ΣΡΙΠΛΗ ΑΝΣΙΘΡΟΜΒΧΣΙΚΗ ΑΓΧΓΗ ΔΝΓΔΙΞΔΙ ΚΑΙ ΑΦΑΛΔΙΑ. Αλδξνπιάθεο Αξηζηείδεο, F.E.S.C. Γηεπζπληήο, Καξδηνινγηθό Σκήκα Ιππνθξάηεην Ννζνθνκείν Αζελώλ

HTML
DOWNLOAD

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ΣΡΙΠΛΗ ΑΝΣΙΘΡΟΜΒΧΣΙΚΗ ΑΓΧΓΗ ΔΝΓΔΙΞΔΙ ΚΑΙ ΑΦΑΛΔΙΑ. Αλδξνπιάθεο Αξηζηείδεο, F.E.S.C. Γηεπζπληήο, Καξδηνινγηθό Σκήκα Ιππνθξάηεην Ννζνθνκείν Αζελώλ"

Ἡρώδης Πρωτονοτάριος
8 χρόνια πριν
Προβολές:

1 ΣΡΙΠΛΗ ΑΝΣΙΘΡΟΜΒΧΣΙΚΗ ΑΓΧΓΗ ΔΝΓΔΙΞΔΙ ΚΑΙ ΑΦΑΛΔΙΑ Αλδξνπιάθεο Αξηζηείδεο, F.E.S.C. Γηεπζπληήο, Καξδηνινγηθό Σκήκα Ιππνθξάηεην Ννζνθνκείν Αζελώλ

2 Πνηα είλαη ε ΣΡΙΠΛΗ αληηζξνκβσηηθή αγσγή;

3 Σξηπιή αληηζξνκβσηηθή αγσγή - ΔΝΓΔΙΞΔΙ ΑΘΔΝΔΙ ΜΔ ΔΝΓΔΙΞΗ ΓΙΑ ΥΡΟΝΙΑ (per-os) ΑΝΣΙΠΗΚΣΙΚΗ ΑΓΧΓΗ Κνιπηθή καξκαξπγή Πξνζζεηηθή θαξδηαθή βαιβίδα DVT, VTE, PE, πξνθύιαμε από DVT Δλδνθαξδηαθή ζξόκβσζε (κεηά από ΟΔΜ) Αξηεξηαθά κνζρεύκαηα (παξνδηθή ρξήζε) Θξνκβνθηιίεο, αληηθσζθνιηπηδηθό ζύλδξνκν Παξνμπζκηθή λπθηεξηλή αηκνζθαηξηλνπξία ΚΑΙ VKAs NOACs UFH LMWHs BIV, LEPIRUDIN FONDA

5 ΜΗΥΑΝΙΚΔ ΚΑΡΓΙΑΚΔ ΒΑΛΒΙΓΔ Αλα ΔΣΟ Μόλν DAPT Κακκία αγσγή Με VKA Με ASA ζξνκβνεκβνιή 4% 1% 1.4% αηκνξξαγία % Θξόκβσζε βαιβίδαο Οιηθόο ζξνκβνεκβνιηθόο θίλδπλνο 1.8% 0.2% 1% 10% 8.6% 1.8% 7.5%

6 Ση θάλεη ζηελ πξάμε ε βαξθαξίλε; Rates of hemorrhage during warfarin therapy for atrial fibrillation Ontario, CANADA. pts N = Age 66 yr with a.fib (1/4/ /3/2008) We defined a major hemorrhage as any visit to hospital for hemorrage Overall, the rate of hemorrhage was 3.8% per person-year. The risk of major hemorrhage was highest during the first 30 days of treatment. During this period, rates of hemorrhage were 11.8% per person-year Over the 5-year follow-up, 8.7% of patients visited the hospital for hemorrhage; of these patients, 18.1% died within 7 days. πκκόξθσζε: ην 60% ηνπ ρξόλνπ ην INR ήηαλ ζσζηό. Σν πνζνζηό ήηαλ ίδην θαη ζηνπο κε θαη ζηνπο ρσξίο αηκνξξαγία Gomes T, et al. CMAJ DOI: /cmaj

