Κεφάλαιο 32 ΕΠΕΙΓΟΥΣΕΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΠΑΘΕΙΕΣ

Transcript

1 Κεφάλαιο 32 ΕΠΕΙΓΟΥΣΕΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΠΑΘΕΙΕΣ Αθηνά Ασημακοπούλου, Μαρινέλλα Τζανέλα Σύνοψη Υπερθερμία, εκσεσημασμένη ταχυκαρδία και διανοητική επιβάρυνση αποτελούν τις κύριες εκδηλώσεις της θυρεοτοξικής κρίσης. Η αντιμετώπιση της θυρεοτοξικής κρίσης πρέπει να είναι άμεση, ακόμα και σε μη τεκμηριωμένη διάγνωση, με χορήγηση προπυλθειουρακίλης, για αναστολή της σύνθεσης θυρεοειδικών ορμονών, προπρανολόλης και δεξαμεθαζόνης, για μείωση της περιφερικής δράσης των θυρεοειδικών ορμονών. Το μυξοιδηματικό κώμα χαρακτηρίζεται από υποθερμία, διαταραχές από το κεντρικό νευρικό σύστημα, βραδυκαρδία, υπόταση και υπερκαπνία. Παθογνωμονικό εργαστηριακό εύρημα αποτελεί η αύξηση της TSH. Η χορήγηση Τ3 και υδροκορτιζόνης, και η άμεση διασωλήνωση με εφαρμογή μηχανικού αερισμού είναι καθοριστικής σημασίας για την έκβαση των ασθενών. Κύρια γνώση Υπερθερμία, εκσεσημασμένη ταχυκαρδία και διανοητική επιβάρυνση αποτελούν τις κύριες εκδηλώσεις της θυρεοτοξικής κρίσης. Η αντιμετώπιση της θυρεοτοξικής κρίσης πρέπει να είναι άμεση, ακόμα και σε μη τεκμηριωμένη διάγνωση. Η αιτιολογική θεραπεία συνίσταται στη χορήγηση προπυλθειουρακίλης, για αναστολή της σύνθεσης θυρεοειδικών ορμονών, προπρανολόλης και δεξαμεθαζόνης, για μείωση της περιφερικής δράσης των θυρεοειδικών ορμονών. Άμεση διασωλήνωση και μηχανικός αερισμός είναι κρίσιμα για την αντιμετώπιση του μυξοιδηματικού κώματος. Η ειδική θεραπεία του μυξοιδηματικού κώματος συνίσταται στη χορήγηση Τ3 και υδροκορτιζόνης Εισαγωγή Τα προβλήματα του θυρεοειδούς που πιθανόν να αποσχολήσουν τον ιατρό της Μονάδας Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) είναι η θυρεοτοξική κρίση, το μυξοιδηματικό κώμα, η θεραπεία υποκατάστασης υποθυρεοειδισμού και η επίδραση των θεραπευτικών χειρισμών στη θυρεοειδική λειτουργία στον βαρέως πάσχοντα Στοιχεία φυσιολογίας Ο θυρεοειδής αδένας εμφανίζει ιδιαιτερότητα σε σχέση με τους άλλους ενδοκρινείς αδένες σε δύο σημεία: (α) διατηρεί μεγάλη αποθήκη των ορμονών του και (β) απαιτεί ιώδιο για την ορμονοσύνθεση. Το ιώδιο από την κυκλοφορία προσλαμβάνεται σχεδόν κατ αποκλειστικότητα από τον θυρεοειδή και καθηλώνεται στα θυλάκια του αδένα, όπου αποτελεί την πρώτη ύλη, μαζί με τις ρίζες της τυροσίνης, για τον σχηματισμό των θυρεοειδικών ορμονών Τ3 (τριιωδοθυρονίνη) και Τ4 (θυροξίνη). Η πρόσληψη του ιωδίου από τον φυσιολογικό θυρεοειδή βρίσκεται κάτω από τον έλεγχο της υποφυσιακής θυρεοειδoτρόπου ορμόνης (TSH), αλλά ρυθμίζεται και από τα επίπεδα του ιόντος στο θυρεοειδή. Έτσι, σε περιοχές ιωδοπενίας, η πρόσληψη είναι αυξημένη και η λήψη ιωδίου οδηγεί σε αύξηση της παραγωγής των θυρεοειδικών ορμονών, ενώ σε περιοχές με επάρκεια ιωδίου, η πρόσληψη είναι φυσιολογική και η επιπλέον χορήγηση ιωδίου αναστέλλει τόσο την de novo σύνθεση των θυρεοειδικών ορμονών, όσο και την απελευθέρωσή τους από τα θυλάκια του αδένα στην κυκλοφορία. Η Τ4 παράγεται μόνον από το θυρεοειδή, ενώ η Τ3, που είναι και η δραστική θυρεοειδική ορμόνη, παράγεται τόσο από τον θυρεοειδή, όσο και από περιφερική μετατροπή (κυρίως στο ήπαρ και τον νεφρό) της Τ4. Η παραγωγή και η απελευθέρωση των θυρεοειδικών ορμονών βρίσκονται σε αρνητική παλίδρομη ρύθμιση με την TSH. Οι θυρεοειδικές ορμόνες κυκλοφορούν στο μεγαλύτερο ποσοστό τους συνδεδεμένες με πρωτεΐνες, κυρίως με τη συνδετική σφαιρίνη των θυρεοειδικών ορμονών (Thyroid Hormones Binding Protein, TBG), και το συνολικό ποσό τους στην κυκλοφορία εξαρτάται από τα επίπεδα αυτής της πρωτεΐνης. Έτσι, η εκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας, ιδιαίτερα στον βαρέως πάσχοντα, θα πρέπει να βασίζεται στα επίπεδα της TSH και της ελεύθερης Τ4, και όχι των ολικών επιπέδων της

2 32.3 Θυρεοτοξική κρίση Είναι σχετικά σπάνιο σύνδρομο, που μπορεί να αποβεί απειλητικό για τη ζωή. Χαρακτηρίζεται από γρήγορη επιδείνωση του υπερθυρεοειδισμού, με κύριες εκδηλώσεις υπερθερμία, εκσεσημασμένη ταχυκαρδία και υπέρταση, με ή χωρίς καρδιακή ανεπάρκεια, και διανοητική επιβάρυνση. Παρά τη σπανιότητα, η έγκαιρη διάγνωση είναι σημαντικότατος παράγοντας για την ευνοϊκή έκβαση της νόσου. Η θνητότητά της σε νοσοκομειακούς ασθενείς κυμαίνεται από 10% έως 75% Εκλυτικοί παράγοντες Η θυρεοτοξική κρίση εκδηλώνεται σε έδαφος προϋπάρχοντος υπερθυρεοειδισμού. Η νόσος μπορεί να είναι ήπια και να μην έχει διαγνωστεί ή να έχει ατελώς θεραπευθεί. Μπορεί όμως να εκδηλωθεί και σε γνωστό ασθενή υπό αγωγή, αν αυτός εκτεθεί σε διάφορους εκλυτικούς παράγοντες (Πίνακας 32.1). Η συχνότερη αιτία είναι οι λοιμώξεις, γεγονός που δημιουργεί δυσκολίες στη διαφορική διάγνωση της υπερπυρεξίας και της ταχυκαρδίας, ως συμπτωμάτων λοίμωξης ή υπερθυρεοειδισμού. Επίσης, συχνός εκλυτικός παράγοντας είναι και η λήψη ιωδίου, με τη μορφή των ιωδιούχων σκιαγραφικών για αξονική τομογραφία ή με τη μορφή του αντιαρρυθμικού φαρμάκου αμιοδαρόνη. Το σκεύασμα αυτό περιέχει μεγάλη ποσότητα ιωδίου (75 mg στο δισκίο των 200 mg). Ας σημειωθεί ότι η δραστική ουσία του σκευάσματος εμποδίζει τη μετατροπή της Τ4 στη δραστικότερη Τ3, και έτσι η θυρεοτοξική κρίση μπορεί να εμφανιστεί αρκετό διάστημα μετά τη διακοπή του φαρμάκου, όταν τα επίπεδά του στο αίμα δεν είναι ικανά να αναστείλουν τη μετατροπή αυτή, ενώ, αντίθετα, τα επίπεδα του ιωδίου είναι αρκετά υψηλά, ώστε να ευοδώσουν την κρίση. Λοιμώξεις Χειρουργική επέμβαση, τραύμα, τοκετός Οξεία ψυχιατρική νόσος Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Διαβητική κετοξέωση Πνευμονική εμβολή Διακοπή αντιθυρεοειδικών φαρμάκων Λήψη ιωδίου (ιωδιούχα σκιαγραφικά, σκευάσματα που περιέχουν ιώδιο) Πίνακας 32.1 Εκλυτικοί παράγοντες θυρεοτοξικής κρίσης Κλινική εικόνα Εκτός της υπερπυρεξίας και της ταχυκαρδίας, η κλινική εικόνα περιλαμβάνει έντονη υπεριδρωσία και συμπτώματα από το κεντρικό νευρικό σύστημα, όπως ανησυχία, σύγχυση, ψύχωση και κώμα. Εκτός της φλεβοκομβικής ταχυκαρδίας, μπορεί να υπάρχουν και άλλες ταχυαρρυθμίες, καθώς και συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους ασθενείς. Στα αρχικά στάδια, υπάρχει συστολική υπέρταση, με υψηλή πίεση παλμού, αν και αργότερα, λόγω της μείωσης του όγκου του αίματος από την υπεριδρωσία, τις διάρροιες και τους εμέτους, που μπορεί να συνυπάρχουν, εμφανίζεται υπόταση και κυκλοφορική κατάρριψη. Οι εκδηλώσεις από το γαστρεντερικό περιλαμβάνουν επίσης διάχυτο κοιλιακό άλγος, ηπατομεγαλία και σπληνομεγαλία. Η παρουσία ικτέρου αποτελεί κακό προγνωστικό σημείο, ενώ μπορεί να εμφανιστεί ραβδομυόλυση και πνευμονική εμβολή Εργαστηριακά ευρήματα Τα επίπεδα των θυρεοειδικών ορμονών είναι υψηλά, όχι όμως σημαντικά υψηλότερα από εκείνα των ασθενών με μη επιπεπλεγμένο υπερθυρεοειδισμό. Η TSH είναι μη ανιχνεύσιμη. Μπορεί να συνυπάρχει αύξηση της γλυκόζης του αίματος, λόγω της αυξημένης γλυκογονόλυσης και της αναστολής της έκκρισης της ινσουλίνης, μέσω των κατεχολαμινών, καθώς και ήπια λευκοκυττάρωση, με στροφή προς τα αριστερά. Τα ηπατοκυτταρικά ένζυμα είναι αυξημένα, όπως επίσης η αλκαλική φωσφατάση και το ασβέστιο, τα τελευταία λόγω της δράσης των θυρεοειδικών ορμονών στον οστικό μεταβολισμό

3 Θεραπεία Η αντιμετώπιση της θυρεοτοξικής κρίσης πρέπει να είναι άμεση, ακόμα και σε μη τεκμηριωμένη διάγνωση, εν αναμονή της εργαστηριακής επιβεβαίωσης. Ο ασθενής θα πρέπει να εισαχθεί στη ΜΕΘ. Η θεραπεία σκοπεύει αφενός στη γενική υποστήριξη του οργανισμού και αφετέρου στην ειδική αντιμετώπιση της δράσης των θυρεοειδικών ορμονών. Στόχοι της ειδικής αντιμετώπισης είναι: η μείωση των επιπέδων των θυρεοειδικών ορμονών στον ορό, η μείωση της δράσης των θυρεοειδικών ορμονών στους περιφερικούς ιστούς, η πρόληψη της καρδιαγγειακής κατάρριψης και η διατήρηση της ομοιόστασης του οργανισμού, και η αντιμετώπιση των εκλυτικών αιτίων. Στα γενικά θεραπευτικά μέτρα περιλαμβάνονται η αντιμετώπιση της υπερπυρεξίας (χορήγηση αντιπυρετικών, ψυχρά επιθέματα, κουβέρτα υποθερμίας), η επαρκής ενυδάτωση, η αποκατάσταση τυχόν ηλεκτρολυτικών διαταραχών, η αντιμετώπιση της καρδιακής ανεπάρκειας, η επαρκής οξυγόνωση και, επί κυκλοφορικής κατάρριψης, η χορήγηση αγγειοσυσπαστικών φαρμάκων. Η αιτιολογική θεραπεία 1ης γραμμής περιλαμβάνει τη χορήγηση προπυλθειουρακίλης (200 mg/4ωρο p.o.), για αναστολή της σύνθεσης θυρεοειδικών ορμονών, προπρανολόλης (1-2 mg i.v.) και δεξαμεθαζόνης (2 mg/12ωρο), με στόχο τη μείωση της περιφερικής δράσης των θυρεοειδικών ορμονών. Επί εμμονής, η αιτιολογική θεραπεία 2ης γραμμής περιλαμβάνει τη χορήγηση ιωδίου (Lugol solution, 10 σταγόνες/8ωρο p.o.), Sodium iodide (Ultravist mg/12ωρο i.v.) ή Lithium carbonate (300 mg/6ωρο), για αναστολή της απελευθέρωσης των θυρεοειδικών ορμονών. Τα ιωδιούχα σκευάσματα θα πρέπει να χορηγούνται 1 ώρα μετά την έναρξη των αντιθυρεοειδικών φαρμάκων. Παράλληλα, θα πρέπει να γίνεται προσπάθεια αντιμετώπισης του υποκείμενου αιτίου της θυρεοτοξικής κρίσης Μυξοιδηματικό κώμα Το μοιξοιδηματικό κώμα είναι βαριά και παραμελημένη μορφή υποθυρεοειδισμού. Συνήθως, πρόκειται για αδιάγνωστους ασθενείς, με μακροχρόνια νόσο ή ασθενείς που διέκοψαν τη θεραπεία υποκατάστασης με θυροξίνη για μεγάλο χρονικό διάστημα. Χρήζει επείγουσας αντιμετώπισης, δεδομένου ότι η θνητότητά του ανέρχεται στο 80% Εκλυτικοί παράγοντες Το μυξοιδηματικό κώμα επιπλέκει σχεδόν πάντα τον πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμό (συνήθως, λόγω αυτοάνοσης καταστροφής ή χειρουργικής αφαίρεσης του αδένα). Οι εκλυτικοί παράγοντες αναφέρονται στον Πίνακα Κλινική εικόνα Το μυξοιδηματικό κώμα χαρακτηρίζεται από υποθερμία και διαταραχές από το κεντρικό νευρικό σύστημα, όπως σύγχυση και αποπροσανατολισμός, λήθαργος, κώμα, σπασμοί, βραδύτητα τενοντίων αντανακλαστικών και ψύχωση. Από το κυκλοφορικό, χαρακτηριστικές είναι η βραδυκαρδία και οι βραδυαρρυθμίες, η υπόταση και η χαμηλή καρδιακή παροχή, με συνύπαρξη περικαρδιακής συλλογής. Από το αναπνευστικό, παρατηρείται μείωση του κυψελιδικού αερισμού και υπερκαπνία, λόγω μειωμένης αναπνευστικής απάντησης στην αυξημένη PaCO 2, αδυναμίας των αναπνευστικών μυών και παχυσαρκίας, που συνήθως συνυπάρχει. Από το γαστρεντερικό, μπορεί να εμφανισθεί ειλεός, γαστροπληγία και τοξικό μεγάκολο. Χαρακτηριστικά του υποθυρεοειδισμού είναι το ξηρό και ψυχρό δέρμα, το απαθές, ωχρό και οιδηματώδες προσωπείο, η ευθρυπτότης και η αραίωση των τριχών και το γενικευμένο οίδημα στον κορμό. Έκθεση στο ψύχος Λοιμώξεις Χειρουργική επέμβαση Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο Αιμορραγία από το γαστρεντερικό Κατάχρηση φαρμάκων (κατασταλτικά του κεντρικού νευρικού συστήματος, ηρεμιστικά, ναρκωτικά, αναισθητικά) Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Πίνακας 32.2 Εκλυτικοί παράγοντες μυξοιδηματικού κώματος

4 Εργαστηριακά ευρήματα Η ανεύρεση χαμηλών επιπέδων Τ3, Τ4 και αυξημένης TSH αποτελεί το χαρακτηριστικό εργαστηριακό εύρημα. Χαρακτηριστικές είναι επίσης η υπονατριαιμία, η χαμηλή ωσμωτικότητα πλάσματος και ο χαμηλός ρυθμός σπειραματικής διήθησης. Στον Πίνακα 32.3 συνοψίζονται τα εργαστηριακά ευρήματα του μυξοιδηματικού κώματος. Στο ηλεκτροκαρδιογράφημα ανευρίσκονται χαμηλά δυναμικά, παράταση του QT διαστήματος και επιπέδωση ή αναστροφή των T. Στην ακτινογραφία θώρακος παρατηρείται αύξηση της καρδιακής σκιάς, που οφείλεται στην περικαρδιακή συλλογή υγρού. T 4, T 3, TSH Υπογλυκαιμία Υπονατριαιμία, υπερκαλιαιμία Υπερχοληστερολαιμία Αναιμία, λευκοκυττάρωση Αύξηση της κρεατινίνης PaCO 2, PaO 2 Πίνακας 32.3 Εργαστηριακά ευρήματα στο μυξοιδηματικό κώμα. T 4 : θυροξίνη, T 3 : τριιωδοθυρονίνη, TSH: θυρεοειδοτρόπος ορμόνη, PaCO 2 : μερική πίεση διοξειδίου του άνθρακα στο αρτηριακό αίμα, PaO 2 : μερική πίεση οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα Θεραπεία H έγκαιρη και επιθετική αντιμετώπιση του μυξοιδηματικού κώματος μειώνει τη θνητότητα. Η ενδοφλέβια χορήγηση θυροξίνης πρέπει να αρχίσει άμεσα, με την υποψία της νόσου. Τα θεραπευτικά σχήματα που προτείνονται είναι: T4 500 μg i.v. εφάπαξ και στη συνέχεια μg/ημέρα i.v. ή T μg i.v. εφάπαξ, και στη συνέχεια 10 μg/4ωρο για το πρώτο 24ωρο, 10 μg/6ωρο τη 2η-3η ημέρα, και τιτλοποίση έως ότου ο ασθενής ανακτήσει καλό επίπεδο συνείδησης. Στα υποστηρικτικά μέτρα περιλαμβάνονται η μηχανική υποστήριξη της αναπνοής, αν είναι απαραίτητο, η αντιμετώπιση της κυκλοφορικής καταπληξίας, η διόρθωση των μεταβολικών-ηλεκτρολυτικών διαταραχών, η αντιμετώπιση της υποθερμίας, με ήπια παθητική επαναθέρμανση, ώστε να αποφευχθεί απότομη αγγειοδιαστολή και επιδείνωση της κυκλοφορικής καταπληξίας, και η αντιμετώπιση της συνυπάρχουσας επινεφριδιακής ανεπάρκειας, με τη χορήγηση υδροκορτιζόνης, σε δόση mg i.v. κάθε 6-8 ώρες. Τέλος, πρωταρχική σημασία έχει η αντιμετώπιση του εκλυτικού αιτίου Ο υποθυρεοειδικός ασθενής στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας Ο γνωστός υποθυρεοειδικός ασθενής που θα νοσηλευθεί στη ΜΕΘ, λόγω άλλης βαριάς διαταραχής, θα πρέπει βεβαίως να συνεχίσει τη λήψη της αγωγής του. Η διακοπή της αγωγής για 1-3 ημέρες, μέχρι τη σταθεροποίηση του ασθενή, δεν δημιουργεί πρόβλημα. Όμως, το μεγαλύτερο ποσοστό των υποθυρεοειδικών ασθενών στις ΜΕΘ εμφανίζει απορρύθμιση των δεικτών της θυρεοειδικής λειτουργίας, λόγω είτε διακοπής της αγωγής με θυροξίνη για περισσότερες ημέρες (αδυναμίας λήψης από το στόμα) είτε πλημμελούς απορρόφησής της είτε αυξημένου ρυθμού κάθαρσης της θυροξίνης (νεφρωσικό σύνδρομο). Στις περιπτώσεις αυτές, είναι αναγκαία η ενδοφλέβια χορήγηση της θυροξίνης. Με το δεδομένο ότι η απορρόφηση της θυροξίνης είναι περίπου το 25% της χορηγούμενης δόσης από το στόμα, η ενδοφλέβια χορήγηση θα πρέπει να προσαρμόζεται ανάλογα. Ημερήσια δόση μg i.v. καλύπτει το μεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών. Πολλά από τα φαρμακευτικά σκευάσματα που χρησιμοποιούνται στη ΜΕΘ διαταράσσουν τη θυρεοειδική λειτουργία. Χαρακτηριστικά, αναφέρουμε τους β-αναστολείς, τα κορτικοστεροειδή (μειώνουν την Τ3, και την TSH) και την ντοπαμίνη (μειώνει την TSH). H ουσία με τη σημαντικότερη επίδραση όμως είναι το ιώδιο, που στη ΜΕΘ χορηγείται ως αμιοδαρόνη ή ως ιωδιούχο σκιαγραφικό. Η περίσσεια ιωδίου μπορεί να προκαλέσει υποθυρεοειδισμό ή υπερθυρεοειδισμό, ανάλογα με το υπόστρωμα του θυρεοειδούς (δυσορμονογένεση, θυρεοειδίτιδες, μεσογειακή αναιμία, αιμοσιδήρωση, παιδιά και έφηβοι, οζώδης βρογχοκήλη, επαρκής ή μη προηγούμενη πρόσληψη ιωδίου)

5 Προτεινόμενη βιβλιογραφία Rapoport B. Myxedema Coma. In: Bardin C, ed. Current Therapy in Endocrinology and Metabolism. Philadelphia: Decker, BC, 1991: Burch HB, Wartofsky L. Life-threatening thyrotoxicosis. Thyroid storm. Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 1993; 22: Utiger R. Hypothyroidism. In: DeGroot LJ, ed. Endocrinology. Philadelphia: Saunders, 1995: McKenzie J, Zakarija M. Hyperthyroidism. In: DeGroot LJ, ed. Endocrinology. Philadelphia: Saunders, 1995: Bartalena L, Bogazzi F, Martino E. Amiodarone-induced thyrotoxicosis: a difficult diagnostic and therapeutic challenge. Clin. Endocrinol. (Oxf). 2002; 56: Klubo-Gwiezdzinska J, Wartofsky L. Thyroid emergencies. Med. Clin. North Am. 2012; 96: Akamizu T, Satoh T, Isozaki O, et al. Diagnostic criteria, clinical features, and incidence of thyroid storm based on nationwide surveys. Thyroid 2012; 22: Papi G, Corsello SM, Pontecorvi A. Clinical concepts on thyroid emergencies. Front. Endocrinol. (Lausanne). 2014; 5: