Διουρητικά (Πίνακας 21)

Transcript

1 Διουρητικά (Πίνακας 21) Τα διουρητικά συνιστώνται σε ασθενείς µε ΚΑ και κλινικά σηµεία ή συµπτώµατα συµφόρησης. Κλάση Ι, επίπεδο απόδειξης Β Κύρια σηµεία Τα διουρητικά ανακουφίζουν από τα συµπτώµατα και τα σηµεία πνευµονικής και συστηµατικής φλεβικής συµφόρησης στους ασθενείς µε ΚΑ [123]. Τα διουρητικά προκαλούν ενεργοποίηση του συστήµατος ρενίνης-αγγειοτασίνης-αλδοστερόνης στους ασθενείς µε ήπια συµπτώµατα ΚΑ και πρέπει να χρησιµοποιούνται συνήθως σε συνδυασµό µε ΑΜΕΑ ή ARB. Η δοσολογία θα πρέπει να προσαρµόζεται στις ανάγκες του κάθε ασθενούς και απαιτεί προσεκτική κλινική παρακολούθηση. Γενικά, τα διουρητικά αγκύλης χρησιµοποιούνται στη µέτρια ή σοβαρή ΚΑ. Τα θειαζιδικά διουρητικά µπορούν να χρησιµοποιηθούν σε συνδυασµό µε τα διουρητικά αγκύλης για την αντιµετώπιση ανθεκτικού οιδήµατος, αλλά µε προσοχή για την αποφυγή αφυδάτωσης, υποογκαιµίας, υπονατριαιµίας ή υποκαλιαιµίας. Είναι σηµαντικό να παρακολουθούνται τα επίπεδα καλίου, νατρίου και κρεατινίνης κατά τη διάρκεια της διουρητικής αγωγής. Διουρητικά και ΑΜΕΑ/ARB/ανταγωνιστές αλδοστερόνης Η υποογκαιµία και η υπονατριαιµία από υπέρµετρη διούρηση µπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο υπότασης και νεφρικής δυσλειτουργίας υπό αγωγή µε ΑΜΕΑ/ARB. Αν ένας ΑΜΕΑ/ARB χρησιµοποιείται σε συνδυασµό µε διουρητικό, συνήθως δεν απαιτείται αγωγή υποκατάστασης καλίου. Σοβαρή υπερκαλιαιµία µπορεί να συµβεί εάν καλιοσυντηρητικά διουρητικά, περιλαµβανοµένων και των ανταγωνιστών αλδοστερόνης, χρησιµοποιούνται σε συνδυασµό µε ΑΜΕΑ/ARB. Τα καλιοσυντηρητικά διουρητικά που δεν ανήκουν στην κατηγορία των ανταγωνιστών αλδοστερόνης πρέπει να αποφεύγονται. Ο συνδυασµός ενός ανταγωνιστή αλδοστερόνης και ενός ΑΜΕΑ/ARB θα πρέπει να χρησιµοποιείται µόνο υπό προσεκτική παρακολούθηση. Χρήση διουρητικών στην ΚΑ Έναρξη θεραπείας µε διουρητικά Έλεγχος νεφρικής λειτουργίας και ηλεκτρολυτών ορού. Οι περισσότεροι ασθενείς λαµβάνουν διουρητικά αγκύλης παρά θειαζίδες λόγω της µεγαλύτερης αποτελεσµατικότητάς τους στην πρόκληση διούρησης και νατριούρησης. Δοσολογία διουρητικών (Πίνακας 22) Έναρξη µε χαµηλή δόση και τιτλοποίηση δόσης µέχρι την επίτευξη βελτίωσης των συµπτωµάτων και σηµείων της συµφόρησης. Η δοσολογία πρέπει να προσαρµόζεται, ειδικά µετά την αποκατάσταση του ξηρού σωµατικού βάρους, µε στόχο την αποφυγή νεφρικής δυσλειτουργίας και αφυδάτωσης. Στόχος η διατήρηση του «ξηρού βάρους» µε τη µικρότερη δυνατή δοσολογία. Θα πρέπει να ενθαρρύνεται η αυτο-ρύθµιση της δοσολογίας των διουρητικών µε βάση τον καθηµερινό έλεγχο του σωµατικού βάρους και άλλα κλινικά σηµεία κατακράτηση υγρών. Στα 1

2 πλαίσια αυτά, απαιτείται η εκπαίδευση των ασθενών. Η αντιµετώπιση της αντίστασης στα διουρητικά παρουσιάζεται στον Πίνακα 21. Πίνακας 21: Πρακτικές οδηγίες για τη θεραπεία της ΚΑ µε διουρητικά αγκύλης Πρόβληµα Προτεινόµενη λύση Υποκαλιαιµία/υποµαγνησιαιµία Αύξηση δόσης ΑΜΕΑ/ARB Προσθήκη ανταγωνιστή αλδοστερόνης Συµπληρώµατα καλίου Συµπληρώµατα µαγνησίου Υπονατριαιµία Περιορισµός υγρών Διακοπή θειαζίδων ή αντικατάστασή τους από διουρητικά αγκύλης Μείωση δοσολογίας ή διακοπή διουρητικών αγκύλης, αν είναι δυνατό Ανταγωνιστές βαζοπρεσσίνης, πχ. tolvaptan, αν υπάρχουν Υποστήριξη µε ενδοφλέβια ινότροπα Αιµοδιύλιση Υπερουριχαιµία/ουρική αρθρίτις Αλλοπουρινόλη Κολχικίνη για ανακούφιση του άλγους σε συµπτωµατική αρθρίτιδα Αποφυγή µη στεροειδών αντιφλεγµονωδών Υποογκαιµία/αφυδάτωση Αξιολόγηση κατάστασης όγκου Μείωση δοσολογίας διουρητικών Ανεπαρκή ανταπόκριση ή αντίσταση στα Έλεγχος συµµόρφωσης και λήψης υγρών Διουρητικά Αύξηση δόσης διουρητικών Αντικατάσταση φουροσεµίδης από βουµετανίδη ή τορασεµίδη Προσθήκη ανταγωνιστών αλδοστερόνης Συνδυασµός διουρητικών αγκύλης και θειαζίδων/µετολαζόνης Διουρητικά αγκύλης δις ηµερησίως ή µε άδειο στοµάχι Νεφρική ανεπάρκεια (υπέρµετρη αύξηση Έλεγχος για υποογκαιµία/αφυδάτωση λόγου ουρίας/κρεατινίνης και/ή κρεατινίνης) Αποφυγή νεφροτοξικών παραγόντων, πχ. µη στεροειδή, τριµεθοπρίµη Προσωρινή διακοπή ανταγωνιστών αλδοστερόνης Σε ταυτόχρονη χρήση διουρητικών αγκύλης και θειαζίδων, διακοπή θειαζίδων Μείωση δόσης ΑΜΕΑ/ARB Αιµοδιήθιση 2

3 Πίνακας 22: Δοσολογία διουρητικών σε ασθενείς µε ΚΑ Διουρητικά Αρχική δόση (mg) Συνήθης ηµερήσια δόση (mg) Αγκύλης* Φουροσεµίδη Βουµετανίδη Τορασεµίδη Θειαζίδες** Μπεντροφλουµεθειαζίδη Υδροχλωροθειαζίδη Μετολαζόνη Ινδαπαµίδη Καλιοσυντηρητικά διουρητικά*** +ΑΜΕΑ/ARB -ΑΜΕΑ/ARB +ΑΜΕΑ/ARB -ΑΜΕΑ/ARB Σπιρονολακτόνη/επλερενόνη Αµλοδιπίνη Τριαµτερένη ΑRB: ανταγωνιστές υποδοχέων αγγειοτασίνης ΙΙ * Η δοσολογία µπορεί να χρειαστεί προσαρµογή στην κατάσταση όγκου ή στο σωµατικό βάρος. Υπέρµετρη δοσολογία µπορεί να προκαλέσει νεφρική βλάβη και ωτοτοξικότητα. ** Να αποφεύγεται η χρήση θειαζίδων σε egfr <30 ml/min, εκτός αν χορηγούνται για συνέργεια µε τα διουρητικά αγκύλης. *** Οι ανταγωνιστές αλδοστερόνης πρέπει να προτιµώνται έναντι άλλων καλιοσυντηρητικών διουρητικών. Η ινδαπαµίδη είναι µη θειαζιδική σουλφοναµίδη. Άλλα φάρµακα για την αντιµετώπιση των συνυπαρχουσών καρδιαγγειακών παθήσεων σε ασθενείς µε ΚΑ Αντιπηκτικά (ανταγωνιστές βιταµίνης Κ) Η βαρφαρίνη (ή εναλλακτικό απο του στόµατος αντιπηκτικό) συνιστάται σε ασθενείς µε ΚΑ και µόνιµη, επίµονη ή παροξυσµική κολπική µαρµαρυγή χωρίς αντενδείξεις για αντιπηκτική αγωγή. Η αντιπηκτική αγωγή σε ρυθµισµένη δοσολογία µειώνει τον κίνδυνο θροµβοεµβολικών επιπλοκών, συµπεριλαµβανοµένου και του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (ΑΕΕ). Κλάση Ι, επίπεδο απόδειξης Α Αντιπηκτική αγωγή συνιστάται επίσης σε ασθενείς µε απεικονιστικά διαπιστωµένους ενδοκαρδιακούς θρόµβους ή αποδεδειγµένη συστηµατική εµβολή. Κλάση Ι, επίπεδο απόδειξης C Κύριες αποδείξεις Οι αποδείξεις ότι η αντιπηκτική αγωγή µειώνει τα θροµβοεµβολικά επεισόδια σε ασθενείς µε κολπική µαρµαρυγή παρουσιάζονται περιληπτικά στις κοινές κατευθυντήριες οδηγίες του Αµερικανικού Κολλεγίου Καρδιολογίας, της Αµερικανικής Καρδιολογικής Εταιρείας και της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας [124]. Σε σειρά τυχαιοποιηµένων µελετών σε ασθενείς µε κολπική µαρµαρυγή, περιλαµβανοµένων και ασθενών µε ΚΑ, η βαρφαρίνη µείωσε τον κίνδυνο ΑΕΕ κατά 60-70%. Η βαρφαρίνη ήταν πιο αποτελεσµατική από την αντιαιµοπεταλιακή αγωγή στη µείωση του κινδύνου ΑΕΕ και προτιµάται έναντι της αντιαιµοπεταλαικής αγωγής σε ασθενείς µε αυξηµένο κίνδυνο ΑΕΕ, όπως εκείνοι µε ΚΑ [125]. 3

4 Δεν υπάρχουν αποδείξεις για όφελος της αντιπηκτικής αγωγής στους υπόλοιπους ασθενείς µε ΚΑ, εκτός από εκείνους µε προσθετική βαλβίδα. Αντιαιµοπεταλιακοί παράγοντες Κύριες αποδείξεις Τα αντιαιµοπεταλιακά δεν είναι τόσο αποτελεσµατικά όσο η βαρφαρίνη στη µείωση του κινδύνου θροµβοεµβολών σε ασθενείς µε κολπική µαρµαρυγή. Σε µια µετα-ανάλυση δυο µικρών µελετών που συνέκριναν τη βαρφαρίνη και την ασπιρίνη σε ασθενείς µε κολπική µαρµαρυγή, ο κίνδυνος εισαγωγής στο νοσοκοµείο για ΚΑ ήταν σηµαντικά µεγαλύτερος στους ασθενείς που έλαβαν ασπιρίνη, συγκριτικά µε εκείνους που έλαβαν βαρφαρίνη [126]. Δεν υπάρχουν αποδείξεις ότι τα αντιαιµοπεταλιακά µειώνουν τον κίνδυνο αθηρωµάτωσης σε ασθενείς µε ΚΑ. Αναστολείς αναγωγάσης υδροξυ-µεθυλο-γλουταρυλο συνενζύµου Α (στατίνες) Σε ηλικιωµένους ασθενείς µε συµπτωµατική χρόνια ΚΑ και συστολική δυσλειτουργία προκλειθείσα από στεφανιαία νόσο, η θεραπεία µε στατίνες µπορεί να µειώσει τις επανεισαγωγές καρδιαγγειακής αιτιολογίας. Κλάση ΙΙb, επίπεδο απόδειξης Β Κύριες αποδείξεις Οι περισσότερες µελέτες µε στατίνες απέκλεισαν τους ασθενείς µε ΚΑ. Μόνο µια µελέτη, η CORONA, µελέτησε ειδικά µια συγκεκριµένη στατίνη σε ασθενείς µε συµπτωµατική ΚΑ, ισχαιµικής αιτιολογίας και µειωµένο ΚΕ. Η ροσουβαστατίνη δεν µείωσε το πρωτεύων καταληκτικό σηµείο (καρδιαγγειακός θάνατος, εµφραγµα µυοκαρδίου ή ΑΕΕ) ή την νοσηρότητα από οποιαδήποτε αιτία. Ο αριθµός των εισαγωγών για καρδιαγγειακής αιτιολογίας όµως µειώθηκε σηµεντικά [127]. Η αξία των στατινών σε ασθενείς µε ΚΑ µη ισχαιµικής αιτιολογίας είναι άγνωστη. Θεραπεία των ασθενών µε ΚΑ και διατηρηµένο ΚΕ αριστερής κοιλίας (ΚΑΔΚΕ) Καµιά θεραπεία δεν έχει έχει έως τώρα αποδειχθεί πειστικά να µειώνει τη νοσηρότητα και τη θνητότητα σε ασθενείες µε ΚΑΔΚΕ. Τα διουρητικά χρησιµοποιούνται για τον έλεγχο της κατακράτησης νατρίου και νερού και την ανακούφιση από τη δυσπνοια και το οίδηµα. Η κατάλληλη θεραπεία της υπέρτασης και της µυοκαρδιακής ισχαιµίας θεωρείται επίσης σηµαντική, όπως και ο έλεγχος της κοιλιακής ανταπόκρισης σε ασθενείς µε κολπική µαρµαρυγή. Δυο πολύ µικρές µελέτες (<30 ασθενείς η καθεµιά) έδειξαν ότι ο βραδυκαρδιακός ναταγωνιστής διαύλων ασβεστίου βεραπαµίλη µπορεί να βελτιώσει την ικανότητα για άσκηση και τα συµπτώµατα σε αυτούς τους ασθενείς [128,129]. Η µελέτη «Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM)-Preserved» µε 3023 ασθενείς δεν έδειξε σηµαντική µείωση του κινδύνου για το πρωτεύον καταληκτικό σηµείο (θάνατος καρδιαγγειακής αιτιολογίας ή εισαγωγή για ΚΑ), αλλά έδειξε σηµαντική µείωση του κινδύνου για τις αναφερόµενες από τους ερευνητές εισαγωγές για ΚΑ [130]. Η µελέτη «Perindopril for Elderly People with Chronic Heart failure (PEP-CHF)» µε 4

5 850 ασθενείς απέτυχε να καταδείξει µείωση στο ανωτέρω συνδυαστικό καταληκτικό σηµείο κατά τη συνολική διάρκεια της µελέτης, κατέδειξε όµως σηµαντική µείωση του θανάτου καρδιαγγειακής αιτιολογίας και των εισαγωγών για ΚΑ στο 1 έτος [131]. Συσκευές και χειρουργικές θεραπείες Επεµβάσεις επαναγγείωσης και χειρουργική των βαλβίδων και της κοιλίας Σε παρουσία κλινικών συµπτωµάτων ΚΑ, οι χειρουργικά διορθώσιµες καταστάσεις θα πρέπει να ανιχνεύονται και να διορθώνονται, εφόσον αυτό ενδείκνυται. Η στεφανιαία νόσος είναι η πιο συχνή αιτία ΚΑ και είναι παρούσα στο 60 70% των ασθενών µε ΚΑ και επηρεασµένο ΚΕ αριστερής κοιλίας [132,133]. Στην ΚΑΔΚΕ, η στεφανιαία νόσος είναι λιγότερο συχνή, αλλά µπορεί επίσης να ανιχνευθεί έως και στους µισούς ασθενείς [39]. Η ισχαιµική αιτιολογία συσχετίζεται µε υψηλότερο κίνδυνο νοσηρότητας και θνητότητας. Επαναγγείωση σε ασθενείς µε ΚΑ Τόσο η αορτοστεφανιαία παράκαµψη όσο και η διαδερµική αγγειοπλαστική µπορούν να εφαρµοστούν σε επιλεγµένους ασθενείς µε ΚΑ και στεφανιαία νόσο. Οι αποφάσεις σχετικά µε την επιλογή της µεθόδου επαναγγείωσης θα πρέπει να βασίζονται σε µια προσεκτική αξιολόγηση των συνυπαρχουσών παθολογικών καταστάσεων, του εγχειρητικού κινδύνου, της αναταµίας των στεφανιαίων, της έκτασης του βιώσιµου µυοκαρδίου στην περιοχή που πρόκειται να επαναγγειωθεί, της λειτουργικότητας της αριστερής κοιλίας και της παρουσίας αιµοδυναµικά σηµαντικής βαλβιδικής νόσου. Κύριες αποδείξεις Δεν υπάρχουν δεδοµένα από πολυκεντρικές µελέτες για την αξία των επεµβάσεων επαναγγείωσης για την ανακούφιση των συµπτωµάτων ΚΑ. Παρόλα αυτά, µελέτες παρατήρησης ενός κέντρου σε ΚΑ ισχαιµικής αιτιολογίας δείχνουν ότι η επαναγγείωση µπορεί να οδηγήσει σε συµπτωµατική βελτίωση και δυνητικά σε βελτίωση της καρδιακής λειτουργίας. Κλινικές µελέτες σε εξέλιξη µελετούν το κλινικό όφελος των επεµβάσεων επαναιµάτωσης [134]. Έλεγχος για στεφανιαία νόσο σε ασθενείς µε ΚΑ και άγνωστη κατάσταση του στεφανιαίου δικτύου Η στεφανιογραφία ρουτίνας δεν συνιστάται. Σε ασθενείς µε χαµηλό κίνδυνο για στεφανιαία νόσο, τα αποτελέσµατα του µη επεµβατικού ελέγχου (δοκιµασία κόπωσης, δυναµική ηχωκαρδιογραφία, σπινθηρογράφηµα µυοκαρδίου) θα πρέπει να καθορίσουν την ένδειξη για επικείµενη στεφανιογραφία. Στεφανιογραφία Συνιστάται σε ασθενείς µε υψηλό κίνδυνο για στεφανιαία νόσο, χωρίς αντενδείξεις, µε στόχο τη διάγνωση και το σχεδιασµό της θεραπευτικής στρατηγικής. Κλάση Ι, επίπεδο απόδειξης C Συνιστάται σε ασθενείς µε ΚΑ και σηµαντική βαλβιδική νόσο. Κλάση Ι, επίπεδο απόδειξης C 5

6 Μπορεί να εφαρµοστεί σε ασθενείς µε ΚΑ και στηθαγχικά συµπτώµατα παρά τη βέλτιστη φαρµακευτική αγωγή. Κλάση ΙΙa, επίπεδο απόδειξης C Ανίχνευση βιώσιµου µυοκαρδίου Καθώς το βιώσιµο µυοκάρδιο µπορείνα αποτελέσει στόχο για επναγγείωση, η ανίχνευσή του πρέπει να περιλαµβάνεται στη διαγνωστική προσέγγιση των ασθενών µε ΚΑ και στεφανιαία νόσο. Μια σειρά απεικονιστικών µεθόδων µε συγκρίσιµη διαγνωστική ακρίβεια µπορούν να χρησιµοποιηθούν για την ανίχνευση δυσλειτουργώντας αλλά βιώσιµου µυοκαρδίου (δυναµική ηχωκαρδιογραφία µε δοβουταµίνη, πυρηνική απεικόνιση µε SPECT και/ή PET, ΜRI µε δοβουταµίνη και/ή παράγοντες αντίθεσης, CT µε παράγοντες αντίθεσης) [135]. Κλάση ΙΙa, επίπεδο απόδειξης C Χειρουργική βαλβίδων Οι βαλβιδοπάθειες µπορεί να αποτελούν αιτία ή επιβαρυντικό παράγοντα της καρδικαής ανεπάρκειας που απαιτούν ειδική αντιµετώπιση. Οι Κατευθυντήριες Οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας για την αντιµετώπιση των βαλβιδοπαθειών µπορούν να εφαρµοστούν στους περισσοτερους ασθενείς µε ΚΑ [136]. Παρά το ότι το επηρεασµένο ΚΕ της αριστερής κοιλίας αποτελεί σηµαντικό παράγοντα κινδύνου για υψηλότερη περι- και µετεγχειρητική θνητότητα, η χειρουργική αντιµετώπιση µπορεί να εφαρµοστεί σε συµπτωµατικούς ασθενείς µε κακή λειτουργικότητα αριστερής κοιλίας. Η βέλτιστη φαρµακευτική αγωγή τόσο για την ΚΑ όσο και για τις συνυπάρχουσες παθήσεις είναι πειβεβληµένη προεγχειρητικά. Η επείγουσα χειρουργική αντιµετώπιση θα πρέπει να αποφεύγεται αν αυτό είναι δυνατό. Συγκεκριµένες συστάσεις σχετικά µε τη χειρουργική θεραπεία σε ασθενείς µε βαλδιδοπάθειες και ΚΑ είναι δύσκολο να υπάρξουν. Οι θεραπευτικές αποφάσεις θα πρέπει να βασίζονται σε ενδελεχή κλινικό και ηχωκαρδιογραφικό έλεγχο µε ιδιαίτερη προσοχή στις καρδιαγγειακές και µη συνυπάρχουσες παθήσεις. Η απόφαση για τη χειρουργική θεραπεία της αιµοδυναµικά σηµαντικής αορτικής στένωσης, ανεπάρκειας της αορτής ή ανεπάρκειας της µιτροειδούς απαιτεί προσεκτική συνεκτίµηση της επιθυµίας του ασθενούς, της βιολογικής του ηλικίας και του προφίλ κινδύνου του. Χειρουργική αορτικής βαλβίδας Αορτική στένωση (ΑΣ) Η φαρµακευτική αγωγή θα πρέπει να βελτιστοποιείται αλλά όχι να καθυστερεί την απόφαση για χειρουργική θεραπεία. Τα αγγειοδιαστακτικά (ΑΜΕΑ, ΑRB και νιτρώδη) µπορεί να προκαλέσουν σηµαντική υπόταση σε ασθενείς µε σοβαρή ΑΣ και θα πρέπει να χρησιµοποιούνται µε µεγάλη προσοχή. Χειρουργική θεραπεία Συνιστάται στους κατάλληλους ασθενείς µε συµπτώµατα ΚΑ και σοβαρή ΑΣ. Κλάση Ι, επίπεδο απόδειξης C 6

7 Συνιστάται σε ασυµπτωµατικούς ασθενείς µε σοβαρή ΑΣ και επηρεασµένο ΚΕ (<50%). Κλάση Ι, επίπεδο απόδειξης C Μπορεί να εφαρµοστεί σε ασθενείς µε σοβαρή ελάττωση της επιφάνειας τηε βαλβιδικού στοµίου και δυσλειτουργία αριστερής κοιλίας. Κλάση ΙΙb, επίπεδο απόδειξης C Ανεπάρκεια αορτής (ΑΑ) Χειρουργική θεραπεία Συνιστάται στους κατάλληλους ασθενείς µε σοβαρή ΑΑ και συµπτώµατα ΚΑ. Κλάση Ι, επίπεδο απόδειξης Β Συνιστάται σε ασυµπτωµατικούς ασθενείς µε σοβαρή ΑΑ και µέτρια επηρεασµένο ΚΕ ( 50%). Κλάση ΙΙa, επίπεδο απόδειξης C Κύριες αποδείξεις Η λειτουργικότητα της αριστερής κοιλίας συνήθως βελτιώνεται µετά τη χειρουργική επέµβαση. Επιπλέον, µια τυχαιοποιηµένη µελέτη κατέδειξε βελτίωση της επιβίωσης συγκριτικά µε τους µάρτυρες [137]. Από την άλλη, ο κίνδυνος της επέµβασης είναι πολύ µεγάλος σε ασθενείς µε πολύ σοβαρή δυσλειτουργία αριστερής κοιλίας [136]. Χειρουργική µιτροειδούς βαλβίδας Ανεπάρκεια µιτροειδούς (ΑΜ) Χειρουργική θεραπεία Σε ΚΑ και σοβαρή ΑΜ, έχει αναφερθεί συµπτωµατική βελτίωση σε επιλεγµένους ασθενείς. Η χειρουργική θεραπεία µπορεί να εφαρµοστεί σε ασθενείς µε σοβαρή ΑΜ όταν η επαναιµάτωση των στεφανιαίων περιλαµβάνεται επίσης στις θεραπευτικές επιλογές. Η χειρουργική επιδιόρθωση της βαλβίδας αποτελεί ελκυστική επιλογή σε προσεκτικά επιλεγµένους ασθενείς [136]. Οργανική ανεπάρκεια µιτροειδούς Σε ασθενείς µε σοβαρή οργανική ΑΜ συνεπεία δοµικής ανωµαλίας ή τραυµατισµού της µιτροειδούς βαλβίδας, η εµφάνιση συµπτωµάτων ΚΑ αποτελεί ισχυρή ένδειξη για χειρουργική θεραπεία. Χειρουργική θεραπεία Συνιστάται σε ασθενείς µε ΚΕ >30% (επιδιόρθωση αν είναι δυνατή) 7

8 Κλάση Ι, επίπεδο απόδειξης C Μπορεί να εφαρµοστεί σε ασθενείς µε σοβαρή ΑΜ και ΚΕ<30%. Στις περιπτώσεις αυτές, η φαρµακευτική θεραπεία πρέπει να αποτελεί την πρώτη επιλογή. Το ενδεχόµενο χειρουργικής θεραπείας θα πρέπει να εξετάζεται µόνο σε ασθενείς ανθεκτικούς στη φαρµακευτική αγωγή και µε χαµηλό προφίλ κινδύνου. Κλάση ΙΙb, επίπεδο απόδειξης C Λειτουργική ανεπάρκεια µιτροειδούς Χειρουργική θεραπεία Μπορεί να εφαρµοστεί σε επιλεγµένους ασθενείς µε σοβαρή λειτουργική ΑΜ και σοβαρή έκπτωση της λειτουργικότητας της αριστερής κοιλίας που παραµένουν ασυµπτωµατικοί παρά τη βέλτιστη φαρµακευτική αγωγή. Κλάση ΙΙb, επίπεδο απόδειξης C Η θεραπεία καρδιακού επανασυγχρονισµού µπορεί να εφαρµοστεί στους κατάλληλους ασθενείς, καθώς µπορεί να βελτιώσει τη γεωµετρία της αριστερής κοιλίας. Το δυσυγχρονισµό των θηλοειδών µυών και να µειώσει την ΑΜ (βλέπε παράγραφο Συσκευές και χειρουργική θεραπεία). Κλάση ΙΙa, επίπεδο απόδειξης Β Ισχαιµική ανεπάρκεια µιτροειδούς Χειρουργική θεραπεία Συνιστάται σε ασθενείς µε σοβαρή ΑΜ και ΚΕ >30%, όταν προγραµµατίζεται αορτοστεφανιαία παράκαµψη. Κλάση Ι, επίπεδο απόδειξης C Πρέπει να εξετάζεται σε ασθενείς µε µέτρια ΑΜ πυο υποβάλλοµται σε αορτοστεφανιαία παράκαµψη όταν η επιδιόρθωση είναι δυνατή. Κλάση ΙΙa, επίπεδο απόδειξης C Ανεπάρκεια τριγλώχινας (ΑΤ) Η πειτουργική ΑΤ είναι πολύ συχνή σε ασθενείς µε ΚΑ και αµφικοιλιακή διάταση, συστολική δυσλειτουργία και πνευµονική υπέρταση. Τα συµπτώµατα δεξιάς ΚΑ µε συστηµατική συµφόρηση δεν ανταποκρίνονται επαρκώς στην επιθετική διουρητική θεραπεία, η οποία µπορεί να επιδεινώσει συµπτώµατα όπως η καταβολή και η µειωµένη ανοχή στην άσκηση. Η χειρουργική θεραπεία µεµονωµένης ΑΤ δεν ενδείκνυται. 8

9 Κλάση ΙΙΙ, επίπεδο απόδειξης C Ανευρυσµατεκτοµή αριστερής κοιλίας Η ανευρυσµατεκτοµή της αριστερής κοιλίας µπορεί να εφαρµοστεί σε συµπτωµατικούς ασθενείς µε µεγάλα, διακριτά ανευρύσµατα αριστερής κοιλίας. Κλάση ΙΙb, επίπεδο απόδειξης C Καρδιοπλαστική Η καρδιοπλαστική και η µερική αριστερή κοιλιεκτοµή (επέµβαση Batista) δεν ενδείκνυται γι ατη θεραπεία της ΚΑ ή ως εναλλακτική θεραπεία της µεταµόσχευσης καρδιάς. Κλάση ΙΙΙ, επίπεδο απόδειξης C Βηµατοδότες Οι συµβατικές ενδείξεις γαι τους ασθενείς µε φυσιολογική λειτουργικότητα αριστερής κοικίας εφαρµόζονται και σε ασθενείς µε ΚΑ. Στους ασθενείς µε ΚΑ και φλεβοκοµβικό ρυθµό, µπορεί να είναι ιδιαίτερα σηµαντική η διατήρηση µιας φυσιολογικής χρονότροπης απάντησης και ο συντονισµός της κολπικής και κοιλιακής συστολής µε έναν DDD βηµατοδότη. Σε ασθενείς µε ΚΑ και ταυτόχρονα ένδειξη για µόνιµη βηµατοδότηση (πρώτη εµφύτευση ή αναβάθµιση συµβατικού βηµατοδότη) καθώς και συµπτώµατα κλάσης ΙΙ-IV κατά NYHA, χαµηλό ΚΕ 35% ή διάταση της αριστερής κοιλίας, θα πρέπει να εξετάζεται η εφαρµογή θεραπείας επανασυγχρονισµού (CRT) µε λειτουργία βηµατοδότη (CRT-P). Στους ασθενείς αυτούς, η βηµατοδότηση από τη δεξιά κοιλία µπορεί να έχει βλαπτικές συνέπειες και να προκαλέσει ή να επιδεινώσει το δυσυγχρονισµό [138]. Κλάση ΙΙa, επίπεδο απόδειξης C Θεραπεία καρδιακού επανασυγχρονισµού (CRT) (Πίνακας 23) Η θεραπεία επανασυγχρονισµού µε λειτουργία βηµατοδότη (CRT-P) ενδείκνυται για την ελάττωση της νοσηρότητας και θνητότητας σε ασθενείς σε κλάση ΙΙΙ-IV κατά NYHA, που είναι συµπτωµατικοί παρά τη βέλτιστη φαρµακευτική θεραπεία και έχουν χαµηλό ΚΕ ( 35%) και παράταση του QRS (εύρος QRS 120ms). Κλάση Ι, επίπεδο απόδειξης Α Η θεραπεία επανασυγχρονισµού µε λειτουργία απινιδωτή (CRT-D) ενδείκνυται για την ελάττωση της νοσηρότητας και θνητότητας σε ασθενείς σε κλάση ΙΙΙ-IV κατά NYHA, που είναι συµπτωµατικοί παρά τη βέλτιστη φαρµακευτική θεραπεία και έχουν χαµηλό ΚΕ ( 35%) και παράταση του QRS (εύρος QRS 120ms). Κλάση Ι, επίπεδο απόδειξης Α 9

10 Το όφελος επιβίωσης της CRT-D έναντι της CRT-P έχει µελετηθεί επαρκώς. Λόγω της τεκµηριωµένης αποτελεσµατικότητας της θεραπείας µε εµφύτευση απινιδωτή (ICD) στην πρόληψη του αιφνιδίου θανάτου, η χρήση µιας συσκευής CRT-D προτιµάται γενικά στην κλινική πράξη σε ασθενείς που πληρούν τα κριτήρια της CRT περιλαµβανοµένου του προσδόκιµου επιβίωσης µε καλή λειτουργική κατάσταση για >1 έτος. Πίνακας 23: Ενδείξεις κλάσης Ι για συσκευές σε ασθενείς µε συστολική δυσλειτουργία αριστερής κοιλίας ICD Προηγηθείς αναταχθείσα καρδιακή ανακοπή Ισχαιµική αιτιολογία και >40 ηµέρες από έµφραγµα µυοκαρδίου Μη ισχαιµική αιτιολογία CRT Κλάση NYHA IIΙ/ΙV και QRS >120ms Για µείωση συµπτωµάτων και νοσηλειών Για µείωση θνητότητας Κλάση Ι, επίπεδο απόδειξης Α Κλάση Ι, επίπεδο απόδειξης Α Κλάση Ι, επίπεδο απόδειξης Β Κλάση Ι, επίπεδο απόδειξης Α Κλάση Ι, επίπεδο απόδειξης Α Κλάση Ι, επίπεδο απόδειξης Α Κύριες αποδείξεις H CRT χρησιµοποιείται µε στόχο το συγχρονισµό της διακοιλιακής και ενδοκοιλιακής σύσπασης σε ασθενείς µε ΚΑ στους οποίους υπάρχουν ενδείξεις ηλεκτρικού δυσυγχρονισµού (εύρος QRS 120ms). Αρκετές µελέτες παρατήρησης ενός κέντρου έχουν δείξει ότι ένα ή περισσότερα µέτρα µηχανικού δυσυγχρονισµού µπορούν να προβλέψουν το όφελος από τη CRT για την επιλογή των ασθενών. Παρά το ότι συσκευές CRT έχουν εµφυτευθεί σε ασθενείς χωρίς ΗΚΓ ενδείξεις ηλεκτρικού δυσυγχρονισµού (εύρος QRS <120ms), µε βάση ηχωκαρδιογραφικές ενδείξεις δυσυγχρονισµού, καµιά µελέτη δεν υποστηρίζει αυτή την πρακτική [139]. Η πρόσφατα δηµοσιευµένη µελέτη PROSPECT δεν υποστηρίζει τη χρήση ηχωκαρδιογραφικών ή βασιζόµενων στο Doppler δεικτών µηχανικού συγχρονισµού στην επιλογή των ασθενών [140]. Οι πρώτες κλινικές µελέτες που διερεύνησαν την αξία της CRT στην αντιµετώπιση των ασθενών µε ΚΑ κλάσης II και IV κατά NYHA, µειωµένο ΚΕ και ευρύ QRS κατέδειξαν ότι η CRT βελτιώνει τη λειτουργική κλάση, τη διάρκεια της άσκησης και την ποιότητα ζωής [ ]. Δυο µεγάλες µελέτες διερεύνησαν την επίδραση της CRT στη θνητότητα από οποιαδήποτε αιτία σε ασθενείς µε ΚΑ κλάσης ΙΙΙ και IV και δυσυγχρονισµό. Στη µελέτη COMPANION [142], τόσο η CRT-P όσο και η CRT-D συσχετίζονταν µε 20% µείωση της θνητότητας και των νοσηλειών από οποιαδήποτε αιτία (Ρ<0.01). Η CRT-D συσχετιζόταν µε σηµαντική µείωση της ολικής θνητότητας (Ρ=0.003), ενώ η µείωση της ολικής θνητότητας µε τη CRT-P δεν ήταν στατιστικά σηµαντική (Ρ=0.059). Είναι σηµαντικό να τονιστεί ότι η µελέτη δεν ήταν σχεδιασµένη να αξιολογήσει την επίδραση στην ολική θνητότητα ή να συγκρίνει τη CRT-D µε τη CRT-P και συνεπώς δεν παρέχει καταληκτικά δεδοµένα για τη σύγκριση της CRT-D µε τη CRT-P. Στη µελέτη CARE-CHF[143], η CRT-P συσχετίζονταν µε 37% µείωση του συνδυαστικού καταληκτικού σηµείου των ολικών θανάτων και των νοσηλειών για καρδιαγγειακά αίτια (Ρ<0.001) και µε 36% µείωση της ολικής θνητότητας (Ρ<0.002). Μια πρόσφατη µετα-ανάλυση έδειξε ότι η µείωση της θνητότητας από οποιαδήποτε αιτία ήταν 29% [144]. Πρέπει να σηµειωθεί ότι η µετα-ανάλυση απέτυχε να καταδείξει ότι η CRT-D βελτίωσε την επιβίωση συγκριτικά µε την εµφύτευση απινιδωτή (0.82, ) ή τον επανασυγχρονισµό µόνο του (CRT-P) (0.85, ). Τα επίπεδα των νατριουρητικών πεπτιδίων είναι ισχυροί δείκτες καρδιαγγειακού κινδύνου, η CRT µειώνει σηµαντικά το NT-proBNP και η µείωση του NT-proBNP συσχετίζεται µε καλύτερη έκβαση [145]. Οι ασθενείς µε σηµαντικά υψηλά επίπεδα NT-proBNP έχουν µικρότερο σχετικό όφελος από τη CRT αλλά, λόγω του υψηλότερου κινδύνου, το απόλυτο όφελος είναι παρόµοιο. 10

11 Εµφυτεύσιµος Απινιδωτής (ICD) (Πίνακας 23) Η θεραπεία µε ICD για δευτερογενή πρόληψη ενδείκνυται για επιζώντες από κοιλιακή µαρµαρυγή καθώς επίσης και για ασθενείς µε τεκµηριωµένη αιµοδυναµικά ασταθή κοιλιακή ταχυκαρδία και/ή κοιλιακή ταχυκαρδία µε συγκοπή, ΚΕ 40%, σε βέλτιστη φαρµακευτική αγωγή και µε προσδόκιµο επιβίωσης σε καλή λειτουργική κατάσταση >1 έτος. Κλάση Ι, επίπεδο απόδειξης Α Η θεραπεία µε ICD για πρωτογενή πρόληψη ενδείκνυται για τη µείωση της θνητότητας σε ασθενείς µε δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας λόγω προηγηθέντος εµφράγµατος µυοκαρδίου τουλάχιστον 40 ηµέρες µετά το έµφραγµα, µε ΚΕ 35%, σε λειτουργική κλάση κατά ΝΥΗΑ ΙΙ ή ΙΙΙ, που λαµβάνουν βέλτιστη φαρµακευτική αγωγή και που έχουν προσδόκιµο επιβίωσης σε καλή λειτουργική κατάσταση >1 έτος. Κλάση Ι, επίπεδο απόδειξης Α Η θεραπεία µε ICD για πρωτογενή πρόληψη ενδείκνυται για τη µείωση της θνητότητας σε ασθενείς µε δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας µη ισχαιµικής αιτιολογίας, µε ΚΕ 35%, σε λειτουργική κλάση κατά ΝΥΗΑ ΙΙ ή ΙΙΙ, που λαµβάνουν βέλτιστη φαρµακευτική αγωγή και που έχουν προσδόκιµο επιβίωσης σε καλή λειτουργική κατάσταση >1 έτος. Κλάση Ι, επίπεδο απόδειξης Β Κύριες αποδείξεις Οι µισοί περίπου θάνατοι που παρατηρούνται σε ασθενείς µε ΚΑ σχετίζονται µε αιφνίδιο καρδιακό θάνατο (ΑΚΘ). Κατά συνέπεια, η µείωση του ποσοστού των ασθενών που πεθαίνουν λόγω αρρυθµιολογικών συµβαµάτων αποτελεί σηµαντικό τµήµα της προσπάθειας για µείωση της ολικής θνητότητας σε αυτόν τον πληθυσµό. Θεραπεία του αρρυθµιογόνου υποστρώµατος στην ΚΑ Η φαρµακευτική θεραπεία έχει αποδειχθεί ότι µειώνει σηµαντικά τη νοσηρότητα και θνητότητα στους ασθενείς µε ΚΑ. Η µείωση του ΑΚΘ θα πρέπει να λαµβάνεται σοβαρά υπόψη κατά το σχεδιασµό της θεραπευτικής στρατηγικής στους ασθενείς µε ΚΑ. Δευτερογενής πρόληψη καρδιακής ανακοπής Κλινικές µελέτες σε µετεµφραγµατικούς ασθενείς που επέζησαν µετά από καρδιακή ανακοπή έχουν δείξει ότι η χρήση ICD είναι πιο αποτελεσµατική από τα αντιαρρυθµικά φάρµακα στην πλόληψη του ΑΚΘ [ ]. Μετα-αναλύσεις των µελετών δευτερογενούς πρόληψης έχουν δείξει ότι το όφελος στην επιβίωση από τους ICD είναι υψηλότερο στους µετεµφραγµατικούς ασθενείς µε επηρεασµένη συστολική λειτουργία (ΚΕ αριστερής κοιλίας 35%) [149]. Καµιά µελέτη ωστόσο δεν εξέτασε τον πληθυσµό των ασθενών µε µη ισχαιµική αιτιολογία που επέζησαν από καρδιακή ανακοπή. Πρωτογενής πρόληψη καρδιακής ανακοπής Τα αποτελέσµατα φαρµακευτικών µελετών που διεξήχθησαν στις δεκαετίες του 1980 [150] και του 1990 [ ] µε αντιαρρυθµικά κλάσης Ι και ΙΙΙ δεν κατέδειξαν αποτελεσµατικότητα. Η µελέτη SCD-HeFT [157] έδειξε απουσία οφέλους επιβίωσης στους ασθενείς µε λειτουργική κλάση ΙΙ ή ΙΙΙ κατά NYHA και ΚΕ 35% που έλαβαν αµιοδαρώνη, ανεξάρτητα από την αιτιολογία της ΚΑ. 11

12 Οι περισσότερες από τις µελέτες µε ICD για την πρωτογενή πρόληψη του ΑΚΘ έχουν επικεντρώσει σε ασθενείς µε ΚΑ ισχαιµικής αιτιολογίας [ ] και έχουν περιλάβει ασθενείς µε µειωµένο ΚΕ. Δυστυχώς, οι διάφορες µελέτες έχουν χρησιµοποιήσει όρια για το ΚΕ ( 30%, 35% ή 40%). Αυτή η ετερογένεια ευθύνεται για τις ελαφρά διαφορετικές συστάσεις των διαφόρων οµάδων εργασίας κατευθυντήριων γραµµών [163]. Πρέπει, επίσης, να τονιστεί ότι υπάρχει ασυµφωνία ανάµεσα στα κριτήρια για το ΚΕ των πρωτοκόλλων των τυχαιοποιηµένων µελετών και το πραγµατικό µέσο ΚΕ των κοορτών. Οι ισχυρότερες αποδείξεις υπάρχουν για τους ασθενείς κλάσης ΙΙ και ΙΙΙ κατά ΝΥΗΑ. Τα δεδοµένα για τους ασθενείς κλάσης Ι κατά ΝΥΗΑ είναι λιγότερο ισχυρά. Τα δεδοµένα για το ρόλο των ICD στους ασθενείς µε µη ισχαιµική διατατική µυοκαρδιοπάθεια (ΔΜΚ) είναι πιο περιορισµένα [ ]. Η µελέτη SCD-HeFT [157] περιέλαβε ασθενείς τόσο µε ΔΜΚ όσο και µε ισχαιµική δυσλειτουργία αριστερής κοιλίας και κατέδειξε 23% µείωση της θνητότητας. Μια µετα-ανάλυση των µελετών που περιέλαβαν µόνο µη ισχαιµικούς ασθενείς µε ΔΜΚ κατέδειξε µείωση κατά 25% της θνητότητας στην οµάδα που έλαβε ICD (P=0.003) [167]. Αυτά τα δεδοµένα δείχνουν ότι η διαφορετική αιτιολογία της ΚΑ δεν δικαιολογεί πιθανόν διαφορετική προσέγγιση για την πρωτογενή πρόληψη του ΑΚΘ. Ένας χρήσιµος αλγόριθµος για την επιλογή των ασθενών για θεραπεία µε συσκευές (CRT, ICD) παρουσιάζεται στην Εικόνα 2. Μεταµόσχευση καρδιάς, συσκευές υποβοήθησης κοιλιών και τεχνητή καρδιά Μεταµόσχευση καρδιάς H µεταµόσχευση καρδιάς αποτελεί αποδεκτή θεραπεία για την ΚΑ τελικού σταδίου. Παρόλο που συγκριτικές µελέτες δεν έχουν ποτέ διεξαχθεί, υπάρχει οµοφωνία ότι η µεταµόσχευση, υπό κατάλληλα κριτήρια επιλογής, βελτιώνει σηµαντικά την επιβίωση, την ικανότητα για άσκηση, την επιστροφή στην εργασία και την ποιότητα ζωής συγκριτικά µε τη συµβατική θεραπεία. Κλάση Ι, επίπεδο απόδειξης C Κύρια σηµεία Οι ασθενείς µε σοβαρά συµπτώµατα ΚΑ, δυσµενή πρόγνωση και χωρίς εναλλακτικές µορφές θεραπείας θα πρέπει να εξετάζονται για µεταµόσχευση. Η εισαγωγή νέων τεχνικών και πιο εξεζητηµένων φαρµακευτικών θεραπειών έχει τροποποιήσει την προγνωστική σηµασία των παραµέτρων που χρησιµοποιούνται παραδοσιακά για την ανίχνευση των υποψηφίων για µεταµόσχευση (µέγιστη κατανάλωση οξυγόνου, peak VO 2 ). Οι ασθενείς θα πρέπει να είναι καλά ενηµερωµένοι, συναισθηµατικά σταθεροί και ικανοί να συµµορφώνονται µε εντατική φαρµακευτική θεραπεία. Πέρα από την έλλειψη δοτών, η κύρια πρόκληση για τη µεταµόσχευση καρδιάς είναι η πρόληψη της απόρριψης του αλλοµοσχεύµατος, η οποία ευθύνεται για ένα σηµαντικό ποσοστό θανάτων κατά το πρώτο έτος µετά τη µεταµόσχευση. Τα απώτερα αποτελέσµατα περιορίζονται κυρίως από την µακρά θεραπεία ανοσοκαταστολής (λοιµώξεις, υπέρταση, νεφρική ανεπάρκεια, κακοήθειες και στεφανιαία νόσος). Η µεταµόσχευση καρδιάς θα πρέπει να εξετάζεται σε ασθενείς µε τελικού σταδίου ΚΑ, σοβαρά συµπτώµατα, απουσία σηµαντικών συνυπαρχουσών παθολογικών καταστάσεων και απουσία εναλλακτικών θεραπευτικών επιλογών. Οι αντενδείξεις περιλαµβάνουν: τρέχουσα κατάχρηση αλκοόλ ή χρήση ναρκωτικών, έλλειψη κατάλληλης συνεργασίας, σοβαρή, µη κατάλληλα ελεγχόµενη νοητική νόσος, θεραπευµένος καρκίνος σε ύφεση υπό παρακολούθηση για <5 έτη, συστηµατική νόσος µε πολυοργανική συµµετοχή, ενεργός λοίµωξη, σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια (κάθαρση κρεατινίνης <50 ml/min), µη αναστρέψιµες υψηλές πνευµονικές αντιστάσεις (6-8 µονάδες Woods και µέση διαπνευµονική κλίση πίεσης >15 mmhg), πρόσφατες 12

13 θροµβοεµβολικές επιπλοκές, µη επουλωθέν έλκος πεπτικού, ενδείξεις σοβαρής ηπατικής δυσλειτουργίας ή άλλη σοβαρή συνυπάρχουσα οντότητα µε δυσµενή πρόγνωση. Συσκευές υποβοήθησης αριστερής κοιλίας (LVAD) και τεχνητή καρδιά Έχει παρατηρηθεί µια ταχεία πρόοδος στην ανάπτυξη της τεχνολογίας των LVAD και της τεχνητής καρδιάς. Λόγω της φύσης του πληθυσµού-στόχου, υπάρχουν περιορισµένα δεδοµένα από τυχαιοποιηµένες κλινικές µελέτες. Οι τρέχουσες συστάσεις αντανακλούν αυτά τα περιορισµένα δεδοµένα. Κατά συνέπεια, δεν υπάρχει οµοφωνία σχετικά µε τις ενδείξεις ή τον καταλληλότερο πληθυσµό για LVAD. Στο άµεσο µέλλον, η τεχνολογία των LVAD είναι πιθανό να βελτιωθεί σηµαντικά και οι ενδείξεις να χρειαστούν κατάλληλη αναθεώρηση [168,169]. Οι τρέχουσες ενδείξεις για τις LVAD και την τεχνητή καρδιά περιλαµβάνουν τη «γέφυρα» για µεταµόσχευση και την αντιµετώπιση των ασθενών µε οξεία, σοβαρή µυοκαρδίτιδα. Κλάση ΙIa, επίπεδο απόδειξης C Παρόλο που η σχετική εµπειρία είναι περιορισµένη, οι συσκευές αυτές µπορούν να χρησιµοποιηθούν ως µακροχρόνια θεραπεία, όταν δεν έχει προγραµµατιστεί κάποια οριστική θεραπεία. Κλάση ΙIb, επίπεδο απόδειξης C Κύριες αποδείξεις Η αιµοδυναµική υποστήριξη µε LVAD µπορεί να προλάβει ή να περιορίσει την κλινική επιδείνωση και να βελτιώσει την κλινική κατάσταση των ασθενών προς µεταµόσχευση ή να µειώσει τη θνητότητα σε ασθενείς µε σοβαρή οξεία µυοκαρδίτιδα. Κατά τη διάρκεια πιο µακροχρόνιας υποστήριξης, ο κίνδυνος επιπλοκών, όπως οι λοιµώξεις και οι εµβολές, αυξάνεται. Αιµοδιήθηση Η αιµοδιήθηση µπορεί να εφαρµοστεί για τη µείωση της υπερφόρτωσης υγρών (πνευµονικό και/ή περιφερικό οίδηµα) σε επιλεγµένους ασθενείς και τη διόρθωση της υπονατριαιµίας σε συµπτωµατικούς ασθενείς µε αντοχή στα διουρητικά. Κλάση ΙIa, επίπεδο απόδειξης Β Κύριες αποδείξεις Παρόλο που πρωιµότερες µελέτες παρείχαν ενδείξεις για προσωρινή µόνο βελτίωση, πιο πρόσφατες µελέτες κατέδειξαν παρατεταµένα οφέλη [170]. Τα κατάλληλα κριτήρια επιλογής δεν έχουν ακόµα κατοχυρωθεί. Παρόλα αυτά, η τεχνολογική πρόοδος διευκολύνει την αιµοδιήθηση και πιθανόν να οδηγήσει σε αυξανόµενη εµπειρία στον πληθυσµό αυτό. Παρακολούθηση από απόσταση (Τηλε-παρακολούθηση) Η τηλε-παρακολούθηση µπορεί να συνοψιστεί ως η συνεχής συλλογή πληροφοριών για τον ασθενή και η δυνατότητα µελέτης αυτών των πληροφοριών χωρίς την παρουσία του ασθενούς. Η συλλογή αυτών των πληροφοριών µπορεί να απαιτεί τη συµµετοχή του ασθενούς για πραµέτρους όπως το σωµατικό βάρος, την αρτηριακή πίεση, το ΗΚΓ ή τα συµπτώµατα. Νεότερες εµφυτεύσιµες συσκευές παρέχουν πρόσβαση σε πληροφορίες όπως η καρδιακή συχνότητα, τα αρρυθµιολογικά συµβάµατα, η 13