7 ΟΞΤ ΣΔΦΑΝΙΑΙΟ ΤΝΓΡΟΜΟ Ομεία κπνθαξδηαθή ηζραηκία απν απνθξαθηηθή λόζν ησλ ζηεθαληαίσλ, >99% αζεξνζξνκβσηηθήο αηηίαο 30% ησλ ζαλάησλ εηεζίσο (ΗΠΑ) ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΑΣΟΜΙΑ Ομεία ξήμε ή δηάζρηζε ή δηάβξσζε πλάκας Έθζεζε tissue factor ζηελ θπθινθνξία Δλεξγνπνίεζε αηκνπεηαιίσλ

9 Aspirin in secondary prevention Incidence of a new serious event (MI, stroke or related death) 13.2% in those taking an antiplatelet 10.7% aspirin alone, a dose of mg/day was associated with an odds reduction of vascular events of 32%, 16% reduction IN DEATH. In patients who had previously had a myocardial infarction for every 1,000 patients taking ASA for 2 years, there would be 18 fewer non-fatal MIs, 5 fewer non-fatal strokes 14 fewer deaths due to vascular events. In patients with a history of stroke or TIAs, ASA for 29 months, would result in 36 fewer serious vascular events, Death from any cause would also be reduced by 15 per 1,000. The risk of serious vascular events was reduced by: - 46% in patients with unstable angina - 33% in patients with stable angina - 23% in patients with peripheral arterial disease - 53% in patients undergoing PCI

10 DAPT κεηα από νμύ ζηεθαληαίν ζύλδξνκν ΝΟΟ MACE (MI, STROKE, CV DEATH) % ASA DAPT STEMI NON-STEMI UA Major Πξόζζεηε κείσζε MACE Bleeding (MI, 2.7% STR, CV death) 20% 3.7% (RR 1.38) (9.3% ASA+CLOP vs. 11.4% ASA)

11 ΘΝΗΣΟΣΗΣΑ ΟΞΕΩ EΜΦΡΑΓΜΑΣΟ ΜΤΟΚΑΡΔΙΟΤ Προ CCU CCU. Defibrillation, β-b 1977 Baloon angioplasty and stenting ASA, Thrombolysis p PCI 1986 Jacques Puel and Ulrich Sigwart implant the first coronary stents in Toulouse,,France 2003 the first drug-eluting stent, the Cypher,

12 STENT THROMBOSIS STENT THROMBOSIS VKA + ASA ASA κόλν DAPT 4 % % 1 % Major Bleeding 13.5 % 3.1% 6-8%

13 STENT TRHOMBOSIS Stent thrombosis (ST) is a medical emergency often associated with - death (20%-40%) - myocardial infarction (50%-70%) or - the requirement for urgent repeat revascularisation The clinical consequences of ST are dependent upon the volume and viability of myocardium at risk, the degree of collateral vessel recruitment and the timeliness of emergency reperfusion therapy. MORTALITY at one year following ST was lower in patients with very late ST (10.5%) compared with those having either early (22.4%; p=0.003) or late ST (23.5%; p=0.009)

15 Σξηπιή αληηζξνκβσηηθή αγσγή - ΔΝΓΔΙΞΔΙ ΑΘΔΝΔΙ ΜΔ ΔΝΓΔΙΞΗ ΓΙΑ ΥΡΟΝΙΑ ΑΝΣΙΠΗΚΣΙΚΗ ΑΓΧΓΗ Κνιπηθε καξκαξπγή Πξνζζεηηθή θαξδηαθή βαιβίδα DVT, VTE, PE, πξνθύιαμε από DVT Δλδνθαξδηαθή ζξόκβσζε (κεηά από ΟΔΜ) Αξηεξηαθά κνζρεύκαηα (παξνδηθή ρξήζε) Θξνκβνθηιίεο, αληηθσζθνιηπηδηθό ζύλδξνκν Παξνμπζκηθή λπθηεξηλή αηκνζθαηξηλνπξία ΚΑΙ DAPT VKAs NOACS UFH LMWHs BIV, LEPIRUDIN FONDA (Αζπηξίλε + Κινπηδνγξέιε ή Πξαζνπγξέιε ή Σηθαγθξειόξε Ομύ ζηεθαληαίν ζύλδξνκν (STEMI / NON-STEMI / UA) (1 ν έηνο) Καξσηηδηθό ΑΔΔ, κεηά από CEA (ASA+ dipyridamole) ή CAS (1 κήλα ASA+ CLOP) Ομέα αξηεξηαθά ζύλδξνκα, νξηζκέλεο ρξόληεο αξηεξηνπάζεηεο (IC, CLI)

