ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΑΙ ΥΠΕΡΤΑΣΗ

Transcript

1

2 ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΑΙ ΥΠΕΡΤΑΣΗ

3 ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΑΙ ΥΠΕΡΤΑΣΗ

4 ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ ΣΤΟΥΣ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥΣ 1. ΜΕΜΟΝΩΜΕΝΗ ΣΑΠ NON DIPPERS 2. ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑ ΑΥΤΟΝΟΜΟΥ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΜΕΤΑΒΛΗΤΟΤΗΤΑ ΑΠ (ΟΡΘΟΣΤΑΤΙΚΗ ΥΠΟΤΑΣΗ) 3.ΑΝΘΕΚΤΙΚΗ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

5 ΣΤΟΧΟΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ THE JNC 7 REPORT, 2003 * ΣΥΝΙΣΤΑΤΑΙ ΠΤΩΣΗ ΤΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ Α.Π. < 130/80 mmhg µε επιθετική µείωση *CHOBANIAN AV, BAKRIS GL, BLACK HR, ET AL. THE SEVENTH REPORT OF THE JOINT NATIONAL COMITEE ON PREVENTION, DETECTION, EVALUATION, AND TREATMENT OF HIGH BLOOD PRESSURE: THE JNC 7 REPORT. JAMA 2003;289:

6 ΣΤΟΧΟΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ??????

7 ACTION TO CONTROL CARDIOVASCULAR RISK IN DIABETES ACCORD B.P. TRIAL * ΕΝΤΑΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΜΕ ΣΤΟΧΟ Α.Π.<120mmHg ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΑΝΟΝΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΜΕ ΣΤΟΧΟ Α.Π.<140mmHg 3.3% ΙΔΙΟ ΠΟΣΟΣΤΟ 1.3% p<0.001 ΜΗ ΘΑΝΑΤΗΦΟΡΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΥ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟΥ ΜΗ ΘΑΝΑΤΗΦΟΡΟΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑΤΟΣ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΘΑΝΑΤΟΥ ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΑ ΣΥΜΒΑΜΑΤΑ ΥΠΟΤΑΣΗ ΒΡΑΔΥΚΑΡΔΙΑ ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΕΠΙΔΕΙΝΩΣΗ *CUSHMAN WC, EVANS GW, BYINGTON RP, ET AL. EFFECTS OF INTENSIVE BLOOD-PRESSURE CONTROL IN TYPE 2 DIABETES MELLITUS. N ENGL J MED 2010;362:

8 INTERNATIONAL VERAPAMIL SR TRANDOLAPRIL STUDY (INVEST STUDY) * ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ ΚΑΙ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΜΗ ΕΛΕΓΧΟΜΕΝΟΙ ( NON-CONTROLLED) ΚΑΝΟΝΙΚΑ ΕΛΕΓΧΟΜΕΝΟΙ ( USUAL CONTROL) ΕΝΤΟΝΑ ΕΛΕΓΧΟΜΕΝΟΙ (TIGHT CONTROL) FOLLOW UP ΠΡΩΤΑΡΧΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ 19.8% 12.6% 12.7% (p<0.001%) ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑ ΑΠΌ ΟΛΕΣ ΤΙΣ ΑΙΤΙΕΣ (p=0.035) 10.2% 11.0% ΑΠ < 115mmHg Κίνδυνο θανάτου ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ: -ΑΝΑΛΥΣΗ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΗΣ ΣΕ ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΜΕΝΗ ΜΕΛΕΤΗ -ΠΕΡΙΕΛΑΜΒΑΝΕ ΜΟΝΟ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ *COOPER-DEHOFF RM, GONG Y, HANDBERG EM, ET AL. TIGHT BLOOD PRESSURE CONTROL AND CARDIOVASCULAR OUTCOMES AMONG HYPERTENSIVE PATIENTS WITH DIABETES AND CORONARY ARTERY DISEASE. JAMA 2010;304:61-8. Η ΕΠΙΘΕΤΙΚΗ ΠΤΩΣΗ ΤΗΣ Α.Π. ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΕΙΝΑΙ ΕΠΙΖΗΜΙΑ

9 Ø Ανασκόπηση µελετών αντιµετώπισης αρτηριακής υπέρτασης Ø Τελική ανάλυση : 13 µελέτες µε ασθενείς *BANGALORE S, KUMAR S, LOBACH I, ET AL. BLOOD PRESSURE TARGETS IN SUBJECTS WITH TYPE 2 DIABETES MELLITUS/IMPAIRED FASTING GLUCOSE:: OBSERVATIONS FROM TRADITIONAL AND BAYESIAN RANDOM-EFFECTS META- ANALYSES OF RANDOMISED TRIALS. CIRCULATION 2011;123: ,9 P FOLLOWING 810

10 ΣΤΟΧΟΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ ΑΠ<135mmHg Vs ΑΠ<140mmHg ΑΝ ΑΠ<130mmHg 10% ΟΛΕΣ ΑΙΤΙΕΣ ΘΑΝΑΤΟΥ 17% ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΑ 20% ΣΟΒΑΡΕΣ ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΑΠ ΣΤΟΧΟΣ 135/80mmHg ΑΠ ΣΤΟΧΟΣ 135/85mmHg Διαβητικοί µε πρωτεινουρια *BANGALORE S, KUMAR S, LOBACH I, ET AL. BLOOD PRESSURE TARGETS IN SUBJECTS WITH TYPE 2 DIABETES MELLITUS/IMPAIRED FASTING GLUCOSE:: OBSERVATIONS FROM TRADITIONAL AND BAYESIAN RANDOM-EFFECTS META-ANALYSES OF RANDOMISED TRIALS. CIRCULATION 2011;123: ,9 P FOLLOWING 810

11 ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ø ΑΠ : / mmhg ΜΗ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΓΙΑ 3-6 ΜΗΝΕΣ (ΑΠΩΛΕΙΑ ΒΑΡΟΥΣ ΔΙΑΙΤΑ ΠΤΩΧΗ ΣΕ ΑΛΑΤΙ ΑΣΚΗΣΗ) Ø ΑΠ 140 / 90 mmhg ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΠΑΡΑΛΛΗΛΑ ΜΕ ΜΗ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

12 ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΌΛΑ ΤΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΑΠ ΤΟ ΟΦΕΛΟΣ ΠΡΟΚΥΠΤΕΙ ΑΠΌ ΑΠ ΑΝΕΞΑΡΤΗΤΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΟΥ ΠΟΥ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΗΘΗΚΕ ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΜΕΤΑΞΥ ΤΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ q ΣΕΒΑΣΜΟ ΣΤΟ ΟΡΓΑΝΟ,ΣΤΟΧΟΣ q ΠΡΟΛΗΨΗ ΚΑ ΣΥΜΒΑΜΑΤΩΝ q ΕΠΙΔΕΙΝΩΣΗ ή ΕΜΦΑΝΙΣΗ Σ/Δ

13 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΕΣ RAAS ACEi ARBs ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ (ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΟΙ - ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΙ) ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑ KAN. ΠΡΩΤΕΙΝΟΥΡΙΑ ΕΚΠΤΩΣΗ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ HOPE study MICRO-HOPE substudy ΦΑΡΜΑΚΑ ΕΚΛΟΓΗΣ ΣΕ ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΟΥΣ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥΣ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ

14 ΔΙΑΒΗΤΟΓΟΝΟΣ ΔΡΑΣΗ ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ

15 ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΕΣ RAAS ΑΛΙΣΚIΡEΝΗ ΠΡΩΤΕΙΝΟΥΡΙΑ ALISKIREN TRIAL IN TYPE 2 DIABETES USING CARDIO-RENAL DISEASE ENDPOINTS (ALTITUDE) ACEi Ή ARBs + ALISKIREN ΔΙΕΚΟΠΗ ΝΩΡΙΣ ΛΟΓΩ ΥΨΗΛΗΣ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑΣ - ΜΗ ΘΑΝΑΤΗΦΟΡΩΝ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΩΝ - ΝΕΦΡΙΚΩΝ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ - ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ - ΥΠΟΤΑΣΗΣ ΔΕΝ ΣΥΝΙΣΤΑΤΑΙ ΣΕ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟ ΜΕ ACEi Ή ARBs

16 ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΕΣ RAAS ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΕ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥΣ ΜΕ : ΣΤΕΝΩΣΗ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ (ΑΜΦΟΤΕΡΟΠΛΕΥΡΑ) ή ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ q ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ q ΕΠΙΔΕΙΝΩΣΗ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ( ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗΣ >25%) (ΣΥΝΤΟΜΑ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΕΝΑΡΞΗ ΤΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ) ή ΣΕ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟ ΜΕ: Ø ΑΦΥΔΑΤΩΣΗ Ø ΣΥΓΧΟΡΗΓΗΣΗ ΜΣΑΦ Ø ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΟ ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΟ

17 ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΕΣ RAAS ΜΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΝΕΠΑΡΚΗ ΣΤΗ ΡΥΘΜΙΣΗ ΤΗΣ ΑΠ ΣΕ ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΟΥΣ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥΣ ΜΕ ΜΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ LOSARTAN INTERVENTION FOR ENDPOINT REDUCTION IN HYPERTENSION (LIFE) 9% ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ ΠΑΡΕΜΕΝΑΝ ΣΕ ΜΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΛΟΣΑΡΤΑΝΗ

18 ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ ACEi ARBs v v ΜΙΚΡΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ ΣΤΗΝ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΠΙΕΣΗ ΣΥΝΕΡΓΙΚΗ ΔΡΑΣΗ ΓΙΑ ΕΛΑΤΤΩΣΗ ΤΗΣ ΜΙΚΡΟΛΕΥΚΩΜΑΤΟΥΡΙΑΣ ONGOING TELMISARTAN ALONE AND IN COMBINATION WITH RAMIPRIL END-POINT TRIAL ( ONTARGET ) * Ø ΑΥΞΑΝΟΥΝ ΥΠΟΤΑΣΗ ΣΥΓΚΟΠΗ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Ο ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ ΦΑΡΜΑΚΩΝ RAAS ΔΕΝ ΣΥΝΙΣΤΑΤΑΙ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ ΚΑΙ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ * YUSUF S, TEO KK, POGUE J, ET AL. TELMISARTAN, RAMIPRIL, OR BOTH IN PATIENTS AT HIGH RISK FOR VASCULAR EVENTS. N ENGL J MED 2008;358:

19 ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ v ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΑ ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΔΙΧΩΣ ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΣΤΟ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟ ΤΩΝ ΛΙΠΙΔΙΩΝ ΚΑΙ ΥΔΑΤΑΝΘΡΑΚΩΝ v ΟΙ ΜΗ-ΔΙΥΔΡΟΠΥΡΙΔΙΝΕΣ (ΒΕΡΑΠΑΜΙΛΗ ΔΙΛΤΙΑΖΕΜΗ) ΕΛΑΤΤΩΝΟΥΝ ΤΗΝ ΠΡΩΤΕΙΝΟΥΡΙΑ ΚΑΙ ΕΊΝΑΙ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΑ ΌΠΩΣ ΟΙ α-μεα v ANGLO-SCANDINABIAN CARDIAC OUTCOMES TRIAL (ASCOT) ΥΠΟΟΜΑΔΑ ΤΩΝ ΔΙΑΒΗΤΙΚΩΝ (5.137 ασθενείς) ΑΜΛΟΔΙΠΙΝΗ Vs ΑΤΕΝΟΛΟΛΗ ΤΑ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΑ ΣΥΜΒΑΜΑΤΑ 14% (2-24%) ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΑ ΣΤΟΥΣ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥΣ ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΟΥΣ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΤΙΜΗ ΣΤΟΧΟ ΤΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ ΕΙΔΙΚΑ ΣΕ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΥ

20 ΒΗΤΑ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ Ø ΔΕΝ ΜΠΟΡΟΥΝ ΝΑ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΗΘΟΥΝ (ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΤΟΥΣ ΔΡΑΣΗ) ΩΣ ΦΑΡΜΑΚΟ ΠΡΩΤΗΣ ΓΡΑΜΜΗΣ ΣΕ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥΣ ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ. Ø ΜΟΝΟ ΜΕ ΣΥΔΥΑΣΜΟ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΑΥΞΗΜΕΝΟ ΤΟΝΟ ΣΥΜΠΑΘΗΤΙΚΟΥ ΚΑΙ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΟΥΣ, ΜΕΙΩΝΟΝΤΑΣ ΤΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΣΥΜΒΑΜΑΤΑ. Ø ΟΙ β - ΕΚΛΕΚΤΙΚΟΙ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΜΕ ΑΓΓΕΙΟΔΙΑΣΤΑΛΤΙΚΗ ΔΡΑΣΗ (ΚΑΡΒΕΔΙΛΟΛΗ) ΜΠΟΡΟΥΝ ΝΑ ΠΡΟΤΙΜΗΘΟΥΝ, ΠΡΟΛΑΜΒΑΝΟΝΤΑΣ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΟΛΕΣ. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΑ ΣΤΟΥΣ ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΟΥΣ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥΣ ΜΕ ΑΥΞΗΜΕΝΟ ΤΟΝΟ ΣΥΜΠΑΘΗΤΙΚΟΥ Ή ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΟΥΣ Ή ΜΕ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Ή ΣΕ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΥ

21 ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ ΘΕΙΑΖΙΔΙΚΑ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ ANTIHYPERTENSIVE AND LIPID-LOWERING TREATMENT TO PREVENT HEART ATTACK (ALLHAT) ( ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ) Ø ΧΛΩΡΟΘΑΛΙΔΟΝΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΗ ΌΠΩΣ ΕΝΑΣ ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΗΣ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ ΚΑΙ ΕΝΑΣ αμεα ΣΤΗΝ ΕΛΑΤΤΩΣΗ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑΣ ΚΑΙ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑΣ Ø ΓΝΩΣΤΟ ΤΟ ΑΡΝΗΤΙΚΟ ΤΟΥΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ ΣΕ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΕΣ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΥΣ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗΝ ΑΝΤΙΣΤΑΣΗ ΣΤΗΝ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ, ΤΟΥΣ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΕΣ ΚΑΙ ΤΟ ΟΥΡΙΚΟ ΟΞΥ Ø ΤΑ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ ΤΗΣ ΑΓΚΥΛΗΣ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΕΧΟΥΝ ΛΙΓΟΤΕΡΑ ΔΙΑΒΗΤΟΓΟΝΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ, ΑΛΛΑ Η ΧΡΗΣΗ ΤΟΥΣ ΠΕΡΙΟΡΙΖΕΤΑΙ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΝΕΦΡΙΚΗ Ή ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΤΑ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΟΥΝΤΑΙ ΣΕ ΧΑΜΗΛΕΣ ΔΟΣΕΙΣ ΚΑΙ ΣΕ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟ ΜΕ ΑΛΛΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΌΠΩΣ ACEi Ή ARBs

22 ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗΣ ΣΠΙΡΟΝΟΛΑΚΤΟΝΗ - ΕΠΛΕΡΕΝΟΝΗ Σε επιλεγµένους ασθενείς (Κ < 4 mmol/l ) ØΠρωτεινουρια ØΥπερτροφία αρ. κοιλίας (Προστασία οργάνων - στόχος)

23 ΣΥΝΔΥΑΣΜΕΝΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

24 ΣΥΝΔΥΑΣΜΕΝΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ ΔΥΟ ή ΤΡΙΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΑΡΧΙΚΗ ΕΠΙΛΟΓΗ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΥΨΗΛΟ ΚΑ ΚΙΝΔΥΝΟ ΚΑΙ ΑΝΘΙΣΤΑΜΕΝΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ (ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΙ - ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΟΙ)

25 ΣΥΝΔΥΑΣΜΕΝΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ACCOMPLISH TRIAL* ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΟΙ (60%ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΙ) Benazepril plus amlodipine Vs Benazepril plus hydrochlorothiazide *Kenneth Jamerson, M.D., Michael A. Weber, M.D., George L. Bakris, M.D., Björn Dahlöf, M.D., Bertram Pitt, M.D., Victor Shi, M.D., Allen Hester, Ph.D., Jitendra Gupte, M.S., Marjorie Gatlin, M.D., and Eric J. Velazquez, M.D. for the ACCOMPLISH Trial Investigators,N Engl J Med 2008; 359: December 4, 2008

26 ADVANCE* ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΤΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΜΕ PER/IND ( ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΙ ) Μείωση σχετικού κινδύνου Θνησιµότητα κάθε αιτιολογίας -14% p=0.03 Καρδιαγγειακός θάνατος -18% p=0.03 Σύνολο στεφανιαίων συµβαµάτων -14% p=0.02 Σύνολο νεφρικών συµβαµάτων -21% p< Πρωτεύον τελικό σηµείο (Συνδυασµός Μακρο+Μικρο αγγειακών επιπλοκών) -9% p=0.04 * The Lancet, Published online September 2, 2007

27

28

29 ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΑΙ ΗΛΙΚΙΑ Aronow et al. JACC Vol. 57, No. 20, 2011:

30 ΗΛΙΚΙΑ ΚΑΙ ΣΥΣΤΟΛΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΠΙΕΣΗ (ΣΑΠ) Aronow et al. JACC Vol. 57, No. 20, 2011:

31 ΓΗΡΑΝΣΗ ΤΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ Expert Rev Cardiovasc Ther. 2012;10(11):

32 Arterial Wall Compliance and Pulse Pressure Wave Stroke Volume Elastic Systole Vessel Diastole Stiff Systole Vessel Diastole Aorta Resistance Arterioles Pressure (Flow) Young Artery Arteriosclerotic Artery Bentley Dw, Izzo JL. J Am Geriatr Soc. 1982; 30:

33 ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ ΜΕ ΤΗΝ ΗΛΙΚΙΑ ΚΑΙ ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΑ ΣΥΜΒΑΜΑΤΑ Aronow et al. JACC Vol. 57, No. 20, 2011:

34 ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΠΙΕΣΗ ΚΑΙ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ Aronow et al. JACC Vol. 57, No. 20, 2011:

35 Aronow et al. JACC Vol. 57, No. 20, 2011:

36 ΠΡΟΟΠΤΙΚΗ ΓΗΡΑΝΣΗΣ ΤΟΥ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ Aronow et al. JACC Vol. 57, No. 20, 2011:

37 ΗΛΙΚΙΑΚΕΣ ΟΜΑΔΕΣ ΣΤΙΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΤΟΥΣ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΥΣ Hans-Hendrik Schäfer et all, Swiss Med Wkly. 2012;142:w13574

38 ΜΕΓΑΛΕΣ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΤΟΥΣ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΥΣ Hans-Hendrik Schäfer et all, Swiss Med Wkly. 2012;142:w13574

39 ClinicalTrials.gov: NCT The HYpertension in the Very Elderly Trial N. Beckett, R. Peters, A. Fletcher, C. Bulpitt on behalf of the HYVET committees and investigators

40 The Trial: International, multi-centre, randomised double-blind placebo controlled Inclusion Criteria: Exclusion Criteria: Aged 80 or more, Standing SBP < 140mmHg Systolic BP; mmHg Stroke in last 6 months + diastolic BP; <110 mmhg, Dementia Informed consent Need daily nursing care Primary Endpoint: All strokes (fatal and non-fatal) + Perindopril 2 mg Inda pa mide SR 1.5 mg + Perindopril 4 mg Pla cebo Pla cebo Target blood pressure 150/80 mmhg + Placebo + Placebo M-2 M-1 M0 M3 M6 M9 M12 M18 M24 M60

41 BLOOD PRESSURE SEPARATION mmhg Blood Pressure (mmhg) Median follow-up I 1.8 years 6 mmhg Placebo Indapamide SR +/- perindopril Follow-up (years)

42 ALL STROKE (30% REDUCTION) P=0.055

43 TOTAL MORTALITY (21% REDUCTION) P=0.019

44 FATAL STROKE (39% REDUCTION) P=0.046

45 HEART FAILURE (64% REDUCTION) P<0.0001

46 ΣΤΟΧΟΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΠΙΕΣΗΣ ΣΤΟΥΣ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΥΣ Aronow et al. JACC Vol. 57, No. 20, 2011:

47 Aronow et al. JACC Vol. 57, No. 20, 2011:

48 ΤΡΟΠΟΣ ΜΕΤΡΗΣΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ Ø Ύπτια καθιστική όρθια θέση (διαταραχές ΑΝΣορθοστατική υπόταση) Ø Κολπική µαρµαρυγή (µέσος όρος αρκετών µετρήσεων) Ø Μέτρηση αµφοτερόπλευρα (διαφορά ΣΑΠ > 20mmHg ή ΔΑΠ > 10mmHg αγγειοπάθεια άνω άκρων)

49 Lifestyle Modifications Modification Approximate SBP Reduction (range) Weight Reduction 5-10 mmhg/10kg Adopt DASH eating plan 8-14 mmhg Dietary sodium reduction 2-8 mmhg Physical activity 4-9 mmhg Moderation of alcohol consumption 2 4 mmhg

50 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Υπ όψιν άλλες παθολογικές καταστάσεις που απαιτούν φαρµακευτική αντιµετώπιση για τον κίνδυνο ορθοστατικής υπότασης - αλληλεπίδρασης των φαρµάκων ή µειωµένου µεταβολισµού τους ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΣΗ ΤΗΣ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ

51 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ Τα θειαζιδικα διουρητικα χρησιµοποιήθηκαν για δεκαετίες µε επιτυχία στην ρύθµιση της ΑΠ στους ηλικιωµένους µε όλα τα προβλήµατά τους (εύκολη αφυδάτωση µε προνεφρική ανεπάρκεια ουριχαιµία - διαβήτης) The Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) ØΧλωροθαλιδόνη VS placebo ØΑσθενείς > 60 ετών ØΜετά 4,5 έτη στη σηµαντική µείωση των Καρδιαγγειακών συµβαµάτων δίχως σηµαντικά αποτελέσµατα στην θνησιµότητα ØΜετά 22 έτη παρακολούθησης µεγαλύτερη επιβίωση

52 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ Ø Οι ανταγωνιστές της αλδοστερονης χρησιµοποιούνται σε ανθιστάµενη υπέρταση ΤΑ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ ΕΙΝΑΙ ΠΡΩΤΗΣ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΦΑΡΜΑΚΑ ΣΤΗΝ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΤΩΝ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΩΝ

53 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Β- ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΕΣ Σε µετανάλυση 10 µελετών * ØΒ-αποκλειστές VS διουρητικών ØΑσθενείς > 60 ετών Διουρητικά ανώτερα των β- αποκλειστών σε όλα τα κλινικά σηµεία και πιο αποτελεσµατικά στην πρόληψη των καρδιαγγειακών συµβαµάτων Χρήσιµα σε συνυπάρχουσες µε την υπέρταση παθολογικές καταστάσεις (στεφανιαία νόσος - καρδιακή ανεπάρκεια - γεροντικός τρόµος υπέρ ή κοιλιακές αρρυθµίες) ΟΙ Β- ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΕΣ ΔΕΝ ΦΑΙΝΕΤΑΙ ΝΑ ΕΙΝΑΙ ΠΡΩΤΗΣ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΦΑΡΜΑΚΑ ΣΤΗΝ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΤΩΝ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΩΝ * Messerli FH, Grossman E, Goldbourt U. Are β-blockers efficacious at first-line therapy for hypertension in the elderly? A systematic review. JAMA 306(23), (2011).

54 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ Ø Αποτελεσµατικά στην ΣΑΠ και καλά ανεκτά (οίδηµα κάτω άκρων, κεφαλαλγία-ορθοστατική υπόταση) Ø Πολλαπλές ενδείξεις σε περιπτώσεις ΣΑΠ και συνοσηρές καταστάσεις (στεφανιαία νόσος) Ø Βεραπαµίλη και διλτιαζέµη σε ΣΑΠ και υπερκοιλιακές αρρυθµίες (διαταραχές αγωγιµότητας) Ø Η πρώτη γενιά διϋδροπυριδινών (βεραπαµίλη - νιφεδιπίνη) να αποφεύγονται σε δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας ΟΙ ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ ΠΡΩΤΗΣ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΦΑΡΜΑΚΑ ΣΤΗΝ ΜΕΜΟΝΩΜΕΝΗ ΣΥΣΤΟΛΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΤΩΝ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΩΝ

55 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΜΕΤΑΤΡΕΠΤΙΚΟΥ ΕΝΖΥΜΟΥ ΑΓΓΕΙΟΤΑΣΙΝΗΣ (α ΜΕΑ) Τα επίπεδα της Αγγειοτασίνης στους ηλικιωµένους είναι χαµηλά (απουσία καρδιακής ανεπάρκειας) Άρα η δράση των αμεα θα αναµένετο να µην είναι αποτελεσµατική όπως σε άλλες οµάδες υπερτασικών αλλά πολλαπλές µελέτες έδειξαν ΑΛΛΑ

56 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΜΕΤΑΤΡΕΠΤΙΚΟΥ ΕΝΖΥΜΟΥ ΑΓΓΕΙΟΤΑΣΙΝΗΣ (α ΜΕΑ) ØΜεγάλες µελέτες έδειξαν ότι οι αμεα είναι χρήσιµοι σε ηλικιωµένους υπερτασικούς µε καρδιακή ανεπάρκεια (SOLVD,1991) µετά έµφραγµα µυοκαρδίου (SAVE,1992) διαβητικούς νεφροπαθείς (HOPE,2000 MICROHOPE substudy,2000) και σε αθηρωµατικές παθήσεις γενικότερα. ØΥπάρχει καρδιαγγειακή προστασία µαζί µε την αντιϋπερτασική δράση τους (EUROPA,2003 THE PERTINENT STUDY,2009) ΦΑΡΜΑΚΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΣΕ ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΟΥΣ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΥΣ ΜΕ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΚΑΙ / Η ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ Η ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

57 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΤΩΝ ΥΠΟΔΟΧΕΩΝ ΤΗΣ ΑΓΓΕΟΤΑΣΙΝΗΣ (ARBs) Φάρµακα µε καλό αποτέλεσµα στην πτώση της αρτηριακής πίεσης και καλά ανεκτά : ØΜειώνουν την νοσηρότητα και θνησιµότητα στην καρδιακή ανεπάρκεια και νεφροπροστατευτικά στον σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ ØΠρώτης επιλογής φάρµακα σε υπερτασικούς ηλικιωµένους µε σακχαρώδη διαβήτη όπως µε καρδιακή ανεπάρκεια εναλλακτικά µε τους αμεα (όταν δεν είναι καλά ανεκτοί) Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCORE) Candesartan σε ασθενείς ετών 28% µη θανατηφόρα εγκεφαλικά των θανατηφόρων εγκεφαλικών

58 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Άµεσοι αναστολείς της Ρενίνης Ø Στους ηλικιωµένους υπερτασικούς η αλισκιρένη σε συνδυασµό µε υδροχλωροθειαζίδη και αµλοδιπίνη VS ραµιπρίλη πιο αποτελεσµατική και καλύτερα ανεκτή Duprez DA, Munger MA,Botha J, Keefe DL, Charney AN. Aliskiren for geriatric lowering of systolic hypertension: a randomized controlled trial. J. Hum. Hypertens. 24(9), (2010) Aliskiren Trial in Type II Diabetes Using Cardio-Renal Endpoints (ALTITUDE) Ø8600 ασθενείς µε σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ - πρωτεϊνουρία και υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο σε αγωγή ήδη µε αμεα ή ΑRB µε ή δίχως Aliskiren διεκόπη λόγω αυξηµένων σοβαρών συµβαµάτων στην οµάδα µε Aliskiren (µη θανατηφόρα ΑΕΕ νεφρικές επιπλοκές υπερκαλιαιµία και υπόταση)

59 ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΤΩΝ α-ανδρενεργικων ΥΠΟΔΟΧΕΩΝ Ø Η χρησιµότητα είναι περιορισµένη (υπερτροφία προστάτου - προσοχή σε ορθοστατική υπόταση ) Ø The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) chlorthalidone vs doxazosin 2-8 mg/d 25% ΚΑ συµβαµάτων ΟΙ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ των α-αδρενεργικων ΥΠΟΔΟΧΕΩΝ ΔΕΝ ΘΕΩΡΟΥΝΤΑΙ ΩΣ ΠΡΩΤΗΣ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΥΣ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΥΣ ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΟΥΣ

60 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ AΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΥΝΔΥΑΣΜΕΝΗ ΑΓΩΓΗ Ο µεγαλύτερος αριθµός των ηλικιωµένων υπερτασικών απαιτεί διπλή ή τριπλή αντιϋπερτασική αγωγή. Οι προτιµότεροι συνδυασµοί είναι: ØACEi + διουρητικό ØARBs + διουρητικό ØACEi + διϋδροπυρινιδικός ανταγωνιστής ασβεστίου

61 ØΜέση ηλικία 68.4 έτη : 66% > 65 ετών 41% > 75 ετών 39.5% γυναίκες Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension trial (ACCOMPLISH)* Benazepril + amlodipine vs benazepril + diuretic * Jamerson K, Webber MA, Bakris GL et al.; ACCOMPLISH TrialInvestigators. Benazepril plus amlodipine or hydrochloriathiazide for hypertension in high-risk patients. N. Engl.J. Med.358(18), (2008)

62 ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ACCF/AHA 2011 ΓΙΑ ΤΗΝ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΤΟΥΣ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΥΣ Aronow et al. JACC Vol. 57, No. 20, 2011:

63 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η αντιυπερτασική αγωγή φαίνεται να ωφελεί κλινικά τους ηλικιωµένους υπερτασικούς Οι τιµές στόχος της αρτηριακής πίεσης < / 90 mmhg και < 140 / 90 mmhg µπορεί να είναι ένας γενικός οδηγός για ηλικίες ετών και ετών αντίστοιχα. Οι α-μεα και τα διουρητικά φαίνεται ότι υπερέχουν στην αντιµετώπιση της συνδυασµένης συστολικής διαστολικής υπέρτασης ενώ οι ανταγωνιστές ασβεστίου και τα διουρητικά συνιστώνται στην αντιµετώπιση της µεµονωµένης συστολικής υπέρτασης. Η συνδυασµένη αγωγή συχνά αυξάνει την αποτελεσµατικότητα της θεραπείας και την συµµόρφωση του ασθενούς µε λιγότερες; παρενέργειες των φαρµάκων.

64 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ ΚΑΒΑΛΑ