Πώς βελτιώνουμε την αποτελεσματικότητα και ασφάλεια των αντι-tnf. παραγόντων στην κλινική πράξη?

Transcript

1 Πώς βελτιώνουμε την αποτελεσματικότητα και ασφάλεια των αντι-tnf παραγόντων στην κλινική πράξη? Γεράσιμος Ι. Μάντζαρης,, MD, PhD Διευθυντής Γαστρεντερολογίας Α Γαστρεντερολογική Κλινική Ευαγγελισμός

2 ΙΦΝΕ: Θεραπεία με αντι-tnf TNFα παράγοντες Δραστηριότητα νόσου όφελος vs κίνδυνοι Προσδοκίες ασθενούς

3 O(outcome) = B(benefit) R(risk) Πώς να αποφύγουμε προβλήματα Ιδίως με συνδυασμένες αγωγές πχ ΑΖΑ+IFX G. vanassche

4 Αποτελεσματικότητα θεραπείας Σαφείς θεραπευτικοί στόχοι με σωστή επιλογή ασθενών Σωστό θεραπευτικό σχήμα Έγκαιρη χορήγηση θεραπείας Ταχεία αναβάθμιση της θεραπείας (rapid step up) Συνδυασμένη θεραπεία (? ΕΚ) Διατήρηση της ανταπόκρισης Προγνωστικοί παράγοντες Ανάκτηση της ανταπόκρισης

5 Ασφάλεια της θεραπείας Σχεδιασμός ασφαλούς θεραπείας για μακροχρόνια νόσο κι όχι μια έξαρση Πριν τη χορήγηση, και Στη διάρκεια της θεραπείας κατά

6 Αποτελεσματικότητα Σαφείς θεραπευτικοί στόχοι με σωστή επιλογή ασθενών Σωστό θεραπευτικό σχήμα Έγκαιρη χορήγηση θεραπείς Συνδυασμένη θεραπεία (? ΕΚ) Διατήρηση της ανταπόκρισης Προγνωστικοί παράγοντες Ανάκτηση της ανταπόκρισης

7 Ιδανική στρατηγική θεραπείας της ΙΦΝΕ Πρόληψη ανικανότητας φυσιολογική ζωή με ασφαλή θεραπεία Παρατεταμένη, βαθειά ύφεση (κλινική, βιολογική, ενδοσκοπική) Αποφυγή εντερικής ανεπάρκειας, στειρότητας, καρκίνου Μείωση νοσηλειών & χειρουργείων Πρόληψη επιπλοκών (διάτρηση, στένωση, απόστημα, συρίγγια) Επίπεδο εντέρου Ενδοσκοπική ύφεση Επούλωση βλεννογόνου (συριγγίων) Κλινικό επίπεδο Ανταπόκριση Ύφεση χωρίς στεροειδή

8 Κλινικοί Προγνωστικοί παράγοντες δυσμενούς πορείας της ΕΚ Έκταση νόσου Βραδεία ανταπόκριση στα κορτικοειδή Ταχεία υποτροπή μετά την εισβολή της νόσου Συχνές υποτροπές Υποτροπή υπό θεραπεία με ανοσοτροποποιητικά (ΑΖΑ/6-ΜΡ) Βαριές/ανθεκτικές ανθεκτικές στη θεραπεία εξωεντερικές εκδηλώσεις Ενδοσκοπικοί Απουσία ενδοσκοπικής ύφεσης μετά από 1 έτος Ορολογικοί Αυξημένη CRP στην εισβολή παραμένουσα παθολογική CRP

9 Προγνωστικοί παράγοντες δυσμενούς πορείας της NC Εντόπιση και συμπεριφορά νόσου Προσβολή ορθού Εκτεταμένη νόσος του λεπτού εντέρου Βαρειά προσβολή του εγγύς πεπτικού Περιεδρική και πρωκτική προσβολή Πρώιμη εγκατάσταση στένωσης ή εμφάνιση συριγγίων Βαθειά έλκη Παράγοντες επιδείνωσης Κάπνισμα Νεαρή ηλικία κατά τη διάγνωση Γενετικό και ορολογικό προφίλ (μέλλον;) Munkholm P, et al. Scand JGastroenterol 1995;30: ; Louis E, et al. Gut 2003;52:552 7; Lakatos P, et al. World J Gastroenterol 2009;15: ; Henckaerts L, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7:972 80; Romberg MJ, et al. Am J Gastroenterol 2009;104:371 83; Chow D, et al. Inflamm Bowel Dis 2009;15:551 7; Hellers G, et al. Gut 1980;21:525 7; Beaugerie L, et al. Gastroenterol 2006;130:650 6; Loly C, et al. Scand J Gastroenterol 2008;43:948 54; Allez M, et al. Am J Gastroenterol 2002;97:947 53

10 Αποτελεσματικότητα Σαφής στόχος θεραπείας με σωστή επιλογή ασθενούς Σωστό θεραπευτικό σχήμα Πρώιμη θεραπεία Συνδυασμένη θεραπεία (? ΕΚ) Διατήρηση της ανταπόκρισης Προγνωστικοί παράγοντες Ανάκτηση της ανταπόκρισης

11 Σωστό θεραπευτικό σχήμα Νόσος του Crohn IFX Δόση: : 5 mg/kg Θεραπεία εφόδου (0, 2, 6 εβδομάδες) Θεραπεία συντήρησης q8 εβδ. ADA 160/80 mg 40 mg/εβδ εβδ. Ελκώδης κολίτιδα IFX, όπως πιο πάνω ADA, ως παρηγορητική μη εγκεκριμένη θεραπεία σε έκπτωση της θεραπείας με IFX

12 Αποτελεσματικότητα Σαφής στόχος θεραπείας με σωστή επιλογή ασθενούς Σωστό θεραπευτικό σχήμα Έγκαιρη χορήγηση θεραπείας Συνδυασμένη θεραπεία (? ΕΚ) Διατήρηση της ανταπόκρισης Προγνωστικοί παράγοντες Ανάκτηση της ανταπόκρισης

13 Στρατηγικές θεραπείας της NC Step up? Top down? Ταχεία αναβάθμιση της θεραπείας

14 Φυσική ιστορία της νόσου του Crohn 100 % ασθενείς «Παράθυρο» για να αλλάξει αποτελεσματικά η φυσική ιστορία Μόνιμη ιστική βλάβη Χειρουργείο Κακή κοινωνική και επαγγελματική ζωή Θνητότητα Έτη με νόσο

15 CHARM: θεραπεία εφόδου σε σχέση με έναρξη NC Υψηλότερα ποσοστά ύφεσης στα αρχικά στάδια της NC Ασθενείς, (%) Placebo All adalimumab p=0.014 p=0.001 p< % 44% 35% 17% 11% 11% 0 n= <2 έτη έως <5 έτη έτη Διάρκεια νόσου, έτη Schreiber S, et al. Gastroenterol 2007;132(4 Suppl 2):A-147

16 Πιο έγκαιρη έναρξη της θεραπείας αναμένεται να επαυξήσει την αποτελεσματικότητά της Χρονίως ενεργός ΕΚ Οξεία βαρειά ΕΚ Δραστηριότητα νόσου IFX ACT 1 & % κολεκτομή placebo 1,2 9.5% κολεκτομή IFX IFX 1,2 Disease Activity 67% κολεκτομή placebo 3 29% κολεκτομή IFX 3 IFX Σκανδιναβική μελέτη Διάρκεια νόσου Διάρκεια νόσου 1 Sandborn W, et al. UEGW Abstract OP-G-115; 2 Data on file. Centocor Inc.; 3 Järnerot G, et al. Gastroenterology. 2005;128:

17 Αποτελεσματικότητα Σαφής στόχος θεραπείας Σωστή επιλογή ασθενούς Σωστό θεραπευτικό σχήμα Πρώιμη θεραπεία Μονοθεραπεία ή συνδυασμένη θεραπεία (? ΕΚ) Διατήρηση της ανταπόκρισης Προγνωστικοί παράγοντες Ανάκτηση της ανταπόκρισης

18 Προηγούμενη έκθεση σε IMM (αποτυχία ή αν. ενέργειες)

19 Σύγκριση αποτελεσματικότητας με και χωρίς IMMs in μελέτες με IFX σε NC και ΕΚ % patients IMM + IMM Ulcerative colitis ACT I 54 wk Response ACT I 54 wk Remission ACT I 54 wk Hosp ACT II 30 wk Response ACT II 30 wk Remission ACT II 30 wk Hosp % patients All p-values = NS Crohn s disease ACCENT I 54 wk Response ACCENT I 54 wk Remission ACCENT I 54 wk Hosp ACCENT II 54 wk Response ACCENT II 54 wk Response Lichtenstein GR, et al. DDW #982

20 COMIT, Combined methotrexate and IFX vs. IFX monotherapy Steroids 3 wks N=63 1:1 N=63 IFX, 5 mg/kg IV MTX 25 mg IM/wk Placebo IM/wk Wk 54 % Remission off steroids Feagan et al. DDW 2008.

21 Βελτιώνοντας τη θεραπεία συντήρησης: ADA Η σύγχρονη χορήγηση ΙΜΜ δεν επαύξησε την αποτελεσματικότητα CHARM Placebo ADA 40mg eow ADA 40mg ew Clinical Remission ( (%) * 44 * * 39 * * (+) IMM (-)) IMM 26 th wk (+) IMM (-)) IMM 56 th wk th wk *P< 0.001; P< 0.05 ; P< 0.01 all vs placebo. Colombel JF, et al. Gastroenterol ;132 (1):52-65

22 Διακοπή των ΙΜΜs σε ασθενείς με NC που λαμβάνουν χρονίως IFX Van Assche G, et al. Gastroenterology 2008

23

24 Αποτελεσματικότητα της συνδυασμένης θεραπείας σε μη naïve ασθενείς Ασθενείς με φλεγμονώδη NC σε ύφεση μετά από συνδυασμένη θεραπεία ΑΖΑ+IFX για 6 μήνες Διέκοψαν την ΑΖΑ Παρακολούθηση για έκπτωση IFX, που ορίσθηκε ως Έξαρση με ανάγκη για μείωση μεσοδιαστήματος θεραπείας ή αύξηση της δόσης σε 10 mg/kg, ή θεραπεία με ADA Οξεία ή επιβραδυνόμενη αντίδραση υπερευαισθησίας με συνέπεια τη διακοπή του IFX Χειρουργική θεραπεία Η διακοπή της ΑΖΑ οδήγησε σε κίνδυνο υποτροπής σε ασθενείς που ελάμβαναν συνδυασμένη θεραπεία για < 27μήνες «ενεργού» ορολογικής νόσου ( CRP/ΑΜΠ ΑΜΠ) Oussalah et al, AJG 2010

25 Leuven data: Παρατεταμένη κλινική ανταπόριση ± IMS Log Rank: p=0.896 Breslow: p=0.630 IMS (-),( n=89 IMS (+), n=59 IMS stopped definitively during treatment: 28/59 (47.4%) IMS (+) vs IMS (-)( ) at start & disc ADA: 47.5% vs 40.4%, p=0.4 No correlation was found between IMS (+) vs IMS (-)( ) & ADA TR Karmiris K et al. ECCO Lyon 2008

26 IMM naive

27 Clinical remission at weeks 26 and 56: Randomised responders adalimumab response in naïve and TNF failures

28 Ύφεση χωρίς στεροειδή την 26 η εβδομάδα SONIC Ασθενείς με CRP 0.8 mg/dl και έλκη στην αφετηριακή ενδοσκόπηση (n=204) Ποσοστό ασθενών (%) ,0 p<0.001 p< ,9 p= ,8 0 21/75 37/65 44/64 AZA+ placebo IFX + placebo IFX + AZA

29 IFX+AZA υπερέχει της μονοθεραπείας με AZA ή IFX σε naïve σε AZA και βιολογικά SONIC Steroid-free clinical remission at week 54.. All randomized patients (N=508)* Proportion of patients (%) p=0.028 p<0.001 p= /170 59/169 78/169 * Patients not entering OLE were considered as non responders Sandborn et al. Gastroenterology 2009; 136(5,Suppl 1: A-116 (presented at DDW 2009 abstract 751f)

30 Σύνοψη των ανεπιθύμητων ενεργειών έως την εβδ. 30 AZA + placebo IFX + placebo IFX + AZA Συνολικά Ασθενείς με 1 AE, n(%) 138 (85.7%) 139 (85.3%) 156 (87.2%) 433 (86.1%) Ασθενείς με 1 ΒΑΕ,, n(%) 39 (24.2%) 26 (16%) 25 (14%) 90 (17.9%) Σοβαρές λοιμώξεις 8 (5%) 4 (2.5%) 6 (3.4%) 18 (3.6%) ΑΕ: ΒΑΕ: Ανεπιθύμητη Ενέργεια Βαρειά Ανεπιθύμητη Ενέργεια

31 Θεραπευτικός αλγόριθμος ΝC βάσει αποτελεσματικότητας και ασφάλειας της SONIC (1 έτος) Νόσος του Crohn Έχει λάβει Αζαθειοπρίνη Όχι Ναι IFX μονοθεραπεία IFX + AZA IFX μονοθεραπεία IFX + AZA????????????? IFX μονοθεραπεία; IFX+AZA; AZA μονοθεραπεία; IFX μονο- ή IFX+AZA

32 Ελκώδης κολίτιδα Η ΕΚ είναι νόσος του βλεννογόνου, όχι διατοιχωματική Ίδια αποτελέσματα με της NC με πρώιμη θεραπεία; Πρώιμες ενδείξεις: ΝΑΙ IFX: θεραπεία εφόδου και συντήρησης 1 ή 3 εγχύσεις; (ανοσογονικότητα) Μεγαλύτερες δόσεις συγκριτικά με της νc; Μονοθεραπεία ή συνδυασμένη θεραπεία Εφόδου; Συντήρησης; Μετάβαση σε ΑΖΑ σε ασθενείς που είναι ΑΖΑ-naive naive; Ρόλος άλλων αντι-tnf παραγόντων σε 2παθή απώλεια της ανταπόκρισης στο IFX;

33 Αποτελεσματικότητα Σαφής στόχος θεραπείας Σωστή επιλογή ασθενούς Σωστό θεραπευτικό σχήμα Πρώιμη θεραπεία Συνδυασμένη θεραπεία (? ΕΚ) Διατήρηση της ανταπόκρισης Προγνωστικοί παράγοντες ανταπόκρισης στο IFX??? ADA Ανάκτηση της ανταπόκρισης

34 Ανοσογονικότητα του IFX Επίδραση της θεραπείας Maser et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006

35 Μείωση της ανοσογονικότητας του IFX Προγραμματισμένη θεραπεία συντήρησης (q8) Συγχορήγηση ΙΜΜs ή Υδροκορτιζόνη πριν την έγχυση ( τίτλου ΑΤΙs) ή και τα 2 Καμιά υπεροχή των 2 αυτών τεχνικών

36 Ανιχνεύσιμα STL-IFX πριν τη επόμενη έγχυση: άριστος προγνωστικός παράγοντας της θεραπευτικής έκβασης Clinical outcomes according to serum IFX trough levels. 115 ασθενείς, Μέτρια προς βαρειά ΕΚ IFX (3 δόσεις) συντήρηση (q8) Μόνο 39% (!) είχαν ανιχνεύσιμα IFX serum trough levels (μέση διάρκεια 10.7 μ. από την 1 η έγχυση ) A detectable serum TL was associated (independently of ATI) with higher rates of Clinical remission (OR 12.5; p<0.001), Endoscopic improvement (OR 7.3; p<0.001) and remission (p=0.021), and lower rates of colectomy (p<0.001) Seow et al, Gut 2010

37 Κλινική ανταπόκριση και επίπεδα ADA Εβδομάδα 2 Mann-Whitney: p=0.025 Εβδομάδα 12 Mann-Whitney: p= Karmiris K et al. Gastro-2009

38 IFX & ADA Τι ευθύνεται για της απώλεια της ανταπόκρισης; χαμηλά επίπεδα φαρμάκου στον ορό (STL) ATI (ΑΤΑ;) μηχανισμοί κάθαρσης Ενεργοποίηση άλλων οδών φλεγμονής Δεν υπάρχει υποκείμενη φλεγμονή

39 Αποτελεσματικότητα Σαφής στόχος θεραπείας Σωστή επιλογή ασθενούς Σωστό θεραπευτικό σχήμα Πρώιμη θεραπεία Συνδυασμένη θεραπεία (? ΕΚ) Διατήρηση της ανταπόκρισης Προγνωστικοί παράγοντες ανταπόκρισης στο IFX??? ADA Ανάκτηση της ανταπόκρισης

40 Ανακτώντας την ανταπόκριση στο IFX Μη ανιχνεύσιμα serum TL-IFX αλλά ανιχνεύσιμα ATI πριν την έγχυση IFX serum trough levels (μg/ml) STL Serum ATI (μg/ml) Απώλεια ανταπόκρισης ATI ? Ταχεία κάθαρση ανοσοσυμπλεγμάτων (ειδική για τη νόσο;) Seow et al, Gut 2010

41 Ανακτώντας την ανταπόκριση στο IFX Μη ανιχνεύσιμα serum TL-IFX και ATI πριν την επόμενη έγχυση IFX TL (μg/ml) Serum ATI (μg/ml) STL Απώλεια ανταπόκρισης 22/66 (33%) patients ATI ΑΤΙ που δεν ανιχνεύονται από τη μέθοδό μας; Κάθαρση του IFX μέσω άλλων μηχανισμών; ATI Seow et al, Gut 2010

42 Ανακτώντας την ανταπόκριση στο IFX Μη ανιχνεύσιμα; Μετρούμε ATI IFX TL (μg/ml) IFX TL (μg/ml) Serum ATI (μg/ml) IFX TL (μg/ml) STL Μέτρηση STL-IFX στις εβδ 10 & 26, πριν την επόμενη έγχυση no ATI Αύξηση δόσης του IFX Rutgeerts, Vermeire & van Assche Gut 2010

43 Ανακτώντας την ανταπόκριση στο IFX IFX TL (μg/ml) Μη ανιχνεύσιμα; Μετρούμε ATI ανιχνεύονται ATI σε σχετικά χαμηλούς τίτλους Serum ATI (μg/ml) δόσης του IFX (max 10mg/kg) (αυξάνει το κόστος και την τοξικότητα) Hydrocortizone πριν την έγχυση? χορήγηση IMΜs IFX TL (μg/ml) STL Rutgeerts, vanassche & Vermeire Gut 2010 ATI

44 Ανακτώντας την ανταπόκριση στο IFX IFX TL (μg/ml) Μη ανιχνεύσιμα; Μετρούμε ATI Serum ATI (μg/ml) Ανεπαρκής ανταπόκριση; μεσοδιαστήματα IFX TL (μg/ml) ανιχνεύονται ATI Rutgeerts, vanassche & Vermeire Gut ATI STL

45 Ανακτώντας την ανταπόκριση στο IFX IFX TL (μg/ml) Μη ανιχνεύσιμα; Μετρούμε ATI Serum ATI (μg/ml) Υψηλοί τίτλοι ATI ATI STL ? Στροφή σε άλλα βιολογικά (ADA αρχικά)? Απευαισθητοποίηση Χειρουργική θεραπεία

46 Ανάκτηση της κλινικής ανταπόκρισης και STL - ADA Median (IQR) TR before dose/time escalation (μg/ml( g/ml): 4.7 ( ) Median (IQR) TR after dose/time escalation (μg/ml( g/ml): 9.2 ( ) 16.7) Mann-Whitney: p< p< Καρμίρης και συν Gastro-2009

47 Ανακτώντας την ανταπόκριση στο IFX/ADA 1. Αύξηση δόσης ή/και μείωση μεσοδιαστήματος (10mg/kg q4-ifx ή 40mg/ mg/εβδομάδα-ada) Escalation 2. Διατήρηση της ανταπόκρισης με ΙΜΜ ή υδροκορτιζόνη 3. Αν δεν αποδώσει: Επανάληψη της θεραπείας εφόδου Re-induction 4. Σε κάθε περίπτωση: Απόπειρα επανόδου στη συνήθη δόση De-escalation escalation

48 Αντενδείξεις Ποιος δεν θα ευεργετηθεί από τη βιολογική θεραπεία; Προχωρημένη ηλικία Νόσος τελικού σταδίου Εντερική ανεπάρκεια, στένωση, καταστροφή περιεδρικής χώρας (NC) Ρικνό, σωληνοειδές παχύ έντερο (ΕΚ)

49 Συνδυασμένη θεραπεία: ευλογία ή κατάρα; θετικά Αυξημένα ST επίπεδα ορού Φαρμακοκινητική Ανοσοκαταστολή αρνητικά Τοξικά επίπεδα Συνεργική δράση λοιμώξεις, κακοήθειες, αυτοάνοσες εκδηλώσεις G vanassche

50 Πριν τη χορήγηση Ενημέρωση / έγγραφη συγκατάθεση ασθενή (consent form) Ιστορικό Αντικειμενική εξέταση Eργαστηριακός έλεγχος αιματολογικός βιοχημικός ανοσιακός ιολογικός Λοιπός έλεγχος, αναλόγως ενδείξεων Πρωτόκολλο χορήγησης του φαρμάκου (pre-treatment, μονοθεραπεία, συνδυασμένη θεραπεία)

51 Πριν τη χορήγηση Ιατρικό ιστορικό Ιατρικό ιστορικό ασθενούς Εμβολιασμός Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια προχωρημένα στάδια Απομυελινωτική νόσος Καρκίνος κάθε είδους (? Δέρμα) Ανοσιακές νόσοι Λέμφωμα αιματολογικά νοσήματα Συγγενής & επίκτητη ανοσιακή ανεπάρκεια Σήψη Χρόνιες λοιμώξεις ΤΒ Ηπατίτιδα Β HIV Μυκητιάσεις

52 Περιεδρική χώρα Κοιλία Δέρμα Οφθαλμολογική εξέταση Λεπτομερής νευρολογική εξέταση Καρδιακός έλεγχος ΗΚΓ, Αρτηριακή πίεση??? US επί ενδείξεων Γυναικολογική εξέταση (και μαστοί) Προστάτης κλπ Πριν την έναρξη θεραπείας αντικειμενική εξέταση

53 Έλεγχος ασθενών με ΙΦΝΕ πριν τη ΒΘ Εμβολιασμοί Έλεγχος του ατομικού βιβλιαρίου υγείας HAV HBV MMR* Di/Te HPV (θήλεις) Γρίπης* Πνευμονιοκόκκου Αιμόφιλου influenzae Ανεμοευλογιάς /VZV* HCV / HIV

54 Πριν την έναρξη θεραπείας εργαστηριακός έλεγχος Αιματολογικός Γενική αίματος, πήξη Γενική ούρων Βιοχημικός έλεγχος Συνήθεις εξετάσεις, LFTs, λιπιδαιμικό προφίλ Β12, φυλλικό οξύ, Fe, Φερριτίνη, TIBC 25-(ΟΗ ΟΗ)-βιταμίνη D Έλεγχος για TB Pap test ΕΠΙ ΕΝΔΕΙΞΕΩΝ Καρκινικοί δείκτες Ιολογικός έλεγχος EBV, CMV, HZV, HSV, HBV, HCV, HIV Ανοσιακός έλεγχος ΑΝΑ, DNA, dsdna, καρδιολιπίνης, anti-ccp, έναντι ιστονών TSH, Anti-TPO/TG TPO/TG, AMA, SMA, ANCA, Ανοσοσφαιρίνες.

55 Επιπλέον έλεγχος ασθενών με ΙΦΝΕ Ακτινολογικός έλεγχος (βάσει ενδείξεων) α/α θώρακος DXA Μαστογραφία MRI εντερόκλυση / εντερογραφία ΜRI πυέλου Κολοσκόπηση Πριν την έναρξη ΒΠ [τεκμηρίωση φλεγμονώδους νόσου (έλκη)]

56 Έλεγχος για TB

57 Ηεισαγωγήτουscreening μετά το Φεβρουάριο του 2001 έχει μειώσει δραματικά το ποσοστό αναφορών TB Ποσοστό αναφορών ανά 1,000 ασθενείς έκθεσης ανά χρονική περίοδο 2.0 Feb 2000-Aug 2007 Rate per 1000 patients exposed in period TB education programme initiated (June-01) 0.0 Feb- 00 Aug- 00 Feb- 01 Aug- 01 Feb- 02 Aug- 02 Feb- 03 Aug- 03 Feb- 04 Aug- 04 Feb- 05 Aug- 05 Feb- 06 Aug- 06 Feb- 07 Aug- 07 EU/N EU/N Europe and Norway Data on file. Centocor, Inc.

58 Interferon-γ Releasing Assays (IGRAs( IGRAs) QuantiFERON -TB and ELISPOT - In vitro έκλυση IFN-γ από T cells διεγερμένα με MT Ags. QuantiFERON -TB - Εγκεκριμένο από τον FDA για τη διάγνωση λανθάνουσας ΤΒ - Πολύ ειδικό για το MT - δεν αντιδρά με BCG και τα πλείστα μη φυματιώδη μυκοβακτήρια. Ενδείξεις: Εμβολιασμός με BCG στο παρελθόν Μόλυνση από άτυπο μυκοβακτηρίδιο Ασθενείς που διαμένουν σε περιοχές με υψηλή συχνότητα εμφάνισης TB Τάση για υποκατάσταση του TST

59 Ασθενής που θα αρχίσει Βιολογική θεραπεία Ιστορικό παραγόντων κινδύνου για TB α/α θώρακος(f+p) TST (cut off 5mm) (-) ή TST re-test 1-8 εβδ - + Ενεργός TB? Επιβεβαιωμένη νc - IGRA + Rx TB (τοπικό σχήμα) Επανειλημμένα IGRAs Θεραπεία Rx λανθάνουσας ΤΒ anti-tnf >1 μήνα ισονιαζίδης Θεραπεία όταν IGRA -

60 Κατά τη διάρκεια της θεραπείας (Μεσοδιαστήματα μεταξύ των εγχύσεων) Επίσκεψη στα Ιατρεία ΙΦΝΕ ταξίδια σε χώρες του τρίτου κόσμου Αποτελεσματικότητα της θεραπείας Έλεγχος για νέα συμπτώματα Της νόσου» προς το τέλος της θεραπείας» Harvey-Bradshaw Index Ενδεικτικά λοιμώξεων «Εργαστηριακός» έλεγχος για ύφεση Γενική αίματος, CRP ορού, ΤΚΕ, Καλπροτεκτίνη κοπράνων Καθορισμός της δόσης / μεσοδιαστήματος της επόμενης έγχυσης/ένεσης

61 Έγχυση IFX Πριν την έγχυση Ιστορικό από την τελευταία έγχυση & αντικειμενική εξέταση Ανασκόπηση εξετάσεων ΑΠ, σφύξεις Υδροκορτιζόνη 125mg iv παρακεταμόλη per os (αν χρειάζεται) Διακοπή θεραπείας επί αντενδείξεων Κατά την έγχυση Η δόση IFX υπολογίζεται και χορηγείται σε 1 ώρα Βραδύς ρυθμός τα πρώτα 15 λεπτά Παρακολούθηση κάθε 15 λεπτά ΑΠ, σφύξεις, ζωτικά σημεία Αλλεργία πτώση ΑΠ, κλπ; Επιβράδυνση ή διακοπή έγχυσης αντι- ισταμινικά/υδροκορτιζόνη iv

62 Αντιδράσεις κατά την έγχυση ΗΠΙΕΣ ΜΕΤΡΙΑΣ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ ΒΑΡΕΙΕΣ Φούντωμα Δυσφορία στο στήθος Υπόταση Υπέρταση Βάρος ή σφίξιμο Πυρετός Κεφαλαλγία Δύσπνοια Ρίγη Ζάλη Flushing προσώπου Βρογχόσπασμος

63 Μετά την έγχυση Παραμονή στο χώρο της έγχυσης 2 ώρες μετά την έγχυση ΑΠ & σφύξεις μετά 2 ώρες Νέο ραντεβού στο ½ χρόνου μεταξύ εγχύσεων Εξετάσεις (Γενική αίματος, CRP, ηπατ. κύκλος, ουρία, κρεατινίνη, αλβουμίνη) ΑΝΑ, dsdna, άλλες ανοσιακές (ανά εξάμηνο) Επιπρόσθετες αναλόγως των ενδείξεων (Β12, Φυλλικό, Φερριτίνη) Περιποίηση των φλεβών Πρόληψη αλλεργικών αντιδράσεων

64 Πρόληψη αλλεργικών αντιδράσεων Προηγηθείσα ήπια αντίδραση Acetaminophen 650mg per os και diphenhydramine mg iv πριν την έγχυση, ή ένα 2ης γενιάς αντι-ισταμινικό ισταμινικό για 3-5 ημέρες πριν την έγχυση Προηγηθείσα μέτρια αντίδραση Acetaminophen 650mg per os και diphenhydramine mg iv πριν την έγχυση, ή ένα 2ης γενιάς αντι-ισταμινικό ισταμινικό για 3-5 ημέρες πριν την έγχυση Η έγχυση αρχίζει με ρυθμό 10ml ml/h παράλληλα με N/S 0.9% σε ρυθμό 100ml ml/h Ακολούθως ο ρυθμός έγχυσης αυξάνεται σε 20, 40, 60, 80, 100 και 125ml ml/h κάθε 15 λεπτά μέχρι να ολοκληρωθεί η έγχυση

65 Πρόληψη αλλεργικών αντιδράσεων Προηγηθείσα βαρειά αντίδραση Acetaminophen 650mg per os και diphenhydramine mg iv πριν την έγχυση, ή ένα 2ης γενιάς αντι-ισταμινικό ισταμινικό για 3-5 ημέρες πριν την έγχυση Επιπλέον prednisone 50 per os κάθε 12 ώρες (3 δόσεις πριν την έγχυση), ή 100mg hydrocortisone iv λίγο πριν Η έγχυση αρχίζει με ρυθμό 10ml ml/h παράλληλα με N/S 0.9% σε ρυθμό 100ml ml/h Αν γίνει καλά ανεκτή, ο ρυθμός έγχυσης αυξάνεται σε 20, 40, 60, 80, 100 και 125 ml/h κάθε 15 λεπτά μέχρι να ολοκληρωθεί η έγχυση, όπως ακριβώς στο πρωτόκολλο της μέτριας βαρύτητας

66 Περίληψη Η ΒΘ μπορεί να πετύχει κλινική και ενδοσκοπική ύφεση της μέτριας προς βαρειά ΙΦΝΕ χωρίς κορτικοειδή. Τουλάχιστο για το IFX, οι συνδυασμένες θεραπείες φαίνεται ότι έχουν μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα βραχυπρόθεσμα αλλά η απώτερη ασφάλεια του συνδυασμού συζητείται. Σημαντική είναι η σωστή επιλογή ασθενών και η έγκαιρη θεραπεία ιδίως των πιο επιθετικών μορφών. Οι κατευθυντήριες γραμμές της ECCO βοηθούν στην επιλογή ασθενών για πρώιμη εφαρμογή αναβαθμισμένων μορφών θεραπείας. Τα επίπεδα του φαρμάκου στον ορό φαίνεται ότι είναι ο καλύτερος προγνωστικός δείκτης για την απώτερη έκβαση της θεραπείας (ύφεση ή χειρουργική εκτομή) ανεξάρτητα από τα επίπεδα ΑΤΙ ή ΑΤΑ και θα πρέπει να ενσωματωθούν στην καθημερινή κλινική πράξη Πάντα ζυγίστε τη σχέση οφέλους/κινδύνων πριν χορηγήσετε ΒΘ.

67 Κεντρικό μήνυμα Teach your patient Know your patient Examine your patient Screen your patient Treat your patient Monitor your patient (keep a close link)

68