18 Results of a Meta-Analysis of Observational Studies Reporting 30-Day Bleeding Rates in Patients Receiving Triple Therapy Study Patients on TT Mean Age Stent ACS AF Bleeding Rate at 30 D % Orford 65 N/A Konstantino Porter Lip et al Khurram N/A Rubboli N/A Nguyen Nguyen 86 N/A N/A 86 N/A 1.2 Rogacka Rossini Total Pooled rate 2.2 ( ) the 1-year bleeding rate is 12% TT indicates triple therapy; ACS, acute coronary syndrome. Circulation May 11, 2010

19 ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΔ ASA ζηελ Πξσηνγελή πξόιεςε: % ηε 10 εηία (4/ /1000 ηε 10 εηία, θπξίσο πεπηηθό) VKA: % (3.8) / έηνο DAPT: 4-7% / έηνο ΣΡΙΠΛΗ ΑΓΧΓΗ: % /έηνο

20 European Society of Cardiology (ESC) 2012 Congress

21 ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΣΗ Οξηζκέλα εξσηήκαηα Ο αζθενήρ μαρ με MVR και σπόνια A. FIB ςπό VKA και INR=2.9 ςπέζηη οξύ ππόζθιο ΕΜ με ανάζπαζη ηος ST. Ππωηογενήρ PCI. Θα γίνει bolus Ηπαπίνη; Αν έσει πολύ θπόμβο θα πάπει ΙΙb/IIIa; Ο αζθενήρ μαρ εμθάνιζε a.fib 25 ημέπερ μεηά από ηην PCI με DES (ππν DAT). Θα πποζηεθεί ζηην αγωγή ηος VKA ή NOAC; Ο αζθενήρ με ΟΣΣ έσει ιζηοπικό ενηεποππαγιών λόγω εκκολπωμάηωζηρ. Σηεθανιογπαθία: Νόζορ εγγύρ LAD και RCA αγγειοπλαζηήζιμερ. PCI ή CABG ή BALLON only; Ο αζθενήρ μαρ ςπό DAT λόγω DES ςπέζηη DVT. Απεκαλύθθη Ca πασέορ ενηέπος Ο αζζελήο καο κε ρξόληα A.FIB ππό NOAC πθίζηαηαη NSTEMI. Πνηά ε αληηπεθηηθή θαη αληηαηκνπεηαιηαθή αγσγή; Αζθενήρ με ΟΣΣ ηίθεηαι ζε DAT. Την επόμενη ημέπα κάνει μέλαινερ. Και ηώπα;

22 Ο αζζελήο κε A.FIB. θαη ACS - Ο ζπλδπαζκόο ACS κε A.FIB θαη αληίζηξνθα δελ είλαη ζπάληνο θαη ζπλνδεύεηαη κε πςειή ζλεηόηεηα 2-21% ησλ αζζελώλ κε Ο έρεη/παζαίλεη A.FIB EHJ 2009; 30: Οη αζζελείο δελ ιακβάλνπλ ζπλήζσο θαζηεξσκέλεο ζεξαπείεο αιιά δηάθνξα cocktails αληηπεθηηθώλ θαη Αληηαηκνπεηαιηαθώλ - Γελ ππάξρνπλ αξθεηά δεδνκέλα ώζηε λα παξαζρεζνύλ απόιπηα αμηόπηζηεο ζπκβνπιέο Μέηρα περιοριζμού ηων αιμορραγιών Υαμηλές δόζεις ΑΑ ( mg) Υρήζη BMS Υρήζη ηης κερκιδικής αρηηρίας ζηις παρεμβάζεις

23 Ο αζζελήο κε A.FIB. θαη ACS ΓΔΓΟΜΔΝΑ - Η χρήση των VKA είναι προστατευτική μετά από ACS, ακόμη και ως μονοθεραπεία (αλλά με INR ). - O συνδυασμός VKA + ASA μειώνει τις υποτροπές ACS - O συνδυασμός VKA+DAT αυξάνει πολύ τις αιμορραγίες - Στη WOEST ο συνδυασμός VKA+CLOP ανέδειξε μικρότερη θνητότητα απο VKA + DAT, όμως ΔΕΝ έχει δοκιμαστεί ο συνδυασμός VKA+ASA - Ο οποιοσδήποτε συνδυασμός (VKA+DAT, VKA+SAPT) αύξησε τις αιμορραγίες σε σχέση με τη DAT ή το VKA μόνο (Registry, ΔΑΝΙΑ), ιδίως το 1 ο 3μηνο - Ο συνδυασμός VKA+CLOP είχε περισσότερες αιμορραγίες από το συνδυασμό VKA+ASA

24 CHA 2 DS 2 -VASc score for embolism in A.FIB HAS-BLED Risk Score for Major Bleeding Congestive Heart Failure Hypertension 1 Age >75 years 2 Diabetes mellitus 1 Stroke/TIA/TE 2 Vascular disease (previous MI, peripheral arterial disease or aortic plaque) ΑΡΣ. ΤΠΔΡΣΑΗ (ΑΠ>160 mmhg) 2. XNA (ΣΝ, Μεηακόζρεπζε, Cr >2.6 mg/dl) 3. ΗΠΑΣΙΚΗ ΑΝΔΠΑΡΚΔΙΑ (θίξξσζε, Bil >2x, AST/ALT/SAP>3x) 1. Ιζηνξηθό ΑΔΔ 2. Ιζηνξηθό αλαηκίαο, κεγάιεο αηκνξξαγίαο 3. Αζηαζείο ηηκέο INR 4. Ηιηθία > Φάξ καθα πνπ πξνδηαζέηνπλ ζε αηκνξξαγία (αληηαηκνπεηαιηαθά, NSAIDs) 9. Αιθνόι >8 πνηά/εβδνκάδα Age years 1 Sex Category (Female) 1 2

25 Αζζελήο κε A.FIB ππό VKA πξέπεη λα ππνβιεζεί ζε PCI OXI PRASUGREL / Ticagrelor ΥΑΜΗΛΟΤ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΟΤ ΚΙΝΓΤΝΟΤ - ΔΚΛΔΚΣΙΚΗ PCI - BMS 1 κήλα ΣΑΑ (INR , ΑΑ 100), 11 κήλεο VKA (INR ) + CLOP (ή ASA 100), κεηά ην ρξόλν κόλνλ VKA (INR ) - ΔΚΛΔΚΣΙΚΗ PCI DES 3 (-limus) ή 6 (taxol) κήλεο ΣΑΑ, έσο ην 12 κελν VKA (INR ) + CLOP (ή ASA 100), κεηά ην ρξόλν κόλνλ VKA (INR ) - Ο primary PCI (BMS, DES) 6 κήλεο ΣΑΑ, 6 κήλεο VKA (INR ) + CLOP (ή ASA 100), κεηά ην ρξόλν κόλνλ VKA (INR ) ΤΦΗΛΟΤ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΟΤ ΚΙΝΓΤΝΟΤ - ΔΚΛΔΚΣΙΚΗ PCI BMS (ΠΡΟΣΙΜΑΣΑΙ) 2-4 εβδνκάδεο ΣΑΑ, κεηά ηνλ κήλα κόλνλ VKA (INR ) - Ο primary PCI (BMS, ΠΡΟΣΙΜΑΣΑΙ) 4-6 εβδνκάδεο ΣΑΑ, Έσο ην ρξόλν VKA (INR ) + CLOP (ή ASA 100) κεηά ην ρξόλν κόλνλ VKA (INR )

26 Ο αζζελήο κε πξόζθαην ACS < 1 έηνπο πθίζηαηαη A.FIB 1. ε αζζελείο κε κηθξό/κέηξην αζεξνζξνκβσηηθό θίλδπλν (GRACE<118), κπνξεί λα ρνξεγεζεί VKA ζαλ κνλνζεξαπεία κεηά από 1 3 κήλεο (6 κελν κεηά DES), ηδηαίηεξα όηαλ ππάξρεη απμεκέλνο αηκνξξαγηθόο θίλδπλνο (HAS-BLED 3) 2. ε πςειό θίλδπλν GRACE >118, πξόζζεηε SAPT (clopidogrel), ηδηαίηεξα κε HAS-BLED < 3. Μπνξεί λα ρνξεγεζεί ΜΟΝΟ DAPT ζε αζζελείο κε πςειό GRACE >118 αιιά όηαλ ν θίλδπλνο CHA2DS2-VASc score είλαη ρακειόο 1. 3.Μηθξή δόζε rivaroxaban (2.5 mg BID or 5 mg BID) ζε ζπλδπαζκό κε DAPT δελ έρεη ειεγρζεί αθόκε

27 Prothrombin complex concentrate (PCC, Beriplex, Ocplex,Kcentra, Cofact) is a combination of blood clotting factors II, VII, IX and X, as well as protein C and S prepared from human FFP Ο αζζελήο καο ππν TAA αηκνξξαγεί ζεκαληηθά Δμέηαζε Γελ. αίκαηνο Νεθξηθή ιεηηνπξγία Ηιεθηξνιύηεο (Κ/Να, Ca++) APTT / PT anti-factor Xa ηλσδνγόλν 1. Γηαθνπή θαξκάθνπ,ζπκπίεζε πεξηνρήο, όγθνο, πιάζκα 2. Δλεξγόο άλζξαθαο 3. PCC 50 units/kg (Prothrobinex-VF, εάλ ππάξρεη ζξνκβσηηθόο θίλδπλνο) (activ γηα dab, unactivated γηα riv) 4. Σξαλεμακηθό νμύ IV mg/kg, κεηά ζπληήξεζε κε 1 mg/kg/hr 5. Recombinant F VIIa (Novoseven) iv bolus 50 γ/kg OXI αηκνδηάιπζε, βηη. Κ

28 ΔΝΓΟΚΡΑΝΙΑΚΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ Αιμορραγία πεπηικού: θάναηος/αναπηρία 3% ICH: θάναηος/αναπηρία 75% ΔΠΙΠΣΧΗ ICH: Γεληθόο πιεζπζκόο 1 : 4000 / έηνο ΑΑ: 0.15 % / έηνο VKA: % / έηνο NOACs: <0.8% / έηνο Η επιβίωζη είναι χειρόηερη μεηά από VKA associated ICH

29 prothrombin complex concentrates (PCCs)

30 Ο αζζελήο καο κε stent ππν DAT αηκνξξαγεί από ην πεπηηθό Απσική ανηιμεηώπιζη όπωρ ζε κάθε αζθενή (όγκορ N/S 0.9%, μεηάγγιζη αναλόγωρ ) Σηάθμιζη κινδύνος ζημανηική Αζθενήρ με ππόζθαηο ΟΣΣ ή PCI/stent ζε κίνδςνο x 4 έωρ x 7 ζε ζσέζη με αζθενή σωπίρ αιμοππαγία Μεηάγγιζη αιμοπεηαλίων επί ζοβαπήρ αιμοππαγίαρ (ολικό αίμα αν Ht<27%) H πξώηκε ελδνζθόπεζε ελδείθλπηαη αζρέησο ιήςεο ή όρη DAT Γλώζε ηνπ αηηίνπ, θαιύηεξε πξόγλσζε (ΚΑΙ ΔΠΙΒΙΧΗ), ελδνζθνπηθή αηκόζηαζε Μπνξεί λα κε ρξεηαζηεί δηαθνπή ηεο DAT Η ελδνζθόπεζε κέ ή ρσξίο βηνςία ζηνπο ιακβάλνληαο DAT ΔΙΝΑΙ ΑΦΑΛΗ! Καη ε θνινλνζθόπεζε θαη ε εληεξνζθόπεζε ΚΑΙ ε ελδνζθνπηθή αηκόζηαζε (Am Soc for GI Endoscopy, Br Soc for Gastroenterology, experts opinion) (Γεδνκέλα κειεηώλ ιίγα, αζθαιήο ε πνιππεθηνκή κε ASA θαη ππό VKA) ΔΝΓΟΚΟΠΗΗ ΣΑ Ο (30 εκέξεο): Ννζεξόηεο %, ζλεηόηεο 1-2% αιια ζε αζζελείο κε νξηαθή ιεηηνπξγία ηεο LV Δλδείθλπηαη ε ελδνζθόπεζε θαη πξίλ ηε ζηεθαληνγξαθία

31 Ο αζζελήο καο ππν DAT πξέπεη λα ρεηξνπξγεζεί Οη ρεηξνπξγηθέο επεκβάζεηο επζύλνληαη γηα ην 30-40% ησλ πεξηπηώζεσλ πξώηκεο δηαθνπήο ηεο DAT Μέγαο θίλδπλνο αλ ρξεηαζηεί ρεηξνπξγείν ηηο πξώηεο 35 εκέξεο κεηά από PCI/ACS Αζζελείο κε ΑΤΞΗΜΔΝΟ θίλδπλν ζξόκβσζεο stent ή λένπ Ο επί πξώηκεο δηαθνπήο ηεο DAT 1. αθραξώδεο Γηαβήηεο 2. Νεθξηθή δπζιεηηνπξγία 3. Υακειό ΚΔ 4. Πξόζθαην Ο 5. Γπζκελή ραξαθηεξηζηηθά βιάβεο (πνιιά stents, κηθξήο δηακέηξνπ, δηραζκνί ζηνκηαθέο βιάβεο, αιιειεπηθάιπςε stents, θιπ)

32 ΠΡΑΚΣΙΚΗ ΣΗΝ ΚΑΘΗΜΔΡΙΝΗ ΠΡΑΞΗ ASA γηα πξσηνγελε πξόιεςε: Γηαθνπή 5-7 εκέξεο πξό ηεο επέκβαζεο ASA ή CLOP (ΜΟΝΟΘΔΡΑΠΔΙΑ) γηα II γελή πξόιεςε - Μπνξεί λα ζπλερίδεηαη γηα ηηο πεξηζζόηεξεο επεκβάζεηο. - Γηαθνπή 5-7 εκέξεο πξό ηνπ X/OY επί επεκβάζεσλ ελδνθξαληαθώλ, νπίζζηνπ ηκήκαηνο νθζαικνύ, λσηηαίνπ ζσιήλα θαη όπνπ αλακέλεηαη κεγάιε αηκνξξαγία (πρ. κείδσλ νξζνπεδηθή επέκβαζε) - Δπαλέλαξμε εληόο 24 σξώλ ASA + CLOP (DAT) γηα II γελή πξόιεςε - Αλαβνιή εθιεθηηθήο εγρείξεζεο έσο όηνπ ε DAT δελ είλαη πηά απαξαίηεηε. - Γηαθνπή 5-7 εκέξεο πξό ηεο επέκβαζεο ηεο CLOP MONON, ζθέςε γηα bridging ζε πςεινύ θηλδύλνπ αζζελείο. ε νξηζκέλεο επεκβάζεηο δηαθνπή θαη ηνπ ASA. Σόηε, bridging. Eπαλέλαξμε DAT ην ηαρύηεξν - Θξνκβνπξνθύιαμε γηα DVT ΜΟΝΟ ΜΔΣΑ ηελ επέκβαζε Δπί επείγνπζαο θαηάζηαζεο: εμαηνκίθεπζε Δπί ππεξεπείγνπζαο: ππό DAT νύηε ε UFH νύηε νη LMWH αλαπιεξνύλ ηηο αληηαηκνπεηαιηαθέο δξάζεηο ησλ ASA ή CLOP. ΦΑΛΜΑ ε ρξήζε ηνπο Σηξνθηκπάλε / επηαθηκπαηίδε (Cangrelor) IV έρνπλ ινγηθή σο bridging αιιά δελ έρνπλ δνθηκαζηεί αθόκε ζε ηπραηνπνηεκέλεο κειέηεο

33 Οη ζύγρξνλνη αιγόξηζκνη ησλ αληηπεθηηθώλ θαη αληηαηκνπεηαιηαθώλ θαξκάθσλ Δπραξηζηώ!

Σχετικά έγγραφα

ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΤΓΗ ΚΑΙ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΙΚΗ

ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΤΓΗ ΚΑΙ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΙΚΗ Αλδξνπιάθεο Αξηζηείδεο, F.E.S.C. Κξαηηθή Καξδηνινγηθή Κιηληθή Ιππνθξάηεην Ννζνθνκείν Αζελώλ Οξηζκέλα εξσηήκαηα Ο ασζελήο καο κε MVR θαη ρξόληα A. FIB ππό VKA θαη INR=2.9