Προκλήσεις στη διαχείριση της αντιπηκτικής αγωγής στον ασθενή με κολπική μαρμαρυγή

Transcript

1 Προκλήσεις στη διαχείριση της αντιπηκτικής αγωγής στον ασθενή με κολπική μαρμαρυγή Κ. Τούτουζας A Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική Ιπποκράτειο ΓΝΑ, Αθήνα

2 ΑΘΗΡΟΘΡΟΜΒΩΣΗ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ Acute coronary syndromes STEMI NSTEMI Unstable angina Stable CAD Atrial Fibrillation Angioplasty Bare metal stent Drug eluting stent CABG Stroke TIA Intracranial stenosis Carotid artery stenosis CEA Carotid stenting Renal artery stenosis Renal artery stenting Abdominal aortic aneurysm (AAA) Peripheral arterial disease Acute limb ischemia Claudication Amputation Endovascular stenting Peripheral bypass Abnormal ABI Meadows TA, Bhatt DL. Circ Res. 2007;100:

3 ΠΑΘΟΒΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΡΗΞΗΣ ΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΗΣ ΠΛΑΚΑΣ Toutouzas et al, Eur Heart J Dec 1;36(45):

4 ΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΗ ΠΛΑΚΑ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΡΗΞΗ Toutouzas et al, Eur Heart J Dec 1;36(45):

5 Prevalence (%) ΕΠΙΠΟΛΑΣΜΟΣ ΤΗΣ ΚΟΛΠΙΚΗΣ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗΣ ΑΝΑ ΗΛΙΚΙΑ < Age (years) Men (n = 10,173) Women (n = 7801) Go AS et al. JAMA. 2001;285:

6

7 ΠΡΟΚΛΗΣΕΙΣ ΣΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΗΣΗ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ AF AF- PCI AF-Νεφρική Δυσλειτουργία AF Ηλικιωμένοι

8 Aσθενείς με μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή μετά από διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση με τοποθέτηση stent AF- PCI

9 PCI AND AF Lip et al. Thromb Haemost 2010

10 Επιδημιολογία: AF και PCI Η AF και η CAD εκδηλώνονται συνήθως ταυτόχρονα επειδή και οι δύο παθήσεις σχετίζονται στενά με τη γήρανση και με συναφείς παράγοντες κινδύνου Η CAD εκτιμάται ότι εκδηλώνεται στο 20 45% των ασθενών με AF 1,2 Εξαιτίας της γήρανσης του πληθυσμού αναμένεται ότι τα ποσοστά των πασχόντων ασθενών παγκοσμίως θα αυξηθούν Η βιβλιογραφία υποδεικνύει ότι στο 20 45% των ασθενών με AF και CAD είναι αναγκαία η στεφανιαία επαναγγείωση με PCI ή CABG 3,4 Σε μια προοπτική μελέτη, το 34% των ασθενών με AF είχε επίσης CAD, από τους οποίους το 21% έπρεπε να υποβληθεί σε PCI ή CABG 3 ~1 2 εκατομμύρια ασθενείς με AF που ενδείκνυνται για αντιπηκτική αγωγή στις Η.Π.Α. και την Ευρώπη είναι υποψήφιοι για στεφανιαία επαναγγείωση 2 1. The AFFIRM Investigators. Am Heart J 2002;143: ; 2. Capodanno D et al, Circ Cardiovasc Interv 2014;7: ; 3. Kralev S et al, PLoS One 2011;6:e24964;

11 PCI AND AF

12 The Optimal Management of Atrial Fibrillation and ACS Differ Atrial Fibrillation (ACTIVE W) 1 : The combination of aspirin and clopidogrel is not as effective as warfarin in patients with AF 1 However Stenting (STARS) 2 : The combination of aspirin and a thienopyridine is more effective than warfarin in patients with coronary stents 2 1. Lancet 2006 Jun 10;367(9526): N Eng J Med 1998 Dec 3;339(23):

13 PIONEER AF-PCI: η πρώτη προοπτική μελέτη σε ασθενείς με AF που υποβάλλονται σε PCI και λαμβάνουν NOAC In an area of limited evidence, rivaroxaban is the first NOAC (versus VKA) to provide data from a dedicated RCT for patients with AF undergoing PCI

14 Εκχώρηση των ασθενών στις θεραπευτικές στρατηγικές στη μελέτη Design: An open-label, randomized, controlled phase IIIb safety study Population: patients with paroxysmal, persistent or permanent NVAF undergoing PCI (with stent placement) N=2,124 Decision for DAPT duration: 1, 6 or 12 months 1:1:1 R Rivaroxaban 15 mg OD* # plus single antiplatelet Rivaroxaban 2.5 mg BID # plus DAPT VKA (INR ) plus DAPT Rivaroxaban 15 mg OD* plus low-dose ASA VKA plus low-dose ASA 12 mos: 100% 1 mo: 16% 6 mos: 35% 12 mos: 49% 1 mo: 16% 6 mos: 35% 12 mos: 49% DAPT duration (1 or 6 months) End of treatment (12 months) *CrCl ml/min: 10 mg OD; # first dose hours after sheath removal; clopidogrel (75 mg daily) (alternative use of prasugrel or ticagrelor allowed, but capped at 15%); ASA ( mg daily) plus clopidogrel (75 mg daily) (alternative use of prasugrel or ticagrelor allowed, but capped at 15%); first dose hours after sheath removal 1. Janssen Scientific Affairs, LLC [accessed 10 Oct 2016]; 2. Gibson CM et al, Am Heart J 2015;169: e5; 3. Gibson CM et al, New Engl J Med 2016; doi: /NEJMoa

15 PIONEER AF-PCI Κύριες εκβάσεις Κύριες εκβάσεις ασφάλειας Κλινικά σημαντική αιμορραγία TIMI: Σύνθετο σημείο σοβαρής αιμορραγίας TIMI, ήπιας αιμορραγίας TIMI και αιμορραγίας για την οποία απαιτείται ιατρική παρέμβαση Χρόνος έως το πρώτο συμβάν στην έκβαση του σύνθετου σημείου Gibson CM et al, Am Heart J 2015;169: e5

16 PIONEER AF-PCI Δευτερεύουσες εκβάσεις Δευτερεύουσες εκβάσεις ασφάλειας και αποτελεσματικότητας Συστατικά στοιχεία για την έκβαση της κλινικά σημαντικής αιμορραγίας Σοβαρή TIMI Ήπια TIMI Αιμορραγία για την οποία απαιτείται ιατρική παρέμβαση Σύνθετο σημείο και συστατικά στοιχεία σοβαρών ανεπιθύμητων καρδιαγγειακών συμβάντων: Καρδιαγγειακός θάνατος Έμφραγμα μυοκαρδίου Εγκεφαλικό επεισόδιο Θρόμβωση με στεντ Χρονικό διάστημα έως το πρώτο συμβάν της έκβασης σύνθετου σημείου ή των συστατικών στοιχείων του Gibson CM et al, Am Heart J 2015;169: e5

17 TIMI major, TIMI minor or bleeding requiring medical attention (%) Και οι δύο στρατηγικές του Rivaroxaban σχετίστηκαν με βελτιωμένη ασφάλεια Rivaroxaban 15 mg OD plus single antiplatelet vs VKA plus DAPT: HR=0.59; (95% CI ); p<0.001 Rivaroxaban 2.5 mg BID plus DAPT vs VKA plus DAPT: HR=0.63 (95% CI ); p< % 18.0% 16.8% ARR 8.7% NNT= 12 ARR 9.9% NNT= Time (days) Group 3 (VKA plus DAPT) Group 2 (Rivaroxaban 2.5 mg BID plus DAPT) Group 1 (Rivaroxaban 15 mg OD plus single antiplatelet) Gibson CM et al, New Engl J Med 2016; doi: /NEJMoa ]

18 CV death, MI or stroke (%) Η αποτελεσματικότητα ήταν συγκρίσιμη στις τρεις θεραπευτικές στρατηγικές Rivaroxaban 15 mg OD plus single antiplatelet vs VKA plus DAPT: HR=1.08; (95% CI ); p=0.750 Rivaroxaban 2.5 mg BID plus DAPT vs VKA plus DAPT: HR=0.93 (95% CI ); p= % 6.0% 5.6% 4 Group 3 (VKA plus DAPT) Time (days) Group 2 (Rivaroxaban 2.5 mg BID plus DAPT) Group 1 (Rivaroxaban 15 mg OD plus single antiplatelet) *Trial not powered to definitively demonstrate either superiority or non-inferiority for efficacy endpoints Gibson CM et al, New Engl J Med 2016; doi: /NEJMoa

19 Η αποτελεσματικότητα ήταν συγκρίσιμη στις τρεις θεραπευτικές στρατηγικές Kaplan-Meier Estimates Hazard Ratio (95% CI) Overall Riva + P2Y 12 (N=694) Riva + DAPT (N=704) VKA + DAPT (N=695) Riva + P2Y 12 vs. VKA + DAPT Riva + DAPT vs. VKA + DAPT Adverse CV Event 41 (6.5%) 36 (5.6%) 36 (6.0%) CV Death 15 (2.4%) 14 (2.2%) 11 (1.9%) MI 19 (3.0%) 17 (2.7%) 21 (3.5%) Stroke 8 (1.3%) 10 (1.5%) 7 (1.2%) Stent Thrombosis 5 (0.8%) 6 (0.9%) 4 (0.7%) Adverse CV Events + Stent Thrombosis 41 (6.5%) 36 (5.6%) 36 (6.0%) 1.08 ( ) p= ( ) p= ( ) p= ( ) p= ( ) p= ( ) P= ( ) p= ( ) p= ( ) p= ( ) p= ( ) p= ( ) p=0.765 Treatment-emergent period: period starting after the first study drug administration following randomization and ending 2 days after stop of study drug. A subject could have more than component event. n = number of subjects with events, N = number of subjects at risk, % = KM estimate at the end of study. Hazard ratios as compared to VKA group are based on the (stratified, only for Overall, 2.5 mg BID/15 mg QD comparing VKA) Cox proportional hazards model. Log-Rank p-values as compared to VKA group are based on the (stratified, only for Overall 2.5 mg BID/15 mg QD comparing VKA) two-sided log rank test. CI = confidence interval, DAPT = dual antiplatelet therapy, HR = hazard ratio, VKA = vitamin K antagonist 6 Subjects were excluded from all efficacy analyses because of violations in Good Clinical Practice guidelines.

20 CV Bleeding Proportion of patients who were rehospitalized (%) PIONEER AF-PCI: Σημαντική μείωση στις νέες νοσηλείες Group 3 (VKA plus DAPT) Group 2 (Rivaroxaban 2.5 mg BID plus DAPT) Group 1 (Rivaroxaban 15 mg OD plus single antiplatelet) 28.4% 20.3% 20.3% CV % 6.5% 5.4% Bleeding Time (days) Group 1 vs Group 3: HR=0.68; (95% CI ); p<0.001 ARR=8.1%; NNT=13 Group 2 vs Group 3: HR=0.73 (95% CI ); p=0.005 ARR=8.1%; NNT=13 Group 1 vs Group 3: HR=0.61; (95% CI ); p=0.012 ARR=4.0%; NNT=25 Group 2 vs Group 3: HR=0.51 (95% CI ); p=0.001 ARR=5.1%; NNT=20 Adverse events leading to hospitalization were classified by consensus panel blinded to treatment group as potentially related to either bleeding, CV or other causes; Re-hospitalizations do not include the index event and include the first re-hospitalization after the index event. Gibson CM et al, Circulation 2016; doi: /circulationaha

21 PIONEER AF-PCI: η πρώτη προοπτική μελέτη σε ασθενείς με ΚΜ που υποβάλλονται σε PCI και λαμβάνουν NOAC

22 Xarelto 15 mg OD σε συνδυασμό με αντιαιμοπεταλιακή μονοθεραπεία Rivaroxaban Dose Add 1 Antiplatelet Rivaroxaban Dose Remove 1 Antiplatelet PCI Rivaroxaban 20mg OD 15mg OD (CrCl ml/min) PCI # Rivaroxaban 15 mg OD 10mg OD (CrCl ml/min) + Clopidogrel 75 mg Rivaroxaban 20mg OD 15mg OD (CrCl ml/min) # In addition to usual peri-procedural medications for PCI

23 Περίληψη της στρατηγικής της PIONEER AF PCI στο focused update των guidelines της ESC DAPT type and duration in OAC patients Robert A. Byrne, MB, BCh, PhD, FESC Deutsches Herzzentrum München, Munich, GERMANY August 27, 2017

24 Αντιθρομβωτική αγωγή σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αγγειοπλαστική και χρήζουν από τους στόματος αντιπηκτικών Συνιστώμενη πρακτική για την αποφυγή αιμορραγίας σε ασθενείς υπό αγωγή με συνδυασμό αντιαιμοπεταλιακής και αντιπηκτικής αγωγής

25 Αντιθρομβωτική αγωγή σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αγγειοπλαστική και χρήζουν από τους στόματος αντιπηκτικών 2: High ischaemic risk is considered as an acute clinical presentation or anatomical/procedural features which might increase the risk for myocardial infarction. 3: Bleeding risk can be estimated by HAS-BLED or ABC score.

26 Αντιθρομβωτική αγωγή σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αγγειοπλαστική και χρήζουν από τους στόματος αντιπηκτικά Apixaban 5 mg b.i.d or apixaban 2.5 mg b.i.d. if at least two of the following: age >_80 years, body weight <_60 kg or serum creatinine level >_1.5 mg/dl (133 lmol/ L); Dabigatran 110 mg b.i.d.; Rivaroxaban 20mg q.d. or rivaroxaban 15 mg q.d. if CrCl ml/min.

27 Ενσωμάτωση της μελέτης PIONEER AF-PCI στις Ευρωπαϊκές Κατευθυντήριες οδηγίες 191. Gibson CM, Mehran R, Bode C, Halperin J, Verheugt FW, Wildgoose P, Birmingham M, Ianus J, Burton P, van Eickels M, Korjian S, Daaboul Y, Lip GYH,

28 PCI KAI AF

29 AF-Νεφρική Δυσλειτουργία Aσθενείς με μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή και νεφρική δυσλειτουργία

30 Επίπτωση (%/έτος) Η Νεφρική Δυσλειτουργία Αυξάνει τον Κίνδυνο Εγκεφαλικού και Αιμορραγίας σε Ασθενείς με ΚΜ Μεγάλη Δανέζικη μελέτη (N= ) σε ασθενείς με ΚΜ με χρόνια νεφρική νόσο (XNN) 28% των ασθενών έλαβαν βαρφαρίνη 10 8 Χωρίς νεφρική νόσο ΧΝΝ μη-τελικού σταδίου Εγκεφαλικό ή θρομβοεμβολή Αιμορραγία Olesen JB et al. N Engl J Med. 2012,367(7):

31 ROCKET AF: Αποτελεσματικότητα σε Ασθενείς με ΜΒΚΜ και Μέτρια Νεφρική Δυσλειτουργία Events (%/year) Primary efficacy endpoint: stroke/se HR=0.86 (95% CI ) Warfarin Median age: 79 Rivaroxaban ,4 3,0 HR=0.89 (95% CI ) 2,2 1, CrCl (ml/min) Consistent efficacy of rivaroxaban versus warfarin in non-valvular AF patients with moderate renal impairment Intention-to-treat population Fox KAA et al, Eur Heart J 2011;32:

32 Συμβάντα (%/έτος) ROCKET AF : Σταθερές Εκβάσεις Ασφάλειας σε Ασθενείς με ΜΒΚΜ και Μέτρια Νεφρική Δυσλειτουργία 1.5 HR 0.55 (95% CI ) 1.4 Βαρφαρίνη rivaroxaban 15 mg OD HR 0.81 (95% CI ) HR 0.39 (95% CI ) Αιμορραγία κρίσιμου οργάνου Ενδοκρανιακή αιμορραγία Θανατηφόρος αιμορραγία Πληθυσμός ασφάλειας υπό αγωγή. Fox KA et al. Eur Heart J. 2011,32(19):

33 Ο ηλικιωμένος ασθενής AF Ηλικιωμένοι

34 Η αύξηση της ηλικίας σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας Risk Factors for Major Bleeding by Univariate analyses Risk Factor Yes No HR (95% CI) p Value Aspirin use ( ) < CrCl <50 ml/min ( ) < Age 75 yrs ( ) < Diabetes mellitus ( ) LV dysfunction ( ) Smoking ( ) Previous stroke or TIA ( ) 0.024

35 Two-year incidence (per 1000 patients) Ηλικιωμένοι Ασθενείς και ΚΜ Ο επιπολασμός της ΚΜ αυξάνει με την ηλικία Η ηλικία είναι σημαντικός παράγοντας κινδύνου για ΑΕΕ 1,2 55+ έτη : μετά την ηλικία των 55 ετών, ο κίνδυνος για ΑΕΕ διπλασιάζεται για κάθε 10 έτη ζωής 3 ΑΕΕ No AF AF Age group (years) 1. Wolf PA et al, Arch Intern Med 1987;147: ; 2. Marinigh R et al, J Am Coll Cardiol 2010;56: ; 3. Sacco RL et al, Stroke 1997;28: ; 4. Hart RG et al, Ann Intern Med 2007;146: ; 5. Hylek EM et al, Circulation 2007;115:

36 Διαφορετικοί πληθυσμοί C CHF 32% 35% 62% H Hypertension 79% 87% 90% A Age 75 D Diabetes Mellitus S Prior 2 stroke/tia 20% 19% 23% 25% 31% 43% 40% 40% 55% ROCKET AF RE-LY ARISTOTLE 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 1. Patel MR et al, 2011; 2. Connolly SJ et al, 2009; 3.Granger CB et al, Ποσοστό ασθενών που μελετήθηκαν Δεν προορίζεται για σύγκριση μεταξύ των μελετών 2 1 3

37 Διαφορετικά χαρακτηριστικά των ηλικιωμένων ασθενών στις μελέτες ROCKET AF και ARISTOTLE Ασθενείς ηλικίας 75 ετών ROCKET AF 1 ARISTOTLE 2 n Μέσο CHADS 2 score CHF, % Υπέρταση, % Σακχαρώδης Διαβήτης, % Ιστορικό ΑΕΕ/ΠΙΕ/ΣΕ, % CHADS 2 score 9% 10% % 49% 41% 1. Halperin JL et al, Circulation 2014;130: ; 2. Halvorsen S et al, Eur Heart J 2014;35: ;

38 Εκτιμώμενη αθροιστική πιθανότητα (%) ROCKET AF: προκαθορισμένη υποανάλυση σε ηλικιωμένους- αποτελεσματικότητα Εγκεφαλικό και /ή συστημική εμβολή Age 75, Warfarin Age < 75, Warfarin Age 75, Rivaroxaban Age < 75, Rivaroxaban 2.85%/year 2.29%/year 2.10%/year 2.00%/year Μήνες από την τυχαιοποίηση HR (95% CI) Rivaroxaban vs. Warfarin Age 75 years: 0.80 ( ) Age < 75 years: 0.95 ( ) ITT population Halperin JL et al. Circulation. 2014;130:

39 Συμβάντα (%/έτος ) Συμβάντα (%/έτος ) Η ROCKET AF έδειξε συνεπή αποτελεσματικότητα και ασφάλεια στους ηλικιωμένους ασθενείς Πρωτεύον καταληκτικό σημείο αποτελεσματικότητας: ΑΕΕ ή συστημική Εμβολή εκτός ΚΝΣ σε ασθενείς 75 ετών (πληθυσμός ΙΤΤ) Καταληκτικά σημεία ασφάλειας σε ασθενείς 75 ετών (Πληθυσμός ασφάλειας) Warfarin (n=3082) Warfarin (n=3104) 6 Rivaroxaban (n=3082) 6 Rivaroxaban (n=3111) ΑΕΕ/ΠΕ Halperin J et al, Circulation 2014;130: μείζων αιμορραγία ICH 0.3 θανατηφόρα αιμορραγία Δεν υπήρξαν στατιστικά σημαντικές διαφορές στο Πρωτεύον καταληκτικό σημείο αποτελεσματικότητας ή ασφάλειας έναντι της βαρφαρίνης

40 Συμβάντα που αποφεύγονται ανά 100 ανθρωποέτη ROCKET AF: υποανάλυση σε ηλικιωμένουςκαθαρό κλινικό όφελος Καθαρό κλινικό όφελος έναντι της βαρφαρίνης σε ηλικιωμένους έναντι νεότερων ασθενών 1.8 Συμβάντα που αποφεύγονται έναντι της βαρφαρίνης Ολική θνησιμότητα Μη-αιμορραγικό ΑΕΕ Απειλητική για τη ζωή αιμορραγία Τιμές p για αλληλεπίδραση: Ολική θνησιμότητα p=0.930 Μη-αιμορραγικό ΑΕΕ p=0.034 Απειλητική για τη ζωή αιμορραγία p= < 75 years 75 years «Αν και δεν υπάρχει καθολικά αποδεκτός ορισμός του καθαρού κλινικού οφέλους της αντιπηκτικής αγωγής, μια προσέγγιση βασίζεται στην αποφυγή του ισχαιμικού εγκεφαλικού, της κρίσιμης (απειλητικής για τη ζωή) αιμορραγίας, περιλαμβανομένης της ενδοκράνιας, και της ολικής θνησιμότητας. Με αυτό τον ορισμό, το όφελος του rivaroxaban σε σχέση με τη βαρφαρίνη ήταν πιο σημαντικό στους ηλικιωμένους, σε σχέση με τους νεότερους ασθενείς, κυρίως λόγω πρόληψης περισσότερων μη αιμορραγικών ΑΕΕ» Halperin JL et al. Circulation. 2014;130:

41 Rivaroxaban : Τεκμηρίωση και συνέπεια σε ασθενείς με ΚΜ και πολυνοσηρότητα θρομβωτικός κίνδυνος αιμορραγικός κίνδυνος ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗ

42 Ποσοστό Το 1/3 των ασθενών έλαβαν τα νεότερα από του στόματος αντιπηκτικά φάρμακα που πρέπει να χορηγούνται 2 φορές την ημέρα,1 φορά την ημέρα Συμμόρφωση στη θεραπεία 1 Taking OAC OD Taking OAC BID Rivaroxaban Dabigatran Apixaban Warfarin Andrade et al, Canadian Journal of Cardiology - (2016) 1e7

43

44 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