ΜΟΝΟΕΣΤΙΑΚΟΣ ΑΠΙΝΙΔΩΤΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΥΠΕΡΤΡΟΦΙΚΗ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ

Transcript

1 Παρουσίαση περιστατικών στα οποία ο προγραµµατισµός εµφυτεύσιµης συσκευής διαδραµάτισε σηµαντικό ρόλο ΜΟΝΟΕΣΤΙΑΚΟΣ ΑΠΙΝΙΔΩΤΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΥΠΕΡΤΡΟΦΙΚΗ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΚΟΡΑΝΤΖΟΠΟΥΛΟΣ Επίκουρος Καθηγητής Καρδιολογίας EHRA accredited in Cardiac Pacing and ICDs Α Καρδιολογική Κλινική Πανεπιστηµίου Ιωαννίνων

2 CONFLICTS OF INTEREST Honoraria for Lectures and Consultations Bayer Boehringer-Ingelheim Elpen Medtronic MSD Pfizer

3 ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Άνδρας 34 ετών µε πρόσφατα διαγνωσθείσα HCM παραπέµπεται στο κέντρο µας για εµφύτευση ICD ΝΥΗΑ Ι Παράγοντες κινδύνου για αιφνίδιο θάνατο: συγκοπτικό επεισόδιο, NSVT σε Holter ρυθµού υπό µικρή δόση β1-αναστολέα Απόφαση για εµφύτευση µονοεστιακού ICD (λαµβανοµένης υπόψιν της ηλικίας του ασθενούς και απουσίας απόφραξης χώρου εξόδου)

4 ΗΚΓ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

5 Εµφύτευση Μονοεστιακού ICD το 2012 Αρχικές Ρυθµίσεις/Προγραµµατισµός Συσκευής VVI 40 /min VT zone 170/min, detection intervals 40 3 ATP (2 Bursts 1 Ramp) - Shocks VF zone 220/min, detection intervals 18/24 - Shocks No monitor zone

6 BROAD HCM CLINICAL SPECTRUM Maron BJ et al. JACC 2014

7

8 ΕΝΑ ΕΤΟΣ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΕΜΦΥΤΕΥΣΗ Συγκοπτικό επεισόδιο µε τραυµατισµό στη διάρκεια περπατήµατος.

9 ΕΞΗΓΗΣΗ ΦΑΙΝΟΜΕΝΟΥ ΑΛΛΑΓΕΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΟΥ T wave oversensing Double counting Inappropriate shock Δεν υπήρχε ο Αλγόριθμος TWOS στο συγκεκριμένο μοντέλο (Medtronic Maximo VR) Ο ασθενής σε ψυχολογική υπερένταση και φοβία µετά το shock Νέος προγραµµατισµός ICD Ζώνες Θεραπείας VT 170/min VF 220/min Αλλαγή Sensing από Tip-Coil (R wave 8 mv) σε Tip-Ring (R wave 4 mv) Σαφής µείωση ύψους Τ wave Μείωση των Detection Intervals (για αποφυγή συγκοπής σε περίπτωση επανάληψης φαινοµένου)

10

11

12 11 ΜΗΝΕΣ ΜΕΤΑ ΔΥΟ ΝΕΑ SHOCK ΑΣΘΕΝΗΣ ΥΠΟ ΒΙΣΟΠΡΟΛΟΛΗ 2.5 mg X 1

13 ΕΞΗΓΗΣΗ ΦΑΙΝΟΜΕΝΟΥ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΝΕΟΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΟΣ Inappropriate Shocks due to rapidly conducted AF Αύξηση δόσης βισοπρολόλης σταδιακά σε 10 mg X1 Προσθήκη αντιπηκτικής αγωγής- Ασενοκουµαρόλη Νέος Προγραµµατισµός ICD 1 monitor zone: /min 1 therapy zone: VF zone > 210/min ATP during charging- Shocks

14 AF IN HCM AF in patients with HCM appears to be 4- to 6-fold more common than in the general population, with a reported prevalence between 18% and 28% Circulation 2016;133:

15 J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 27, pp , July 2016

16

17 AF IN HCM ESC 2016 GUIDELINES

18 Sudden death rate is low, occurring in a small minority of identified patients (about 5%), much less common than other disease consequences such as atrial fibrillation (AF) or heart failure. Reports from less selected cohorts in the pre-icd era placed HCM and SD mortality rates at about 1.5%/year. With the introduction of ICDs to the HCM population, this rate has been reduced to 0.5%/year The number of primary-prevention ICDs required to generate 1 implant that intervenes appropriately is about 9:1 in adults (7:1 in children and young adults) Maron BJ, Maron MS. Heart Rhythm 2016;13:

19

20 MALIGNANT ARRHYTHMIAS IN HCM SD events aborted by the ICD are due to ventricular fibrillation (VF) or rapid monomorphic ventricular tachycardia (VT). High sympathetic drive can be proarrhythmic

21 J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 27, pp , August 2016

22 From the Swedish ICD Registry, implants due to HCM since 1995 until November 2012 in patients aged 18 years were identified and medical records reviewed. Inappropriate ICD shock occurred in 14.3% (46 of 321 patients; mean follow-up 5.4 years) with a recurent episode in 28.2% of them. A reintervention, besides elective device replacement, occurred in 92/321 patients (totally 150 procedures). J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 26, pp , October 2015

23 ΣΩΣΤΑ ΕΠΙΛΕΧΘΗΚΕ ΜΟΝΟΕΣΤΙΑΚΟΣ ΑΠΙΝΙΔΙΣΤΗΣ? ΜΗΠΩΣ ΕΠΡΕΠΕ ΝΑ ΕΧΟΥΜΕ ΔΙΕΣΤΙΑΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ? Δυνητικά Πλεονεκτήµατα Διεστιακού ICD: 1. SVT discriminators Καλύτερη διάκριση AF Μείωση inappropriate shocks? 2. Σε περίπτωση LVOT obstruction βελτίωση σε µακροχρόνια διεστιακή βηµατοδότηση µε στενά AV delays 3. Σε µη ελεγχόµενη AF και AV nodal ablation επαρκής κολποκοιλιακή βηµατοδότηση και συγχρονισµός 4. Παραπάνω ποσοστά ανίχνευσης υποκλινικής AF Δυνητικά Μειονεκτήµατα Διεστιακού ICD: 1. Παραπάνω κίνδυνος λοιµώξεων 2. Παραπάνω κίνδυνος επιπλοκών σχετιζόµενων µε τα καλώδια

24 Retrospective cohort study of admissions in the National Cardiovascular Data Registry s (NCDR) ICD registry from Among 32,034 patients, 12,246 (38%) received a single-chamber device and 19,788 (62%) received a dual-chamber device. Rates of complications were lower for single-chamber devices (3.51% vs 4.72%; P.001; risk difference, 1.20 [95% CI, 1.72 to 0.69]), but device type was not significantly associated with 1-year mortality (unadjusted rate, 9.85% vs 9.77%; hazard ratio [HR], 0.99 [95% CI, 0.91 to 1.07]; P=.79), 1-year all-cause hospitalization JAMA. 2013;309(19):

25

26

27 DDD PACING - REDUCTION OF LVOT GRADIENT SYMPTOM ALLEVIATION PACE 2013; 36:86 93

28 The observed complication rate of catheter ablation of AF in patients with HCM was low. Even though the risk of relapse is twofold higher, catheter ablation can be effective in patients with HCM and AF, particularly in patients with paroxysmal AF and smaller atria. Providencia R, et al. Heart 2016;102:

29 334 consecutively evaluated HCM patients (median age 40 years, 62% male, 92% primary prevention) at risk of SCD treated with ICD. Thirty-six patients (11%) received CRT Adverse ICD-related events (inappropriate shocks and/or implant complications) were seen in 101 (30%) patients (8.6%/year). Heart 2012;98:

30 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Σε νέα άτοµα µε καναλοπάθειες ή ακόµα και καρδιοµυοπάθειες η τοποθέτηση µονοεστιακού ICD µε κατάλληλο προγραµµατισµό ΔΕΝ υστερεί και ίσως να πλεονεκτεί σε σχέση µε τον διεστιακό ICD Στην HCM o προγραµµατισµός κατάλληλης πολικότητας της αίσθησης του κοιλιακού καλωδίου µε ζώνες θεραπείας σε υψηλή συχνότητα φαίνεται να έχει πλεονεκτήµατα τουλάχιστο όσον αφορά τις απρόσφορες εκφορτίσεις

31 ΕΥΧΑΡΙΣΤΏ ΠΟΛΥ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ.