Sveikata (gruodis) 587

Transcript

1 Sveikata (gruodis) 587 REDAKCIJOS KOLEGIJA: prof. habil. dr. Irena Balèiûnienë, prof. habil. dr. Vytautas Basys, dr. Jonas Bunevièius, gyd. Asta Kubilienė, dr. Saulius Èaplinskas, gyd. Ona Davidonienë, dr. Genadijus Dolþenko, dr. Nijolë Drazdienë, prof. habil. dr. Vilius Grabauskas, gyd. Zenonas Javtokas, prof. Elona Juozaitytë, prof. habil. dr. Aleksandras Laucevièius, doc. dr. Robertas Petkevièius, gyd. Romualdas Sabaliauskas (SAM sekretorius), gyd. Lilija Socevičienė, doc. dr. Emilis Subata, dr. Rima Vaitkienë. REDAKCIJA: Zenonas Glaveckas vyriausiasis redaktorius - tel.: Elvyra Mataèiûnienë reklamos vadybininkë - tel.: Stasė Ignatavičiūtė operatorė - tel.: REDAKCIJOS ADRESAS: Þ. Liauksmino g. 5, Vilnius, faksas: El. paðtas: sveikata@hostex.lt zsveikata@takas.lt Apie moters sveikatos priežiūrą Rûta Nadiðauskienë Gausios mėnesinės Valdemaras Kruminis Ginekologinės ūminio pilvo priežastys Rûta Nadiðauskienë Ginekologinės ligos ir laparoskopija Skirmantas Kajënas, Heraldas Stankevièius Gimdos apžiūra histeroskopu Valdas Koþeniauskas Moterų šlapimo nelaikymas Rosita Aniulienë Kai vargina lėtiniai pilvo skausmai Nijolë Varanavièienë Normalaus nėštumo priežiūra ir žalingi veiksniai Meilë Minkauskienë Nėštumas ir ligos Eimantas Ðvedas Priešlaikinis gimdymas Ona Blauzdþiûnienë Lyties organų nusileidimas Dalia Regina Railaitë Diabetas ir nėštumas Dalia Kotryna Baliutavièienë Nėščiųjų priežiūra rezus izoimunizacijos atvejais Regina Maèiulevièienë, Vladas Gintautas Šiuolaikinis gimdymas Mindaugas Kliuèinskas Medikų kūryba Sveikatos þurnalas iðeina kartà per mënesá. Leidëjas - UAB Sveikata. Spausdino UAB Akritas, Geležinio Vilko g. 2, Vilnius, tel , faksas Kaina 2,50 Lt, prenumeratoriams - 2,50 Lt (su pristatymu). Žurnalo prenumeratą priima visi Lietuvos pašto skyriai. Prenumerata internetu: Sveikata Pirmajame viršelyje: Prof. RŪTA NADIŠAUSKIENĖ - buvusi ilgametė Lietuvos akušerių ir ginekologų draugijos prezidentė, Tarptautinės ginekologijos ir akušerijos federacijos (FIGO) ir Europos akušerių-ginekologų asociacijos (EAGO) valdybų narė. Žurnalo Lietuvos akušerija ir ginekologija vyriausioji redaktorė. Romualdo Rakausko nuotr. 1

2 Sveikata Apie moters sveikatos priežiūrą Prof. RŪTA NADIŠAUSKIENĖ Kauno medicinos universiteto Akušerijos ir ginekologijos klinikos vadovė Mielos moterys, šį Sveikatos žurnalo numerį redakcija nutarė paskirti jūsų sveikatos problemoms, kviesdama Kauno medicinos universiteto Akušerijos ir ginekologijos klinikos gydytojus parašyti jums rūpimais klausimais. Trumpai apie mūsų istoriją ir dabartinę struktūrą. Akušerijos ir ginekologijos katedra Kauno Vytauto Didžiojo universitete įsteigta 1922 m. prof. Prano Mažylio pastangomis. Iš pradžių ji veikė Raudonojo kryžiaus ligoninėje, 1940 m. pradėjo dirbti naujai pastatytoje Universiteto klinikoje, 1972 m. persikėlė į naują modernų pastatą m. pradėjus vykdyti perinatalinės pagalbos reorganizacijos programą, įkurtas Kauno perinatologijos centras, jungiantis Akušerijos ir ginekologijos, taip pat ir Neonatologijos klinikas. Rūta Nadišauskienė. Šiuo metu klinika tai studijų, mokslo ir gydymo centras, teikiantis aukščiausios kvalifikacijos medicinos pagalbą. Kliniką sudaro: Moterų konsultacija (administratorė dr. R. Aniulienė), Akušerijos skyrius (vadovas doc. Vl. Gintautas) su Nėštumo ir ekstragenitalinių ligų (vadovas doc. Vl. Gintautas), Nėštumo patologijos (vadovė gyd. R. Mačiulevičienė) bei Priešlaikinių gimdymų ir infekcijos (vadovė gyd. O. Blauzdžiūnienė) sektoriai, Gimdymo skyrius (vadovas dr. M. Kliučinskas), Ginekologijos skyrius (vadovas gyd. V. Koženiauskas) su Onkoginekologijos KMU Akušerijos ir ginekologijos klinika. (vadovė doc. D. Vaitkienė), Mikroinvazinės ir plastinės chirurgijos (vadovas gyd. V. Koženiauskas), Moterų reprodukcinės funkcijos sutrikimų (vadovas doc. V. Kruminis) ir Sepsinės akušerijos ir ginekologijos (vadovė prof. R. Nadišauskienė), Vaikų ir paauglių ginekologijos (vadovė dr. R. Jakubčionytė) bei Akušerijos ir ginekologijos anesteziologijos skyrius (vadovė gyd. L. Valiokienė). Klinikoje dirba per 50 aukščiausios kvalifikacijos gydytojų, mokslininkų ir pedagogų. Jiems talkina mūsų pasididžiavimas - patyrusios slaugos specialistės, akušerės, kurioms mūsų pacientės dėkingos už atjautą, švelnumą ir kantrybę. Per metus klinikoje gydoma apie 7600 nėščiųjų su įvairia nėštumo ar ekstragenitaline patologija. Kasmet gimdo apie 3000 moterų. Akušerijos skyriuose vaisiaus būklė įvertinama šiuolaikiniais tyrimo metodais. Ginekologijos skyriuose dėl reprodukcinės moters funkcijos sutrikimų, septinių, navikinių ir urologinių ligų gydoma apie 3500 ligonių ir atliekama apie 2500 įvairios apimties operacijų. Klinikoje mokosi Medicinos fakulteto V ir VI kursų, Stomatologijos, Slaugos bei Visuomenės sveikatos fakultetų Lietuvos ir užsienio šalių studentai. Moters sveikatą nulemia keturios pagrindinės veiksnių grupės: biologiniai veiksniai (tai ką mes paveldime iš tėvų), individualūs elgesio ir psichologiniai, socialinė ir kultūrinė aplinka bei moters teisės, ir tik vieną dalį sudaro - sveikatos priežiūros sistemos būklė. Taigi sveikatos priežiūros tobulinimas priklauso nuo visų išvardytų veiksnių, o ne tik nuo medicinoje besidarbuojančių žmonių skaičiaus, kompetencijos ar techninių galimybių. Mokslinius tyrimus, turinčius įtakos sveikatos priežiūros vystymuisi, galima suskirstyti į tris grupės: fundamentiniai tyrimai genetika, molekulinė biologija, imunologija, biochemija ir t.t.; klinikiniai tyrimainauji atradimai plečiant ligų 2 Mus rasite internete:

3 diagnostikos ir gydymo galimybes; visuomenės sveikatos mokslo sritis, turintys įtakos sociologijos, ekonomikos, teisės ir kt. mokslų plėtotei. Mokslo atradimų pritaikymą klinikinėje praktikoje paskutiniaisiais dešimtmečiais veikia ne tik naujų mokslinių faktų atradimas, bet ir paciento prioritetų įvertinimas. Šiuolaikinio gydytojo erudicija ir kompetencija turi apjungti konkrečios klinikinės situacijos analizę, naujausių mokslo žinių pritaikymo galimybes ir paciento pasirinkimą (1 pav.). Moterų sveikatos priežiūroje egzistuoja daugybė skirtumų tarp mokslinių įrodymų ir įprastos klinikinės praktikos. Įprastinė priežiūra dažnai skiriasi nuo mokslinių faktų. Smarkiai priešinamasi siekimui išgyvendinti žalingas ar nenaudingas intervencijas iš įprastinės praktikos. Galima pateikti pavyzdžių ne tik puikiai žinomų medikų bendruomenei, bet ir plačiajai visuomenei. Tarkim, dar visai neseniai buvo uždari SPECIALISTŲ PATARIMAI akušerijos stacionarai, kurių pagrindinis tikslas išvengti hospitalinės (ligoninės) infekcijos, tokios kaip mastitas, naujagimių infekcija. Tačiau jos protrūkiai nuolat kildavo akušerijos stacionaruose. Kai akušerijos ir naujagimių skyriai tapo atviri lankytojams gimdyvių artimiesiems, kai naujagimis nustojo būti savinamas gydymo įstaigos, priešingai, nuo pat gimimo be reikalo neatskiriamas nuo mamos ir tėčio baigėsi hospitalinių infekcijų protrūkiai. Kitas labai svarbus veiksnys yra nuolat didėjantis mūsų pacienčių sveikatos raštingumas. Juk šiais laikais informacijos apie sveikatą galima rasti ne tik daugybėje tam skirtų leidinių, bet ir interneto svetainėse įvairiomis kalbomis. Pacientėms prieinami tie patys literatūros šaltiniai, kuriais naudojamės ir mes, gydytojai. Beje, jūs taip pat galite apsilankyti mūsų klinikos interneto svetainėje adresu Džiugu, kad vis dažniau išgirstame klausiant: kodėl?, ar nėra kitų diagnostikos ar gydymo būdų, o ką jūs manote apie kitokias gydymo galimybes? ir panašiai. Tai rodo, kad mes savo santykiuose su pacientu iš visažinių diktatorių monologo pereiname į žymiai efektyvesnę ir naudingesnę abiems pusėms partnerių dialogo būklę. Šio žurnalo numerio puslapiuose aptarėme daugelį aktualių moterų sveikatos klausimų. Svarbi tema skausmai pilvo apatinėje dalyje. Skausmų priežastys gali būti labai įvairios. Blogai, kai, remiantis vieninteliu skausmo simptomu, diagnozuojamas uždegimas. Vidinių genitalijų uždegimui vien tik skausmo simptomo nepakanka. Taip klaidingai jį diagnozavus, moterys visai be reikalo ilgai ir nesėkmingai gydomos antibiotikais, bet skausmas neišnyksta, tikroji liga nenustatoma. Kitas vis dar gajus mitas, kad gimdos, kiaušintakių ir kiaušidžių uždegimu susergama peršalus. Tai neteisinga. Mažojo dubens uždegimą sukelia mikroorganizmai, pakilę iš makšties ir/ar gimdos kaklelio į gimdos ir kiaušintakių gleivinę. Šiai ligai didžiausios reikšmės turi lytiškai plintanti infekcija. Taigi, diagnozavus mažojo dubens uždegimą, turi būti gydomas ir partneris, nes, priešingu atveju, liga vėl kartosis, palikdama vis skaudesnes pasekmes. Kraujavimas taip pat dažna moterų sveikatos problema. Gaila, kad iki šiol Lietuvoje pagrindinė gydymo priemonė gimdos išgramdymo operacija. Ši operacija turėtų tapti vis retesne pagalbine intervencija, nes kraujavimo gydymo priemonių turime tiek pat, kiek jų yra ir išsivysčiusiose Vakarų šalyse. Šiuolaikinės ginekologinės chirurgijos pagrindinis bruožas yra minimali chirurginė trauma. To siekiama pasirenkant minimalų pjūvį, išsaugant moters germinacinę funkciją, rekonstruojant pažeistus organus. Mūsų klinikoje pradėtos pirmosios Lietuvoje laparoskopinės operacijos, plačiai naudojama diagnostinė ir operacinė laparoskopija ir histeroskopija, pirmosios ir kol kas vienintelėje vietoje atliekamos minimaliai invazinės šlapimo nelaikymo korekcijos operacijos. Kasmet daugėja vaginalinių histerektomijų (gimdos pašalinimo pro makštį) lyginant su abdominalinėmis histerektomijomis (gimdos pašalinimo operacija prapjovus pilvo sieną). Nors vaginalinėms histerektomijoms atlikti reikia žymiai didesnio chirurgo meistriškumo ir patirties, bet pacientės po tokių operacijų jaučiasi nepalyginamai geriau, greičiau gali išvykti į namus. Onkoginekologiniame sektoriuje dirbantys kolegos išsamiai aprašė dažniausias moterų lyties organų onkologines ligas, pagrindinius rizikos veiksnius, diagnostikos ir gydymo būdus. Džiaugiamės turėdami puikias sąlygas diagnozuoti, šiuolaikiškai gydyti ir stebėti moteris. Mūsų 3

4 Sveikata pacientėms sudarytos puikios sąlygos, jos neatskirtos nuo ne onkologinėmis ligomis sergančių moterų. Puiki slauga, visos reikalingos gydymo ir ankstyvos reabilitacijos priemonės padeda sunkiomis ligomis sergančioms moterims patikėti gydymo sėkme ir savo jėgomis. Neginčijamai įrodyta, kad onkologinių ligonių gydymo sėkmė ypač priklauso nuo sklandaus, sutelkto ir nuolatinio visos komandos chirurgo, chemoterapeuto, radiologo, slaugytojų, skausmo kitų specialistų darbo bei tikinčio sėkme ir pasitikinčio paciento bendradarbiavimo. Ateityje tikimės, kad vis daugiau ginekologinių ligonių gydysime ambulatoriškai. Noriu atkreipti skaitytojų dėmesį, kad nebūtų klaidinamos dėl siuntimo į kurią nors gydymo įstaigą būtinybės. Nereikia specialaus siuntimo atvažiuoti konsultacijai į vieną ar kitą kliniką, įstagą. Siuntimas rašomas specialisto konsultacijai, nesvarbu kurioje įstaigoje jis dirba. Tai jau jūsų valia ką pasirinkti. Kita vertus, konsultuotis galima ir sumokėjus žymiai mažesnį nei privačiose gydymo įstaigose mokestį. Pagrindiniai akušerinės pagalbos rodikliai Lietuvoje prilygsta išsivysčiusių Vakarų šalių rodikliams. Tam didžiausios reikšmės turėjo akušerinės ir neonatologinės pagalbos sujungimas dviejų Perinatologijos centrų sukūrimas, sunkiai sergančių moterų ir naujagimių pervežimas į juos. Akušerinėje šio žurnalo numerio dalyje siekėme aptarti šiuolaikinius nėštumo priežiūros ypatumus, aplinkos veiksnių įtaką, dažniausių ekstragenitalinių ligų poveikį nėštumui ir jo baigčiai, atkreipdami dėmesį į tas būkles, kurios dar per vėlai diagnozuojamos, nepakankamai kreipiant dėmesio į jų prevenciją. Turėtų padėti pagerinti moterų ir jų artimųjų žinias, pavyzdžiui, apie Rh neigiamos kraujo grupės reikšmę. Iki šiol sklando klaidingi gandai, kad tokios moterys yra nevaisingos arba, kad joms būna daugiau nėštumo ir gimdymo komplikacijų. Reikėtų prisiminti, kad Rh izoimunozacijos teisinga profilaktika efektyviai saugo nuo nepageidaujamų pasekmių vaisių ir naujagimį. Gaila, kad iki šiol profilaktika buvo nepakankamai gerai organizuota ir kai kurių specialistų suprasta. Tikimės, kad padėtis artimiausioje ateityje turėtų keistis. Nėščiosioms linkime geresnių žinių apie savo problemas ir aktyvesnio dalyvavimo priimant sprendimus metais atidarėme naują, labai gražų Gimdymo skyrių, kokį norėtų turėti ne tik Lietuvos kolegos, bet ir neatsistebintys svečiai iš įvairių šalių. Tačiau svarbiausia, pradėję dirbti naujajame skyriuje, siekėme iš esmės pertvarkyti darbą taip, kad ne tik gražios sienos ir baldai, bet ir visų teikiančiųjų gimdymo pagalbą pastangos kurtų saugią ir draugišką aplinką šeimai bei naujagimiui. Mokslo faktai rodo, kad vien tik modernios technologijos negali užtikrinti sėkmingos gimdymo baigties. Pavyzdžiui, vaisiaus būklės nuolatinis registravimas kardiotokografu nesumažino, kaip buvo tikėtasi, perinatalinio mirtingumo, bet padidino cezario pjūvio operacijų skaičių. Gimdyvė modernioje gimdykloje su daugybe aparatų gali jaustis vieniša ir išgasdinta. Teisinga gimdymo pagalba, kurią teikia specialistai, psichologinis palaikymas, artimųjų dalyvavimas padeda sumažinti gimdymo skausmus malšinančių vaistų poreikį, leidžia tikėtis greitesnės ir sėkmingesnės gimdymo baigties. Svarbu, kad nėščiosios ir jų artimieji nėštumui ir ypač gimdymui rengtųsi iš anksto, suprastų gimdymo fiziologiją, sužinotų kaip galima palengvinti šį fiziologinį procesą, sumažinti stresą. Juk dar ir dabar moterys nežino, kad tradicinė gimdymo poza gulint ant nugaros sulenktomis per klubo sąnarius ir kelius kojomis pati blogiausia gimstančiąjam ir jai pačiai. Savo straipsniuose palietėme tik dalį aktualių moters sveikatos problemų. Tikimės ne paskutinį kartą susitinkame su žurnalo skaitytojais. Kviečiame moteris būti žingeidžiomis ir reikliomis. Juk nuo jūsų sveikatos ir žinių, jų aktyvaus panaudojimo priklauso jūsų vaikų ir artimųjų, o tuo pačiu ir visos visuomenės, sveikata. VALDEMARAS KRUMINIS Gausių mėnesinių sąvoka reiškia padidėjusią kraujo netektį mėnesinių metu, kas gali būti įvertinta objektyviai ir subjektyviai. Objektyviai vertinant, tai 80 ml ir daugiau kraujo netektis mėnesinių metu. Tuo tarpu subjektyviai menoragijos įvertinimas priklauso nuo moters savijautos mėnesinių metu arba po jų. Būtent tokios kraujo netekties mėnesinių metu ( 80 ml) atvejais galima ūmi arba lėtinė mažakraujystė, pasireiškianti geležies (Fe) trūkumu organizme. Doc. Valdemaras Kruminis 1982 m. baigė Kauno medicinos instituto gydomąjį fakultetą m. baigus internatūrą, suteikta akušerio ginekologo specialybė m. apginta medicinos daktaro disertacija, 1995 m. suteiktas docento vardas bei aukščiausia akušerio ginekologo kvalifikacinė kategorija. Europos kontraceptologijos draugijos narys. Domėjimosi sritis - ginekologinė endokrinologija bei ultragarsinė diagnostika. Paskelbė apie 50 mokslinių publikacijų. Šiuo metu dirba Kauno medicinos universiteto Akušerijos ir ginekologijos klinikos docentu, yra Reprodukcinės funkcijos sutrikimų sektoriaus vadovas. Darbo telefonai: tel. (8-37) El. paštas: valdkrum@takas.lt 4 Mus rasite internete:

