ΧΡΟΝΙΑ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΑ (ΧΑΠ) Εισαγωγικές έννοιες. Ε. Κοσμάς

Transcript

1 ΧΡΟΝΙΑ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΑ (ΧΑΠ) Εισαγωγικές έννοιες Ε. Κοσμάς 26 Νοεμβρίου 2008

2 Περιεχόμενα Επιδημιολογικά δεδομένα Υποδιάγνωση Καθυστερημένη διάγνωση Ορισμός Κλινική πορεία εξέλιξη Παράγοντες κινδύνου Παθογένεια Τοπική φλεγμονή Παθοφυσιολογία Κλινική εικόνα - Φαινότυποι Διάγνωση Σταδιοποίηση Θεραπεία σταθερής ΧΑΠ

3 Επιδημιολογία ΧΑΠ Υποδιάγνωση

4 Επίπτωση: 10-15% σε καπνιστές >40 ετών Θνησιμότητα: Η 4η αιτία θανάτου (2000) στον κόσμο

5 "Μany (perhaps most) smokers are susceptible to COPD if they live long enough" Anthonissen NR, Thorax 2006 (Editorial)

6 Philippines Turkey Poland USA Norway Austria Uraguay China Canada Australia Germany Iceland Venezuela Worldwide Prevalence of COPD Men Women Chile Brazil Mexico Mannino D & Buist S, Lancet 2007 South Africa Prevalence per 100

7

8

9 Millions of adults aged 25 and older COPD Prevalence, by Sex, in US, (GOLD 2 or higher) Men - GOLD 2 Women - GOLD 2 Mannino DM, MMWR 2002

10 Στην Ελλάδα: άνδρες 11.6%, γυναίκες 4.8% - συνολικά 8.4% Υπολογίζεται ότι περίπου ενήλικες καπνιστές πάσχουν από ΧΑΠ Το 50-60% δεν το γνωρίζει Chest 2004

11

12 Of the six leading causes of death in the United States, only COPD has been increasing steadily since 1970 Source: Jemal A. et al. JAMA 2005

13 COPD Mortality by Gender, U.S., Number Deaths x Men Women Source: US Centers for Disease Control and Prevention, 2002

14 Η ΧΑΠ προβλέπεται να είναι η τρίτη κατά σειρά θανατηφόρος νόσος έως το Ισχαιμική καρδιοπάθεια Αγγειακή εγκεφαλική νόσος Λοιμώξεις κατωτ. αναπνευστικού 3η Διαρροϊκά νοσήματα Περιγεννητικά νοσήματα ΧΑΠ 6η Φυματίωση Ιλαρά Τροχαία ατυχήματα Καρκίνος πνεύμονα Murray & Lopez 1997

15 Από τι πεθαίνουν οι ασθενείς με ΧΑΠ; Χωρίς πνευμονική νόσο Mέτρια ΧΑΠ Σοβαρή ΧΑΠ 0% 20% 40% 60% 80% 100% COPD CVD Lung Cancer Pneum/Inf Other CVD: Cardiovascular disease Mannino et al. Thorax 2003

16 Υποδιάγνωση ΧΑΠ

17 Η ΧΑΠ στα αρχικά στάδια COPD in its early stages (stages I and II) is usually not recognized, diagnosed, or treated, and therefore may not be included as a diagnosis in a patient s medical record. Rabe K, AJRCCM 2007 (GOLD 2007)

18 Επίπτωση υπέρτασης - ΧΑΠ 60 Prevalence of Physiological Hypertension and COPD Hypertension (140/90 mmhg) COPD (FEV1/FVC < 0.7) Rate (%) Age Group (years) NHANES III

19 Οι ασθενείς δεν ξέρουν ότι έχουν ΧΑΠ 60 Prevalence of Patient-Reported Hypertension and COPD 50 Hypertension Rate (%) COPD COPD Gap Age Group (years) Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) Mannino DM, MMWR 2002

20

21 Ορισμός ΧΑΠ Η Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) είναι μια νοσολογική οντότητα, που μπορεί να προληφθεί και να θεραπευθεί, η οποία χαρακτηρίζεται από απόφραξη των αεραγωγών που δεν είναι πλήρως αναστρέψιμη. Η απόφραξη συνήθως εμφανίζει προοδευτική επιδείνωση και σχετίζεται με μια παθολογική φλεγμονώδη απάντηση των πνευμόνων σε βλαπτικά σωματίδια ή αέρια, η οποία προκαλείται κατά κύριο λόγο από το κάπνισμα. Η ΧΑΠ έχει επίσης σημαντικές συστηματικές συνέπειες. ATS/ERS 2004

22 Κλινική πορεία Εξέλιξη ΧΑΠ

23

24

25

26 Εξέλιξη νόσου Clinical Manifestations (Patient-Centered Outcomes) Severity Physiological (Functional) Abnormalities Radiographic Abnormalities Pathological (Structural) Evidence Induction Latency Biochemical and Cellular Events Genetic Predisposition Exposure Disease Onset Advanced Disease Time (age) Chris Cooper

27 Παράγοντες κινδύνου Παθογένεια

28 Ορισμός ΧΑΠ Η Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) είναι μια νοσολογική οντότητα, που μπορεί να προληφθεί και να θεραπευθεί, η οποία χαρακτηρίζεται από απόφραξη των αεραγωγών που δεν είναι πλήρως αναστρέψιμη. Η απόφραξη συνήθως εμφανίζει προοδευτική επιδείνωση και σχετίζεται με μια παθολογική φλεγμονώδη απάντηση των πνευμόνων σε βλαπτικά σωματίδια ή αέρια, η οποία προκαλείται κατά κύριο λόγο από το κάπνισμα. Η ΧΑΠ έχει επίσης σημαντικές συστηματικές συνέπειες. ATS/ERS 2004

29

30 Επιδημιολογικό μοντέλο κινδύνου για ΧΑΠ

31 Αιτιολογική συσχέτιση καπνίσματος & ΧΑΠ ΧΑΠ και ΚΑΠΝΙΣΜΑ 80-85% ΚΑΠΝΙΣΜΑ ΧΑΠ 15% Καπνιστές με ΧΑΠ που δεν επιχείρησαν ποτέ να διακόψουν το κάπνισμα 37%

32 ΧΑΠ και Κάπνισμα συμπτωματολογίας έκπτωση αναπνευστικής λειτουργίας φλεγμονή θεραπευτικού αποτελέσματος ποιότητα ζωής Λοιμώξεις - παροξύνσεις

33 Παραπλανητική Διαφήμιση

34 Τοπική φλεγμονή στη ΧΑΠ

35 Ορισμός ΧΑΠ Η Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) είναι μια νοσολογική οντότητα, που μπορεί να προληφθεί και να θεραπευθεί, η οποία χαρακτηρίζεται από απόφραξη των αεραγωγών που δεν είναι πλήρως αναστρέψιμη. Η απόφραξη συνήθως εμφανίζει προοδευτική επιδείνωση και σχετίζεται με μια παθολογική φλεγμονώδη απάντηση των πνευμόνων σε βλαπτικά σωματίδια ή αέρια, η οποία προκαλείται κατά κύριο λόγο από το κάπνισμα. Η ΧΑΠ έχει επίσης σημαντικές συστηματικές συνέπειες. ATS/ERS 2004

36 Cigarette smoke Biomass particles Particulates Pathogenesis of COPD Host factors Amplifying mechanisms Anti-oxidants LUNG INFLAMMATION Anti-proteinases Oxidative stress Proteinases Repair mechanisms COPD PATHOLOGY Source: Peter J. Barnes, MD

37 Inflammatory Cells Involved in COPD Cigarette smoke (and other irritants) Epithelial cells Alveolar macrophage Chemotactic factors CD8 + Fibroblast lymphocyte Neutrophil Monocyte PROTEASES Neutrophil elastase Cathepsins MMPs Fibrosis Alveolar wall destruction (Obstructive (Emphysema) bronchiolitis) Mucus hypersecretion Source: Peter J. Barnes, MD

38 Oxidative Stress in COPD Macrophage Neutrophil Anti-proteases SLPI α 1 -AT NF-κB Proteolysis HDAC2 Inflammation Steroid resistance O 2-, H OH., ONOO - IL-8 Neutrophil recruitment TNF-α Mucus secretion Isoprostanes Plasma leak Bronchoconstriction Source: Peter J. Barnes, MD

39 Differences in Inflammation and its Consequences: Asthma and COPD ASTHMA Allergens COPD Cigarette smoke Y Y Y Ep cells Mast cell Alv macrophage Ep cells CD4+ cell (Th2) Eosinophil Bronchoconstriction AHR CD8+ cell (Tc1) Neutrophil Small airway narrowing Alveolar destruction Reversible Airflow Limitation Irreversible Source: Peter J. Barnes, MD

40 Ηφλεγμονή των μικρών αεραγωγών είναι παρούσα ήδη από τα πρώιμα στάδια της ΧΑΠ Αεραγωγοί με μετρήσιμα κύτταρα, % 120% 100% 80% 60% 40% 20% GOLD 0 GOLD 1 GOLD 2 & 3 GOLD 4 100% 98% 92% 88% 84% 85% 80% 73% 67% 66% 55% 54% 0% Ουδετερόφιλα πολυμορφοπύρηνα Mακροφάγα Τύποι κυττάρων CD8 κύτταρα Hogg et al. N Engl J Med 2004

41 Changes in Large Airways of COPD Patients Changes in Large Airways of COPD Patients Mucus hypersecretion Neutrophils in sputum Goblet cell hyperplasia Squamous metaplasia of epithelium No basement membrane thickening Macrophages Mucus gland hyperplasia CD8 + lymphocytes Little increase in airway smooth muscle Source: Peter J. Barnes, MD

42 Changes in Small Airways in COPD Patients Inflammatory exudate in lumen Disrupted alveolar attachments Thickened wall with inflammatory cells - macrophages, CD8 + cells, fibroblasts Lymphoid follicle Peribronchial fibrosis Source: Peter J. Barnes, MD

43 Changes in the Lung Parenchyma in COPD Patients Alveolar wall destruction Loss of elasticity Destruction of pulmonary capillary bed Inflammatory cells macrophages, CD8 + lymphocytes Source: Peter J. Barnes, MD

44 Παθοφυσιολογία ΧΑΠ

45 Ορισμός ΧΑΠ Η Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) είναι μια νοσολογική οντότητα, που μπορεί να προληφθεί και να θεραπευθεί, η οποία χαρακτηρίζεται από απόφραξη των αεραγωγών που δεν είναι πλήρως αναστρέψιμη.??? Η απόφραξη συνήθως εμφανίζει προοδευτική επιδείνωση και σχετίζεται με μια παθολογική φλεγμονώδη απάντηση των πνευμόνων σε βλαπτικά σωματίδια ή αέρια, η οποία προκαλείται κατά κύριο λόγο από το κάπνισμα. Η ΧΑΠ έχει επίσης σημαντικές συστηματικές συνέπειες. ATS/ERS 2004

46 Παθοφυσιολογικά χαρακτηριστικά ΧΑΠ Απόφραξη αεραγωγών Αυξημένες αντιστάσεις (βλέννη, οίδημα τοιχώματος, υπερτροφία βλεννογόνιων αδένων, σύσπαση ΛΜΙ) Μειωμένη ελαστικότητα (καταστροφή μεσοκυψελιδικών διαφραγμάτων & ελαστικού ιστού) Υπερδιάταση πνευμόνων Δυναμική συμπίεση Πρώιμη σύγκλειση αεραγωγών Περιορισμός εκπνευστικής ροής (EFL) - Παγίδευση αέρα Ενδογενής ΡΕΕΡ Ελάττωση βλεννοκροσσωτής κάθαρσης Αύξηση βλέννης Μείωση αριθμού κροσσών Μείωση κινητικότητας κροσσών Διαταραχή διάχυσης Ελάττωση κυψελιδοτριχοειδικής επιφάνειας Διαταραχή ανταλλαγής αερίων Μείωση σχέσης V/Q - Διαταραχή διάχυσης

47

48 Υπερτροφία βλεννογόνου φυσιολογικός ΧΑΠ

49 Υπερπαραγωγή βλέννης

50 1 Καταστροφή των Κροσσών στη ΧΑΠ Βλεννοκροσσωτή Κάθαρση

51 Εκλυτικοί παράγοντες ΗΥπόθεση του Φαύλου Κύκλου Καταστροφή κροσσών Μειωμένη βλεννοκροσσωτή κάθαρση Αποικισμός μικροβίων Εξάρσεις Επιδείνωση κατάστασης υγείας Sethi S, Murphy TF. Clin Microbiol Rev 2001; 14 (2):

52 Διαγνωστικά εργαλεία Π/Φ διαταραχών Απόφραξη αεραγωγών Ακρόαση Σπιρομέτρηση ΠΒ & ΜΒ Υπερδιάταση Παγίδευση αέρα Ακρόαση Στατικοί όγκοι (FRC, TLC, RV) Α/α θώρακα Διαταραχή διάχυσης DLCO Οξυμετρία στη κόπωση Διαταραχή ανταλλαγής αερίων Αέρια αρτηριακού αίματος

53

54 FEV 1 (% predicted) Περισσότερη αναστρεψιμότητα στα αρχικά στάδια της ΧΑΠ Mild COPD: Reversibility inflammation Continuing smokers More severe COPD: Less reversibility No inflammation B/L Years in study Scanlon et al. Am J Respir Crit Care Med 2000

55 Αναστρεψιμότητα στη ΧΑΠ: και όμως υπάρχει 53% % ασθενών n= 5881 FEV 1 = 1.1 L Μεταβολή FEV 1 (ml) Tashkin D, ERJ 2008

56 Όγκος Αναπνεόμενου Αέρα σε κατάσταση ηρεμίας Συχνότητα αναπνοής σε κατάσταση ηρεμίας: 12 15/λεπτό Εισπνοή IRV V T EILV Υγιές άτομο Ήπια ΧΑΠ Σοβαρή ΧΑΠ κπνοή ERV =4 δευτ. EELV Υγιή άτομα: χρόνος αναπνοής σε κατάσταση ηρεμίας Ασθενείς ΧΑΠ: λιγότερος χρόνος αναπνοής σε κατάσταση ηρεμίας

57

58 Reduced expiratory flow rate, destruction of alveoli, and short exhalation time lead to Hyperinflation Low, Flattened Diaphragm Air Trapping Increased A-P A P Diameter

59 FRC TLC Δυναμική Υπερδιάταση Φυσιολογική κατάσταση Στατική Υπερδιάταση Δυναμική Υπερδιάταση IC IRV V T ERV RV Παγίδευση αέρα σε κατάσταση ηρεμίας «Έτη-Δεκαετίες» Παγίδευση αέρα λόγω άσκησης «Δευτερόλεπτα Λεπτά»

60

61

62

63 Απόφραξη & Υπερδιάταση στη ΧΑΠ: Μηχανισμός έργου αναπνοής & κύριο αίτιο δύσπνοιας

64