Η ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΗΣ ΡΥΗΝΙΚΗΣ ΙΑΤΙΚΗΣ ΣΤΙΣ ΡΑΘΗΣΕΙΣ ΤΟΥ ΟΥΟΡΟΙΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΕΡΙΚΤΗΤΕΣ ΝΣ. ΒΑΙΛΑΡΟΤ ΠΤΡΗΝΙΚΟ ΙΑΣΡΟ

Transcript

1 Η ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΗΣ ΡΥΗΝΙΚΗΣ ΙΑΤΙΚΗΣ ΣΤΙΣ ΡΑΘΗΣΕΙΣ ΤΟΥ ΟΥΟΡΟΙΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΕΡΙΚΤΗΤΕΣ ΝΣ. ΒΑΙΛΑΡΟΤ ΠΤΡΗΝΙΚΟ ΙΑΣΡΟ

2

3 ΟΙ ΒΑΙΚΕ ΛΕΙΣΟΤΡΓΙΕ ΣΟΤ ΝΕΦΡΟΤ ΑΠΕΚΚΡΙΣΙΚΗ (αποβολι άχρθςτων ουςιϊν) ΡΤΘΜΙΣΙΚΗ (ομοιόςταςθ εξωκυτταρίου χϊρου, ρφκμιςθ του Η, θλεκτρολφτεσ κ.λπ.) ΕΝΔΟΚΡΙΝΙΚΗ (ομοιόςταςθ ςϊματοσ εκκρίνοντασ ι ενεργοποιϊντασ ορμόνεσ) ΟΙ ΔΥΟ ΚΥΙΫΤΕΕΣ ΛΕΙΤΟΥΓΙΕΣ ΤΫΝ ΝΕΨΫΝ ΕΙΝΑΙ Η ΑΠΕΚΚΡΙΗ ΤΫΝ ΡΕΙΣΣΟΤΕΫΝ ΑΡΟ ΤΑ ΤΕΛΙΚΑ ΡΟΙΟΝΤΑ ΤΟΥ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΥ ΚΑΙ Ο ΕΛΕΓΧΟ ΣΗ ΤΓΚΕΝΣΡΩΗ ΤΫΝ ΡΕΙΣΣΟΤΕΫΝ ΣΥΣΤΑΤΙΚΫΝ ΚΑΙ ΥΓΫΝ ΤΟΥ ΣΫΜΑΤΟΣ

4

5 ΜΗΧΑΝΙΜΟΙ ΚΑΘΑΡΗ Διήθηςη μεγάλθσ αναλογίασ πλάςματοσ από τθ ςπειρματική μεμβράνη και ςχθματίηεται το ςπειραματικό διικθμα, που αποτελείται 99% από νερό και διαλυτζσ ουςίεσ. Επαναρρόφηςη των χριςιμων ςυςτατικϊν (νερό γλυκόηθ βιταμίνθ - θλεκτρολφτεσ κ.λπ.), ςτα περιςωληναριακά τριχοειδή ενϊ οι ανεπικφμθτεσ ουςίεσ περνοφν ςτα οφρα. Ζκκριςη ουςιϊν απευκείασ ςτο ςωλθναριακό υγρό από τα επιθηλιακά κφτταρα που επενδφουν τα ςωληνάρια. Τα οφρα λοιπόν είναι ουςίεσ που διθκικθκαν και μικρζσ ποςότθτεσ ουςιϊν που εκκρίκθκαν με τελικό όγκο 1lt ζωσ 1,5lt ανά 24ώρο.

6 ΑΔΙΟΨΑΜΑΚΑ ΡΥΗΝΙΚΗΣ ΝΕΨΟΛΟΓΙΑΣ 1. Ψ που αποβάλλονται με ςπειραματική διήθηςη (ςπειραματικοί ιχνηθζτεσ) Τc99mDTPA(διαικυλενο-τριμεκυλο-πενταοξικό οξφ) Cr51EDTA (αικυλενο-διαμινο-τετραοξικό οξφ) 2. Ψ που αποβάλλονται μζςω ενεργοφ ςωληναριακήσ μεταφοράσ (ςωληναριακοί ιχνηθζτεσ) Tc99mMAG3( μερκαπτο-ακετυλο-τριγλυκίνθ) 3. Ψ που καθηλώνονται κφρια ςτα επιθηλιακά κφτταρα των εγγφσ εςπειραμζνων ςωληναρίων και αποβάλλεται καθυςτερημζνα με ενεργό ςωληναριακή ζκκριςη Tc99mDMSA (διμερκαπτοςουκκινικό οξφ)