5 SPECIALISTŲ PATARIMAI Gausios mėnesinės Valdemaras Kruminis. Žmonijos raidos ypatumai nulemia tam tikrus, ne visuomet teigiamus, moterų sveikatos pokyčius. Neabejotinai jaunėjanti lytinio brendimo pradžia, taigi pirmųjų mėnesinių, pirmo planuoto nėštumo atitolinimas bei nėštumų skaičiaus ribojimas, maitinimo krūtimis vengimas suteikia galimybę moteriai patirti didesnį menstruacijų skaičių, tuo pačiu žymiai dažniau sulaukti mėnesinių ciklo sutrikimų. Vienas iš dažniausiai pasitaikančių mėnesinių ciklo sutrikimų yra gausios mėnesinės (menorrhagia). Gausių mėnesinių sąvoka reiškia padidėjusią kraujo netektį mėnesinių metu, kas gali būti įvertinta objektyviai ir subjektyviai. Objektyviai vertinant, tai 80 ml ir daugiau kraujo netektis mėnesinių metu. Tuo tarpu subjektyviai menoragijos įvertinimas priklauso nuo moters savijautos mėnesinių metu arba po jų. Būtent tokios kraujo netekties mėnesinių metu ( 80 ml) atvejais galima ūmi arba lėtinė mažakraujystė, pasireiškianti geležies (Fe) trūkumu organizme. Objektyviai įvertinti netenkamo kraujo kiekį nėra lengva. Paprastai siūlomi pakankamai nepatogūs tyrimo metodai. Be to, tik apie 50 proc. moterų, žyminčių gausias mėnesines, iš tikrųjų netenka 80 ml ir daugiau kraujo jų metu. Iš tiesų sunkias gausias mėnesines galima įtarti sulaukus teigiamo moters atsakymo į tokius klausimus: - ar tenka naudoti mėnesinių metu ypač didelius higieninius paketus? - ar tenka keisti higieninius paketus dažniau nei kas 2 val.? - ar tenka naudoti dvigubą apsaugą : tamponą ir higieninius paketus? Menoragijos priežasčių yra labai daug, bet gausių mėnesinių priežastys skirstomos į 3 grupes: mažojo dubens organų patologija, sisteminės ligos ir disfunkciniai kraujavimai iš gimdos. Tarp dažniausių priežasčių yra vidinių lyties organų patologija bei disfunkciniai kraujavimai. Sisteminės ligos pakankamai reta menoragijos priežastis, tačiau dažniausiai labai rimti moters sveikatos sutrikimai. Jų tarpe dažniausiai pasitaiko kraujo krešumo ligos, žymiai rečiau - lėtinės kepenų bei inkstų ligos, hipotireozė bei sisteminės jungiamojo audinio ligos (pvz., raudonoji vilkligė). Tarp mažojo dubens patologijos atvejų gausių mėnesinių dažniausia priežastis yra gerybinis gimdos auglys mioma. Nors, tik 30 proc. miomų atvejų pasireiškia menoragija su mažakraujyste. Menoragijos pasireiškimas priklauso nuo miomos dydžio bei lokalizacijos. Gausiu, užsitęsiančiu kraujavimu mėnesinių metu ypač pasižymi pogleivinės, prisitvirtinusios kojyte, miomos. Kita mažojo dubens patologija, pasireiškianti menoragija proc. atvejų, yra adenomiozė (gimdos kūno endometriozė). Iki šiol nėra visiškai aiškus kraujavimo mėnesinių metu mechanizmas esant adenomiozei. Manoma, kad priežastys kompleksinės, tarp kurių svarbų vaidmenį atlieka prostaglandinai. Panašaus pobūdžio kraujavimas galimas esant gimdos gleivinės polipui, nors dėl šios priežasties menoragija daug retesnė 12 proc. atvejų. Daug grėsmingesnė situacija, kuri gali reikštis gausiu kraujavimu mėnesinių metu, yra gimdos gleivinės vėžys. Net 40 proc. moterų, sergančių vėžiu, nurodo šį reiškinį. Visos minėtos moters lyties organų ligos priskiriamos organinei patologijai. Kitą menoragijos priežasčių grupę sudaro įvairūs disfunkciniai kraujavimai iš gimdos. Dalis jų susijusi su ovuliacijos pokyčiais dėl hormonų pusiausvyros sutrikimo. Pastarosios dažnesnės moters brendimo periodu bei prieš menopauzę. Beje, vykstant ovuliacijai, disfunkcinio kraujavimo priežastis dažniausiai (apie 80 proc.) yra funkciniai sutrikimai gimdos gleivinėje: prostaglandinų metabolizmo sutrikimai, pakitęs fibrinolizės aktyvumas, sumažėjusi lokali hemostazė. Visa tai skatina gausų kraujavimą mėnesinių metu. Patiriančių gausias mėnesines pacienčių tyrimas pakankamai sudėtingas. Jo tikslas ne tik konstatuoti menoragijos faktą, bet ir išsiaiškinti galimą jos priežastį. Visa tai reikalauja kompleksinio tyrimo, pradedant kryptingu pokalbiu, baigiant sudėtingais tyrimo metodais stacionaro sąlygomis. Ypač 5

6 Sveikata svarbu diferencinė diagnostika - tai padeda parinkti adekvatų menoragijos gydymo metodą. Tyrimo pradžioje moteriai, besiskundžiančiai gausiomis mėnesinėmis, atliekami laboratoriniai kraujo tyrimai. Šie tyrimai suteikia informacijos apie nukraujavimo faktą bei kraujo krešumo rodiklius. Paskui siekiama kuo tiksliau diagnozuoti organinę lyties organų patologiją bei atmesti kitų sistemų organų ligas. Taigi tiksli diagnozė galima pasitelkus daugelį šiuolaikinių tyrimų: ultragarsinis tyrimas pro makštį, endoskopinis gimdos ertmės (histeroskopija) įvertinimas, histologinis biopsinės medžiagos tyrimas. Rečiau, bet diagnozei patvirtinti arba gydymui būtina atlikti laparoskopiją, kompiuterinę tomografiją arba magnetinio rezonanso tyrimą. Esant plačiam menoragijos priežasčių spektrui, jų gydymas labai įvairus ir priklauso nuo daugelio veiksnių. Daugumos organinių menoragijų atveju tikslingas operacinis gydymas (konservatyvus - endoskopinis arba radikalus gimdos pašalinimas). Esant sisteminėms ligoms, menoragija gydoma simptominėmis priemonėmis kartu gydant pagrindinę ligą (pzv., kepenų, inkstų, skydliaukės). Gydant disfunkcinę menoragiją, dažniausiai pasirenkamos medikamentinės priemonės, gimdos spiralės su hormonais. Nesant gydymo medikamentais efekto, taikomos įvairios operacijos: konservatyvios (gimdos gleivinės destrukcija) bei radikalios. Ginekologinės ūminio pilvo priežastys RŪTA NADIŠAUSKIENĖ Prof. Rūta Jolanta Nadišauskienė KMU Akušerijos ir ginekologijos klinikos ir Sepsinės ginekologijos sektoriaus vadovė m. baigė Kauno medicinos instituto Medicinos fakultetą. Nuo 1984 dirba KMU Perinatologijos laboratorijos bendradarbe, nuo Akušerijos ir ginekologijos katedros asistente, 1988 m. docente. Nuo 2001 m. vadovauja KMU Akušerijos ir ginekologijos klinikai, nuo 2002 m. eina profesorės pareigas. Nuo 1994 m. Lietuvos akušerių ir ginekologų draugijos (LAGD) valdybos narė, m. buvo Lietuvos akušerių ir ginekologų draugijos prezidentė, nuo 2004 m. viceprezidentė m. Tarptautinės ginekologijos ir akušerijos federacijos (FIGO) valdybos narė. Nuo m. Europos akušerių ir ginekologų asociacijos (EAGO) valdybos narė. Nuo 1998 m. žurnalo Lietuvos akušerija ir ginekologija vyriausioji redaktorė. Mokslinių tyrinėjimų sritis: reprodukcines moterų sveikatos problemos, infekcija akušerijoje ir ginekologijoje. Paskelbė per 80 mokslinių straipsnių. Darbo telefonai: (8-37) , faksas: (8-37) El. paštas: ruta.nadisauskiene@kmu.lt Mažojo dubens uždegimas Ginekologinės kilmės mažojo dubens uždegimas tai ūmus klinikinis sindromas, kurį sukelia mikroorganizmai, pakilę iš makšties ir (ar) gimdos kaklelio į gimdos gleivinę, kiaušintakius, mažojo dubens pilvaplėvę ir kitus gretimus organus. Salpingitas arba kiaušintakių uždegimas tai būdingiausia mažojo dubens uždegimo forma, todėl dažnai šie terminai vartojami kaip sinonimai. Sergamumas Lietuvoje dažnėja m. 1 tūkst. moterų buvo užregistruoti 2,6 atvejo, 1995 m. 3,8, o 2003 m. 9,2 atvejo. Mikroorganizmų rūšys, aptinkamos kiaušintakiuose esant mažojo dubens uždegimui, skirstomos į dvi grupes: 1. Lytiškai plintančių infekcijų (LPI)sukėlėjai. Apie 60 proc. jaunų moterų, sergančių salpingitu, randama Chlamydia trachomatis ar Neisseria gonorrhoea arba abu šie mikroorganizmai. Mycoplasma hominis bei Mycoplasma genitalium reikšmė kol kas lieka neaiški. Sąlygiškai patogeniniai mikroorganizmai, kurių dalis taip pat gali būti perduodami lytinių santykių metu. Tiriant aspiratą iš užgimdinės įdubos arba iš gimdos ertmės, aptinkamos įvairios aerobų bei anaerobų ryšys - Escherichia coli, įvairios streptokokų rūšys, mikoplazmos bei mikroorganizmai tapatūs bakterinės vaginozės sukėlėjams: Gardnerella vaginalis, Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp. ir kt. Mažojo dubens uždegimo rizikos veiksniai panašūs į LPI rizikos veiksnius: ankstyvi lytiniai santykiai; jaunas amžius - 75 proc. mažojo dubens uždegimų pasitaiko jaunesnėms nei 25 metų amžiaus moterims; dažna lytinių partnerių kaita penkis kartus padidina riziką; rūkymas du kartus didina riziką; efektyvios kontracepcijos nenaudojimas; didelis LPI paplitimas populiacijoje; prasta socialinė padėtis; anamnezėje buvęs mažojo dubens uždegimas. Kartais mažojo dubens 6 Mus rasite internete:

7 uždegimas siejamas su spiralės buvimu gimdoje. Prisimintina, kad spiralė nesukelia gimdos, kiaušintakių ar kiaušidžių uždegimo, bet, esant gimdoje spiralei, lytinių santykių metu į makštį ir gimdos kaklelį patenka patogeninių mikroorganizmų. Jie spiralės siūlais lengviau pakyla į gimdos ertmę, o iš ten - į kiaušintakius ir pilvo ertmę. Keista, bet vis dar pasitaiko moterų, kurios pamiršta turinčios spiralę ir daugiau metų. Tokio pamiršimo pasekmės gali būti skaudžios. Būdingiausi simptomai: abipusis skausmas pilvo apačioje, pagausėjusios išskyros iš makšties, skausmas palpuojant gimdos kaklelį ir gimdos priklausinius, karščiavimas, leukocitozė ir pan. Pažymėtina, kad vien skausmo pilvo apčioje simptomo nepakanka norint diagnozuoti mažojo dubens uždegimą. Neteisingai diagnozavus mažojo dubens uždegimą (dažniausiai remiantis tik skausmu pilvo apačioje), moterys visai be reikalo gydomos antibiotikais. Be skausmo simptomo turi būti kitų uždegimo požymių karščiavimas, uždegiminiai pokyčiai kraujyje ir pan. Diagnozuoti ligą ypač padeda rizikos veiksnių įvertinimas. Neaiškiais atvejais, o kartais ir dėl gydymo, atliekama laparoskopija tai yra vidinių lyties organų apžiūrėjimas specialiais instrumentais ir optika. Kartais tenka atlikti laparotomiją, t.y. prapjauti pilvą, pašalinti uždegimo negrįžtamai pažeistus organus kiaušintakius, kiaušides ir gimdą. Laparotomijos ar laparoskopijos metu aptinkami pakitimai vidinėse genitalijose gali būti labai įvairūs. Ūmiais atvejais matyti kiaušintakių pilnakraujiškumas ir sienelės paburkimas, pro fimbrijas (ataugėles) besiskiriantis ir kiaušintakį dengiantis pūlingas skystis. Kiaušintakiai gali būti įtraukti į sąaugas. Sąaugos gali supti kiaušides, jos gali būti susidariusios ir su gretimais organais žarnomis bei šlapimo pūsle. Sunkaus mažojo dubens uždegimo atveju kiaušidėse ir kiaušintakiuose gali būti susidaręs pūlinys, kuriam plyšus gali vystytis pavojinga liga pilvaplėvės uždegimas. Lengva mažojo dubens uždegimo forma gydoma ambulatoriškai antibiotikais, veikiančiais N. gonorrhoea, C. trachomatis ir kitus sukėlėjus. Į stacionarą ligonės siunčiamos kai nėra aiški diagnozė, nėra gydymo efekto per 48 val., kai tęsiasi >38 karščiavimas, yra pilvaplėvės dirginimo reiškinių, kai tiriant ultragarsu matyti >8 cm darinys šalia gimdos ir kt. Operacijos apimtis parenkama atsižvelgiant į: amžių, germinacinę funkciją, uždegimo anamnezę, buvusias ginekologines operacijas. Vaisingo amžiaus moterims siekiama išsaugoti dauginimosi funkciją: atidalijamos sąaugos, atveriami užakę kiaušintakiai, pašalinami negrįštamai pakitę kiaušintakiai ar ir gimdos priklausiniai. Difuzinio peritonito atvejais kartais tenka pašalinti ir gimdą. Nepageidautinos ligos pasekmės, net ir laiku diagnozavus bei gydant, pasireiškia vienai iš keturių moterų, tai nevaisingumas, negimdinis nėštumas, sąaugos mažajame dubenyje, lėtiniai skausmai. Kiaušintakių nevaisingumas pasireiškia nuo 6 iki 60 proc. moterų. Tai priklauso nuo ligos sunkumo laipsnio, ligos epizodų skaičiaus, moters amžiaus. Negimdinio nėštumo dažnis padidėja nuo 6 iki 10 kartų. Lėtiniai skausmai, besitęsiantys ilgiau nei 6 mėn., po vieno ligos epizodo būdingi 12 proc., po dviejų 30 proc., po trijų 67 proc. moterų. Visais mažojo dubens uždegimo atvejais būtina gydyti ir partnerį (ar partnerius) nors jis (ar jie) jokių uždegimo simptomų ir nejaučia. Besimptomė eiga ypač būdinga chlamidijų infekcijai. Netiriant ir negydant partnerio, o tik išgydžius moterį, jau pirmųjų lytinių santykių metu ji vėl gali būti užkrėsta ligą sukeliančiais mikroorganizmais. Negimdinis nėštumas Negimdinis nėštumas tai toks nėštumas, kai apvaisinta lytinė ląstelė implantuojasi ir vystosi ne gimdos ertmėje. Tai dažna, ir gali būti pavojinga moters gyvybei, būklė. Lietuvoje negimdinių nėštumų skaičius didėja SPECIALISTŲ PATARIMAI 1992 m. 1 tūkst. gyvų gimusių užregistruota 20,2 negimdinio nėštumo atvejų, 1995 m. 22,8, o 2003 m. 26,3 atvejo. Negimdinis nėštumas dažniausiai yra susijęs su įvairiais veiksniais, nulemiančiais kiaušintakių pažeidimą ir embriono slinkimą vienu iš jų. Svarbiausi rizikos veiksniai parodyti 2 pav. Didžiausia rizika ektopiniam nėštumui yra ektopinis nėštumas anamnezėje (rizika padidėja 6-8 kartus), kiaušintakių patologija ir operacijos. Vidutinės rizikos grupę sudaro: lytiškai plintančių ligų sukeltas ūminis mažojo dubens ginekologinės kilmės uždegimas ir ypač jo pasikartojimas, nevaisingumas, daugiau nei vienas lytinis partneris. Mažiausios rizikos veiksnių grupė tai chirurginės intervencijos mažąjame dubenyje ar pilvo ertmėje, rūkymas, makšties plovimas, ankstyvi lytiniai santykiai. Nežymiai padidėjusi ektopinio nėštumo rizika rūkančioms moterims aiškinama pažeistu rūkančiųjų imunitetu ir kiaušintakių peristaltikos sutrikimu. Makšties plovimai didina mažojo dubens infekcijos galimybę, o tuo pačiu ir kiaušintakių pažeidimo tikimybę. Teisingai vartojama kontracepcija yra efektyvus nėštumo išvengimo būdas, bet pastojus su intrauterine spirale ar po sterilizacijos būtina įtarti ektopinį nėštumą. Apvaisintos kiaušialąstės implantacijos ne gimdoje mechanizmas iki šiol nėra 7

8 Sveikata visiškai aiškus. Anatominė kliūtis gali būti mažojo dubens uždegimo, kiaušintakių endometriozės, pochirurginio randėjimo pasekmė. Kiaušintakių peristaltiką veikia hormonų pusiausvyra. Dėl minėtų priežasčių, gydant nevaisingumą, negimdinio nėštumo tikimybė yra didesnė. Nėštuminis audinys, implantavęsis į kiaušintakio gleivinę, pragraužia kiaušintakio sienelę. Susikaupęs kiaušintakyje kraujas ištempia jo sienelę kraujas susikaupia kiaušintakyje. Negimdinis nėštumas dažniausiai nutrūksta 4-6 nėštumo savaitę. Atsirandus įvairaus intensyvumo kraujavimui į kiaušintakį ir pilvo ertmę, paprastai žūsta embrionas. Gimdos gleivinė po truputį pradeda atsidalyti, prasideda kraujavimas iš makšties. Pagal lokalizaciją negimdinis nėštumas skirstomas į : kiaušintakių negimdinį nėštumą 98,3 proc.; nėštumą kiaušidėje 0,15 proc.; gimdos kaklelyje 0,15 proc.; pilve 1,4 proc. (3 pav.). Negimdinis nėštumas gali būti diagnozuojamas dar prieš atsirandant simptomams, bet klasikinė simptomų triada mėnesinių išnykimas, nepastovus kraujavimas iš makšties ir skausmas pilvo apatinėje dalyje dažniausiai pasitaikantys negimdinio nėštumo simptomai. Ūmus, stiprus vienpusis pilvo skausmas stebimas proc., mėnesinių išnykimas proc., kiti menstruacinio ciklo sutikimai proc. atvejų. Skausmas pilve būna beveik visais negimdinio nėštumo atvejais. Tai gali būti tik maudimas pilvo apačioje, gali būti banguojančio pobūdžio skausmai, gali būti vienpusis ar abipusis, gali apimti ir visą pilvą. Apie ketvirtadaliui pacienčių dėl kraujavimo į pilvo ertmę ir diafragmos dirginimo skausmas gali plisti į pečius. Kiaušintakio plyšimui būdingas staigus ir stiprus skausmas. Mėnesinių nebuvimas daugumai moterų trunka 6 ar daugiau savaičių. Laukiamų menstruacijų metu gali atsirasti kraujingų išskyrų, kartais kraujavimas gali būti panašus ir į menstruacijų kraujavimą, rečiau jis būna gausus. Kiti nėštumui būdingi požymiai: krūtų pabrinkimas, priešpienio atsiradimas, pykinimas. Galvos svaigimas, alpimas. Plyšus kiaušintakiui, staiga atsiranda stiprus skausmas pilvo apačioje, ligonė išblykšta, pasidaro apatiška ar praranda sąmonę, išpila šaltas prakaitas, sumažėja kraujospūdis, atsiranda tachikardija (dažnas širdies plakimas), pilvaplėvės dirginimo reiškiniai. Dėl kraujo nutekėjimo į užgimdinę įdubą atsiranda dažnas noras tuštintis. Negimdinis nėštumas turi būti įtartas visoms reprodukcinio amžiaus moterims, kurioms būdingi iš- 1 pav. Dubens uždegiminė liga. vardyti simptomai bei toms, kurios turi rizikos veiksnių (buvęs negimdinis nėštumas, kiaušintakių rekonstrukcinės operacijos, sterilizacija, mažojo dubens uždegimas, nevaisingumas, ovuliacijos stimuliacija ir kt.). Gausus vidinis kraujavimas dėl negimdinio nėštumo ilgą laiką buvo viena dažniausių reprodukcinio 2 pav. Negimdinio nėštumo rizikos veiksniai. KIAUŠIDĖ PABURKĘS, UŽAKĘS KIAU- ŠINTAKIS 8 Mus rasite internete:

9 3 pav. Negimdinio nėštumo lokalizacija. amžiaus moterų mirčių priežasčių. Dabar negimdinis nėštumas gali būti diagnozuojamas esant mažiau nei 6 amenorėjos savaitėms, dar prieš atsirandant simptomams. Kokybinis nėštumo testas (chorioninis gonadotropinas šlapime) turi būti atliekamas visoms reprodukcinio amžiaus moterims, besiskundžiančioms skausmu apatinėje pilvo dalyje, kraujavimu iš genitalijų ar esančioms šoke. Ultragarsinio tyrimo (geriau transvaginaliniu davikliu) metu ne visada pavyksta nustatyti negimdinį nėštumą, bet juo galima diagnozuoti nėštumą gimdoje. Jeigu nėštumo gimdoje nematyti, jis gali būti mažesnis nei 5-6 savaičių arba yra įvykęs persileidimas, arba nėštumas yra ektopinis. Dažniausiai šiuo metu, įtariant negimdinį nėštumą: atliekamas kokybinis nėštumo testas; ultragarsinis tyrimas; laparoskopija; kai nėra galimybės atlikti laparoskopiją, prieš 4 pav. (a) Plyšusi kiaušidės cista; (b) kiaušidės cistos hemoragija; (c) apsisukusi cista. laparotomiją punktuojamas užpakalinis makšties skliautas. Grėsminga gyvybei negimdinio nėštumo komplikacija hemoraginis šokas dėl kiaušintakio plyšimo. Chirurginio gydymo principai: Operacijos apimtis parenkama atsižvelgiant į amžių, moters pageidavimą dar susilaukti vaikų, germinacinę funkciją, buvusias ginekologines operacijas. Vaisingo amžiaus moterims siekiama išsaugoti fertilinę funkciją. Laparoskopija yra pirmo pasirinkimo operacija lyginant su laparotomija. Laparotomija atliekama stipraus hemoraginio šoko atvejais. Kai echoskopuojant ektopinio nėštumo dydis < 4 cm, kiaušintakis nėra plyšęs, hemodinamika stabili, vis plačiau vartojamas medikamentinis ektopinio nėštumo gydymas metotreksatu. Gydymo efektyvumas vertinamas pagal β- hcg kiekį kraujo serume. Rh neigiamoms moterims būtina suleisti 50 µg anti Rh(D) gamaglobulino. Prognozė didelė pakartotinio ektopinio nėštumo tikimybė. SPECIALISTŲ PATARIMAI Kiaušidžių cistos Tai dažniausi kiaušidžių gerybiniai dariniai, galintys sukelti ūminio pilvo kliniką (4 pav.). Kiaušidės cista tai ertminis kiaušidės darinys pripildytas ląstelių sekreto. Folikulinės cistos yra dažniausiai pasitaikantys normalių kiaušidžių cistiniai dariniai, liuteininės cistos pasitaiko rečiau. Kiaušidžių cistų išsivystymo priežastys nėra visiškai aiškios. Folikulo cista susidaro dėl neplyštančio subrendusio dominuojančio folikulo arba dėl nesubrendusio folikulo sutrikusio išnykimo. Tai nulemia hormonų disfunkcija. Daugybinės folikulinės cistos gali susidaryti dėl ovarų kiaušintakių hiperstimuliacijos gydant nevaisingumą. Geltonkūnio cista susidaro tuomet, kai po ovuliacijos folikulo ertmę užpildo ne tik liuteininės ląstelės, bet ir serozinis skystis arba kai susidaro kraujosruva geltonkūnyje. Dažniausiai folikulinės cistos yra besimptomės, aptinkamos tik ginekologinio tyrimo metu. Jų sienėlės yra plonos, todėl gali plyšti tiriant, sukeldamos trumpalaikį skausmą. Moteriai su didele kiaušidžių cista gali atsirasti neapibrėštas maudimo, sunkumo jausmas pilvo apačioje, gali pailgėti intervalai tarp menstruacijų, lydimi gausaus kraujavimo. Plyšus kiaušidei, atsiranda vidinio kraujavimo požymių. Geltonkūnio cistų simptomai panašūs: eiga gali būti besimptomė, gali atsirasti nestiprūs vienpusiai pilvo skausmai, mėnesinių ciklo sutrikimas ar plyšus cistai - gausus vidinis kraujavimas. Cistos aptinkamos ginekologinio tyrimo metu. Diagnozei patikslinti atliekamas ultragarsinis tyrimas, prireikus laparoskopija ar laparotomija. Reta, bet grėsminga komplikacija yra hemoraginis šokas dėl kiaušidės cistos plyšimo. Kita komplikacija kiaušidės ar gimdos priklausinių apsisukimas. Folikulinės ar liuteininės kiaušidžių cistos vaisingo amžiaus moteriai dažniausiai išnyksta savaime per 4-8 savaites. Tačiau, išliekant kiaušidžių tumorui, turi būti atmetama piktybinio auglio diagnozė. Operacijos apimtis parenkama atsižvelgiant į: amžių, naviko pobūdį. Saugant germinacinę 9

10 Sveikata funkciją, pirmo pasirinkimo operacija yra cistos, bet ne kiaušidės, pašalinimas. Kraujuojanti kiaušidės vieta gali būti susiuvama arba koaguliuojama. Dabar daugelis kiaušidžių cistų operacijų atliekama laparoskopiškai. Kiaušidės ar kiaušidės ir kiaušintakio apsisukimas ne dažna, bet svarbi ūmaus pilvo skausmo priežastis. Gimdos priklausinių apsisukimą nulemia anatominės gimdos priklausinių ypatybės ir paslankus kiaušidės auglys. Dažniausiai apsisuka dešinės kiaušidės dermoidinės cistos. Moterų su šia patologija amžiaus vidurkis yra 20 metų. Cistos kojytei sukantis, iš pradžių susidaro veninė ir limfos stazė, vėliau sutrinka arterinė kraujotaka, sukelianti audinių nekrozę. Tokiais atvejais ima skaudėti, pūsti pilvą, atsiranda pykinimas, vėmimas, tachikardija ir kt. Dažnai diagnozė paaiškėja operacijos metu (4 pav.). Gimdos priklausinių apsisukimas dažniausiai įvyksta jaunoms moterims, todėl laikomasi organą tausojančios chirurginio gydymo taktikos. Dažniausiai atliekama laparoskopija. Jeigu apsisukimas dalinis galima atsukti gimdos kiaušintakį ir kiaušidę, pašalinti cistą. Esant didesniam kraujotakos sutrikimui, atliekama adnexectomia (kiaušintakio ir kiaušidės pašalinimo operacija). Prognozė apie 10 proc. atvejų pasikartoja gimdos priklausinių apsisukimas kitoje pusėje. Ginekologinės ligos ir laparoskopija SKIRMANTAS KAJĖNAS HERALDAS STANKEVIČIUS Dr. Skirmantas Kajėnas 1991 m. baigė Kauno medicinos akademiją, 1996 m. akušerijos - ginekologijos rezidentūrą Kauno medicinos universiteto Akušerijos ir ginekologijos klinikoje m. apgynė daktaro disertaciją. Šiuo metu dirba lektoriumi Kauno medicinos universitete ir gydytoju KMU Akušerijos ir ginekologijos klinikos Onkoginekologijos sektoriuje. Skaito paskaitas gydytojų tobulinimosi kursuose, vadovauja Ginekologinės endoskopijos kursui. Onkoginekologijos vadovo bendraautoris, 13 mokslinių straipsnių recenzuojamuose moksliniuose leidiniuose Lietuvoje autorius. Stažavosi Vokietijoje, Danijoje, Suomijoje. Darbo tel. (8-37) El. paštas: skajenas@takas.lt Gyd. Heraldas Stankevičius 1982 metais baigė Kauno medicinos instituto, Gydomąjį fakultetą. Aukščiausia akušerio-ginekologo kvalifikacinė kategorija suteikta 1995 metais. Tobulinosi Rusijos perinatologijos, akušerijos ir ginekologijos, Endokrinologijos centruose, dalyvavo tarptautiniuose kongresuose, konferencijose ir seminaruose JAV, Kanadoje, Argentinoje, Čilėje, Tailande, Kinijoje, Australijoje, Rusijoje, daugelyje Europos sąjungos šalių ginekologinės endokrinologijos, reprodukcinės medicinos, nevaisingumo, ultragarsinės diagnostikos ir endoskopinės chirurgijos srityse. Per paskutinius 5 metus parašė apie 50 straipsnių, mokslinių darbų publikacijų, recenzuojamuose ir nerecenzuojamuose medicinos leidiniuose, tezių ir pranešimų konferencijose, parengė 2 metodinių rekomendacijų leidinius, vadovėlio Ginekologinė endokrinologija bendraautoris. Dirba Kauno medicinos universiteto Akušerijos ir ginekologijos klinikoje. Darbo tel: (8-37) ; el. paštas: hstankev@takas.lt Skirmantas Kajėnas. Heraldas Stankevičius. Laparoskopija (gr. lapara pilvas, scopeo žiūrėti) tai unikalus metodas, kai panaudojant technines optikos, televizijos, elektros prietaisų ir mechanikos galimybes, chirurginę patirtį, įgūdžius ir žinias atsiveria didžiulės diagnostikos ir gydymo galimybės. Pacientams tai mažoji chirurgija, nes atliekami maži pjūviai, lengvesnis pooperacinis laikotarpis, trumpesnis sveikimo laikas. Gydytojui tai sudėtinga didžiosios chirurgijos dalis, kadangi net mažiausiai intervencijai reikalingos specialios žinios, įgūdžiai ir patirtis. Laparoskopija pirmą kartą atlikta gyvuliams 1900 m. Praėjus metams, švedų chirurgas H.C. Jacobaeus šį metodą pavadino laparoskopija. Techninis progresas turėjo didžiulę įtaką naujoms technologijoms, o tai skatino tolimesnį laparoskopijos vystymąsi. Nuo 1960 m. laparoskopija buvo priimta kaip saugi ir vertinga intervencija. Kauno medicinos universiteto klinikose (KMUK), Akušerijos ir ginekologijos klinikoje diagnostinės laparoskopijos atliekamos nuo 1972 m., o operacinės nuo 1995 metų. Laparoskopija yra viena populiariausių chirurginių procedūrų, atliekamų KMUK (1 pav.). Ginekologinės laparoskopijos atliekamos pacientei gulint litotominėje (gulint ant nugaros pakeltomis kojomis) padėtyje, kuri sudaro sąlygas gimdos manipuliacijoms pro makštį. Laparoskopijai atlikti naudoja- 10 Mus rasite internete:

11 mi vienkartiniai ir daugkartiniai instrumentai. Atlikus pilvo sienos punkciją Vereso adata, leidžiamas anglies dvideginis ir išpučiamas pacientės pilvas. Tai būtina sąlyga tolimesniems saugiems veiksmams atlikti. Žemiau bambos ir kitose apatinėse pilvo dalyse padaromi 2-4 pjūviai, įduriami troakarai ir įvedama optika bei chirurginiai instrumentai. Diagnostinė laparoskopija dažniausiai atliekama dėl ūmaus ar lėtinio dubens skausmo, įtariamo ginekologinio uždegimo, ektopinio nėštumo, endometriozės, cistų, gimdos priedų apsisukimo ar kitos patologijos. Galima įvertinti kiaušintakių pratekamumą, tai labai vertingas metodas diagnozuojant ir gydant nevaisingumą. Galima paimti audinių biopsiją diagnozei patikslinti. Diagnostinė laparoskopija ne tik padeda tiksliai nustatyti ligą, bet ir taikyti chirurginį gydymą pereinat prie operacinės laparoskopijos. Šiandien neįsivaizduojama endometriozės diagnostika ir gydymas be laparoskopijos. Endometriozė (E) 1 pav. Laparoskopijos atlikimo schema. tai liga, kuria susergama, kai panašus į endometriumą (gimdos gleivinę) audinys tarpsta už gimdos ertmės ribų. Endometrioze serga apie 10 proc. vaisingo amžiaus moterų, proc. nustatoma esant nevaisingumui. Tai dažniausia ginekologinė patologija po gimdos miomų. Endometriozės simptomai ir eiga yra įvairialypė, priklauso nuo pažeidimo vietos. Ne visada stebima priklausomybė tarp simptomų intensyvumo ir ligos stadijos. Šiai ligai būdingi simptomai: skausmingos mėnesinės, skausmas mažajame dubenyje, skausmingi lytiniai santykiai, nevaisingumas ir kt. Pagrindinė laparoskopinė intervencija - tai endometriozės židinių koaguliavimas ir išpjovimas. Naudojant įvairius elektrinius ins- 2 pav. Kiaušidės endometriozė. trumentus, endometriozės židiniai gali būti išpjauti ir sunaikinti. Įrodyta, kad tai sumažina skausmą dubenyje bei pagerina vaisingumo gydymo rezultatus (2 pav.). Gimdos mioma yra dažniausiai diagnozuojamas nepiktybinis moterų lyties organų auglys. Jis nustatomas 5 proc. vaisingo amžiaus moterų. Ketvirtajame gyvenimo dešimtmetyje jis diagnozuojamas 20 proc. moterų. Ligos priežastis - neaiški. Kol auglys mažas ir įsitvirtinęs gimdos raumenyje ar po pilvaplėve, dažniausiai jokių simptomų nebūna ir jokių intervencijų nereikia. Atsiradus klinikiniams simptomams, reikalingas gydymas. Vaistų, kuriais galima būtų išgydyti miomas, nėra. Miomas galima pašalinti tik operuojant, atliekant laparoskopiją arba laparotomiją. Chirurginis gydymas taikomas tuomet, kai miominė gimda pasidaro didesnė nei 14 savaičių nėštumas, stebimas labai greitas miomų augimas, spaudžiami greta esantys organai, prasideda gausūs menstruaciniai ar neperiodiški kraujavimai, moteris negali pastoti ar išnešioti kūdikio ir nustatyta, kad miomos deformuoja gimdos ertmę. Priklausomai nuo auglio lokalizacijos ir dydžio, moters amžiaus ir ateityje planuojamų nėštumų bei pageidavimų, galima atlikti tik miomų arba gimdos pašalinimo operaciją. Dauguma vaisingo amžiaus moterų, planuojančių gimdyti, renkasi miomų, o ne gimdos pašalinimą. Jei mioma ant kojeles, tai ši lengvai perkerpama. Miomai augant gimdos raumenyje, operacinio kraujavimo rizika didėja. Žaizda gimdoje po miomos pašalinimo, turi būti susiuvama, 3 pav. Gimdos miomos. SPECIALISTŲ PATARIMAI o tai dažnai sudėtinga atlikti. Mioma gali būti susmulkinta tam tikru instrumentu. KMUK naudojamas elektrinis morceleratorius. Klinikiniai tyrimai rodo, kad po atliktos per laparoskopiją (gimdos sienelės miomos pašalinimo operacijos), yra didesnė rizika plyšti gimdai nėštumo metu, negu tą pačią operaciją atlikus per laparotomiją (3 pav.). Laparoskopija naudojama įvertinant galimybes atlikti vaginalinę histerektomiją (gimdos pašalinimo operaciją) ir atliekant iš dalies ar visos gimdos pašalinimo operaciją. Yra trys pagrindiniai laparoskopinės histerektomijos metodai: laparoskopu asistuojama vaginalinė histerektomija (LAVH), laparoskopinė histerektomija (LH) ir laparoskopinė supracervikalinė histerektomija (LSH). LAVH populiariausias ir techniškai priimtiniausias metodas. LH atliekama panašiai kaip ir LAVH, išskyrus tai, kad histerektomija atliekama per laparoskopiją. LSH tai trečiasis, labiausiai propaguojamas metodas. Pradedama operacija kaip ir LAVH, bet vėliau gimdos dugnas atidalijamas nuo gimdos kaklelio. LSH šalininkai tikina, kad tai trumpina operacijos laiką ir pooperacinį laikotarpį bei mažina infekcijos, taip pat šlapimtakių pažeidimo riziką bei išsaugomi gimdos kaklelį palaikantys raiščiai. Kadangi paliekama dalis gimdos kaklelio, išlieka gimdos kaklelio vėžio rizika. Ateityje moteriai turi būti atliekama gimdos kaklelio vėžio patikra. 11

12 Sveikata pav. Kiaušidės cistoma. 5 pav. Kiaušidės vėžys. 6 pav. Gimdos priedų sąaugos. Moterų kiaušidžių dariniai skirstomi į funkcines cistas ir auglius. Funkcinė kiaušidės cista yra nepiktybinis kiaušidės ertmės darinys, turintis aiškius kraštus, ploną apvalkalą, skystą, be jokio audinių intarpo, turinį. Tai ne navikas ir turi būti vertinamas kaip normalaus fiziologinio proceso variantas, ypač būdingas lytinės brandos laikotarpiui. Dažnai cistos formuojasi esant menstruacinio ciklo sutrikimams, endokrininės sistemos patologijai. Neįvykus ovuliacijai, persistuoja folikulas ir susidaro funkcinė folikulinė cista. Rečiau gali formuotis geltonkūnio cistiniai dariniai. Cistos gali būti tiek vienoje kiaušidėje, tiek abiejose kiaušidėse vienu metu. Tai palyginti dažna vaisingo amžiaus moterų liga, sudaranti net 30-40% moterų kiaušidžių patologijos. Taktika: stebėjimas atliekant ginekologinį, ultragarsinį tyrimą. Cistai augant ir didėjant, prasidėjus komplikacijoms taikomas chirurginis gydymas. Labai dažnai funkcinės cistos išnyksta savaime. Tyrimais nustatyta, kad, vartojant sudėtines kontraceptines tabletes (SKT), sumažėja kiaušidžių cistų susidarymo rizika (geltonkūnio 78 proc., folikulinių 49 proc.). Kiaušidės augliai skirstomi į nepiktybinius ir piktybinius; epitelinio, jungiamojo ir germinacinio audinio; sintezuojančius ir neprodukuojančius steroidinių hormonų. Kiaušidės cistoma tai epitelinio audinio, negaminančio hormonų, greitai augantis, sudarytas iš vienos ar kelių kamerų, užpildytų skysčiu, bei apsuptas storo dangalo, auglys. Kiaušidžių cistomos būna nepiktybinės, piktybinės ir ribinės (mažai piktybiškos). Kiaušidžių cistomų atsiradimo priežastys yra neaiškios. Jos skirstomos į serozines, mucinines ir endometrioidines. Serozinė cistoma formuojasi iš kiaušidės paviršiuje nuo embriogenezės laikų likusio kiaušintakio epitelio, kuris dėl neaiškių priežasčių pradeda vešėti. Mucininė cistoma taip pat prasideda iš liaukinių kiaušintakio latako audinių likučių ir embriogenezės metu likusių gimdos kaklelio epitelio salelių, susiformavusių kiaušidėse. Endometrioidinė cistoma endometriozės išraiška. Kiaušidėse susidaro seno kraujo prisipildžiusių ertmių, primenančių cistas. Ligos požymius sukelia tik didelė ir endometrioidinė cistoma. Pastaroji susijusi su endometriozei būdingu skausmu. Cistomoms būdingi simptomai: sunkumas pilvo apačioje, vidurių pūtimas, pilvo apimties padidėjimas, maudžiantis skausmas pilvo apačioje, šone, skausmingos nereguliarios mėnesinės, šlapinimosi, tuštinimosi sutrikimai. Cistomos gali plyšti: į pilvo ertmę išsilieja jų turinys, prasideda kraujavimas, gali įvykti cistomos kojytės apsisukimas, cistoma nekrozuoja, gali prisidėti infekcija ir supūliuoti, vystosi ūmaus pilvo reiškiniai. Cistomos gali supiktybėti. Ypač reikia stebėti vyresnio amžiaus moteris, nes amžius yra vienas iš kiaušidžių navikų rizikos veiksnių. Savaime cistomos niekada neišnyksta, jos yra gydomos tik chirurginiu būdu. Jei echoskopiškai diagnozuota 6 cm ar didesnė kiaušidės cista arba cista pastoviai būna du ar ilgiau mėnesinių ciklų premenopauzinei, negimdžiusiai moteriai, tuomet taikoma cistektomija. Priklausomai nuo cistos dydžio ar galimo jos piktybiškumo, cistektomija atliekama laparoskopiniu būdu ar per laparotomiją (4 pav.). Cista ir cistoma gali būti šalinama įvairia metodika. Jei nėra piktybiškumo požymių, reikia stengtis išgliaudyti ir pašalinti cistą jos nepažeidžiant. Naudojamas specialus maišas: ištrau- 7 pav. Ektopinis nėštumas kiaušintakyje. kiant cistą iš pilvo ertmės, prieš tai išsiurbus jos turinį. Jei yra abejonių dėl galimo piktybiškumo, atliekamas skubus histologinis tyrimas. Nustačius piktybinį procesą, atliekama laparatomija ir padaroma išplėstinė operacija. Visoms pašalintoms cistoms ir cistomoms atliekamas planinis histologinis tyrimas. Laparoskopinis ginekologinio vėžio gydymo būdas išlieka diskutuotinas. Kol nebus įrodyta, kad laparoskopijos rizikos ir naudos santykis yra teigiamas, lyginant su laparotomija, o atokieji rezultatai geresni arba bent jau tokie patys, tol laparoskopijos panaudojimas bus diskutuotinas (5 pav.). Adneksektomija (gimdos priedų pašalinimas) atliekamas moterims pomenopauzės laikotarpiu, kuomet stebimas cistos augimas ar nuolatinis buvimas. Vaisingo amžiaus moterims vienpusė adneksektomija taikoma ribinio piktybiškumo, germinogeninių auglių atvejais. Daugeliu tyrimų įrodyta, kad moterys, naudojančios sudėtines kontraceptines tabletes, žymiai rečiau serga kiaušidžių vėžiu. Reliatyvi rizika susirgti šia liga yra 0,6. Įdomiausia, kad apsauginis poveikis atsiranda 12 Mus rasite internete:

13 Laparoskopinė operacija. panaudojus preparato bent šešis mėnesius, o po penkerių metų vartojimo jis siekia apie 50% vėžio rizikos sumažėjimą ir apsauginis efektas tęsiasi ilgiau kaip dešimt metų. Sumažėja tik epitelinių kiaušidžių piktybinių navikų rizika. Kiaušidės folikulų augimo stabdymas ir ovuliacijos blokavimas gali būti apsauginio efekto priežastis. Biologinis mechanizmas nėra aiškus. Vienas pirmųjų diagnostinės laparoskopijos pritaikymo sričių ginekologinių uždegimų diagnostika ir gydymas. Ankstyva diagnostika padeda anksti pradėti adekvatų gydymą ir užkirsti atokiąsias pasekmes (dubens skausmus, nevaisingumą). Šiuo metu laparoskopija taikoma chirurginiam ginekologinių uždegimų gydymui (pūlinių atvėrimui, plovimui, drenavimui, sąaugų šalinimui). Sąaugos laparoskopijos metu atidalijamos buku ar aštriu būdu. Jos formuojasi dėl dubens uždegiminės ligos, endometriozės, trūkusios kirmėlinės ataugos ar anksčiau buvusios operacijos. Sąaugos gali būti nevaisingumo ar lėtinio dubens skausmo priežastis (6 pav.). Ektopinio nėštumo diagnostika ir gydymas šiandien negalimas be laparoskopijos, jei ligonė nėra hemoraginio šoko būsenoje. Atliekamas choriono audinių pašalinimas iš kiaušintakio arba kiaušidės, stabdomas kraujavimas. Esant ryškiems kiaušintakio anatomijos pakitimams, atliekama kiaušintakio pašalinimo operacija. Pooperaciniu laikotarpiu reikia gydyti C.trachomatis infekciją (7 pav.). Sterilizacija, kaip įprastas kontracepcijos būdas, SPECIALISTŲ PATARIMAI Lietuvoje dar nėra įteisintas, bet laparoskopijos metu ją galima atlikti daugumai gimdžiusių moterų. Apie 3 cm nuo gimdos kampo atliekama 2cm ilgio kiaušintakio koaguliacija. Pastojimo šansai praėjus 10 m. po operacijos 1-3%. Parengimas operacijai. Prieš operaciją chirurgai ir anesteziologai aptaria pacientės sveikatos problemas, parengia ją operacijai. Pacientės skrandis privalo būti tuščias. Prieš planinę operaciją patariama 12 val. nieko nevalgyti ir 6 val. nieko negerti. Tai padeda išvengti skrandžio turinio aspiracijos narkozės metu. Rekomenduojami laboratoriniai tyrimai prieš laparoskopiją: bendras kraujo tyrimas, šlapimo tyrimas, kalio koncentracijos kraujyje nustatymas, elektrokardiograma atliekama vyresnėms kaip 50m. moterims, kiti tyrimai atliekami pagal klinikinę situaciją. Jei planuojama didelės apimties, ilga operacija, tai antikoaguliantų vartojimas sumažina tromboembolinių komplikacijų riziką. Jei operacijos apimtis nėra didelė, pacientė greitai ir aktyviai galės judėti, nereikės ilgai gulėti ir nėra padidėjusios rizikos, tuomet giliųjų venų trombozės profilaktika neatliekama. Pooperacinių tromboembolinių komplikacijų riziką didina seniai vartojami hormoniniai kontraceptikai (50 µg ethinilestradiolis) didelėmis dozėmis. Nors dauguma chirurgų teigia, kad reikia nutraukti hormoninę kontracepciją 1 mėn. prieš numatomą laparoskopiją, bet nėra įrodymų, kad šiuolaikinės sudėtinės kontraceptinės tabletės būtų pavojingos. Vis dėlto, nutraukti kontraceptikų vartojimą rekomenduojama prieš laparoskopu atliekamą histerektomiją. Prieš laparoskopiją rekomenduojama antibiotikų profilaktika. Atlikti tyrimai rodo, kad infekcijos rizika laparoskopijos metu yra labai nedidelė, nes nėra tiesioginio kontakto su audiniais. Moterims, turinčioms antsvorio ar nutukusioms, kiekvienas laparoskopijos momentas tampa sudėtingas ir žymiai rizikingesnis nei normalaus kūno svorio pacientėms. Būtų idealu, jei prieš operaciją pacientės prarastų esamą antsvorį. Nors dėl kūno svorio nėra konkrečių kontraindikacijų, bet kai kurie chirurgai abejoja, ar galima atlikti laparoskopines operacijas 13

14 Sveikata moterims sveriančioms daugiau kaip 130 kg. Vyresniame amžiuje daugėja gretutinių ligų, todėl tai gali turėti įtakos pooperaciniam sergamumui ir mirtingumui. Kontraindikacijų laparoskopijai klausimas tebėra diskutuotinas. Viena iš buvusių kontraindikacijų būklė po pilvo chirurginės operacijos, ypač dėl žarnų nepraeinamumo, pasidarė reliatyvi. Nors padidėja žarnų pažeidimo rizika, bet klinikinių tyrimų duomenys rodo, kad šioje situacijoje sergamumas po laparoskopinės operacijos yra mažesnis nei po laparotomijos. Buvusios abdominalinės operacijos yra padidėjusios rizikos veiksnys laparoskopinei operacijai, nes padidėja žarnų pažeidimo galimybė. 20 proc. atvejų randamas pooperacinis žarnų ir taukinės priaugimas prie priekinės pilvo sienos. Nežiūrint to, žarnų pažeidimai pasitaiko retai (~3 atvejai iš 10 tūkst. laparoskopijų). Dažna kontraindikacija tai kraujotakos nestabilumas dėl plyšusio ektopinio nėštumo. Tačiau, naudojant pakankamą skysčių kiekį infuzijoms, šiuo metu daugumoje klinikinių situacijų laparoskopiją galima atlikti gana saugiai. Nėštumas taip pat nėra kontraindikacija laparoskopijai. Nustatyta, kad ji gali būti saugiai atliekama savaičių nėštumo laikotarpiu. Beje, daug nesutarimų kelia ginekologinė onkologija, ar ji yra kontraindikacija laparoskopijai. Keletas tyrimų parodė, kad laparoskopija didina intraperitoninio vėžio plitimo riziką. Komplikacijos. Laparoskopija yra chirurginė intervencija, kuriai taikoma bendroji nejautra. Visos komplikacijos skirstomos į chirurgines: kraujavimas, infekcija, gretimų organų pažeidimas ir anesteziologines: skrandžio turinio aspiracija, alerginės reakcijos, kardiologinės problemos ir kt. Stiprus kraujavimas operacijos metu yra dažniausiai susijęs su didžiųjų kraujagyslių pažeidimais. Tai yra rečiausiai pasitaikanti, dažnis 3 iš 10 tūkst. laparoskopijų, bet gyvybei labai pavojinga komplikacija. Pooperacinis laikotarpis. Po ginekologinės laparoskopinės operacijos gijimo laikotarpis užtrunka apie 3-7 dienas. Didžiausias skausmas patiriamas pirmą parą po operacijos, tuomet vartojami nuskausminamieji vaistai. Žaizda sugyja, skausmas išnyksta per savaitę. Po laparoskopijos, nesant komplikacijų, pacientės gerai jaučiasi praėjus 72 val. Kadangi pilvo fascijos defektai gyja keletą savaičių, pacientės turėtų vengti kelti sunkesnius kaip 7 kg daiktus pirmąjį mėnesį po operacijos. Vakarų pasaulyje nustatytas akivaizdus negimdinio nėštumo ir endometriozės laparoskopinio gydymo kainos ir naudos, saugumo teigiamas santykis. Kitų procedūrų, įskaitant laparoskopu atliekamą gimdos pašalinimo operaciją, vėžio diagnostiką, naudos klausimas nėra visiškai aiškus. Lietuvoje laparoskopinės operacijos finansiškai yra nenaudingos. Ginekologinės laparoskopijos vaidmuo dar nėra gerai apibrėžtas, bet realu, kad jos taikymas ateityje padidės. Gimdos apžiūra histeroskopu VALDAS KOŽENIAUSKAS Gyd. Valdas Koženiauskas - Ginekologijos skyriaus, Mikroinvazinės ir plastinės ginekologijos sektoriaus vadovas m. baigė Kauno Medicinos institutą m. akušerijos ginekologijos internatūrą (KMI) m. suteikta aukščiausia akušerio-ginekologo kategorija m. stažavosi Greisvaldo universiteto ligoninėje, Vokietijoje Laparoskopija ginekologijoje, 1997 m. praktinė onkologijos stažuotė Radium onkologijos klinikoje, Osle, Norvegija m. Kauno medicinos akademijos tarybos sekretorius. Nuo 1998 m. ginekologinio endoskopinio mokymo centro vadovas. Paskelbė 18 publikacijų. Mokslinių ir klinikinių tyrinėjimų sritis ginekologinė endoskopija, uroginekologija. Darbo tel. (8-37) El. paštas: valdkoze@takas.lt Valdas Koženiauskas. Histeroskopija tai gimdos ertmės apžiūra specialiais endoskopiniais instrumentais. Histeroskopas yra optinis teleskopinis instrumentas naudojamas šiai procedūrai atlikti. Procedūra priskiriama mažosioms chirurginėms intervencijoms, kurios gali būti atliekamos tiek ligoninėje, tiek poliklinikoje. Histeroskopija gali būti diagnostinė ir operacinė. Histeroskopas gali būti Nukelta į 31 p. 14 Mus rasite internete:

15 SPECIALISTŲ PATARIMAI Moterų šlapimo nelaikymas ROSITA ANIULIENĖ Šlapimo nelaikymas tai nevalingas šlapimo tekėjimas sutrikus normaliam šlapinimosi mechanizmui, sukeliantis medicininių, socialinių, higieninių problemų. Neretai ši būklė sukelia nedarbingumą. JAV surengtos apklausos parodė, kad ši problema labai aktuali: pasirodo, šlapimo nelaikantys pacientai bijo nueiti toli nuo namų, naudotis visuomeniniu transportu, dėl blogo kvapo neina į svečius, moterys bijo lytinių santykių. Dr. Rosita Aniulienė 1990 m. su pagyrimu baigė Kauno Medicinos universitetą m. akušerijos ginekologijos rezidentūrą m. dirbo gydytoja Kauno Krikščioniškuose gimdymo namuose m., po studijų doktorantūroje KMU, apgynė daktaro disertaciją. Stažavosi Vokietijoje, Prancūzijoje, Švedijoje, Šveicarijoje. Skaityti 5 tarptautiniai pranešimai, paskelbta 19 straipsnių recenzuojamuose žurnaluose. Studijuoja Visuomenės sveikatos vadybos magistrantūroje. Šiuo metu dirba KMUK Moterų konsultacijos administratore, KMU lektore. Darbo tel: kab. tel. (8-37) , Registratūra tel. (8-37) , (8-37) El. paštas: rositaan@hotmail.com Šlapimo nelaikymas slapta daugelio žmonių problema Daug įvairaus amžiaus žmonių kenčia nuo šlapimo nelaikymo. Su šia problema susiduria apie 200 mln. gyventojų visame pasaulyje. Šlapimo nelaikymu skundžiasi 40 proc. vyresnių nei 60 metų amžiaus žmonių, o vyresnių nei 75 metų net proc. Dėl šios negalios kenčia apie 10 proc. darbingo amžiaus žmonių. Tačiau beveik niekas apie tai garsiai nekalba. Sergantieji slepia savo problemą nuo aplinkinių. Gydytojai apie tai retai kada paklausia. Dažnai žmonės šią problemą linkę spręsti naudodami higieninius įklotus. JAV higieninėms priemonėms išleidžiama du kartus daugiau pinigų negu efektyviems gydymo metodams (vaistams, operacijoms). Tik proc. sergančiųjų kreipiasi į gydytoją. Lietuvoje tikslių statistinių rodiklių, susijusių su šlapimo nelaikymu, nėra. Problemą dar labiau gilina tai, kad patys ligoniai šlapimo nelaikymą laiko normalia senėjimo proceso dalimi, įpranta prie tokios būklės, apriboja savo įpročius ir net nejaučia, kaip stipriai nukentėjusi jų gyvenimo kokybė. JAV surengtos apklausos parodė, kad ši proble- Rosita Aniulienė. ma labai aktuali: pasirodo, šlapimo nelaikantys pacientai bijo nueiti toli nuo namų, naudotis visuomeniniu transportu, dėl blogo kvapo neina į svečius, moterys bijo lytinių santykių. Šlapimo nelaikymas tai nevalingas šlapimo tekėjimas sutrikus normaliam šlapinimosi mechanizmui, sukeliantis medicininių, socialinių, higieninių problemų. Neretai ši būklė sukelia nedarbingumą. Jau senuosiuose medicinos raštuose randama egiptiečio gydytojo Inhotempo (2700 m. pr.kr.) aprašymą apie moterų šlapimo nelaikymą. Hipokratas aprašė moters nevalingą šlapimo tekėjimą, prasidedantį po sunkaus gimdymo. Avicena minėjo moterų šlapimo nelaikymą, atsiradusį po gimdymo dėl šlapimo pūslės vientisumo pažeidimo (pratakų). XIX a. jau buvo aprašomas moterų šlapimo nelaikymo gydymas. Pirmąją moterį Lietuvoje dėl šlapimo nelaikymo 1875 m. operavo gyd. M.A.Rutenbergas Vilniuje. Šlapimo nelaikymo mechanizmas ir priežastys Jei šlapimo takai nėra pažeisti, šlapimą moteris gali sulaikyti tol, kol spaudimas, palaikantis uždarą šlaplę, yra didesnis nei spaudimas šlapimo pūslėje. Šlapimo nelaikymui įtakos gali turėti vyresnis amžius, gimdymai, menopauzė, šlapimo takų ligos, pil- 15

16 Sveikata pav. 2 pav. vo ertmės operacijos, nervų sistemos ligos (insultas, stuburo traumos, parkinsonizmas), diabetas, padidėjusio kraujo spaudimo liga, Alzheimerio liga, nutukimas, rūkymas, kava, alkoholio vartojimas, dirbtinių saldiklių vartojimas, sunkios sąnarių ligos ir t.t. Šlapimo nelaikymo tipai Yra šeši, bet moterims pasitaiko trys tipai. Trumpai apie kiekvieną. Šlapimo nelaikymas fizinio krūvio metu Susilpnėjus dubens dugno raumenims (po gimdymų), anatomiškai pakinta šlapimo takų padėtis, atsiranda šlaplės nepakankamumas. Tokios moterys nesulaiko šlapimo fizinio krūvio metu: kosėdamos, čiaudėdamos, bėgdamos, sportuodamos, eidamos ar net ramybės būklėje. Dirgli šlapimo pūslė Ši šlapimo nelaikymo rūšis būdinga tiems, kurie nesugeba sulaikyti šlapimo atsiradus staigiam norui šlapintis. Nevalingai susitraukinėjant šlapimo pūslės raumeniui, pacientai jaučia įsakmų norą šlapintis (negali plauti indų, girdėti tekančio vandens, pasišlapina rakindami duris ir t.t.). Mišrus šlapimo nelaikymas Tai pirmų dviejų tipų derinys. Šlapimo nelaikymo tipai populiacijoje pasiskirsto taip, kaip parodyta 1 pav. Moterų tyrimas Smulkiai surenkama gyvenimo, ligų, operacijų, ginekologinė ir urologinė anamnezė. Pacientė užpildo šlapinimosi dienoraštį, įvertinama gyvenimo kokybė klausimynu. Įvertinamas kūno masės indeksas. Neurologai įvertina bendrą būklę, refleksus. Atliekami specialūs testai ir urodinaminiai tyrimai (beje, pastarieji atliekami tik Kauno medicinos universiteto klinikose. Tai efektyviausias metodas norint nustatyti šlapimo nelaikymo tipą). Tokiu būdu diagnozuojama liga ir skiriamas gydymas. Gydymas Gyvenimo būdo ir įpročių keitimas, fizioterapija Pirmiausia pacientei patariama atsikratyti antsvorio, mesti rūkyti, riboti nesaikingą kavos gėrimą. Dubens dugno raumenų tonusą ir jėgą pagerina specialūs Kėgelio pratimai (speciali tarpvietės raumenų mankšta). Be to, skiriamos fizioterapinės procedūros, mankštos kompleksai. Gydymas vaistais Vaistais dažniausiai gydomas dirgliosios šlapimo pūslės sindromas. Yra didelis pasirinkimas apie 20 rūšių medikamentų. Fizinio krūvio metu šlapimo nelaikymui gydyti taip pat yra vaistų, deja, tik kelių rūšių. Chirurginis gydymas Kai gydymas vaistais neefektyvus 3-6 mėnesius, rekomenduojama atlikti operaciją. Yra keletas operacinių metodikų šiai būklei koreguoti. Efektyviausia, atliekama be pjūvių TVT (angl. Tension-free vaginal tape) operacija (laisvai traukiama makšties kilpa). Šios operacijos metu implantuojama proleno juosta aplink vidurinę šlaplės dalį. Operacija atliekama iš dalies arba vietiškai nuskausminus. Operacijos trukmė 20 minučių. Efektyvumas po 5 metų 94 proc. (2 pav.). Jeigu negalima skirti medikamentų (yra kontraindikacijos) arba gydymas vaistais neefektyvus; jei senas amžius ir padidėjusi rizika operacijai ir operaciniam gydymui, tuomet belieka simptominis gydymas ir įklotai. 2 pav. TVT operacijos metu sintetine proleno kilpele šlaplė pakabinama fiziologinėje padėtyje. Kauno medicinos universiteto klinikose ši operacija atliekama nuo 2000 metų (kitose Lietuvos klinikose neatliekama). Pirmoji Lietuvoje TVT operaciją atliko šio straipsnio autorė. Kol kas saugesnės ir efektyvesnės operacijos už TVT operaciją pasaulyje nėra. Deja, iki šiol ši operacija yra nekompensuojama valstybės ir pacientėms kainuoja 1600 litų. Šlapimo nelaikymas bet kuriame amžiuje nėra normalus reiškinys ir dauguma atvejų gali būti sėkmingai išgydytas. Pacientai neturi bijoti pasakyti apie savo problemą gydytojui. Kiekvieno vyresnio amžiaus paciento, net ir besikreipiančio dėl kitų ligų, gydytojas būtinai turėtų paklausti, ar jo nevargina šlapimo nelaikymas. Kiekvienas šlapimo nelaikantis asmuo turėtų nekentėti, neužsisklęsti nuo aplinkinių žmonių ir kreiptis į gydytoją (moterys į ginekologą, vyrai į urologą). Atsiradus naujiems ir efektyviems vaistams, naujoms operacinėms metodikoms, medikai tikrai gali padėti išspręsti šią ne vien tik asmeninę, bet ir socialinę, problemą. 16 Mus rasite internete:

17 17

18 Sveikata Kai vargina LĖTINIAI PILVO SKAUSMAI NIJOLĖ VARANAVIČIENĖ Vaisingo amžiaus moterys patiria įvairios kilmės skausmus. Tai mėnesinių pradžios skausmas, skausminga ovuliacija, gimdymo skausmas. Šioms moterims galima sėkmingai padėti. Skiriama nesteroidinių vaistų nuo uždegimo, o prireikus, kontraceptinių tablečių. Gimdymas nuskausminamas atliekant epidūrinę nejautrą. Gyd. Nijolė Varanavičienė m. baigė Kauno medicinos institutą, 1978 m. akušerijos ir ginekologijos internatūrą m. dirbo KMUK anesteziologijos skyriuje gydytoja. Nuo 1981 m. dirba Kauno medicinos universiteto Akušerijos ir ginekologijos klinikoje gydytoja akušere-ginekologe. Nuo 1994 m. KMU Akušerijos ir ginekologijos klinikos asistentė. Aukščiausia akušerės-ginekologės kvalifikacinė kategorija suteikta 1996 m. Tobulinosi Maskvoje, Vokietijoje. Domėjimosi sritis - nevaisingumas, endoskopinės ginekologijos operacijos. Yra akušerijos ir ginekologijos vadovėlio bendraautorė. Dirba Akušerijos ir ginekologijos klinikoje Mikroinvazinės ir plastinės ginekologijos sektoriuje. Darbo tel. (8-37) , el. paštas: nijolevar@yahoo.com loginės ligos. Ligonei medicinos pagalba suteikiama skubiai ir gydytojai greitai i š a i š k i n a s k a u s m o p r i e ž a s t į. Šiais atvejais išlieka klasikiniai diagnostikos ir gydymo principai, bet dėl tobulesnių Nijolė Varanavičienė. naujų technologi- Pastarąjį dešimtmetį pasikeitė gydytojų aparatūros) diagnozuojami jų (ultragarso, endoskopinės požiūris į lėtinius pilvo greičiau, tiksliau ir efektyviau skausmus. Išryškėjo nau- jos tendencijos diagnozuojant ir gydant. Moterys skundžiasi įvairiais skausmais. Jie gali būti ūminiai ir lėtiniai. Esant ūmiam skausmui, pacientės į gydytoją kreipiasi greitai. Šių skausmų dažniausios ginekologinės priežastys: negimdinis nėštumas, plyšusi ar apsisukusi kiaušidės cista, komplikuota dubens uždegiminė liga ir kitos rečiau pasitaikančios ginekonimalias gydomi, atliekant mijos chirurgines operacijas. Skausmai, kurie tęsiasi 6 mėnesius, vargina nuolat ar su pertraukomis yra lėtiniai: tai apatinės pilvo dalies ar dubens skausmai, nesusiję nei su mėnesinėmis, nei su lytiniais santykiais. Jau pripažinta, kad lėtiniai skausmai taip pat yra liga. Kai kurių tyrėjų duomenimis, apie 16 proc. moterų skundžiasi įvairaus in- tensyvumo dubens skausmais. Lėtiniai pilvo (dubens) skausmai gali tęstis daugelį metų ir paversti moters gyvenimą kančia, trikdyti vedybinį gyvenimą bei didinti skyrybų skaičių. Šiuos skausmus diagnozuoti ir gydyti sunku. Reikia aukštos kvalifikacijos ginekologų, terapeutų, chirurgų, gastroenterologų, urologų, šeimos gydytojų, neurologų bei psichiatrų bendradarbiavimo. Šių skausmų priežasties nustatymas ir skausmo malšinimas didelė problema įvairių specialybių gydytojams. Vaisingo amžiaus moterys patiria įvairios kilmės skausmus. Tai mėnesinių pradžios skausmas, skausminga ovuliacija, gimdymo skausmas. Šioms moterims galima sėkmingai padėti. Skiriama nesteroidinių vaistų nuo uždegimo, o prireikus, kontraceptinių tablečių. Gimdymas nuskausminamas atliekant epidūrinę nejautrą. Dažniausios ginekologinės lėtinio skausmo priežastys: dubens uždegimas, endometriozė, sąaugos, dubens venų išsiplėtimas (varikozė), būklės po ginekologinių operacijų. 18 Mus rasite internete:

19 Dažniausios neginekologinės lėtinio skausmo priežastys: gastroenterologinės (dirgliosios žarnos sindromas), urologinės (intersticinis cistitas ir ureterinis sindromas), kaulų ir raumenų skausmai, neurologinės ir psichologinės. Išsiaiškinti skausmo priežastį padeda detalus bendras ir ginekologinis pacientės tyrimas, kruopščiai surinkta anamnezė, skausmo įvertinimas, bendrieji klinikiniai ir specialūs laboratoriniai tyrimai, ultragarsinis tyrimas. Kai kurios moterys, besikreipiančios dėl lėtinių dubens skausmų, turi ir psichologinių problemų (kankina depresija, nemiga, pakitęs bendravimas šeimoje). Dažna skausmų priežastis patirta fizinė ir seksualinė prievarta. Nepavykus nustatyti skausmo priežasties, atliekama laparoskopija. Tenka konsultuoti moteris, kurios dėl lėtinių skausmų gydomos ambulatoriškai ar ligoninėje. Joms, klaidingai diagnozavus dubens uždegiminę ligą, skiriami vieno ar kelių antibiotikų gydymo kursai. Kai kurie antibiotikai pasižymi skausmą malšinančiomis savybėmis. Tokioms moterims stebimi trumpalaikiai pagerėjimai, bet po kurio laiko skausmai vėl intensyvėja ir gydymas antibiotikais kartojamas. Gydymas klaidingas, padaroma didžiulė žala pacientei: išsivysto antibiotikams atsparios mikroorganizmų padermės, sunaikinama geroji žarnyno mikroflora, vystosi disbakteriozė. Dubens uždegiminė liga turi tikslius diagnostikos kriterijus ir rizikos faktorius. Todėl gydymas antibiotikais turi būti pagrįstas. Tokioms pacientėms atlikus laparoskopiją, nepavyko rasti nei dubens uždegiminės ligos, nei liekamųjų reiškinių, sukeltų šios ligos. Dažniausiai nustatomos visai kitos priežastys arba jokios patologijos mažajame dubenyje nerandama. Laparoskopija tai ne tik pagrindinis diagnostikos, bet ir, prireikus, operacinis gydymo metodas. Gydymas priklauso nuo skausmo priežasties. Pagrindinė sėkmingo gydymo prielaida problemą išmanančių specialistų bendradarbiavimas. Ginekologinės kilmės skausmui malšinti skiriama sudėtinių kontraceptinių tablečių arba/ir nesteroidinių vaistų nuo uždegimo, retais atvejais gydoma chirurginiu būdu. Svarbu, kad pacientė pasitikėtų gydytoju. Gydymas bus veiksmingesnis, jei kartu gydys ir psichoterapeutas. Jei skausmų priežastis taip ir lieka neaiški, labai svarbu psichologinė pagalba ir simptomų lengvinimas. Mielos moterys, jei jus vargina lėtiniai dubens skausmai, kreipkitės į gydytoją, kuriuo pasitikite, nebijokite apie tai kalbėti. Jūs turite sulaukti pagalbos. 19

20 Sveikata Normalaus nėštumo priežiūra ir žalingi veiksniai MEILĖ MINKAUSKIENĖ Pirmasis nėščiosios apsilankymas pas gydytoją turėtų įvykti kuo anksčiau, iki 12- os savaitės. Jo metu svarbu atlikti ar pasiūlyti įvarius tyrimus bei aptarti, kaip moteris bus prižiūrima per nėštumą, kaip dažnai ir kodėl ji lankysis gydymo įstaigoje. Gyd. Meilė Minkauskienė 1995 m. baigė Kauno medicinos universiteto Medicinos fakultetą. Pirminę rezidentūrą atliko m. Vilniaus Raudonojo Kryžiaus ligoninėje m. antrinę rezidentūrą - KMU Akušerijos ir ginekologijos klinikoje. Nuo 2001 m. studijuoja doktorantūroje KMU. Disertacijos tema sunkios akušerinės komplikacijos. Nuo 2001 m.- ir KMUK Akušerijos ir ginekologijos klinikos gydytoja, šiuo metu dirba Gimdymo skyriuje. Tai pat dirba KMU asistente. Stažavosi Ženevos universitete ir PSO būstinėje, studijuoja Upsalos (Švedija) ligoninės teledistancinio mokymo programoje Perinatalinės pagalbos gerinimas. Darbo telefonas: (8-37) El.paštas: meileminkauskiene@yahoo.com Daugelį metų nėščiosios lankėsi moterų konsultacijose tik norėdamos atlikti visus būtinus tyrimus. Paskutiniaisiais metais pastebėta, kad būtinus tyrimus galima atlikti ir per keletą vizitų. Tačiau ar tikrai to pakanka nėščiajai? Juk dažniausiai jai svarbesnis yra žinojimas, kad nėštumas vystosi normaliai, o į iškilusius klausimus bus atsakyta. Todėl pokalbiai su nėščiąja visais jai rūpimais klausimais, informacijos pateikimas apie tai kaip gyventi, maitintis, sportuoti, mylėtis ir pasirengti sėkmingam gimdymui tampa vis svarbesne ir didesnę laiko dalį užimančia apsilankymų dalimi. Atsižvelgiant į tai, daugelyje ekonomiškai stiprių šalių siūloma pirmą kartą besilaukiančiai moteriai per nėštumą pas gydytoją apsilankyti vidutiniškai apie 10 kartų, o kartotinai gimdančiai apie 7 kartus. Toks vizitų skaičius yra pakankamas ir optimalus. Pirmasis nėščiosios apsilankymas pas gydytoją turėtų įvykti kuo anksčiau, iki 12-os savaitės. Jo metu svarbu atlikti ar pasiūlyti įvarius Meilė Minkauskienė. tyrimus bei aptarti, kaip moteris bus prižiūrima per nėštumą, kaip dažnai ir kodėl ji lankysis gydymo įstaigoje. Pirmojo apsilankymo metu dažniausiai kalbamasi apie persirgtas ligas, buvusius nėštumus ir gimdymus, buvusias komplikacijas, vartojamus vaistus, rūkymą ir alkoholį, darbą ir kitus svarbius veiksnius, galinčius turėti įtakos šio nėštumo eigai. Kiekvienai nėščiai moteriai pirmojo apsilankymo metu rekomenduojama pasiūlyti atlikti tyrimus dėl B hepatito, raudonukės, sifilio, ŽIV infekcijos. Atliekami tyrimai kraujo grupei ir Rh faktoriui nustatyti, bendras kraujo ir šlapimo tyrimai. Bakteriologinis šlapimo tyrimas daugelyje šalių yra privalomas kiekvienai nėščiajai, nes padeda nustatyti nesimptomines šlapimo takų infekcijos formas ir jas išgydyti pačioje nėštumo pradžioje ir šitaip išvengti kai kurių vėlesnių sunkių komplikacijų infekcinio inkstų uždegimo, priešlaikinio gimdymo, sulėtėjusio vaisiaus augimo. Kraujo spaudimo matavimas ir kūno masės indekso įvertinimas svarbūs, nes pagal jų reikšmes parenkama tolesnė nėštumo priežiūra ar net skiriamas gydymas. Ultragarsinis tyrimas pirmuosius tris nėštumo mėnesius nėra būtinas normalaus nėštumo atveju. Tačiau vyresnėms kaip 35 metų moterims jis būtų tikslingas, nes atliktas nėštumo savaitę gali padėti įtarti Dauno sindromą. Vyresnėms kaip 35 m. moterims ir toms, kurios praeityje ar šeimoje turėjo vaisiaus apsigimimo atvejų, savaitę siūlomas ir kraujo tyrimas dėl Dauno sindromo ar kitų vaisiaus genetinių anomalijų nėštumo savaitė laikoma ultragarsinio tyrimo patikros tinkamiausiu laiku. 20 Mus rasite internete:

21 SPECIALISTŲ PATARIMAI 21

22 Sveikata Kiekvieno vėlesnio apsilankymo metu matuojamas arterinis kraujo spaudimas, tiriamas šlapimas, matuojamas gimdos dugno aukštis ir įvertinamas gimdos dugno augimas. Kiekvieno apsilankymo metu diskutuojama su moterimi jai iškilusiais klausimais. Nėščioji supažindinama su vienos iš sunkiausių nėštumo komplikacijų preeklampsijos simptomais, ir perspėjama, kad galvos ar pašonkaulių skausmas, pykinimas, regėjimo sutrikimai gali būti pavojingi nėštumo metu ir jiems atsiradus reikia nedelsiant kreiptis į gydytojus. 28-ąją nėštumo savaitę kartojamas bendras kraujo tyrimas, rezus neigiamą faktorių turinčioms moterims kartojamas tyrimas dėl RhD antikūnų, rizikos grupės moterims atliekamas gliukozės toleravimo mėginys dėl galimo nėščiųjų cukrinio diabeto. Neradus RhD antikūnų, 28-ą nėštumo savaitę suleidžiama imunoglobulino, šitaip nėščioji apsaugoma nuo RhD faktoriaus antikūnų sukeltų komplikacijų jos vaisiui. Tyrimams parodžius hemoglobino mažiau nei 105g/l, skiriama geležies preparatų. 36-ąją nėštumo savaitę papildomai įvertinama vaisiaus padėtis. Nustačius sėdyninę pirmeigą, sprendžiama dėl vaisiaus išorinio apgręžimo tikslingumo, kuris atliekamas jau po 37-os savaitės ligoninėje. 41-ąją nėštumo savaitę nėščioji tiriama pro makštį, įvertinamas gimdos kaklelio pasiruošimas gimdymui. Šio tyrimo metu siūlomas ir vaisiaus dangalų atsluoksniavimas pirštais ar svarstoma apie gimdymo sužadinimo galimybę. Kiekviena nėščioji domisi, ar reikalingas papildomas įvairių vitaminų vartojimas. Svarbiausias vaidmuo tenka folio rūgščiai. Pakankamas jos kiekis organizme pirmaisiais nėštumo mėnesiais padeda išvengti apie 70 proc. stuburo ir galvos smegenų apsigimimų bei dalies savaiminių persileidimų, galūnių apsigimimų, todėl visose šalyse prieita vieningos nuomonės: idealu, jei planuojanti nėštumą moteris folio rūgštį pradės vartoti dar prieš pastodama ir vartos ją pirmuosius tris nėštumo mėnesius. Kai kuriose šalyse net įprastas kasdienis maistas gamyklose papildomas folio rūgštimi, šitaip stengiamasi būsimas nėščiąsias apsaugoti nuo galimo šio vitamino trūkumo, nes jo poveikis stipriausias apie 4-5 nėštumo savaitę, kai daugelis moterų dar nežino, kad jau laukiasi. Rekomenduojama folio rūgšties paros dozė (400 µ) yra daugelio polivitaminų, skirtų nėščiosioms, sudėtyje. Tačiau, jei moteris pati turi stuburo suaugimo įgimtų defektų ar jau gimdė naujagimį su panašiais apsigimimais, jai rekomenduojama 10 kartų didesnė folio rūgšties profilaktinė dozė 4 mg. Naujausiose ekonomiškai stiprių šalių rekomendacijose sveikoms, taisyklingai besimaitinančioms nėščiosioms polivitaminų nerekomenduojama. Teigiama, jog kai kurių jų komponentų sąveika yra nepalanki atskirų vitaminų įsisavinimui. Todėl idealiausia subalansuota visavertė mityba, neatsisakant baltyminių produktų, gausiai valgant grūdinių kultūrų, daržovių ir vaisių. Jei nėščioji dėl kokių nors aplinkybių negali maitintis visaverčiai (dėl pykinimo ir vėmimo, sunkaus darbo, streso ir t.t.), polivitaminai, skirti nėščiosioms, jai yra būtini. Jeigu moteris nepakankamai vartoja pieno produktų ir žalialapių daržovių, jeigu praeitų nėštumų metu jai buvo padidėjęs kraujospūdis, kalcio preparatų (apie 1000mg/dieną) taip pat labai reikia. Jie svarbūs ne tik pačios moters kaulų apsaugai nuo osteoporozės vėlesniame amžiuje, bet ir įvairių nėštumo komplikacijų profilaktikai. Įrodytas kalcio poveikis vystantis vaisiui ir formuojantis jo organams. Manoma, kad šis mikroelementas gali apsaugoti nuo pogimdyminės depresijos. Dauguma polivitaminų sudėtyje turi tik mg kalcio, t.y. kur kas mažiau, nei reikia nėščiajai. Geležies preparatai taip pat turi pašalinį nepageidaujamą poveikį nėščiajai ir vaisiui, todėl papildomai jų vartoti rekomenduojama tik tuomet, kai kraujyje hemoglobinas sumažėja iki g/l. Polivitaminuose esantis geležies kiekis (apie 27 mg) visiškai patenkina besilaukiančios moters geležies poreikį ir net vegetarėms jo pakanka. Plačiai paplitę Lietuvoje magnio preparatai pasaulyje nepopuliarūs dėl paprasčiausios priežasties: jie visiškai neveiksmingi ir negydo gresiančio priešlaikinio gimdymo. Magnio poreikis nėštumo metu nepadidėja, o polivitaminuose yra paros poreikį atitinkantis jo kiekis. Magnio preparatai skirti gydyti atsiradusiam kojų ar kitų vietų mėšlungiui, todėl šiuo atveju jie nepakeičiami. Mokslinėje literatūroje yra paskelbta daugybė duomenų, kad kūdikio besilaukiančios moters žalingi įpročiai ne tik veikia vaisių nėštumo metu, bet daro įtaką ir gimusiam naujagimiui bei tolesnei kūdikio ir vaiko raidai. Alkoholio vartojimas gali būti savaiminių persileidimų, placentos atšokos, priešlaikinio gimdymo priežastis. Dėl alkoholio poveikio vaisiui galimas įvairaus laipsnio ir pobūdžio pažeidimas. Sunkiausias yra vaisiaus alkoholinis sindromas, kuriam būdingi simetriškas vaisiaus augimo atsilikimas, centrinės nervų sistemos pažeidimas (įvairūs neurologiniai, intelekto vystymosi sutrikimai ar atsilikimas, galvos apimties sumažėjimas), charakteringa veido deformacija (siauri akių plyšiai, pailgėjusi vidurinė veido dalis, plokščias viršutinis žandikaulis). Dažniau pasitaiko lengvesnio laipsnio su alkoholiu susijusių nervų sistemos pažeidimų (atminties, dėmesio, socialinės adaptacijos problemos, kalbos ir matematinių sugebėjimų specifiniai sutrikimai) ar su alkoholiu susiję gimi- 22 Mus rasite internete:

23 mo defektai (šlapimą išskiriančių organų sutrikimai, širdies ir kaulų sistemų apsigimimai, įvairūs regėjimo ir klausos defektai). Tačiau mokslinių tyrimų išvados dėl alkoholio, priešingai nei rūkymo, ne tokios griežtos: tik daugiau nei 160 g gryno alkoholio suvartojimas per savaitę (apie 10 litrų nestipraus alaus ar 20 mažų vyno taurių) nėštumo metu susijęs su vaiko intelekto sumažėjimu. Vis dėlto rekomenduojama moterims būti atsargioms vartojant alkoholį nėštumo metu ir neviršyti saugios dozės (1 maža vyno taurė, 0,5 l nestipraus alaus) per dieną. Rūkymas turi įtakos daugelio ypač sunkių nėštumo komplikacijų išsivystymui. Rūkančios nėščiosios dažniau patiria savaiminius persileidimus, joms dažniau randama placentos pirmeiga, gausūs vaisiaus vandenys, prieš gimdymą atšoka placenta ar nuteka vaisiaus vandenys. Manoma, kad net 14 proc. priešlaikinių gimdymų yra dėl nėščiosios rūkymo. Rūkymas yra dažniausias ir vienas iš daugiausia vaisių žalojančių kenksmingų veiksnių. Liūdna, kad būsimos mamos nežino, jog rūkydamos kenkia ne tik sau. Rūkydama nėščioji įkvepia nikotino ir anglies monoksido, kurie keliauja per placentą ir pasiekia vaisių. Vaisiaus organizmui jie trukdo įsisavinti deguonį ir maisto medžiagas bei taip lėtina vaisiaus augimą. Remiantis daugelio tyrimų rezultatais, nėra abejonių, kad motinos rūkymas tiesiogiai veikia naujagimių gimimo svorį. Jie gimsta vidutiniškai 200 g lengvesni. Šis rodiklis tiesiogiai priklauso nuo rūkymo intensyvumo. Rūkymas nulemia apie proc. mažo gimimo svorio (<2500 g) atvejų ir 3,5-4 kartus padidina sulėtėjusio augimo vaisiaus gimimo tikimybę. Nors nėščiosios dažnai galvoja, kad per mažo svorio naujagimį pagimdyti yra lengviau, tiesa yra kita. Maži gimę naujagimiai dažniau serga ne tik vaikystėje, bet ir suaugę. Tokie vaikai yra silpnesni ir dažnai jau nėštumo metu, gimdami pradeda dusti, o gimę turi būti ilgiau ir atidžiau slaugomi. Mažo gimimo svorio naujagimiai suaugę dažniau serga cukriniu diabetu, širdies ir kraujagyslių ligomis ir net įvairiais psichiniais sutrikimais. Pasyvaus rūkymo atveju vaisius taip pat nukenčia, nors ir mažiau, nes net ir šiuo atveju nikotino gali būti randama vaisiaus vandenyse. Mokslininkai teigia, kad kas dešimta kūdikio mirtis yra dėl motinos rūkymo, o kova su rūkymu yra efektyviausias negyvagimių skaičiaus mažinimo būdas. Įrodyta ir rūkymo neigiama įtaka vaisiaus apsigimimų susiformavimui, ypač širdies ir kraujagyslių sistemoje. Rūkančių motinų naujagimiai tik gimę gali kentėti nuo pripratimo simptomų (jiems gali drebėti rankos, dažnai plakti širdis, džiū- Nukelta į 30 p. 23

24 Sveikata Nėštumas ir ligos EIMANTAS ŠVEDAS Nėštumas yra didelių motinos fiziologinių pasikeitimų laikas, kuomet didžiausi pokyčiai vyksta širdies ir kraujagyslių, kraujo, šlapimo išsiskyrimo, virškinimo ir vidaus sekrecijos liaukų sistemų veikloje. Gydytojas ginekologas privalo atskirti bendro pobūdžio nusiskundimus, atsirandančius normalaus nėštumo metu, nuo požymių, pranašaujančių akušerines, chirurgines ar kitas medicinines komplikacijas. Dr. Eimantas Švedas m. baigė Kauno medicinos universiteto Gydomąjį fakultetą, 1999 m. akušerijos ir ginekologijos rezidentūrą Kauno medicinos universiteto Akušerijos ir ginekologijos klinikoje m. studijavo doktorantūroje Karolinska Institutet, Huddinge universitetinės ligoninės moterų klinikoje (Stokholmas, Švedija), o 2003 m. apgynė medicinos daktaro disertaciją. Dirba lektoriumi Kauno medicinos universitete ir gydytoju Kauno medicinos universiteto Akušerijos ir ginekologijos klinikose. 5 mokslinių straipsnių, recenzuojamų užsienio moksliniuose leidiniuose, autorius. Stažavosi Švedijoje, Danijoje, UK,. Darbo tel. (8-37) , El. paštas: eimantas.svedas@crc.ki.se Gydytojui visada yra išbandymas laiku pastebėti būkles, kurios gali komplikuoti paprastai jaunos ir sveikos moters ir jos vaikelio sveikatą. Mes žinome, kad ligos gali pakenkti nėštumo eigai ir priešingai, nėštumas gali turėti didelę įtaką ligų, nustatytų iki nėštumo, eigai. Pasikeitusi motinos fiziologija diktuoja gydymo metodo pasirinkimą, o gydymui skiriami vaistai turi būti nekenksmingi vaisiui. Bendravimas ir bendradarbiavimas tarp kelių specialybių gydytojų yra būtinas stebint ir gydant nėščiąsias bei gimdyves. Akušerijos ir ginekologijos klinikos artimas bendradarbiavimas ir geografinis artumas su kitomis Kauno medicinos universiteto klinikomis gali užtikrinti reikiamą ir skubią vidaus ligų, chirurgų, anesteziologų, neonatologų ir tam tikrų subspecialybių gydytojų pagalbą, kuri garantuoja geriausią prognozę motinai ir jos vaikeliui. Eimantas Švedas. Nėštumas ir širdies ligos Širdies ligos, komplikuojančios nėštumo eigą, gali varijuoti nuo kliniškai nesvarbaus mitralinio vožtuvo prolapso iki plautinės hipertenzijos, Marfan o sindromo, kardiomiopatijų ligų, kurios pasižymi dideliu mirtingumu ir kurių metu nėštumas pavojingas moters gyvybei. Reumatinės širdies ydos anksčiau sudarė didžiausią širdies ligų dalį nėštumo metu, bet sėkminga ir ankstyva kardiologų pagalba sumažino ir nėščiųjų, sergančių širdies ligomis, skaičių. Šiuo metu dažniausiai gydome įgimtas širdies ydas, kurios buvo koreguotos dar vaikystėje ar dėl kurių nors priežasčių nebuvo visiškai koreguotos. Anksti konsultuotis su kardiologu, dar netgi prieš pastojant, yra būtina moterims, sergančioms širdies ligomis, nes tai užtikrintų sėkmingą nėštumo baigtį. Pagrindiniai šių moterų priežiūros tikslai yra garantuoti pakankamą kraujo apytaką, išvengti sunkiausių galimų komplikacijų bakterinio endokardito ir tromboembolijos, ir šitaip užtikrinti besivystančiam motinos įsčiose vaisiui geriausią aplinką. Nėštumo baigties prognozei labai svarbu nustatyti širdies funkcines galimybes. Paprastai lengvas širdies funkcijos pažeidimas baigiasi geromis nėštumo išeitimis, o sunkus širdies pažeidimas didina vaisiaus riziką. Praktikoje plačiai naudojamas Niujorko širdies asociacijos pasiūlytas skirstymas į keturias funkcines klases. Pacientėms, priskiriamoms I ir II funkcinei klasei, iki nėštumo normaliai ar vidutiniškai sumažėja darbingumas, jos išnešioja ir gimdo be žymesnių komplikacijų. Tačiau pacientėms, priskiriamoms III klasei, iki nėštumo stipriai sumažėja darbingumas net nuo lengvo fizinio krūvio, todėl jos turi būti nuolat prižiūrimos kardiologų, įskaitant ilgą gydymą stacionare, siekiant gerų prognozių. IV klasei priskiriamos pacientės paprastai turi išreikštas komplikacijas ir didelę mirtingumo riziką, todėl šioms pacientėms pastoti nerekomenduojama. 24 Mus rasite internete:

25 25

26 Sveikata Inkstų bei šlapimo takų ligos nėštumo metu Viena dažniausių sveikatos sutrikimų nėštumo metu yra inkstų ir šlapimo takų infekcijos. Vienai iš penkiolikos nėščiųjų randama klinikinių simptomų nesukelianti šlapimo takų infekcija, vadinamoji besimptomė bakteriurija. Paprastai jokių nusiskundimų nėra ir tik atlikus laboratorinį šlapimo tyrimą randama bakterijų ir/ar nitritų. Tokiais atvejais tikslinga atlikti šlapimo pasėlį, kuris padėtų nustatyti galimą bakterijų rūšį bei šių mikroorganizmų jautrumą antibakteriniams preparatams. Dažniausiai randami šlapimo takuose esantys E.coli (80 %), rečiau Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis mikroorganizmai. Yra nustatytas ryšys tarp besimptomės bakteriurijos ir dažniau pasireiškiančios nėščiųjų anemijos, mažo svorio naujagimių, hipertenzijos vystymosi ir priešlaikinio gimdymo. Dėl šių priežasčių, skirtingai nuo panašių būklių, diagnozuojamų ne nėštumo metu, besimptomę bakteriuriją reikia gydyti antibakteriniais preparatais. Yra žinoma, kad nėštumo metu keičiasi šlapimtakių tonusas. Jie išsiplečia dėl augančios gimdos ir storų gimdą maitinančių arterijų spaudimo į šlapimtakius, todėl gali sutrikti šlapimo nutekėjimas iš inkstų geldelių. Dėl šių pokyčių, besimptomė bakteriurija dažnai (iki 30 proc. atvejų) komplikuojasi ūminiu pielonefritu. Tai pati dažniausia inkstų ir šlapimo takų liga nėštumo metu, pasitaikanti 2-6 procentams nėščiųjų, dažniausiai diagnozuojama pirmą kartą nėščiosioms antrame nėštumo trimestre. Liga prasideda staiga, pacientei pakyla temperatūra iki C, kamuoja šaltkrėtis, skausmas juosmens srityje, plintantis į kirkšnį, skausmas sutrenkus inksto srityje ir bendri negalavimo simptomai (apetito stoka, pykinimas skausmingas šlapinimasis). Šlapimo tyrimo metu randama leukocitų ir bakterijų. Tai būklė, kurios komplikacija gali būti priešlaikinis gimdymas, anemija, šlapimo nutekėjimo sutrikimas bei kritinė sveikatai sepsinė organizmo būklė. Todėl tikslinga gydyti ligoninėje: skirti pakankamai skysčių, užtikrinti šlapimo nutekėjimą, gydyti antibakteriniais vaistais ampicilinu ar cefalosporinų grupės antibiotikais, o nesant pakankamo efekto, gydymą keisti pagal antibiotikogramos rezultatus. Sveikimo laikotarpiu svarbiausiomis rekomendacijomis lieka pakankamas (iki 2 litrų) skysčių vartojimas bei profilaktiškai skiriamas nitrofurantoinas. Taip pat svarbu prisiminti ir vartoti šiuo laikotarpiu tinkančias augalinės kilmės arbatas ir užpilus, kurie pasižymi antibakteriniu ir šlapimo rūgštingumą pakeičiančiu efektu. Nėštumo sukelta mažakraujystė Nėštumas yra fiziologinė moters būklė, bet ji turi įtakos visų organizmo sistemų ir organų funkcijoms. Išaugus geležies ir folatų poreikiui nėščiosioms, dažnai be žymesnių klinikinių požymių, reiškiasi neretai tik laboratoriškai tiriant kraują ir nustatoma mažakraujystė, vadinamoji nėščiųjų anemija. Yra nustatyta, kad anemija du kartus padidina priešlaikinio gimdymo riziką, mažo svorio naujagimių gimimą ir mirtingumą. Dažnai pasireiškianti anemija verčia suklusti ir gilintis į galimas anemijos priežastis bei aptarti gydymo principus. Nėščiųjų anemija išsivysčiusiose šalyse randama nuo 2 iki 20 proc. nėščiųjų, žemesnio ekonominio lygio bendruomenėse diagnozuojama iki proc. atvejų. Lietuvoje anemija nustatoma kas trečiai nėščiajai. Pagal Pasaulio sveikatos organizacijos nustatytus kriterijus, anemija nėštumo metu diagnozuojama tuomet, kai hemoglobino kiekis I ir III trimestre mažesnis nei 110 g/l ir mažesnis nei 105 g/l II trimestre bei hematokrito lygis <0,33. Normalaus vienvaisio nėštumo metu geležies poreikis yra apie 1 gramas per dieną. Ketvirtadalis šio kiekio fiziologiškai išsiskiria per žarnas, odą ir su šlapimu, likusį kiekį lygiomis dalimis suvartoja motina bei vaisiaus placentiniai audiniai. Iki šiol nėra vieningos nuomonės ar geležies preparatų skirti visoms nėščiosioms, ar elgtis selektyviai ir geležies preparatų skirti nėščiosioms, turinčioms rizikos veiksnių. Žinomi rizikos veiksniai susirgti anemija nėštumo metu yra jaunas amžius, anamnezėje buvę ilgi ir gausūs kraujavimai mėnesinių metu, mažas kūno masės indeksas, nepakankama ir nevisavertė mityba, žemas socialinis-ekonominis lygis, maisto pasisavinimo sutrikimai, kraujavimas į virškinimo traktą ar šlapimo takus, rečiau kai kurių vaistų vartojimas. Kliniškai anemija reiškiasi odos ir gleivinių blyškumu, bendru silpnumu, streso ar krūvio sukeltu kvėpavimo sutrikimu, emociniu nestabilumu, alpimu, polinkiu depresijai, dėmesio sutrikimu, galvos ir raumenų skausmais. Specifiniais slaptos geležies stokos požymiais gali būti sausa pleiskanojanti oda, lūžinėjantys ir spalvą keičiantys nagai, sausi, ploni, lūžinėjantys plaukai, gleivinių atrofija, pasireiškianti burnoje ir ryklėje, dažnai pasitaikantys rijimo sutrikimo požymiai, skonio ir kvapo sutrikimai. Konsultuojant pirmo apsilankymo metu, svarbu įvertinti galimus rizikos veiksnius nėštumo eigai, rekomenduoti racionalią ir visavertę mitybą. Svarbu prisiminti jau seniai visiems žinomą tiesą, kad įgimtų anomalijų (ypač centrinės nervų sistemos) profilaktikai rekomenduojama vartoti folio rūgštį 0,4 mg/parą tris mėnesius iki planuojamo pastojimo ir I nėštumo trimestro metu. Nėščiosioms be rizikos veiksnių paprastai rekomenduojama racionali mityba, pagal galimybes gali būti rekomenduojama vartoti polivitaminų. Nustačius rizikos veiks- 26 Mus rasite internete:

27 nius, bet esant normaliam hemoglobino kiekiui, rekomenduojama geležies preparatų profilaktinėmis dozėmis (30 mg/parą). Ištyrus kraują ir radus anemiją ( g/l), geležies preparatų skiriama terapinėmis dozėmis ( mg/parą, 1-2 mėnesius), kraujo tyrimas kartojamas kartą per mėnesį. Nepakankamai didėjant Hb kiekiui, tikslinga nėščiąją tirti gydymo įstaigoje. Jeigu Hb lygis mažesnis nei 80 g/l ir Ht <0,27, būtina skubi konsultacija aukštesnio lygio gydymo įstaigoje. Svarbu prisiminti, kad gydymo metu atsistačius Hb kiekiui kraujyje iki normalaus, reikia tęsti gydymą geležies preparatais, siekiant, kad susikauptų atsargų. Pastaruoju metu gydymo intraveniniais geležies preparatais atsisakyta, nes įrodytas toksinis poveikis parenchiminiams audiniams (ypač kepenims). Šiuolaikinis, tikslesnis nei Hb kiekio nustatymas kraujyje, geležies atsargas organizme rodantis diagnostinis metodas yra feritino tyrimas. Mažas feritino kiekis (<12 ng/ml) nurodo, kad anemija yra dėl geležies stokos ir būtinas gydymas geležies preparatais. Priešingai, didesnis nei 50 ng/ml kiekis gali nurodyti, kad mažakraujystės priežastis yra kita. Šis metodas naudojamas konsultuojant sunkesniais anemijų atvejais, todėl dar nėra plačiai naudojamas gydymo įstaigose. 27

28 Sveikata PRIEŠLAIKINIS GIMDYMAS ONA BLAUZDŽIŪNIENĖ Tai nėštumo nutrūkimas tarp 22-os ir 37-os savaitės pabaigos (36 sav.+ 6 d.), ar esant vaisiaus svoriui 500 g ir daugiau. Prieš laiką, ypač iki 28 nėštumo savaičių gimę naujagimiai sukelia didelį mirtingumą ir sergamumą. Gyd. Ona Blauzdžiūnienė 1971 m. baigė Kauno medicinos instituto Gydomąjį fakultetą ir akušerijos ginekologijos internatūrą. Baigusi KMI, dirbo KMU Akušerijos ir ginekologijos klinikoje gydytoja akušere-ginekologe. Nuo 1983 m. dirbo Observacinės akušerijos skyriaus vadove, o nuo 2003 m. dirba priešlaikinio gimdymo ir infekcijos akušerijoje sektoriaus vadove m. suteikta aukščiausia akušerės-ginekologės kvalifikacija. Tris kartus stažavosi Maskvos motinos ir vaiko apsaugos centre ir Prancūzijoje Nancy gimdymo namuose. Darbo tel.: (8-37) , (8-37) El. paštas: onablauzdziuniene@hotmail.com Priešlaikinio gimdymo dažnumas pasaulyje nekinta jau apie 40 metų. Lietuvoje jis sudaro apie 5 proc. visų gimdymų, Prancūzijoje 5,6 proc., Vokietijoje 4 proc., Estijoje 5,1 proc., Airijoje 5,5 proc., Lotynų Amerikoje 8 proc., Afrikoje 10 proc., JAV 11,6 proc. Per metus pasaulyje gimsta apie 13 mln. neišnešiotų vaikų. Vieno tokio vaiko gydymui JAV per parą išleidžiama 2 tūkst. dolerių. Neišnešiotų naujagimių išgyvenamumas Lietuvoje gerėja dėl aparatūra, vaistais ir specialistais aprūpintų dviejų Kauno ir Vilniaus perinatologijos centrų Neišnešiotų naujagimių intensyvaus stebėjimo ir gydymo skyrių medikų pastangų m. Lietuvoje išgyveno 51 proc. naujagimių, kurių gimimo svoris mažesnis nei 1000 g, ir 85 proc. naujagimių, kurie gimę svėrė nuo 1000 iki 1500 g. Šie procentai mažai skiriasi nuo ekonomiškai stiprių šalių (JAV, Švedijos) neišnešiotų naujagimių išgyvenamumo. Tačiau, kai vis daugiau neišnešiotų naujagimių išgyvena, daugėja ir vaikų, kuriems augant išryškėja ilgalaikės komplikacijos, pabloginančios tiek jų pačių, tiek ir visos šeimos gyvenimo kokybę. Išgyve- nusiems neišnešiotiems vaikams dažniausiai pasitaikančios komplikacijos yra cerebrinis paralyžius (10 kartų dažnesnis nei išnešiotiems), psichikos sutrikimai (dažnesni 7,5 karto), apsigimimai (dažnesni 7 kartus), regėjimo ir perinatalinis mirtingumas (apima vaisių žūtis nėštumo ir gimdymo metu bei naujagimių mirtis, įvykusias iki 7 d. po gimimo) yra kartų didesnis nei išnešiotų. Jis sudaro 80 proc. bendrojo naujagimių mirtingumo bei 40 proc. kūdikių (iki 1 m. amžiaus) mirtingumo. Dažna nėščia moteris ar gimdyvė būna nors kartą, o kita net kelis kartus gydytos ligoninėje dėl vadinamojo gresiančio priešlaikinio gim- Ona Blauzdžiūnienė. klausos pa- žeidimas (30 proc. neišnešiotų vaikų), motoriniai sutrikimai (25 proc. neišnešiotų vaikų). Net proc. gimusių neišnešiotų vaikų reikalingas specialus papildomas lavinimas. Neišnešiotų naujagimių dymo. Ir dauguma jų sėkmingai išnešioja vaisių. Taip įvyksta ne dėl gero gydymo, nes dažniausiai gydymo visai nereikia. Yra nustatyta, kad net 70 proc. visų gresiančių priešlaikinių gimdymų yra diagnozuojama klaidingai (t.y. hiperdiagnozuojama). Šios klaidos yra gana pavojingos, nes nėščiosios be reikalo gydomos ligoninėje vaistais, turinčiais nepageidaujamą šalutinį poveikį tiek nėščiajai, tiek vaisiui ir net pasireiškiančiu vėliau jau gimusiam naujagimiui. Priešlaikinio gimdymo priežastys yra neaiškios visame pasaulyje. Žinomi tik rizikos veiksniai, kurie gali turėti įtakos priešlaikiniam 28 Mus rasite internete:

29 gimdymui. Pats svarbiausias ir labiausiai patikimas yra neišnešioto ar mažo gimimo svorio naujagimio gimdymas praeityje. Kiti rizikos veiksniai yra vaisiaus ligos (apsigimimai), moters įvairios sunkios ligos, infekcijos (šlapimo takuose, gripo, citomegalo, raudonukės, vėjaraupių, hepatito virusai, pirmuonis toksoplazma gali sukelti vaisiui apsigimimus, dėl kurių nėščios gali pagimdyti prieš laiką) arba pačios ligos nulemia priešlaikinį gimdymą. Priešlaikinio gimdymo priežastimi dažnai tampa kitos nėštumo komplikacijos padidėjęs kraujo spaudimas, daugiavaisis nėštumas, priešlaikinis vaisiaus vandenų nutekėjimas, kraujavimas. Labai svarbūs ir socialiniai-biologiniai veiksniai, nes prieš laiką dažniau gimdo žemo socialinio sluoksnio, patiriančios smurtą, stresą, nevisaverčiai besimaitinančios, netekėjusios ar nepageidaujančios nėštumo moterys, bet ypač tos, kurios rūko, vartoja alkoholį ar narkotikus. Priešlaikinio gimdymo diagnozė, prognozė ir gydymas išlieka nuolat sprendžiama, bet iki šiol neišspręsta problema. Nėra surasta būdų, tyrimų, kurie padėtų tiksliai ir anksti nustatyti priešlaikinio gimdymo diagnozę ir nuspėti, kuri nėščioji pagimdys prieš laiką. Mūsų naudojami tradiciniai diagnostikos būdai nėščiosios nusiskundimai, prieš tai buvusių nėštumų baigtys, gimdos kaklelio vertinimas pirštais nėra nei tikslūs, nei specifiški. Yra pradėti tirti biocheminiai žymekliai (dažniausiai vaisiaus fibronektinas tai biocheminė medžiaga, susijusi su nėštuminiais audiniais, randama vaisiaus vandenyse, placentoje ir kitur ) ir jų duomenys derinami su gimdos kaklelio būklės nustatymu ultragarsinio tyrimo pro makštį metu. Tačiau šių tyrimų teigiami atsakymai nepatvirtina, kad šios moterys būtinai pagimdys prieš laiką, bet, gavus neigiamus atsakymus, galima nusiraminti: nors, praeityje jau gimdę prieš laiką ar persileidę nėščiosios per 14 dienų gimdyti neturėtų. Problema, kad vaisiaus fibronektino tyrimas labai brangus ir net turtingose šalyse nedažnai taikomas. Lietuvoje prieinamas ir nebrangus yra gimdos kaklelio vertinimas makšties ultragarsu. Jeigu gimdos kaklelis pakankamo ilgio, tikėtina, kad priešlaikinio gimdymo rizika tokiai moteriai yra maža ir šitaip būtų galima išvengti nereikalingo gydymo. Gimdos kaklelio būklę geriausiai vertinti nuo 14-os iki 24-os nėštumo savaitės ir tik rizikos grupės nėščio- SPECIALISTŲ PATARIMAI sioms (patyrusioms priešlaikinius gimdymus ar vėlyvus persileidimus praeityje). Gimdos kaklelio kitimai trumpėjimas, vidinių žiomenų prasivėrimas kiekvienai nėščiajai fiziologiškai prasideda nuo 30 nėštumo savaitės. Įvairios lokalizacijos strėnų, pilvo, šonų skausmai, gimdos reagavimas susitraukimu, tiriant medikui, iki šiol buvo laikomi gresiančio priešlaikinio gimdymo požymiais. Nėščiosioms reikia žinoti, kad strėnas (kryžkaulį, stuburo juosmeninę dalį) gali skaudėti ir dėl iki nėštumo prasidėjusių stuburo ligų, dėl nėštumo metu pasikeitusio jo pasvirimo kampo, raumenų sutrikusios stabilizuojančios funkcijos sąnariams ir stuburui. Pilvo, šonų skausmas gali būti dėl gimdos raiščių tempimo, atsirandančio augant gimdai. Gimda fizio- Diasporalis 0,5 p. 29

30 Sveikata Mus rasite internete: logiškai nėštumo metu gali susitraukti apie 10 kartų per dieną, net ir nesiliečiant prie pilvo. Yra trys pagrindiniai gana objektyvūs simptomai, kurie patvirtina beprasidedantį priešlaikinį gimdymą: 1. Daugiau nei trys reguliarūs gimdos susitraukimai per 30 min. 2. Progresuojantys gimdos kaklelio kitimai (jo trumpėjimas ir išsiplėtimas iki 3 cm ir daugiau). 3. Kraujingos gleivės iš makšties. Nesant šių objektyvių priešlaikinio gimdymo simptomų, o tik jaučiamiems įvairios lokalizacijos skausmams, gydymo visiškai nereikia. Kadangi šios nėščiosios dažniausiai guldomos į akušerijos skyrių, tai pailgėjęs gulėjimas ir specialistų priežiūra, net ir neskiriant gydymo, sukelia pagerėjimą. Kartais tenka skirti nuskausminamųjų ar raminamųjų vaistų. Tačiau, nustačius beprasidedantį priešlaikinį gimdymą pagal anksčiau išvardytus simptomus, tenka skirti gimdos raumens susitraukimus mažinančių vaistų. Tyrimais įrodyta, kad efektyviausiai gimdos raumens susitraukimus stabdo ir pagerina prognozę vaisiui Normalaus nėštumo priežiūra ir žalingi veiksniai Atkelta iš 23 p. ti burna savijauta, kaip ir metus rūkyti). Vaikystėje jie dažniau serga kvėpavimo takų ir vidurinės ausies infekcinėmis ligomis bei astma, net du kartus dažniau ištinka staigi kūdikių mirtis. Stebimi ir elgsenos sutrikimai (sumažėjęs intelekto koeficientas, mąstymo ir atminties pokyčiai, specifinis balsas) bei psichomotorinio vystymosi ir fizinio augimo atsilikimas. Svarbu, kad kiekviena būsima mama suprastų, jog atsisakiusi rūkymo prieš pastodama, ji suteikia savo vaikui galimybę gimti ir augti tokiu pat stipriu, sveiku ir protingu, kaip ta moteris, kuri niekada nerūkė. Cigaretės, surūkytos iki nėštumo, aiškaus, mokslo įrodyto neigiamo poveikio vaisiui neturi. Tačiau, prieš pastojant ar tik sužinojus apie besivystantį nėštumą, mesti rūkyti būtina, nes tik visiškas rūkymo atsisakymas gali apsaugoti vaisių. Nėštumo metu kartais moteris pradeda rūkyti rečiau ar lengvesnes cigaretes, bet rūkydama ji įkvepia giliau ar tiesiog dažniau įkvepia, šitaip ji bei vaisius gauna tą patį nikotino kiekį. Jeigu atsisakyti rūkymo vis dėlto jai nepavyksta, kiekviena nesurūkyta cigaretė irgi yra svarbi. Kuo mažiau cigarečių ji surūko per dieną, kuo rečiau rūko (neįkvėpdama giliau ir dažniau!), tuo didesnio svorio ir sveikesnis ir net protingesnis jai gims naujagimis. O ir mesti ar sumažinti rūkymą niekada ne vėlu, juk vaisius iš karto pradės gauti daugiau deguonies. Yra įrodyta, jog kuomet abu sutuoktiniai atsisako rūkyti vienu metu, jiems pavyksta daug dažniau ir efektas būna ilgalaikis. Nėštumas pati geriausia proga abiem partneriams mesti rūkyti ir taip ne tik apsaugoti savo būsimą vaikelį, bet ir išvengti tabako sukeltų sunkių plaučių ir širdies ligų bei vėžio. Preparatų su nikotinu standartiškai nerekomenduojama nėščiosioms, bet atskirais atvejais užkietėjusioms rūkorėms (t.y. surūkančioms daugiau kaip 10 cigarečių per dieną) ir tik aptarus su gydytoju, jų gali būti skiriama. Manoma, kad jų nauda vis dėlto viršija žalą: sumažėja gaunama suminė nikotino dozė, į orga- vaistai, kurie blokuoja kalcio kanalus, pvz., nifedipinas. Efektyvus, bet jo Lietuvoje nėra, o ir pasaulyje dėl brangumo mažai vartojamas oksitocino antagonistas atosibanas. Visi kiti iki šiol vartoti vaistai (magnio sulfato infuzijos, gynipralio infuzijos) nėra nei efektyvūs, nei saugūs nėščiajai ir vaisiui. Antibiotikai skirtini tik diagnozavus infekciją. Gimdos kaklelio apsiuvimas gimdymo nesustabdo ir nėra labai efektyvus jis pratęsia nėštumą dvi savaites 5-56 proc. moterų. Jungtinėje Karalystėje ir kitose šalyse laikomasi šių įrodymais pagrįstų rekomendacijų gydant beprasidedantį priešlaikinį gimdymą: 1. Patartina visiškai nevartoti tokolitikų (vaistų, mažinančių gimdos raumens susitraukimus), nes nėra aiškių įrodymų, kad jie pagerina išeitis vaisiui ir jo prognozę. Verta svarstyti jų skyrimą tuomet, kai reikia brandinti vaisiaus plaučius vaistais. 2. Efektyviausi ir turi mažiausiai šalutinių poveikių atosibanas ir nifedipinas. 3. Nerekomenduojama palaikomoji vaistų dozė išrašius moterį iš ligoninės. nizmą nepatenka vėžį sukeliančių ir kitų nuodingų cigarečių medžiagų. Žindydama kūdikį, rūkančioji su pienu kūdikiui perduoda ir nikotino, taip šis nuodas vėl pasiekia vaiko organizmą. Todėl atsisakymas rūkyti ir natūralus maitinimas būtų geriausia dovana vaikeliui. Motinos pienas yra toks nepakeičiamas ir naudingas, kad negalinti mesti rūkyti mama vis dėl to turėtų maitinti krūtimi. Rūkymas ir nėštumas nesuderinami, mokslas tai jau įrodė. Norėtųsi, kad tuo patikėtų kiekviena besilaukianti ar planuojanti vaikelį mama ir padovanotų savo mažyliui brangiausią dovaną sveiką gyvenimo pradžią

31 1 pav. Histeroskopijos atlikimas. 2 pav. Operacinės intervencijos metodai. Ten, kur nėra valios, nėra ir kelio. Bernardas Šo Ryžtingumas ir valia dažnai suteikia silpnam protui pranašumo prieš stipresnį. V.Vertas Valia, kuri nesprendžia, nėra veikli valia; silpnavalis nepajėgus nuspręsti. G.Hėgelis Didžių tikslų siekiantis žmogus turi ir didį charakterį, darantį jį švyturiu kitiems. G.Hėgelis Tikiuosi gero, bet pasirengęs sutikti ir nelaimę. Seneka Kartais sąžinė baudžia net tuomet, kai to nedaro įstatymas. Publilijus Siras Laimingas tas, kuris nuolat pastebi savo klaidas ir nuolat Atkelta iš 14 p. SPECIALISTŲ PATARIMAI lankstus ir nelankstus. Dažniausiai naudojami nelankstūs 2,9-5,5 mm skersmens prietaisai. Operacinėms procedūroms naudojamas 9 mm skersmens histeroskopas rezektoskopas. Histeroskopija atliekama: esant kraujavimui iš gimdos; kai išvešėjusi (hyperplazavusi) gimdos gleivinė; kitų gimdos ertmės ligų atvejais (polipai, svetimkūniai); tiriant nevaisingumą. Gimda apžiūrima histeroskopą įkišus pro gimdos kaklelį į gimdos ertmę (1 pav.). Ši procedūra dažniausiai yra atliekama pirmąją savaitę po mėnesinių. Gimdos ertmė plečiama anglies dvideginiu (dujinė histeroskopija) arba skysčiais (fiziologiniu ar Ringerio tirpalu). Kameros perduodamas vaizdas iš gimdos ertmės stebimas monitoriuje. Procedūrai pakanka mažo skersmens histeroskopo, nebūtina plėsti gimdos kaklelio, tyrimą galima atlikti ir ambulatorinėmis sąlygomis su vietiniu nuskausminimu. Tiriant histeroskopu, galima įvertinti gimdos ertmės bei gleivinės pokyčius, apžiūrėti kiaušintakių vidines angas bei paimti gabalėlį audinių iš labiausiai pakitusių gimdos ertmės vietų. Histeroskopiniu rezektoskopu galima pašalinti gimdos polipus, miomas, esančias gimdos ertmėje (submukozines), kurių skersmuo yra iki 4-5 cm. Specialiais instrumentais galima prideginti gimdos gleivinę (2 pav.). Tai labai svarbu, kai moteris pageidauja išsaugoti gimdą ir kitos priemonės negelbsti. Histeroskopija, atliekama patyrusių chirurgų, yra pakankamai saugi ir informatyvi procedūra. Šios procedūros negalima atlikti nėščioms moterims ar sergančioms infekcine liga. stengiasi jų atrasti; toks žmogus pasieks tobulybę. N.Gogolis Jau savo paties paklydimų ir nuodėmių žinojimas iškelia žmogų. N.Gogolis Baimė suklysti neturi mūsų atbaidyti nuo tiesos ieškojimo. K.A.Helvecijus Tikrai sąžiningi žmonės yra tie, kurie puikiai supranta ir atvirai prisipažįsta savo trūkumus. F. de Larošfuko Kartais būti protingam reiškia būti bailiui. M.Erner-Ešenbach Užpjudytas ir priremtas prie sienos katinas virsta tigru. M. de Servantesas Didžiuokis vien su tokiomis pergalėmis, kurių pasieksi kovodamas pats su savimi. Ž.Volfromas 31

32 Sveikata Diabetas ir nėštumas DALIA KOTRYNA BALIUTAVIČIENĖ Nėštumo metu cukrinis diabetas pavojingas tuo, kad gali neigiamai veikti nėštumo eigą ir ypač vaisiaus raidą. Nėščiosioms dažniau reiškiasi tokios komplikacijos kaip savaiminiai persileidimai, šlapimo takų uždegimai, preeklampsija (ypač sergančioms diabetine nefropatija), būna daugiau vaisiaus vandenų, jos neretai gimdo prieš laiką, o kartais dėl įvairių priežasčių joms tenka sužadinti gimdymą anksčiau. Doc. habil.dr. Dalia Kotryna Baliutavičienė. Nuo 1960 metų dirbo Kauno Medicinos universiteto Akušerijos ir ginekologijos katedroje, šiuo metu dirba KMU Akušerijos ir ginekologijos klinikoje m. apgynė medicinos daktarės disertaciją Vaisiaus būklės įvertinimas estrogenų ekskrecijos tyrimo ir amnioskopijos metodais antros nėštumo pusės toksikozių ir užsitęsusio nėštumo atvejais m. suteiktas docentės vardas. Paskelbė apie 200 spausdintų darbų, yra trijų akušerijos vadovėlių bendraautorė. Tyrinėjimų sritys perinatologija, nėštumas ir diabetas m. parašė monografiją Nėštumas ir diabetas, kurios pagrindu 2003 apgynė habilituoto daktaro disertaciją. Darbo tel: (8-37) Dalia Kotryna Baliutavičienė. Ne viena cukriniu diabetu serganti moteris susimąsto, ar ji gali susilaukti sveiko vaiko. Dar ne taip seniai gydytojai draudė tokioms moterims pastoti ar net siūlydavo nutraukti nėštumą. Dabar yra visuotinai pripažinta, kad dauguma moterų, sergančių cukriniu diabetu, gali sėkmingai išnešioti kūdikį ir gimdyti, jei jos bus tinkamai prižiūrimos ir laikysis gydytojų nurodymų. Cukrinis diabetas yra lėtinė liga, kai organizmas negali normaliai įsisavinti gliukozės. Gliukozė, kurios gauname su maistu, yra pagrindinis energijos šalti- nis. Norint, kad jos patektų į organizmo ląsteles, reikalingas hormonas insulinas. Jį gamina kasa. Žmogus suserga diabetu, kai jam arba trūksta insulino, arba jis neveikia. Abiem atvejais gliukozės nepatenka į ląsteles ir organizmas jos neįsisavina. Gliukozė lieka kraujyje, kur gali kauptis nemaži jos kiekiai. Kartu sutrinka ir kitų medžiagų apykaita. Progresuojant ligai, reiškiasi lėtinės cukrinio diabeto komplikacijos viso organizmo smulkiųjų kraujagyslių pažeidimas, ypač ryškus akių tinklainėje (diabetinė retinopatija), inkstuose (diabetinė nefropatija) ir kojų pėdose (periferinė neuropatija). Nėštumo metu cukrinis diabetas pavojingas tuo, kad gali neigiamai veikti nėštumo eigą ir ypač vaisiaus raidą. Nėščiosioms dažniau reiškiasi tokios komplikacijos kaip savaiminiai persileidimai, šlapimo takų uždegimai, preeklampsija (ypač sergančioms diabetine nefropatija), būna daugiau vaisiaus vandenų, jos neretai gimdo prieš laiką, o kartais dėl įvairių priežasčių joms tenka sužadinti gimdymą anksčiau. Tačiau labiausiai pažeidžiamas embrionas ir vaisius. Esant motinos kraujyje padidėjusiam gliukozės kiekiui, embrionas nuo pat pradžių vystosi nenormalioje terpėje ir dėl to diabetu sergančių motinų vaikams įgimtų anomalijų būna tris kartus daugiau negu bendroje populiacijoje. Dažniausios būna širdies ydos, rečiau kitų organų apsigimimai. Kai motinos kraujyje vėlesniu nėštumo metu daug gliukozės, jos nemaži kiekiai lengvai praeina per placentą ir, patekę į vaisiaus kraują, dirgina kasą. Atsakydama į tai, vaisiaus kasa pradeda gaminti daugiau insulino. Pastarasis veikia vaisių kaip augimo hormonas ir sužadina kitus augimo faktorius. Dėl to padidėja vaisiaus svoris, prasideda sunkūs kai kurių organų bei jų funkcijų sutrikimai. Vaisiaus svorio padidėjimas vadinamas makrosomija. Tokie naujagimiai būna stori, paburkę, jų vidaus organai padidėję, ypač širdis (1 pav.). Nežiū- 32 Mus rasite internete:

33 rint didesnio šių naujagimių svorio, kuris gali siekti 4,5-5 kg ir net daugiau, sutrinka jų medžiagų apykaita, atsilieka brendimas, gimdoje jiems pradeda trūkti deguonies, o užgimus dėl didelio insulino kiekio išsiskyrimo, pirmomis paromis gali staiga sumažėti kraujyje gliukozės kiekis. Tai vadinamoji hipoglikemija, kuri labai pavojinga naujagimiui, nes gliukozė yra pagrindinis smegenų maistas. Be to, stambus vaisius gimdymo metu gali būti traumuotas. Dėl atsilikusio plaučių brendimo naujagimis gali gimti pridusęs. Kai kuriais atvejais, kai gliukozės kiekis motinos kraujyje ypač nesureguliuotas, vaisius gali žūti gimdoje paskutinėmis nėštumo savaitėmis. Ar galima išvengti šių komplikacijų ir kaip? Visos jos priklauso nuo padidėjusio gliukozės kiekio nėščiosios kraujyje, todėl svarbiausia yra palaikyti kuo normalesnį gliukozės kiekį kraujyje (glikemiją) viso nėštumo metu nevalgius 3,5-5,5mmol/l, pavalgius 5,0-8,0 mmol/l. Kadangi diabetas gali pradėti veikti embrioną labai anksti pirmosiomis nėštumo savaitėmis, kartais, kai moteris nežino, kad ji nėščia, labai svarbu, jog glikemija būtų sureguliuota dar iki nėštumo. Diabetu serganti moteris turėtų planuoti nėštumą ir pastoti tik tuomet, kai bent 2-3 mėnesius glikemija bus visiškai sureguliuota. Diabetu sergančių nėščiųjų Lietuvoje būna palyginti nedaug, o joms reikalinga išskirtinė, šioje srityje patyrusių specialistų, priežiūra nuo pat nėštumo pradžios. Tokia centralizuota šių nėščiųjų priežiūra pradėta 1994 m. KMUK dviejų klinikų Akušerijos ir ginekologijos bei Endokrinologijos bazėje. Čia nuo pat nėštumo pradžios prižiūrimos ir gimdo dauguma diabetu sergančių moterų iš visos Lietuvos. Labai svarbus ir pačios moters pasiryžimas bendradarbiauti. Nėštumui būdingi dideli glikemijos svyravimai įvairiu nėštumo metu, todėl kiekviena nėščioji turi vykdyti akušerio-ginekologo ir endokrinologo nurodymus, laikytis dietos, nuolat stebėti glikemiją savikontrolės priemonėmis ne rečiau kaip 4 kartus per dieną. Pagal tai endokrinologas skiria insulino, taip pat 4-5 kartus per dieną. Pastaruoju metu naudojamos ir insulino pompos, kurios labai palengvina insulino įvedimą. Tik bendros specialistų ir pačios diabetu sergančios moters pastangos padės pasiekti gerų rezultatų ir moteris pagimdys sveiką naujagimį. Dar viena problema gestacinis diabetas. Tai yra įvairaus laipsnio angliavandenių apykaitos sutrikimas, pirmą kartą nustatytas nėštumo metu, pasireiškiantis įvairaus laipsnio hiperglikemija, t.y. padidėjusiu gliukozės kiekiu kraujyje. Tai ne liga, o tokia būklė, kai sutrikusi motinos medžiagų apykaita gali paveikti vaisiaus fiziologiją, augimą ir raidą. Nėštumo metu moteriai reikia vis daugiau energijos, į ląsteles turi patekti daugiau gliukozės, todėl reikia vis daugiau insulino. Maždaug nuo antrosios nėštumo pusės ima daugėti placentos gaminamų hormonų placentinio laktogeno, estrogenų, progesterono bei gliukokortikoidų, kurie visi veikia priešingai nei insulinas. Todėl insulino poreikis dar padidėja. Moterims, kurių kasa nesugeba to atlikti, sutrinka tolerancija gliukozei ir reiškiasi gestacinis diabetas. Kai kurioms moterims rizika pasireikšti gestaciniam diabetui yra didesnė negu kitoms. Pagrindiniai rizikos veiksniai yra šie: diabetas tarp giminų; nutukimas; gliukozės nustatymas šlapime; vyresnis moters amžius 35 metai ir daugiau; didelis vaisiaus vandenų kiekis; anksčiau buvęs gestacinis diabetas; anksčiau gimęs stambus naujagimis; anksčiau gimę nau- SPECIALISTŲ PATARIMAI 1 pav. Diabetu sergančios motinos naujagimis. jagimiai su sklaidos trūkumais arba mirę dėl neaiškių priežasčių. Nors šioms moterims gestacinis diabetas būna dažniau, bet jis gali reikštis ir šių rizikos veiksnių neturinčioms nėščiosioms. Gestacinis diabetas diagnozuojamas atliekant gliukozės toleravimo mėginį tą nėštumo savaitę. Ryte nevalgiusiai moteriai tiriamas gliukozės kiekis kraujyje ir tuoj po to duodama išgerti 75 g gliukozės, ištirpintos stiklinėje vandens. Po 2 val. pakartotinai tiriama glikemija ir, jei randama 7,8 mmol/l ir daugiau, diagnozuojamas gestacinis diabetas. Prieš atlikdama šį mėginį, moteris turi 3 paras normaliai maitintis. Europoje gestacinis diabetas nustatomas 1-4% visų nėščiųjų, Lietuvoje apytikriai 1,5%. Kuo pavojingas gestacinis diabetas moteriai ir kūdikiui? Nėštumo metu šioms moterims komplikacijų būna palyginti nedaug gali padidėti kraujospūdis, nėštumas dažniau baigiasi cezario pjūvio operacija. Tačiau ateityje joms gresia didesnė rizika susirgti II 33

34 Sveikata tipo diabetu bei su juo susijusiomis širdies ir kraujagyslių ligomis. Vaisiui ir naujagimiui gestacinio diabeto atvejais būdingos tos pačios komplikacijos kaip ir tais atvejais, kai diabetas diagnozuotas iki nėštumo, t.y. makrosomija, atsilikęs subrendimas, trauma gimdymo metu, hipoglikemija užgimus. Paaugę tokie vaikai linkę nutukti, jiems gali sutrikti tolerancija gliukozei, o vėliau jiems taip pat gresia rizika susirgti diabetu. Šių komplikacijų galima sumažinti paskyrus nėščiosioms, kurioms diagnozuotas gestacinis diabetas, tam tikrą dietą, kurioje mažiau saldumynų ir riebalų, o daugiau baltymų bei daržovių. Jei to neužtenka normoglikemijai palaikyti, skiriamos ir nedidelės insulino dozės. Labai svarbu, kad tokios dietos moteris laikytųsi ir po gimdymo, stengtųsi palaikyti normalų kūno svorį, stebėtų ir reguliuotų savo kraujospūdį. Cukrinio diabeto pasaulyje daugėja, kai kuriose šalyse jau pasiektas epidemijos lygis. Ypač daugėja II tipo diabeto, kurio beveik pusė nustatoma tik tuomet, kai reiškiasi sunkios komplikacijos - akių, inkstų pažeidimas, širdies ir kraujagyslių ligos. Gestacinio diabeto nustatymas sudaro unikalią galimybę ne tik atpažinti moteris, kurioms gresia diabetas, bet ir diagnozuoti jį ankstyviausiose stadijose, kol dar nėra sunkių komplikacijų, taip pat sumažinti sergamumą širdies ir kraujagyslių ligomis bei mirtingumą nuo jų. NĖŠČIŲJŲ PRIEŽIŪRA rezus izoimunizacijos atvejais REGINA MAČIULEVIČIENĖ VLADAS GINTAUTAS Gyd. Regina Mačiulevičienė 1988 m. baigė Kauno medicinos institutą, 1987 m. akušerijos ir ginekologijos specialybės internatūrą. Nuo 1989 metų dirba Kauno medicinos universiteto Akušerijos ir ginekologijos klinikoje gydytoja akušere ginekologe. Pagrindinės mokslinio darbo sritys ultragarsinė diagnostika akušerijoje, doplerometrinis gimdos ir vaisiaus kraujotakos tyrimas. 2 mokslinių straipsnių recenzuojamuose moksliniuose leidiniuose Lietuvoje autorė. Stažavosi Islandijoje, Švedijoje, Danijoje. Šiuo metu dirba KMU Akušerijos ir ginekologijos klinikos Akušerijos skyriaus Nėštumo patologijos sektoriaus vadove, KMU asistente. Darbo telefonai: (8-37) , (8-37) El. paštas: ragina@takas.lt Doc. Vladas Gintautas 1976 m. baigė Kauno medicinos institutą m. pradėjo dirbti KMI Perinatologijos laboratorijoje. Nuo 1988 m. dirbo KMI (dabar KMU) Akušerijos ir ginekologijos klinikoje asistentu, vėliau docentu. Nuo 2000 m. KMUK Gimdymo skyriaus vadovas, o nuo 2001 m. Akušerijos skyriaus, Nėštumo ir ekstragenitalinių ligų sektoriaus vadovas. Mokslinių tyrimų sritis perinatologija m. išleido monografiją Kardiofiziologinė vaisiaus būklės diagnostika. Yra vadovėlių Nėštumo patologija, Gimdymas bendraautoris. Darbo tel. (8-37) El. paštas: vladas.gintautas@kmu.lt Regina Mačiulevičienė. Vladas Gintautas. Kiekvienas mūsų esame unikalus. Kiekvieno mūsų organizmas sugeba atskirti ne savas molekules, ląsteles ar audinius, juos neutralizuoti ir sunaikinti. Imunologinės, vadinamosios atmetimo reakcijos iki šiol yra viena aktualiausių medicinos problemų. Motinos įsčiose bręstantis ir augantis vaisius lygiomis dalimis gauna motinos ir tėvo genetinio palikimo. Nors moters organizmas nėštumo metu yra labai pakantus svetimoms medžiagoms, bet tam tikros vaisiaus iš tėvo paveldėtos medžiagos, per placentą patekusios į motinos kraujotaką, gali sukelti gynybinę reakciją. Taip atsitinka tuomet, kai vaisiaus eritrocitai, pasipuošę iš tėvo paveldėtomis tam tikromis molekulėmis, patenka į motinos, kurios eritrocitai tokių puošmenų neturi, kraujotaką. Šias baltymų molekules vadiname rezus faktoriumi. Taigi rezus teigiamas vaisius, augdamas rezus neigiamos motinos įsčiose, pastarosios organizme sukelia gynybinių baltymų imunoglobulinų sintezę. Sekančių nėštumų metu šie motinos imunoglobulinai patenka į vaisiaus kraujotaką ir gali jam pakenkti. Aprašyta situacija vadinama rezus izoimunizacija. Jai esant, būtina atidesnė nėščiosios priežiūra, neretai tenka spręsti sudėtingus vai- 34 Mus rasite internete:

35 siaus būklės diagnostikos ir gydymo klausimus. Labai svarbus faktorius, kurį padėjo nustatyti beždžionės 1940 metais Landsteineris ir Weineris, tirdami Rhezus makakas, nustatė veiksnį, lemiantį beždžionių naujagimių kraujo hemolizę ir eksperimentinio gyvūnėlio garbei pavadino šią medžiagą rezus faktoriumi. Vėliau paaiškėjo, kad tai tik vienas iš daugiau kaip 400 iki šiol nustatytų paveldimų baltymų, vadinamųjų antigenų, suteikiančių kiekvieno mūsų eritrocitams savitą imunologinį veidą. Tačiau rezus antigenas yra vienas svarbiausių, nes kitame organizme gali sukelti audringas gynybines imunines reakcijas tai yra pasižymi dideliu imunogeniškumu. Lietuvoje rezus faktoriaus neturinčių žmonių yra apie 15 proc. Jokios įtakos jų sveikatai tai neturi, bet rezus neigiamos moters nėštumas, dėl galimo pavojaus vaisiui, yra labiau rizikingas. Kada įvyksta rezus izoimunizacija nėščiai moteriai ir kokios jos pasekmės Maždaug 5 iš 6 vyrų turi rezus faktorių, todėl rezus neigiamos moters šansai pastoti nuo rezus teigiamo vyro yra apie 85 procentai. Dėl rezus faktoriaus paveldėjimo genetinių ypatumų tikimybė, kad tokios šeimos vaikas bus rezus teigiamas ir dėl to susidarys sąlygos rezus izoimunizacijai, yra apie 60 procentų. Pirmojo nėštumo metu, dažniausiai per gimdymą, vaisiaus eritrocitų patenka į motinos kraujotaką. Dėl rezus antigeno molekulių, šiuos vaisiaus eritrocitus motinos organizmas atpažįsta kaip svetimas ląsteles. Prasideda imuninė reakcija. Jos metu gaminami tam tikri apsauginiai baltymai imunoglobulinai (antikūnai), kurie geba naikinti į motinos kraują patekusius vaisiaus eritrocitus. Tokio nėštumo metu vaisius nėra pažeidžiamas, nes, kaip jau minėta, imuninė reakcija dažniausiai įvyksta nėštumo pabaigoje ar gimdymo metu. Beje, pirmiausia gaminami vadinamosios M klasės imunoglobulinai, kurie negali prasiskverbti per placentą į vaisiaus kraujotaką dėl didelės molekulinės masės. Tačiau bėda, kad moters imuninė sistema prisimena šias vaisiui priklausiusias medžiagas, ir visą gyvenimą gamins G klasės imunoglobulinus, kurie lengvai gali praeiti per placentą. Šią susidariusią imuninę atmintį vadiname rezus izoimunizacija. Sekančių nėštumų metu, jei vaisius paveldėtų rezus faktorių, kils vis didesnė grėsmė, kad į vaisių patekę motinos imunoglobulinai naikins eritrocitus, sukeldami vaisiui hemolizinę ligą. Priklausomai nuo to, kada ir kiek imunoglobulinų pateks, vaisius ir naujagimis bus pažeistas daugiau ar mažiau. Lengvais ligos atvejais atsiperkama nesunkia anemija (mažakraujyste) ir gelta. Sunkesniais atvejais pažeidžiamos kepenys, širdis, smegenys. Vystosi šių SPECIALISTŲ PATARIMAI organų funkcijos nepakankamumas, vaisius išbrinksta ir žūsta gimdoje arba gimsta labai silpnas (1 lentelė). Norint, kad įvyktų rezus izoimunizacija, turi būti išpildytos kelios sąlygos. Jei neturite rezus faktoriaus (esate rezus neigiama) pagalvokite, ar jūsų šeimos situacija atitiktų keliamas sąlygas. Būtinai atkreipkite dėmesį į komentarus. Kaip nustatyti izoimunizaciją Izoimunizacija patvirtinama, kai rezus neigiamos nėščiosios kraujyje randama specifinių rezus antikūnų (M ar G klasės imunoglobulinų). Nustatomas šių antikūnų kiekis antikūnų titras. Kuo titras didesnis, tuo tikimasi didesnio izoimunizacijos laipsnio. Imunoprofilaktika patikimas problemos sprendimas Vienas mokslininkas yra pasakęs, kad skiepai išgelbės pasaulį. Iš tikrųjų gelbsti. Vienai iš šešių rezus neigiamų moterų, pagimdžiusių rezus teigiamą kūdikį, įvyktų rezus izoimunizacija tai yra jų organizme pasigamintų imunoglobulino prieš rezus antigeną. Tačiau 7-tojo dešimtmečio pabaigoje pradėjus taikyti imu- 1 lentelė. Būtinos sąlygos ir papildomi veiksniai izoimunizacijai. 2 lentelė. Svarbiausi rezus imunoprofilaktikos principai. 35

36 Sveikata Esu labai laimingas, nes buvau vienas pirmųjų pacientų, kuriems gyvybę gelbstintis kraujo perpylimas atliktas dar gimdoje. noprofilaktiką, rezus izoimunizacijos dažnis sumažėjo daugiau kaip 100 kartų ir šiandien daugelyje Europos šalių yra apie 0,1 proc. Rezus imunoprofilaktika nėra sudėtinga tereikia tinkamu laiku moteriai į raumenį suleisti specifinio imunoglobulino labai panašaus į tą, kuris gaminasi moters organizme rezus izoimunizacijos metu. Paklausite kam skirti medžiagą, kurios ir taip pasigamintų? Atsakymas paprastas suleistas tinkamu laiku, imunoglobulinas neutralizuoja į motinos kraujotaką patekusius vaisiaus eritrocitus, kol jie dar nesuspėja sukelti motinos organizmo imuninės reakcijos (2 lentelė). Ką daryti, jei izoimunizacija vis dėl to įvyko Nepaisant imunoprofilaktikos, izoimunizacijos rizika rezus neigiamoms moterims išlieka. Jei taip atsitiko, tik profesionali nėščiosios priežiūra gali apsaugoti nuo nepalankios baigties. Lietuvoje nėščiosios dėl re- 1 pav. Kraujo perpylimas vaisiui, punktavus virkštelės veną (žvaigždutėmis pažymėta adata, įvesta į kraujagyslę). zus izoimunizacijos tiriamos esant nėštumo savaitei. Nustačius rezus antikūnų ir negalint patvirtinti, kad vaiko tėvas yra rezus neigiamas, nėščioji siunčiama į Kauno medicinos universiteto ar Vilniaus universiteto Akušerijos ir ginekologijos kliniką, kur yra geresnės sąlygos įvertinti izoimunizacijos laipsnį, vaisiaus būklę, o prireikus gydyti vaisių ir naujagimį. Atvykus į kliniką, pakartotinai tiriamas antikūnų titras. Juo remiantis galima prognozuoti izoimunizacijos laipsnį ir numatyti tolimesnį tyrimų planą. Antikūnų titras tiriamas kas 2-4 nėštumo savaites, kol padidėja iki kritinės reikšmės 1:8. Kiekvienai moteriai ši kritinė antikūnų titro reikšmė gali skirtis, nes gydytojai atsižvelgia į praeitų nėštumų eigą ir baigtį, vaisiaus tyrimo ultragarsu duomenis, nėštumo trukmę. Atsižvelgiant į antikūnų titrą bei kitus minėtus veiksnius, parenkamas laikas, kada atlikti vaisiaus vandenų tyrimą. Kontroliuojant ultragarsu, plona adata paimami keli mililitrai vaisiaus vandenų ir juose nustatoma bilirubino koncentracija. Bilirubino koncentracija apytikriai nurodo vaisiaus hemolizės (prisiminkime izoimunizacijos atveju, į vaisių patekę motinos rezus imunoglobulinai sukelia vaisiaus eritrocitų žūtį hemolizę) laipsnį. Jei nustatoma nedidelė ar vidutinė hemolizė, tyrimas kartojamas po 1-4 savaičių. Tačiau, įtariant padidėjusią hemolizę, ypač esant kitiems vaisiaus būklės sunkumo požymiams, reikia imtis skubių priemonių. Jei vaisius pakankamai brandus, tai yra nėštumas didesnis nei savaitės, sužadinamas gimdymas arba atliekama cezario pjūvio operacija. Tačiau, jei nėštumas mažesnis nei 32 savaitės, taip anksti gimusiam naujagimiui dažnai pasitaiko įvairių komplikacijų, nemaža dalis tokių naujagimių neišgyvena. Todėl mažakraujystę tenka pradėti gydyti dar vaisiui esant gimdoje. Gydant sunkią vaisiaus anemiją, kaip ir suaugusiųjų atveju, reikia perpilti kraujo. Vaisiui tai įmanoma atlikti kordocentezės pagalba. Kordocentezė tai adatos įdūrimas į vaisiaus virkštelės veną. Operacija, kuriai reikia didelių gydytojo įgūdžių, atliekama kontroliuojant ultragarsu. Adatai patekus į vaisiaus kraujagyslę, galima tiksliai nustatyti vaisiaus anemijos laipsnį ir perpilti reikiamo kraujo kiekį. Prireikus procedūrą galima kartoti. Kordocentezė ir kraujo perpylimas JAV ir kai kuriose Europos šalyse naudojamas jau daugiau nei 20 metų ir išgelbėjo daug naujagimių gyvybių. Nuo 2002 metų kordocentezė sėkmingai atliekama ir Kauno medicinos universiteto Akušerijos ir ginekologijos klinikoje. Labai svarbu ir tokių rezus izoimunizacijos pakenktų naujagimių priežiūra. Galėtume tik pagirti Kauno medicinos universiteto klinikose organizuotai dirbančius 36 Mus rasite internete:

37 naujagimių gydytojus, pasididžiuoti šiuolaikiška aparatūra aprūpintu Naujagimių intensyviosios terapijos skyriumi, galinčiu suteikti kvalifikuotą pagalbą. Naujos technologijos suteikia naujų galimybių Pastarąjį dešimtmetį greitai tobulėjančios medicinos technologijos suteikė naujų vaisiaus būklės diagnostikos metodų, kuriuos sėkmingai galime taikyti ir rezus izoimunizacijos atvejais. Vaisiaus kraujotakos tyrimas dopleriu, vertinant kraujotakos dinamines ypatybes vidurinėje smegenų, blužnies arterijoje ir kitose kraujagyslėse, padeda patikimai prognozuoti vaisiaus anemijos sunkumą. Tyrimas dopleriu yra atliekamas ultragarso aparatu. Tai neinvazinis metodas ir kol kas nėra nustatyta jokio šalutinio poveikio vaisiui. Šis metodas plačiai taikomas tiriant nėščiąsias Kauno medicinos universiteto Akušerijos ir ginekologijos klinikoje. Atliekami ir moksliniai tyrimai, padėsiantys įsitvirtinti šioms diagnostikos naujovėms klinikinėje praktikoje. Vienas sėkmingų atvejų 25 m. amžiaus rezus neigiama moteris esant 30 savaičių nėštumui atsiųsta į Kauno medicinos universiteto klinikas (KMUK). Tai buvo ketvirtas du vaikučius turinčios moters nėštumas. Į pirminę sveikatos priežiūros įstaigą nėščioji kreipėsi tik 22-ą nėštumo savaitę. Tuomet antikūnų nerasta. 29 savaitę kokybinis antikūnų tyrimas buvo teigiamas, o pakartojus tyrimą KMUK, antikūnų titras 1:256. Atlikus ultragarsinį tyrimą nustatyta, kad vaisius nepakankamai auga, rasta labai daug vaisiaus vandenų. Dopleriu įvertinus kraujotaką vidurinėje smegenų arterijoje ir ištyrus vaisiaus vandenis spektrofotometriškai, įtarta sunki vaisiaus anemija. Dėl tokios vaisiaus būklės nėštumo tęsti negalėjome. Antra vertus, 30 nėštumo savaitę gimusio SPECIALISTŲ PATARIMAI naujagimio prognozė dėl didelio neišnešiotumo būtų labai nepalanki. Nusprendėme atlikti kordocentezę ir perpilti vaisiui kraujo. Operacijos metu vaisiui sėkmingai perpilta 20 ml kraujo. Po procedūros vaisiaus būklė pagerėjo. Nėščioji išrašyta į namus ir vėl stacionarizuota esant 33 savaičių nėštumui. Dėl kojinės vaisiaus pirmeigos, atliktas cezario pjūvis. Gimė 1502 g svorio berniukas. Naujagimis 13 dienų gydytas intensyviosios terapijos, vėliau vėlyvosios naujagimių patologijos, skyriuose. Patenkinamoje būklėje naujagimis kartu su mama išleistas į namus. ŠIUOLAIKINIS GIMDYMAS MINDAUGAS KLIUČINSKAS Dr. Mindaugas Kliučinskas 1994 m. baigė Kauno medicinos akademijos Medicinos fakultetą, 1999 m. akušerijos-ginekologijos rezidentūrą KMU Akušerijos ir ginekologijos klinikoje m. KMU Akušerijos ir ginekologijos klinikoje apgynė daktaro disertaciją. Tais pačiais metais, pabaigus KMU Visuomenės sveikatos vadybos magistrantūrą, suteiktas visuomenės sveikatos vadybos magistro kvalifikacinis laipsnis. Nuo rezidentūros pradžios dirbo gydytoju akušeriu ir ginekologu Marijampolės, Raseinių ligoninėse bei KMUK. Šiuo metu KMU Akušerijos ir ginekologijos klinikos Gimdymo skyriaus vadovas, KMUK koordinatorius motinos ir vaiko sveikatos priežiūrai, KMU lektorius, Kauno krašto akušerių ir ginekologų draugijos valdybos narys. Stažavosi Suomijoje, išspausdino 13 publikacijų. Darbo tel. (8-37) , el. paštas: mindudu@centras.lt Gimdymas tai nuo 22-os nėštumo savaitės atsiradę reguliarūs, ritmiški ir progresuojantys gimdos susitraukimai (sąrėmiai), kurių įtakoje kinta gimdos kaklelis (trumpėja, atsiveria) bei moteriai padedant (valingai stanginantis) iš gimdos ertmės išstumiamas vaisius (gimsta naujagimis), placenta bei dangalai. Pagal Pasaulio sveikatos organizacijos apibrėžimą, normalus (fiziologinis) gimdymas savaime prasidėjęs gimdymas, kai nėra patologijos, reikalaujančios specialisto įsikišimo tiek iki sąrėmių pradžios, tiek ir jų metu; naujagimis natūraliai gimsta pakaušine pirmeiga nos pagalbos, tiek dėl aplinkos. Būtinos saugaus gimdymo sąlygos yra kvalifikuota gimdymo priežiūra, gimdyvės fizinis, psichologinis ir emocinis palaikymas, gimdymo aplinka ir Mindaugas Kliučinskas. vieta, skausmo malšinimas bei tinkama naujagimio tarp 37 ir 42 nėštumo savaičių; motinos ir naujagimio priežiūra po gimdymo. būklė po normalaus gimdymo yra gera. dančiosios, kartu su šeimos Optimalu, kai šalia gim- Šiandien gimdymas privalo būti saugus gimdyvei ir mi, nuolat yra kvalifikuotas nariu ar artimu jai žmogu- naujagimiui tiek dėl medici- medikas. Žinojimas, kad yra 37

38 Sveikata me pasaulyje jau įprasta ir skatinama, kad moters vyras ar partneris dalyvautų gimdyme. Gimdymo aplinka ir vieta. Ligoninės aplinka, kurioje dažniausiai ir vyksta gimdymas, sukelia stresą. Įvairūs reikalavimai ir apribojimai (badavimas, troškulys, dažni tyrimai pro makštį, nuolatinis vaisiaus širdies tonų registravimas, nepatogi padėtis ir pan.) nestiprina nėščiosios. Nemedicininė ( namų ) aplinka sumažina skausmo pojūtį, reikmę vartoti skatinamuosius, pagerina moteriai prisiminimus apie gimdymą. Todėl gimdymo patalpoje neturi būti eksponuojama medicininė aparatūra. Gimdymo palatoje, gimstant išnešiotam naujagimiui, oro temperatūra neturi būti žemesnė kaip 26 C. Gimdymo stacionaro apgalimybė iškilus būtinybei gauti kvalifikuotą specialistų (akušerio-ginekologo, neonatologo, anesteziologo ir kt.) pagalbą, sustiprina saugumo jausmą. Gimdyvė turi gauti visapusį fizinį, psichologinį ir emocinį palaikymą. Jis turi atitikti individualius moters poreikius ir lūkesčius. Palaikantis asmuo gali būti tiek medikas, tiek ir bet kuris artimas moteriai žmogus. Fizinis palaikymas tai pagalba gimdyvei vaikščiojant, nugaros masažas, patogios padėties parinkimas, pagelbėjimas nusiprausti ar atsipalaiduoti duše bei vonioje, pasiūlymas atsigerti ar užkąsti ir pan. Palaikantysis gali padėti tinkamai kvėpuoti, uždėti šildomąjį arba šaldomąjį kompresą, patarti atsipalaiduoti, pasakoti gražias ir linksmas istorijas ir pan. Emocinis palaikymas tai bendravimas žvilgsniu, raminimas, pagyrimai, paskatinimai ir kt. Tai suteikia moteriai saugumo, dėl įvairių diagnostinių ir gydomųjų procedūrų supratimo bei pasitenkinimo savo pastangomis ir jų rezultatais. Aktyvus ir tinkamas gimdančiosios palaikymas yra svarbiau nei moterį supanti fizinė aplinka. Nuolatinis kvalifikuotas moters palaikymas sumažina nuskausminamųjų medikamentų poreikį, cezario pjūvio ar instrumentinio gimdymo tikimybę. Daugelyje gimdymo namų dėl personalo stygiaus sunku užtikrinti, kad akušerė visą gimdymą liktų su gimdančiąja. Šiuolaikinia- Darbo diena gimdymo skyriuje. linka ir personalo elgesys turi saugoti moters orumą ir užtikrinti privatumą. Tai galima pasiekti tik suteikiant moteriai (šeimai) individualią gimdymo palatą. Gimdymas negali ir neturi vykti sterilioje aplinkoje. Kai kuriuose gimdymo stacionaruose dar ir dabar nepagrįstai šeimos nariai (vyras, kitas artimas žmogus), prieš patenkant į gimdymo patalpas, primygtinai perrengiami ligoninės drabužiais. Nėra jokios būtinybės gimdykloje dėvėti sterilius chalatus, medicinines kepures ir kaukes. Tai neigiamai vertinama pačių pacientų kaip didžiulis barjeras tarp jų ir medikų. Žinoma, akušerei pravartu užsidėti akinius priimant naujagimį, jei gimdoma tokioje padėtyje, kad vaisiaus vandenų gali patekti jai į akis. Besaikis dezinfektantų naudojimas jau praeityje, kaip ir gimdyvių bei naujagimių izoliavimas nuo jų šeimų, neatnešė jokios naudos, tik sudarė geresnes sąlygas hospitalinių štamų plitimui bei sukėlė daug alerginių sutrikimų patiems medikams. Planinės patalpų dezinfekcijos (uždarant visą gimdymo skyrių), jeigu laikomasi įprastų higienos reikalavimų, yra netikslingos. Pagrindinė hospitalinių infekcijų profilaktikos sąlyga teisingas ir savalaikis rankų plovimas. Todėl prie praustuvų turi būti skystas muilas ir vienkartiniai rankšluosčiai. Atlikti moksliniai tyrimai įrodė, kad, anksčiau plačiai taikyti gaktos plaukų skutimas ir įprasta valomoji klizma prieš gimdymą yra daugiau žalinga nei naudinga praktika. 38 Mus rasite internete:

39 Skausmas normalaus gimdymo metu yra labai individualus reiškinys. Paprastai jis yra intensyvesnis lyginant su kitais ūmaus ar lėtinio skausmo sindromais. Dar nėštumo metu moteris turi gauti objektyvią informaciją apie galimus nemedikamentinius ir medikamentinius gimdymo nuskausminimo metodus bei galimus pašalinius reiškinius jai ir naujagimiui. Moteris privalo turėti galimybę pati (arba kartu su savo partneriu) pasirinkti gimdymo nuskausminimo būdą. Kvalifikuotas emocinis ir fizinis palaikymas, artimo žmogaus dalyvavimas gimdyme padeda sumažinti medikamentinio skausmo malšinimo būtinybę. Moters padėtis gimdymo metu. Tyrimai parodė, kad svarbu moteriai leisti ir padėti pasirinkti tokią padėtį, kuri jai labiausiai tinka. Vertikalios padėtys (sėdint, stovint ar vaikštant) yra susijusios su trumpesniu gimdos kaklelio atsivėrimo laikotarpiu. Taip pat šioms moterims mažiau reikia analgetikų ir sąrėmius skatinamųjų. Vaisiaus išstūmimo laikotarpiu artimesnė vertikaliai moters padėtis (stovint, sėdint, pusiau sėdint ar pritūpus) yra rečiau lydima vaisiaus hipoksijos, neturi įtakos bendram tarpvietės ir makšties traumų dažniui, palankiau vertinama pačių moterų. Labai gerai, jei moteris gimdymo padėtį pasirenka jau iš anksto žinodama apie įvairių padėčių privalumus ir trūkumus, ypač gulimos ant nugaros padėties, kuri laikoma nepalankiausia, ypač dėl naujagimio. Skyrius, kuriame gimti ir gimdyti saugu m. balandžio 2 d. KMUK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje atidarytas naujai įkurtas šiuolaikiškas, modernus, saugus gimti ir gimdyti Gimdymo skyrius. Rengiant jį vadovautasi Pasaulio sveikatos organizacijos rekomendacijomis. Gimdymo skyriuje yra septynios namų aplinkai artimos gimdymo palatos su tualetais, dušais, vonia. Taip užtikrinamas gimdyvės (šeimos) privatumas. Galimybė būti su vyru ar kitu artimu žmogumi, klausytis muzikos, žiūrėti televizorių padeda sumažinti įtampą, stresą. Skyriuje galima taikyti beveik visus galimus nemedikamentinius (transkutaninė elektrinė nervų stimuliacija, vandens procedūros, papildomos priemonės padėčiai keisti, masažas ir kt.) nuskausminimo metodus. Akušerijoje pagalbą teikiantys gydytojai anesteziologai įvaldę visus medikamentinius (opijaus preparatus, vietinę infiltracinę, inhaliacinę, epidurinę analgeziją) nuskausminimo metodus. Mobilios funkcinės gimdymo lovos bei esamos papildomos priemonės (čiužiniai, sėdimieji maišai) padeda moterims pasirinkti patogiausią gimdymo padėtį. Gretimai esančiame Naujagimių reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriuje dirbantys gydytojai neonatologai užtikrina skubią pirmąją pagalbą gimstantiems neišnešiotiems ir sunkios būklės naujagimiams. Atsiradus indikacijoms, Gimdymo skyriuje esančioje operacinėje per keletą minučių gali būti pradėta cezario pjūvio operacija. Namus primenanti aplinka bei žinojimas, kad, esant būtinybei, bus suteikta kvalifikuota pagalba, stiprina gimdančiųjų saugumo jausmą bei pasitikėjimą savo jėgomis. Džiugu, kad besilaukiančios vaikelio šeimos Lietuvoje turi galimybę gimdyti šiuolaikinius standartus atitinkančioje, saugioje aplinkoje. Belieka tik norėti ir prasidėjus gimdymui atvykti. Kovotojas ir su trūkumais yra kovotojas, o musė be trūkumų tik nepriekaištinga musė. A.Dovženka Pralaimėjimo nėra, kol pats žmogus neprisipažino nugalėtas. Dž.Danielsas Palaimintas tebūnie tas, kuris, neturėdamas ką pasakyti, randa jėgų susilaikyti, kad nepateiktų šio fakto įrodymų. Dž.Eliotas Jei žmogus iš tikrųjų stiprus, jis pripažįsta savo silpnybes. O. de Balzakas Būti ištikimam nelaimėje - didis dalykas. Demokritas Žmogus atsiskleidžia galynėdamasis su kliūtimis. A. de Sent Egziuperi Geros manieros atsiranda iš smulkių pasiaukojimų. R.V.Emersonas Sunkiausia yra susitaikyti su savimi. N.Gogolis Didieji žmonės patys pasistato postamentus. V.Hugo Dora turi slypėti charakteryje. I.Kantas Argi nėra tikrai kilnus tas, kuris nenusimena, jei žmonės jo nesuprato? Konfucijus Taurus žmogus nesišvaisto pažadais, o daro daugiau negu žadėjo. Konfucijus Gerbk tuos, kurie bandė atlikti didžius darbus, net jeigu jiems tai nepavyko. Seneka Tik silpnieji daro nusikaltimus: stipriam ir laimingam jie nereikalingi. Volteras Narsus žmogus neištvers įžeidimo, o kilnus neįžeis. Publilijus Siras Gimdymo palata. 39