5 η Επιστηµονική Εκδήλωση

Transcript

1 5 η Επιστηµονική Εκδήλωση Ειδικά Καρδιολογικά Θέµατα στην Κλινική Πράξη: Κολπική Μαρµαρυγή- Αντιπηκτική Αγωγή Ευάγγελος Μάτσακας Διευθυντής Γενικό Νοσοκοµείο Αθηνών

2 Κολπική Μαρµαρυγή- Επιδηµιολογία Πλέον συνήθης εµµένουσα καρδιακή αρρυθµία: - 1 2% του γενικού πληθυσµού (10% στην ηλικία 75 ετών) - 50% των ασθενών αδιάγνωστοι Κίνδυνος ισχαιµικού ΑΕΕ: - 5χ (1/5 όλων των ΑΕΕ) Μηχανισµοί θροµβοεµβολών: - Στάση αίµατος, ενδοθηλιακή βλάβη και υπερπηκτικότητα Αντιθροµβωτική αγωγή: - < 50% των ασθενών Kirchhof P, et al: Eur Heart J 2007; 28: , Lloyd-Jones DM, et al: Circulation 2004; 110: , Iwasaki YK, et al: Circulation 2011; 124:

3 Αντιθροµβωτική Στρατηγική Εκτίµηση διαφόρων κλινικών και ηχωκαρδιογραφικών ΠΚ για ΑΕΕ ή συστηµατική εµβολή (π.χ. CHADS 2 ή CHA 2 DS 2 -VASc score) Εκτίµηση διαφόρων ΠΚ για αιµορραγικές επιπλοκές (π.χ. HAS- BLED score) Συνοδοί παθήσεις (ΣΝ, ΝΑ κλπ.) Προτίµηση ασθενών και δυνατότητα ασφαλούς διατήρησης ρυθµιζόµενης χρόνιας ΑΑ Κόστος θεραπείας Camm AJ, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010; 31:

4 Μη Βαλβιδική Κολπική Μαρµαρυγή- Risk factor Score Cardiac failure (recent) 1 Hypertension 1 Age > 75 y 1 Diabetes 1 Stroke/TIA 2 Maximum score 6 Gage BF, et al: JAMA 2001; 285:

5 ΚΜ- Πληθυσµιακές Μελέτες Ρυθµού Θροµβοεµβολών και Επίπεδα Κινδύνου Σύµφωνα µε το CHADS 2 score 4.5%/y 2.5%/y 1%/y Gage BF, et al: JAMA 2001; 285: , Gage BF, et al: Circulation 2004; 110: , Fang MC, et al: J Am Coll Cardiol 2008; 51: , Inoue H, et al: Circ J 2006; 70:

6 Ταξινόµηση ΠΚ για ΑΕΕ/Συστηµατικές Εµβολές σε Ασθενείς µε Μη-βαλβιδική ΚΜ- CHA 2 DS 2 - VASc score (max 9) a. Αγγειακή νόσος: - Προηγούµενο ΕΜ, περιφερική αρτηριοπάθεια, αθηρωµατικές πλάκες αορτής b. Υψηλού κινδύνου valvular AF: - ΣΜ, προσθετικές βαλβίδες χ 2 χ 1 Camm AJ, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010; 31:

7 Ρυθµός ΑΕΕ/Συστηµατικών Εµβολών Σύµφωνα µε το CHA2DS 2 -VASc score Stroke or other thromboembolism per Patient-year Lip GY, et al: Stroke 2010; 41:

8 Κλινικός Αλγόριθµος Χρήσης ΑΑ για Πρόληψη ΑΕΕ σε Μη- βαλβιδική ΚΜ Camm AJ, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010; 31:

9 HAS-BLED Bleeding Risk score HAS-BLED score 3: high risk Pisters R, et al: The Euro Heart Survey. Chest 2010; 138:

10 ΚΜ- Αντιθροµβωτικά Φάρµακα Αντιαιµοπεταλιακά PerOs: Aspirin (Aspirin κλπ.), Triflusal (Aflen caps. 300 mg) Clopidogrel (Plavix κλπ. tabl. 75/300 mg), Prasugrel (Effient ), Ticagrelor (Brilique ) Αντιπηκτικά PerOs: Παλαιά: VKAs - Warfarin (tabl. 5 mg), Acenocoumarol (Sintrom tabl. 4 mg) Νέα: - Άµεσοι αναστολείς θροµβίνης (DTIs): 1. Dabigatran (Pradaxa caps 75/110 mg) 2. AZD Αναστολείς παράγοντα Xa: 1. Rivaroxaban (Xarelto tabl. 15/20 mg) 2. Apixaban (Eliquis tabl. 2.5 mg), Endoxaban (Lixiana 15/30 mg), Betrixaban και Eribaxaban Camm AJ, et al. Eur Heart J 2010; 31:

11 Μετανάλυση Αντιθροµβωτικής Θεραπείας για Πρόληψη ΑΕΕ σε Ασθενείς µε ΚΜ- Αντιαιµοπεταλιακά vs. Placebo/Control 22% 10 µελέτες µε 4786 ασθενείς: - Κυρίως aspirin ( mg/d) Κίνδυνος ΑΕΕ: - Αντιαιµοπεταλιακά vs. placebo: RRR 22% (36%: µηκαρδιοεµβολικό ΑΕΕ) Hart RG, et al: Ann Intern Med 2007; 146:

12 Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events Aspirin arm (ACTIVE- A trial) RR 28% Ασθενείς µε ΚΜ υψηλού κινδύνου για ΑΕΕ και αντενδείξεις στη χρόνια ΑΑ: Aspirin plus clopidogrel vs. aspirin: - Αγγειακά συµβάντα: RRR 28% (6.8%/y vs. 7.6%/y, p = 0.01) - Σηµαντική αύξηση κινδύνου µείζονος αιµορραγίας (2.0%/y vs. 1.3%/y; RR: 1.57, p: < 0.001) ACTIVE A: N Engl J Med 2009; 360:

13 2011 ACCF/AHA/HRS Focused Update on the Management of Patients With Atrial Fibrillation- Συστάσεις για Αντιαιµοπεταλιακή Θεραπεία Samuel Wann L, et al. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: Circulation 2011; 123:

14 Low-Dose Aspirin for Prevention of Stroke in Lone AF- Japan Atrial Fibrillation Stroke Trial (JUST study) Aspirin: mg/d - Κύρια τελικά σηµεία (θάνατος, ΑΕΕ/ΤΙΑ): παρόµοια των µαρτύρων (3.1%/y vs. 2.4%/y- NS) - Μη σηµαντική αύξηση κινδύνου µείζονος αιµορραγίας (1.6%/y vs. 0.4%) Primary end points Primary plus secondary end points Sato H, et al: Stroke 2006; 37:

15 Μετανάλυση Αντιθροµβωτικής Θεραπείας για Πρόληψη ΑΕΕ σε Ασθενείς µε ΚΜ- 64% 15 µελέτες (mean follow-up: 1.5 y) Κίνδυνος ΑΕΕ: 39% - Warfarin vs. placebo/controls: RRR 64% (6 µελέτες) - Warfarin vs. antiplatelet therapy: RRR 39% (9 µελέτες) Κίνδυνος θανάτου: - Warfarin vs. placebo/controls: RRR 25% Hart RG, et al: Ann Intern Med 2007; 146: , Olesen B, et al: Thrombosis and Haemostasis 2011: 106:

16 Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events Warfarin arm (ACTIVE- W trial) RR 40% Ασθενείς µε ΚΜ υψηλού κινδύνου για ΑΕΕ και χωρίς αντενδείξεις στη χρόνια ΑΑ: Warfarin vs. aspirin plus clopidogrel: - Αγγειακά συµβάντα: RRR 40% (3.93%/y vs. 5.6%/y) - Χωρίς διαφορά στα αιµορραγικά συµβάντα ACTIVE W: Lancet 2006; 367:

17 ΚΜ- Περιορισµοί ΑΑ µε Ανταγωνιστές Βιταµίνης Κ 1. Στενό θεραπευτικό παράθυρο: Μη ικανοποιητική συµµόρφωση µε INR monitoring Υψηλή interindividual και intraindividual διακύµανση INR Συνοδοί νόσοι (π.χ. παθήσεις ήπατος, νεφρών, αµυλοείδωση κλπ.) Επίδραση γενετικών παραγόντων 2. Αυξηµένος αιµορραγικός κίνδυνος: - Αναστολή πολλαπλών παραγόντων πήξης ή αλληλεπίδραση µεταξύ warfarin και συµπλεγµάτων ιστικού παράγοντα VIIa στον εγκέφαλο 3. Πολλαπλές αλληλεπιδράσεις µε τροφές, αλκοόλη και φάρµακα 4. Ανάγκη συχνής µέτρησης INR 5. Βραδεία έναρξη δράσης (ανάγκη bridging therapy µε παρεντερικό αντιπηκτικό φάρµακο) 6. Βραδύς τερµατισµός δράσης (half-live: h για warfarin) 7. Αποτιτάνωση στεφανιαίων αγγείων (matrix Gla- protein inhibition: αποτιτάνωση µαλακών ιστών); Ezekowitz MD, et al: Am Heart J 2009; 157: , Hart RG, et al: Ann Intern Med 2007; 146: , Connolly SJ, et al: N Engl J Med 2009; 361: , Connolly SJ, et al: N Engl J Med 2010; 363: , Weijs B, et al: Eur Heart J 2011; 32:

18 Άριστη International Normalized Ratio (INR) VKAs: - Στενό θεραπευτικό παράθυρο (INR: ) - Ικανοποιητική ποιότητα χρόνιας ΑΑ: time in the therapeutic range (TTR): > 65 70% - Intended INR in real- life : < 50% TTR (trials: 2/3 των ασθενών) Morgan CLI, et al: Thromb Res 2009; 124: 37 41, Connolly SJ, et al: N Engl J Med 2009; 361: , Rose A, et al. VARIA study: Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2011; 4: 22-29

19 Μελέτες Πρωτογενούς Πρόληψης AEE σε Ασθενείς µε µη Βαλβιδική ΚΜ- Κίνδυνος Μείζονος Αιµορραγίας Χρόνιας Αντιθροµβωτικής Αγωγής Warfarin vs. controls: - Αύξηση κινδύνου µείζονος εξωκρανιακής αιµορραγίας κατά 70% (1.2%/y) - 2χ κίνδυνος για ICH ( %/y, χαµηλή όµως απόλυτη αύξηση κινδύνου: 0.3%/y) Warfarin plus aspirin vs. warfarin: - Επί πλέον αύξηση αιµορραγικού κινδύνου (HR: 1.64) Aspirin vs. warfarin: σχετικά µικρότερος (aspirin: RR: 0.93, warfarin: RR: 1, controls: RR: 0.84) ή παρόµοιος (BAFTA trial) κίνδυνος µείζονος αιµορραγίας εις βάρος όµως των αυξηµένων θροµβοεµβολικών επεισοδίων Aspirin plus clopidogrel vs. warfarin: - Μεγαλύτερος κίνδυνος (ACTIVE- W trial) µείζονος αιµορραγίας σε σχέση µε warfarin Hart RG, et al: Ann Intern Med 2007; 146: , Mant J, et al: BAFTA study: Lancet 2007; 370: , Connolly S, et al: ACTIVE- W study. Lancet 2006; 367: , Olesen B, et al: Thrombosis and Haemostasis 2011: 106:

20 Χαρακτηριστικά Ιδεώδους Αντιπηκτικού Δραστικό στη µείωση θροµβοεµβολικών επεισοδίων και ασφαλές Προβλέψιµο φαρµακοκινητικό και φαρµακοδυναµικό προφίλ Περιορισµένες ή καθόλου αλληλεπιδράσεις µε τροφές ή φάρµακα Ταχεία έναρξη δράσης (χωρίς ανάγκη bridging therapy ) Ταχεία αποδροµή δράσης (που να επιτρέπει τη βραχεία διακοπή της ΑΑ εάν απαιτηθεί, π.χ. εγχείρηση κλπ.) Σταθερή δοσολογία χωρίς παρακολούθηση INR ή τροποποιήσεις δόσης Ύπαρξη αντιδότου De Caterina R, et al: American Journal of Medicine 2011; 124:

21 Φαρµακολογικές Ιδιότητες Παλιότερων και Νεότερων Αντιπηκτικών Επαγωγείς CYP 3A4: rifampicin, phenobarbital, carbamazepine, phenytoin κλπ. Αναστολείς CYP 3A4: dronedarone, clarithromycin, erythromycin κλπ. Douketis J: Pol Arch Med Wewn 2011; 121: 73-80

22 Κλινικά Σηµαντικές Ιδιότητες Παλαιών και Νεότερων Αντιπηκτικών Douketis J: Pol Arch Med Wewn 2011; 121: 73-80

23 Μεγάλης Κλίµακας Κλινικές Μελέτες Νεότερων Αντιπηκτικών σε Ασθενείς µε µη Βαλβιδική ΚΜ Dabigatran (Pradaxa ): έγκριση EMA 110/150 mg bid (2008) και FDA 150 mg bid (2010) για ασθενείς µε ΚΜ και CHADS 2 1 Rivaroxaban (Xarelto tabl. 15/20 mg once daily): έγκριση EMA (22/9/2011) και FDA (4/11/2011) για ασθενείς µε ΚΜ και CHADS 2 score 1 Ogawa S, et al: Circ J 2011; 75:

24 Randomized Evaluation of Long-term anticoagulation therapy- RE-LY phase III trial 35% 12% ασθενείς µε ΚΜ (medial follow-up: 2 y): Κύριο τελικό σηµείο (ισχαιµικό ή αιµορραγικό ΑΕΕ και συστηµατική εµβολή): ανεξάρτητα από τον κίνδυνο ΑΕΕ ή τιµής INR - Dabigatran 110 mg bid: µη κατώτερο της warfarin (1.53%/y vs. 1.7%/y, p < 0.001) - Dabigatran 150 mg bid: 35% µείωση κινδύνου (1.1%/y vs. 1.7%/y, p < 0.001) Ολική θνητότητα: - 12% µείωση (p = 0.051) µε 150 mg bid dabigatran ΕΜ: - Αύξηση (0.7%/y dabigatran 150 mg bid vs. 0.5%/y warfarin, p: 0.048) Δυσπεψία: % µε dabigatran vs. 5.8% µε warfarin (P = 0.001) Connolly SJ, et al: N Engl J Med 2009; 361: Oldgren J, et al: J Am Coll Cardiol 2010; 55 Suppl A: A1.E2, Wallentin L, et al: Lancet 2010; 376:

25 RE-LY Study- Επίπτωση Μείζονος και Ενδοκρανιακής Αιµορραγίας Dabigatran 150 mg bid: - Παρόµοια συχνότητα µείζονος αιµορραγίας συγκριτικά µε warfarin (3.11%/y vs. 3.36%/y, P = 0.31) - 59% µείωση ICH συγκριτικά µε warfarin (0.3%/y vs. 0.7%/y) Dabigatran 110 mg bid: - Μείωση συχνότητας µείζονος αιµορραγίας (2.71%/y vs. 3.36%/y, P = 0.003) και ICH (0.2%/y vs. 0.7%/y) συγκριτικά µε warfarin Connolly SJ, et al: N Engl J Med 2009; 361: , Connolly SJ, et al: N Engl J Med 2010; 363:

26 2011 ACCF/AHA/HRS Focused Update on the Management of Patients With Atrial Fibrillation (Update on Dabigatran) * CrCl > 30 ml/min: dabigatran 150/110 mg bid Samuel Wann L, et al. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2011; 123:

27 Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in AF (ROCKET- AF phase III trial) ασθενείς µε µη βαλβιδική ΚΜ και CHADS 2 score 2: rivaroxaban (20 mg once daily) or dose-adjusted warfarin (TTR 64%) - ΑΕΕ ή συστηµατική εµβολή: µη κατωτερότητα ως προς την warfarin αλλά όχι ανωτερότητα σε ασθενείς υψηλού κινδύνου (rivaroxaban group 1.7%/y vs. warfarin group 2.2%/y) - Μείζων και µη αιµορραγία: παρόµοια µε την warfarin (rivaroxaban group 14.9%/y vs. warfarin group 14.5%/y- NS) - ICH/θανατηφόρος αιµορραγία: σηµαντική µείωση (rivaroxaban group 0.5%/y vs. warfarin group 0.7%/y) P<0.001 for noninferiority P = 0.12 for superiority Patel M, et al: N Engl J Med 2011; 365:

28 ROCKET- AF trial- Rivaroxaban in AF Pts with Moderate Renal Impairment ασθενείς µε ΚΜ µε CHADS 2 score 2 και µέτρια νεφρική δυσλειτουργία: rivaroxaban 20 mg/day or 15 mg/day if CrCl ml/min or dose-adjusted warfarin (INR: ) - Μεγαλύτερη συχνότητα µειζόνων και κλινικά σηµαντικών αιµορραγιών σε ασθενείς µε ΝΑ, ανεξάρτητα από το είδος της θεραπείας - Παρόµοια συχνότητα αιµορραγιών µε µειωµένη δοσολογία rivaroxaban και θεραπείας µε warfarin - Λιγότερες θανατηφόρες αιµορραγίες µε rivaroxaban (0.28 vs. 0.74% per 100 p-y; P = 0.047) Fox K, et al: Eur Heart J 2011; 32:

29 Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation study (ARISTOTLE phase III trial) ασθενείς µε ΚΜ και CHADS 2 1: apixaban (5 mg bid) vs. warfarin (target INR: , TTR: 62%) Apixaban: ανώτερο της warfarin - 21% µείωση κινδύνου για ΑΕΕ ή συστηµατική εµβολή (κυρίως αιµορραγικού ΑΕΕ) - 31% µείωση κινδύνου µείζονος αιµορραγίας (κυρίως σε νεφρική δυσλειτουργία ή χωρίς ΣΔ) - 11% µείωση ολικής θνητότητας (p = 0.047) - Παρόµοιος κίνδυνος ΕΜ 21% 31% Granger CB, εt al: N Engl J Med 2011; 365:

30 Apixaban Versus Acetylsalicylic Acid to Prevent Stroke in Atrial Fibrillation Patients Who Have Failed or Are Unsuitable for Vitamin K Antagonist Treatment study (AVERROES phase III trial) 2809 ασθενείς µε ΚΜ και CHADS 2 score 1 µη υποψήφιοι για VKAs Apixaban: apixaban 5 mg b.i.d. vs. aspirin mg/d (πρώιµη διακοπή µελέτης) - 55% µείωση συχνότητας ΑΕΕ ή συστηµατικής εµβολής (3.5%/y vs. 4.4%/y- p = 0.07), χωρίς αύξηση κινδύνου µείζονος αιµορραγίας (1.4%/y vs. 1.2%/y- p = 0.57) 55% Connolly SJ, et al: N Engl J Med 2011; 364:

31 Ενδείξεις Χρήσης Νέων Αντιπηκτικών PerOs Σε ασθενείς µε πτωχό TTR (time in therapeutic range) και πτωχή ρύθµιση INR: - Σύµφυτο/γενετικό έλλειµµα µεταβολισµού warfarin - Μη ικανοποιητική πρόσβαση σε monitoring, πτωχή ποιότητα monitoring και/ή αδυναµία self- monitoring Σε λήψη φαρµάκων που αλληλεπιδρούν µε VKAs Σε ασθενείς που δεν επιθυµούν ΑΑ µε VKAs (παρά την ικανοποιητική εκπαίδευση) Σε ασθενείς χαµηλού κινδύνου για αιµορραγία από το ΓΕΣ (dabigatran), χωρίς σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία Σε ασθενείς µε ισχαιµικό ΑΕΕ υπό θεραπεία µε warfarin και µε ικανοποιητικό INR Kirchhof P, et al: a report from the 3rd Atrial Fibrillation Competence NETwork/European Heart Rhythm Association consensus conference. Europace 2011;...

32 Ασθενείς Λιγότερο Κατάλληλοι για Νεότερα Αντιπηκτικά PerOs Ασθενείς υπό warfarin µε καλώς ρυθµιζόµενο INR επί έτη (TTR: > 72%) Ευαίσθητοι ασθενείς, ιδίως υπό πολλαπλή φαρµακευτική θεραπεία για συνοδούς νόσους Ασθενείς µε σαφή νεφρική δυσλειτουργία (MDRD IV V) ή σε κίνδυνο εξέλιξης σε σοβαρή ΝΑ (π.χ. ασθενείς µε σοβαρή ΚΑ κλπ.) Ασθενείς µε ιστορικό αιµορραγίας από το ΓΕΣ κλπ. Ασθενείς µε ΣΝ και υψηλή πιθανότητα να υποβληθούν σε PCI (έως ότου υπάρξουν περισσότερα δεδοµένα για τη συνδυασµένη αντιθροµβωτική θεραπεία) Ασθενείς (ή Σύστηµα Υγείας) µη δυνάµενοι να αναλάβουν το κόστος θεραπείας Kirchhof P, et al: a report from the 3rd Atrial Fibrillation Competence NETwork/European Heart Rhythm Association consensus conference. Europace 2011;...

33 Σχέση Κόστους- Αποτελεσµατικότητας- Dabigatran vs. Warfarin σε ΚΜ Dabigatran: 150 mg bid (όχι 110 mg bid) - Cost- effective έναντι της warfarin ( quality-adjusted life-year- QALY) µόνο σε ασθενείς µε ΚΜ µε CHADS 2 score 2 ή µη καλά ρυθµιζόµενο INR (TTR: < 65%) Ουδός προθυµίας για πληρωµή WTP : - < $ per QALY: warfarin - $ per QALY: dabigatran 120/150 mg Freeman J, et al: Ann Intern Med 2011; 154: 1-11, Sorensen SV, et al: Thromb Haemost 2011; 105: , Pink J, et al: BMJ 2011; 343:

34 Συµπεράσµατα Aspirin: Κατώτερο αντιθροµβωτικό της warfarin µε παρόµοιο ή µεγαλύτερο (aspirin plus clopidogrel) αιµορραγικό κίνδυνο Warfarin: Κύριο αντιπηκτικό σε ασθενείς µε ΚΜ και CHADS 2 score: 1 Μείωση ΑΕΕ/συστηµατικών εµβολών και ολικής θνητότητας Πολλοί περιορισµοί Νέα αντιπηκτικά από του στόµατος: Μη κατωτερότητα ως προς τη warfarin: - Μείωση κινδύνου ΑΕΕ/συστηµατικών εµβολών - Επί πλέον µείωση ή τάση προς µείωση ολικής θνητότητας Καλύτερο αιµορραγικό προφίλ: - Μείωση κυρίως κινδύνου µείζονος αιµορραγίας/ich Κόστος θεραπείας: - 10 πλάσιο σε σύγκριση µε warfarin; Αντίδοτα;

35 Συστάσεις Θροµβοπροφύλαξης σε Ασθενείς µε ΚΜ CHADS 2 score < 2 CHADS 2 score 2 a. VKAs ή dabigatran (HAS-BLED score < 3: 150 mg bid, 3: 110 mg bid) Camm AJ, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010; 31:

36 Μη- βαλβιδική ΚΜ- Dabigatran Ogawa S, et al: circ J 2011; 75:

37 Cockroft Gault equation Timing of Discontinuation of Dabigatran Before Surgery for Each Level of Renal Function Ogawa S, et al: circ J 2011; 75:

38 Bridging therapy of VKA with UFH or LMWH in High- and Low-risk

39 AF- Cardioversion and Anticoagulation Camm AJ, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010; 31:

40 Recommendations for the Duration of Triple Therapy in Patients with AF and a Coronary Stent (BMS or DES) with Moderate/ High Stroke Risk (CHADS 2 1) Lip GY, et al: Thromb Haemost 2010; 103: 13 28

41 Effective anticoagulation with factor xa next GEneration in Atrial Fibrillation Thrombolysis In Myocardial Infarction study 48- (ENGAGE AF TIMI 48) Ruff C, et al: Am Heart J 2010; 160: e2

42 Echo- guided Antithrombotic Strategy- TEE-guIded randomized comparison of AspiRin and VKA in patients with AF and an increased risk of stroke (TIARA) pilot study 310 ασθενείς µε ΚΜ σε µέτριο κίνδυνο για ΑΕΕ (mean CHADS 2 score: 1): Ασθενείς µε χαρακτηριστικά υψηλού κινδύνου για ισχαιµικό ΑΕΕ/συστηµατικές εµβολές στην TEE: - Σύµπλοκες αορτικές πλάκες ή/και σηµεία στάσης στον Ακ (αυτογενές echo- contrast, χαµηλές ταχύτητες κένωσης: < 25 cm/s και παρουσία θρόµβου στον Ακ/ΩΑκ: 3.3%) - Αγωγή µε VKAs Ασθενείς χωρίς τα ανωτέρω χαρακτηριστικά στην TEE: - Βασιζόµενη στην TEE αγωγή µε aspirin σε σύγκριση µε VKAs Dinh T, et al: Neth Heart J 2011; 119:

43 Rivaroxaban in Patients with a Recent Acute Coronary Syndrome- ATLAS ACS 2 TIMI 51 Investigators