Μελέτες αναλυτικής. επιδημιολογίας στη διερεύνηση επιδημιών. Φάσεις διερεύνησης επιδημίας. Σκοπός μελετών αναλυτικής

Transcript

1 Μελέτες αναλυτικής επιδημιολογίας στηδιερεύνησηεπιδημιών Τ. Παναγιωτόπουλος Πρόγραμμα εκπαίδευσης στην επιδημιολογική επιτήρηση και διερεύνηση επιδημιών ΕΣΔΥ ΚΕΕΛΠΝΟ, 2008 Φάσεις διερεύνησης επιδημίας 1) Αρχική εκτίμηση και ενέργειες 2) Περιγραφική επιδημιολογία διαμόρφωση υποθέσεων 3) Περιβαλλοντικός έλεγχος διαμόρφωση υποθέσεων 4) Διαμόρφωση υποθέσεων (για παθογόνο αίτιο, αγωγό παθογόνου, αλληλουχία γεγονότων που οδήγησαν στην επιδημία) 5) Αναλυτική επιδημιολογία έλεγχος υποθέσεων (τεκμηρίωση) 6) Ειδικές μελέτες έλεγχος υποθέσεων (τεκμηρίωση, επιβεβαίωση) 7) Μέτρα ελέγχου και πρόληψης 8) και επικοινωνία αποτελεσμάτων Σκοπός μελετών αναλυτικής επιδημιολογίας στη διερεύνηση επιδημιών Σκοπός: η τεκμηρίωση(ή μη) υποθέσεων για την αιτιολογική σχέση παραγόντων κινδύνου και νόσησης. Κατά κανόνα οι «παράγοντες κινδύνου» αφορούν έκθεση σε αγωγό μετάδοσης της νόσου ή δραστηριότητα υψηλού κινδύνου για μόλυνση (π.χ. «έφαγε τρόφιμο Α», «έμεινε στο ξενοδοχείο Χ») Οι επιδημιολογικές μελέτες (αυτές καθ εαυτές) έχουν την δυνατότητα να δείξουν συσχέτιση (association), η οποία εάν συντρέχουν οι απαραίτητες προϋποθέσεις μπορεί να αποτελεί τεκμηρίωση μιας αιτιολογικής σχέσης. Μελέτες παρατήρησης στην αναλυτική επιδημιολογία Αφετηρία Μέτρο συσχέτισης Συνηθισμένη χρήση σε επιδημίες Μελέτες σειρών (cohort studies) / Λόγος κινδύνων (RR) Μελέτες ασθενών-μαρτύρων (case-control studies) Νόσος / Μη νόσος Λόγος σχετικών πιθανοτήτων (OR) "Kλειστές" επιδημίες "Aνοιχτές" επιδημίες Υπολογισμός AR* ΝΑΙ ΟΧΙ * AR: πηλίκο προσβολής (attack rate) Τι σημαίνει «cohort» Προέλευση όρου: μία από 10 υποδιαιρέσεις τωνρωμαϊκώνλεγεώνων με 300 έως 600 λεγεωνάριους Λατιν. cohors = αυλή, περίβολος / τάγμα στρατιωτών. Συνδ. hortus = κήπος Σύνολο ατόμων Με κοινή εμπειρία/χαρακτηριστικό Πορεύονται μαζί στο χρόνο για καθορισμένο διάστημα Παρατα «Γενιά» ατόμων (γεννήθηκαν ίδια περίοδο - birth cohort) «Φουρνιά» μαθητών σχολείου (ίδια τάξη) «Σειρά» στο στρατό (παρουσιάστηκαν μαζί) Σειρά: Τι σημαίνει «σειρά» 1) «σύνολο από απόλυτα όμοια πράγματα, τα οποία τοποθετούνται το ένα μετά το άλλο ή το ένα δίπλα στο άλλο» π.χ. πρώτη σειρά από καθίσματα, τρειςσειρέςκειμένου Εκπαιδευτική Σειρά Στρατευσίμων Οπλιτών (ΕΣΣΟ) 2) «διαδοχή η οποία γίνεται με βάση ένα ορισμένο κριτήριο» Λεξικό της Κοινής Νεοελληνικής ΑΠΘ, Ίδρυμα Μανόλη Τριανταφυλλίδη, Θεσ/νίκη 1999 «Μελέτες σειρών»: άλλοι όροι που έχουν χρησιμοποιηθεί «προοπτικές μελέτες» «μελέτες κοορτών» (ενικός: «κοόρτις») 1

2 Μέτρο συχνότητας νόσου Αναλογία Επίπτωσης (Incidence Proportion) = Κίνδυνος (Risk) = R = A / N Παραδοχή: «Κλειστός πληθυσμός» - Όχι είσοδος ή έξοδος από τον πληθυσμό κατά την περίοδο παρακολούθησης - Πρακτικά: μικρός χρόνος παρακολούθησης (π.χ. τυπική επιδημία από λοιμώδες νόσημα) 0 / 30 3 / / / 30 A / N = 8 / 30 A / N = 8 / 30 Χρονική περίοδος παρακολούθησης Μέτρο συχνότητας νόσου Προοπτικές μελέτες σειρών (prospective cohort studis) Πηλίκο Επίπτωσης (Ιncidence Rate) IR = / ανθρωπο-χρόνο (Α / Χ) Έναρξη μελέτης Έναρξη νόσου «Ανοιχτός πληθυσμός», όπου έχει σημασία: - ηέξοδοςαπό τον πληθυσμό (θάνατος, αναχώρηση, απώλεια παρακολούθησης) χρόνος - η είσοδος στον πληθυσμό (γέννηση, άφιξη) - ο χρόνος μετά την έναρξη της νόσου (o ασθενής δεν βρίσκεται πια σε κίνδυνο να νοσήσει) Έναρξη μελέτης Έναρξη νόσου A / Χ = = 4/7,5 ανθρ-έτη έννοια ανθρωπο-χρόνου (παρονομαστής) χρόνος Αναδρομικές μελέτες σειρών * (retrospective cohort studies) Μελέτη σειρών Έναρξη νόσου Έναρξη μελέτης χρόνος Αναζήτηση πληροφοριών για ιστορικό νόσησης και έκθεσης (αναδρομικά) * έχουν αποκληθεί και «προοπτικές μελέτες παρελθόντος» Χρονική περίοδος παρακολούθησης 2

3 Λόγος Κινδύνων * μέτρο/δείκτης συσχέτισης Παρουσίαση στοιχείων μελέτης σειρών με τη μορφή τετράπτυχου πίνακα Κίνδυνος νόσου σε Eκτεθειμένους (Ε) R E = A E / N E Λόγος Κινδύνων (Risk Ratio) Κίνδυνος νόσου σε Μη εκτεθειμένους (0) R 0 = A 0 / N 0 RR= R E /R 0 * και Σχετικός Κίνδυνος (Relative Risk) Νοσ + Νοσ - RR = R E /R 0 = = a/(a+b) / c/(c+d) Γαστρεντερίτιδα Nοσ + Nοσ - Eκθ ρύζι Eκθ RR = a/(a+b) / c/(c+d) = 3/7 / 2/8 = 1,7 Κίνδυνος νόσου σε Εκτεθειμένους Κίνδυνο νόσου σε Μη εκτεθειμένους Λόγος Πηλίκων Επίπτωσης * μέτρο/δείκτης συσχέτισης Παράδειγμα Πηλίκο επίπτωσης της νόσου σε Eκτεθειμένους (Ε) IR E = A E / Χ E Λόγος Πηλίκων Επίπτωσης (Incidence Rate Ratio) Πηλίκο επίπτωσης της νόσου σε Μη εκτεθειμένους (0) IR 0 = A 0 / Χ 0 IRR = ΙR E / ΙR 0 Μελέτη για σχέση καπνίσματος και καρκίνου του πνεύμονα άνδρες παρακολουθήθηκαν επί 10 χρόνια. Συνολικά συμπληρώθηκαν ανθρωπο-έτη παρακολούθησης.* Καρκίνος πνεύμονα Nοσ + Ανθρωπο-έτη Κάπνισμα Eκθ τσιγ./ημ. Eκθ ΠΕ E = ΙR E = 133 / = = 1,30 ανά ανθρ-έτη ΠΕ 0 = ΙR 0 = 3 / = = 0,07 ανά ανθρ-έτη ΛΠΕ = ΙRR = ΙR E / ΙR 0 = 1,30 / 0,07 = 18,6 * και Λόγος Επιπτώσεων (Incidence Ratio) * Από μελέτη Doll και Hill σε Βρετανούς γιατρούς, (Doll R, Hill AB, 1964) Ερμηνεία του RR (1) Ερμηνεία του RR (2) Ερμηνεία του Λόγου Κινδύνων (Risk Ratio) RR = Α E /N E / Α 0 /N 0 Ερμηνεία RR<1 RR>1 RR=1 RR<1 βλαπτική όχι προστατευτική RR = 0,50 είναι ισοδύναμο (αντίστροφο) με RR = 2 RR = 0,33 είναι ισοδύναμο (αντίστροφο) με RR = 3 0 Λόγος κινδύνων (risk ratio) [RR =R E /R 0 = Α Ε /Ν Ε / Α 0 /Ν 0 ] Ασθενούν 3 από 7 που έφαγαν ρύζι και 2 από 8 που δεν έφαγαν Παράδειγμα: RR = Α Ε /Ν Ε / Α 0 /Ν 0 = 3/7 / 2/8 = 1,7 ΔΑ95% = 0,4 7,5 Διάστημα αξιοπιστίας κατά 95% (ΔΑ95%) το +/ των εκτιμήσεων (στον υπολογισμό υπεισέρχονται λογάριθμοι, log e ασυμμετρία ΔΑ) ΔΑ95% περιλαμβάνει 1? (RR=1 όχι επίδραση) Όμως, το ΔΑ95% περιέχει περισσότερες πληροφορίες: - μέγεθος του RR - κατεύθυνση του RR - ακρίβεια εκτιμησης του RR 8 3

4 Παράδειγμα A Παράδειγμα A Γαστρεντερίτιδα μετά από πρωτοχρονιάτικο γεύμα 15 άτομα έλαβαν μέρος σε πρωτοχρονιάτικο γεύμα. Στις επόμενες 24 ώρες, 5 από αυτούς αρρώστησαν με γαστρεντερίτιδα. Στο γεύμα προσφέρθηκαν διάφορα φαγητά και όπως συνήθως σε τέτοιες περιπτώσεις δεν έφαγαν όλοι οι συνδαιτυμόνες τα ίδια πράγματα. Πώς μπορούμε να εντοπίσουμε το φαγητό που αποτέλεσε τον αγωγό του παθογόνου ; Epidemiology. 2nd edition p «Κλειστή» επιδημία αναδρομική μελέτη σειρών (retrospective cohort study) χρήση Λόγου Κινδύνων (Risk Ratio) Διερεύνηση τροφίμων που έφαγαν συνδαιτυμόνες (με ερωτηματολόγιο) Γαστρεντερίτιδα Nοσ + Nοσ - Eκθ κρέας Eκθ AR E = 4 / 5 = 80% AR 0 = 1 / 10 = 10% RR = AR E / AR 0 = 80% /10% = 8 Παράδειγμα A Παράδειγμα A Γαστρεντερίτιδα μετά από πρωτοχρονιάτικο γεύμα 15 άτομα έλαβαν μέρος σε πρωτοχρονιάτικο γεύμα. Στις επόμενες 24 ώρες, 5 από αυτούς αρρώστησαν με γαστρεντερίτιδα. Γαστρεντερίτιδα μετά από πρωτοχρονιάτικο γεύμα 15 άτομα έλαβαν μέρος σε πρωτοχρονιάτικο γεύμα. Στις επόμενες 24 ώρες, 5 από αυτούς αρρώστησαν με γαστρεντερίτιδα. Δεν έφαγαν Φαγητό Σύνολο AR Σύνολο AR RR (95%CI) P με έκθεση Ψάρι % % 0,33 (0,08-1,39) 0,13 40% Κρέας % % 8,00 (1,18-54,0) 0,009 80% Ρύζι % % 1,71 (0,39-7,48) 0,48 60% Σαλάτα % % 1,00 (0,17-5,98) 0,64 20% Γλυκό % % 1,45 (0,22-9,43) 0,69 80% AR: Πηλίκο Προσβολής, RR: Λόγος Κινδύνων, 95%CI: Διάστημα Αξιοπιστίας κατά 95% P: τιμή κριτηρίου P Epidemiology. 2nd edition p Δεν έφαγαν Φαγητό Σύνολο AR Σύνολο AR RR (95%CI) P με έκθεση Ψάρι % % 0,33 (0,08-1,39) 0,13 40% Κρέας % % 8,00 (1,18-54,0) 0,009 80% Ρύζι % % 1,71 (0,39-7,48) 0,48 60% Σαλάτα % % 1,00 (0,17-5,98) 0,64 20% Γλυκό % % 1,45 (0,22-9,43) 0,69 80% AR: Πηλίκο Προσβολής, RR: Λόγος Κινδύνων, 95%CI: Διάστημα Αξιοπιστίας κατά 95% P: τιμή κριτηρίου P Epidemiology. 2nd edition p Παράδειγμα A Γαστρεντερίτιδα μετά από πρωτοχρονιάτικο γεύμα 15 άτομα έλαβαν μέρος σε πρωτοχρονιάτικο γεύμα. Στις επόμενες 24 ώρες, 5 από αυτούς αρρώστησαν με γαστρεντερίτιδα. Δεν έφαγαν Φαγητό Σύνολο AR Σύνολο AR RR (95%CI) P με έκθεση Ψάρι % % 0,33 (0,08-1,39) 0,13 40% Κρέας % % 8,00 (1,18-54,0) 0,009 80% Ρύζι % % 1,71 (0,39-7,48) 0,48 60% Σαλάτα % % 1,00 (0,17-5,98) 0,64 20% Γλυκό % % 1,45 (0,22-9,43) 0,69 80% AR: Πηλίκο Προσβολής, RR: Λόγος Κινδύνων, 95%CI: Διάστημα Αξιοπιστίας κατά 95% P: τιμή κριτηρίου P Epidemiology. 2nd edition p Μελέτες παρατήρησης στην αναλυτική επιδημιολογία Αφετηρία Μέτρο συσχέτισης Συνηθισμένη χρήση σε επιδημίες Μελέτες σειρών (cohort studies) / Λόγος κινδύνων (RR) Μελέτες ασθενών-μαρτύρων (case-control studies) Νόσος / Μη νόσος Λόγος σχετικών πιθανοτήτων (OR) "Kλειστές" επιδημίες "Aνοιχτές" επιδημίες Υπολογισμός AR* ΝΑΙ ΟΧΙ * AR: πηλίκο προσβολής (attack rate) 4

5 Ορισμένα άτομα από τον πληθυσμό ασθενούν Εκτεθειμένοι (25%) Πληθυσμός (population) Πληθυσμός (population) Μελέτη ασθενών-μαρτύρων Σε συνθήκες μελέτης ασθενών-μαρτύρων ο Λόγος Κινδύνων(RR) δεν μπορεί να υπολογιστεί [ RR = a/(a+b) / c/(c+d) ] (όχι ασθενείς) Νοσ + Νοσ - Το άθροισμα των στηλών Νοσ+ και Νοσ- δεν έχει έννοια (δεν αντιπροσωπεύεικάτιπραγματικό) Το RR δεν μπορεί να υπολογιστεί : του πληθυσμού προέλευσης, αντιπροσωπευτικό ως έκθεση To μέτρο συσχέτισης που χρησιμοποιείται: OR Πιθανότητα / Κίνδυνος (Probabiltity / Risk) και Σχετική πιθανότητα (Odds) Γιατί σχετική πιθανότητα Ποιά είναι η πιθανότητα (κίνδυνος, risk) να φέρω «6»με ένα ζάρι ; 1 στα 6 (1/6 = 16,7%) αριθμητής: μέρος παρονομαστή Ποιά είναι η σχετική πιθανότητα (odds) να φέρω «6»με ένα ζάρι ; 1 5 (1/5 = 20%) αριθμητής: συμβάν παρονομαστής: μη συμβάν σχετική πιθανότητα (odds) 1 5 ( 1 / 5 ) στην πραγματικότητα: 1 / 5 = 1/6 / 5/6 Πιθανότητα συμβάντος Πιθανότητα μη συμβάντος μια πιθανότητα μια άλλη πιθανότητα = σχετική πιθανότητα 5

6 Μελέτη ασθενών-μαρτύρων Λόγος Σχετικών Πιθανοτήτων μέτρο/δείκτης συσχέτισης Σχετική πιθανότητα (odds) έκθεσης σε (Α) A E / A 0 : του πληθυσμού προέλευσης, αντιπροσωπευτικό ως έκθεση (όχι ασθενείς) Λόγος Σχετικών Πιθανοτήτων (Odds Ratio) Σχετική πιθανότητα (odds) έκθεσης σε (Μ) Μ E / Μ 0 Εκτεθειμένοι OR = A E /A 0 / Μ E /Μ 0 Παρουσίαση στοιχείων μελέτης ασθενώνμαρτύρων με μορφή τετράπτυχου πίνακα = a/c / b/d Γαστρεντερίτιδα Nοσ + Nοσ - Eκθ σάντουιτς Eκθ a/c / b/d = 16/21 / 14/44 = 0,76 / 0,32 = 2,4 σε σε Ερμηνεία του OR (1) Ερμηνεία του Σχετικού Λόγου Συμπληρωματικών Πιθανοτήτων (Odds Ratio) OR = Α E /A 0 / M E /M 0 Ερμηνεία OR<1 OR>1 OR=1 OR<1 βλαπτική όχι προστατευτική OR = 0,50 είναι ισοδύναμο (αντίστροφο) με OR = 2 OR = 0,33 είναι ισοδύναμο (αντίστροφο) με OR = 3 Ερμηνεία του OR (2) Παράδειγμα B Σχετικό λόγος συμπληρωματικών πιθανοτήτων (odds ratio) Από τους ασθενείς 16 έφαγαν και 21 δενέφαγανσάντουιτςκαι από τους μάρτυρες 14 έφαγαν και 44 δενέφαγανσάντουιτς Παράδειγμα: OR = Α Ε /A 0 / Μ E /Μ 0 = 16/21 / 14/44 = 2,4 ΔΑ95% = 0,99 5,8 ΔΑ95% περιλαμβάνει 1? (OR=1 όχι επίδραση) [OR =Α Ε /Α 0 / Μ Ε /Μ 0 ] Διάστημα αξιοπιστίας κατά 95% (ΔΑ95%) το +/ των εκτιμήσεων (στον υπολογισμό υπεισέρχονται λογάριθμοι, log e ασυμμετρία ΔΑ) Όμως, το ΔΑ95% περιέχει περισσότερες πληροφορίες: - μέγεθος του OR - κατεύθυνση του OR - ακρίβεια εκτίμησης του OR 8 Επιδημία γαστρεντερίτιδας σε κτηριακό συγκρότημα γραφείων Σε μεγάλο κτηριακό συγκρότημα γραφείων, όπου εργάζονται περίπου 1400 άτομα, εμφανίστηκαν 37 κρούσματα γαστρεντερίτιδας. (Από την προκαταρκτική διερεύνηση προέκυψε η υπόθεση της συσχέτισης της επιδημίας με την καντίνα του συγκροτήματος). Πώς μπορούμε να εντοπίσουμε τους παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με νόσηση στην επιδημία αυτή ; Για να διερευνηθούν οι ενδεχόμενοι παράγοντες κινδύνου, επιλέχθηκαν με τυχαιοποιημένο τρόπο 58 εργαζόμενοι στο κτήριο, στους οποίους δόθηκε το ίδιο ερωτηματολόγιο που δόθηκε στους ασθενείς. Epidemiology. 2nd edition p

7 Παράδειγμα Β «Ανοιχτή» επιδημία μελέτη ασθενών-μαρτύρων (case-control study) χρήση Λόγου Σχετικών Πιθανοτήτων (Odds Ratio) Διερεύνηση τροφίμων που έφαγαν συνδαιτυμόνες (με ερωτηματολόγιο) Γαστρεντερίτιδα Nοσ + Nοσ - Eκθ σάντουιτς Eκθ A E /A 0 = a/c = 16/21 = 0,76 M E /M 0 = b/d = 14/44 = 0,32 Α Ε /Α 0 / M Ε /M 0 = 0,76 / 0,32 = 2,4 Παράδειγμα B Επιδημία γαστρεντερίτιδας σε κτηριακό συγκρότημα γραφείων Σε μεγάλο κτηριακό συγκρότημα γραφείων όπου εργάζονται περίπου 1400 άτομα, εμφανίστηκαν 37 κρούσματα γαστρεντερίτιδας. Γιαναδιερευνηθούν οι ενδεχόμενοι παράγοντες κινδύνου, επιλέχθηκαν με τυχαιοποιημένο τρόπο 58 μάρτυρες. Γεύμα ή φαγητό Δεν έφαγαν Δεν έφαγαν OR (95%CI) P με έκθεση Γεύμα 22 Ιαν ,03 (0,33-3,19) 0,96 16% Γεύμα 23 Ιαν ,91 (1,20-7,03) 0,02 48% Σαλάτα ,20 (1,65-16,4) 0,003 33% Σάντουϊτς ,39 (0,99-5,80) 0,05 43% Κοτόπουλο ,64 (0,38-6,70) 0,51 10% (n = 37) (n = 58) OR: Odds Ratio, 95%CI: Διάστημα Αξιοπιστίας κατά 95%, P: τιμή κριτηρίου P Epidemiology. 2nd edition p Παράδειγμα B Παράδειγμα B Επιδημία γαστρεντερίτιδας σε κτηριακό συγκρότημα γραφείων Σε μεγάλο κτηριακό συγκρότημα γραφείων όπου εργάζονται περίπου 1400 άτομα, εμφανίστηκαν 37 κρούσματα γαστρεντερίτιδας. Γιαναδιερευνηθούν οι ενδεχόμενοι παράγοντες κινδύνου, επιλέχθηκαν με τυχαιοποιημένο τρόπο 58 μάρτυρες. Επιδημία γαστρεντερίτιδας σε κτηριακό συγκρότημα γραφείων Σε μεγάλο κτηριακό συγκρότημα γραφείων όπου εργάζονται περίπου 1400 άτομα, εμφανίστηκαν 37 κρούσματα γαστρεντερίτιδας. Γιαναδιερευνηθούν οι ενδεχόμενοι παράγοντες κινδύνου, επιλέχθηκαν με τυχαιοποιημένο τρόπο 58 μάρτυρες. Γεύμα ή φαγητό Δεν έφαγαν Δεν έφαγαν OR (95%CI) P με έκθεση Γεύμα 22 Ιαν ,03 (0,33-3,19) 0,96 16% Γεύμα 23 Ιαν ,91 (1,20-7,03) 0,02 48% Σαλάτα ,20 (1,65-16,4) 0,003 33% Σάντουϊτς ,39 (0,99-5,80) 0,05 43% Κοτόπουλο ,64 (0,38-6,70) 0,51 10% (n = 37) (n = 58) OR: Odds Ratio, 95%CI: Διάστημα Αξιοπιστίας κατά 95%, P: τιμή κριτηρίου P Epidemiology. 2nd edition p Γεύμα ή φαγητό Δεν έφαγαν Δεν έφαγαν OR (95%CI) P με έκθεση Γεύμα 22 Ιαν ,03 (0,33-3,19) 0,96 16% Γεύμα 23 Ιαν ,91 (1,20-7,03) 0,02 48% Σαλάτα ,20 (1,65-16,4) 0,003 33% Σάντουϊτς ,39 (0,99-5,80) 0,05 43% Κοτόπουλο ,64 (0,38-6,70) 0,51 10% (n = 37) (n = 58) OR: Odds Ratio, 95%CI: Διάστημα Αξιοπιστίας κατά 95%, P: τιμή κριτηρίου P Epidemiology. 2nd edition p Παράδειγμα A Γαστρεντερίτιδα μετά από πρωτοχρονιάτικο γεύμα 15 άτομα έλαβαν μέρος σε πρωτοχρονιάτικο γεύμα. Στις επόμενες 24 ώρες, 5 από αυτούς αρρώστησαν με γαστρεντερίτιδα. Δεν έφαγαν Φαγητό Σύνολο AR Σύνολο AR RR (95%CI) P με έκθεση Ψάρι % % 0,33 (0,08-1,39) 0,13 40% Κρέας % % 8,00 (1,18-54,0) 0,009 80% Ρύζι % % 1,71 (0,39-7,48) 0,48 60% Σαλάτα % % 1,00 (0,17-5,98) 0,64 20% Γλυκό % % 1,45 (0,22-9,43) 0,69 80% AR: Πηλίκο Προσβολής, RR: Λόγος Κινδύνων, 95%CI: Διάστημα Αξιοπιστίας κατά 95% P: τιμή κριτηρίου P Epidemiology. 2nd edition p Μελέτες παρατήρησης στην αναλυτική επιδημιολογία Αφετηρία Μέτρο συσχέτισης Συνηθισμένη χρήση σε επιδημίες Μελέτες σειρών (cohort studies) / Λόγος κινδύνων (RR) Μελέτες ασθενών-μαρτύρων (case-control studies) Νόσος / Μη νόσος Λόγος σχετικών πιθανοτήτων (OR) "Kλειστές" επιδημίες "Aνοιχτές" επιδημίες Υπολογισμός AR* ΝΑΙ ΟΧΙ * AR: πηλίκο προσβολής (attack rate) 7

8 Συνόψιση μέτρων συσχέτισης 1) Μελέτες σειρών Λόγος Κινδύνων (Risk Ratio) RR = Α E /N E / Α 0 /N 0 = a/(a+b) / c/(c+d) Κίνδυνος νόσου σε Εκτεθειμένους Κίνδυνο νόσου σε Μη εκτεθειμένους 2) Μελέτες ασθενών-μαρτύρων Λόγος Σχετικών Πιθανοτήτων (Odds Ratio) OR = A E /A 0 / Μ E /Μ 0 = a/c / b/d σε σε Νοσ + Νοσ - Εναλλακτικοί τρόποι έκφρασης του OR Εναλλακτικός τρόπος έκφρασης OR (1) Μελέτη ασθενών-μαρτύρων = a/c / b/d = σε σε = ad / bc Λόγος διαγωνίων γινομένων : του πληθυσμού προέλευσης, αντιπροσωπευτικό ως έκθεση (όχι ασθενείς) Πιθανότητα επιλογής (f) Εκτεθειμένων στο περίπου ίση (τυχαίο σφάλμα) με Μη Εκτεθειμένων f = δειγματοληπτικό κλάσμα Εναλλακτικός τρόπος έκφρασης OR (2) Εναλλακτικός τρόπος έκφρασης OR (2) = a/c / b/d = σε σε Εκθ + a β a+β Εκθ - c δ c+δ = a/c / b/d = σε σε = a/b / c/d β+δ = a/b / c/d = Αφού ίσο δειγματοληπτικό κλάσμα σε Εκτεθειμένους και Μη εκτεθειμένους, f: δειγματοληπτικό κλάσμα Αφού ίσο δειγματοληπτικό κλάσμα σε Εκτεθειμένους και Μη εκτεθειμένους f: δειγματοληπτικό κλάσμα a/(b/f) / c/(d/f) a/β / c/δ Σχετική πιθανότητα νόσου σε Εκτεθειμένους Σχετική πιθανότητα νόσου σε Μη εκτεθειμένους εκτίμηση (τυχαίο σφάλμα από δειγματοληψία μαρτύρων) 8

9 Μελέτη ασθενών-μαρτύρων Για σπάνια νοσήματα το OR είναι περίπου ίσο με το RR (όχι ασθενείς) : του πληθυσμού προέλευσης, αντιπροσωπευτικό ως έκθεση Μελέτη ασθενών-μαρτύρων: Eάν το ΝΟΣΗΜΑ είναι σπάνιο... τότε το RR είναι κατά προσέγγιση ίσο με το OR... Dis + Dis - Exp + a b a+b Exp - c d c+d Σπάνιο νόσημα: a+b b RR = c+d d = a/(a+b) / c/(c+d) a/(b) / c/(d) a/c / b/d OR Dis + Dis - Exp + a b a+b Exp - c d c+d... καιμπορείναυπολογιστεί (κατά προσέγγιση) από μελέτη ασθενών-μαρτύρων Μελέτη ασθενών-σειρών (case-cohort): το OR είναι εκτίμηση του RR (με τυχαίο σφάλμα από δειγματοληψία μαρτύρων) Μελέτη ασθενών-μαρτύρων Μελέτη ασθενών-σειρών (case-cohort) : του πληθυσμού προέλευσης, αντιπροσωπευτικό ως έκθεση (όχι ασθενείς) : του πληθυσμού προέλευσης, αντιπροσωπευτικό ως έκθεση (σύνολο πληθυσμού) Πιθανότητα επιλογής (f) Εκτεθειμένων στο περίπου ίση (τυχαίο σφάλμα) με Μη Εκτεθειμένων f = δειγματοληπτικό κλάσμα 9

10 Μελέτη ασθενών-σειρών (case-cohort): Eάν οι ΜΑΡΤΥΡΕΣ είναι του συνολικού πληθυσμού (και όχι των μη-ασθενών ) και το είναι αντιπροσωπευτικό του πληθυσμού ως την έκθεση... Μελέτη ασθενών-σειρών (case-cohort): Eάν οι ΜΑΡΤΥΡΕΣ είναι του συνολικού πληθυσμού (και όχι των μη-ασθενών ) και το είναι αντιπροσωπευτικό του πληθυσμού ως την έκθεση... Dis + Dis - Dis + Dis - Dis + Dis - Exp + a b a+b Exp - c d c+d = a / c / b/d = Exp + a b a+b Exp - c d c+d OR = = a / c / (a+b ) x f / (c+d) x f f : δειγματοληπτικό κλάσμα (sampling fraction) f (a+b) x f (c+d) x f Exp + a b a+b f (a+b) x f Exp - c d c+d (c+d) x f = a / c / (a+b ) x f / (c+d) x f = a / c / (a+b ) / (c+d) = a / (a+b) / c / (c+d) = RR σε σε Κίνδυνος νόσου σε Εκτεθειμένους Κίνδυνο νόσου σε Μη εκτεθειμένους εκτίμηση (τυχαίο σφάλμα από δειγματοληψία μαρτύρων) Μελέτη ασθενών-σειρών (case-cohort): Eάν οι ΜΑΡΤΥΡΕΣ είναι του συνολικού πληθυσμού (και όχι των μη-ασθενών ) και το είναι αντιπροσωπευτικό του πληθυσμού ως την έκθεση... Dis + Dis - Exp + a b a+b f (a+b) x f Exp - c d c+d (c+d) x f = a / c / (a+b ) x f / (c+d) x f = a / c / (a+b ) / (c+d) = a / (a+b) / c / (c+d) = RR... τότε το ΟR αποτελεί αμερόληπτη εκτίμηση του RR (χωρίς συστηματικό σφάλμα). Υπεισέρχεται δειγματοληψία (μαρτύρων): γίνεται εκτίμηση του RR OR διαφέρει από RR ως τυχαίο σφάλμα OR έχει ευρύτερα όρια αξιοπιστίας από RR Ποιόςσχεδιασμόςμελέτηςείναι προτιμότερος (εφόσον είναι εφικτός); 1. Μελέτη σειρών (cohort study) Είναι ο χρυσός κανόνας σχεδιασμού μελετών Υπολογίζεται το RR πιο κατανοητή έννοια από OR Επίπτωση / πηλίκο προσβολής: μπορεί να υπολογιστεί 2. Μελέτη ασθενών-σειρών (case-cohort study) Υπολογίζεται το OR OR αποτελεί εκτίμηση του RR (τυχαίο σφάλμα από δειγματοληψία μαρτύρων) 3. Μελέτη ασθενών-μαρτύρων (case-control study) Υπολογίζεται το OR OR περίπου ίσο με RR εάν το νόσημα είναι σπάνιο Μελέτες παρατήρησης στην αναλυτική επιδημιολογία Συνόψιση μέτρων συσχέτισης Αφετηρία Μέτρο συσχέτισης Συνηθισμένη χρήση σε επιδημίες Μελέτες σειρών (cohort studies) / Λόγος κινδύνων (RR) Μελέτες ασθενών-μαρτύρων (case-control studies) Νόσος / Μη νόσος Λόγος σχετικών πιθανοτήτων (OR) "Kλειστές" επιδημίες "Aνοιχτές" επιδημίες Υπολογισμός AR* ΝΑΙ ΟΧΙ * AR: πηλίκο προσβολής (attack rate) 1) Μελέτες σειρών Λόγος Κινδύνων (Risk Ratio) RR = Α E /N E / Α 0 /N 0 = a/(a+b) / c/(c+d) Κίνδυνος νόσου σε Εκτεθειμένους Κίνδυνο νόσου σε Μη εκτεθειμένους 2) Μελέτες ασθενών-μαρτύρων Λόγος Σχετικών Πιθανοτήτων (Odds Ratio) OR = A E /A 0 / Μ E /Μ 0 = a/c / b/d σε σε Νοσ + Νοσ - 10

11 Κυριότερες πηγές - EPIET. Epidemiological studies. EPIET course, Moren A. Case-control studies. EPIET course, Rothman KJ. Epidemiology. An Introduction. Oxford: OUP Rothman KJ, Greenland S. Modern epidemiology. 2nd edition. Philadelphia: Lippincott-Raven Armitage P, Berry G. Statistical methods in medical research. 3rd edition. Oxford: Blackwell Giesecke J. Modern Infectious Disease Epidemiology. 2nd edition