ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΤΜΗΜΑΤΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ & ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗΣ, ΣΧΟΛΗ ΝΟΜΙΚΗΣ & ΤΜΗΜΑ ΘΕΟΛΟΓΙΑΣ ΔΙΑΤΜΗΜΑΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ «ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΠΡΑΞΕΙΣ: ΔΙΚΑΙΪΚΗ ΡΥΘΜΙΣΗ ΚΑΙ ΒΙΟΗΘΙΚΗ ΔΙΑΣΤΑΣΗ» ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Προγεννητικός έλεγχος - Προεμφυτευτική γενετική διάγνωση: Ορθόδοξη θεολογική προσέγγιση ΣΤΕΡΓΙΟΣ ΣΟΥΡΛΑΣ Δικηγόρος - Θεολόγος Επιβλέπουσα: ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ ΧΑΤΖΗΜΕΛΕΤΙΟΥ Επίκουρη Καθηγήτρια Μέλη Τριμελούς Επιτροπής ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΤΑΡΛΑΤΖΗΣ Ομότιμος Καθηγητής ΙΩΑΝΝΗΣ ΠΕΤΡΟΥ Ομότιμος Καθηγητής ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ ΙΟΥΝΙΟΣ 2018

2 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Πίνακας συντομογραφιών ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟ ΥΠΟΒΑΘΡΟ Προεμφυτευτική γενετική διάγνωση (PGD) και προεμφυτευτικός γενετικός έλεγχος (PGS) Προγεννητικός έλεγχος Μη επεμβατικός προγεννητικός έλεγχος (NIPT) Επεμβατικός προγεννητικός έλεγχος ΒΙΟΗΘΙΚΟΙ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟΙ Νοσήματα όψιμης εμφάνισης (late-onset) Saviour sibling: Η περίπτωση του «αδελφού-σωτήρα» Επιλογή φύλου Στάθμιση δικαιωμάτων ΝΟΜΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Κριτήρια διενέργειας προεμφυτευτικής γενετικής διάγνωσης Νομικές προϋποθέσεις για την τεχνητή διακοπή της κύησης μετά από παθολογικό προγεννητικό έλεγχο Το κυοφορούμενο ως φορέας δικαιώματος συνταγματικής ισχύος Κατά το ποινικό δίκαιο Κατά το αστικό δίκαιο Σύγκρουση µεταξύ του δικαιώµατος της ζωής του εµβρύου και της ελευθερίας ανάπτυξης της προσωπικότητας της µητέρας Η τεχνητή διακοπή της κύησης και τα δικαιώματα της κυοφόρου ΟΡΘΟΔΟΞΗ ΘΕΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Φύση του ανθρώπου Φύση του γεννητικού υλικού και του εμβρύου Η εμψύχωση του εμβρύου στα πατερικά κείμενα

3 5.4 Προστασία του εμβρύου Προεμφυτευτική γενετική διάγνωση, προεμφυτευτικός έλεγχος και προγεννητικός έλεγχος Οι θέσεις της Αγίας και Μεγάλης Συνόδου της Ορθοδόξου Εκκλησίας για τη βιοηθική Έκτρωση ή άμβλωση ή τεχνητή διακοπή της κύησης Η έκτρωση στην περίπτωση γενετικής ανωμαλίας του εμβρύου ΕΠΙΛΟΓΟΣ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

4 Πίνακας συντομογραφιών ΑΚ ΕΑΙΥΑ ΙΥΑ ΠΚ Σ Αστικός Κώδικας Εθνική Αρχή Ιατρικώς Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής Ιατρικώς Υποβοηθούμενη Αναπαραγωγή Ποινικός Κώδικας Σύνταγμα array CGH ASRM Free b-hcg BRCA1 cffdna CVS FBS FISH GV GvHD HLA HSCT ICM ICSI IUGR Array Comparative Genomic Hybridization (Συγκριτικός γενωμικός υβριδισμός σε μικροσυστοιχίες) American Society for Reproductive Medicine (Αμερικανική Εταιρεία Αναπαραγωγικής Ιατρικής) Free beta human chorionic gonadotropin (Ελεύθερη ανθρώπινη χοριακή γοναδοτροπίνη) Breast Cancer 1 (Ογκοκατασταλτικό γονίδιο σχετιζόμενο με τον καρκίνο του μαστού) Cell-free fetal Deoxyribonucleic Acid (Ελεύθερο εμβρυικό DNA) Chorionic Villus Sampling (Βιοψία χοριακών λαχνών) Fetal Blood Sampling (Λήψη εμβρυικού αίματος) Fluorescence in situ hybridization (Φθορίζων υβριδισμός in situ) Germinal Vesicle (Βλαστικό κυστίδιο) Graft-versus-host disease (Νόσος μοσχεύματος έναντι ξενιστή) Human Leukocyte Antigen (Ανθρώπινο λευκοκυτταρικό αντιγόνο) Hematopoietic stem cell transplantation (Μεταμόσχευση αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων) Inner Cell Mass (Έσω κυτταρική μάζα) Intra- Cytoplasmic Sperm Injection (Ενδοκυτταροπλασματική Έγχυση Σπερματοζωαρίου ή Μικρογονιμοποίηση) Intrauterine Growth Restriction (Ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης) 4

5 IVF MII NGS NIPT PAPP-A PB PCR PGD PGS QF-PCR SNP ΤΕ WES WGS ZP WGA WEA In Vitro Fertilisation (Εξωσωματική γονιμοποίηση) Metaphase II (Στάδιο πλήρους ωρίμανσης ωαρίου) Next Generation Sequencing (Αλληλούχηση επόμενης γενιάς) Non-Invasive Prenatal Test (Μη επεμβατικός προγεννητικός έλεγχος) Pregnancy-associated plasma protein A (Σχετιζόμενη με την εγκυμοσύνη πρωτεΐνη πλάσματος-α) Polar Body (Πολικό σωμάτιο) Polymerase Chain Reaction (Aλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης) Preimplantation Genetic Diagnosis (Προεμφυτευτική γενετική διάγνωση) Preimplantation Genetic Screening (Προεμφυτευτικός γενετικός έλεγχος) Quantitative Fluorescence-Polymerase Chain Reaction (Ποσοτική φθορίζουσα αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης) Single Nucleotide Polymorphisms (Μονονουκλεοτιδικοί πολυμορφισμοί) Trophectoderm (Τροφοεκτόδερμα) Whole Exome Sequencing (Αλληλούχηση εξωνίων) Whole Genome Sequencing (Αλληλούχηση πλήρους γονιδιώματος_ Zona pellucida (Διαφανής ζώνη) Whole Genome Amplification (Ενίσχυση πλήρους γονιδιώματος) Whole Exome Amplification (Ενίσχυση εξωνίων) 5

6 1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Με την εξέλιξη των μεθόδων της ιατρικώς υποβοηθούμενης αναπαραγωγής (ΙΥΑ) και της γενετικής είναι πλέον εφικτή η γνώση της γενετικής σύστασης των εμβρύων ήδη από την in vitro ύπαρξή τους. Αυτό είναι ένα πανίσχυρο εργαλείο στα χέρια των επιστημόνων και στόχο έχει την αποτροπή γέννησης ενός παιδιού με κάποια γενετική ανωμαλία ή ασθένεια, πάντα προς το συμφέρον του παιδιού και σύμφωνα με τις βασικές αρχές της βιοηθικής «ωφελείν» και «μη βλάπτειν». Ωστόσο κάποιες φορές τα επιτεύγματα της επιστήμης χρησιμοποιούνται καθ υπέρβαση και ίσως καταχρηστικά με κίνδυνο να οδηγηθούμε σε έναν κόσμο που θα «παραγγέλνουμε» ανθρώπους με συγκεκριμένα χαρακτηριστικά και γνωρίσματα και σύμφωνα με τις δικές μας επιθυμίες, αγνοώντας ίσως και σίγουρα αποφεύγοντας να προβλέψουμε ενδεχόμενες επιπτώσεις των επιλογών μας στο μέλλον. Με την προεμφυτευτική γενετική διάγνωση (PGD), τον προεμφυτευτικό έλεγχο (PGS) αλλά και τον προγεννητικό έλεγχο είναι πλέον δυνατή η διάγνωση ασθενειών, συνδρόμων όπως επίσης και ελάσσονος σημασίας μορφολογικών χαρακτηριστικών. Η σωστή και συνετή χρήση της επιστήμης είναι ευεργετική για όλους, όμως η αλαζονική καθολική εφαρμογή της θα μπορούσε να οδηγήσει στην επιλογή ανθρώπων με ευγονικά κριτήρια κάτι που παραβιάζει τις άλλες αρχές της βιοηθικής, την αρχή της αυτονομίας και την αρχή της δικαιοσύνης. Η νομική επιστήμη έρχεται να ρυθμίσει τις σύγχρονες επιστημονικές πράξεις, θέτοντας κριτήρια, περιορισμούς και απαγορεύσεις, πολλές φορές εκ των υστέρων. Στην παρούσα εργασία θα γίνει περιγραφή αυτών των μεθόδων, όμως θα παρουσιαστεί και η άποψη της Εκκλησίας, που έρχεται πολλές φορές σε σύγκρουση με την επιστήμη, έχοντας άλλα κριτήρια αξιολόγησης της ανθρώπινης αξίας, που δυστυχώς τείνουν να εξαφανιστούν, καθώς οι επιστήμονες εξαιτίας της ανάγκης τους και της θέλησής τους να προσφέρουν τα μέγιστα των δυνατοτήτων τους στο κοινωνικό σύνολο ίσως ξεχνούν ότι ζωή de novo δεν έχει καταγραφεί μέχρι σήμερα. 6

7 2. ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟ ΥΠΟΒΑΘΡΟ 2.1 Προεμφυτευτική γενετική διάγνωση (PGD) και προεμφυτευτικός γενετικός έλεγχος (PGS) Ορισμένα ζευγάρια επιλέγουν τις μεθόδους της ΙΥΑ επειδή διατρέχουν τον κίνδυνο να αποκτήσουν ένα παιδί με κάποια γενετική διαταραχή 1 και δεν επιθυμούν να τερματίσουν την κύηση ενός ήδη σχηματισμένου εμβρύου. Υπάρχουν αρκετές εναλλακτικές επιλογές για τα ζευγάρια που επιθυμούν να αποφύγουν να αποκτήσουν ένα προσβεβλημένο παιδί. Ανάμεσα σε αυτές είναι η απόφαση της μη απόκτησης απογόνων, η μη διενέργεια γενετικού ελέγχου, η PGD, η χρήση γαμετών από δότες ή η τεκνοθεσία. Η αλληλούχηση ολόκληρου του γονιδιώματος μπορεί να δημιουργήσει μεγαλύτερες προκλήσεις τόσο στον τεχνολογικό όσο και στον ερμηνευτικό τομέα και απαιτεί περαιτέρω προβληματισμό σχετικά με τη δεοντολογία των γενετικών δοκιμασιών σε κύκλους ΙΥΑ και PGD/PGS. Η PGD αναφέρθηκε για πρώτη φορά με επιτυχία το 1989, όταν στρατολογήθηκε συμβάλλοντας στην αποτροπή της κύησης που θα είχε ως αποτέλεσμα τη γέννηση ενός παιδιού που θα έπασχε από γενετική διαταραχή 2. Η αξία της για την αποφυγή των γεννήσεων των παιδιών με γενετικές διαταραχές που συνδέονται με το φύλο αναγνωρίστηκε γρήγορα αφού χρησιμοποιήθηκε με επιτυχία το 1990 για την γέννηση δίδυμων κοριτσιών σε οικογένειες που διέτρεχαν υψηλό κίνδυνο μετάδοσης σοβαρής βλάβης συνδεδεμένης με το Χ-χρωμόσωμα 3. Εντούτοις, η αναγνώριση ότι η PGD μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την ανίχνευση διαταραχών που συνδέονται με το φύλο εγείρει ηθικούς προβληματισμούς σχετικά με τη χρήση 1 Οι διαθέσιμες παθήσεις/ ανωμαλίες που μπορούν να ανιχνευθούν με την PGD παρατίθενται στο Παράρτημα. 2 Handyside AH, Pattinson JK, Penketh RJ, Delhanty JD, Winston RM, Tuddenham EG. Biopsy of human preimplantation embryos and sexing by DNA amplification. Lancet 1989;333: Handyside AH, Kontogianni EH, Hardy K, Winston RM.Pregnancies from biopsied human preimplantation embryos sexed by Y-specific DNA amplification. Nature Apr 19;344(6268):

8 της για τον προσδιορισμό του ίδιου του φύλου 4 και έτσι επιτρέπει την εμβρυομεταφορά εμβρύου που έχει επιλεγεί με κριτήριο το φύλο, και η οποία για κοινωνικούς, πολιτισμικούς και ίσως θρησκευτικούς λόγους σε ορισμένες χώρες οδηγεί σε γεννήσεις με άνισο ισοζύγιο αγοριών έναντι κοριτσιών 5. Καθώς η PGD θεωρήθηκε ότι αποτρέπει τις γεννήσεις παιδιών με γενετικές διαταραχές που δεν σχετίζονται με το φύλο, προσέλκυσε την πρόσθετη εχθρότητα των ακτιβιστών για τα δικαιώματα των ατόμων με ειδικές ανάγκες, οι οποίοι καταδίκασαν την PGD ως μέσο ευγονικής που θα μειώσει τη συμπόνια για τα άτομα με αναπηρία 6. Η PGD είναι μία διαγνωστική επεμβατική μέθοδος που χρησιμοποιείται για την επιλογή γενετικά ή χρωμοσωμικά φυσιολογικών εμβρύων από ασθενείς με υψηλό κίνδυνο μετάδοσης μιας συγκεκριμένης ανωμαλίας στους απογόνους τους. Παρόλο που αυτοί οι ασθενείς ενδεχομένως να μην αντιμετωπίζουν προβλήματα υπογονιμότητας, θα πρέπει να υποβληθούν σε εξωσωματική γονιμοποίηση (IVF ή ICSI) για να προκύψουν έμβρυα in vitro, τα οποία θα υποβληθούν σε βιοψία και τα απομονωμένα κύτταρα θα υποβληθούν στη συνέχεια σε γενετικές εξετάσεις. Η ασθένεια ή η χρωμοσωμική ανωμαλία θα πρέπει να έχει προσδιοριστεί προηγουμένως έτσι ώστε να είναι δυνατή η πραγματοποίηση ειδικών (στοχευμένων) γενετικών εξετάσεων. Τα έμβρυα που είναι απαλλαγμένα από τη νόσο ή τη χρωμοσωμική ανωμαλία θα μεταφερθούν στη μήτρα. Ο προεμφυτευτικός γενετικός έλεγχος (PGS) είναι ένα συμπλήρωμα στην IVF και χρησιμοποιείται για την επιλογή εμβρύων για ορισμένες ομάδες ασθενών, συμπεριλαμβανομένων εκείνων με προχωρημένη μητρική ηλικία, επαναλαμβανόμενη αποτυχία μετά από IVF, καθ έξιν αποβολές με φυσιολογικό καρυότυπο γονέων στους γονείς και ICSI με σοβαρό ανδρικό παράγοντα 7. Και οι δύο 4 Ethics Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Use of reproductive technology for sex selection for nonmedical reasons. Fertil Steril Jun;103(6): Wertz DC. International perspectives on ethics and human genetics. Suffolk Univ Law Rev Winter;27(4): Field MA. Killing "the handicapped" -- before and after birth. Harv Women's Law J Spring;16: Harper J, Geraedts J, Borry P, Cornel MC, Dondorp WJ, Gianaroli L, Harton G, Milachich T, Kääriäinen H, Liebaers I, Morris M, Sequeiros J, Sermon K, Shenfield F, Skirton H, Soini S, Spits C, Veiga A, Vermeesch JR, Viville S, de Wert G, Macek M Jr; ESHG, ESHRE and EuroGentest2. Current issues in 8

9 μέθοδοι εφαρμόζονται μετά από βιοψία πολικών σωματίων, βλαστομεριδίων, ή κύτταρα τροφοεκτοδέρματος από τη βλαστοκύστη 8 κατά τις ημέρες D0/1, D3, ή D5 αντίστοιχα 9. Έχουν χρησιμοποιηθεί δύο κύριες τεχνικές για τη γενετική ανάλυση στην PGD 10 : μέθοδος βασισμένη στην PCR για μονογονιδιακές διαταραχές 11 και φθορίζων υβριδισμός in situ (FISH) για την εξέταση χρωμοσωμάτων (για PGD μετατοπίσεων και PGS) 12. Πιο πρόσφατα, η μέθοδος με τις μικροσυστοιχίες (array CGH) έχει αντικαταστήσει την FISH για την εξέταση των χρωμοσωμάτων 13. Η χρήση συστοιχιών oligo / SNP 14,15,16 και οι αναλύσεις WES / WGS θα επιτρέψουν medically assisted reproduction and genetics in Europe: research, clinical practice, ethics, legal issues and policy. Hum Reprod Aug;29(8): Harton GL, Magli MC, Lundin K, Montag M, Lemmen J, Harper JC; European Society for Human Reproduction and Embryology (ESHRE) PGD Consortium/Embryology Special Interest Group. ESHRE PGD Consortium/Embryology Special Interest Group--best practice guidelines for polar body and embryo biopsy for preimplantation genetic diagnosis/screening (PGD/PGS). Hum Reprod Jan;26(1): D0/1, D3, ή D5 είναι οι ημέρες (Day) μετά τη γονιμοποίηση. Έτσι, D0/1 είναι η ημέρα της γονιμοποίησης και η επομένη όπου γίνεται εκτίμηση αυτής, D3 είναι η τρίτη ημέρα μετά τη γονιμοποίηση, με το έμβρυο να αποτελείται από 6-8 κύτταρα (βλαστομερίδια) και η D5 η πέμπτη ημέρα μετά τη γονιμοποίηση, όπου το έμβρυο βρίσκεται στο στάδιο της βλαστοκύστης, αποτελείται από κύτταρα τροφοεκτοδέρματος που θα δώσουν γένεση στον πλακούντα και κύτταρα έσω κυτταρικής μάζας, από τα οποία θα σχηματιστεί το έμβρυο. Ο αριθμός των κυττάρων στο στάδιο της βλαστοκύστης ξεπερνάει τα Harper JC, Sengupta SB.Preimplantation genetic diagnosis: state of the art Hum Genet Feb;131(2): Harton GL, De Rycke M, Fiorentino F, Moutou C, SenGupta S, Traeger-Synodinos J, Harper JC; European Society for Human Reproduction and Embryology (ESHRE) PGD Consortium. ESHRE PGD consortium best practice guidelines for amplification-based PGD. Hum Reprod Jan;26(1): Harton GL, Harper JC, Coonen E, Pehlivan T, Vesela K, Wilton L; European Society for Human Reproduction and Embryology (ESHRE) PGD Consortium.ESHRE PGD consortium best practice guidelines for fluorescence in situ hybridization-based PGD. Hum Reprod Jan;26(1): Harper JC, Harton G. The use of arrays in preimplantation genetic diagnosis and screening. Fertil Steril Sep;94(4): Handyside AH, Harton GL, Mariani B, Thornhill AR, Affara N, Shaw MA, Griffin DK. Karyomapping: a universal method for genome wide analysis of genetic disease based on mapping crossovers between parental haplotypes. J Med Genet Oct;47(10): Brezina PR, Benner A, Rechitsky S, Kuliev A, Pomerantseva E, Pauling D, Kearns WG.Single-gene testing combined with single nucleotide polymorphism microarray preimplantation genetic diagnosis for aneuploidy: a novel approach in optimizing pregnancy outcome. Fertil Steril Apr;95(5):1786.e5-8 9

10 σημαντική αύξηση της ποσότητας των γενετικών πληροφοριών που θα είναι διαθέσιμες για κάθε έμβρυο, καθώς και την ανίχνευση de novo μεταλλάξεων. Αυτές οι ραγδαίες τεχνολογικές εξελίξεις θα απαιτήσουν την ανάπτυξη καινοτόμων κατευθυντηρίων οδηγιών, ερμηνευτικών αλγορίθμων και ηθικών πλαισίων. Ο προσδιορισμός αλληλουχίας WES / WGS ενός μοναδικού κυττάρου για την PGD θα παρέχει την πιο εμπεριστατωμένη γνώση του ανθρώπινου γονιδιώματος στα πρώιμα στάδια της ανθρώπινης ανάπτυξης. Είναι σημαντικό να εκτιμηθούν οι εξελικτικές, ιατρικές, ηθικές και νομικές συνέπειες αυτών των νέων τεχνολογιών τόσο στην κλινική γενετική όσο και στην ΙΥΑ 17,18. Ένα άλλο ζήτημα που θα πρέπει να ληφθεί υπόψη είναι οι επιγενετικές τροποποιήσεις που σχετίζονται με την ΙΥΑ. Πράγματι, το γονιδιακό αποτύπωμα είναι μια διαδικασία μέσω της οποίας τα αλληλόμορφα των γονιδίων εκφράζονται με ειδικό τρόπο συγκεκριμένο για τον γονέα προέλευσης. Τα γονίδια που υπόκεινται σε αποτύπωση συχνά παίζουν βασικό ρόλο στην εμβρυϊκή ανάπτυξη και συμπεριφορά. Στους ανθρώπους, δυσλειτουργίες στα αποτυπωμένα γονίδια συνδέονται με σύνδρομα όπως το Beckwith-Wiedemann, το Prader-Willi, το Angelman και το Silver-Russell Treff NR, Northrop LE, Kasabwala K, Su J, Levy B, Scott RT Jr. Single nucleotide polymorphism microarray-based concurrent screening of 24-chromosome aneuploidy and unbalanced translocations in preimplantation human embryos. Fertil Steril Apr;95(5): e Dondorp WJ, de Wert GM.The 'thousand-dollar genome': an ethical exploration. Eur J Hum Genet Jun;21 Suppl 1:S Pennings G, Mertes H. Ethical issues in infertility treatment.best Pract Res Clin Obstet Gynaecol Dec;26(6): Harper J, 2014, ό.π. 10

11 Στάδια βιοψίας Η βιοψία από ωάρια ή έμβρυα είναι το πρώτο βασικό βήμα στην PGD. Η σωστή διενέργεια της βιοψίας για τη λήψη του προς εξέταση υλικού χωρίς να διακυβεύεται η βιωσιμότητα του εμβρύου αποτελεί προϋπόθεση για την επιτυχία της PGD. Το στάδιο που διενεργείται η βιοψία εξαρτάται αρχικά από τη νομοθεσία κάθε χώρας και έπειτα από την ένδειξη για γενετική ανάλυση, οπότε έχουμε α. βιοψία πολικού σωματίου, βιοψία βλαστομεριδίου και βιοψία βλαστοκύστης. Η πιο κοινή είναι η βιοψία βλαστομεριδίου για τις περισσότερες ενδείξεις για PGD, ενώ διερευνάται αντίστοιχη χρησιμότητα και για τον PGS. Η βιοψία βλαστοκύστης όμως υπερτερεί καθώς δεν επιφέρει πρόσθετο κόστος για γενετική ανάλυση έμβρυα που ίσως δεν θα έφταναν σε αυτό το αναπτυξιακό στάδιο, ελαχιστοποιεί την πιθανότητα ύπαρξης μωσαϊκισμού και δεν επιφέρει βλάβη στο αναπτυξιακό δυναμικό του εμβρύου. D0/1: Βιοψία 1 ου και 2 ου πολικού σωματίου (PB) Η βιοψία πολικού σώματος (PB) εισήχθη ήδη από το Ωστόσο, σε διεθνές πλαίσιο, η βιοψία PB χρησιμοποιήθηκε μόνο από λίγες κλινικές, και κυρίως λόγω νομικών περιορισμών και απαγορεύσεων όσον αφορά τη βιοψία εμβρύου. Η βιοψία PB ενδείκνυται όταν υπάρχουν ορισμένες ενδείξεις 21,22. Η παρουσία του πρώτου και του δεύτερου PB δεν απαιτείται για την περαιτέρω ανάπτυξη του εμβρύου και κατά συνέπεια η απομάκρυνσή του (εφόσον γίνει σωστά) δεν επιφέρει κάποια βλάβη στο αναπτυσσόμενο έμβρυο. Ωστόσο, είναι ιδιαίτερα σημαντικός ο χρόνος της μειωτικής διαίρεσης για μία επιτυχημένη βιοψία και για την επακόλουθη διάγνωση. Το πρώτο PB εξωθείται κατά την ωρίμανση του ωαρίου από τη φάση του βλαστικού κυστιδίου (GV) στην τελική φάση MII. Για 90 λεπτά μετά την 20 Verlinsky Y, Ginsberg N, Lifchez A, et al. Analysis of the first polar body: preconception genetic diagnosis. Hum Reprod 1990;5(7): Geraedts J, Collins J, Gianaroli L, et al. What next for preimplantation genetic screening? A polar body approach! Hum Reprod 2010;25(3): Fragouli E, Alfarawati S, Goodall NN, et al. The cytogenetics of polar bodies: insights into female meiosis and the diagnosis of aneuploidy. Mol Hum Reprod 2011;17:

12 εξώθηση, το πρώτο ΡΒ συνδέεται με το ωολήμμα με μία κυτταροπλασματική γέφυρα που εμπεριέχει τα υπολείμματα της ατράκτου, που ακόμα συνδεδεμένα με τα χρωμοσώματα 23. Ένα πρώτο PB χαλαρά συνδεδεμένο με το ωολήμμα αποτελεί ένδειξη μη πλήρους ωρίμανσης συνεπώς η βιοψία θα πρέπει να γίνει σε μεταγενέστερο χρόνο. Η βιοψία πριν ή μετά την ICSI διενεργείται με μηχανική διάνοιξη της διαφανούς ζώνης (ZP), δηλαδή με τη χρήση laser, ιδανικά 4-6 ώρες μετά τη μικρογονιμοποίηση, και πριν την παρέλευση 12 ωρών, καθώς το PB θα εκφυλιστεί με το χρόνο και θα έχει επιπτώσεις στην αποτελεσματικότητα υβριδισμού.η βιοψία του δεύτερου γίνεται ιδανικά 8 έως 16 ώρες μετά την ICSI, αν και ήδη έχει σχηματιστεί 2 έως 4 ώρες μετά. Οι δύο βιοψίες μπορούν να γίνουν είτε μεμονωμένα, είτε συνδυαστικά, με προσοχή στο μέγεθος του διατρήματος, καθώς μεγάλο μέγεθος μπορεί να οδηγήσει σε απώλεια των βλαστομεριδίων και μικρό μέγεθος σε παγίδευση της βλαστοκύστης εντός της διαφανούς ζώνης, χωρίς τη δυνατότητα εκκόλαψης. Τα ΡΒ είναι μητρικής προέλευσης, υποπροϊόντα της μειωτικής διαίρεσης και μπορούν να χρησιμοποιηθούν μόνο για τη διάγνωση ανωμαλιών μητρικής προέλευσης στο αναπτυσσόμενο έμβρυο. Αυτό μπορεί να είναι αποδεκτό για το PGS, καθώς θεωρείται ότι οι περισσότερες ανευπλοειδίες εμφανίζονται κατά τη διάρκεια της μείωσης, άρα είναι μητρικής αιτιολογίας κατά βάση 24, αν και μπορεί να προκύψει εσφαλμένη διάγνωση εξαιτίας και ανωμαλιών πατρικής προέλευσης 25. Στην περίπτωση ορισμένων μονογονιδιακών ασθενειών, είναι μάλλον ριψοκίνδυνη η διάγνωση μετά από βιοψία PB. Για υπολειπόμενες ασθένειες, η ανάλυση PB θα επιτρέψει τη διάγνωση μόνο για το εάν το ωάριο φέρει το κανονικό ή το παθολογικό αλληλόμορφο. Η κατάσταση των εμβρύων θα καθοριστεί όμως και από το πατρικό αλληλόμορφο και μπορεί να είναι φυσιολογική, ετερόζυγη (φορέας) ή ομόζυγη ως προς το υπολειπόμενο γονίδιο (παθολογική). Εάν γίνει μόνο 23 Montag M, Schimming T, van der Ven H. Spindle imaging in human oocytes: the impact of the meiotic cell cycle. Reprod Biomed Online 2006;12(4): Nicolaidis P, Petersen MB. Origin and mechanisms of non-disjunction in human autosomal trisomies. Hum Reprod 1998;13(2): Schippert C, Bloechle M, Marr S, et al. Preimplantation genetic diagnosis (polar body biopsy) and trisomy 21. Hum Reprod 2010;25(4):

13 διάγνωση PB, τα ωάρια με το υπολειπόμενο αλληλόμορφο δεν θα χρησιμοποιηθούν, αν και τα μισά από αυτά θα μπορούσαν να οδηγήσουν σε μη προσβεβλημένο ετερόζυγο έμβρυο (φορέα). Αυτό μπορεί να εκληφθεί και ως ηθικό δίλημμα. Μια άλλη σημαντική πτυχή είναι η οικονομική επιβάρυνση της βιοψίας PB. Τα PB υποβάλλονται σε βιοψία και συνήθως διαγιγνώσκονται σε ένα μάλλον πρώιμο στάδιο, όταν το δυναμικό ανάπτυξης του ωαρίου σε ένα έμβρυο είναι ακόμη αβέβαιο. Εάν η διάγνωση δεν εξαρτάται από χρονικούς περιορισμούς, τα PB μπορούν να σταθεροποιηθούν ή να κρυοσυντηρηθούν μετά από τη βιοψία και την ημέρα 3 της ανάπτυξης να υποβληθούν σε διάγνωση ανάλογα με την κατάσταση του αναπτυγμένου εμβρύου. Αυτή η στρατηγική είναι εξαιρετικά χρήσιμη για τεχνικές διάγνωσης με υψηλό κόστος, όπως η χρήση array-cgh. D3: Βιοψία βλαστομεριδίου Οι πρώτες μελέτες κατέδειξαν ότι η προεμφυτευτική ανάπτυξη in vitro δεν επηρεάστηκε δυσμενώς μετά από βιοψία βλαστομεριδίου την D3 26. Από τις πρώτες δύο επαναστατικές μελέτες του PGD 27,28, η βιοψία την D3 χρησιμοποιήθηκε με επιτυχία για όλες τις ενδείξεις PGD, συμπεριλαμβανομένης της πλειοψηφίας των περιπτώσεων PGD που αφορούσαν μενδελιακές διαταραχές, ασθένειες που συνδέονται με το φύλο, τυποποίηση HLA και ισοζυγισμένη μετάθεση χρωμοσωμάτων. Τα βλαστομερίδια σε αυτό το στάδιο είναι πιθανότατα αδιαφοροποίητα, κι έτσι μπορούν να διερευνηθούν τόσο οι μητρικές όσο και οι πατρικές γενετικές ανωμαλίες. Επιπλέον, μεσολαβεί ικανός και απαραίτητος χρόνος για τη διενέργεια των γενετικών εξετάσεων έως την εμβρυομεταφορά στον ίδιο κύκλο κατά τη D5, χωρίς να χρειάζεται απαραίτητα η κρυοσυντήρηση των εμβρύων για εμβρυομεταφορά σε μεταγενέστερο χρόνο. 26 Hardy K, Martin KL, Leese HJ,Winston RM, Handyside AH. Human preimplantation development in vitro is not adversely affected by biopsy at the 8-cell stage. Hum Reprod 1990;5(6): Handyside AH, et al., 1990, ό.π. 28 Handyside AH, Lesko JG, Tarín JJ, Winston RM, Hughes MR. Birth of a normal girl after in vitro fertilization and preimplantation diagnostic testing for cystic fibrosis. N Engl J Med 1992;327(13):

14 Με τον επεμβατικό χαρακτήρα της PGD ωστόσο εγείρονται ιδιαίτερα ζητήματα που άπτονται της βιοηθικής και σχετίζονται με τις άμεσες βλαβερές επιπτώσεις στο έμβρυο που ενδεχομένως προκύψουν, ή τις μακροχρόνιες επιπτώσεις στα παιδιά που θα γεννηθούν μετά από την αφαίρεση 1-2 κυττάρων στα πρώιμα στάδια της εμβρυϊκής τους εξέλιξης. Άλλα ερωτήματα που τίθενται είναι αν τα ανθρώπινα ωάρια έχουν πολικότητα και αν τα εμβρυονικά κύτταρα είναι προκαθορισμένα, πότε ακριβώς γίνεται η διαφοροποίηση και αν το κάθε ένα από τα βλαστομερίδια έχει το ίδιο αναπτυξιακό δυναμικό ή κάποια από αυτά έχουν πιο σημαντικό ρόλο για την περαιτέρω εξέλιξη του εμβρύου 29. Η περιγραφή των τεχνικών της βιοψίας για τη αφαίρεση των βλαστομεριδίων παρέλκει της παρούσας εργασίας, ωστόσο γίνεται είτε με μηχανικό τρόπο με τη χρήση laser είτε με χημικό τρόπο με χρήση όξινου διαλύματος (Acid Tyrode) και τα 1-2 βλαστομερίδια (με ελάχιστο αριθμό βλαστομεριδίων συνήθως τα 6) αποσπώνται με αναρρόφηση με τη βοήθεια πιπέτας. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να επιδεικνύεται από τους κλινικούς εμβρυολόγους όταν τα βλαστομερίδια είναι σε ισχυρή σύμπηξη, όταν το ποσοστό των θραυσμάτων είναι σημαντικό και όταν η μεμβράνη των εμβρύων είναι πολύ εύθραυστη. Κατά την εφαρμογή της PGD βασισμένη στην αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (PCR) και του PGS 30 με βάση την φθορίζουσα in situ υβριδοποίηση (FISH), η απομάκρυνση δύο βλαστομεριδίων αντί του ενός έχει λογική, καθώς μπορεί να αυξήσει την ακρίβεια μειώνοντας τον κίνδυνο του φαινομένου allele drop-out και τον κίνδυνο εσφαλμένης διάγνωσης λόγω μωσαϊκισμού. 29 Xu K, Montag M. New perspectives on embryo biopsy: not how, but when and why? Semin Reprod Med Aug;30(4): Οι μέθοδοι ανάλυσης των γενετικών εξετάσεων αναφέρονται συνοπτικά στο τέλος της ενότητας 14

15 D5/6: Βιοψία βλαστοκύστης Από την 3 η έως την 5 η ημέρα, τα ανθρώπινα έμβρυα λειτουργούν με τη συνεργασία δύο ομάδων απλοειδών γονιδιωμάτων, μητρικής και πατρικής προέλευσης, ως εμβρυϊικό γονιδίωμα, ενώ ο μητρικός επιγενετικός έλεγχος μειώνεται βαθμιαία. Τα εμβρυϊκά κύτταρα είναι εξαιρετικά ενεργά σε μιτωτικές διαιρέσεις, με αποτέλεσμα την ταχεία αύξηση του αριθμού των κυττάρων από 6-10 σε περισσότερα από 100 σε μόλις 2-3 ημέρες. Τα βλαστομερίδια μεταβάλλουν τη μορφολογία τους από την 4 η ημέρα και από μεμονωμένα κύτταρα επιμηκύνονται ή γίνονται επίπεδα στην εξωτερική επιφάνεια. Αυτό έχει ως συνέπεια τη δημιουργία βλαστόκοιλου (cavitation ή σπηλαίωση) την 5 η ημέρα και κατόπιν τη διεύρυνση της βλαστοκύστης και εν τέλει τη διαφυγή της από τη διάφανη ζώνη με σκοπό την εμφύτευση. Το πιο καθοριστικό γεγονός είναι ίσως η διαφοροποίηση των κυττάρων σε δύο υποπληθυσμούς, τα κύτταρα του τροφοεκτοδέρματος (ΤΕ) στην περιφέρεια, τα οποία θα δώσουν γένεση στον πλακούντα και τα κύτταρα της έσω κυτταρικής μάζας (ICM), από τα οποία θα προκύψει το έμβρυο. Η βιοψία στο στάδιο της βλαστοκύστης κατέστη εφικτή ως μια εφαρμόσιμη κλινική επιλογή μόνο αφού αναπτύχθηκαν βελτιωμένα μέσα καλλιέργειας εμβρύων για να υποστηρίξουν την in vitro ανάπτυξη εμβρύων στο στάδιο των βλαστοκύστεων 31. Στο στάδιο αυτό υπάρχει το προφανές πλεονέκτημα της διαθεσιμότητας περισσότερων διαθέσιμων κυττάρων για γενετική ανάλυση, με ταυτόχρονη μηδαμινή πιθανότητα πρόκλησης βλάβης στο αναπτυσσόμενο έμβρυο και ελαχιστοποίηση της πιθανότητας μωσαϊκισμού. Πλέον χρησιμοποιείται και για τις περιπτώσεις του PGS 32. Η βιοψία επιτυγχάνεται συνήθως με τη χρήση laser και υποβοηθείται με αυτό τον τρόπο η υποβοηθούμενη εκκόλαψη. Είναι δυνατή η 31 Jones GM, Trounson AO, Gardner DK, Kausche A, Lolatgis N,Wood C. Evolution of a culture protocol for successful blastocyst development and pregnancy following in vitro fertilisation and embryo transfer. Fertil Steril 1998;79: Schoolcraft WB, Treff NR, Stevens JM, et al.live birth outcomewith trophectoderm biopsy, blastocyst vitrification, and single-nucleotide polymorphism microarray-based comprehensive chromosome screening in infertile patients. Fertil Steril 2011;96 (3):

16 βιοψία και σε εκκολαπτόμενες βλαστοκύστεις, όμως είναι ιδιαίτερα απαιτητικός ο χειρισμός τους. Εάν η γενετική ανάλυση ολοκληρωθεί άμεσα, εντός 24 ωρών, τότε είναι δυνατή η εμβρυομεταφορά την επόμενη ημέρα, διαφορετικά τα έμβρυα κρυοσυντηρούνται έως την ανακοίνωση των αποτελεσμάτων. Στον πίνακα 1 συνοψίζονται οι τεχνικές βιοψίας ανάλογα με το αναπτυξιακό στάδιο. 16

17 Πίνακας 1 Διαθέσιμες επιλογές για τη βιοψία των εμβρύων για PGD/PGS 33 D0/1 Πολικό σωμάτιο D3 Βλαστομερίδιο D5/6 Βλαστοκύστη Ενδείξεις 1. Ισοζυγισμένη μετατόπιση (μητρικής προέλευσης) 2. Μονογονιδιακές διαταραχές (μητρικής προέλευσης) 3. PGS για σφάλματα μειωτικής διαίρεσης (μητρικής προέλευσης) 1. Ταυτοποίηση φύλου 2. Ισοζυγισμένη μετατόπιση 3. Μονογονιδιακές διαταραχές 4. PGS για σφάλματα μειωτικής και μιτωτικής διαίρεσης 1. Ταυτοποίηση φύλου 2. Ισοζυγισμένη μετατόπιση 3. Μονογονιδιακές διαταραχές 4. PGS για σφάλματα μειωτικής και μιτωτικής διαίρεσης 5. Τυποποίηση HLA 5. Τυποποίηση HLA 6. Εκλεκτική μονήρης εμβρυομεταφορά 7. Επανάληψη βιοψίας λόγω αποτυχίας διάγνωσης μετά από βιοψία σταδίων PB-, D3- PGD/PGS Χρόνος βιοψίας 1. Αμέσως μετά την ωοληψία ώρες μετά ICSI f (1 ο PB) 1. D3 (66-72-ώρες μετά τη γονιμοποίηση), τουλάχιστον 4 κύτταρα 1. D5 2. D6 (αργά αναπτυσσόμενα έμβρυα) ώρες μετά ICSI f (2 ο PB) hours για ταυτόχρονη βιοψία και των 2 PBs 2. Παράταση έως καθυστερημένη D3 3. D4 (σπάνια) 3. D7 (σπάνια, άγνωστη έκβαση) Μέθοδος 1. Laser 2. Μηχανική (βελόνα) *Αντένδειξη για Acid Tyrode 1. Laser 2. Χημική (Acid Tyrode) 3. Μηχανική 1. Laser (υπερτερί για διάνοιξη ZP και διαχωρισμό των κυττάρων 2. Μηχανική Πλεονεκτήματα 1. Μικρή η καθόλου επίπτωση στην επακόλουθη εμβρυϊκή ανάπτυξη 2. Επιτρέπει μεγαλύτερο χρόνο για τη γενετική ανάλυση 3. Άριστο για μητρικής προέλευσης ανωμαλίες, κυρίαρχα αυτοσωμικά ή σχετιζόμενα με τη μείωση 4. Πιθανό να ξεχωρίζουν φυσιολογικά και ισοζυγισμένα χρωμοσώματα 1. Μικρότερος αριθμός D3 βλαστομεριδίων συγκριτικά με τον αριθμό PBs 2. Εφαρμογή για κάθε ένδειξη 3. Επαρκής χρόνος για γενετική ανάλυση και εμβρυομεταφορά στον ίδιο κύκλο 1. Μικρότερος αριθμός εμβρύων 2. Μεγαλύτερος αριθμός κυττάρων/έμβρυο, αύξηση ακρίβεις 3. Εφαρμογή για κάθε ένδειξη 4. Αποφυγή μωσαϊκισμού 5. Χωρίς νομικούς και βιοηθικούς προβληματισμούς Μειονεκτήματα 1. Μεγάλος αριθμός προς εξέταση 2. Απαιτεί διαδοχικές βιοψίες για 1 ο και 2 ο PB 1. Εσφαλμένη διάγνωση εξαιτίας μωσαϊκισμού, ψευδώς θετικά ή ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα 1. Κρυοσυντήρηση και εμβρυομεταφορά σε επόμενο κύκλο, εκτός κι αν ολοκληρωθεί η ανάλυση εντός 24 ωρών, οπότε: 3. Μόνο σφάλματα μείωσης ανιχνεύονται για PGS 4. Μόνο μεταλλάξεις μητρικής προέλευσης 2. Εμβρυομεταφορά D6 3. Δεν γίνεται βιοψία σε όλα τα έμβρυα D5, για ορισμένα βιοψία D6 και κρυοσυντήρηση 5. Μικρό μέγεθος PB, πιθανός εκφυλισμός 33 Xu K, Montag M., 2012, ό.π.

18 Μέθοδοι ανάλυσης υλικού βιοψίας 34 Οι γενετικές εξετάσεις για την ανάλυση του ληφθέντος υλικού της βιοψίας διεξάγονται από εξειδικευμένο εργαστήριο. Στις πρώτες PGD χρησιμοποιήθηκε η αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (PCR) για την ανίχνευση μίας αλληλουχίας του Υ χρωμοσώματος για ασθένεια που σχετίζεται με το φύλο 35. Ο φθορίζων in situ υβριδισμός (FISH) αντικατέστησε την PCR ως μέθοδος επιλογής για το φύλο του εμβρύου και για την ανάλυση χρωμοσωμάτων για ασθενείς φορείς Robertsonian ή αμοιβαίας μετατόπισης. Χρησιμοποιούνται φθορίζοντες ανιχνευτές ειδικοί για κάθε χρωμόσωμα. Δεν είναι αξιόπιστη μέθοδος για την ανάλυση σε επίπεδο ενός και μόνο κυττάρου. Χρησιμοποιείται για την ανάλυση όσο το δυνατόν περισσότερων χρωμοσωμάτων (συνήθως 9) και ως μέθοδος επιλογής σε ασθενείς με προχωρημένη ηλικία της μητέρας, επαναλαμβανόμενες αποτυχίες εμφύτευσης ή καθ έξιν αποβολές σε φυσιολογικό καρυότυπο ζεύγους. Χρησιμοποιείται κυρίως στον PGS. Για την ανίχνευση μιας μονογονιδιακής διαταραχής χρησιμοποιείται συνήθως η PCR. Η μοριακή ανάλυση διεξάγεται είτε με άμεση ενίσχυση PCR στο προϊόν της βιοψίας είτε μετά από ενίσχυση ολόκληρου του γονιδιώματος (WGA - whole genome amplification ή WEA - whole exome amplification). Η εισαγωγή μεθόδων ενίσχυσης πλήρους γονιδιώματος (WGA/ WEA) (PGH, array comparative genomic hybridization, karyomapping or NGS) επέτρεψε τη χρήση τεχνολογιών υψηλής απόδοσης, οι οποίες έχουν αυξήσει την ποσότητα και τον τύπο της πληροφορίας που μπορεί να εξαχθεί από ένα δείγμα βιοψίας εμβρύου. Χρησιμοποιείται για την ανίχνευση μονοσωμιών, τρισωμιών αλλά και μηισοζυγισμένων μετατοπίσεων στα έμβρυα (όταν οι γονείς είναι φορείς), καθώς και των φυσιολογικών σε σχέση με ισοζυγισμένες μετατοπίσεις χρωμοσωμάτων. Ο μοριακός καρυότυπος (ή συγκριτικός γενωμικός υβριδισμός σε μικροσυστοιχίες, array-cgh) είναι μια νέα τεχνική ανίχνευσης μικροελλειμμάτων 34 SenGupta SB, Dhanjal S, Harper JC. Quality control standards in PGD and PGS. Reprod Biomed Online Mar;32(3): Handyside AH, et al., 1990, ό.π. 18

19 και μικροδιπλασιασμών γενετικού υλικού ή/και ανευπλοειδιών, καθώς και μονογονιδιακών ασθενειών που έχουν ενοχοποιηθεί για πλήθος γενετικών συνδρόμων, στο εύρος όλου του γονιδιώματος. Πρόκειται για μοριακή τεχνική με πολύ μεγαλύτερη ανάλυση σε σχέση με τον συμβατικό καρυότυπο και προσδιορίζει την μη-ισοζυγισμένη μετατόπιση σε κάποιο χρωμόσωμα και έχει χρησιμοποιηθεί στην PGD για χρωμοσωμικές αναδιατάξεις και στον PGS. Η μέθοδος βασίζεται στην ενίσχυση του γενωμικού DNA από ένα ή περισσότερα κύτταρα και τον ανταγωνιστικό υβριδισμό δυο διαφορετικά σημασμένων γονιδιωμάτων πάνω σε χιλιάδες τμήματα DNA τα οποία βρίσκονται ακινητοποιημένα σε πλακίδια. Τα δεδομένα αναλύονται από κατάλληλο λογισμικό, το οποίο παράγει το γενετικό προφίλ του κάθε δείγματος. Η μέθοδος array-cgh επιτρέπει τον ταυτόχρονο έλεγχο ανευπλοειδιών όλων των χρωμοσωμάτων σε διάστημα ωρών, καθιστώντας την εμβρυομεταφορά άμεση και εφικτή στον ίδιο κύκλο. Η αλληλούχηση επόμενης γενιάς (NGS Next-generation sequencing) έχει επίσης εφαρμοστεί στον PGS. Αναμένεται ότι η NGS θα γίνει η μέθοδος που χρησιμοποιείται κυρίως για την ανίχνευση ανάλυσης χρωμοσωμικών ανισορροπιών και μεταλλάξεων είτε ως ξεχωριστές εξετάσεις είτε ως συνδυασμένες σε μία ανάλυση. Εσφαλμένη διάγνωση μπορεί να προκύψει μετά από επιμόλυνση του δείγματος, εξαιτίας του φαινομένου allele drop-out, λόγω μωσαϊκισμού ή λόγω μη ορθής ταυτοποίησης του εμβρύου προέλευσης και του υλικού ανάλυσης. 19

20 2.2 Προγεννητικός έλεγχος H προγεννητική διάγνωση περιλαμβάνει όλες τις πιθανές μεθόδους διάγνωσης και διαλογής πληθυσμού, με τις οποίες είναι δυνατή η ανίχνευση ή ο αποκλεισμός χρωμοσωμικών, δομικών, γενετικών και λειτουργικών ανωμαλιών και βλαβών του εμβρύου. Για την επίτευξη αυτών των στόχων υπάρχουν σήμερα στη διάθεση του ιατρικού κόσμου επεμβατικές και μη μέθοδοι από το πρώτο έως και το τρίτο τρίμηνο της κύησης Μη επεμβατικός προγεννητικός έλεγχος (NIPT) Υπερηχογραφικοί και βιοχημικοί δείκτες 36 Τα εξειδικευμένα υπερηχογραφήματα κατά τη διάρκεια της κύησης αποτελούν βασικό κομμάτι του προγεννητικού ελέγχου, δεδομένου του ρόλου τους στον εντοπισμό δομικών και αναπτυξιακών προβλημάτων των εμβρύων έγκαιρα, ώστε να αντιμετωπίζονται με όσο το δυνατό καλύτερο τρόπο. Πραγματοποιούνται από γιατρούς εξειδικευμένους στον τομέα της Εμβρυομητρικής Ιατρικής. Υπερηχογράφημα 1 ου τριμήνου Είναι γνωστό ότι όσο αυξάνεται η ηλικία μιας γυναίκας, τόσο αυξάνεται και η πιθανότητα να αποκτήσει παιδί με χρωμοσωμική ανωμαλία, όπως είναι το σύνδρομο Down. Για παράδειγμα μια νέα γυναίκα 20 ετών έχει πιθανότητα για απόκτηση παιδιού με σύνδρομο Down 1:1100, ενώ μία γυναίκα 40 ετών έχει αντίστοιχα 1:70. Με το υπερηχογράφημα του 1 ου τριμήνου, και συγκεκριμένα όταν πραγματοποιείται μεταξύ εβδομάδων (μήκος εμβρύου μεταξύ mm), είναι δυνατό να προσδιορίσουμε συγκεκριμένα ευρήματα στην ανατομία του εμβρύου, τα οποία μας βοηθούν να υπολογίσουμε με πολύ μεγαλύτερη ακρίβεια για κάθε έγκυο ξεχωριστά την πιθανότητα (κίνδυνο) για σύνδρομο Down και άλλες χρωμοσωμικές ανωμαλίες Ανάκτηση

21 Συγκεκριμένα, τα ευρήματα που αναζητούμε στο υπερηχογράφημα του εμβρύου είναι το πάχος της αυχενικής διαφάνειας, δηλαδή της συλλογής υγρού που υπάρχει πίσω από τον αυχένα του, την παρουσία/απουσία του ρινικού οστού, την καρδιακή συχνότητα του εμβρύου, τη ροή του αίματος σε συγκεκριμένη βαλβίδα της καρδιάς (τριγλώχινα), καθώς και τη ροή του αίματος σε ένα μικρό αγγείο στην κοιλιά του εμβρύου (φλεβώδης πόρος). Ο λόγος που αναζητούμε όλες τις παραπάνω πληροφορίες είναι το αποτέλεσμα πολυετούς επιστημονικής έρευνας, η οποία έδειξε ότι τα παιδιά με σύνδρομο Down και άλλες χρωμοσωμικές ανωμαλίες εμφανίζουν αυξημένη συλλογή υγρού πίσω από τον αυχένα τους, πολλά από αυτά δεν έχουν καλοσχηματισμένο ρινικό οστό, ενώ σε υψηλό ποσοστό παρουσιάζουν διαταραχές στη ροή του αίματος στο καρδιαγγειακό τους σύστημα και ιδιαίτερα αυξημένο ή ελαττωμένο καρδιακό ρυθμό. Για κάθε έγκυο ξεχωριστά, όλα τα παραπάνω υπερηχογραφικά ευρήματα από το έμβρυο συνυπολογίζονται μαζί με ειδικές εξετάσεις αίματος της μητέρας (PAPP-A και free b-hcg), καθώς και με την ηλικία της μητέρας 37. Το τελικό αποτέλεσμα παρέχει σε κάθε έγκυο ξεχωριστά τη δική της πιθανότητα για σύνδρομο Down και άλλες χρωμοσωμικές ανωμαλίες. Με αυτόν τον τρόπο (συνυπολογισμό υπερηχογραφικών ευρημάτων, ηλικίας της μητέρας, PAPP-A και ελεύθερης χοριακής γοναδοτροπίνης) κατορθώνουμε να ανιχνεύσουμε σε ένα ιδιαίτερα υψηλό ποσοστό (93-96%) τα έμβρυα με αυξημένο κίνδυνο για χρωμοσωμικές ανωμαλίες. Αντίθετα, μόνο με την ηλικία της μητέρας μπορούμε να ανιχνεύσουμε το 30-50% των εμβρύων με αυξημένο κίνδυνο. Στις περιπτώσεις που το αποτέλεσμα για μία έγκυο δείχνει αυξημένη πιθανότητα για χρωμοσωμικές ανωμαλίες, συστήνεται η εξέταση των χρωμοσωμάτων του εμβρύου (εμβρυϊκός καρυότυπος) με βιοψία τροφοβλάστης ή αμνιοπαρακέντηση, δηλαδή με επεμβατικές μεθόδους που εμπεριέχουν κίνδυνο για αποβολή 1%. Στο 1ο τρίμηνο μπορούν επίσης να διαγνωστούν σοβαρές ανωμαλίες στα έμβρυα, όπως η ανεγκεφαλία, η δισχιδής ράχη, ακόμη και σοβαρές βλάβες της καρδιάς. 37 Shiefa S, Amargandhi M, Bhupendra J, Moulali S, Kristine T, First Trimester Maternal Serum Screening Using Biochemical Markers PAPP-A and Free β-hcg for Down Syndrome, Patau Syndrome and Edward Syndrome, Indian J Clin Biochem Jan; 28(1):

22 Υπερηχογράφημα 2 ου τριμήνου Στο υπερηχογράφημα του 2 ου τριμήνου (υπερηχογράφημα Β επιπέδου, πραγματοποιείται μεταξύ 20 ης -23 ης εβδομάδας της κύησης), στόχος είναι να εξετάσουμε αναλυτικά την ανατομία του εμβρύου, να αποκλείσουμε δείκτες χρωμοσωμικών ανωμαλιών, να εξετάσουμε τη ροή του αίματος στις μητριαίες αρτηρίες της εγκύου και να μετρήσουμε το μήκος του τραχήλου της μήτρας. Όσον αφορά την εξέταση της ανατομίας του εμβρύου, μας ενδιαφέρει να αποκλείσουμε σοβαρές δομικές βλάβες, όπως ανωμαλίες του κεντρικού νευρικού συστήματος (όπως δισχιδής ράχη, ανεγκεφαλία, υδροκεφαλία), σοβαρές καρδιακές ανωμαλίες, διαφραγματοκήλη (έλλειψη στο μυ που χωρίζει το θώρακα από την κοιλιά), εξόμφαλος/γαστρόσχιση (ελλείμματα του κοιλιακού τοιχώματος), ανωμαλίες νεφρών-ουροποιητικού (όπως αγενεσία νεφρών, υδρονέφρωση), σχιστίες προσώπου (λαγόχειλο), σοβαρές σκελετικές ανωμαλίες (όπως απουσία οστών, κοντά άκρα). Δυστυχώς, παρά το γεγονός ότι το υπερηχογράφημα του 2 ου τριμήνου είναι εξαιρετικά αναλυτικό, δεν είναι δυνατό να ανιχνεύσουμε το 100% των ανωμαλιών στα έμβρυα. Επίσης, είναι σημαντικό να αναφερθεί ότι καμία υπερηχογραφική εξέταση δεν μπορεί να διαγνώσει προβλήματα όπως ο αυτισμός και η εγκεφαλική παράλυση. Όσον αφορά τους χρωμοσωμικούς δείκτες, δηλαδή τα υπερηχογραφικά ευρήματα που συνδέονται με αυξημένη πιθανότητα για ανωμαλίες όπως το σύνδρομο Down, σκοπός του υπερηχογραφήματος του 2 ου τριμήνου (Β επιπέδου) είναι να τους διερευνήσει. Εφόσον δεν εντοπίζονται οι δείκτες αυτοί, τότε η πιθανότητα του εμβρύου για σύνδρομο Down και άλλες χρωμοσωμικές ανωμαλίες μειώνεται σημαντικά. Οι καθιερωμένοι χρωμοσωμικοί δείκτες είναι η υπερηχογενής εστία (κομβίο) σε κοιλίες της καρδιάς, η ήπια υδρονέφρωση, το κοντό μηριαίο ή βραχιόνιο οστό, η πάχυνση της αυχενικής πτυχής, η υποπλασία του ρινικού οστού, η διάταση των κοιλιών του εγκεφάλου, το υπερηχογενές έντερο και η αποκλίνουσα πορεία της δεξιάς υποκλειδίου αρτηρίας. Θα πρέπει να τονίσουμε στο σημείο αυτό ότι το αναλυτικό υπερηχογράφημα του 2ου τριμήνου μπορεί να ανιχνεύσει έμβρυα 22

23 με σύνδρομο Down σε ποσοστό 50-70%, ενώ το υπερηχογράφημα του 1 ου τριμήνου (μέτρηση αυχενικής διαφάνειας σε συνδυασμό με το PAPP-A) σε ποσοστό 90-95%. Τέλος, στο υπερηχογράφημα του 2 ου τριμήνου γίνεται μέτρηση προληπτικά της ροής του αίματος στις μητριαίες αρτηρίες, οι οποίες είναι μεγάλα αιμοφόρα αγγεία της μητέρας τα οποία τροφοδοτούν τον πλακούντα. Σε περίπτωση που η ροή στα αγγεία αυτά εμφανίζει αυξημένη αντίσταση, τότε συστήνεται στη μητέρα τακτικός έλεγχος της αρτηριακής της πίεσης, καθώς και συστηματικός έλεγχος της ανάπτυξης του εμβρύου. Η αυξημένη αντίσταση στη ροή των μητριαίων αρτηριών συνδέεται με αύξηση στη συχνότητα εμφάνισης υπέρτασης στην κύηση, καθώς και με ελάττωση στο ρυθμό ανάπτυξης του εμβρύου. Επίσης, προληπτικά συστήνεται η μέτρηση του μήκους του τραχήλου της μήτρας, δεδομένου ότι η ελάττωσή του (τράχηλος μικρότερος από 25 mm) συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης πρόωρου τοκετού. Υπερηχογράφημα 3 ου τριμήνου Στο υπερηχογράφημα του 3 ου τριμήνου ελέγχουμε την ανάπτυξη του εμβρύου, την προβολή (θέση της κεφαλής του εμβρύου), τον πλακούντα, τη ροή του αίματος σε συγκεκριμένα αγγεία (Doppler), το αμνιακό υγρό και τέλος, εφόσον είναι δυνατό, την ανατομία του εμβρύου. Η ανάπτυξη του εμβρύου είναι σημαντικό να ελέγχεται, δεδομένου ότι τα έμβρυα που δεν έχουν φυσιολογικό βάρος, είναι δηλαδή ή πολύ μικρά ή πολύ μεγάλα, έχουν αυξημένο κίνδυνο να εμφανίσουν επιπλοκές. Έτσι, ο έγκαιρος εντοπισμός των εμβρύων με μη φυσιολογικό μέγεθος μπορεί να βοηθήσει στην αντιμετώπιση πιθανόν μελλοντικών παθολογικών καταστάσεων. Η προβολή του εμβρύου ελέγχεται προκείμενου να καθορίσει τον τρόπο που θα γίνει ο τοκετός (φυσιολογικός ή καισαρική τομή). Ο πλακούντας είναι η πηγή οξυγόνου και θρεπτικών ουσιών του εμβρύου. Η θέση του στο 3 ο τρίμηνο της κύησης είναι ουσιαστικής σημασίας. Η χαμηλή θέση του πλακούντα (βρίσκεται κοντά ή καλύπτει τον τράχηλο της μήτρας) δημιουργεί προβλήματα στον τοκετό, όπως αιμορραγίες και δυσκολία στη έξοδο του εμβρύου. 23

24 Έτσι, ο ακριβής εντοπισμός της θέσης του καθορίζει και τον τρόπο του τοκετού (φυσιολογικός ή καισαρική τομή). Ο έλεγχος της ροής του αίματος (Doppler) γίνεται σε συγκεκριμένα αγγεία της μητέρας (μητριαίες αρτηρίες) και του εμβρύου (ομφαλική και μέση εγκεφαλική αρτηρία, φλεβώδης πόρος). Η ροή του αίματος στα αγγεία αυτά μας δίνει πληροφορίες για την παροχή αίματος από τη μητέρα στο έμβρυο και για την επαρκή οξυγόνωση του εμβρύου. Το αμνιακό υγρό μέσα στο οποίο βρίσκεται το έμβρυο παίζει ουσιαστικό ρόλο, αφού του επιτρέπει να κινείται και να αναπτύσσεται, το προστατεύει και βοηθά στην ωρίμανση των ανατομικών δομών του. Η αύξηση ή η μείωση του αμνιακού υγρού συνδέεται με ποικίλα προβλήματα. Έτσι, η μέτρηση της ποσότητας του αμνιακού υγρού μας δίνει πληροφορίες για μεγάλο εύρος παραγόντων που μπορεί να εμπλέκονται στην παραγωγή (νεφρά εμβρύου), στην κανονική ροή (γαστρεντερικό σύστημα του εμβρύου) και στη διατήρησή του (εμβρυικοί υμένες). Η ιδανική περίοδος για το έλεγχο της ανατομίας του εμβρύου είναι το 2 ο τρίμηνο (υπερηχογράφημα Β επιπέδου). Εντούτοις, και στο 3 ο τρίμηνο της κύησης και όσο αυτό είναι δυνατό (περιορισμένη απεικόνιση λόγω της αύξησης του μεγέθους των εμβρύων στο 3 ο τρίμηνο) ελέγχουμε τα έμβρυα για ανωμαλίες, οι οποίες συνήθως εμφανίζονται μετά το 2 ο τρίμηνο. Έτσι, θέσεις στις οποίες μπορεί να εντοπιστούν προβλήματα στο 3 ο τρίμηνο είναι τα νεφρά, η καρδιά, ο εγκέφαλος, το διάφραγμα και το γαστρεντερικό σύστημα του εμβρύου. Cell Free εμβρυϊκό DNA (cffdna) 38 Ήδη από το 1997 ανιχνεύτηκε η παρουσία του cffdna στην κυκλοφορία του αίματος της μητέρας. Είναι πλακουντιακής προέλευσης, ανιχνεύεται στην κυκλοφορία από το πρώτο τρίμηνο ενώ εξαφανίζεται μετά τον τοκετό. Η ανίχνευση 38 Royal College of Obstetricians & Gynaecologists Non-invasive Prenatal Testing for Chromosomal Abnormality using Maternal Plasma DNA Scientific Impact Paper No. 15 March 2014, Διαθέσιμο στο: Ανάκτηση

25 του Υ χρωμοσώματος σε άρρενα έμβρυα ή RhD τυποποίηση είναι αξιόπιστοι δείκτες για να διακριθεί από το DNA της μητέρας. Είναι μία εξέταση που διενεργείται μετά την 10 η εβδομάδα της κύησης και περιλαμβάνει την ανίχνευση τουλάχιστον 4-5% εμβρυικού DNA στην κυκλοφορία του αίματος της μητέρας. Χρησιμοποιείται για την ανίχνευση τρισωμιών, πχ σύνδρομο Down, σύνδρομο Edward s και σύνδρομο Patau σε ποσοστά που διαφέρουν μεταξύ των εμπορικών διαθέσιμων. Με τη μέθοδο αυτή μηδενίζεται εντελώς το ποσοστό αποβολής, όμως μπορεί να προκύψουν και εσφαλμένα αποτελέσματα, λόγω πρώιμης ηλικίας κύησης, αυξημένο σωματικό βάρος της μητέρας, πολύδυμη κύηση, πλακουντιακό μωσαϊκισμό ή επειδή ταυτίζονται τα προς διερεύνηση νοσήματα με τα αντίστοιχα της μητέρας. Σε κάθε περίπτωση παραμένει μία δοκιμασία διαλογής και όχι διαγνωστικό τεστ, συνεπώς στην περίπτωση αυξημένου κινδύνου επιβάλλεται επεμβατική μέθοδος (αμνιοπαρακέντηση, λήψη χοριακών λαχνών) προς επαλήθευση του αποτελέσματος. Το cffdna test δεν παρέχει πληροφορίες σχετικά με δομικές ανωμαλίες του εμβρύου, όπως στην καρδιά ή ανωμαλίες του εγκεφάλου και δισχιδή ράχη ή πληροφορίες σχετικά με την ανάπτυξη του εμβρύου. Ως εκ τούτου είναι σκόπιμο να γίνουν υπερηχογραφήματα στις 12 εβδομάδες, στις εβδομάδες για την ανατομία του εμβρύου και στις 32 εβδομάδες για την αξιολόγηση της εμβρυικής ανάπτυξης Επεμβατικός προγεννητικός έλεγχος 39 Οι ενδείξεις για επεμβατικό προγεννητικό έλεγχο είναι ο αυξημένος κίνδυνος για ανευπλοειδία (μη φυσιολογικό screening test 1 ου τριμήνου ή ICSI λόγω ανδρικού παράγοντα), κάποιο γενετικό ή μεταβολικό νόσημα (νοσήματα σχετιζόμενα με το φύλο ή αυτοσωμικά υποτελή, β-θαλασσαιμία, κυστική ίνωση, αιμορροφιλία), μολυσματική μεταδοτική νόσος της μητέρας (τοξόπλασμα, κυτταρομελοϊός, ερυθρά) και πιθανή εμβρυική λοίμωξη ή φυσικά χωρίς 39 Ghi T, Sotiriadis A, Calda P, Da Silva Costa F, Raine-Fenning N, Alfirevic Z, McGillivray G; International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG). ISUOG Practice Guidelines: invasive procedures for prenatal diagnosis. Ultrasound Obstet Gynecol Aug;48(2):

26 υποχρεωτική ένδειξη αλλά κατ απαίτηση της κυοφόρου. Τέλος παρεμβατική και όχι διαγνωστική είναι η ανακουφιστική ή εκκενωτική αμνιοπαρακέντηση σε περίπτωση πολύ αυξημένου αμνιακού υγρού, προκειμένου να επιτευχθεί αποσυμφόρηση. Αμνιοπαρακέντηση Η αμνιοπαρακέντηση είναι μία επεμβατική μέθοδος και γίνεται μετά την 15 η (15+0) εβδομάδα της κύησης, και ιδανικά κατά την 16 η 20 η εβδομάδα διακοιλιακά με υπερηχογραφική καθοδήγηση. Με μία λεπτή βελόνα λαμβάνονται ml του αμνιακού υγρού, το οποίο αποστέλλεται στο εργαστήριο προς ανάλυση. Υπάρχει πιθανότητα αποβολής της τάξης του 1% και πιθανότητα 0,5% για λήψη αιματηρού αμνιακού υγρού. Στη δεύτερη περίπτωση είναι εξαιρετικά πιθανή η μόλυνση του αμνιακού υγρού με κύτταρα της μητέρας οπότε δεν θα είναι δυνατή η διάγνωση, οπότε συστήνεται τα πρώτα 2 ml του αμνιακού υγρού να απορρίπτονται. Στο 0,1% του συνόλου δεν είναι δυνατή η διάγνωση ενώ το ίδιο αποτέλεσμα επιφέρει και το προχωρημένο στάδιο της κύησης. Αξίζει να σημειωθεί ότι στο 25% των περιπτώσεων παρατηρείται μωσαϊκισμός. Βιοψία χοριακών λαχνών (CVS) Η βιοψία και λήψη χοριακών λαχνών γίνεται μετά τη 10 η (10+0) εβδομάδα της κύησης, και ιδανικά διακοιλιακά με υπερηχογραφική καθοδήγηση. Λαμβάνονται κατ ελάχιστον 5 mg ιστού για αξιόπιστο αποτέλεσμα. Αποτυχία διάγνωσης εμφανίζεται με συχνότητα μικρότερη από 0,5% (όταν έχει γίνει σωστή δειγματοληψία) και σε περιπτώσεις πλακουντιακού μωσαϊκισμού στο 1% των περιπτώσεων, όπου πιθανόν θα γίνει επικουρικά και αμνιοπαρακέντηση. Η πιθανότητα αποβολής του εμβρύου κυμαίνεται μεταξύ 0,2-2%. Λήψη εμβρυικού αίματος (FBS) Η μέθοδος αυτή χρησιμοποιείται μετά την 18 η (18+0) εβδομάδα της κύησης μετά από αποτέλεσμα που ενθαρρύνει την ύπαρξη μωσαϊκισμού (ασυμφωνία NIPD και επεμβατικής μεθόδου) και περιλαμβάνει τη λήψη αίματος του εμβρύου από τα αγγεία του ομφαλίου λώρου. Έχει ενοχοποιηθεί για εμβρυϊκό ύδρωπα και 26

27 ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης (IUGR) και έχει ποσοστά επαπειλούμενης αποβολής της τάξης του 1-2%. Οι εργαστηριακές μέθοδοι ανάλυσης μετά από επεμβατική πρακτική προγεννητικού ελέγχου είναι: α. ο πλήρης καρυότυπος από αμνιοκύτταρα ή μεσεγχυματικά κύτταρα του πλακούντα, β. ο άμεσος έλεγχος (QF-PCR ή FISH) για την ανίχνευση συγκεκριμένων χρωμοσωμάτων (21, 13, 18, X, Y), γ. μοριακή διάγνωση (a-cgh) για την ανίχνευση ελλείψεων ή αναδιπλασιασμών και δ. η ανίχνευση κάθε γνωστής μονογονιδιακής ασθένειας. Ο μοριακός καρυότυπος (a-cgh) είναι μια καινούργια μέθοδος η οποία εφαρμόζεται όλο και περισσότερο στην προγεννητική διάγνωση χρωμοσωμικών ανωμαλιών, καθ ότι παρέχει τη δυνατότητα ανάλυσης των χρωμοσωμάτων σε πολύ υψηλότερο επίπεδο σε σχέση με το συμβατικό καρυότυπο και ανιχνεύει μεταλλάξεις πολύ μικρότερες από αυτές που είναι ορατές στο μικροσκόπιο. Με το μοριακό καρυότυπο δίνεται η δυνατότητα ανίχνευσης ανωμαλιών που αφορούν ολόκληρα τα χρωμοσώματα (πχ τρισωμία 21, κ.α.) καθώς και μικρών ελλειμάτων και διπλασιασμών που μπορεί να συνδέονται με σοβαρές κλινικές εκδηλώσεις και με γνωστά σύνδρομα όπως σύνδρομο DiGeorge, Prader Willi, Angelman και πολλά άλλα, όπου δεν δύναται να ανιχνευτούν με το συμβατικό καρυότυπο. 27

28 3. ΒΙΟΗΘΙΚΟΙ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟΙ 3.1 Νοσήματα όψιμης εμφάνισης (late-onset) Η χρήση της προεμφυτευτικής γενετικής διάγνωσης (PGD) αρχικά προσανατολιζόταν για νοσήματα πρώιμης εμφάνισης, όπως είναι η κυστική ίνωση ή το σύνδρομο του εύθραυστου Χ και άλλα νοσήματα που σχετίζονται με το φύλο. Η εφαρμογή της και για νοσήματα όψιμης εμφάνισης δικαιολογείται δεοντολογικά όταν οι καταστάσεις είναι σοβαρές και δεν υπάρχουν γνωστές, ασφαλείς ή αποτελεσματικές παρεμβάσεις για την αντιμετώπισή τους. Για τις λιγότερο σοβαρές καταστάσεις ή με μικρότερη διεισδυτικότητα, η PGD για τις συνθήκες εμφάνισης ενηλίκων είναι ηθικά αποδεκτή ως δικαίωμα στην αναπαραγωγική ελευθερία. Ωστόσο, θα πρέπει να αποθαρρυνθεί εάν οι κίνδυνοι της PGD είναι περισσότεροι από απλά κερδοσκοπικοί. Οι γιατροί και οι ασθενείς θα πρέπει να γνωρίζουν ότι πολλά από τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα της βιοψίας εμβρύου σε οποιοδήποτε αναπτυσσόμενο έμβρυο παραμένουν άγνωστα. Παρόλο που θεωρείται ότι δεν υπάρχουν σοβαρές ανεπιθύμητες παρενέργειες, η PGD για ασθένειες όψιμης εμφάνισης με μεταβλητή διεισδυτικότητα θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη μόνο αφού οι ασθενείς συμβουλεύονται προσεκτικά και ενδελεχώς για να σταθμίσουν τους κινδύνους που είναι άγνωστοι σχετικά με την τεχνολογία και την ίδια την βιοψία έναντι του αναμενόμενου οφέλους της χρήσης της. Είναι απαραίτητη η συμμετοχή ενός γενετικού συμβούλου με εμπειρία σε τέτοιες καταστάσεις, πριν οι ασθενείς αποφασίσουν να υποβληθούν σε PGD. Η συμβουλευτική θα πρέπει επίσης να εξετάζει την πρόγνωση για την επίτευξη κύησης και γέννησης μέσω γονιμοποίησης in vitro με PGD 40. Η προγεννητική διάγνωση μετά την επίτευξη κύησης και ο τερματισμός της κύησης σε παθολογικό αποτέλεσμα έχουν επίσης χρησιμοποιηθεί ως μέτρο αντιμετώπισης μονογονιδιακών νοσημάτων όψιμης εμφάνισης. Για να περιοριστεί αυτή η πρακτική, το 2008, η επιτροπή πρακτικής της ASRM (Αμερικανικής Εταιρείας Αναπαραγωγικής Ιατρικής) συνέστησε την PGD μετά από εξωσωματική 40 Ethics Committee of American Society for Reproductive Medicine. Use of preimplantation genetic diagnosis for serious adult onset conditions: a committee opinion. Fertil Steril Jul;100(1):

29 γονιμοποίηση ως έχουσα σημαντικό πλεονέκτημα σε σχέση με τη διάγνωση σε προγεννητικό επίπεδο 41. Το 1999 μία γνώμη της επιτροπής δεοντολογίας της ASRM κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η PGD για την επιλογή φύλου πρέπει να συνιστάται μόνο όταν βασίζεται στην ανάγκη προσδιορισμού του φύλου ως μέσου πρόληψης της μετάδοσης γενετικών ασθενειών που συνδέονται με το φύλο αλλά και ότι δεν πρέπει να απαγορεύεται νομικά σε άλλες περιπτώσεις 42. Η γνώμη αυτή καταλήγει στο συμπέρασμα ότι η PGD είναι ηθικά επιτρεπτή στην περίπτωση γενετικά μεταδιδόμενων νοσημάτων όψιμης εμφάνισης που είναι πολύ σοβαρές και εμφανίζονται κατά την ενηλικίωση. Η PGD αναπτύχθηκε αρχικά για τον εντοπισμό των εμβρύων μετά από εξωσωματική γονιμοποίηση που φέρουν γονίδια για σοβαρές ασθένειες που εμφανίζονται από την παιδική ηλικία. Πιο πρόσφατα, η PGD έχει χρησιμοποιηθεί για σοβαρές μονογονιδιακές ασθένειες που δεν εμφανίζονται μέχρι την ενηλικίωση, όπως η νόσος του Huntington και η πρώιμη μορφή της νόσου του Alzheimer, για γονίδια προδιάθεσης καρκίνου (ιδιαίτερα αυτού του μαστού και των ωοθηκών), όπως το BRCA1, και για τις μη θανατηφόρες καταστάσεις που είναι εμφανείς κατά τη γέννηση, όπως η υπερωοσχιστία 43,44. Η χρήση της PGD για αυτές και άλλες καταστάσεις αυξάνεται ραγδαία 45. Η νόσος Huntington είναι ένα αυτοσωμικό επικρατές νόσημα που είναι θανατηφόρο, αν και η ηλικία εμφάνισης ποικίλει ανάλογα με τη μετάλλαξη. Στις περιπτώσεις κάποιων άλλων σοβαρών νοσημάτων όψιμης εμφάνισης για τα οποία έχει χρησιμοποιηθεί η PGD, όπως ο καρκίνος του μαστού που σχετίζεται με το γονίδιο BRCA1, η παρουσία του υπεύθυνου γονιδίου ή γονιδίων δεν προβλέπει μετά βεβαιότητας ότι το άτομο θα αναπτύξει εν τέλει τη νόσο. Επιπλέον, σε πολλές 41 Practice Committee of Society for Assisted Reproductive Technology; Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Preimplantation genetic testing: a practice committee opinion. Fertil Steril. 2008;90(Suppl 5):S Ethics Committee of the American Society of Reproductive Medicine. Sex selection and preimplantation genetic diagnosis. Fertil Steril Oct;72(4): Ανάκτηση Wang C. Ethical, legal and social implications of prenatal and preimplantation genetic testing for cancer susceptibility. Reprod Biomed Online 2009;19 (Suppl 2): Krahn T. Preimplantation genetic diagnosis: Does age of onset matter (anymore)? Med Health Care Philos 2009;12: