D. Drugi hormoni koji se utiču na nivo kalcijuma su estrogen, glukokortikoidi, tiroidni hormon, insulin i hormoni rasta. U nedostatku vitamina D resorpcija opada na 10% od količine koja se unese hranom. Kada je unos kalcijuma nedovoljan dolazi do njegovog uklanjanja iz depoa u kostima i koristi se za održanje nivoa kalcijuma u krvi.

30 VITAMIN D Adekvatan unos vitamina D je od 800 i. j. dnevno Izlaganje sunčevoj svetlosti 15 minuta dnevno dovoljno da bi omogućilo sintezu vitamina D, Retke su namirnice u prirodi koje sadrže vitamin D (riblje ulje), ali postoje namirnice obogaćene vitaminom D (margarin, mleko).

31 Za osobe koje imaju smanjenu gustinu kosti bez ozbiljnih faktora rizika, suplementacija kalcijuma i vitamina D, uz adekvatnu fizičku aktivnost, je dovoljan tretman. Kontrole DEXA merenjem na 2 3 godine.

32 ODGOVORITE NA SLEDEĆA PITANJA: Da li provodite većinu Vašeg vremena u zatvorenom? Da li ste gojazni? Da li se osećate depresivno tokom zime? Da li ste ženska osoba u toku ili nakon menopauze? Da li ste trudni ili dojite? Da li se razboljevate od gripa tokom zime? Da li patite od alergije od sunca? Da li ste vegetarijanac? Da li ste dijabetičar ili imate insulinsku rezistenciju? Da li u porodičnoj istoriji imate slučajeve srčanih obolenja?

33 Zlatni standard za lečenje enje osteoporoze

34 ZAKLJUČAK Lekovi izbora (lekovi prve linije) u tretmanu osteoporoze su bifosfonati Dodatna terapija uključuje kalcijum i vitamin D Ako nema dobrih rezultata lečenja sa prethodnom terapijom, treba razmotriti šta bi bio sledeći korak u izboru lekova za tog pacijenta, vodeći računa o prisutnim bolestima

35 TRAJANJE TERAPIJE

36 RAZLOZI ZA PREKID TERAPIJE

37 TRIO FANTASTICO 32, Stručni sastanak Udruženja privatnih apotekara Srbije 29.maja 2015, Beograd, hotel Metropol Palace-Beograd