The Role of Antithrombotics

Transcript

1 The Role of Antithrombotics CURE in Heart Failure

2 CURE

3 HF: a risk factor for ischemic stroke(is) CURE CURE 25% of IS are due to cardiac embolism 1024% of patients with IS have HF and in 9% of ISs, HF is the likely cause

4 CURE Aντιθροβωτικά και Καρδιακή Ανεπάρκεια Αντιπηκτικά Mε Κολπική Μαραρυγή ή ηχανικές βαλβίδες Προληπτικά σε νοσηλευόενους Μετά από έφραγα( ανεύρυσα, θρόβος) Αντιαιοπεταλιακά Ισχαιική υοκαρδιοπάθεια Με stent ετά αγγειοπλαστική Μη ισχαιική υοκαρδιοπάθεια

5 EVEREST CURE Trial: Adjudicated Cause of Death after Discharge in 4,133 Pts Hospitalized with Worsening HF and low EF: CURE Over(all mortality rate of 26% at 10 months follow(up

6 CUREAnticoagulationin HF patients CURE Treatment of hospitalized patients with Heart Failure. When, whom, how long? Hospitalized Patients with Heart Failure in the ward? AHF patients in the ICCU Heart Failure Patients on Sinus Rhythm? Heart Failure patients on Atrial Fibrillation

7 Thromboprophylaxis in Heart Failure on Sinus Rhythm CURE Data derived from retrospective analyses of clinical trials CONSENSUS suggests that longterm anticoagulation with warfarin was associatedwith lower mortality in heart failure (ΗF progression or Coronary thrombosis??) N EnglJ Med 1987 A retrospective analysis of the SOLVDtrials showed a reduction in all cause mortality, death or hospitalization for heart failure associated with warfarin use J Am CollCardiol1998 In the SAVE trial warfarin use was associatedwith an 81% reduction in stroke risk Fundamental & Clinical Pharmacology 2009 The American Journal of the Medical Sciences 2010

8 Thromboprophylaxis in Heart Failure on Sinus CURE RhythmΙΙ VHeFT trials showed an increase in thromboembolic events amongst patients on anticoagulation In the SCDHeFT study warfarin was not significantly associated with reduction in thromboembolic risk (1%) Fundamental & Clinical Pharmacology 2009 The American Journal of the Medical Sciences 2010

9 CUREAntiplatelets and Heart failure CURE Does aspirin attenuate the ACE activity?

10 Circulation 2009; 119: CURE Μελέτη WATCH 1587 ασθενείς, ΕF<35%, SR R Aspirin 162 mg x1 N=523 Clopidogrel 75 mg x1 N=524 Warfarin (INR ) N=540

11 CURE Μελέτη WATCH Aspirin Clopidogrel Warfarin p Θάνατος/ΕΜ/ΑΕΕ 20.1% 21.6% 19.6% ns ΑΕΕ )η θανατηφόρο 2.3% 2.3% 0.6% 0.01 Circulation 2009; 119:

12 CURE Μελέτη WARCEF 2305 ασθ, SR, EF 25%, 4 έτη Warfarin Aspirin RR (95% CI) p Θάνατος/ΑΕΕ 7.93% 7.47% 0.93 ( ) 0.40 Iσχαι2. ΑΕΕ 0.72% 1.36% 0.52 ( ) Ενδοκ. Αι2ορρ. 0.12% 0.05% 2.22 ( ) 0.35 Περισσότερες γαστρεντερικές αι2ορραγίες 2ε Warfarin. International Stroke Conference; Feb 2012

13 CURE

14 CURE Hospitalized medical patients with restricted Mobility Patients with severe HF had a venous thromboembolism risk more than 20 times that of patients with relatively presented systolic function and close to 40 times that of patients without HF 2001;54:8106 J Clin Epidemiol Without prophilaxis the estimated rate of VTE in patients with HF is 47%

15 Κολπική αρ αρυγή και καρδιακή ανεπάρκεια JΑΜΑ 2001; 285:

16 Καρδιακή ανεπάρκεια και κολπική αραρυγή ΕHS II: EurHeart J 2006

17 CHA 2 DS 2 VAScscore 2 2 C CCF: 1 H Hypertension: 1 A Age> 75: 2 D Diabetes: 1 S Stroke: 2 V Vascular disease: 1 A Age 64"75: 1 Sc Sex category (female):1 Am J Med 2010; 123: 484"488, EurHeart J 2010

18 Eπείγουσες εισαγωγές λόγω παρενέργειας φαράκου Warfarin 33.3% Iνσουλίνη 13.9% Αντιαιοπεταλιακά 13.3% Αντιδιαβητικά 10.7% Οπιοειδή 4.8% Αντιβιωτικά 4.2% ακτυλίτιδα 3.5% Αντινεοπλασατικά 3.3% Αντιαδρενεργικά 2.9% ΑΜΕΑ/ΑΤ1 2.9% Ηρειστικά 2.5% Αντιεπιληπτικά 1.7% ιουρητικά 1.1% NEJM 2011; 1365: 2002<2012

19 Point of action of novel oral anticoagulants in the coagulation cascade. CURE Betixaban YM 150 Steffel J, Braunwald E Eur Heart J 2011;eurheartj.ehr052 Tecarfarin Warfarin

20 Χαρακτηριστικά των νέων αντιπηκτικών Dabigatran Rivaroxaban Apixaban (Pradaxa) (Xarelto) (Eliquis) Στόχος Θρο#βίνη Xa Xa Τ ½ (hrs) 12(14 5(13 8(15 Εναρξη (hrs) 1.5 2(4 1.5(3.5 όση 110 ή 150 mg x2 20 mg x1 5 mg x2 Νεφρ. Ανεπάρκεια Oχι 15 mg 2.5 mg σε CrCl<30 CrCl 15(50 Cr>1.5 Εργαστ. παρακολ. οχι οχι οχι

21 Κολπική αρ αρυγή (χωρίς βαλβιδοπάθεια) ε 1 παράγοντες κινδύνου R Dabigatran 150 mg x2 N=6,000 Dabigatran 110 mg x2 N=6,000 Warfarin (INR ) N=6,000 Mελέτη η1κατωτερότητος, ανοικτή, του dabigatran έναντι των κου αρινικών για την είωση ΑΕΕ και ε βολών, διάρκειας 2 ετών

22 Κλινικά χαρακτηριστικά ασθενών ΝΕJM 2009

23 Symptomatic heart failure subgroup analysis: CURE stroke and systemic embolism No significant interaction between risk of stroke/se and shf status Stroke or SE Rate (% per year) D110 D150 W D110 vs. warfarin P (interaction) D150 vs. warfarin P (interaction) With shf Without shf Dabigatran Warfarin Dabigatran Warfarin better better better better D110 = dabigatran 110 mg twice daily; D150 = dabigatran 150 mg twice daily; SE = systemic embolism; shf = symptomatic heart failure; W = warfarin Ferreira J et al. Circulation 2011;124:A10956; data presented at AHA 2011

24 Κολπική αρ αρυγή (χωρίς βαλβιδοπάθεια) ε CHADS 2 score 2 R Rivaroxaban 20 mg x1 15 mg εάν CrCl ml/min N=7,000 Warfarin (INR ) N=7,000 Mελέτη η4κατωτερότητος, διπλή4τυφλή, του rivaroxaban έναντι κου αρινικών για την είωση ΑΕΕ και ε βολών

25 ΝΕJM 2011 CURE Κλινικά χαρακτηριστικά ασθενών

26 Circulation 2011; 124: A17137 CURE Προβλεπτικοί δείκτες ΑΕΕ

27 Κολπική αρ αρυγή (χωρίς βαλβιδοπάθεια) ε 1 παράγοντες κινδύνου R Apixaban 5 mg x2 2.5 mg: ηλικία > 80, βάρος < 60, Cr >1.5mg/dl N=9,000 Warfarin (INR ) N=9,000 Mελέτη η<κατωτερότητος, διπλή<τυφλή, του apixaban έναντι κου αρινικών για την είωση ΑΕΕ και ε βολών

28 Κλινικά χαρακτηριστικά ασθενών ΝΕJM 2011

29 ΑΕΕ/εβολές σε υποοάδες

30 Ιδιαιτερότητες στην αντιπηκτική αγωγή ασθενών ε καρδιακή ανεπάρκεια Προβλήατα ε τα κουαρινικά Νεφρική δυσλειτουργία εδοένα από τις ελέτες των νεότερων φαράκων

31 Αιτίες αυξηένου INR εκτός αλληλεπιδράσεων ε φάρακα/τροφές RR ιάρροια 12.8 Επιδείνωση καρδιακής ανεπάρκειας 3.0 Πυρετός 2.9 Ηπατική δυσλειτουργία 2.8

32 Συπεράσατα Οι ασθενείς ε κολπική αραρυγή και ΚΑ έχουν υψηλό κίνδυνο ΑΕΕ και πρέπει να λάβουν αντιπηκτική αγωγή Τα κουαρινικά έχουν αυξηένα προβλήατα στην ΚΑ Τα νεότερα αντιπηκτικά αποτελούν εναλλακτική λύση και η αποτελεσατικότητα και η ασφάλειά τους δεν διαφέρουν σε ασθενείς ε ή χωρίς ΚΑ Προσοχή απαιτείται στην δοσολογία ανάλογα ε την νεφρική λειτουργία και ενδεχοένως να διακόπτονται σε εφάνιση οξείας ΝΑ