ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΘΕΜΑ: ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ ΑΝΙΟΥΣΑΣ ΑΟΡΤΗΣ

Transcript

1 ΔΙΑΚΡΑΤΙΚΟ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ: «Ενδαγγειακές Τεχνικές» ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΣΕ ΣΥΕΡΓΑΣΙΑ ΜΕ ΤΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΤΟΥ ΜΙΛΑΝΟΥ BICOCCA ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΘΕΜΑ: ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ ΑΝΙΟΥΣΑΣ ΑΟΡΤΗΣ ΜΕΤΑΠΤ. ΦΟΙΤΗΤΗΣ: ΔΡ ΣΕΡΑΦΕΙΜ ΧΛΑΠΟΥΤΑΚΗΣ ΑΘΗΝΑ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ, 2014

2 2 ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΔΙΑΚΡΑΤΙΚΟ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ «Ενδαγγειακές Τεχνικές» ΠΡΑΚΤΙΚΟ ΚΡΙΣΕΩΣ ΤΗΣ ΣΥΝΕΔΡΙΑΣΗΣ ΤΗΣ ΤΡΙΜΕΛΟΥΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΤΟΥ Μεταπτυχιακού Φοιτητή Σεραφείμ Χλαπουτάκη Εξεταστική Επιτροπή Καθηγητής Χρήστος Λιάπης Επιβλέπων Αν. Καθηγητής Ιωάννης Κακίσης Αν. Καθηγητής Χρήστος Κλωνάρης H Tριμελής Εξεταστική Επιτροπή η οποία ορίσθηκε απο την ΓΣΕΣ της Ιατρικής Σχολής του Παν. Αθηνών Συνεδρίαση της 13 ης Ιανουαρίου 2010 για την αξιολόγηση και εξέταση του υποψηφίου κ Σεραφείμ Χλαπουτάκη, συνεδρίασε σήμερα 16/01/2015 H Eπιτροπή διαπίστωσε ότι η Διπλωματική Εργασία του κ. Σεραφείμ Χλαπουτάκη με τίτλο Ενδαγγειακή αντιμετώπιση των παθήσεων ανιούσας αορτής, είναι πρωτότυπη, επιστημονικά και τεχνικά άρτια και η βιβλιογραφική πληροφορία ολοκληρωμένη και εμπεριστατωμένη. Η εξεταστική επιτροπή αφού έλαβε υπ όψιν το περιεχόμενο της εργασίας και τη συμβολή της στην επιστήμη, με ψήφους... προτείνει την απονομή στον παραπάνω Μεταπτυχιακό Φοιτητή την απονομή του Μεταπτυχιακού Διπλώματος Ειδίκευσης (Μaster s). Στην ψηφοφορία για την βαθμολογία ο υποψήφιος έλαβε για τον βαθμό «ΑΡΙΣΤΑ» ψήφους..., για τον βαθμό «ΛΙΑΝ ΚΑΛΩΣ» ψήφους..., και για τον βαθμό «ΚΑΛΩΣ» ψήφους... Κατά συνέπεια, απονέμεται ο βαθμός «...». Tα Μέλη της Εξεταστικής Επιτροπής Καθηγητής Χρήστος Λιάπης Επιβλέπων (Υπογραφή) Αν. Καθηγητής Ιωάννης Κακίσης (Υπογραφή) Αν. Καθηγητής Χρήστος Κλωνάρης (Υπογραφή)

3 3 Στους γονείς μου Εμμανουήλ και Ευανθία με σεβασμό Στη σύζυγο μου Χαρούλα Στο παιδί μου Μανώλη

4 4 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗ...5 ΜΕΡΟΣ 1 ο 1.1 Ιστορία Ανατομία ανιούσας αορτής Ταξινόμηση των ανευρυσμάτων ανιούσας αορτής Αίτια αορτικού διαχωρισμού Διαχωριστικά ανευρύσματα Φυσιολογία, παθολογοανατομία και παθοφυσιολογία Κλινική εικόνα Διάγνωση Χειρουργική και ενδαγγειακή αντιμετώπιση...18 ΜΕΡΟΣ 2 ο 2.1 Μεθοδολογία Δεδομένα και ανάλυση Αποτελέσματα...23 Πίνακες Συζήτηση Αποτελεσμάτων Συμπεράσματα-Προτάσεις ΠΕΡΙΛΗΨΗ ABSTRACT...36 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ...38 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ-ΕΙΚΟΝΕΣ...42

5 5 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Οι παθήσεις της ανιούσας αορτής αποτελούσαν και αποτελούν αντικείμενο της Καρδιοχειρουργικής. Την τελευταία όμως δεκαετία η εξέλιξη των ενδαγγειακών τεχνικών και των ενδοπροθέσεων μας επιτρέπει την αντιμετώπισή τους με ελάχιστες ιστικές βλάβες, και κυρίως χωρίς τις επιπτώσεις της χειρουργικής επέμβασης. Τα ανευρύσματα αποτελούν τη συνηθέστερη αιτία αντικατάστασης της ανιούσας αορτής 1. Έχει καταγραφεί ότι τα ανευρύσματα της αορτής αποτελούν τον 13 ο παράγοντα θνητότητας στις ΗΠΑ 2. Μάλιστα τα θωρακικά ανευρύσματα εμφανίζονται με συχνότητα 5,9/ Ο μέσος όρος ηλικίας που διαγιγνώσκονται είναι τα έτη 4, ενώ τα συφιλιδικά και την 2 η ή 3 η δεκαετία, εμφανίζονται δε συχνότερα στον αντρικό πληθυσμό με αναλογία από 2:1 έως 4:1 και μάλιστα σε νεότερη ηλικία 4 απ ότι στις γυναίκες. Η εμφάνισή τους οφείλεται σε διάφορα αίτια, όπως εκφυλιστικές παθήσεις του αορτικού τοιχώματος, υπέρταση, αθηροσκλήρωση, λοιμώδη αίτια κ.α. Για την εμφάνιση των αθηροσκληρωτικών ανευρυσμάτων ενοχοποιείται το κάπνισμα, η υπέρταση και η υπερχοληστεροναιμία ενώ, για τα εκφυλιστικά διάφορες κληρονομικές εκφυλιστικές νόσοι του συνδετικού ιστού (σ. Marfan και σ. Ehlers-Danlos) 3,5-8, καθώς και κληρονομικά μεταβολικά νοσήματα 9. Η σύφιλη, που κάποτε κυριαρχούσε σαν αιτία ανευρυσμάτων αορτής, έχει σχεδόν εξαλειφθεί με τη χρήση των αντιβιοτικών. Σε ορισμένες περιπτώσεις οι παθολογικές καταστάσεις της ανιούσας αορτής (ανευρύσματα) συνυπάρχουν με ανατομικές παραλλ αγές της αορτικής βαλβίδας (τετραγλώχινα ή διγλώχινα) γεγονός που υποδηλώνει την υποκείμενη ανωμαλία του αορτικού τοιχώματος 10. Η ενδαγγειακή αντιμετώπιση των παθήσεων της ανιούσας αορτής αποτελεί μια ιδιαίτερα δύσκολη ιατρική πράξη λόγω της ιδιαιτερότητας της ανατομικής της περιοχής (αορτικό τόξο, στόμια στεφανιαίων αγγείων) και λόγω της συχνής συνύπαρξής τους με ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας που απαιτεί ταυτόχρονη αντικατάστασή της. Η διεθνής

6 6 βιβλιογραφία είναι σχετικά μικρή για την τεχνική αυτή, καθώς ελάχιστα κέντρα τη χρησιμοποιούν και συνήθως για οξείς διαχωρισμούς και ψευδοανευρύσματα και σε άτομα που λόγω συνυπαρχόντων άλλων παθήσεων δεν μπορούν να υποβληθούν σε καρδιοχειρουργική επέμβαση, η οποία θα έχει υψηλή θνητότητα. Σκοπός της εργασίας μας είναι η παράθεση της προσιτής σε εμάς βιβλιογραφίας για την ενδαγγειακή αντιμετώπιση των παθήσεων της ανιούσας αορτής και η σύγκριση των αποτελεσμάτων τους.

7 7 ΜΕΡΟΣ 1 ο 1.1 Ιστορία Οι διατάσεις του τοιχώματος των αρτηριών διάχυτες ή εντοπισμένες αναφέρονται στην αρχαιότητα στον ευρεθέντα πάπυρο του Eberns, ένα ιατρικό πάπυρο που γράφηκε στην Αίγυπτο το 2000π.χ. Η πρώτη ακριβής περιγραφή αρτηριακών ανευρυσμάτων πιστώνεται στον έλληνα ιατρό Γαληνό (A.D. 126-c216). Αυτό βασίστηκε στην παρατήρησή του επί ενός ψευδούς ανευρύσματος σε μονομάχο που τραυματίστηκε κατά τον αγώνα τον 2 ο αιώναμ.χ 1 1. Ο Antyllus, κατά την ίδια περίοδο, έκανε διαχωρισμό μεταξύ των τραυματικών ανευρυσμάτων και αυτών που οφείλονταν σε άλλη αιτιολογία. Πίστευε δε ότι αυτές οι βλάβες οφείλονταν στη δημιουργία θρόμβων και ήταν ο πρώτος που συνέστησε χειρουργική θεραπεία των ανευρυσμάτων με εγγύ και άπω απολίνωση, διάνοιξη του ανευρυσματικού σάκου και αφαίρεση του περιεχόμενού τους 12. Ο Versalius το 1555 έκανε την πρώτη κλινική διάγνωση ανευρύσματος αορτής «σαν σφύζοντα όγκο» στο οπίσθιο θωρακικό τοίχωμα που το ονόμασε «διάταση της αορτής». Κατά το τέλος του 1500, ο μεγάλος γάλλος χειρουργός Ambroise Pare ( ) περιέγραψε θάνατο λόγω ρήξης θωρακικού αορτικού ανε υρύσματος και κατέληξε στο συμπέρασμα ότι τα εσωτερικά ανευρύσματα θεωρούνταν αθεράπευτα. Ο Pare επίσης υπέθεσε ότι η σύφιλη παίζει αιτιολογικό ρόλο σε μερικά αορτικά ανευρύσματα, αλλά αυτό δεν ήταν γενικά αποδεκτό μέχρι το 1895 που ο Dohle περιέγραψε τα μικροσκοπικά ευρήματα της συφιλιδικής ααορτίτιδας 11. Οι πρώτες επεμβάσεις αντιμετώπισης αρτηριακών ανευρυσμάτων γινόταν είτε με απολίνωση 13 είτε με την πρόκληση θρόμβωσης. Η επιτυχία αυτών των επεμβάσεων εξαρτιόταν από τη θέση του ανευρύσματος και την ύπαρξη παράπλευρης κυκλοφορίας 12. Νεότερες τεχνικές προκειμένου να προκαλέσουν θρόμβωση σε ανεύρυσμα, χρησιμοποιούσαν μακριά κομμάτια σύρματος με την εφαρμογή ηλεκτρικού ρεύματος 14 καθώς και

8 8 την περιτύλιξη του ανευρύσματος με σελοφάν ή άλλα υλικά που προκαλούσαν ερεθισμό 15,16. Το 1888 ο Rudolph Matas εισήγαγε μία διαφορετική τεχνική σε ανευρύσματα αρτηριών άνω και κάτω άκρων, που αποκαλούσε «αποφρακτική ενδοανευρυσματοραφή» obliterative endoaneurysmorraphy) 17,18, κατά την οποία τοποθετούσε ραφές από το εσωτερικό του ανευρυσματικού σάκου, κλείνοντας το αρτηριακό άνοιγμα αυτού. Αυτό προσέφερε ασφαλέστερο κλείσιμο μεγάλων ανευρυσμάτων που δεν μπορούσαν να αντιμετωπιστούν με εξωτερική απολίνωση. Αναγνωρίζοντας όμως την αναγκαιότητα διατήρησης της ροής μερικών ανευρυσματικών αγγείων, επινόησε τεχνική επιδιορθωτικής ή αποκαταστασιακής ενδοανευρυσματοραφής 19 κατά την οποία το κατεστραμμένο τμήμα αφαιρούνταν και γινόταν επανασυρραφή του εναπομείναντος αγγείου και αποκατάσταση της ροής του. Ωστόσο, ο αριθμός των ανευρυσμάτων που θα μπορούσαν να εφαρμοστούν αυτές οι τεχνικές, ήταν περιορισμένος. Στις αρχές του εικοστού αιώνα οι Alexis Carrell και Charles Guthrie, έκαναν σημαντική πρόοδο στη θεραπεία αρτηριακών ανευρυσμάτων χρησιμοποιώντας σε πειραματόζωα προχωρημένες τεχνικές αναστόμωσης καθώς και τη χρήση ομοιομοσχευμάτων. Αργότερα ο Carrell (βραβείο Nobel) έβαλε τις βάσεις για νέες αναστομωτικές τεχνικές και τη χρήση των μοσχευμάτων προς αντικατάσταση του ανευρυσματικού τμήματος των αγγείων 20. Η εκτομή ανευρύσματος της ανιούσας αορτής πραγματοποιήθηκε για πρώτη φορά από τους Cooley και DeBakey το 1952 χωρίς τη χρήση εξωσωματικής κυκλοφορίας σε σακοειδές ανεύρυσμα με πλάγια αφαίρεση του ανευρυσματικού σάκου και άμεση συρραφή της αορτής 21. Η πρώτη αντικατάσταση ανιούσας αορτής με μόσχευμα τη χρήση εξωσωματικής κυκλοφορίας έγινε το 1956 από τους Cooley και DeBakey 22 και ακολούθησαν και άλλοι 23,24. Ο Muller και συνεργάτες 25 πραγματοποίησε ταυτόχρονη αντικατάσταση ανιούσας αορτής με μόσχευμα και χωριστά της αορτικής βαλβίδας το 1960 σε ασθενή με σύνδρομο Marfan. Μειονέκτημα

9 9 της μεθόδου ήταν η ανάπτυξη ανευρυσματικής διάτασης στο παραμένον πάνω από τη βαλβίδα τμήμα του αορτικού τοιχώματος. Παρόμοια είναι η τεχνική κατά Wheat (1964) 24 με την αφαίρεση όμως του αορτικού τοιχώματος εκτός δύο γλωσσών τοιχώματος στα σημεία των στεφανιαίων στομίων, που αναστομώνονται στο μόσχευμα ενώ η βαλβίδα συρράπτεται χωριστά. Το πρώτο βαλβιδοφόρο μόσχευμα χρησιμοποιήθηκε επιτυχώς από τους Bentall και De Bono το Άλλες τεχνικές που ανεπτύχθησαν είναι η τεχνική με button που γύρω από τα στόμια των στεφανιαίων αφήνεται κυκλοτερές τμήμα του αορτικού τοιχώματος (button) που συρράπτεται σε αντίστοιχες οπές του αορτικού μοσχεύματος και τέλος η τεχνική Cabrol 27 τροποποιημένη κυρίως που οι στεφανιαίες αρτηρίες αναστομώνονται στο μόσχευμα τελικο-πλάγια μέσω μοσχευμάτων από Dacron ή φλεβών που αναστομώνονται τελικο-τελικά στα στόμιά τους. Χρησιμοποιείται κυρίως σε επανεγχειρήσεις που η επανασυγκόλληση των στομίων των στεφ ανιαίων είναι δύσκολη. Για πρώτη φορά η χρήση ενδαορτικού μοσχεύματος για αντιμετώπιση ανευρύσματος ανιούσας αορτής περιγράφετα ι από τον Dorros 28 το 2000, ο οποίος διά της μηριαίας φλέβας και διά του μεσοκολπικού διαφράγματος, και κατόπιν της μιτροειδούς βαλβίδας και της αριστεράς κοιλίας, οδήγησε το οδηγό σύρμα στην ανιούσα αορτή και τοποθέτησε ενδονάρθηκα ( stent) σε μία 56χρονη γυναίκα, που είχε διαχωρισμό ανιούσας αορτής μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση αορτο-στεφανιαίας παράκαμψης. 1.2 Ανατομία ανιούσας αορτής Η αορτή (από το αείρω= αίρω= σηκώνω, σηκώνει δηλ. την καρδιά κατά τους πρώτους ανατόμους) στο σύνολό της έχει σχήμα αγκυλοειδούς ποιμενικής ράβδου που η αγκύλη της περιβάλλει την ρίζα (μίσχο) του αριστερού πνεύμονα, και διακρίνεται σε τρείς μοίρες στην ανιούσα, το τόξο και την κατιούσα αορτή [πθ υποδιαιρούνται ανάλογα με τη θέση της σε θωρακική και κοιλιακή αορτή (κάτω από το διάφραγμα). Η ανιούσα αορτή περικλείεται από περικάρδιο και ως κάτω όριο έχει το αορτικό

10 10 στόμιο της αριστερής κοιλίας ενώ προς τα πάνω το όριο της θεωρείται η πρόσφυση του περικαρδίου. Στην πορεία της φέρεται κατ αρχήν προς τα άνω δεξιά και εμπρός και μετά συνεχίζει κάθετα προς τα πάνω. Δεν έχει τις ίδιες διαμέτρους σε όλο το μήκος της και εμφανίζει διευρύνσεις, εκ των οποίων η μία είναι κατά την έκφυσή της (βολβός) που διακρίνονται σε τρία εκκολπώματα (κόλπους Valsava) που αντιστοιχούν στις μηνοειδείς βαλβίδες απ όπου εκφύονται οι δύο στεφανιαίες αρτηρίες δεξιά και αριστερή από τους σύστοιχους κόλπους, που είναι και οι μόνες αρτηρίες που εκφύονται από την ανιούσα αορτή. Σε σχέση με τα υπόλοιπα γειτνιάζοντα ανατομικά στοιχεία, δεξιά έχει τη άνω κοίλη φλέβα και το δεξιό ωτίο, αριστερά την πνευμονική αρτηρία, όπισθεν το αριστερό ωτίο και τον δεξιό κλάδο της πνευμονικής αρτηρίας, ενώ εμπρός καλύπτεται από το περικάρδιο μπροστά από το οποίο βρίσκεται ο θύμος αδένας, με το στέρνο όπου δεν έρχεται σε άμεση επαφή, αντιστοιχεί δε προβαλλόμενη σ αυτό στο ύψος της 2 ης και 3 ης στερνοπλευρικής άρθρωσης. 1.3 Ταξινόμηση των ανευρυσμάτων ανιούσας αορτής 29 Α. Ανάλογα με τη μορφολογία 1. Ατρακτοειδή (εκφυλιστικά, αθηροσκληρωτικά) 2. Σακοειδή: Εκφυλιστικά, τραυματικά, από αρτηριακή υπέρταση, αθηροσκληρωτικά, συφιλιδικά, αρτηρίτιδα Takayasu, μετεγχειρητικά (αναπτύσσονται από διαφυγή στα σημεία σ υρραφής του αορτικού τοιχώματος με το μόσχευμα μετά από επεμβάσεις αντιμετώπισης ανευρυσμάτων, κυρίως διαχωριστικών, ή αντικατάστασης της αορτικής βαλβίδας, αλλά και μετά από επεμβάσεις bypass. Είναι δυνατόν να είναι μονήρη ή πολλαπλά. 3. Διαχωριστικά Β. Ανάλογα με το αίτιο 1. Εκφυλιστικά (κυστική νέκρωση του μέσου χιτώνα). 2. Αθηροσκληρωτικά.

11 11 3. Από υπέρταση (λέπτυνση και εξασθένηση του αορτικού τοιχώματος από την υψηλή αρτηριακή πίεση). 4. Τραυματικά: αναπτύσσονται στην ανιούσα αορτή ή την περιοχή του ισθμού της αορτής από τραύματα τυφλά, πλήξης και συμπίεσης του θώρακα (όπως στα τροχαία ατυχήματα κ.α.). Τα διατιτραίνοντα τραύματα της αορτής συνήθως επιφέρουν τον θάνατο αμέσως. 5. Τραυματικά ιατρογενή- διασωλήνωσης ανιούσας αορτής, τοποθέτηση ενδαορτικού ασκού. 6. Φλεγμονώδη: α) συφιλιδικά (στο ΙΙΙ στάδιο της νόσου, τα οποία ενδέχεται να συνυπάρχουν με καρδιολογικά προβλήματα διότι η συφιλιδική αορτίτιδα προκαλεί ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας και επίσης αναπτύσσει αποφρακτικές βλάβες στα στεφανιαία στόμια) και β) μυκωτικά μικροβιακής αιτιολογίας (διάφορες εμπύρετες μικροβιακές τοπικές ή γενικές λοιμώξεις όπως ενδοκαρδίτιδα κ.α.) τα οποία αναπτύσσονται σε ποικίλο χρονικό δι άστημα από την έναρξη της φλεγμονής από αιματογενή μικροβιακή διασπορά ή από γειτνιάζοντες πάσχοντες ιστούς. 7. Αορτίτιδες: προσβολή της αορτής από διάφορες νόσους που προσβάλλουν και το αορτικό τοίχωμα και προκαλούν διάταση αυτής με συνήθως δευτερογενή ανεπάρκεια της βαλβίδας. α) νόσος Takayasu (συνυπάρχει με ανεύρυσμα του αορτικού τόξου) β) αγγειλοποιητική σπονδυλίτιδα γ) γιγαντοκυτταρική αορτίτιδα δ) ρευματική αρθρίτιδα ε) αορτική εκδήλωση νόσου του v. Recklinghausen (κατιούσα και κοιλιακή αορτή) Τέλος τα τραυματικά (σφύζον αιμάτωμα), τα μυκωτικά και τα αναπτυσσόμενα από διαφυγή σε αορτοραφές καλούνται και ψευδή ανευρύσματα που απαιτούν άμεση χειρουργική επέμβαση (κίνδυνος ρήξης). Το μεγαλύτερο ποσοστό των ανευρυσμάτων της ανιούσας αορτής

12 12 σε ποσοστό 95% είναι διαχωριστικά και οφείλονται σε κυστική νέκρωση του μέσου χιτώνα. 1.4 Αίτια αορτικού διαχωρισμού Αρτηριακή υπέρταση: συνυπάρχει σε ποσοστό 75% των περιπτώσεων αλλά δεν μπορεί να θεωρηθεί από μόνη της η μόνη κύρια αιτία Η υπέρταση εκτός της μηχανικής καταπίεσης και καταπόνησης του τοιχώματος, ασκεί πίεση και στο τροφοφόρα αγγεία του αορτικού τοιχώματος (vasa vasorum) με συνέπεια τη λέπτυνση αυτού και εξασθένηση. 2. Αθηροσκλήρωση: συνιστά βλάβη του έσω χιτώνα και ο ρόλος του είναι αμφιλεγόμενος. 3. Εκφυλιστικές νόσοι του μέσου χιτώνα της αορτής (κυστική νέκρωση του μέσου χιτώνα), σε κληρονομικές εκφυλιστικές ανωμαλίες του συνδετικού ιστού (σ. Marfan, σ. Ehlers-Danlos). 4. Ισθμική στένωση: επίδραση της συνυπάρχουσας αρτηριακής υπέρτασης, και ύπαρξη διγλώχινας αορτικής βαλβίδας. Σήμερα η συνύπαρξη διγλώχινας βαλβίδας και διάτασης της ανιούσας αορτής θεωρείται η ίδια κλινική οντότητα. 5. Επίκτητες παθήσεις της αορτικής βαλβίδας. Στένωση της αορτής: επίδραση του jet στο αορτικό τοίχωμα. Ανεπάρκεια αορτής : επίδραση του αυξημένου όγκου παλμού. 6. Εγκυμοσύνη (αρτηριακή υπέρταση). 7. Αορτίτιδες (σπάνια). 8. Annuloaortic ectasia χωρίς σ. Marfan 9. Τραύμα: στα τυφλά τραύματα του θώρακα (τροχαίο συμβάν κ.α), είναι σπάνιος ο αορτικός διαχωρισμός κ αι συνήθως γίνεται ρήξη σε σημείο της ανιούσας αορτής ή της περιοχής του ισθμού και σχηματισμός σφύζοντος αιματώματος που περιβάλλεται και συγκρατείται από την adventitia και τον περιαορτικό συνδετικό ιστό. Σε μικρή συχνότητα απαντάται ο

13 13 ιατρογενής διαχωρισμός από διασωλήνωση της αορτής (0,06%) ή της μηριαίας (1%) ή τοποθέτηση ενδαορτικού ασκού. 1.5 Διαχωριστικά ανευρύσματα Το διαχωριστικό ανεύρυσμα (Laennec 1826) ή καλύτερα διαχωριστικό αιμάτωμα ή οξύς αορτικός διαχωρισμός συνιστά επείγουσα χειρουργική κατάσταση. Απαντά σε ποσοστό 5-10 περιπτώσεων ανά κατοίκους και έχει μεγάλη θνησιμότητα εάν αφεθεί χωρίς θεραπεία που κυμαίνεται την πρώτη εβδομάδα σε 70% και τους τρείς πρώτους μήνες στο 90%, η επέκταση δε στα τύπου ΙΙ στην υπόλοιπη αορτή είναι συχνή. Ο διαχωρισμός γίνεται κατά μήκος της αορτής αλλά και κυκλοτερώς και αναπτύσσεται μεταξύ του έσω χιτώνα και του ημίσεως ή του 1/3 του μέσου χιτώνα αλλά μπορεί και να φτάσει μέχρι τον έξω χιτώ να και να γίνει ρήξη στην περικαρδιακή κοιλότητα και επιπωματισμός. Συνήθως η ρήξη στην intima γίνεται 1-3εκ πάνω από την έκφυση της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας, ή της δεξιάς, σε ποσοστό 60% των διαχωρισμών. Ανάλογα με τη θέση της έναρξης του διαχωρισμ ού και της επέκτασής του υπάρχουν διάφορες διαιρέσεις των διαχωριστικών ανευρυσμάτων (De Bakey, Daily Stanford, Austen, Shumway, Anagnostopoulos). Συνήθως αναφερόμαστε στη διαίρεση κατά De Bakey η οποία διακρίνει τρείς τύπους διαχωρισμού (Εικόνα 1): 1. Τον τύπο Ι, που αρχίζει από την ανιούσα και επεκτείνεται καθ όλο το μήκος αυτής και της υπόλοιπης αορτής (τόξο -κατιούσα). 2. Τον τύπο ΙΙ, που αρχίζει από την ανιούσα αορτή και επεκτείνεται καθ όλο το μήκος μόνο αυτής. 3. Τον τύπο ΙΙΙ, που αρχίζει από την κατιούσα αορτή και επεκτείνεται κατά μήκος μόνο της κατιούσας θωρακικής ΙΙΙα, ή επ εκτείνεται και στην κοιλιακή αορτή ΙΙΙβ.

14 Φυσιολογία, Παθολογοανατομία και π αθοφυσιολογία Το τοίχωμα της αορτής αποτελείται από 3 στοιβάδες. Την έξω (adventitia), τη μέση και την έσω ή ενδοθήλιο (intima). Η ελαστικότητα και αντοχή της αορτής προέρχεται κυρίως από τη μέση στοιβάδα η οποία αποτελείται από μονάδες ελαστίνης, κολλαγόνο, λεία μυϊκά κύτταρα και θεμέλια ουσία. Συγκριτικά με άλλα αγγεία η περιεκτικότητα της ανιούσας αορτής σε ελαστίνη είναι μεγάλη, προσφέροντάς της έτσι μεγάλη ενδοτικότητα. Η περιεκτικότητα όμως αυτή ελαττώνεται στην άπω θωρακική και κοιλιακή αορτή, όπου ο αριθμός της ελαστίνης μειώνεται στο ήμισυ 30. Τα λεία μυϊκά κύτταρα του τοιχώματος της αορτ ής φυσιολογικές συνθήκες συνθέτουν και αποδομούν την ελαστίνη, το κολλαγόνο και τις προτεογλυκάνες 31, που καθορίζουν την ελαστικότητα και διατασιμότητα του τοιχώματος της αορτής. Στο ανευρυσματικό τοίχωμα παρατηρείται απώλεια των λείων μυϊκών κυττάρων 32. Η κυστική νέκρωση του μέσου χιτώνα χαρακτηρίζεται από κατακερματισμό των λείων μυϊκών ινών του τοιχώματος και την άθροιση εντός κυστικών χώρων του μέσου χιτώνα βλεννοπολυσακχριτών. Η εκφυλιστική αυτή εξεργασία μπορεί να είναι επίκτητη ή συγγενής, όπως στο σ. Marfan, όπου η κυστική εκφύλιση του μέσου χιτώνα συνιστά μέρος του συνδρόμου, αρχίζει δε από το επίπεδο του αορτικού δακτυλίου που προκαλεί διάταση αυτού και ανεπάρκεια της βαλβίδας, η οποία μπορεί να εκδηλωθεί και πριν από την ανάπτυξη του ανευρύσματος. Με την αύξηση επίσης της ηλικίας, παρατηρείται μικρός βαθμός κατακερματισμού των ελαστικών ινών και μείωση της ενδοτικότητάς της, όπως είναι φυσιολογικό, καθώς και αύξηση της διαμέτρου της ανιούσας αορτής 33. Δεν είναι σαφές εάν η αρχική ρήξη του έσω χιτ ώνα είναι πρωτοπαθής ή προκαλείται από αιμάτωμα δημιουργούμενο στο μέσο χιτώνα από τη ρήξη των τριχοειδών αγγείων των vasa vasorum που στη συνέχεια προκαλεί ρήξη της intima, είσοδο αίματος μεταξύ των χιτώνων και διαχωρισμό (Εικόνα 3). Η υπόθεση πάντως αυτή δεν φαίνεται πιθανή αφού

15 15 ο διαχωρισμός γίνεται σε ανάγγειο περιοχή, η δε πίεση στα vasa vasorum είναι μικρότερη από τη διαστολική πίεση της αορτής. Από το σημείο της ρήξης του αορτικού τοιχώματος εισέρχεται αίμα από τον αυλό της αορ τής, το οποίο διαχωρίζει το τοίχωμα κατά μήκος και κυκλοτερώς και επεκτείνεται κατά μήκος της αορτής κατά μήκος της αορτής με το σφυγμικό κύμα. Το πιθανότερο είναι ότι τα αίτια της ρήξης είναι μηχανικά από δυνάμεις υδροστατικές που δρουν στην ανιούσα αορτή και μάλιστα στα σημεία όπου από τις ασκούμενες πιέσεις όταν η αορτή κάμπτεται σε κάθε καρδιακή συστολή. Στη δημιουργία βέβαια και στην επέκταση του διαχωρισμού συμβάλλει η ύπαρξη των εκφυλιστικών αλλοιώσεων στους αορτικούς χιτώνες (στα τραυματικά ανευρύσματα λόγω του υγιούς τοιχώματος είναι σπάνιος ο διαχωρισμός). Ενδέχεται έτσι αν το τοίχωμα δεν έχει αλλοίωση, ή ρήξη να μην προκαλέσει διαχωρισμό, που όχι σπάνια διαπιστώνει ο χειρουργός σε εγχειρήσεις αορτικής βαλβίδας, που βλέπει να υπάρχει παλιά τοπική ρήξη στην intima του αορτικού τοιχώματος χωρίς επέκταση. Μετά τον διαχωρισμό το αίμα κυκλοφορεί σε δύο αυλούς, τον πραγματικό και τον νεοσχηματισθέντα μεταξύ των διαχωρισμένων χιτώνων, καλούμενο ψευδή αυλό, ο οποίος μπορεί να ραγεί σε κάποιο σημείο και ν αναπτύξει επικοινωνία με τον αληθή αυλό (re-entry) και το αίμα να κυκλοφορεί και στους δυο αυλούς. Εάν το ανεύρυσμα δεν έχει μοιραία κατάληξη, ή στα τύπου Ι που αντιμετωπίζεται μόνο στην ανιούσα αορτή ή και το τόξο, ο ψευδής αυλό ς, που συνεχίζεται στην κατ ιούσα αορτή, διατείνεται προοδευτικά σύμφωνα με τον νόμο του Laplace και σχηματίζει ατρακτοειδές ή συνήθως σακοειδές ανεύρυσμα που όταν μένει σταθερό συνιστά το χρόνιο αορτικό διαχωρισμό που έχει βέβαια τον κίνδυνο της ρήξης. 1.7 Κλινική εικόνα Η ύπαρξη ανευρύσματος της ανιούσας αορτής μπορεί να είναι ασυμπτωματική και να ανακαλυφθεί σε ένα συνήθη διαγνωστικό έλεγχο για άλλο λόγο. Η διάγνωση πάντως ύπαρξης ανευρύσματος συνοδεύεται

16 16 συνήθως από διάταση των κόλπων του Valsava και του αορτικού δακτυλίου (annuloaortic ectasia) και συνιστά συχνή παρακολούθηση του ασθενούς με διάφορα διαγνωστικά μέσα ( U/S, CTA κ.α.) ώστε αν αυξάνεται σε μέγεθος να συστηθεί χειρουργική αντιμετώπιση. Γενικά θεωρείται ότι όταν η διάμετρος της αορτής ξεπερνά τα 5εκ θα πρέπε ι να χειρουργείται. Στις περιπτώσεις ύπαρξης σ. Marfan υπάρχει ο κίνδυνος διαχωρισμού και σε μικρότερο μέγεθος. Ο οξύς διαχωρισμός συνοδεύεται από οξύ λίαν έντονο προκάρδιο άλγος (σαν μαχαιριά ή σχίσιμο) που επεκτείνεται στην πρόσθια επιφάνεια του θώρακα και την ωμοπλάτη και μπορεί να εκληφθεί σαν στηθαγχικός πόνος (δ.δ. από έμφραγμα μυοκαρδίου). Συχνά οι ασθενείς εμφανίζουν καταπληξία οφειλόμενη σε ρήξη του διαχωρισμού προκειμένου για την ανιούσα αορτή στο περικάρδιο με τη δημιουργία καρδιακού επιπωματισμού ή σε άλλο σημείο με μοιραία συνήθως κατάληξη. Εάν ο διαχωρισμός επεκταθεί και στις υποκλείδιες αρτηρίες, απουσιάζει ο σφυγμός από τις αρτηρίες των άνω άκρων. Συχνά συνήθως συνοδεύεται από υπέρταση, οπότε χρειάζεται άμεση αντιμετώπισή της φαρμακευτικά (β-blocker, αναστολείς διαύλων Ca ++, νιτροπρωσσικό κ.α.). Ακροαστικά στο προκάρδιο συνήθως υπάρχει στον διαχωρισμό της ανιούσας αορτής διαστολικό φύσημα ανεπάρκειας αορτικής βαλβίδας. Είναι δυνατόν επίσης να υπάρχει σύνδρομο άνω κοίλης (πίεση της άνω κοίλης φλέβας), κολποκοιλιακός αποκλεισμός, ή ισχαιμικές αλλοιώσεις στο ΗΚΓ (επέκταση διαχωρισμού στα στεφανιαία). Τέλος υπάρχει και ο σιωπηλός διαχωρισμός ή χωρίς συμπτώματα ή με αβληχρά τα οποία δεν ανησύχησαν τον ασθενή, που αποκαλύπτεται τυχαία σε εξέταση ή σε χειρουργική επέμβαση στην αορτική βαλβίδα και που είναι συνήθως περιορισμένης έκτασης.

17 Διάγνωση Στην απλή ακτινογραφία θώρακος παρατηρούνται: 1. Στην προσθοπίσθια προβολή διεύρυνση της σκιάς του μεσοθωρακίου προς τα δεξιά, πέρα από τη γραμμή προβολής του δεξιού κόλπου, στα ατρακτοειδή και διαχωριστικά ανευρύσματα, ενώ στα σακοειδή διαγράφεται σακοειδής προεκβολή δεξιά της γραμμής της αορτικής σκιάς του μεσοθωρακίου που εάν είναι τυχαίο εύρημα χρήζει δ.δ. από κακοήθειες εξεργασίες κ.α. 2. Στην πλάγια προβολή παρατηρείται εξάλειψη του οπισθοστερνικού χώρου. Είναι δυνατόν η απλή ακτινογραφία να μην είναι διαγνωστική, Άλλες αξιόπιστες εξετάσεις που χ ρησιμοποιούνται είναι η αξονική (CT) και η μαγνητική τομογραφία (MRI) με ταυτόχρονη χορήγηση σκιαγραφικού για καλύτερη απεικόνιση. Ιδιαίτερα η αξονική τομογραφία μας δίνει μία ταχύτατη και σαφή απεικόνιση του ανευρύσματος και μας προσφέρει ακριβείς και πολύτιμες πληροφορίες για το μέγεθος, τον εντοπισμό του, τα όριά του, τα αγγεία του τόξου, την ύπαρξη τοιχωματικού αιματώματος ή διαχωρισμού καθώς και πληροφορίες για τις άλλες δομές του θώρακα και της κοιλίας. Η ανασύνθεση των εικόνων της αξονικής τομογραφίας αλλά και η μαγνητική τομογραφία μπορούν να μας δώσουν τρισδιάστατες εικόνες της αορτής που είναι ιδιαίτερα χρήσιμες για την ενδαγγειακή χειρουργική. Η μαγνητική μας δίνει πληροφορίες τόσο για τις καρδιακές βαλβίδες όσο και για τα στελέχη των στεφανιαίων αγγείων. Η MRI είναι όμως μία σχετικά χρονοβόρα εξέταση που δεν είναι κατάλληλη για ασθενείς που βρίσκονται σε αιμοδυναμική αστάθεια. Η καλύτερη όμως απεικόνιση επιτυγχάνεται με την κλασική αορτογραφία, όπου σκιαγραφείται όλο το περίγραμμα της αορτής καθώ ς και μία ακριβής σκιαγράφηση των κλάδων της αορτής, γεγονός σημαντικό για τις ενδαγγειακές τεχνικές εκτιμάται επίσης καλύτερα η βαλβιδική ανεπάρκεια ενώ η σύγχρονη στεφανιογραφία είναι απαραίτητη σε άτομα άνω των 40 ετών.

18 18 Τέλος η χρήση υπερήχων, τόσο με το διαθωρακικό όσο και με το διοισοφάγειο υπερηχογράφημα προσφέρει πολύτιμες πληροφορίες τόσο για την ύπαρξη ανευρύσματος, διαχωρισμού, αιματώματος στην ανιούσα αορτή 34 όσο και για την κατάσταση της αορτικής βαλβίδας, την ύπαρξη αιμοπερικάρδιου και την συνολική εικόνα της καρδιάς (σύσπαση, βαλβίδες, κλάσμα εξώθησης). Το διοισοφάγειο έχει αποδειχτεί ότι είναι πιο αξιόπιστο από το διαθωρακικό Χειρουργική και ενδαγγειακή αντιμετώπιση Μέχρι 20 χρόνια πριν, αλλά ακόμα και σήμερα, στα περισσότερα καρδιοχειρουργικά κέντρα του κόσμου η αντιμετώπιση των παθήσεων της ανιούσας αορτής είναι η ανοιχτή χειρουργική με αντικατάσταση του τμήματος της αορτής που παρουσιάζει τη βλάβη. Την τελευταία 20 ετία όμως με την ανάπτυξη των ενδαγγειακών τεχνικών, άρχισαν ν α αντιμετωπίζονται σε λίγα εξειδικευμένα κέντρα με την τοποθέτηση stent. Στην αρχή αντιμετωπίζονταν με ενδαγγειακές προθέσεις (stent) τα ανευρύσματα της κοιλιακής αορτής, αργότερα της κατιούσας θωρακικής αορτής, μεταγενέστερα του τόξου και τα τελευταία χρόνια της ανιούσας αορτής, κυρίως στους διαχωρισμούς αλλά και σε άλλες παθήσεις αυτής. 1. Χειρουργική αντιμετώπιση Η αντιμετώπιση των ανευρυσμάτων της ανιούσης αορτής χρόνιων ή διαχωριστικών είναι χειρουργική και συνιστάται στα χρόνια σε εκτομή του ανευρύσματος με τη βοήθεια της εξωσωματικής κυκλοφορίας και αντικατάσταση του ανευρυσματικού τμήματος με μόσχευμα (συνθετικό ή homograft). Εάν συνυπάρχει και ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας χρησιμοποιείται βαλβιδοφόρο μόσχευμα μετά από την πλήρη αφαίρεση του αορτικού ιστού στη βάση της αορτής, επί εκφυλιστικής αιτιολογίας ανευρυσμάτων, και εμφύτευση των στεφανιαίων αρτηριών στο μόσχευμα. Η τεχνική αυτή χρησιμοποιείται και στα διαχωριστικά τύπου ΙΙ με την αντικατάσταση της ανιούσας αορτής και της βαλβίδας με βαλβιδοφόρο

19 19 μόσχευμα και επίσης στα τύπου Ι όπου όμως η επιμελημένη τεχνική της συρραφής με το μόσχευμα στην επάνω αναστόμωση πρέπει να διακόπτει την επικοινωνία με τον ψευδή αυλό και να σταματ ά την είσοδο του αίματος σ αυτόν. Το τελευταίο δεν είναι πάντα εφικτό λόγω της κακής ποιότητας του εκφυλισμένου τοιχώματος που δεν συρράπτεται με ασφάλεια, οπότε προχωρούμε την επέμβαση και στην περ ιοχή του αορτικού τόξου αντιμετωπίζοντας συγχρόνως και τον διαχωρισμό αυτού με τοποθέτηση πλέον επιμήκους συνθετικού μοσχεύματος δίκην προβοσκίδας ελέφαντα (elephant trunk) που το πέρας του συρράπτεται με την αρχή της κατιούσας αορτής και στο οποίο αναστομ ώνονται τα βραχιοκεφαλικά αρτηριακά στελέχη. Η επέμβαση αυτή βέβαια γίνεται με γενική βαθιά ή μέτρια υποθερμία και πλήρη κυκλοφορική παύση και με συντήρηση του εγκεφάλου κατά τη διάρκεια της επέμβασης παλίνδρομα ή ορθόδρομα με υποθερμικό flow δια μέσω καθετήρων φλεβικών ή στο βραχιοκεφαλικό στέλεχος, στις καρωτίδες και την αριστερή υποκλείδιο αρτηρία. Η χρήση της μεθόδου μπορεί να γίνει και στα τύπου ΙΙ διαχωριστικά εάν στην επάνω αναστόμωση το τοίχωμα της αορτής είναι σαθρό και τότε πρέπει να αναζητηθεί πιο υγιές στο αορτικό τόξο. Στην Ελλάδα η πρώτη επιτυχής αφαίρεση σακοειδούς ανευρύσματος έγινε στην Καρδιοχειρουργική Κλινική του Ιπποκράτειου Ν οσοκομείου από τον καθηγητή κ. Δ. Λαζαρίδη το 1966 και ανακοινώθηκε στη Χειρουργική Εταιρία τις 4 Απριλίου 1967 και η πρώτη επίσης εγχείρηση αντικατάστασης διαχωριστικού ανευρύσματος με βαλβιδοφόρο μόσχευμα (μέθοδος Bentall) έγινε το 1975 από τον κ. Γ. Ανδριτσάκη στην ίδια κλινική και ανακοινώθηκε στη Χειρουργική Εταιρία Ενδαγγειακή αντιμετώπιση Η ενδαγγειακή αποκατάσταση των παθήσεων της ζώνης 0 της θωρακικής αορτής (Εικόνα 2), γνωστή και ως TEVAR (thoracic endovascular aortic repair), ξεκίνησε πριν από περίπου 20 χρόνια από τους Dake και Volodos και αποτελεί μία ελάχιστη επεμβατική πράξη.

20 20 Αρχικά οι χειρουργικές επεμβάσεις ήταν υβριδικές (ενδαγγειακά και μέση στερνοτομή) λόγω των ιδιαιτεροτήτων της ανιούσας αορτής ( στόμια στεφανιαίων, κλάδοι αορτικού τόξου, καμπύλες αορτής, δυνάμεις ροής αίματος). Τα ενδαορτικά stent αρχικά σχεδιάστηκαν με σκοπό προσπαθούν να μιμηθούν τα μοσχεύματα της ανοιχτής χειρουργικής επέμβασης. Υπάρχουν πολλές δυσκολίες στην τοποθέτηση μίας ενδοπρόθεσης στην ανιούσα αορτή. Μερικές από αυτές είναι : η καμπυλότητα του τόξου, η ανάγκη να διαπεράσει το σκληρό σύρμα διά μέσου της αορτικής βαλβίδας στην αριστερή κοιλία, οι δυνάμεις της ροής του αίματος που καθιστούν δύσκολη την ακριβή έκπτυξη του stent και η αναγκαιότητα διατήρησης της ροής του αίματος στα στεφανιαία αγγεία και τα αγγεία του τόξου. Η καμπυλότητα του τόξου δεν αποτελεί πλέον δυσκολία για την προώθηση του μηχανισμού της ενδοπρόθεση και αυτό γιατί έχουν δημιουργηθεί stent με προσχεδιασμένη κύρτωση ώστε να ανταποκρίν ονται στην καμπύλη της ανιούσας αορτής στο επίπεδο μετάβασής της στο τό ξο. Με το πέρασμα του χρόνου επίσης ενισχύθηκαν με μεταλλικά μέρη από νιτινόλη για να μπορούν να αντισταθούν στη γωνίωση του stent. Είναι επίσης κατασκευασμένοι με ατραυματικό άκρο ώστε να μπορούν να περάσουν με ασφάλεια μέσα στην αριστερή κοιλία χωρίς να καταστρέψουν την αορτική βαλβίδα. Η υδρόφιλη επικάλυψή τους επιτρέπει την προώθησή του εύκολα ακόμα και σε ελικοειδή ανατομία. Η μείωση των δυνάμεων της ροής του αίματος επιτυγχάνεται με την πρόκληση υπότασης με τη πρόκληση ταχυκαρδίας με τη βοήθεια διαφλέβιου καλωδίου βηματοδότη που τοποθετείται στη δεξιά κοιλία ή με τη χορήγηση αντιυπερτασικών φαρμάκων. Κατά καιρούς χρησιμοποιήθηκαν διάφορα υλικά προκειμένου να εξασφαλίσουν τη σταθερότητα και την πρόληψη της μετανάστευσης του μοσχεύματος. Έτσι προστέθηκ αν περισσότερες ακίδες και ώστε να αποφευχθεί το φαινόμενο bird- beaking. Τα επικαλυμμένα stent έχουν μεγάλη ακτινική δύναμη με αποτέλεσμα να παραμένουν σταθερά στη θέση

21 21 τους. Τέλος έχουν κατασκευαστεί fenestrated και branched μοσχεύματα προκειμένου να προστατέψουν τα στεφανιαία στόμια και τους κλάδους του τόξου. Τα ενδομοσχεύματα που χρησιμοποιούνται για την ανιούσα αορτή είναι συνήθως τύπου Cook Medical (Zenith thoracic devices, TX2 και TX2 with Pro-Form), Gore & Associates (TAG, Conformable TAG, και Excluder cuffs), Medtronic, Inc. (Talent και Valiant grafts), Jotec GmbH (Jotec stent graft system) και Bolton Medical (Relay thoracic stent graft). Για την ανιούσα αορτή η ενδαγγειακή μέθοδος εφαρμόζεται προς το παρόν μόνο σε χώρες του εξωτερικού ενώ στην Ελλάδα δεν εφαρμόζεται ακόμα η τεχνική αυτή, παρά την εφαρμογή αυτής σε άλλα τμήματα της αορτής (ανευρύσματα και διαχωρισμοί κοιλιακής αορτής, κατιούσας θωρακικής αορτής και τόξου) αλλά και δυσκολότερων ενδαγγειακών επεμβάσεων, όπως π.χ. η τοποθέτηση των διαδερμικών αορτικών βαλβίδων που γίνεται με παρόμοιο τρόπο. Σύμφωνα με τις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής εταιρίας 37, ως ελάχιστη διάμετρος για τη χειρουργική ή ενδαγγειακή αποκατάσταση της αορτής θεωρούνται τα 5,5cm για τα ασυμπτωματικά ανευρύσματα, εκτός εάν υπάρχουν παράγοντες κινδύνου (όπως π.χ. το σύνδρομο Marfan, η συνύπαρξη διγλώχινας βαλβίδας κ.α.), όπου η επέμβαση πραγματοποιείται και σε μικρότερες διαμέτρους. Οι ενδείξεις για την ενδαγγειακή αντιμετώπιση είνα ι για τους ασυμπτωματικούς ασθενείς με ανεύρυσμα αορτής εκτός από τη διάμετρο >5,5cm και η ταχεία αύξηση του ανευρύσματος (>5 mm/6 μήνες). Συνήθως οι ασθενείς που αντιμετωπίζονται μ αυτή την τεχνική είναι υψηλού εγχειρητικού κινδύνου για ανοιχτή χειρουργική επέμβαση λόγω της γενικής τους κατάστασης, ή των συνυπαρχόντων παθήσεων ή είναι υπερήλικες κ.α. Υπάρχουν όμως ορισμένες ανατομικές προϋποθέσεις για τις παθήσεις της ανιούσας αορτής προκειμένου να αντιμετωπιστούν ενδαγγειακά 37. Αυτές είναι:

22 22 α) Η απόσταση του σημείου της ρήξης από την sinotubular junction πρέπει να είναι >2cm. β) Η απόσταση μεταξύ του σημείου της ρήξης από το βραχιοκεφαλικό στέλεχος να είναι > 0,5cm (ή κατά άλλους μελετητές > 2cm). γ) Να υπάρχουν βατές και ικανοποιητικού μεγέ θους μηριαίες και λαγόνιες αρτηρίες. δ) Να μην υπάρχει στένωση και ελίκωση της κατιούσας θωρακικής αορτής και της κοιλιακής αορτής. ε) Να μην υπάρχουν φλεβικά μοσχεύματα αορτοστεφανιαίας παράκαμ ψης από προηγούμενα χειρουργεία. Αντενδείξεις για την ενδαγγειακή αποκατάσταση των παθήσεων της ανιούσας αορτής αποτελεί η ύπαρξη: α) Επιπωματισμού β) Σοβαρής ανεπάρκειας αορτικής βαλβίδας γ) ισχαιμία των αορτικών κλάδων. δ) ιστορικού με επικίνδυνες αρρυθμίες ε) πρόσφατου εμφράγματος στ) νοσημάτων συνδετικού ιστού. Σχετική αντένδειξη αποτελεί η ύπαρξη προσθετικής μεταλλικής βαλβίδας, λόγω της αύξησης του βαθμού δυσκολίας για την εκτέλεση της τεχνικής αυτής.

23 23 ΜΕΡΟΣ 2 ο 2.1 Μεθοδολογία Για την πραγματοποίηση της έρευνάς μας π ραγματοποιήθηκε αναζήτηση των λημμάτων «endovascular repair, ascending aorta aneurism, ascending aorta diseases, ΕVAR, TEVAR) στις μηχανές αναζήτησης Pubmed και Cochrane. Από τις μελέτες αποκλείστηκαν οι έρευνες που περιείχαν μεν κάποια από τα παραπάνω λήμ ματα αλλά αφορούσαν αποκλειστικά άλλα τμήματα της αορτής (π.χ. τόξο, κατιούσα), εκτός από την ανιούσα αορτή. Επίσης αποκλείστηκαν οι ασθενείς που εμφάνισαν ανάστροφο διαχωρισμό της ανιούσας αορτής με σημείο εισόδου στο τόξο ή την κατιούσα αορτή, και στους οποίους τοποθετήθηκε ενδοπρόθεση στο σημείο ρήξης Οι ασθενείς ταξινομήθηκαν σε 6 κατηγορίες, ανάλογα με τη παθολογία τους σε: α) ανεύρυσμα, β) οξύ διαχωρισμό, γ) χρόνιο διαχωρισμό, δ) διατοιχωματικό αιμάτωμα, ε) ψευδοανεύρυσμα και στ) διατιτραίνον έλκος. Σαν οξύς διαχωρισμός για τη μελέτη μας, και με βάση τη διεθνή βιβλιογραφία, θεωρήθηκε αυτός που αντιμετωπίστηκε εντός 14 ημερών από την εκδήλωσή του και σαν χρόνιος αυτός που αντιμετωπίστηκε σε χρονικό διάστημα >14ημερών. Όλοι οι ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν ενδαγγειακά ήταν ακατάλληλοι για χειρουργική αντιμετώπιση. Αυτό καθοριζόταν από διάφορα κριτήρια όπως : ηλικία>70, ASA >IV, NYHA>III, ή σοβαρή δυσλειτουργία ζωτικού οργάνου (π.χ. σοβαρή ΧΑΠ, νεφρική ανεπάρκεια), ιστορικό εμφράγματος, καρδιακή ανεπάρκεια, ΑΕΕ Δεδομένα και ανάλυση Τα δεδομένα συγκεντρώθηκαν σε πίνακες (1-4) και χωρίστηκαν σε: α)στοιχεία μελέτης, β) δημογραφικά στοιχεία, γ) στοιχεία της επέμβασης και γ)μετεγχειρητικά στοιχεία. Ακολούθησε η στατιστική επεξεργασία και ανάλυση καθώς και η καταγραφή των αποτελεσμάτων.

24 Αποτελέσματα Από τη βιβλιογραφική έρευνα Μελετήθηκαν συνολικά 28 μελέτες 28,39-65 με 81 συνολικά ασθενείς που έπασχαν από παθήσεις ανιούσας αορτή και οι οποίοι αντιμετωπίστηκαν ενδαγγειακά. Εξ αυτών, 7 μελέτες εξέτασαν αριθμό ασθενών > 4 (ποσοστό 25%) ενώ οι μελέτες 21 ήταν case report (ποσοστό 75%). Οι μελέτες συνολικά πραγματοποιήθηκαν κατά το χρονικό διάστημα Από αυτές 10 προέρχονταν από τις ΗΠΑ, 4 από τη Βραζιλία, 3 από την Κίνα, 2 από την Τουρκία, 2 από την Ιταλία, 2 από το Ηνωμένο Βασίλειο, 1 από το Ισραήλ, 1 από την Αυστρία 1 από το Βέλγιο και 1 από την Αυστραλία (Πίνακας 1). Από το συνολικό αριθμό των 81 ασθενών με παθήσεις ανιούσας αορτής, 28 παρουσίαζαν οξύ διαχωρισμό (ποσοστό 34,57%), 22 χρόνιο διαχωρισμό (ποσοστό 27,16%), 9 παρουσίαζαν ανεύρυσμα (ποσοστό 11,11%-εκ των οποίων το 1 ήταν μυκωτικό), 17 ψευδοανεύρυσμα {ποσοστό 20,99%, εκ των οποίων 2 μυκωτικά (Εικόνα 5)}, 4 διατιτραίνον έλκος (ποσοστό 4,93%) και 1 ενδοτοιχωματικό αιμάτωμα (ποσοστό 1,23%) (Πίνακας 2). Οι ηλικίες των ασθενών ήταν από 9 έως 90 ετών και οι 53 ήταν άντρες (ποσοστό 65,43%) ενώ οι 28 ήταν γυναίκες (ποσοστό 34,57%). Παρατηρήσαμε δε ότι 13 έρευνες (ποσοστό 46,43%), δηλαδή σχεδόν οι μισές, δεν ανέφεραν αναλυτικά το ιστορικό των ασθενών τους (Πίνακας 2). Όλοι αυτοί οι ασθενείς αντιμετωπίστηκαν ενδαγγειακά και θεωρήθηκαν υψηλού κινδύνου για αντιμετώπισή τους με χειρουργική επέμβαση είτε λόγω προηγούμενων επεμβάσεων στη ν ανιούσα αορτή είτε λόγω σοβαρών συνοδών παθήσεων, όπως ΧΑΠ, ΧΝΑ, ΣΝ, ΟΕΜ κ.α. (Πίνακας 2). Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε λεπτομερή CT αγγειογραφία αορτής, λαγονίων και μηριαίων αρτηριών και μελετήθηκαν προσεκτικά πριν την επέμβαση. Κατά τη έναρξη δε τη ς επέμβασης έγινε σε όλους αορτογραφία. Το μέγιστο μέγεθος της ανιούσας αορτής

25 25 προεγχειρητικά κυμαινόταν από cm, αν και μόνο 14 έρευνες (ποσοστό 50%) περιείχαν την πληροφορία αυτή (Πίνακας 2). Το αγγείο προσπέλασης κατά σειρά συχνότητας ήταν: η δεξιά μηριαία αρτηρία, η δεξιά καρωτίδα, η αριστερή μηριαία, η λαγόνιος αρτηρία, η αριστερή καρωτίδα, η αριστερή μασχαλιαία και η δεξιά μασχαλιαία αρτηρία. Όλες οι ενδαγγειακές επεμβάσεις έγιναν υπό γενική αναισθησία εκτός από μία που έγινε με επισκληρίδιο. Σε πολλές μελέτες περιγράφεται η χορήγηση προεγχειρητικής αντιπηκτικής αγωγής και η διενέργεια αορτογραφίας της ανιούσας αορτής από τους κόλπους του Valsalva προκειμένου να ταυτοποιηθούν τα στεφανιαία στόμια και τα βραχιοκεφαλικά αγγεία. Ένα σκληρό σύρμα τοποθετούνταν στη αριστερή κοιλία διά μέσου της αορτικής βαλβίδας και ο μηχανισμός προώθησης του μοσχεύματος προωθούνταν πάνω από το σύρμα αυτό στη ανιούσα αορτή, ενώ το άκρο του προωθούνταν προσεκτικά στην αριστερή κοιλία. Αν το άκρο αυτό του μηχανισμού προώθησης του stent εφαπτόταν τυχαία στο τοίχωμα της αριστερής κοιλίας, τότε προκαλούταν κοιλιακή ταχυκαρδία και σημαντική υπόταση. Σ αυτή την περίπτωση η ενδοπρόθεση εκπτυσσόταν και η συσκευή προώθησής της αποσυρ όταν ταχέως από την αριστερή κοιλία με αποτέλεσμα την αυτόματη ανάταξη της κοιλιακής ταχυκαρδίας/μαρμαρυγής μέσα σε δευτερόλεπτα 51. Κατά τη διάρκεια της ταχείας έκπτυξης της ενδοπρόθεσης και προκειμένου να μειωθεί η καρδιακή παροχή προκαλούταν πτώση της αρτηριακής πιέσεως σε επίπεδα 50-60mmHg είτε με την πρόκληση ταχυκαρδίας διά μέσου διαφλέβιας βηματοδότησης της δεξιάς κοιλίας, είτε με τη χορήγηση ενδοφλέβιων αντιυπερτασικών σκευασμάτων (νιτροπρωσσικό κ.α). Ορισμένες δε μελέτες κατά το στάδιο αυτό προκαλούσαν στιγμιαία ανακοπή διά ταχείας ενδοφλέβιας χορήγησης αδενοσίνης (Πίνακας 3). Τα stent που χρησιμοποιήθηκαν ήταν τύπου Medtronic (talent), Core TAG, Cook Zenith TX2 (Εικόνα 4), polyester covered balloon-expandable

26 26 stent για κοιλιακή αορτή, cuffs για κοιλιακή αορτή, Excluder Cuff, Gianturo Z- stent, ενώ χρησιμοποιήθηκαν και Type II AVP υλικά για τον αποκλεισμό ψευδοανευρυσμάτων (Πίνακας 3). Η διάρκεια της επέμβασης καταγράφηκε μόλις σε 3 από τις 28 μελέτες (ποσοστό 10,71%) και ήταν από λεπτά (Πίνακας 3). Αν και δεν περιγράφεται σε όλες τις μελέτες το μέγεθος του Stent ήταν κατά 10% με 15% μεγαλύτερο από την προεγχειρητική διάμετρο της αορτής (oversizing). Στις περιπτώσεις διαχωρισμού το μέγεθος του stent υπολογιζόταν με βάση τη διάμετρο της αορτής στο επίπεδο του σημείου εισόδου της ρήξης και ήταν τουλάχιστον 10% μεγαλύτερο από τον αληθή αυλό. Σε μία μελέτη αναφέρεται και η χρήση μπαλονιού για την περεταίρω έκπτυξη του stent 50. Στο τέλος κάθε επέμβασης πραγματοποιούταν αγγειογραφία, προκειμένου να επιβεβαιωθεί η σωστή έκπτυξη και τοποθέτηση της ενδοπρόθεσης, ο αποκλεισμός της βλάβης και η βατότητα των στεφανιαίων στομίων και των αγγείων του τόξου. Εντούτοις, μόνο σε μία μελέτη καταγράφηκε η μετεγχειρητική διάμετρος της αορτής, γεγονός που δεν μας προσφέρει πληροφορίες για την ελάττωση ή όχι της προεγχειρητικής ανευρυσματικής διάτασης με την τοποθέτηση του stent (Πίνακας 3). Ορισμένες μελέτες αναφέρουν τη χρήση προεγχειρητικής και μετεγχειρητικής χορήγησης ακετυλοσαλικυλικού οξέος 46, αν και οι περισσότεροι ερευνητές δεν το θεωρούν απαραίτητο Μετεγχειρητικές επιπλοκές Μελετήσαμε τη μετεγχειρητική θνητότητα, την διαχωρίσαμε σε πρώιμη (<30 ημερών) και όψιμη (>30 ημερών) και καταγράψαμε τις διεγχειρητικές και μετεγχειρητικές επιπλοκές καθώς και την αντιμετώπιση αυτών. Δυστυχώς πολλές έρευνες δεν ανέφεραν τον χρόνο παρακολούθησης των ασθενών (follow up time) και αρκέστηκαν μόνο στα ευρήματα από τη μετεγχειρητική CT αγγειογραφία.

27 27 Συνολικά 10 ασθενείς εμφάνισαν ενδοδιαφυγή (ποσοστό 12,35%). Από αυτούς 9 εμφάνισαν ενδοδιαφυγή τύπου Ι και αντιμετωπίστηκαν είτε ενδαγγειακά είτε συντηρητικά και 1 εμφάνισε ενδοδιαφυγή τύπου ΙΙ που αντιμετωπίστηκε συντηρητικά. Κατά τη διάρκεια της επέμβασης σε 2 ασθενείς χρειάστηκε να γίνει μετατροπή της ενδαγγειακής επέμβασης σε καρδιοχειρουργική με μέση στερνοτομή (ποσοστό 2,47%) λόγω : α) ρήξης της αριστερής κοιλίας από το οδηγό σύρμα και β) οξείας ανεπάρκειας της αορτικής βαλβίδας εξ αιτίας της μετακίνησης του stent (Πίνακας 4). Συνολικά 17 ασθενείς (ποσοστό 20,99%) εμφάνισαν διεγχειρητικές επιπλοκές, εκ των οποίων 4 ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας (ποσοστό 4,94%) και 4εγκεφαλικό επεισόδιο (ποσοστό 4,94%). Άλλες επιπλοκές που παρατηρήθηκαν ήταν: πνευμονία (ποσοστό 1,23%), πνευμονική εμβολή (ποσοστό 2,47%), διαχωρισμός λαγονίου αρτηρίας (ποσοστό 1,23%), κοιλιακή ταχυκαρδία (ποσοστό 1,23%), ψευδοανεύρυσ μα (ποσοστό 1,23%) (Πίνακας 4). Το follow up των ασθενών ήταν από 1-39 μήνες και κατά το διάστημα αυτό παρατηρήθηκαν 2 επιπλοκές (ποσοστό 2,47%), εκ των οποίων 1 διαχωρισμός 2 μήνες μετά την επέμβαση στο άπω χείλος του stent με εμφάνιση αιμορραγίας που χρειάστηκε χειρουργική αποκατάσταση και 1 ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας 21 μήνες μετά από την επέμβαση που υποβλήθηκε σε Bentall. Δυστυχώς 12 από τις μελέτες (ποσοστό 42,86%) δεν ανέφεραν χρόνο και στοιχεία παρακολούθησης των ασθενών (Πίνακας 4). Στις πρώτες 30 ημέρες η θνητότητα ήταν 6,17% (5 ασθενείς), ενώ στο έτος η θνητότητα έφτανε στο 3,7% (3 ασθενείς). Η συνολική θνητότητα ήταν 9,88% (8 ασθενείς) (Πίνακας 4).

28 28 ΠΙΝΑΚΕΣ Μελέτη Χώρα / Χρονολογία Αριθμός ασθενών Ανεύρυσμα Ενδοτοιχ/κό αιμάτωμα Ψευδοανεύρυσμα Διατιτραίνον έλκος Οξύς διαχωρισμός Χρόνιος διαχωρισμός Alhan Turkey (GABG) Atianzar USA Bernardes Brazil De Boo Australia (AVR) Dorros G USA (GABG) - Gelpi Italy (GABG) Gendi USA (AAA/AVR) Heye S Belgium μυκωτικό Ihnken USA Kolvenbach Israel LU China Metcalfe UK Palma Brazil Pontes Brazil Preventza USA Quinney USA μυκωτικό Rayan S USA μυκωτικό Ronchey Italy Senay Turkey Shabaneh USA Szeto USA Vallabhajosyula USA Vaughan-Huxley UK (AVR) Ye China Yuri Japan Zago Brazil Zhang China Zimpfer Austria ΣΥΝΟΛΟ Πίνακας 1. Στοιχεία μελέτης

29 29 Μελέτη Ηλικία Άνδρες Γυναίκες ΣΔ ΧΑΠ ΧΝΑ ΑΥ OEM/ ΣΝ Κάπνισμα Μέγιστη προεγχ. διάμετρος αορτής (mm) Alhan 67-1 N/A N/A N/A N/A CABG N/A 80 Atianzar Ν/Α Ν/Α Ν/Α Ν/Α - Ν/Α 57 Bernardes De Boo Ν/Α Ν/Α Ν/Α Ν/Α Ν/Α Ν/Α 80 Dorros G 56-1 Ν/Α Ν/Α Ν/Α Ν/Α GABG Ν/Α N/A Gelpi x6 Gendi N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A Heye S 75-1 N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A Ihnken 89-1 N/A N/A N/A N/A Ν/Α N/A Ν/Α Kolvenbach Lu Ν/Α 3 2 Ν/Α - N/A Metcalfe N/A Palma Pontes Preventza N/A Quinney N/A Rayan S N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A Ronchey N/A Ν/Α Senay Ν/Α Ν/Α Ν/Α Ν/Α 1 Ν/Α 62 Shabaneh Szeto N/A N/A N/A N/A N/A N/A 26 Vallabhajosyula N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A Vaughan-Huxley Ye Ν/Α Ν/Α Ν/Α 10 - N/A Yuri N/A Zago CABG 38 Zhang N/A N/A N/A N/A 1 N/A 33 Zimpfer Πίνακας 2. Δημογραφικά στοιχεία

30 30 Μελέτη Θέση εισόδου καθετήρα Είδος stent Είδος αναισθησίας Μέθοδος πρόκλησης υπότασης Διάρκεια επέμβασης (min) Μέγιστη μτχ διάμετρος αορτής (mm) Alhan Δεξιά καρωτίδα 2 Medtronic Γενική Ν/Α N/A N/A Atianzar Αριστερή μηριαία Medtronic Γενική Φάρμακα Ν/Α Ν/Α Bernardes 3 Medtronic Valiant, Γενική Nitroproside N/A N/A 3 TAG Gore, 1 Zenith Cook De Boo Δεξιά κοινή μηριαία Type II AVP Γενική N/A N/A N/A Dorros G Δεξιά μηριαία φλέβα polyester-covered Γενική Αδενοσίνη Ν/Α Ν/Α balloon-expandable stent Gelpi Αριστερή 2 Gore excluder Γενική Βηματοδότης Ν/Α Ν/Α Μασχαλιαία Gendi N/A Type II AVP Γενική Ν/Α Ν/Α Ν/Α Heye S Δεξιά καρωτίδα 2cuffs for abdominal Γενική Ν/Α N/A N/A aorta Ihnken Ν/Α 40x10mm Excluder Γενική Ν/Α Ν/Α Ν/Α Cuff (WLGore) Kolvenbach N/A Valiant device Γενική Αδενοσίνη N/A Ν/Α (Medtronic, Minneapolis, Minn) και Cook ProForm graft Lu 8 Δεξιά μηριαία Zenith TX2 Γενική Βηματοδότης Αριστερή καρωτίδα Metcalfe Αριστερή μηριαία 34 mm Zenith Γενική Βηματοδότης N/A N/A Palma Δεξιά μηριαία custom-made stentgraft Γενική Βηματοδότης Ν/Α Ν/Α (Braile Biomedical), measuring 38x155 mm Pontes Δεξιά μηριαία Ν/Α Γενική Φάρμακα Ν/Α Ν/Α Preventza 5 Μηριαία Gore TAG, Talent Γενική Αδενοσίνη Ν/Α Ν/Α 1 Λαγόνια 1 Αρ. μασχαλιαία Quinney Δεξιά μηριαία Gore TAG Γενική Ν/Α N/A N/A Rayan s Αριστερή μασχαλιαία Excluder aortic cuff Γενική Αδενοσίνη N/A N/A Ronchey Μηριαία Cook Zenith TX2 Γενική Βηματοδότης Senay Δεξιά μηριαία 46mm Talent cuff (Medtronic) Γενική Ν/Α N/A N/A Shabaneh Δεξιά μηριαία Zenith TX2 Γενική Βηματοδότης N/A N/A Szeto Transapical Cook Zenith TX2 Γενική Βηματοδότης N/A N/A Vallabhajosyula Transapical, Cook Zenith TX2 Γενική Ν/Α N/A N/A Μηριαία, αρ. κοινή καρωτίδα Vaughan-Huxley Δεξιά μασχαλιαία Gore Excluder Aortic Γενική Βηματοδότης N/A N/A Extender Ye 2 αρ. κοινή καρωτίδα, 8 δεξιά κοινή μηριαία Medtronic Talent, Cook Zenith, Ancure II, Aegis Γενική Βηματοδότης N/A Ν/Α Yuri Δεξιά μηριαία Γενική - Ν/Α Ν/Α Zago Αριστερή μηριαία Gore-Tex Tag Γενική Ν/Α Zhang Δεξιά έξω λαγόνιο Gianturo Z-stent Επισκληρίδι Ν/Α 100 Ν/Α Zimpfer Δεξιά κοινή μηριαία Custom made covered stent (Jotec, Hechinger, Germany) 46/85mm Πίνακας 3. Στοιχεία επεμβάσεων ος Γενική Βηματοδότης Ν/Α Ν/Α

31 31 Μελέτη Θνητότητα 30 πρώτων ημερών Θνητότητα 12 μηνών Ενδοδιαφυγή Πίνακας 4. Μετεγχειρητικές επιπλοκές Άλλες ενδονοσοκομειακές επιπλοκές Αντιμετώπιση επιπλοκών Απώτερες επιπλοκές Follow up σε μήνες Atianzar Ν /Α Bernardes Type 1A Οξεία ανεπάρκεια 3,5-26,3 αορτικής βαλβίδας πνευμονία 1 πν. εμβολή Χειρ/κή αποκατάστασηθάνατος Νέος διαχωρισμός στο άπω χείλος του stent με αιμορραγία 2 μήνες μετάχειρ/κη αποκατάσταση De Boo N /A Dorros G N /A Gelpi Gendi N /A Heye S N /A Ihnken Διαχωρισμός δεξιάς έξω λαγονίου - - N /A Kolvenbach 1 0 1Type Ia 1 Type Ib 1 ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας διάτρηση κοιλίας από το σύρμα Μεγάλο ΑΕΕ Ενδαγγειακά Στερνοτομή Lu Διαχωρισμός τόξου Ενδαγγειακά (10%) Metcalfe Ν /Α Palma Ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας και cardiac arrest λόγω χαμηλής θέσης του stent μέρες μετά νέα μεγάλη ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας, cardiac arrest, θάνατος Προώθηση με μπαλόνι του stent Pontes Ν/Α Preventza Κοιλιακή ταχυκαρδία 1 ανοιχτή - 5,5-22,6 αποκατάσταση Quinney Rayan S Ronchey Senay 0 Ν /Α Ν /Α Shabaneh Ενδοδιαφυγή 0 amplatzer septal - occluder Szeto 0 0 Type IA - Zenith TX2-6 Vallabhajosyula (17%) ΑΕΕ χωρίς - - υπολειμματική νόσο Vaughan-Huxley N/A Ye 1 (10%) 1 (10%) 1 (10%) 2 AEE (5%) Type I 1 ψευδοανεύρυσμα (10%) Yuri 0 0 Type II 0 Συντηρητικά - - Zeto 0 0 Type 1 0 Συντηρητικά - 5 Zhang Στους 21 μήνες 21 ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας - Bentall Zimpfer 0 Ν /Α ΣΥΝΟΛΟ Type I, 1 Type II 15

32 Συζήτηση Αποτελεσμάτων Παρατηρούμε ότι μόλις 28 μελέτες υπάρχουν για την ενδαγγειακή αντιμετώπιση των παθήσεων της ανιούσας αορτής κατά το χρονικό διάστημα Δυστυχώς πολλές από τις μελέτες αυτές δεν παρουσίασαν λεπτομέρειες για τα προεγχειρητικά στοιχεία και τις συνοδές παθήσεις των ασθενών, καθώς και για διεγχειρητικά και μετεγχειρητικά στοιχεία. Η ενδαγγειακή αντιμετώπιση των παθήσεων της ανιούσας αορτής έχει μικρή εφαρμογή ακόμα λόγω της έκφυσης των στομίων των στεφανιαίων αγγείων και των κλάδων του τόξου αλλά και λόγω και της συχνής συνύπαρξης παθήσεων της αορτικής βαλβίδας. Από τα αποτελέσματα παρατηρούμε ότι πρόκειται για μία ασφαλή ιατρική πράξη που έχει πολύ καλά αποτελέσματα, όσο αφορά τις διεγχειρητικές και μετεγχειρητικές επιπλοκές και τη θνητότητα. Τόσο η άμεσα μετεγχειρητική θνητότητα (6,17%) όσο και η συνολική θνητότητα (9,88%) είναι πολύ χαμηλή εν συγκρίσει με τις αντίστοιχες των καρδιοχειρουργικών επεμβάσεων (20% για τους οξείς διαχωρισμούς), δεδομένου του Euroscore που παρουσιάζουν οι ασθενείς αυτοί, που όπως αναφέρθηκε έχουν πολλαπλά συνοδά προβλήματα από το καρδιαγγειακό, αναπνευστικό, αλλά και άλλα συστήματα. Πολλοί δε από αυτούς έχουν υποβληθεί σε παλαιότερη καρδιοχειρουργική επέμβαση, γεγονός που αποτελεί επιβαρυντικό παράγοντα για την εμφάνιση μετεγχειρητικών επιπλοκών και θνητότητας. Σε μερικές από τις μελέτες αναφερόταν ότι προκειμένου να τοποθετηθεί το stent, έπρεπε να υπάρχει απόσταση 2,5cm από τα στόμια των στεφανιαίων αγγείων, προκειμένου τα άγκιστρα του stent να μην τα κακοποιούν ή τα αποφράσουν. Δυστυχώς όμως οι περισσότερες μελέτες δεν παρείχαν τέτοιες λεπτομέρειες ως προς την εκτέλεση και τα αποτελέσματα της τεχνικής τους. Σε ορισμένες μελέτες αναφέρεται ότι χρειάστηκαν πάνω της μίας ενδοπρόθεσης είτε για να καλυφθεί ολόκληρο το μήκος της βλάβης, είτε για να αντιμετωπιστούν πιθανές διεγχειρητικές επιπλοκές, γεγονός που

33 33 αυξάνει τόσο το κόστος όσο και τον χρόνο της επέμβασης αλλά και τους χειρισμούς, με κίνδυνο την πρόκληση διεγχειρητικών και μετεγχειρητικών επιπλοκών. Τέλος η συνύπαρξη ανεπάρκειας αορτικής βαλβίδας αποτελεί προς το παρόν αντένδειξη για ενδαγγειακή τεχνική και η ύπαρξη προσθετικής βαλβίδας αποτελεί σχετική αντένδειξη για την τεχνική αυτή. 2.5 Συμπεράσματα-Προτάσεις Οι αντίστοιχες καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις πραγματοποιούνται με τη χρήση της εξωσωματικής κυκλοφορίας και με βαθιά ή μέτρια υποθερμία, ανάλογα με την περίπτωση, τεχνικές που αυξάνουν κατά πολύ τη φλεγμονώδη αντίδραση και δημιουργούν πολλαπλά μετεγχειρητικά προβλήματα. Οι ενδαγγειακές τεχνικές προκαλώντας ελάχιστη ιστική κάκωση και απαιτώντας μικρό χρόνο μηχανικού αερισμού, αναμένεται να προκαλούν και χαμηλότερη φλεγμονώδη αντίδραση. Δεν υπάρχουν βέβαια ακόμα έρευνες που να το αποδεικνύουν αυτό. Θα ήταν λοιπόν ενδιαφέρον να γινόταν μία τέτοια συγκριτική έρευνα. Τα μέχρι τώρα μοσχεύματα καλύπτουν μόνο την ανιούσα αορτή, χωρίς να έχουν ειδικές οπές ή ανοιχτό fenestrated τμήμα που να μπορεί να τοποθετηθεί και στην περιοχή των στεφανιαίων αγγείων. Εάν η βιομηχανία των ενδοπροθέσεων κατασκευάσει τέτοια stent, ίσως να άλλαζαν οι ενδείξεις τοποθέτησής τους, προς όφελος περισσότερων ασθενών. Επίσης θα ήταν χρήσιμο να παραχθούν βαλβιδοφόρ ες ενδοπροθέσεις ώστε να μπορεί να διορθώνεται και η ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας και η βλάβη της ανιούσας αορτής, αποφεύγον τας τις καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις και τις επιπλοκές τους.

34 34 ΠΕΡΙΛΗΨΗ Υπόστρωμα-σκοπός: Η ενδαγγειακή αποκατάσταση των διαφόρων παθήσεων της ανιούσας αορτής εφαρμόζεται ακόμα σε λίγα κέντρα και για επιλεγμένους ασθενείς κυρίως λόγω της ιδιαιτερότητας της ανατομίας της. Τόσο τα στόμια των στεφανιαίων αγγείων όσο και η έκφυση των κλάδων του αορτικού τόξου αλλά και η αορτική βαλβίδα, καθιστούν τη μέθοδο αυτή τεχνικά δύσκολη. Η προσεκτική όμως μελέτη της προεγχειρητ ικής αξονικής τομογραφίας του θώρακα και της διεγχειρητικής αορτογραφίας και η σωστή επιλογή των ασθενών αποτελεί το κλειδί της επιτυχίας για την ενδαγγειακή τεχνική. Ο σκοπός της παρούσας μελέτης είναι ν ανασκοπήσει την παρούσα βιβλιογραφία και να αναδεί ξει σε ποιες περιπτώσεις εφαρμόστηκε η μελέτη, ποια προβλήματα ανέκυψαν και αν τελικά πρόκειται για μία ασφαλή αλλά και ορισ τική λύση για τις παθήσεις της ανιούσας αορτής. Μεθοδολογία: Πραγματοποιήθηκε μια συστηματική ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας ώστε να ταυτοποιηθούν όλες οι μελέτες που αφορούσαν την ενδαγγειακή αποκατάσταση των παθήσεων της ανιούσας αορτής. Καταγράφηκαν τα δημογραφικά και διεγχειρητικά στοιχεία των ασθενών, καθώς και οι οξείες (<30 ημέρες) και όψιμες (>30 ημέρες) μετεγχειρητικές επιπλοκές των επεμβάσεων αυτών. Δυστυχώς όμως αρκετές μελέτες δεν είχαν όλα αυτά τα στοιχεία και αρκούνταν μόνο στην περιγραφή της τεχνικής. Αποτελέσματα: Συμπεριλήφθηκαν 28 μελέτες που αφορούσαν 81 ασθενείς με διάφορες παθήσεις της ανιούσας αορτής (9 με ανεύρυσμα, 17 με ψευδοανεύρυσμα, 28 με οξύ διαχωρισμό, 22 με χρόνιο διαχωρισμό, 4 με διατιτραίνον έλκος και 1 με ενδοτοιχωματικό αιμάτωμα ). Όλες οι μελέτες ήταν αναδρομικές. Η μέθοδος εφαρμόστηκε σε ασθενείς που δεν μπορούσαν να υποβληθούν σε καρδιοχει ρουργική επέμβαση με βάση ορισμένα κριτήρια (ηλικία > 70 έτη, ASA > 4, NYHA > 3, ή σοβαρή δυσλειτουργία ζωτικού οργάνου (π.χ. σοβαρή ΧΑΠ, νεφρική ανεπάρκεια), ιστορικό εμφράγματος, καρδιακή ανεπάρκεια, ΑΕΕ.

35 35 Συνολικά 9 ασθενείς εμφάνισαν ενδοδιαφυγή τύπου Ι ( ποσοστό 7,5%) και1 τύπου ΙΙ, που αντιμετωπίστηκαν είτε συντηρητικά είτε ενδαγγειακά. Συνολικά 17 ασθενείς (ποσοστό 20,99%) εμφάνισαν διεγχειρητικές επιπλοκές με πιο συχνές την ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας (ποσοστό 4,94%) και το εγκεφαλικό επεισόδιο (ποσοστό 4,94%). 1 ασθενής υποβλήθηκε σε επείγουσα στερνοτομή λόγω τρώσης αριστερής κοιλίας. Στο follow up σημειώθηκαν μόνο 2 επιπλοκές (ένας διαχωρισμός στο άπω σημείο στήριξης του stent και μία σοβαρή ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας λόγω μετανάστευσης του μοσχεύματος που αντιμετωπίστηκε με Bentall). Η άμεση μετεγχειρητική θνητότητα (30 ημερών) ήταν 6,17% (5 ασθενείς) και η ετήσια μετεγχειρητική θνητότητα ήταν 3,7% (3 ασθενείς). Συμπέρασμα: Η ενδαγγειακή αντιμετώπιση της ανιούσας αορτής αποτελεί μία ασφαλή μέθοδο για την αντιμετώπιση τόσο των χρόνιων, όσο και των οξέων προβλημάτων αυτής. Προς το παρόν λίγα κέντρα ανά τον κόσμο χρησιμοποιούν τη μέθοδο αυτή και μάλιστα μόνο σε ασθενείς που κρίνονται υψηλού κινδύνου για καρδιοχειρουργική αντιμετώπιση. Η έκφυση των στεφανιαίων αγγείων σε απόσταση < 2 cm από τη βλάβη, αλλά και η συνύπαρξη παθήσεων του συνδετικού ιστού και της αορτικής βαλβίδας (κυρίως ανεπάρκειας) ή η ύπαρξη προσθετικής μηχανικής βαλβίδας, καθιστούν προς το παρόν περιορισμένη την εφαρμογή της τεχνικής αυτής. Ωστόσο η ανακάλυψη νέων stent που θα φέρουν οπές για τα στόμια των στεφανιαίων αγγείων καθώς και τα νέα βαλβιδοφόρα ενδαγγειακά μοσχεύματα θα κάνουν τη μέθοδο αυτή πιο ελκυστική αλλά και πρώτης επιλογής για τις παθήσεις της αορτής, αποφεύγοντας έτσι τις επιπλοκές και την υψηλή θνητότητα των καρδιοχειρουργικών επεμβάσεων.

36 36 ABSTRACT Substrate-Purpose. The endovascular repair of ascending aorta diseases is performed in a few centres and for a limit number of patients due to the diversity of the aortic anatomy. The position of coronary ostium and the origin of aortic arch branches, make this method difficult. Careful study of the preoperative chest CT scan and of the aortography and proper patient selection, is the key for the endovascular treatment success. The purpose of this study is to review the literature and to highlight what has been applied to studies, what problems have been arisen and to answer to the question if this technique is a safe and permanent solution for ascending aorta diseases. Methodology. A systematic review of the literature was performed in order to identify all studies regarding the endovascular repair of ascending aorta diseases. All demographic and intraoperative patient data were recorded, as well as acute (<30 days) and late (> 30 days) postoperative complications. Unfortunately, several studies did not record all these data and they describe only the endovascular technique. Results. 28 studies were included with 81 patients suffering of various diseases of the ascending aorta (9 aneurysms, 17 pseudoaneurysms, 28 acute dissections, 22 chronic dissections, 4 penetrating ulcers and 1 intramural haematoma. All studies were retrospective. EVAR applied to high risk patients unable to undergo cardiac surgery, based on certain criteria (age> 70 years, ASA> 4, NYHA> 3, or severe vital organ dysfunction (severe COPD, renal failure), myocardi al infarction, heart failure and stroke. During the procedure type I endoleak occurred in 9 patients (7.5%) and type II endoleak occurred in 1 patient. The treatment of these cases was either conservative or endovascular. 17 patients (20.99%) developed intraoperative complications; the most common of these were the aortic valve insufficiency (4.94%) and the stroke (4.94%). On ly in one case the EVAR converted to emergency sternotomy due to rupture of the left

37 37 ventricle. During the follow up reported only 2 complications: a dissection in the distal end of the stent 2 month post EVAR and a severe aortic valve insufficiency due to migration of the stent graft 21 months post EVAR which was fixed with Bentall procedure. 30 days mortality was 6.17% (5 patients) and 12months mortality was 3.7% (3 patients). Conclusion. The endovascular treatment of the ascending aorta diseases is a safe method to treat both chronic and acute diseases with low morbidity and mortality. Currently, few centres around the world use this method and only for high risk patients for heart surgery. A distance <2 cm from the lesion to the orifice of the coronary vessels, and the coexistence of connective tissue diseases and aortic valve diseases (mainly regurgitation) or the existence of a mechanical prosthetic valve, make s this technique currently limited. However, the invention of new branched and fenestrated devices and of new valved stents will make this operation more safe and attractive, and will be, probably, the first choice for all the diseases of the ascending aorta, avoiding thus the complications and the high mortality of cardiothoracic operations.

38 38 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Gill um RF: Epidemiology o f aortic aneurysm in n the United States. J Clin Epidemiol 1995; 48: Majumder PP, St lean PL, Ferrell RE, et al: O n the inheritance of abdominal aortic aneurysm. Am J Hum Genet 1991; 48: Bickerstaff LK, Pairolero PC, Hollier LH, et al: Thoracic aortic aneurysms: A population-based study. Surgery 1982; 92: Coady MA, Rizzo l A, Goldstein LJ, Elefteriades JA: Natural history, pathogenesis, and etiology o f thoracic aortic aneurysms and dissections. Cardiol Clin 1999; 17: Larson EW, Edwards WD: Risk factors for aortic dissection: A necropsy study of 161 cases. Am J Cardiol 1984; 53: Pressler V, McNamara JJ: Thoracic aortic aneurysm: Natural history and treatment. J Thorac Cardiovasc Surg 1980; 79: Pressler V, McNamara JJ: Aneurysm of the thoracic aorta: Review of 260 cases. J Thorac Cardiovasc Surg 1985; 89: Milewicz DM, Michael K, Fisher N, et al: Fibrillin-1 (FBNl) mutations i n patients with thoracic aortic aneurysms. Circulation 1996; 94: Guo D, Hasham S, Kuang SQ, et al: Familial thoracic aortic aneurysms and dissections: Genetic heterogeneity with a major locus mapping to 5q Circulation 2001; 103: Keane MG, Wiegers SE, Plappert T, et al: Bicuspid aortic valves are associated with aortic dilatation out of proportion to coexistent valvular lesions. Circulation 2000; 102: Kampmeier RH: Saccular aneurysms of the thoracic aorta: A clinical study of 635 cases. Ann Intern Med 1938; 12: Westaby S, Cecil B: Surgery of the thoracic aorta, in Westaby S (ed): Landmarks in Cardiac Surgery. Oxford, Isis Medical Media, 1997; p Cooper A: Lectures on the Principles and Practice of Surgery, 2 nd ed. London, FC Westley, 1830; p Matas R: Surgery of the vascular system, in Matas R (ed): Surgery, Its Principles and Practice, Vol. 5. Philadelphia, VVB Saunders, Harrison P, Chandy J; A subclavian aneurysm cured by cellophane fibrosis. Ann SHC J 1943; 118: Poppe J, De Oliviera H: Treatment o f syphilitic aneurysms by cellophane wrapping. J Τhorac Surg 1946; 15: Matas R: Traumatic aneurysm of the left brachial artery. Med News 1888; 53: Matas R: An operation for the radical cure of aneurism based upon arteriorrhaphy. Ann Surg 1903; 37: Matas R: Endo-aneurismorrhaphy. Surg Gynecol Obstet 1920; 30: Carrell A: The surgery of blood vessels. Johns Hopkins Hospital Bulletin 1907; 18: Cooley DA, De Bakey ME: Surgical considerations of intrathoracic aneurysms of the aorta and great vessels. Ann Surg 1952; 135: Cooley DA, DeBakey ME: Resection o f the entire ascending aorta in fusiform aneurysm using cardiac bypass. JAMA 1956; 162: Starr A, Edwards ML, Mc Cord CW: Aortic replacement. Circulation 1963; 27:779.

39 Wheat MWJ, Wilson IR, Bartley TD: Successful replacement of the entire ascending aorta and aortic valve. JAVA 1964; 188: Mueller W H, Dammann FJ, Warren W D : Surgical correction of cardiovascular deformities i n Marfan's syndrome. Ann Surg 1960; 152: Bentall H, De Bono A: A technique for complete replacement of the ascending aorta. Thorax 1968; 23: Cabrol C, Pavie A, Gandjbakhch I, et al: Complete replacement of the ascending aorta with reimplantation o f the coronary arteries: New surgical approach. J Thorac Cardiovasc Surg 1981; 81: Dorros G, Dorros AM, Planton S, O'Hair D, Zayed M. Transseptal guidewire stabilization facilitates stent-graft deployment for persistent proximal ascending aortic dissection. J Endovasc Ther Dec;7(6): E.S. Crawfort and J.L. Crawford. Diseases of the aorta Wolinsky H: A lamellar unit of aortic medial structure and function in mammals. Circ Res 1967; 20: Lesauskaite V, Tanganelli P, Sassi C, et al: Smooth muscle cells of the media i n the dilatative pathology o f ascending thoracic aorta: Morphology, immunoreactivity for osteopontin, matrix metalloproteinases, and their inhibitors. Hum Patholl 2001; 32: Schoen F: Blood vessels, in Cotran R, Kanor V, Collins C (eds): Robbins Pathologic Basis of Disease. Philadelphia, W B Saunders, Pearce W H, Slaughter MS, LeMaire S, et al: Aortic diameter as a function of age, gender, and body surface area. Surgery 1993; 114: Schappert T, Sadony V, Schoen F, et al: Diagnosis and therapeutic consequences of intramural aortic hematoma. J Card Surg 1994; 9: Von Kodolitsch Y, Simic O, Nienaber CA: Aneurysms of the ascending aorta: Diagnostic features and prognosis in patients with Marfan's syndrome versus hypertension. Clin Cardiol 1998; 21: Γ. Ανρδιτσάκης. Ελληνική χειρουργική 47:285, Diagnosis and treatment of aortic diseases : New guidelines of the European Society of Cardiology Herz Dec;39(8): Gaspar Mestres, Xavier Yugueros, Clay Brinster, Vincent Riambau. Endovascular Techniques for Treating Ascending Aortic Pathology. Endovascular today. Nov. 2014: Alhan C, Senay S, Evrenkaya S, Toraman F, Karabulut H. Hybrid treatment of ascending aortic pseudoaneurysm: endovascular stent-graft placement and extraanatomic reconstruction without sternotomy. Eur J Vasc Endovasc Surg Mar;33(3): Epub 2006 Nov Atianzar K, Mohamad A, Galazka P, Keller VA, Delafontaine P, Sam AD. Endovascular stent-graft repair of ascending aortic dissection with a commercially available thoracic endograft. Ann Thorac Surg Aug;98(2): Bernardes RC, Navarro TP, Reis FR, Lima LC, Monteiro EL, Procopio RJ, Botelho FE, Dardik A. Early experience with off-the-shelf endografts using a zone 0 proximal landing site to treat the ascending aorta and arch. J Thorac Cardiovasc Surg Jul;148(1):

40 42. De Boo DW, Mott N, Kavnoudias H, Walton A, Lyon SM. Endovascular closure of ascending aortic pseudoaneurysm with a type II Amplatzer vascular plug. Vasc Endovascular Surg May;48(4): Gelpi G, Cagnoni G, Vanelli P, Antona C. Endovascular repair of ascending aortic pseudoaneurysm in a high-risk patient. Interact Cardiovasc Thorac Surg Apr;14(4): Gendi SM, Kenny D, Hibbeln J, Hijazi ZM. Closure of ascending aorta pseudoaneurysm to right atrium fistula. JACC Cardiovasc Interv Apr;6(4): Heye S, Daenens K, Maleux G, Nevelsteen A. Stent-graft repair of a mycotic ascending aortic pseudoaneurysm. J Vasc Interv Radiol Nov;17(11 Pt 1): Ihnken K, Sze D, Dake MD, Fleischmann D, Van der Starre P, Robbins R. Successful treatment of a Stanford type A dissection by percutaneous placement of a covered stent graft in the ascending aorta. J Thorac Cardiovasc Surg Jun;127(6): Kolvenbach RR, Karmeli R, Pinter LS, Zhu Y, Lin F, Wassiljew S, Meyer-Gaessner M. Endovascular management of ascending aortic pathology. J Vasc Surg May;53(5): Metcalfe MJ, Karthikesalingam A, Black SA, Loftus IM, Morgan R, Thompson MM. The first endovascular repair of an acute type A dissection using an endograft designed for the ascending aorta. J Vasc Surg Jan;55(1): Palma JH, Gaia DF, Guilhen JS, Buffolo E. Endovascular treatment of chronic type A dissection. Interact Cardiovasc Thorac Surg Feb;7(1): Pontes JC, Dias AM, Duarte JJ, Benfatti RA, Gardenal N. Endovascular repair of ascending aortic dissection. Rev Bras Cir Cardiovasc Mar;28(1): Preventza O, Henry MJ, Cheong BY3, Coselli JS. Endovascular repair of the ascending aorta: when and how to implement the current technology.ann Thorac Surg May;97(5): Lu Q, Feng J, Zhou J, Zhao Z, Bao J, Feng R, Yuan L, Feng X, Qu L, Pei Y, Mei Z, Jing Z. Endovascular repair of ascending aortic dissection: a novel treatment option for patients judged unfit for direct surgical repair. J Am Coll Cardiol May 7;61(18): Quinney BE, Jordan W Jr. Branched endograft repair of mycotic ascending aortic aneurysm using the snorkel technique. Vasc Endovascular Surg Jul;45(5): Rayan SS, Vega JD, Shanewise JS, Kong LS, Chaikof EL, Milner R. Repair of mycotic aortic pseudoaneurysm with a stent graft using transesophageal echocardiography. J Vasc Surg Sep;40(3): Ronchey S, Serrao E, Alberti V, Fazzini S, Trimarchi S, Tolenaar JL, Mangialardi N. Endovascular stenting of the ascending aorta for type A aortic dissections in patients at high risk for open surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg May;45(5): Senay S, Alhan C, Toraman F, Karabulut H, Dagdelen S, Cagil H. Endovascular stent-graft treatment of type A dissection: case report and review of literature. Eur J Vasc Endovasc Surg Oct;34(4): Shabaneh B, Gregoric ID, Loyalka P, Krajcer Z. Complex endovascular repair of a large dissection of the ascending aorta in a 70-year-old man. Tex Heart Inst J. 2013;40(2):

41 58. Szeto WY, Moser WG, Desai ND, Milewski RK, Cheung AT, Pochettino A, Bavaria JE. Transapical deployment of endovascular thoracic aortic stent graft for an ascending aortic pseudoaneurysm. Ann Thorac Surg Feb;89(2): Vallabhajosyula P, Gottret JP, Bavaria JE, Desai ND, Szeto WY. Endovascular repair of the ascending aorta in patients at high risk for open repair. J Thorac Cardiovasc Surg Aug Vaughan-Huxley E, Hamady MS, Metcalfe MJ, Adams B, Kashef E, Cheshire NJ, Bicknell CD. Endovascular repair of an acute, mycotic, ascending aortic pseudoaneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg Apr;41(4): Ye C, Chang G, Li S, Hu Z, Yao C, Chen W, Li X, Wang S. Endovascular stent-graft treatment for Stanford type A aortic dissection. Eur J Vasc Endovasc Surg Dec;42(6): Yuri K, Yamaguchi A, Hori D, Nemoto K, Kawaguchi S, Yokoi Y, Shigematsu H, Adachi H. A fenestrated stent graft for endovascular repair of an ascending aortic pseudoaneurysm. Ann Vasc Dis. 2010;3(3): Zago AC1, Saadi EK, Zago AJ. Endovascular approach to treat ascending aortic pseudoaneurysm in a patient with previous CABG and very high surgical risk. Catheter Cardiovasc Interv Oct 1;78(4): Zhang H, Li M, Jin W, Wang Z. Endoluminal and surgical treatment for the management of Stanford Type A aortic dissection. Eur J Cardiothorac Surg Oct;26(4): Zimpfer D, Czerny M, Kettenbach J, Schoder M, Wolner E, Lammer J, Grimm M. Treatment of acute type a dissection by percutaneous endovascular stent-graft placement. Ann Thorac Surg Aug;82(2):

42 42 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ-ΕΙΚΟΝΕΣ Εικόνα 1. Ταξινόμηση των διαχωρισμών της αορτής. Εικόνα 2. Ζώνες της θωρακικής αορτής.

43 43 Εικόνα 3. Εικόνες αορτικού τοιχώματος στον διαχωρισμό (A.Diss), ενδοτοιχωματικό αιμάτωμα (IMH) και το διατιτραίνον έλκος (PAU). Εικόνα 4. Stent ανιούσας αορτής Εικόνα 5. Αποκατάσταση μυκωτικού ανευρύσματος ανιούσας αορτής με stent.