7

8 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΡΥΗΝΙΚΗΣ ΙΑΤΙΚΗΣ ΣΕ ΡΑΙΔΙΑ Ζλεγχοσ αιμάτωςθσ και λειτουργικότθτασ νεφρϊν Ζλεγχοσ παρεγχφματοσ Ζλεγχοσ αποχετευτικισ ικανότθτασ νεφρϊν Ζλεγχοσ υπερτάςεωσ νεφρικισ αιτιολογίασ Ζλεγχοσ φλεγμονισ ουροποιθτικοφ- πευλονεφρίτιδα Ρρο και μετά χειρουργικι εκτίμθςθ Εκτίμθςθ νεφρικοφ μοςχεφματοσ Συγγενείσ ανωμαλίεσ(πεταλοειδισ νεφρόσ, ζκτοποσ διπλό ςφςτθμα) Κυςτοεουρθτθρικι παλινδρόμθςθ Υπολογιςμόσ ςπειραματικισ διικθςθσ με Cr51 EDTA

9 ΡΑΑΤΗΗΣΕΙΣ Συγγενείσ ανωμαλίεσ του ουροποιθτικοφ ευκφνονται για το 42% των αςκενϊν με ΩΝΑ 10% του πλθκυςμοφ ζχουν νεφρικζσ ανωμαλίεσ χωρίσ όμωσ κλινικά προβλιματα 15-23% των παιδιϊν με ςοβαρό τραφμα νεφρικοφ παρεγχφματοσ, ζχουν υποςτεί ςχετικά ελαφρφ τραυματιςμό 3-5% του παιδικοφ πλθκυςμοφ κα νοςιςουν με ουρολοίμωξθ 7% των κοριτςιϊν και 2% των αγοριϊν κα παρουςιάςουν ςυμπωματικι ουρολοίμωξθ πριν τθν θλικία των 6 ετϊν Η πρώιμη διάγνωςη και θεραπεία ανωμαλιϊν του ουροποιθτικοφ ςυνειςφζρει ςτθν μείωςθ τθσ νοςθρότθτασ και κνθτότθτασ των αςκενϊν

10 ΕΡΙΛΟΓΗ ΤΟΥ ΚΑΤΑΛΛΗΛΟΥ Ψ Αιμάτωςθ Tc99m MAG3,Tc99mDTPA Μορφολογία /παρζγχυμα Tc99mDMSA Απόφραξθ Tc99mMAG3,Tc99mDTPA Υπολογιςμόσ ςπειραματικισ διικθςθσ(gfr) Cr51EDTA,Tc99mDTPA Υπολογιςμόσ ενεργοφ νεφρικισ ροισ πλάςματοσ Tc99m MAG3 ( ERPF) Υπολογιςμόσ ρυκμοφ ςωλθναριακισ απζκκριςθσ Tc99mMAG3 (TER) Διερεφνθςθ κυςτεοουρθτθρικισ παλινδρόμθςθσ Tc99m

11

12 ΑΔΙΟΨΑΜΑΚΑ ΣΤΗΝ ΔΙΑΓΝΫΣΤΙΚΗ ΝΕΨΟΛΟΓΙΑ Tc99m DTPA ςπειραματικόσ ιχνθκζτθσ 5-10% ςυνδζεται με πρωτεΐνεσ πλάςματοσ(μεγάλοσ όγκοσ κατανομισ) 100% αποβάλλεται με ςπειραματικι διικθςθ 90% αποβάλλεται ςε 4 ϊρεσ Μζγιςτθ ςυγκζντρωςθ ςτουσ νεφροφσ 3-4min μετά χοριγθςθ Κλάςμα κάκαρςθσ (extraction fraction) 20% Σc99m MAG3 ςωλθναριακόσ ιχνθκζτθσ 70-90% ςυνδζεται με πρωτεΐνεσ πλάςματοσ (μικρόσ όγκοσ κατανομισ) 90% αποβάλλεται ςε 3 ϊρεσ 90% αποβάλλεται με ενεργό ςωλθναριακι ζκκριςθ και 10% με ςπειραματικι διικθςθ Κλάςμα κάκαρςθσ (extraction fraction) 40-50% ανάλογο του ΟΙΗ( ορκο ιωδο-ιππουρικό ) ςυνεπϊσ υπολογίηουμε ERPF και TER Επειδι το MAG3 ζχει μικρότερο όγκο κατανομισ λόγω υψθλισ πρωτεϊνικισ ςφνδεςθσ και ταχείασ απομάκρυνςθσ από το νεφρό ο λόγοσ νεφροφ /υπόςτρωμα είναι αυξθμζνοσ με ςυνζπεια το MAG-3 είναι ιδανικό αδιοφάρμακο για δυναμικζσ μελζτεσ αποχετευτικισ ικανότθτασ των νεφρϊν ιδίωσ ςε παιδιά.

13 ΑΔΙΟΨΑΜΑΚΑ ΣΤΗΝ ΔΙΑΓΝΫΣΤΙΚΗ ΝΕΨΟΛΟΓΙΑ Tc 99m DMSA ςωλθναριακι κακιλωςθ 80% ςυνδζεται με πρωτεΐνεσ πλάςματοσ 100%αποβάλεται με κακυςτερθμζνθ ενεργό ςωλθναριακι ζκκριςθ 40-50% προςλαμβάνεται από τα επικθλιακά κφτταρα των εγγφσ εςπειραμζνου ςωλθναρίων 50% τθσ δόςθσ προςλαμβάνεται από τον νεφρό ςε 2 ϊρεσ 5-20% αποβάλλεται ςε 2 ϊρεσ 37% αποβάλλεται ςε 24 ϊρεσ Cr51 EDTA ςπειραματικόσ ιχνθκζτθσ ανάλογοσ τθσ ινουλίνθσ Ελάχιςτθ ςφνδεςθ με πρωτεΐνεσ πλάςματοσ και ερυκρά Διθκείται ελεφκερα μζςω ςπειραματικισ μεμβράνθσ και δεν επαναρροφάται από τα ςωλθνάρια In vitro μελζτθ

14 ΔΥΝΑΜΙΚΟ ΣΡΙΝΘΗΟΓΑΨΗΜΑ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΝΕΨΫΝ 1. Ελεγχοσ επιδεινοφμενθσ διάταςθσ ΡΚΣ και ζλεγχοσ ανταπόκριςθσ ςτο διουρθτικό, εκτίμθςθ αποχετευτικισ ικανότθτασ νεφρϊν 2. Ελεγχοσ μετά χειρουργικι αποκατάςταςθ αποφρακτικισ ουροπάκειασ 3. Διενζργεια ζμμεςθσ ραδιοiςοτοπικισ κυςτεογραφίασ 4. Διερεφνθςθ υπζρταςθσ νεφραγγειακισ αιτιολογίασ 5. Ραρακολοφκθςθ νεφρικοφ μοςχεφματοσ 6. Νεφρικό τραφμα

15 ΔΥΝΑΜΙΚΟ ΣΡΙΝΘΗΟΓΑΨΗΜΑ ΝΕΨΫΝ ΚΑΙ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΗΣΗ ΑΔΙΟΨΑΜΑΚΑ Tc 99m MAG3 ελάχιςτθ 15MBq μζγιςτθ70mbq Tc 99m DTPA ελάχιςτθ 20MBq μζγιςτθ200mbq Effective dose (ED) TC99mMAG3 0,20mSv -0,38mSv Tc99mDTPA 0,54mSv-0,82mSv Για παιδί 5 χρονϊν

16 ΤΕΩΝΙΚΕΣ ΡΟΧΡΟΘΕΣΕΙΣ Per.os ενυδάτωςθ Κζνωςθ ουροδόχου κφςτεωσ Επιλογι κατάλλθλου ρφ και υπολογιςμόσ δόςθσ ανάλογα με το βάροσ του παιδιοφ Επιλογι κατάλλθλου πρωτοκόλλου απεικόνιςθσ και χρόνου χορθγιςεωσ διουρθτικοφ (F-15,F-0,F+2,F+20 min)

17 ΡΫΤΟΚΟΛΛΟ ΑΡΕΙΚΟΝΙΣΗΣ ΝΕΨΟΓΑΜΑΤΟΣ IV bolus χοριγθςθ ρφ Κατευκυντιρασ low energy-all purpose Φπτια κζςθ αςκενοφσ Οπίςκια λιψθ Λιψθ Αιματικι φάςθ 64χ64 matrix,2sec frame duration για 2min Αποχετευτικι φάςθ 64χ64matrix 60sec frame duration για 25 min Zoom x2 IV χοριγθςθ διουρθτικοφ 1mg/Kgr μζγιςτθ δόςθ 20 mg Ωρόνοσ χοριγθςθσ Lasix F +20 χοριγθςθ 20min post injection F-15 χοριγθςθ 15min pre injection F-0 χοριγθςθ ταυτόχρονα με ρφ Απεικόνιςθ 5min και 30min μετά το τζλοσ τθσ μελζτθσ

18 ΨΑΣΕΙΣ ΝΕΨΟΓΑΜΜΑΤΟΣ ΑΙΜΑΣΙΚΗ ΦΑΗ ςε 30-60sec παρατθρείται θ μζγιςτθ αιμάτωςθ των νεφρϊν ΠΑΡΕΓΧΤΜΑΣΙΚΗ ΦΑΗ 2-3min πλθροφορίεσ για το ςχιμα, κζςθ, μζγεκοσ και παρεγχυματικζσ βλάβεσ και ςχετικι λειτουργικι ςυμμετοχι. Υποεκτίμθςθ όταν θ ςυμμετοχι είναι μικρότερθ των 10-15% ΑΠΟΧΕΣΕΤΣΙΚΗ ΦΑΗ 26min αποβάλλεται ςχεδόν όλο το ρφ από τον νεφρό. Ρλθροφορίεσ για τθν αποχετευτικι ικανότθτα των νεφρϊν

19 ΔΥΝΑΜΙΚΟ ΝΕΨΟΓΑΜΜΑ

20

21 ΡΟΣΟΤΙΚΕΣ ΡΑΑΜΕΤΟΙ ΝΕΨΟΓΑΜΜΑΤΟΣ Χρόνοσ διόδου (TTR) φτ 2-5min ο χρόνοσ που απαιτείται από τθν χοριγθςθ του ρφ μζχρι τθν εμφάνιςθ του ςτο αποχετευτικό ςφςτθμα Ραράταςθ του χρόνου διόδου ανωριμότθτα νεφρικοφ κυττάρου αποφρακτικι ουροπάκεια, υδρονζφρωςθ νεφρικι ανεπάρκεια οξεία ςωλθναριακι νζκρωςθ κρόμβωςθ νεφρικισ φλζβασ, απόρριψθ μοςχεφματοσ φαρμακευτικι νεφροτοξικότθτα τραφμα

22 χετική λειτουργική ςυμμετοχή ΨΤ 50-50% +/- 5% Υποεκτιμάται ο νεφρόσ που ςυμμετζχει λιγότερο από 10-15% και ο ζκτοποσ ενδοπυελικόσ νεφρόσ λόγω κζςθσ Αποχετευτική ικανότητα των νεφρών (Σ1/2) Ο χρόνοσ που απαιτείται ϊςτε το50% του ρ.φ. να αποβλθκεί των νεφρϊν ΨΤ ζωσ 12min, 12-20min παρακολοφκθςθ αςκενοφσ για αποφρακτικι ουροπάκεια >20 min Άριςτθ αποχετευτικι ικανότθτα Μειωμζνθ αποχετευτικι ικανότθτα

23 GFR μετά χορήγηςη DTPA ολικό ml/min /1,73m2 φυςιολογικζσ τιμζσ : 0,02-0,9 μθνϊν: 78,8 +/- 24,1ml/min/1,73m² 1-1,9ετϊν: 101,7 +/- 22,4ml/min/1,73m² 2-3,9 ετϊν: 97,2 +/- 27,7ml/min/1,73m² 4-5,9 ετϊν: 114,1 +/- 32,5ml/min/1,73m² 6-9,9 ετϊν: 116,5 +/- 27,8ml/min/1,73m² 10-14,9 ετϊν: 106,1 +/- 32,3ml/min/1,73m² Τπολογιςμόσ τησ ενεργοφ νεφρικήσ ροήσ πλάςματοσ (ERPF) φτ ολικό <1 ζτουσ ml/min, >1 ζτουσ ml/min Yπολογιςμόσ ρυθμοφ ςωληναριακήσ απζκκριςησ (TER) φτ ολικό ml/min

24

25

26

27

28

29 ΕΛΕΓΩΟΣ ΝΕΨΙΚΟΥ ΜΟΣΩΕΥΜΑΤΟΣ Διάγνωςθ με δυναμικό ςπινκθρογράφθμα 1. Οξεια ςωλθναριακι νζκρωςθ (ΑΤΝ) 2. Υπεροξεία και οξεία και χρόνια απόρριψθ 3. Αγγειακά επειςόδια μοςχεφματοσ 4. Αποφρακτικι ουροπάκεια 5. Διαφυγι οφρων, αιμάτωμα, λεμφοκιλθ 6. Κυτταρικι τοξικότθτα μετά κυκλοςπορίνθ Sc αναφοράσ το πρϊτο 24ωρο το οποίο είναι κ.φ. ι με ζντονθ παρεγχυματικι κακιλωςθ του ρ.φ. και ταχφ χρόνο διόδου Ρλθροφορίεσ για τθν αιμάτωςθ, ςπειραματικι λειτουργία και ακεραιότθτα και βατότθτα αναςτομϊςεων Το sc 48 ωρϊν κ.φ.

30 ΨΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟ ΝΕΨΟΓΑΜΜΑ ΜΟΣΩΕΥΜΑΤΟΣ

31 Οξεία ςωλθναριακι νζκρωςθ(ατν) κα υποςτοφν το 30% των αςκενϊν που ζλαβαν μόςχευμα από νεκρό δότθ, διαρκεί από μερικζσ μζρεσ -2 μινεσ Sc αυξθμζνθ και παρατεταμζνθ παρεγχυματικι φάςθ, με ελάχιςτθ ι και κακόλου ςυγκζντρωςθ οφρων ςτο αποχετευτικό ςφςτθμα Θρόμβωςθ αγγείων μειωμζνθ αιμάτωςθ ι και ζλλειψθ απεικόνιςθ μοςχεφματοσ δ.δ. με απόρριψθ μοςχεφματοσ, το υπερθχογράφθμα μασ δίνει πλθροφορίεσ για τθν βατότθτα των αγγείων Απόρριψθ μοςχεφματοσ κα ςυμβεί κατά το πρϊτο ζτοσ, ςε 25%των αςκενϊν με πτωματικό μόςχευμα και 15% αυτϊν που ζλαβαν μόςχευμα από ηωντανό δότθ, χωρίσ ιδιαίτερα κλινικά ι εργαςτθριακά ευριματα. Η βιοψία κα επιβεβαιϊςει τθν διάγνωςθ. Το sc παρατθρείται μειωμζνθ αιμάτωςθ και μειωμζνθ κακιλωςθ του ρφ και γίνεται προσ δ.δ. με αποφρακτικι ουροπάκεια, αγγειακά αίτια, διαφυγι οφρων υπεροξεία το πρϊτο 24ωρο,οξεία μερικζσ μζρεσ-εβδομάδεσ, χρόνια μινεσ μετά μεταμόςχευςθ Αποφρακτικι ουροπάκεια μοςχεφματοσ λόγω οιδιματοσ, φλεγμονισ ι και ςτζνωςθ αναςτομϊςεωσ Διαφυγι οφρων δ.δ. αιμάτωμα και λεμφοκιλθ

32 ΟΞΕΙΑ ΣΫΛΗΝΑΙΑΚΗ ΝΕΚΫΣΗ

33 ΔΙΑΨΥΓΗ ΟΥΫΝ

34 ΔΙΕΕΥΝΗΣΗ ΥΡΕΤΑΣΗΣ Υπζρταςθ παρατθρείται ςε παιδιά με ςυχνότθτα 1,4-2,3% Σε παιδιά >1 ζτουσ 90% αυτϊν είναι νεφρολογικισ αιτιολογίασ αναλυτικά, 78% παρεγχυματικζσ βλάβεσ, 12% νεφραγγειακισ αιτιολογίασ και 10% ενδοκρινικισ αιτιολογίασ, καρδιολογικά αίτια ι νευρολογικοί νόςοι Ραρεγχυματικζσ βλάβεσ Ρυελονεφριτιδικζσ ουλζσ Μετατραυματικζσ παρεγχυματικζσ βλάβεσ Πγκοσ Wilms Στζνωςθ πυελοουρθτθρικισ ςυμβολισ Διαγνωςτικι προςζγγιςθ Δυναμικό ι ςτατικό ςπινκθρογράφθμα

35

36

37 ΡΫΤΟΚΟΛΛΟ ΔΥΝΑΜΙΚΟΥ ΣΡΙΝΘΗΟΓΑΨΗΜΑΤΟΣ ΡΟ ΚΑΙ ΜΕΤΑ ΚΑΡΤΟΡΙΛΗΣ Διακοπι καπτοπρίλθσ και διουρθτικϊν 4-5 μζρεσ προ μελζτθσ Ενυδάτωςθ αςκενοφσ Νθςτεία 4 ωρϊν προ μελζτθσ Δυναμικό νεφρόγραμμα προ χοριγθςθσ καπτοπρίλθσ Ωοριγθςθ per.os καπτοπρίλθσ (0,3mg/kg) 60min προ μελζτθσ Δυναμικό νεφρόγραμμα μετά καπτοπρίλθσ Ρρωτόκολλο δφο θμερϊν Δυναμικό ςπινκθρογράφθμα μετά καπτοπρίλθσ και εάν είναι πακολογικό Τότε ςυνεχίηουμε ςε άλλθ μζρα ςπινκθρογράφθμα χωρίσ φαρμακευτικι χοριγθςθ

38 Θετικι για υπζρταςθ νεφραγγειακισ αιτιολογίασ κεωρείται μελζτθ όταν παρατθρείται: Ραράταςθ του χρόνου διόδου>11min φτ ζωσ 5min Ραράταςθ του χρόνου παρεγχυματικισ πρόςλθψθσ του ρφ Μείωςθ τθσ ςυμμετοχισ του πάςχοντοσ νεφροφ Αςςυμετρία των καμπυλϊν νεφρογράμματοσ Μείωςθ του GFR Ϊευδϊσ αρνθτικά αποτελζςματα ςπάνια παρατθροφνται ςε παιδιατρικοφσ αςκενείσ

39

40 ΣΤΑΤΙΚΟ ΣΡΙΝΘΗΟΓΑΨΗΜΑ ΝΕΨΫΝ ΜΕ Tc99mDMSA ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Διερεφνθςθ πυελονεφριτιδικϊν αλλοιϊςεων/ουλϊν μετά εμπφρετο ουρολοίμωξθ Διερεφνθςθ εςτιακϊν παρεγχυματικϊν αλλοιϊςεων (κφςτεισ, όγκοι) Υπολογιςμόσ ςχετικισ λειτουργικισ ςυμμετοχισ Διερεφνθςθ ςυγγενϊν ανωμαλιϊν Ρεταλοειδισ νεφρόσ Ζκτοποσ νεφρόσ Διπλό ςφςτθμα νεφροφ και ςυμμετοχι άνω και κάτω ςυςτιματοσ Επιβεβαίωςθ ςιγισ νεφροφ(πλειοκυςτικόσ νεφρόσ, μονιρθσ νεφρόσ) Διερεφνθςθ τραφματοσ νεφροφ Ρλειοκυςτικόσ νεφρόσ : νεφρόσ με πολλαπλζσ κφςτεισ από τθν εμβρυικι ηωι με μειωμζνθ παρεγχυματικι μάηα. Ενδείκνυται κυςτεογραφία διότι ςε 10% ςυνυπάρχει ΚΟΡ ςτον υγιι νεφρό Ρολυκυςτικοί νεφροί κλθρονομοφμενθ νόςοσ διαγιγνϊςκεται μετά τθν θλικία των 20 χρόνων και δυνατόν να εμπλζκονται και οι δφο νεφροί

41 ΡΫΤΟΚΟΛΛΟ ΑΡΕΙΚΟΝΙΣΗΣ ΣΤΑΤΙΚΟΥ ΣΡΙΝΘΗΟΓΑΨΗΜΑΤΟΣ ΜΕ DMSA IV χοριγθςθ ρφ ελάχιςτθ δόςθ 15MBq μζγιςτθ 111MBq(0,3mCi/Kgr ι 1,85MBq/Kgr) effective dose 1mSv/εξζταςθ Απεικόνιςθ 2-4 ϊρεσ μετά χοριγθςθ και 24ϊρου όποτε απαιτείται Οπίςκια λιψθ,lpo, RPO λιψεισ και SPECT αν κεωρθκεί απαραίτθτο Zoom x2 256χ256 ι 128χ128matrix κροφςεισ ανά λιψθ

42 Ραρατθριςεισ για το ςτατικό ςπινκθρογράφθμα νεφρϊν Η κατανομι του ρφ αντιπροςωπεφει τθν περιοχικι αιματικι ροι και λειτουργικότθτα του παρεγχφματοσ Η φλεγμονι (πυελονεφρίτιδα) προκαλεί ταχεία ενεργοποίθςθ του ςυμπλθρϊματοσ του οροφ και ςυγκζντρωςθ κοκκιοκυττάρων ςτθν κζςθ τθσ φλεγμονισ με ςυνζπεια αγγειακι απόφραξθ και ιςχαιμία. Η νεφρικι μικροκυκλοφορία παραβλάπτεται και λόγω τοπικοφ οιδιματοσ Κατά τθν οξεία φάςθ τθσ φλεγμονισ θ ελαττωμζνθ πρόςλθψθ του ρφ πικανά οφείλεται: α. ελαττωμζνθ αιματικι ροι β. τοξικά παραπροϊόντα από τθν λφςθ των κοκκιοκυττάρων παραλφουν τον μθχανιςμό ενεργοφ ςωλθναριακισ μεταφοράσ και πρόςλθψθσ του ρφ. Επί πακολογικοφ ςπινκθρογραφιματοσ κατά τθν οξεία φάςθ επανάλθψθ 6 μινεσ για τθν επιβεβαίωςθ ουλϊν. DMSA ςτθν οξεία φάςθ διενεργείται ςε παιδιά: Με ςοβαρι κλινικι εικόνα Μθ κλινικι ανταπόκριςθ ςε αντιβιοτικι αγωγι ςε 48 ϊρεσ Αμφίβολθ διάγνωςθ ουρολοίμωξθσ

43

44

45 ΜΕΛΕΤΗ ΚΥΣΤΕΟΟΥΗΤΗΤΙΚΗΣ ΡΑΛΛΙΝΔΟΜΗΣΗΣ (ΚΟΡ) Ανιοφςα κυςτεογραφία κα πρζπει να διενεργείται ςε παιδιά: Με υποτροπιάηουςεσ ουρολοιμϊξεισ Με 1 ο επειςόδιο εμπφρετθσ ουρολοίμωξθσ < 2 ετϊν >2 ετϊν και ςοβαρι κλινικι εικόνα, μθ ανταπόκριςθ ςτθν αγωγι εντόσ 48 ωρϊν,πακολογικό DMSA,πακολογικά ευριματα ςτοecho(διάταςθ νεφρικισ πυζλου ι και ουρθτιρα, καλφκων ςτακερι διαφορά ςτο μζγεκοσ μεταξφ των δφο νεφρϊν>10 mm) Ραρακολοφκθςθ πορείασ παιδιϊν με γνωςτι ΚΟΡ Εκτίμθςθ μετά ενδοςκοπικι ι χειρουργικι κεραπεία Εκτίμθςθ πικανισ ΚΟΡ ςε μόςχευμα Ο πρώτοσ ζλεγχοσ ςε αγόρια <1 ζτουσ ακτινολογική κυςτεοουρηθρογραφία προσ ζλεγχο ουρήθρασ

46 ΑΜΕΣΗ ΑΔΙΟΙΣΟΤΟΡΙΚΗ ΚΥΣΤΕΟΓΑΨΙΑ (ΑΚ) ΡΫΤΟΚΟΛΛΟ ΑΡΕΙΚΟΝΙΣΗΣ Ρροφυλακτικά χορθγείται αντιβίωςθ από το ςτόμα 1 μζρα πριν ζωσ και 2 μετά τθν ΑΚ Καλλιζργεια οφρων ςτείρα Φπτια κζςθ παιδιοφ και κακετθριαςμό ουροδόχου κφςτθσ Ωοριγθςθ Tc99m ι Tc99mDTPA 20 MBq Ρλιρωςθ ουροδόχου κφςτθσ με φυςιολογικό ορό ( θλικία χ30)+90 cc ι (θλικία +1)χ30cc δυναμικι μελζτθ 128χ128 ι 64χ64 matrix 5sec/frame Εφόςον δεν ζχει επιτευχκεί μζγιςτθ πλιρωςθ και το παιδί ςυνεχίηει να είναι κακετθριαςμζνο διενεργείται και δεφτερθ προςπάκεια.

47

48

49 ΕΜΜΕΣΗ ΚΥΣΤΕΟΓΑΨΙΑ Διενεργείται ςε παιδιά > 3 ετϊν Μετά το τζλοσ του δυναμικοφ ςπινκθρογραφιματοσ με TC99m MAG3 και αφοφ ενυδατωκεί per.os δυναμικι καταγραφι οφρθςθσ Δεν διαγιγνϊςκεται ΚΟΡ πλιρωςθσ Ελζγχεται ΚΟΡ οφρθςθσ και θ ικανότθτα κζνωςθσ τθσ ουροδόχου κφςτθσ Δυνατόν επανάλθψθ και με δεφτερθ προςπάκεια οφρθςθσ ΡΫΤΟΚΟΛΛΟ ΑΡΕΙΚΟΝΗΣΗΣ Οπίςκια λιψθ Δυναμικι μελζτθ 128χ128 ι 64χ64 matrix 5sec/frame Ρροςοχι ςτθν υπάρχουςα ραδιενζργεια νεφρϊν

50

51 ΑΜΕΣΗ/ΕΜΜΕΣΗ ΚΥΣΤΕΟΓΑΨΙΑ ΚΑΙ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΗΣΗ Άμεςθ κυςτεογραφία Effective dose msv/20mbq Tc99m Estimated dose ουροδόχου κφςτθσ mgy /20 MBq Tc99m ωοκθκϊν mGy/20 MBq Tc99m φορζσ τθσ ακτινοβόλθςθσ μετά από ακτινολογικι κυςτεοουρθκρογραφία Ζμμεςθ κυςτεογραφία Tc99m MAG3 Effective dose mSv/MBq Tc99m DTPA Effective dose mSv/MBq Effective dose= ολόςωμθ δόςθ

52

53 ΜΕΤΗΣΗ ΣΡΕΙΑΜΑΤΙΚΗΣ ΔΙΗΘΗΣΗΣ ΜΕ Cr51EDTA

54 Για τον υπολογιςμό του ρυθμοφ ςπειραματικήσ διήθηςησ θα πρζπει το ρ/φ : 1. Να διθκείται ελεφκερα και αποκλειςτικά από τθν μεμβράνθ των τριχοειδϊν του ςπειράματοσ. 2. Να μθν ςυνδζεται με πρωτεΐνεσ. 3. Να μθν επαναρροφάται ι απεκκρίνεται του ςωλθναρίου. 4. Να αποβάλλεται μόνο από τουσ νεφροφσ. 5. Να είναι ανενεργό το ρ/φ και να μθν μεταβολίηεται ςτου νεφροφσ. 6. Να μθν είναι τοξικό και να μθν μεταβάλλει τθ νεφρικι λειτουργία ακόμα και ζνα χορθγείται ςε μεγάλεσ ποςότθτεσ. 7. Να μπορεί να καταμετρθκεί ςτα βιολογικά υγρά με ςχετικι ακρίβεια και ευκολία.

55 ΤΠΟΛΟΓΙΜΟ ΡΤΘΜΟΤ ΠΕΙΡΑΜΑΣΙΚΗ ΔΙΗΘΗΗ (GFR) ΜΕΘΟΔΟ SAPIRSTEIN-PETERS Ενδείξεισ Εκτίμθςθ τθσ ςυνολικισ νεφρικισ λειτουργίασ /1,73m2 Προετοιμαςία αςθενοφσ Διακοπι φαρμάκων και διουρθτικϊν μερικζσ μζρεσ προ τθσ μελζτθσ Ενυδάτωςθ πριν από τθν εξζταςθ Μείωςθ λιψθσ πρωτεϊνϊν τθν προθγοφμενθ τθσ μελζτθσ Αποφυγι εντόνου ςωματικισ άςκθςθσ τθν μζρα τθσ εξζταςθσ Ακριβισ μζτρθςθ φψουσ και βάρουσ ςτο εργαςτιριο μασ Ραδιοφάρμακο, δόςη 51Cr-EDTA (αικυλενο-διαμινο-τετραοξικό οξφ) Δόςθ ελάχιςτθ 0,074ΜBq/Kg, μζγιςτθ 3.7MBq/Kg (effective dose 0.011mSv/εξζταςθ) Απαιτοφμενοσ εξοπλιςμόσ Μετρθτισ γ-ακτινοβολίασ (γ-counter) Όριο τησ εξζταςησ 10 ml/min /1.73m2

56

57 Πρωτόκολλο υπολογιςμοφ Ραραςκευι προτφπου διαλφματοσ (standard) Μζτρθςθ κροφςεων τθσ δόςθσ που κα χορθγθκεί ςτον αςκενι και του πρότυπου διαλφματοσ ςτθ γ-camera (20% ςτα 320 kev). Ωοριγθςθ αδιοφάρμακο ενδοφλεβίωσ ςε κεντρικι φλζβα. Λιψθ 10ml αίματοσ από τον αςκενι με βελόνθ τουλάχιςτον 19 G ςε θπαρινιςμζνο ςωλθνάριο, 2, 3, 4, 6 ϊρεσ μετά τθ χοριγθςθ. Ψυγοκζντρθςθ των δειγμάτων ςε 1000 g για 10 min. Λιψθ 2 ml πλάςματοσ από κάκε δείγμα αίματοσ ςε 4 αρικμθμζνα ςωλθνάρια. Λιψθ 2ml από το πρότυπο διάλυμα. Μζτρθςθ των 4 δειγμάτων και του standard ςτο μετρθτι γ- ακτινοβoλίασ ςε παράκυρο ενζργειασ Kev για 4 min. Ωάραξθ καμπφλθσ ραδιενζργειασ χρόνου ςε θμιλογαρικμικό χαρτί, με τισ κροφςεισ των 4 δειγμάτων που μετρικθκαν.

58 Ρροκφπτει μια διεκκετικι καμπφλθ, που περιλαμβάνει μια ταχεία και μια βραδεία ςυνιςτϊςα. Η βραδεία (β) παριςτά τθ νεφρικι κάκαρςθ του ρφ, ενϊ θ ταχεία (α) τθν απομάκρυνςι του από τον εξωκυττάριο χϊρο. Επειδι παίρνουμε το πρϊτο δείγμα αίματοσ μετά από 2 ϊρεσ, χαράηουμε πρακτικά μόνο τθ βραδεία καμπφλθ. Ρροςδιορίηονται τα ςθμεία Α (προζκταςθ τθσ ταχείασ φάςθσ) και Β (προζκταςθ τθσ βραδείασ φάςθσ) ςτον άξονα των Υ. Ο ρυκμόσ ςπειραματικισ διικθςθσ (GFR) προκφπτει από τον τφπο: GFR = Dx0.693/ (AxT1/2 α ) (ΒxΤ1/2β) ml/min. D = κροφςεισ χορθγθκείςασ δόςθσ διορκωμζνοσ βάςει του προτφπου διαλφματοσ. Τ1/2 a/b = χρόνοσ Τ1/2 από τισ καμπφλεσ α και β. Μποροφμε να εκφράςουμε τον GFR και ςε ςχζςθ με τθν επιφάνεια ςϊματοσ Υπάρχουν και άλλεσ μζκοδοι υπολογιςμοφ του GFR, όπωσ: Μζκοδοσ με ζνα δείγμα πλάςματοσ. Μζκοδοσ με δφο δείγματα πλάςματοσ απαλλαγμζνα πρωτεϊνϊν, Από το δυναμικό ςπινκθρογράφθμα νεφρϊν βάςει τθσ απόλυτθσ πρόςλθψθσ DTPA ςτο 2 ο 3 ο min. (μζκοδοσ Gates).

59 ΦΤΙΟΛΟΓΙΚΕ ΣΙΜΕ ΣΟΤ GFR Ραιδιά : 0,02-0,99 χρονϊν: 78,8 +/- 24,1ml/min/1,73m² 1,0-1,99 χρονϊν: 101,7 +/- 22,4ml/min/1,73m² 2,0-3,99 χρονϊν: 97,2 +/- 27,7ml/min/1,73m² 4,0-5,99 χρονϊν: 114,1 +/- 32,5ml/min/1,73m² 6,0-9,99 χρονϊν: 116,5 +/- 27,8ml/min/1,73m² 10,0-14,99 χρονϊν: 106,1 +/- 32,3ml/min/1,73m²

60 ΥΡΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΩΟΗΓΟΥΜΕΝΗΣ ΔΟΣΗΣ

61

62 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Nuclear Medicine in Clinical Diagnosis and Treatment. Vol I Churchill Livingstone. 2. Imagine in Paediatric Urology Spring. 3. Handbook of Nuclear Medicine. Frederick L. Patr, M.D. Second Edition Mosby. 4. Gates GF. Clin Nucl Med 1991, 16: Peters AM. Nephrol Dial Transplant 1992, 7: Guidelines of European Association of Nuclear Medicine 2009